Dra. Yulia Trisna, Apt., M.Pharm

Classification SBP DBP

Normal < 120 < 80

Prehypertension 120-139 80-89

Stage 1 HTN 140-159 90-99

Stage 2 HTN > 160 > 100

Major Risk Factors Target Organ Damage

Cigarette smoking Heart

Obesity (BMI >30 kg/m2) * Left ventricular hypertrophy

Physical inactivity Angina pectoris

Dyslipidemia * Myocardial infarction

Diabetes mellitus * Coronary revascularization

Age

Men: Older than 55

Women: Older than 65

Heart Failure

Brain

Stroke

Family History of pre-mature CVD

Men: Older than 55

Women: Older than 65

Transient ischemic attack

Hypertensive nephrosclerosis

GFR <60 mL/min

Any chronic disease

GFR <60 mL/min

Urine protein >150 mg/24hr

Urine protein >150 mg/24hr

Retinopathy

Peripheral atherosclerosis

•Components of metabolic syndrome (The JNC 7 Report. JAMA 2003)

Risk of Hypertension increases with BMI

Obesity accounts for 50% to 60% of new cases of hypertension

Cecil, 2004

Tidak ada tanda dan gejala klinik yang spesifik Gejala:◦Sakit kepala, pusing, tinnitus, pandangan kabur, palpitasi,

lelah Pemeriksaan tekanan darah: menunjukkan tinggi

Pasien hipertensi: sepertiganya tidak mengetahui bahwa mereka hipertensi

Hanya sekitar 60% yang diobati45% pasien yang diobati, hipertensinya tidak

terkontrol

Cecil, 2004

Hypertension is the silent killer!

Minimal 30 menit sebelumnya, tidak mengonsumsi:◦ Caffeine, decongestant, oral contraceptives, alkohol, rokok

Duduk minimal 5 menit sebelum pengukuran Waspadai “white coat hypertension”

Arm above heart level

=Falsely low blood pressure reading

Arm below heart level Falsely elevated blood pressure reading

Loose cuff or bladder Falsely elevated blood pressure reading

Blood Pressure (mm Hg)

Classification

<120/80 Normal

120-139/80-89 Pre-hypertension

≥140/90 Hypertension

140-159/90-99 Stage 1

160-179/100-109 Stage 2

Tidak ada komorbiditas

≥130/80

(komorbiditas: DM, jantung, ginjal

JNC, 2007

Sasaran: Mengendalikan tekanan darah ke

range normal Mencegah kerusakan organ (jantung,

ginjal, otak, mata)

JNC 7 Classification and Management of Blood Pressure for Adults BP

Classification SBP

(mmHg) DBP

(mmHg) Lifestyle

Modifications Initial Drug Therapy

without compelling with compelling indications indications

Normal < 120 < 80 Encourage No anti-HTN drug indicated

Drugs for compelling indications Pre-HTN 120-139 80-89 YES

Stage-1 HTN 140-159 90-99 YES Thiazide diuretic for most. May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combo

Drug(s) for compelling indications +/- other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed Stage-2 HTN ≥ 160 ≥ 100 YES

Two-drug combo for most† (usually thiazide diuretic and ACEI or ARB or BB or CCB)

20/10 Rule: If patient is >20 above SBP goal or >10 above DBP goal,

they will need two-drug combo!

Modifikasi gaya hidup:◦Kurangi asupan garam◦Diet sehat◦Turunkan berat badan◦Olah raga◦Kurangi konsumsi alkohol

Farmakoterapi

MODIFIKASI REKOMENDASI PENURUNAN SBP (mm Hg)

Penurunan BB Jaga BB normal (IMT : 18,5-25 kg/m2) 5–20 tiap penurunan 10 kg

Diet sehat Banyak buah, sayur, kurangi lemak 8–14

Diet rendah garam

< 3,8 gram garam per hari 2–8

Olah raga 30 Menit aerobik 4x/ minggu 4–9

Konsumsi alkohol

<2 gelas/hari (lpria) , < 1 gelas/hari (wanita)

2–4

Tidak merokok

Waspadai hambatan pasien dalam berperilaku hidup sehat!

Diuretics (contoh: Thiazide: HCT, Loop: Furosemid, Aldosteron antagonist: Spironolakton)

Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI): contoh: Captopril, Lisinopril, Ramipril, Enalapril

Angiotensin receptor blockers (ARB), contoh: Candesartan, Irbesartan, Valsartan, Losartan

Calcium channel blockers (CCB)◦Dihydropyridines (DHP): Amlodipin, Nifedipin, Nicardipin◦Nondihydropyridines (NonDHP): Verapamil, Diltiazem

Beta Blockers (BB) - cardioselective: atenolol, bisprolol, metoprolol - non-selective: propanolol, nadolol - intrinsic sympathomimetic activity ISA): acebutolol, pindolol - mixed alpha dan beta blockers: carvedilol, labetalol

Alpha blockers: Prazosin, Doxazosin, Terazosin Central alpha-2-agonist: metyhldopa, clonidin Vasodilators: hydralazine, minoxidil

Blood Pressure = Cardiac Output x Peripheral Vascular Resistance

Most pharmacologic agents lower

Some pharmacologic agents lower

Some pharmacologic agents lower both

Cecil, 2004

Chobanian AV et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289-2560.

75 % pasien membutuhkan kombinasi obat Pertimbangkan:◦Efikasi◦Tolerability◦Adherence (kepatuhan)

Gradman et al. JASH 2010; 4(1):42-50.

