auditoria basada en criterios

7/31/2019 Auditoria Basada en Criterios

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MEJORA DE LA ATENCIN OBSTTRICADE EMERGENCIA

MEDIANTE LA

AUDITORA BASADA ENCRITERIOS

Coautores:Patricia BaileyJudith FortneyLynn FreedmanElizabeth GoodburnBarbara KwastDileep MavalankarBridget Moneypenny


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NDICE

Pgina

INTRODUCCIN 3CAPTULO 1. AUDITORA BASADA EN CRITERIOS 5

1. Auditar no equivale a examinar 52. Criterios para auditar programas con coparticipacin de AMDD 7

CAPTULO 2. POR QU AUDITAR? 121. Mejorar la prctica clnica 122. Utilizar ms racionalmente los recursos limitados 123. Mejorar la moral y la motivacin del personal 13

CAPTULO 3. ETAPAS DE UNA OPERACIN DE AUDITORA 141. Constitucin del equipo de auditora 142. Seleccin del tema a auditar 153. Definicin de casos 174. Fijacin de criterios 175. Bsqueda de fuentes de informacin 196. Diseo de la planilla de extraccin de datos 207. Recopilacin de datos 228. Anlisis 239. Recomendaciones/plan de accin 25

10. Ejecucin del plan de accin 2511. Repeticin del ciclo de auditora para evaluar el plan de accin 26

CAPTULO 4. FUE BENEFICIOSA LA OPERACIN DE AUDITORA? 271. Mejorar la prctica clnica 272. Aprovechar ms racionalmente los recursos limitados 283. Elevar la moral y afianzar la motivacin del personal 28

BIBLIOGRAFA 30

ANEXO 1: ESTNDARES AUDITABLES, RCOG ANEXO IV 34

ANEXO 2: AUDITORA DE CUESTIONES DE DERECHOS HUMANOS 37

ANEXO 3: DEFINICIONES CLNICAS DE TRABAJO 40

ANEXO 4: DE LOS ESTNDARES A LOS CRITERIOS EJEMPLOS 41


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INTRODUCCIN

Una operacin de auditora es un anlisis objetivo, sistemtico y crtico de la calidad

de la atencin mdica. Comprende los procedimientos utilizados para el diagnsticoy el tratamiento, la utilizacin de los recursos y las consecuencias resultantes parala paciente y la calidad de su vida (Crombie y otros 1997). Una operacin deauditora noes un sustituto del estudio de los casos de defuncin materna o casoslmite1, sino que complementa el proceso de estudio (vase el Captulo 1).

Las operaciones de auditora suelen abarcar una amplia gama de temas y puedenser iniciadas y llevadas a cabo por muy diversas partes interesadas. Los nicosrequisitos previos para realizar una operacin de auditora son la intencin deexaminar la situacin existente, la posesin de suficientes conocimientos sobreatencin mdica para poder establecer los criterios, y la voluntad de introducir

cambios en la prctica.

El propsito de este libro es proporcionar un documento de consulta fcil y directapara quienes realicen una operacin de auditora. Se ha ideado para que lo utilicenmdicos, parteras, enfermeras, administradores, directores y otros profesionales dela salud que trabajan a nivel de distrito o de establecimiento y que se hancomprometido a mejorar la calidad de la atencin obsttrica de emergencia,detectando los aspectos dbiles y llevando a la prctica las recomendaciones.

Las operaciones de auditora dependen de que se cuente con dos componentes:1. Los estndares (o normas, o protocolos, o guas de tratamiento) son

esenciales para las operaciones de auditora. En un establecimiento deatencin de la salud, todaprctica y todoprocedimiento deben regirse poruna norma, desde el tratamiento de complicaciones que ponen en peligro lavida de la paciente hasta la limpieza de locales y el respeto a la privacidadde la paciente. Esas normas o estndares son la fuente de los criterios quefundamentan la auditora basada en criterios. Cuando no hay estndares,no pueden llevarse a cabo operaciones de auditora basada en criterios.Esto no equivale a afirmar que en ese caso es preciso abandonar la ideasino, ms bien, que es preciso que usted encuentre y adopte estndares o como ltimo recurso que formule sus propios estndares.

