backup of laporan kasus efusi pleuraaaa
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
1/22
LAPORAN KASUS
EFUSI PLEURA SINISTRA ET CAUSA TB PARU
Oleh:
Cindy Amalia
030.11.060
Pemimin!:
d". And"i Fi"da#$% S&.A
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Karawang
16 Mei 2016 22 Juli 2016
Fakultas Ke!kteran Uni"ersitas #risakti
0
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
2/22
LAPORAN KASUS
BA'IAN IL(U KESE)ATAN ANAK
FAKULTAS KE*OKTERAN UNI+ERSITAS TRISAKTI
RSU* KARA,AN'
STATUS PASIEN KASUS
Nama (aha$i$-a : Cindy Amalia Pemimin! : d". And"i Fi"da#$% S&.A
NI( : 030.11.060 Tanda an!an:
I*ENTITAS PASIEN
$ama % An& DD Jenis Kelamin % 'aki ( laki
Umur % 12 tahun Suku )angsa % Suna*In!nesia
$!& RM% % 006+,--+ Agama % Islam.eniikan % SM. kelas , Anak ke( % 1 ari + /ersauara
Alamat % Dusun Je/ug I R# 02* R 0 Desa Sukamekar Ke3& Jatisari Ka/&
Karawang
O"an! T#a / ,ali
P"il Ayah I#
$ama #n& I $4& A
Umur +5 tahun +2 tahun
Alamat Dusun Je/ug Dusun Je/ug
.ekeraan )uruh I/u Rumah #angga
.eniikan SM. SM.
Suku Suna Suna
Agama Islam Islam
7u/ungan engan !rang tua% .asien merupakan anak kanung
I. ANA(NESIS
Dilakukan se3ara aut!anamnesis an all!anamnesis engan #n& I 8A4ah kanung pasien9'!kasi % )angsal Rawamerta Kamar 1,
#anggal*aktu % 1: Mei 2016 pukul 1&00 I)
#anggal masuk % 1, Mei 2016 pukul 20&, I) 8U;D9Keluhan utama % Sesak seak 1 minggu se/elum masuk Rumah Sakit
1
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
3/22
Keluhan tam/ahan % )atuk kering seak + minggu SMRS emam hilang tim/ul seak 1 /ulan
SMRS napsu makan /erkurang an penurunan /erat /aan seak 1
minggu SMRS&
A. RI,A2AT PEN2AKIT SEKARAN'%.asien atang ke U;D RSUD Karawang i antar !leh !rangtuan4a engan keluhan sesak
napas seak 1 minggu se/elum masuk Rumah Sakit& .asien mengaku sesak napas mem/erat
seak 2 hari se/elum masuk rumah sakit& Sesak irasakan saat /er/aring terlentang an le/ih
n4aman /er/aring ke sisi kiri& Sesak /erkurang paa p!sisi uuk atau ika p!sisi kepala i
tinggikan engan 2 /antal& .asien uga mengeluh /atuk kering seak + minggu SMRS an terasa
n4eri paa aa ika seang /atuk& )atuk semakin mem/erat an tim/ul kapan saa tanpa
pen3etus& .asien mengeluh emam hilang tim/ul seak 1 /ulan SMRS& Demam tiak terlalu
tinggi namun saat itu pasien /er!/at ke klinik an i/eri !/at penurun emam& .aa 2 minggu
kemuian pasien kem/ali mengalami emam hilang tim/ul sampai saat ini& .asien mengaku
tiak napsu makan an terai penurunan /erat /aan kg seak seminggu SMRS& .asien
men4angkal aan4a pilek sakit kepala mual an muntah& )uang air /esar an /uang air ke3il
tiak aa keluhan& .aa saat usia : tahun pasien pernah i iagn!sa mengalami
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
4/22
Masa gestasi ?ukup )ulan 8+: minggu9
Keaaan /a4i)erat lahir% +000 gram
.anang lahir% 5 3m
'ingkar kepala% 8i/u tiak ingat9
'angsung menangis% 8>9Kemerahan% 8>9
$ilai A.;AR% 8i/u tiak tahu9
Kelainan /awaan% 8(9
Ke$imlan "i-aya ehamilan dan elahi"an:.asien lahir per"aginam 3ukup /ulan /erat
/aan lahir 3ukup&
C. RI,A2AT PERKE(BAN'AN
.ertum/uhan gigi pertama % Umur : /ulan 8$!rmal% 5(- /ulan9
;angguan perkem/angan mental % #iak aa
.sik!m!t!r%
