aula 3 - dm
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Diabetes Mellitus
Profª Bruna AlvesE-mail: [email protected]
Histórico
»1550 a.C.;
»Século II d.C.;
»Século V e VI d.C.;
»1889;
»1896;
»1921;
Histórico
»1550 a.C.;
»Século II d.C.;
»Século V e VI d.C.;
»1889;
»1896;
»1921;
Papiros de Ebers descreviam estado patológico semelhante ao do diabetes, com quadro de poliúria, polidipsia e perda de peso.
Histórico
»1550 a.C.;
»Século II d.C.;
»Século V e VI d.C.;
»1889;
»1896;
»1921;
Diabeinein (diabetes) Fluir através de um sifão (fluxo urinário aumentado e sede excessiva) .
Histórico
»1550 a.C.;
»Século II d.C.;
»Século V e VI d.C.;
»1889;
»1896;
»1921;
Sabor doce da urina, parecido com mel, que atraia formigas.
Histórico
»1550 a.C.;
»Século II d.C.;
»Século V e VI d.C.;
»1889;
»1896;
»1921;
Pesquisadores retiraram o pâncreas de um cão e observaram sinais típicos de DM .
Histórico
»1550 a.C.;
»Século II d.C.;
»Século V e VI d.C.;
»1889;
»1896;
»1921;
Paul Langerhans descreveu a presença de pequenos agrupamentos de células no pâncreas.
Histórico
»1550 a.C.;
»Século II d.C.;
»Século V e VI d.C.;
»1889;
»1896;
»1921;Descoberta da Insulina.
Histórico
»1922;
»1946;
»1950 a 1980;
»1980;
»1990.
Histórico
»1922;
»1946;
»1950 a 1980;
»1980;
»1990.
Paciente recebeu a primeira aplicação de insulina com finalidade terapêutica.
Histórico
»1922;
»1946;
»1950 a 1980;
»1980;
»1990.
Descoberta dos antibióticos melhorou a morbidade e mortalidade dos portadores de DM.
Histórico
»1922;
»1946;
»1950 a 1980;
»1980;
»1990.
Desenvolvimento de insulina humanizada.
Histórico
»1922;
»1946;
»1950 a 1980;
»1980;
»1990.
Maior ênfase ao autocontrole e à educação em diabetes.
Histórico
»1922;
»1946;
»1950 a 1980;
»1980;
»1990.Surgiram análogos mais sofisticados de insulina, preconização de injeções múltiplas diárias e o sistema de infusão múltipla contínua.
Conceito
É um grupo de doenças caracterizado por
concentrações sanguíneas elevadas de glicose
resultantes de defeitos na secreção de insulina,
da ação da insulina ou de ambas.
HIPERGLICEMIA CRÔNICADanos, disfunção e insuficiência em vários órgãos a longo prazo (olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos)
Epidemiologia
Incidência e prevalência têm aumentado em
todo o mundo, especialmente em países em
desenvolvimento e recentemente industrializados.
»DM Tipo 2 90 a 95%;
»DM Tipo 1 5 a 10%;
»Casos associados a outras doenças 1 a 2%.
É um problema importante de saúde pública!
»Na América Latina:
Epidemiologia
Classificação
»Tipo 1;
»Tipo 2;
»DM Gestacional;
»Outros tipos específicos;
»Pré-diabético.
Classificação
»Tipo 1;
»Tipo 2;
»DM Gestacional;
»Outros tipos específicos;
»Pré-diabético.
Afeta normalmente crianças e adultos jovens, embora possa ocorrer em qualquer idade. Depende de insulina exógena para evitar cetoacidose e óbito.
Classificação
»Tipo 1;
»Tipo 2;
»DM Gestacional;
»Outros tipos específicos;
»Pré-diabético.
Afeta, geralmente, indivíduos com idade superior a 30 anos, embora esteja ocorrendo com frequência em adultos jovens e crianças. Tem progressão lenta e o tratamento necessário varia com o estágio da doença. Os indivíduos não são dependentes de insulina exógena para sobrevivência, mas é geralmente necessária. As complicações podem estar presentes no diagnóstico.
Classificação
»Tipo 1;
»Tipo 2;
»DM Gestacional;
»Outros tipos específicos;
»Pré-diabético.
Diagnosticado durante a gestação .