2. Las constancias escritas son imprescindibles para casi todas lasoperaciones de auditora de la prctica clnica y de la mayora de losprocedimientos administrativos, como el manejo de suministrosfarmacuticos. En verdad, sera una muy buena idea verificar que lasconstancias estn completas antes de dar comienzo a cualquier operacinde auditora. Una rpida revisin por muestreo de las constancias puedeindicar que, a menos que se lleven mejor los registros, no ser viable unaoperacin de auditora. Recuerde: si algo no est escrito, no ocurri!

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Un caso lmite es aquel en que hay una morbilidad aguda o, en palabras de Ronsmans, un caso enel extremo ms grave de la gama de morbilidad (Ronsmans 2001; Mantel y otros 1998; Baskett ySternadel 1998; Filippi y otros 1996).


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CAPTULO 1 AUDITORA BASADA EN CRITERIOS

La auditora basada en criterios (ABC) es utilizada por hospitales o establecimientosde atencin mdica (y tambin por empresas o instituciones gubernamentales) para

mejorar continuamente la calidad de la labor realizada o los servicios prestados. Enuna institucin comprometida a lograr un nivel de excelencia, hay constantementeen curso operaciones de auditora.

En todo este libro, el trmino auditora denota la auditora basada en criterios3. Uncriterio (plural: criterios) sirve para efectuar una evaluacin preliminar. Es unadeclaracin, una norma o un test, mediante los cuales algo puede ser evaluado4.Los criterios derivan de estndares objetivos basados en hechos comprobados. Laatencin mdica basada en hechos comprobados utiliza las conclusiones deestudios realizados con rigor cientfico especialmente, ensayos clnicos aleatoriosy controlados a fin de determinar cul es la modalidad de tratamiento ms eficaz y

menos riesgosa. El concepto opuesto es el basado en la autoridad y se refiere alasesoramiento recogido de libros de texto, profesores, mentores y otras fuentessimilares. Las normas basadas en la autoridad, en el momento de formularse, talvez hayan sido resultado de hechos comprobados y hayan estado actualizadashasta ese momento, pero, con el transcurso del tiempo, la ciencia evoluciona, seacumulan nuevos hechos comprobados y se van modificando las mejores prcticas.Es lamentable que a veces pasen varios aos antes de que se acepten en laprctica hechos comprobados que mejoran la atencin mdica. Algunas normasnacionales tal vez ya no se basen en hechos comprobados actualizados.

1. Auditar no equivale a examinar

Para las operaciones de auditora se han utilizado diversos mtodos, de modo quela nomenclatura puede ser muy confusa. En trminos generales, esos diversosmtodos pueden clasificarse en exmenes y auditoras.

Los exmenes abarcan los intercambios de ideas de rutina sobre casos, porejemplo:

Intercambios de ideas acerca de defunciones maternas o complicacionesocurridas en el pabelln de maternidad.

Informes matutinos, en que se consideran los casos atendidos en lasanteriores 24 horas.

3 Algunos autores se refieren a auditora de resultados, de procesos y de estructura; vanse, porejemplo, Donabedian (1985); y Watters (1993). Los resultados se refieren a los tipos de casos en quese audita la atencin dispensada (por ejemplo, defunciones maternas, defunciones perinatales,casos lmite, todas las complicaciones, todos los partos normales, todos los casos de eclampsia).Los procesos se refieren a la atencin clnica que reciben estas pacientes. La estructura se refiere ala organizacin y gestin del establecimiento de salud, en tanto afecta la atencin que reciben laspacientes. Hemos optado por utilizar la expresin auditora basada en criterios, por ser la quedescribe ms claramente el enfoque adoptado.4

Graham define los criterios como declaraciones formuladas sistemticamente que puedenutilizarse para determinar en qu medida determinadas decisiones, determinados servicios ydeterminados resultados de atencin de la salud son apropiados (2000).