#engkurap % Umur /ulan 8$!rmal% +(5 /ulan9 Duuk % Umur : /ulan 8$!rmal% 6(- /ulan9
)eriri % Umur 10 /ulan 8$!rmal% -(12 /ulan9
)eralan % Umur 12 /ulan 8$!rmal% 12(1: /ulan9
Mengu3apkan kata % Umur 11 /ulan 8$!rmal% -(12 /ulan9
)er/i3ara 2 kata % Umur 2 /ulan 8$!rmal 15(2 /ulan9
Ke$imlan "i-aya &e"#m#han dan &e"eman!an:tiak terapat kertelam/atan alam
pertum/uhan an perkem/angan pasien /aik sesuai usia&
*. RI,A2AT (AKANAN
Um#"
4#lan5ASI/PASI B#ah / Bi$#i B##" S#$# Na$i Tim
0 2 ASI ( ( (
2 ASI ( ( (
6 Susu ASI ( > (
, : Susu ASI ( > (
: 10 Susu ASI > > >
10 12 Susu > >12 16 Susu > >
3
eni$ (aanan F"e#en$i dan #mlah
Na$i / Pen!!ani 2=*hari 82(+ sen!k nasi9Say#" 1=*minggu 81 mangkuk9
*a!in! Jarang
Tel#" +=*minggu 8+ /utir9
Ian 1=*+ hari 81 ek!r9
Tah# +=*hari 81(2 p!t!ng9
Tem&e +=*hari 81(2 p!t!ng9
S#$# 4me" / aa"an5 Susu k!tak @ 1 =*minggu arang&
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
5/22
Ke$imlan "i-aya maanan: .asien menapatkan ASI eksklusi< sampai usia /ulan&
Asupan makanan pasien sehari hari kurang&
E. RI,A2AT I(UNISASI
+a$in *a$a" 4 #m#" 5 Ulan!an 4 #m#" 5
7epatitis ) ( ( (
.!li! ( ( ( (
)?; I/u lupa ( (
D.# * .# ( ( ( (
?ampak - /ulan ( (
Ke$imlan "i-aya im#ni$a$i :Imunisasi asar lengkap& #iak aa imunisasi tam/ahan&
F. RI,A2AT KELUAR'A
a. C"a Re&"d#$i
N.Tan!!al
lahi" 4#m#"5
eni$
elamin)id#&
Lahi"
maiA"#$
(ai
4$ea5
Kee"an!an
e$ehaan
1& 12 tahun 'aki(laki a ( ( ( .asien
2& 5 tahun 'aki(laki a ( ( ( Sehat
+& 10 /ulan .erempuan a ( ( ( Sehat
. Ri-aya Pe"niahan
Ayah / ,ali I# / ,ali
Nama I A
Pe"a-inan e7 1 1
Um#" $aa meniah 2+ tahun 20 tahun
Pendidian e"ahi" #amat SM. #amat SM.
A!ama Islam Islam
S## an!$a Suna Suna
Keadaan e$ehaan Sehat SehatK$an!#inia$ ( (
Penyai% ila ada ( (
Ri-aya Penyai Kel#a"!a % .aa angg!ta keluarga pasien terapat keluarga 4ang
menerita geala an pen4akit 4ang sama seperti pasien 4aitu kakek pasien& Kakek pasien
ikatakan pernah menalani peng!/atan
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
6/22
Ri-aya Keia$aan Kel#a"!a % Mer!k!k minum alk!h!l an penggunaan !/at(!/atan
terlarang isangkal !leh keluarga pasien&
Ke$imlan Ri-aya Kel#a"!a % #erapat angg!ta keluarga 4ang mengalami geala an
pen4akit 4ang serupa engan pasien 4aitu kakek pasien&
'. RI,A2AT PEN2AKIT 2AN' PERNA) *I*ERITA
Penyai Um#" Penyai Um#" Penyai Um#"
Alergi 475 Di9 umur 2
tahun
.en4akit ginal 475
D)D 475 Keang 475 Raang paru 475
Btitis 475 M!r/ili 475 #)?8>9 Umur :
tahun
.ar!titis 475 Bperasi 475 'ain(lain% 8(9
Ke$imlan Ri-aya Penyai yan! &e"nah dide"ia: .asien pernah mengalami #)? saat usia
: tahun an pasien pernah menerita iare saat usia 2 tahun an /er!/at ke klinik i ekat
rumah&
). RI,A2AT LIN'KUN'AN PERU(A)AN
.asien tinggal /ersama a4ah i/u keua aik an kakekn4a& Menurut pengakuan a4ah
pasien keaaan lingkungan rumah paat penuuk lantai rumah ari keramik "entilasi uara
sirkulasi uara an pen3aha4aan kurang /aik i rumah terutama kamar pasien& Rumah sering
i/ersihkan !leh i/u& Sum/er air minum ari gal!n an sum/er air untuk mani ari air .AM&
Ke$imlan Keadaan Lin!#n!an: 'ingkungan rumah paat ke/ersihan teraga namun untuk
pen3aha4aan an sirkulasi uara kurang /aik&
I. RI,A2AT SOSIAL EKONO(I