Preferred Acceptable Less EffectiveACEI /Diuretic BB / Diuretic ACEI / ARBARB / Diuretic DHP CCB / BB ACEI / BB

ACEI / CCB CCB / Diuretic ARB / BBARB / CCB RI / Diuretic NonDHP CCB / BB

RI / ARB Centrally-acting agent / BB

Thiazide /K-sparing diuretics

ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB – angiotensin receptor blocker; BB – beta blocker; CCB – calcium channel blocker; DHP – dihydropyridine; RI – renin inhibitor; NonDHP –

nondihydropyridine

Beta blockers: start low and GO SLOW ◦ Untuk kebanyakan pasien: carvedilol◦ Jangan menghentikan tiba-tiba

CCB’s: amlodipine. ◦ Longer acting◦ Lebih sedikit ESO

ACE-I: angioedema is not dose- or time-dependent. Jika terjadi, hindari. Alternatif: ARB

Hindari kombinasi CCB non-DHP dengan BB Kebanyakan obat hipertensi peningkatan dosis hanya

meningkatkan ESO Konsumsi salah satu obat ke sore hari: menurunkan

morbiditas dan mortalitas CV Pasien lansia memiliki aktivitas renin plasma yang rendah,

sehingga lebih responsif terhadap CCB dan diuretik (tapi tetap pertimbangkan komorbiditas)

Pasien dewasa muda: sebaiknya tidak diuretik, BB

Pemahaman tentang penyakit hipertensi, dampaknya jika tidak terkontrol

Perilaku hidup sehat Terapi hipertensi: life-long

treatment Meningkatkan kepatuhan akan

perilaku hidup sehat dan konsumsi obat

Waspada ESO, jika tidak dapat ditolerir gunakan obat lain.

Diminum pagi hari untuk mencegah nocturnal diuresis ESO:◦ hypokalemia, hypomagnesemia, hypercalcemia, hyperuricemia,

hyperuricemia, hyperglycemia, hyperlipidemia, sexual dysfunction ◦ Toksisitas lithium jika diberikan bersamaan

Lebih efektif dibandingkan loop diuretics (kecuali CrCl < 30 mL/min)

2929

Dosis pagi atau sore untuk mencegah nocturnal diuresis Dosis lebih tinggi mungkin diperlukan pasien gagal ginjal dan

gagal jantung ESO:◦ hypokalemia, hypomagnesemia, hypocalcemia, hyperuricemia,

hyperuricemia

30

Diminum pagi atau sore untuk mencegah nocturnal diuresis ESO:◦ Hyperkalemia, terutama jika dikombinasi dengan ACE inhibitor, ARB dan

suplemen Kalium◦ Gynecomastia (10%) pada penggunaan spironolactone

31

Monitor serum K+ & Serum Creatinine 4 minggu pertama atau jika dosis dinaikkan.

ESO:◦ Batuk (20%) disebabkan meningkatnya bradykinin

up to 20% of patients ◦ angioedema ◦ Hyperkalemia (terutama pasien CKD atau DM)◦ neutropenia, agranulocytosis, proteinuria, glomerulonephritis, acute

renal failure

32

3333

Tidak memblok penguraian bradykinin :◦ Kurang mengakibatkan batuk dibandingkan ACE inhibitor

ESO: ◦ orthostatic hypotension◦ renal insufficiency◦ hyperkalemia

34

Dosis awal 50% untuk pasien yang berisiko hipotensi:◦Menggunakan diuretik◦ Hipovolemia◦ Lansia

Hyperkalemia pada pasien CKD atau menggunakan diuretik hemat kalium

Dapat menyebabkan ARF pada pasien◦ severe bilateral renal artery stenosis ◦ severe stenosis in artery to solitary kidney

Pregnancy category C in 1st trimester Pregnancy category D in 2nd & 3rd trimester

35

ESO:◦ bradycardia◦ Abnormalitas konduksi atrioventricular◦ acute heart failure◦ Penghentian mendadak dapat menyebabkan rebound hypertension or

unstable angina, myocardial infarction, & kematian pada pasien dengan penyakit jantung koroner

◦ Eksaserbasi bronchospastic pulmonary

36

Dihydropyridine lebih poten untuk vasodilatasi peripheral dibandingkan nondihydropyridine

ESO Dihydropyridine: tachycardia, dizziness, headaches, flushing, peripheral edema

ESO non-dihydropyridine (Verapamil, Diltiazem)◦ bradycardia◦ atrioventricular block◦ systolic HF

37

ESO: ◦ orthostatic hypotension◦ Fenomena dosis awal: transient dizziness, faintness, palpitations, syncope (1-

3 jam)◦ lassitude, vivid dreams, depression◦ priapism◦ Na+/H2O retention

Dosis pertama diminum sebelum tidur Kombinasi dengan diuretik untuk meminimalkan edema Hati-hati penggunaan untuk lansia Mengurangi gejala benign prostatic hypertrophy

38

KELAS TERAPI PARAMETER

Diuretics blood pressureserum creatinine

serum electrolytes (K+, Mg2+, Na+)uric acid (untuk thiazides)

β-Blockers blood pressureheart rate

Aldosterone antagonistsACE inhibitorsAngiotensin II receptor blockers

blood pressureserum creatinineserum potassium

Calcium channel blockers blood pressureheart rate

39

DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM: Pharmacotherapy:A Pathophysiologic Approach, 7th Edition: http://www.accesspharmacy.com/

TERIMA KASIH