Classificação
»Tipo 1;
»Tipo 2;
»DM Gestacional;
»Outros tipos específicos;
»Pré-diabético.
Resultante de síndromes genéticas específicas, cirurgia, fármacos, desnutrição, infecções ou outras enfermidades.
Classificação
»Tipo 1;
»Tipo 2;
»DM Gestacional;
»Outros tipos específicos;
»Pré-diabético.Os testes de glicose em jejum ou de tolerância à glicose estão acima do normal, mas não são diagnósticos de diabetes. Os indivíduos apresentam risco aumentado de desenvolver diabetes.
Diabetes Mellitus Tipo 1
O defeito primário é a destruição das células β
pancreáticas, levando à deficiência de insulina.
∙Hiperglicemia;
∙Poliúria;
∙Polidipsia;
∙Polifagia;
∙Perda de peso;
∙Desidratação;
∙Distúrbio eletrolítico;
∙Cetoacidose.
Diabetes Mellitus Tipo 1
Diabetes Mellitus Tipo 1Causas
PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA+
FATOR AMBIENTAL(Alguns alimentos, agentes citotóxicos, doenças virais, sazonalidade e localização geográfica.)
Destruição das células β pancreáticas (bastante variável, podendo ocorrer rapidamente em alguns ou lentamente em outros)
A base fisiopatológica para o desenvolvimento
da doença requer a presença de duas anormalidades
básicas:
» Secreção diminuída de insulina, que resulta na
intolerância à glicose ;
» Resistência periférica à insulina.
Diabetes Mellitus Tipo 2
Diabetes Mellitus Tipo 2
Assintomática em 30% dos casos!
Sinais clínicos de resistência à insulina são comuns:
acantose nigricans, hipertensão arterial, dislipidemia e
apnéia do sono.
Diabetes Mellitus Tipo 2Causas
Fatores de risco: Genéticos e Ambientais.
História familiar de diabetes, idade avançada, obesidade (intra-
abdominal), sedentarismo, história prévia de diabetes gestacional, pré-
diabetes e etnia.
A adiposidade e a obesidade crônica constituem potentes fatores de risco
Diabetes Mellitus Gestacional
Qualquer grau de intolerância à glicose com
início detectado durante a gestação.
Fatores de risco: DG prévio, história familiar de DM, obesidade pré-concepção, ganho
de peso excessivo na gestação, história de abortos espontâneos prévios,
prematuridade, hipertensão, recém- nascidos de baixo peso ou acima de 4Kg.
Comumente diagnosticado durante o segundo ou o terceiro trimestre da gestação. Acomete de 1 a 14% das gestantes.
Pré-diabetes
Estado intermediário entre a homeostase normal da
glicose e o DM.
HbA1 >6,5
Tratamento
Restabelecer as funções metabólicas; evitar
complicações agudas; manter a glicemia o mais
próximo possível da normalidade; controlar fatores
de risco, tais como obesidade, hipertensão arterial
sistêmica (HAS) e dislipidemias; retardar ou evitar as
complicações crônicas e possibilitar melhor
qualidade de vida.
Terapia Medicamentosa
» Segretagogos de insulina: promovem a secreção de
insulina pelas células β do pâncreas;
» Sensibilizadores de insulina: melhoram a ação da
insulina.
Antidiabéticos Orais
São substâncias que, quando ingeridas, têm a
finalidade de baixar a glicemia e mantê-la normal
(jejum < 100 mg/ dL e pós-prandial < 140 mg/ dL).
Antidiabéticos Orais
Medicamentos Mecanismos de ação
Sulfonilureias Aumento na secreção de insulina.
Metiglinidas Aumento na secreção de insulina.
Biguanidas Reduz a produção hepática de glicose com maior ação sensibilizadora da insulina.
Inibidores da alfaglicosidases Retardo na absorção de CH.
Glitazonas Sensibilizadores de insulina no músculo, no adipócito e no hepatócito.
Insulina
Responsável pela regulação da glicemia
através do transporte de glicose, ácidos graxos e
aminoácidos nos adipócitos, no músculo esquelético
e no fígado.
Também é liberada continuamente na circulação portal de forma basal,
na maior parte do dia, em resposta à produção de glicose.