A4ah pasien aalah se!rang /uruh an i/u pasien se!rang i/u rumah tangga engan
penghasilan t!tal kurang le/ih Rp 1&500&000*/ulan& Menurut a4ah pasien penghasilan terse/ut
kurang 3ukup untuk memenuhi ke/utuhan p!k!k sehari(hari& Sehari(hari pasien iasuh !leh i/u
an kakekn4a&
5
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
7/22
Ke$imlan $$ial enmi: .enghasilan a4ah pasien terse/ut kurang 3ukup untuk memenuhi
ke/utuhan p!k!k sehari(hari pasien iasuh !leh i/u an kakekn4a&
II. PE(ERIKSAAN FISIK 4Tan!!al 18 (ei 9016 #l 1.00 ,IB5
STATUS 'ENERALISKeadaan Um#m
Kesan Sakit % #ampak sakit seang
Kesaaran % ?!mp!s mentis;?S % 15 8CM659
Kesan ;iEi % ;iEi kurang
Keaaan lain % .u3at 8(9 ikterik 8(9 sesak 8>9 sian!sis 8(9
*aa An"&me"i
)erat )aan sekarang % +2 kg
#inggi )aan % 1, 3m
Sa#$ 'i;i
)) * #) = 100 G +2 * 0 = 100 G :0Status giEi iatas /erasarkan kur"a ?D? pasien termasuk alam kateg!ri giEi kurang&
Tanda +ial
#ekanan Darah% 110*,0 mm7g
$ai % -6=* menit kuat isi 3ukup ekual kanan an kiri regular$a*> $istagmus % (*(
Re
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
8/22
Sekret % (*( De"iasi septum % (
Muk!sa hiperemis % (*(
BIBIR :Muk!sa /erwarna merah mua kering 8(9 sian!sis 8(9 pu3at 8(9&
(ULUT :#rismus 8(9% !ral hygiene3ukup /aik halit!sis 8(9muk!sa gusi /erwarna merah
mua muk!sa pipi /erwarna merah mua ar3us palatum simetris engan muk!sa palatum
/erwarna merah mua&
LI*A) % $!rm!gl!sia muk!sa /erwarna merah mua hiperemis 8(9 atr!9
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
9/22
Jenis kelamin laki(laki
KELENAR 'ETA) BENIN':
.reaurikuler % tiak tera/a mem/esar
.!staurikuler % tiak tera/a mem/esar
Su/mani/ula % tiak tera/a mem/esar Supra3la"i3ula % tiak tera/a mem/esar
A=illa % tiak tera/a mem/esar
Inguinal % tiak tera/a mem/esar
EKSTRE(ITAS :
Simetris tiak terapat kelainan paa /entuk tulang p!sisi tangan an kaki serta sikap
/aan tiak terapat keter/atasan gerak seni akral hangat paa keempat ekstremitassian!sis
8(9 eema 8(9 capillary refill time2 etik
KULIT :arna saw! matang merata tiak ikterik tiak sian!sislem/a/tiak aa e
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
10/22
III. PE(ERIKSAAN LABORATORIU(
1< (ei 9016
9
)emal!i )a$il Nilai N"mal
'euk!sit ,,1 ri/u*' &5 ( 1+&50
Critr!sit t*' +&- ( 5&+
7em!gl!/in 11%1 !/dL 115(1+5
7emat!krit 33%1= + (0
#r!m/!sit +2 ri/u*' 150 ( 0
Di
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
11/22
F Rn!en Th"a?:
A9 R! th!ra= 1, Mei 2016 )9 R! th!ra= 1: Mei 2016
Jantung sulit inilai&
.erselu/ungan h!m!gen i lapang paru sinistra&
Kesan % C
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
12/22
RESU(E
.asien laki laki /erinisial DD usia 12 tahun /erat /aan +2 kg atang ke U;D RSUD
Karawang engan keluhan sesak napas seak 1 minggu se/elum masuk Rumah Sakit& .asien
mengaku sesak napas mem/erat seak 2 hari se/elum masuk rumah sakit& Sesak irasakan saat
/er/aring terlentang an le/ih n4aman /er/aring ke sisi kiri& Sesak /erkurang paa p!sisi uuk
atau ika p!sisi kepala i tinggikan engan 2 /antal& .asien uga mengeluh /atuk kering seak +
minggu SMRS an terasa n4eri paa aa ika seang /atuk& )atuk semakin mem/erat an