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Reuniones mensuales en departamentos de obstetricia y ginecologa

sobre cuestiones de mortalidad materna y mortalidad perinatal, eindagaciones confidenciales externas sobre las defunciones maternas5.

Los exmenes son tiles si los intercambios de ideas con fines de evaluacin serealizan en una atmsfera colegiada y de colaboracin, sin culpar a nadie; pero,lamentablemente, con frecuencia la situacin es diferente. En cambio, al realizaroperaciones de auditora basada en criterios, es posible lograr ms fcilmente quecon los exmenes, condiciones de objetividad desapasionada y una deteccin msdirecta de los problemas. La auditora basada en criterios es menos amenazadorapara el personal, dado que los propios participantes deciden de antemano culeshan de ser los criterios de evaluacin.

Los exmenes son una fuente sumamente importante de temas para operacionesde auditora, de modo que ambos procedimientos son complementarios y se

refuerzan mutuamente. Todo hospital o establecimiento mdico debera examinartodos los casos de defuncin materna, y muchos tambin examinan todas lassituaciones lmite. Por lo general los exmenes detectan varios sectores en que elestablecimiento mdico debera mejorar la calidad de la atencin prestada. Esasmejoras pueden abarcar: adoptar un protocolo de tratamiento diferente para las complicaciones obsttricas

(como el uso de sulfato de magnesio en lugar de diazepam para el tratamientode la eclampsia)

adoptar un protocolo de gestin nuevo o diferente para los partos normales(como la gestin activa de la tercera etapa del trabajo de parto, o el Partograma)

una manera diferente de velar por que se disponga sin demora de losmedicamentos necesarios en la sala de trabajo de parto y en la sala de parto una manera diferente de organizar los turnos del personal de guardia, de modo

que el personal esencial siempre est disponible 24 horas al da, siete das a lasemana (24/7).

Cuando en un examen se detecta un problema, el personal debera decidir si es unproblema frecuente (una operacin de auditora podra responder a esta pregunta),si ya hay normas o estndares al respecto (aunque no siempre se los aplique), o sidebera adoptarse una norma o estndar (o una norma o estndar diferente). Si seadoptan nuevos estndares, debe capacitarse al personal en su aplicacin y debe

preverse algn tiempo para que el personal se familiarice con ellos, antes de quesean auditados.

En las reuniones peridicas de examen, el personal debera considerar losresultados de las operaciones de auditora o los cambios en las estadsticashospitalarias (por ejemplo, aumento del nmero de partos o reduccin del nmero

5En Inglaterra y Gales se han realizado indagaciones confidenciales a partir de 1952 (Departamentode Salud y Seguridad Social, 1982). Las indagaciones confidenciales pueden ser internas oexternas y sealar factores que pueden evitarse, oportunidades desaprovechadas o atencin decalidad inferior a la estndar (McIlwaine 2000). En 1998, se public por primera vez en Sudfrica el

Informe sobre Indagaciones Confidenciales acerca de Defunciones Maternas (Departamento deSalud, Sudfrica, 1998). En otros pases tambin se han realizado indagaciones de ese tipo.


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de infecciones). Es importante proporcionar retroinformacin al personal, consideraren qu aspectos podran introducirse mejoras adicionales y felicitar al personal enrelacin con las mejoras introducidas. Los exmenes y las operaciones de auditoradeberan reforzarse recprocamente.

Las operaciones de auditora basada en criterios se realizan en una serie de etapas,las cuales constituyen un ciclo. Tales operaciones se orientan por criteriosseleccionados, que derivan de normas explcitas de atencin basadas en hechoscomprobados. Las operaciones de auditora pueden iniciarse y realizarse interna oexternamente. Nosotros promovemos la auditora interna, en pequea escala yfocalizada, pues es viable y puede integrarse como proceso continuo en la laborcotidiana del personal. Por otra parte, cuando se dispone de recursos especiales,una operacin de auditora puede aumentar de escala y transformarse eninvestigacin, lo cual puede requerir instrumentos de mayor duracin y mayordedicacin de tiempo y de personal, durante perodos largos, como un ao. EnWagaarachchi y otros 2002 se ofrecen excelentes ejemplos de investigaciones de

auditora realizadas por el autor y sus colegas en Ghana y Jamaica.