↑ da glicemia Principal estímulo para a sua excreção
A secreção pós-prandial se dá em duas fases:
» 1ª fase: ocorre em poucos segundos após a ingestão
de alimentos, tem pico entre 2 e 5 min e dura por volta
de 10 min;
» 2ª fase: inicia-se após 15 min da primeira fase e dura
de 1 a 2 horas, sendo responsável pela redução da
elevação pós-prandial da glicose.
Insulina
Há duas formas de insulinização:
» Convencional: são administradas duas aplicações
diárias de insulina de ação prolongada, sendo 2/3 da
dose pela manhã e 1/3 antes do jantar ou ao deitar;
» Intensiva: baseada em uma aplicação de insulina de
ação prolongada, denominada insulina basal, pela
manhã e ao deitar, e de insulina rápida ou ultra-rápida
antes das principais refeições.
Insulina
Tipos de InsulinaInsulina Início da ação Pico máximo Duração
Regular humana 30 min a 1 h 2 a 4 h 7 hNPH humana 1 a 3 h 8 a 12 h 24 h
Ultralenta humana 4 a 6 h 12 a 16 h Mais de 24 h
Insulina Início da ação Pico máximo Duração
Lispro (Humalog) Aprox 15 min 30 a 90 min 4 a 5 hAsparte (NovoRapid) Aprox 15 min 30 a 90 min 4 a 6 h
Glulisina (Apidra) 10 a 15 min 30 a 60 min 4 a 5 hGlargina (Lantus) 4 h 0 24 hDetemir (Levemir) 4 h 0 24 h
Complicações Agudas
»Hipoglicemia;
»Hiperglicemia e Cetoacidose.
Complicações Agudas
»Hipoglicemia;
»Hiperglicemia e Cetoacidose.
Glicemia <70mg/dLCausas:∙Erros na dose de insulina;∙Insulina ou medicamentos orais em excesso;∙Horário inadequado de ingestão de insulina;∙Ingestão inadequada de alimentos;∙Omitir ou atrasar refeições ou lanches;∙Aumento na atividade física;∙Ingestão alcoólica sem alimentos.
Complicações Agudas
»Hipoglicemia;
»Hiperglicemia e Cetoacidose.
Sintomas:∙Tremor;∙Sudorese;∙Palpitações;∙Ansiedade;∙Fome;∙Confusão mental;∙Desorientação clara;∙Dificuldade na fala;∙Comportamentos irracionais;∙Fadiga excessiva, inconsciência.
Complicações Agudas
»Hipoglicemia;
»Hiperglicemia e Cetoacidose.
TratamentoÉ fundamental o tratamento IMEDIATO com carboidrato.
Se a glicemia cair a valores inferiores que 70mg/dL, tratar com 15 g de CH, que equivalem a: »3 tabletes de glicose;»1 colher de sopa rasa de açúcar;»6 biscoitos cream cracker;»1 colher de sopa de mel;»1 caramelo.
Complicações Agudas
»Hipoglicemia;
»Hiperglicemia e Cetoacidose.Cetoacidose diabética desequilíbrios graves no metabolismo de Ch, Ptn e Lip.
∙ Reversível;∙ Resultado da quantidade insuficiente de insulina;∙ Formação de corpos cetônicos (cetonas no sangue e urina);∙ Acidose aumento da produção de corpos cetônicos;∙ Glicemia elevada (> 250mg/dL, mas geralmente <600mg/dL);∙ Sintomas: poliúria, polidipsia, hiperventilação, desidratação, odor cetótico
e fadiga .
Complicações Agudas
»Hipoglicemia;
»Hiperglicemia e Cetoacidose.Se não tratada pode levar ao coma e à morte.
Tratamento∙Insulina suplementar;∙Reposição de fluidos e eletrólitos;∙Monitoramento clínico.
Complicações Tardias
»Doenças macrovasculares;
»Doenças microvasculares.
Complicações Tardias
»Doenças macrovasculares;
»Doenças microvasculares.
∙Dislipidemias;∙Hipertensão;∙Doença arterial coronariana;∙Doença vascular periférica;∙Doença cerebrovascular .
Complicações Tardias
»Doenças macrovasculares;
»Doenças microvasculares.∙Nefropatia;∙Retinopatia; ∙Neuropatia.