tim/ul kapan saa tanpa pen3etus& .asien mengeluh emam hilang tim/ul seak 1 /ulan SMRS&
Demam tiak terlalu tinggi namun saat itu pasien /er!/at ke klinik an i/eri !/at penurun
emam& .aa 2 minggu kemuian pasien kem/ali mengalami emam hilang tim/ul sampai saat
ini& .asien mengaku tiak napsu makan an terai penurunan /erat /aan kg seak seminggu
SMRS& .asien men4angkal aan4a pilek sakit kepala mual an muntah& )uang air /esar an
/uang air ke3il tiak aa keluhan& .aa saat usia : tahun pasien pernah i iagn!sa mengalami
#) paru !leh !kter an mengk!nsumsi !/at selama - /ulan& .asien rutin k!ntr!l ke !kter an
saat itu ikatakan peng!/atan suah tuntas& #erapat riwa4at k!ntak #) ewasa 4aitu kakek
pasien& Riwa4at imunisasi asar tiak lengkap tiak aa imunisasi tam/ahan& Asupan makanan
sehari(hari kurang lingkungan rumah paat ke/ersihan teraga namun untuk pen3aha4aan an
sirkulasi uara kurang /aik&
.aa pemeriksaan
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
13/22
SKBRI$; #)
12
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
14/22
I+. *IA'NOSIS KERA
C
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
15/22
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
16/22
FOLLOW-UP
#anggal S B A .
18/0@/16
Pe"a-aan
ha"i 7 1
BB 39!
( .asien mengeluh
sesak napas
( )atuk kering
( #iak napsu makan
( 'emas
#ampak sakit seang 3!mp!s mentis
## %
#D 120*,0 mm7g $ 112=*m
RR 0=*m S +,00?
Kepala % n!rm!3ephaliMata% K!nunti"a anemis ( sklera ikterik (
7iung % na( .?# + = 1 ta/
1/0@/16
Pe"a-aan
ha"i 7 9
BB 39 !
( Sesak /erkurang
( /atuk kering
( napsu makan
/erkurang
( 'emas
#ampak sakit seang 3!mp!s mentis
## %
#D N 110*,0 mm7g $ 112=*m
R 2=*m S +6,0?
Kepala % n!rm!3ephaliMata% K!nungti"a anemis ( sklera ikterik (
7iung % na
15
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
17/22
. % s!n!r * s!n!rA% "esikuler >*> rh (*> wh (*(
?!r % )J I II Reguler m 8(9 g 8(9
A/ % atar )U 8>9 supel $# 8(9
Ckst % akral hangat eema paa keempat
ekstremitas 8(9 ?R# 2
selanutn4a + = +00 mg7RLC %
Is!niaEi 879 +00 mg
Ri*> rh (*( wh (*(
?!r % )J I II Reguler m 8(9 g 8(9
A/ % atar )U 8>9 supel $# 8(9
Ckst % akral hangat eema paa keempat
ekstremitas 8(9 ?R# 2
C( De=amethas!ne +=2mg
( Rantin +=20 mg
( .?# +=1ta/
( R7LC %
Is!niaEi 879 +00 mgRi
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
18/22
91/0@/16
Pe"a-aan
ha"i e 7
BB: 39 !
( Sesak 8(9( masih /atuk
namun arang
#ampak sakit seang 3!mp!smentis## %
Kepala % n!rm!3ephale
Mata% K!nungti"a anemis ( sklera ikterik (
7iung % na
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
19/22
Pe"a-aan
ha"i e 7 @
BB: 39 !
( )atuk /erahak## %
#D% 110*,0 $ -0=*m
R 22 =*m S +6:0?
Kepala % n!rm!3ephale
Mata% K!nunti"a anemis > sklera ikterik (
7iung % na
#h! %
Cam
( De=amethas!ne +=2mg
( Rantin +=20 mg( .?# +=1ta/
( R7LC %
Is!niaEi 879 +00 mg
Ri
-
7/25/2019 Backup of LAPORAN KASUS Efusi Pleuraaaa
20/22
.ulm! %
. % s!n!r * reup
A% "esikuler >*>8melemah9 rh (*( wh (*(
?!r % )J I II Reguler m 8(9 g 8(9
A/ % atar )U 8>9 supel turg!r kulit /aik
$# 8(9
Ckst % akral hangat eema paa keempat
ekstremitas 8(9 ?R# 2
Ctam/ut!l 8C9 250 mg
K!nsul r& Sp&.
( Ren3ana pungsi pleura ulang
9@/0@/16
Pe"a-aan
ha"i e 7