Khasiat Dari Injeksi Intravitreal Ranibizumab Pada Nonarteritic

Ischemic Optic Neuropathy (NAION) : Follow Up Jangka

Panjang

Abstrak : Latar belakang : Untuk mengevaluasi efek injeksi intravitreal ranibizumab

tunggal pada mata dengan Nonarteritic Ischemic Optic Neuropathy (NAION)

Subject dan metode : Dalam analisis data klinis retrospektif, 17 mata dari 16 pasien yang

mengalami kehilangan penglihatan dalam durasi 15 hari atau kurang meliputi kelompok

studi. Selain pemeriksaan mata standar, ketebalan lapisan serabut saraf retina (RNFL) analisis

dengan domain spektral OCT sebelumnya juga dilakukan pada injeksi 0,5 mg ranibizumab,

satu minggu, satu, tiga,enam bulan dan satu tahun setelah injeksi.

Hasil : Rata rata waktu antara kehilangan penglihatan dan injeksi intravitreal adalah 7,5 hari

( range 2-15 hari ). Rata rata usia pasien adalah 59 tahun ( range, 41-90 tahun). Perbandingan

antara laki laki dengan perempuan adalah 6:10. Setelah dosis tunggal injeksi ranibizumab,

bahwa visual yang tercatat di 14 dari 17 studi mata. . Dalam dua mata, ketajaman visual

minimal berkurang dan tidak ada perubahan yang tercatat di mata yang tersisa dengan

ketajaman visual awal gerakan tangan. Sementara pra-injection rata rata koreksi terbaik

ketajaman visual (BCVA) adalah 1,45 ± 0,88 log Unit Mar, pasca-injeksi rata rata BCVA

adalah 1.00 ± 0.68, 0.86 ± 0.70, 0.80 ± 0.71, 0.77 ± 0.70, 0.77 ± Unit 0.70 log Mar masing-

masing pada minggu pertama, bulan pertama, bulan ketiga, bulan keenam dan tahun pertama.

Pada semua pasien, rata rata RNFLT menurun secara drastis setelah injeksi selama follow

up. Sementara pada pra-injection rata rata RNFLT adalah 210 ± 38 µm, pasca-injeksi rata

rata RNFLT adalah 162,11 ± 40,2, 94 ± 27, 71,23 ± 22,5, 63 ± 19 dan 57 ± 18 µm masing-

masing di minggu pertama, bulan pertama, bulan ketiga, bulan keenam dan tahun pertama.

Tidak ada injeksi komplikasi terkait tercatat selama periode follow up.

Kesimpulan: intravitreal injeksi ranibizumab dapat menjadi modalitas pengobatan mata

dengan NAION akut.

PENDAHULUAN

Nonarteritic Ischemic Optic Neuropathy (NAION) adalah neuropati optik yang paling

umum pada orang tua yang menyebabkan hilangnya penglihatan secara tiba-tiba [1]. Penyakit

ini biasanya dialami pasien di atas usia 50 tahun dan menyebabkan rasa sakit dan kehilangan

penglihatan unilateral. 15 % dari pasien dengan NAION perkembangan penyakit pada organ

mata dalam 5 tahun [2]. NAION adalah penyakit multifaktorial di mana beberapa penyakit

sistemik mungkin bertindak sebagai predisposisi atau termasuk faktor pencetus hipertensi,

nokturnal hipotensi, diabetes mellitus, penyakit jantung iskemik, trauma serebrovaskular dan

arterio sklerosis [3].

Sampai saat ini, masih belum ada pengobatan yang baik untuk pasien dengan NAION.

Iskemik neuropati optik dekompresi trial (IONDT) melaporkan bahwa spontan peningkatan

ketajaman visual telah diamati pada 43% dari pasien dalam waktu enam bulan dari onset

penyakit [4]. Di 2008, Hayreh & Zimmerman [5] menunjukkan bahwa pengobatan dini

NAION dengan 80 mg terapi prednison oral ditingkatkan baik ketajaman visual dan bidang

visual di mereka studi kontrol-non randomized. Beberapa peneliti menyuntikkan intravitreal

triamsinolon acetonide bukan sistemik steroid untuk menghindari efek samping dari sistemik

steroid [6,7].bagaimanapun, steroid intravitreal dikenal mempunyai efek samping seperti

katarak progresif dan galukoma.Di sisi lain, faktor pertumbuhan anti-vascular endothelial