Terapia Nutricional
Terapia Nutricional
A terapia nutricional para o paciente portador
de diabetes tem por objetivo atingir e manter um
perfil metabólico ótimo, o que inclui assegurar:
1. Níveis de glicemia na faixa de normalidade ou próxima, a fim de prevenir ou
reduzir os riscos de complicações do diabetes;
2. Perfil lipídico e lipoprotéico que reduzam o risco de doença macrovascular;
3. Níveis de pressão arterial que reduzam o risco de doença cardiovascular.
Terapia NutricionalObjetivos em Situações Específicas
1. Para jovens com Diabetes tipo 1: promover ingestão
energética adequada a fim de assegurar desenvolvimento e
crescimento normais, integrar a insulinoterapia aos hábitos
alimentares e atividade física;
2. Para jovens com Diabetes tipo 2: facilitar alterações nos
hábitos alimentares e na atividade física que reduzam a
resistência a insulina e melhorem o perfil metabólico;
3. Para mulheres gestantes e lactantes: promover ingestão
energética e de nutrientes adequada para um ótimo desfecho
gestacional;
Terapia NutricionalObjetivos em Situações Específicas
4. Para indivíduos sob insulinoterapia: promover educação
para o autocontrole e prevenção da hipoglicemia, doenças
agudas, problemas glicêmicos relacionados à atividade física;
5. Para indivíduos com risco de diabetes: encorajar a
atividade física, promover escolhas alimentares que facilitem a
perda de peso moderada ou que pelo menos previna o ganho de
peso.
Terapia Nutricional
A terapia nutricional do DM vem sofrendo modificações importantes ao longo do tempo...
»Antes de 1921
»A partir de 1922
Regime de fome e inanição
Surgimento da insulina exógena!
∙ 20% de Ch, 10% de Ptn e 70% de Lip;∙ 40% de Lip, 20% de Ptn e 40% de Ch.
Terapia Nutricional
»1971
»Atualmente:
35% de Lip, 45% de Ch e 20% de Ptn
45-60% de Ch, 30% de Lip e Ptn individualizada
Carboidratos
Monitorar o Ch das refeições, utilizando a
contagem de carboidratos ou a lista de
substituições.
»Fibras: recomendação da população geral
(20-30g/Kg/d);
»Restrições severas de Ch não são recomendadas;
»Fontes de Ch derivadas de frutas, vegetais, leite
desnatado e grãos não-refinados devem ser incluídas em
uma dieta saudável.
O uso do índice glicêmico e da carga glicêmica
pode trazer benefícios adicionais quando o total de
Ch da refeição é contabilizado.
Carboidratos
Há fortes evidências de que os adoçantes
artificiais são seguros para pessoas com diabetes
desde que consumidos nos níveis seguros
estabelecidos.
Carboidratos
Índice Glicêmico
Proposto por David Jenkins, pesquisador da
Universidade de Toronto, em 1981.
Expressa o aumento da glicose sanguínea após 2 horas da ingestão de
uma porção que contenha 50 g de carboidrato “disponível”, em relação à
mesma quantidade de carboidrato de um alimento de referência (pão
branco ou glicose).
Índice Glicêmico
Índice Glicêmico
Índice Glicêmico
Carga Glicêmica
CG = (IG x carboidrato disponível na porção)100
Tem o objetivo de relacionar o IG com a forma e a quantidade
que o alimento é ingerido .
Carga Glicêmica
CG = (IG x carboidrato disponível na porção)100
Tem o objetivo de relacionar o IG com a forma e a quantidade
que o alimento é ingerido .
Demais Macronutrientes
PROTEÍNAS:
Individualizada.
LIPÍDEOS:
»Gorduras saturadas < 7%;
»Gordura poliinsaturada 10%;
»2 a 3 porções de peixe por semana.
Não existe evidência clara quanto ao benefício da suplementação com
vitaminas e minerais, sem que haja deficiência
diagnosticada.
Bebida Alcóolica
O consumo deve ser acompanhado da
ingestão de alimentos.
1 dose:
360mL de cerveja
150mL de vinho
45mL de bebida destilada
1 dose para mulheres e 2 para homens
Recomendações Nutricionais
Substituições/Equivalências
Útil para aqueles que querem seguir um plano
alimentar mais estruturado para controle de peso e
glicemia, mas que também querem a flexibilidade
de poder criar seu próprio cardápio.
Classifica os alimentos em grupos, que são similares em calorias e
nutrientes (carboidratos, proteínas e gorduras).
Entre cada grupo, os alimentos podem ser substituídos entre si.