2. Criterios para auditar programas con coparticipacin de AMDD

El Programa AMDD (Prevencin de la Muerte y Discapacidad Maternas, vase laexplicacin en la nota a pie de pgina 2, Introduccin) ha establecido un marcoconceptual para promover la atencin obsttrica de emergencia (AOE) que ana losaspectos tcnicos, de gestin y de derechos humanos de los servicios. As, dentrode ese marco, las operaciones de auditora basada en criterios han de examinaraspectos de la atencin mdica relativos a:

La atencin clnica que reciben las pacientes La gestin (u organizacin) de los establecimientos de salud Los derechos humanos en el mbito clnico.

En lo concerniente a la atencin clnica que reciben las pacientes, los criterios serefieren a normas o estndares objetivos derivados de protocolos de tratamientoque deben basarse en los hechos cientficamente comprobados de mayoractualidad (vase el Recuadro 1). En lo concerniente a la gestin de unestablecimiento de salud, hay (hasta cierto punto) acuerdo en la definicin debuenas prcticas y estndares (vase el Recuadro 2). Y en lo atinente a los

derechos humanos, hay convenciones y tratados internacionales y a veces, losestndares de esos instrumentos internacionales tambin estn incorporados en lasleyes y polticas del pas (vase el Recuadro 3). Uno de los retos en materia dederechos humanos es convertir los estndares internacionalmente aceptados encriterios mensurables. Los estndares pueden derivarse de lo estipulado en tratadosy declaraciones por ejemplo, respetar el derecho de cada paciente al carcterprivado de los servicios , pero el contenido real de las prcticas que se consideranrespetuosas de la privacidad o que la infringen, variar y estar condicionado por lacultura, la clase social y otros factores del contexto.

En verdad, en cuestiones de derechos humanos y de gestin, es necesario elaborar

ms a fondo criterios basados en hechos comprobados, para los aspectosespecficos de cada establecimiento de atencin de la salud, adems de considerar


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las posibles diferencias entre auditar esas funciones y auditar las funciones clnicas.El Programa AMDD sigue preparando criterios al respecto.

Recuadro 1. Criterios a utilizar al auditar funciones clnicas

En condiciones ideales, todo establecimiento mdico ha de contar con protocolos querigen la atencin del parto normal y de determinadas complicaciones. Y en condicionesideales, los protocolos han de basarse en hechos cientficamente comprobados. Enmateria de obstetricia y ginecologa, el grupo Cochrane Collaboration recopila hechoscomprobados dimanados de todos los ensayos clnicos conocidos y los analiza y evalacontinuamente. Las sociedades profesionales y los individuos que preparan o actualizanprotocolos para obstetricia y ginecologa deberan referirse constantemente a CochraneCollaboration para tener seguridad de que su propio trabajo est actualizado. CochraneCollaboration: M. Enkin, M.J.N.C. Keirse, J. Neilson, C. Crowther, L. Duley, E. Hodnett yJ. Hofmeyr. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford UniversityPress, Oxford, Reino Unido; tercera edicin, 2000. Tambin puede obtenerse informacin

en su sitio Web: http://www.cochrane.org/

Si en su hospital o su pas no se dispone de protocolos de tratamiento, usted puedeutilizar los publicados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y otros organismosde las Naciones Unidas, que se basan en hechos cientficamente comprobados y puedenproporcionar criterios para su operacin de auditora. Vase, en especialWHO/UNFPA/UNICEF/World Bank Managing Complications in Pregnancy and Childbirth:A Guide for Midwives and Doctors. Integrated Management for Pregnancy and Childbirth(IMPAC). Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, 2000, WHO/RHR/00.7.Usted puede obtener gratuitamente esta publicacin si la solicita al representante de laOMS en su pas, cuya oficina suele estar ubicada en el Ministerio de Salud, en la ciudadcapital. Usted tambin puede obtener dicha publicacin si la solicita por escrito a la OMS(Publication Unit, WHO, 1211 Geneva 27, Suiza), y especifica que pide la publicacinWHO/RHR/00.7. Otra alternativa es que usted descargue la publicacin del siguiente sitioWeb: http://www.reproline.jhu.edu/