(VEGF) agen mungkin secara teoritis membantu mengurangi permeabilitas pembuluh darah

dan dengan demikian menurunkan optik edema saraf. Bennet et al. [8] adalah yang pertama

untuk melakukan bevacizumab intravitreal pada pasien NAION. Mereka melaporkan

keuntungan ketajaman visual yang signifikan dan peningkatan bidang visual dengan resolusi

cepat dari disc edema. Baru-baru ini, termasuk studi percontohan kami, beberapa peneliti

menyuntikkan ranibizumab untuk pengobatan NAION akut dan memperoleh beberapa

tingkat fungsional dan keuntungan anatomic [11/09].

Dalam studi ini, kami bertujuan untuk melaporkan satu tahun hasil dari 0,5 mg injeksi

ranibizumab intravitreal pada 17 mata dari 16 pasien dengan NAION akut.

SUBJECT DAN METODE

Data klinis dari 17 mata pada 16 pasien berturut-turut dengan riwayat hilangnya penglihatan

dari 15 hari atau kurang yang retrospektif di evaluasi. Diagnosis NAION didasarkan pada

riwayat hilangnya penglihatan secara tiba-tiba, penampilan optik disc edema dan karakteristik

defek lapang pandang. Jumlah sel darah lengkap, laju endap darah dan analisis protein C-

reaktif diperoleh untuk mengecualikan jenis arteritik optik iskemik anterior. Pasien menerima

pemeriksaan mata lengkap, termasuk tes ketajaman visual, evaluasi warna dengan Tes

Ishihara, pemeriksaan slit lamp, tonometry, pemeriksaan fundus, Humphrey otomatis

perimetry pusat (30-2 uji threshold pusat) (Model 750 Humphrey Lapangan Analyzer II, Carl

Zeiss Meditec, Dublin, Calif.,USA), dan secara keseluruhan ketebalan retina lapisan serabut

saraf (RNFLT) analisis dengan Heidelberg Spectralis koherensi optik tomography (OCT)

(Spectralis HRA + Oktober; Heidelberg Rekayasa, Heidelberg, Jerman) sebelum injeksi dan

pada setiap kunjungan.

Perjalanan penyakit alami dan berbagai perawatan Pilihan dibahas secara rinci dengan pasien

dan setelah memperoleh informed consent, 0,5 mg ranibizumab (Lucentis, Novartis Pharma

Stein AG, Stein, Swiss) diberikan intravitreally bawah anestesi topikal (Proparacaine

Hidroklorida) 4 mm dari limbus di mata phakic dan 3,5 mm dari limbus di mata pseudofakia

di ruang operasi. Semua pasien kembali diperiksa pada minggu pertama, bulan

pertama,kedua,ketiga, dan tahun pertama setelah injeksi. Analisis statistik dilakukan dengan

menggunakan program SPSS 15 dan uji Wilcoxon.

HASIL

Karakteristik pasien dan acuities visual ditunjukkan pada Tabel 1. Dalam kelompok kami, 6

pasien memiliki diabetes (37%), 4 pasien hipertensi (25%), dan satu pasien memiliki sindrom

sleep-apnea. Setelah dosis tunggal injeksi ranibizumab, peningkatan visual yang dilaporkan

pada 14 dari 17 mata. Dalam dua mata, ketajaman visual minimal berkurang dan tidak ada

perubahan tercatat di sisa mata dengan ketajaman visual awal gerakan tangan. Sementara pra-

injection berarti ketajaman visual terbaik (BCVA) adalah 1,45 ± 0,88 log Unit Mar, pasca-

injeksi berarti BCVA adalah 1.00 ± 0.68, 0.86 ± 0.70, 0.80 ± 0.71, 0.77 ± 0.70, 0.77 ± 0.70

log Mar Unit masing-masing pada minggu pertama, pertama bulan, bulan ketiga, bulan

keenam dan tahun pertama. dalam semua pasien, rata-rata RNFLT dramatis menurun setelah

injeksi selama tindak lanjut. Sementara pra-injection berarti RNFLT adalah 210 ± 38 µm,

pasca-injeksi berarti RNFLT adalah 162,11 ± 40,2, 94 ± 27, 71,23 ± 22,5, 63 ± 19 dan 57 ±

18 µm masing-masing pada minggu pertama, bulan pertama, bulan ketiga, bulan keenam dan

tahun pertama. penglihatan warna dan perubahan RNFLT dirangkum dalam Tabel 2.