Contagem de CH
Método que leva em consideração a
quantidade em gramas dos carboidratos consumidos
em cada uma das refeições, ajustando a dose de
insulina de ação rápida ou ultra-rápida que será
administrada em cada refeição ou ao final do dia.
Plano alimentar nas situações especiais:
Escolas, trabalho, festas e restaurantes
EscolaA equipe de saúde deve orientar família e
paciente, no sentido de fornecer orientações
quanto aos cuidados requeridos pela pessoa com
diabetes, tais como :1. Os pontos fundamentais para o tratamento, incluindo: alimentação saudável
integrada a medicação, atividade física, monitoração da glicemia, bem como
inclusão social;
2. Importância de respeitar os horários de refeições;
3. Atenção quanto ao tamanho da porção de alimentos consumidos;
Escola
4. Atenção a necessidade de complementar a refeição, caso a criança esteja em
esquema insulínico tradicional (uma ou duas doses de insulina) e a ingestão de
determinada refeição tenha sido reduzida;
5. Informação quanto ao oferecimento ou não de preparações que contenham
açúcar;
6. Informações sobre equivalência ou substituições de alimentos, facilitando a
seleção;
7. Informações sobre a contagem de carboidratos, caso seja a terapia nutricional
seguida, não havendo a necessidade de uma adaptação especial do cardápio
escolar , minimizando o risco de menor ingestão;
Escola8. Os itens 6 e 7, são extremamente valiosos, para que os jovens em escola e em
faculdades possam se alimentar em cantinas escolares, lanchonetes,
restaurantes self-service e por quilo;
9. Ajuste da alimentação à prática esportiva;
10. Conhecer os sintomas e tratamento de hiperglicemia e hipoglicemia;
11. Acesso da escola ao telefone dos pais, ou responsáveis ou até mesmo do
médico endocrinologista;
12. Levar sempre consigo o cartão de identificação (SOU PORTADOR DE
DIABETES), com informações referentes a doença e o que fazer em caso de
emergência, bem como ter registrado os telefones de familiares ou
responsáveis.
Festas1. As crianças vão as festas para brincar e não para comer, havendo portanto
maior risco de hipoglicemia durante ou até algumas horas após o término da
mesma;
2. Caso a criança esteja em esquema insulínico tradicional (uma ou duas doses de
insulina/ dia) e a festa esteja acontecendo em horário de almoço, lanche da
tarde ou jantar, é importante oferecer algum alimento, ainda em casa, buscando
prevenir a hipoglicemia por atraso de refeição;
3. Caso a criança esteja em esquema insulínico de múltiplas doses ou sistema de
infusão de insulina, a orientação da equipe será essencial para adequada
contagem de carboidratos e ajuste da dose de insulina ultra rápida, quando
necessário;
Festas4. Como as crianças, em festas os jovens estão mais interessados em dançar,
conversar e “ficar” mais do que se alimentar. Tudo isso associado ao consumo,
muitas vezes excessivo de álcool, maximizando o risco da hipoglicemia;
5. Os jovens devem ser orientados a se alimentar antes de sair para as “baladas”
evitar ou pelo menos restringir o consumo de bebidas alcóolicas, ou ainda se
alimentar enquanto estiverem consumindo bebida alcóolica;
6. Os jovens deverão ser orientados a sempre levar consigo o monitor de glicose,
bem como alimentos para o adequado tratamento da hipoglicemia;
Festas7. Crianças , jovens e adultos sempre deverão levar consigo o cartão de
identificação (SOU PORTADOR DE DIABETES), com informações referentes a
doença e o que fazer em caso de emergência, bem como ter registrado os
telefones de familiares ou responsáveis.
Restaurantes1. Chamar o garçom e esclarecer dúvidas sobre os alimentos que compõe o prato,
bem como o tamanho da porção;
2. Ficar atento a entrada ou couvert, normalmente ricos em gorduras;
3. Solicitar, caso necessário mudanças no prato, como por exemplo pedir que o
molho venha no prato separado ou até mesmo a substituição de um frito por um
grelhado. Assim será possível consumir a quantidade desejada.
O portador de DM convive com uma doença crônica e degenerativa que conspira contra ele. A terapia nutricional, como parte da assistência, é peça fundamental para promover a qualidade de vida, bem-estar físico e emocional, prevenir
as oscilações glicêmicas e retardar as complicações tardias.
Lilian Cuppari