Emergency Obstetric Care: Course Handbook for participants, and Course Notebook forTrainers. Esta publicacin se basa en IMPAC de la OMS y se utiliza en el curso decapacitacin de JHPIEGO (JHPIEGO/AMDD, mayo de 2002, Baltimore, Maryland. Estees un proyecto de documento disponible desde diciembre de 2002 en el sitio Web delPrograma AMDD: http://www.amdd.hs.columbia.edu. Tambin est disponible en CD.)Un documento til es Life Saving Skills for Midwives, publicado por el American Collegeof Nurse Midwives (ACNM) (MA Marshall, ST Buffington, Washington, D.C., 1998). Esta

obra consta de cinco volmenes y comprende materiales para programas de capacitaciny para encargados de formular polticas. Cuesta 55 dlares EE.UU. y puede obtenerse sise solicita por escrito a: ACNM, 818 Connecticut Avenue N, Suite 900, Washington, D.C.20006, Estados Unidos de Amrica. Usted tambin puede establecer contacto con elACNM en su sitio Web: www.acnm.org
http://www.cochrane.org/http://www.amdd.hs.columbia.edu/http://www.amdd.hs.columbia.edu/http://www.acnm.org/http://www.acnm.org/http://www.amdd.hs.columbia.edu/http://www.cochrane.org/


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Recuadro 2. Criterios a utilizar al auditar funciones de gestin

En condiciones ideales, todo establecimiento mdico ha de contar con normas y

estndares por escrito a fin de guiar numerosos aspectos de la organizacin delestablecimiento; buenos ejemplos al respecto son las normas para prevenir infecciones oeliminar instrumentos afilados, estndares de laboratorio, procedimientos para reponerexistencias de medicamentos y prcticas para bancos de sangre.

Muchos establecimientos tambin cuentan con procedimientos y calendarios para lalimpieza de locales, corredores, salas de operaciones y salas de tratamiento. Tambinhay guas para esterilizar el equipo, manejar el lavado de diferentes tipos de lienzos,obtener piezas de repuesto para el equipo y descartar el equipo averiado.

Pueden elaborarse criterios a partir de las normas o guas indicadas a continuacin:Documentos:

AVSC International [EngenderHealth], 2000. Vase la bibliografa. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), vase nuestro Anexo 1,

correspondiente al Anexo IV de Towards Safer Childbirth: Minimum Standards for theOrganisation of Labour Wards. Report of a Joint Working Party, RCOG, 1999.

Buenas prcticas de laboratorio vase www.phppo.cdc.gov/clia/regs/toc.aspowww.who.int/dsa/cat98/lab8.htm. En particular: Principles of Management of HealthLaboratories, L. Houang y M.M. El-Nageh, 1993, ISBN 92 9021 180 6, Order no. 1152120,y Quality System for Medical Laboratories, M.M. El-Negeh, C. Heuchk, A. Kallner yJ. Maynard, 1995, ISBN 92 9021 203 9, Order no. 1440014.