Pada Gambar. (1) (nomor mata 3) dan Gambar. (2) (nomor mata 8) gambar warna fundus,

analisis RNFLT dan bidang visual tes menggambarkan jenis pasien mengalami perbaikan.

bidang Visual ditingkatkan dalam sembilan mata dan tetap stabil dalam delapan mata pada

akhir tahun. Tidak ada komplikasi injeksi terkait yang tercatat selama follow up.

DISKUSI

Meskipun mekanisme yang tepat dan lokasi iskemia masih belum jelas, pembuluh peredaran

darah kecil mengalami gangguan dari saraf optic kepala adanya kemungkinan skenario. Saraf

optik pada kepala menyuplai darah dari lingkaran arteri anastamotic yang berasal dari arteri

siliaris posterior pendek. Studi angiografi fluorescein menunjukkan bahwa iskemia adalah

hasil dari insufisiensi di cabang paraoptic dari arteri siliaris posterior [12]. Peran VEGF di

NAION belum ditetapkan, namun Iskemia yang memainkan peran dalam patogenesis ION,

mungkin cenderung meningkat dari VEGF dan ini dapat mengubah vasopermeabilitas dan

edema vasogenik dari saraf optik kepala.

Sebagai pasien dengan rasio cup disk kecil cenderung untuk NAION. Pembengkakan dapat

menyebabkan kompresi dan infark segmen sebelumnya, tidak terpengaruh dari optik saraf

kepala dengan menciptakan semacam sindrom kompartemen di struktural crowded disc optik

dan hasilnya di apoptosis sel-sel ganglion retina [13-16]. Seperti faktor pertumbuhan, endotel

vaskular meningkatkan permeabilitas pembuluh darah selain merangsang angiogenesis, anti-

agen VEGF mungkin memiliki potensi untuk mengurangi edema disk optik [17,18]. Juga

sebuah penelitian terbaru melaporkan bahwa terdapat cairan subretinal sekitar 10% pada

kasus NAION dan ini mungkin berkontribusi terhadap hilangnya penglihatan. Jadi

mempekerjakan anti agen VEGF mungkin memiliki pemikiran pada pasien tersebut untuk

memulihkan penglihatan [18].

Bennet et al. [8] pada seorang wanita usia 84 tahun dengan unilateral NAION berdurasi 3

minggu dengan satu intravitreal 1,25 mg injeksi bevacizumab. Mereka menunjukkan bahwa

edema pada saraf optik berkurang substansial dan ketajaman penglihatan meningkat. Mereka

juga mencatat penipisan pada awalnya meningkat RNFLT dengan Stratus OCT 3. Setelah

laporan ini, beberapa penulis menerbitkan pengalaman mereka dengan injeksi bevacizumab

intravitreal pada sejumlah kecil pasien dengan NAION akut secara retrospektif [19,20].

Baru-baru ini, Rootman et al. [20] membandingkan hasil 1,25 mg injeksi bevacizumab

intravitreal dengan riwayat NAION pada kelompok terkontrol non controlled uji klinis. Dua

puluh lima pasien yang terdaftar (17 mata diobati dan 8 mata sebagai kontrol) pada studi

mereka. Mereka tidak menemukan perbedaan antara injeksi dan kelompok kontrol mengenai

perubahan dalam bidang visual, visual yang ketajaman, atau ketebalan RNFL. (Diukur

dengan Cirrus OCT) Selanjutnya, 2 dari 17 mata yang mendapatkan treatment mengalami

Episode kedua NAION. Yang pertama adalah 4 hari setelah injeksi dan yang kedua

ditemukan di luar penelitian periode.