Guas para el control de calidad, gestin y organizacin de servicios de transfusin desangre: vase www.who.int/dsa/cat98/blood8.htm. En particular: Guidelines for QualityAssurance Programmes for Blood Transfusion Services, 1993, ISBN 92 4 154448 1, Order

no. 1150392; Management of Blood Transfusion Services, editores S.F. Holln,W. Wagstaff, J. Leikola y F. Lothe, 1990, ISBN 92 4 154406 6, Order no. 1150345; yGuidelines for the Organisation of a Blood Transfusion Service, editores W.N. Gibbs yA.F.H. Britten, 1992, ISBN 92 4 154445 7, Order no. 1150376
http://www.phppo.cdc.gov/clia/regs/toc.asphttp://www.phppo.cdc.gov/clia/regs/toc.asphttp://www.who.int/dsa/cat98/lab8.htmhttp://www.who.int/dsa/cat98/lab8.htmhttp://www.who.int/dsa/cat98/blood8.htmhttp://www.who.int/dsa/cat98/blood8.htmhttp://www.who.int/dsa/cat98/blood8.htmhttp://www.who.int/dsa/cat98/lab8.htmhttp://www.phppo.cdc.gov/clia/regs/toc.asp


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Recuadro 3. Criterios a utilizar para auditar funciones atinentes a losderechos humanos

En condiciones ideales, todo establecimiento mdico ha de contar con estndares yprotocolos por escrito relativos a los aspectos de la atencin clnica y la gestin delestablecimiento que contribuyen al respeto y la vigencia de los derechos humanos. Talesestndares y protocolos, por ejemplo, abarcan procedimientos especficos para garantizarque el consentimiento de la paciente se base en haber recibido informacin fidedigna ycompleta, y garantizar tambin el carcter confidencial de las comunicaciones entre elagente de salud y la paciente y de los registros pertinentes a la paciente; proteger laprivacidad de la paciente y establecer estructuras transparentes de cargos por conceptode pago de servicios. Esas prcticas especficas ataen al derecho de la paciente a sertratada con dignidad y sin discriminacin.

Los principios generales de derechos humanos (como los de dignidad y no

discriminacin) que figuran en guas concretas de desempeo se encuentran en tratadosy convenciones internacionales, entre ellos el Pacto Internacional de DerechosEconmicos, Sociales y Culturales y la Convencin sobre la eliminacin de todas lasformas de discriminacin contra la mujer. Para determinar si su pas ha ratificado esostratados y, por ende, ha convenido en estar legalmente sujeto a las estipulaciones dedichos tratados, usted puede verificarlos sitios Web de organismos de las NacionesUnidas, actualizados peridicamente (http://www.unhchr.ch/html/intlinst.htm).

Algunos pases han aprobado legislacin o emitido reglamentaciones que incorporan losestndares internacionales de derechos humanos en la legislacin propia del pas. Noobstante, para la mayora de los pases y sus establecimientos, los estndares y criteriosespecficos que han de ser tiles al auditar las funciones pertinentes a los derechos

humanos son los que adopta el propio establecimiento, antes que los prescritos por la ley.Aun cuando esos estndares promueven el respeto por los derechos humanos, confrecuencia no usan la expresin derechos humanos al describir el aspecto de que setrate en la atencin clnica o la gestin del establecimiento.

Un ejemplo de estndares formulados para velar por el respeto de los derechos humanosen establecimientos de salud es la publicacin Protocol for Women Friendly Hospital,preparado para la Oficina del UNICEF en Bangladesh. Otro recurso til en la formulacinde criterios para auditar es Emergency Obstetric Care: Toolbook for Improving the Qualityof Services, preparado por EngenderHealth y el Programa AMDD, texto que se organizaen torno al marco de los derechos de la clienta y del encargado de prestar servicios. Esapublicacin puede descargarse del sitio Web de EngenderHealth:http://www.engenderhealth.org/res/offc/index.htmlEn recientes textos preparados por la OMS relativos a la medicin del desempeo de lossistemas de salud figuran importantes aspectos de los derechos humanos en el conceptode grado de respuesta a las necesidades. Los documentos iniciales para intercambio deideas sobre la definicin y la medicin del grado de respuesta a las necesidades estndisponibles en el sitio Web de la OMS:http://www.who.int/health-systems-performance/docs/responsiveness_docs.htm