Hanya ada beberapa serangkaian kasus di intravitreal ranibizumab injeksi untuk pengobatan

NAION akut. Laporan awal kami pada 4 mata diobati dengan 0,5 mg intravitreal

ranibizumab, menunjukkan hasil yang menjanjikan setelah peninjauan selama 3 bulan. Semua

pasien mengalami peningkatan penglihatan [10]. Pece et al. [9] melaporkan hasil tiga akut

kasus NAION yang dirawat dengan intravitreal ranibizumab injeksi, pada semua pasien

mereka mengamati optik disk yang bengkak, dicatat segera setelah minggu pertama

pemberian injeksi. Akan tetapi tidak disertai adanya ketajaman penglihatan dan perbaikan

perimetric. Samant et al. [11] mengevaluasi efek dari injeksi ranibizumab intravitreal tunggal

di 6 pasien NAION akut, mereka melakukan injeksi tidak lebih dari 15 hari dari presentasi

dan semua 6 pasien mengalami perbaikan penglihatan satu minggu setelah injeksi. domain

spektral OCT menunjukkan penurunan ketebalan peripapiler rata-rata 230 µm dalam bulan

satu.

Sebuah pertanyaan yang belum terjawab adalah apakah jarak waktu antara episode dan anti-

VEGF agen injeksi penting atau tidak? Data natural history menunjukkan bahwa ketajaman

visual mungkin memperburuk progresif selama 2 minggu dan kemudian menjadi stabil [13].

Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa terapi untuk NAION akut mungkin selama 2

sampai 3 minggu [18]. Hayreh & Zimmerman [5] menunjukkan dua minggu terapi untuk

employement steroid sistemik. Berdasarkan informasi ini, kami memilih untuk melakukan

intravitreal yang injeksi maksimal 15 hari setelah onset penyakit.

Dalam salah satu laporan, sebuah pasien yang memiliki disc cup kecil mengalami episode

dari NAION dua minggu setelah injeksi bevacizumab [24]. Dalam laporan kedua, sebuah

episode dari NAION tercatat pada pasien dengan edema makula diabetes tiga minggu setelah

bevacizumab injeksi [23]. Temuan ini mungkin kebetulan atau terkait dengan aktivitas anti-

VEGF. Mansour et al. [25] menyarankan bahwa mekanisme potensial termasuk efek

vasokonstriktor agen anti-VEGF, peningkatan tekanan intraokular dari injeksi intravitreal dan

eksaserbasi hipertensi sistemik dari stres pada prosedurnya. Sebagai ranibizumab memiliki

vitreous paruh pendek dari bevacizumab (2,88 hari vs 4,32 hari) [26-28] dapat berspekulasi

bahwa ranibizumab dapat menjadi pilihan yang lebih baik dari bevacizumab pada mata

dengan NAION akut jika anti-VEGF agent akan disuntikkan.

Kemungkinan pemulihan spontan selama perjalanan NAION akut tidak memungkinkan kita

untuk atribut persentase yang tinggi dari keuntungan penglihatan dalam studi mata kita untuk

intravitreal injeksi ranibizumab. meskipun peningkatan ketajaman visual telah diamati pada

43% dari pasien dalam waktu enam bulan dari penyakit onset di optik iskemik trial neuropati

dekompresi (IONDT) tidak ada visual yang Peningkatan terlihat pada 45% pasien dan lebih

jauh Penurunan visual yang tercatat di 12% kasus. Jadi hanya bisa berspekulasi bahwa

intravitreal injeksi ranibizumab mungkin telah mengubah perjalanan penyakit alami positif

dan membantu kita untuk mencapai hasil visual yang lebih baik dalam penelitian populasi

kami. bagaimanapun, kami tidak memiliki kelompok kontrol. Kapan perjalanan penyakit

dijelaskan secara rinci, tak satu pun dari kami pasien setuju untuk tinggal tanpa pengobatan

apapun. Sebuah studi terkontrol secara acak dalam kelompok yang lebih besar dari pasien

perlu untuk mencapai kesimpulan yang lebih handal. Di inti penelitian kami, kami merasa

bahwa ranibizumab intravitreal injeksi dapat ditawarkan kepada pasien dengan NAION akut.

REFERENSI

1. Hayreh SS. Anterior ischemic optic neuropathy I. Terminology and pathogenesis. Br J Ophthalmol 1974; 58: 955-63.

2. Newman N, Scherer R, Kelman S, et al. The fellow eye in NAION: report from the ischemic optic neuropathy decompression trial follow-up study. Am J Ophthalmol 2002; 134: 317-28.

3. Hayreh SS, Joos KM, Podhajsky PA, Long CR. Systemic disease associated with nonarteritic ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol 1994; 118: 766-80.

4. Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial Research Group. Optic nerve decompression surgery for the nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) is not effective and may be harmful. JAMA 1995; 273: 625-32.

5. Hayreh SS, Zimmerman MB. Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy: role of systemic corticosteroid therapy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008; 246: 1029-46

6. Kaderli B, Avci R, Yucel A, et al. Intravitreal triamcinolone improves recovery of visual acuity in nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. J Neuro-ophthalmol 2007; 27: 164-8.

7. Yaman A, Selver OB, Saatci AO, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide injection for acute non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy. Clin Exp Optom 2008; 91: 561-4.

8. Bennett JL, Thomas S, Olson JL, et al. Treatment of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy with intravitreal bevacizumab. J Neuro-ophthalmol 2007; 27: 238-40.

9. Pece A, Querques G, Quinto A, Isola V. Intravitreal ranibizumab injection for nonarteritic ischemic optic neuropathy. J Ocul Pharmacol Ther 2010; 26: 523-7.

10. Bajin MS, Selver OB, Taskin O, Yaman A, Saatci AO. Single intravitreal ranibizumab injection in eyes with acute non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy. Clin Exp Optom 2011; 94: 367-70.

11. Samant PM, Samant HP, SaraiyaKA. Single intravitreal ranibizumab injection in eyes with acute non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy. J Clin Ophthalmol Res 2013;1: 27-8.

12. Arnold AC. Pathogenesis of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy J Neuro-Ophthalmol 2003; 23: 157-63.

13. Atkins EJ, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Treatment of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Surv Ophthalmol 2010; 55: 47-63.

14. Levin LA, Louhab A. Apoptosis of retinal ganglion cells in anterior ischemic optic neuropathy. Arch Ophthalmol 1996; 114: 488-91.

15. Arnold AC. Pathogenesis of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy J Neuro-Ophthalmol 2003; 23: 157-63.

16. Hayreh SS, Zimmerman MB. Optic disc edema in non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy Graefes. Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 245: 1107-21.

17. Slater BJ, Mehrabian Z, Guo Y, et al. Rodent anterior ischemic optic neuropathy (rAION) induces regional retinal ganglion cell apoptosis with a unique temporal pattern. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: 3671-76

18. Hedges TR, Vuong LN, Gonzalez-Garcia AO, et al. Subretinal fluid from anterior ischemic optic neuropathy demonstrated by optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 2008; 126: 812-5.

19. Prescott CR, Sklar CA, Lesser RL, Adelman RA. Is intravitreal bevacizumab an effective treatment option for nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy? J Neuroophthalmol 2012; 32: 51-3.

20. Rootman DB, Gill HS, Margolin EA. Intravitreal bevacizumab for the treatment of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: a prospective trial. Eye 2013; 27: 538-544.

21. Hayreh MB. Zimmerman Optic disc edema in non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007; 245: 1107-21.

22. Gordon-Angelozzi M, Velez-Montoya R, Fromow-Guerra J, et al. Bevacizumab local complications. Ophthalmology 2009; 116: 2264.

23. Huang JY, Ozaki H, Hayashi H, Uchio E. Anterior ischemic optic neuropathy following intravitreal bevacizumab. Jpn J Ophthalmol 2010; 54: 252-4.

24. Bodla AA, Rao P. Non-arteritic ischemic optic neuropathy followed by intravitreal bevacizumab injection: is there an association? Indian J Ophthalmol 2010; 58: 349-50.

25. Mansour AM, Schwartz SG, Gregori NZ, et al. Insight into patients with nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy following anti-VEGF injections. J Neuroophthalmol 2012; 32(2): 193.

26. Ratner M. Genentech discloses safety concerns over Avastin. Nat Biotechnol 2004; 22: 1198

27. Zou L, Lai H, Zhou Q, Xiao F. Lasting controversy on ranibizumab and bevacizumab. Theranostics 2001; 1: 395-402.

28. Bakri SJ, Snyder MR, Reid JM, Pulido JS, Ezzat MK, Singh RJ. Pharmacokinetics of intravitreal ranibizumab (Lucentis). Ophthalmology 2007; 114: 2179-82.