Los profesionales clnicos pueden auditar numerosas funciones. Por ejemplo, el jefedel servicio de obstetricia en un hospital de distrito puede estar preocupado por el

tratamiento en casos de tero desgarrado y puede constituir un equipo encargadode auditar las acciones relativas a esta complicacin. O una enfermera en un
http://www.unhchr.ch/html/intlinst.htmhttp://www.unhchr.ch/html/intlinst.htmhttp://www.unhchr.ch/html/intlinst.htmhttp://www.who.int/health-systems-performance/docs/responsiveness_docs.htmhttp://www.who.int/health-systems-performance/docs/responsiveness_docs.htmhttp://www.who.int/health-systems-performance/docs/responsiveness_docs.htmhttp://www.unhchr.ch/html/intlinst.htm


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dispensario rural puede preguntarse si las mujeres que padecen complicaciones sonremitidas a establecimientos apropiados y si se las estabiliza correctamente para eltraslado. A continuacin figuran ejemplos de otras funciones que pueden auditarse:

Nmero de mujeres con ataques de eclampsia que dan a luz antes de que

transcurran 24 horas (y nmero de mujeres que no dan a luz en ese plazo); Nmero de mujeres en quienes se practican operaciones cesreas y cuyo

tipo sanguneo es establecido antes de la operacin (y nmero de mujerescuyo tipo no se determina con antelacin);

Nmero de mujeres cuyos signos vitales se toman y registran cada dos horasdespus del parto (y nmero de mujeres en quienes no se toman y registranlos signos vitales);

Nmero de mujeres que reciben una transfusin sangunea dentro de unahora a contar del momento en que se determina que la necesitan (y nmerode mujeres que no reciben una transfusin en ese lapso); o

Nmero de mujeres que se ven obligadas a efectuar pagos ilegales pararecibir tratamiento (y nmero de mujeres que no estn en esa situacin).

El objetivo de las operaciones de auditora es que aumenten las mejores prcticasutilizadas en el establecimiento mdico, entendindose por estas ltimas lasmejores y ms actualizadas modalidades de tratamiento. Se determina que talesprcticas son las mejores examinando cuidadosamente la bibliografa cientfica ymdica, segn se indica en los Recuadros 1, 2 y 3.

Las operaciones de auditora pueden realizarse por nica vez o en forma deproceso continuo. Los establecimientos de salud pueden comenzar planificando

auditar una nica funcin (por ejemplo, el tiempo transcurrido entre el momento delingreso de la paciente y el de practicar una operacin cesrea). Seguidamente, si secomprueba que dicha auditora fue til, los establecimientos pueden planificar seriescontinuas de auditora de otras funciones. Un establecimiento que se esfuerza porlograr un nivel de excelencia con sus servicios seguir procurando auditar otrosaspectos de la atencin, a los fines de su evaluacin.


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Captulo 2 Por qu auditar?

Las operaciones de auditora basada en criterios, a los fines de verificar la atencin

mdica y los servicios prestados, se han desarrollado en los ltimos 10 a 15 aos(Benbow y Maresh 1998); en los pases desarrollados, la mayora de los mdicosutilizan actualmente alguna variante. La operacin de auditora es un instrumento deimportancia crucial para mejorar la atencin clnica prestada (Burnett y Winyard1998), y es incluso obligatoria en algunos sistemas de salud. Con todo, dichasoperaciones de auditora no han pasado a ser una prctica comn en la mayora delos pases en desarrollo, de modo que cabe preguntar: por qu debera un sistemade salud destinar escasos recursos y tiempo profesional a auditar la atencinmdica? Hay tres razones principales.

1. Mejorar la prctica clnica

Las operaciones de auditora tienen el propsito de mejorar la calidad de la atencinmediante la evaluacin sistemtica de la prctica en comparacin con un estndardefinido, con miras a recomendar y aplicar medidas que subsanen deficienciasconcretas en la atencin (Halligan y Taylor 1997, Mancey-Jones y Brugha 1997).Cuando un problema percibido en el mbito clnico o en los servicios puede ponersede manifiesto mejor mediante la auditora mdica, es ms probable que el clnicopueda encontrar soluciones y monitorear los cambios (Dyke 1993). Con demasiadafrecuencia se da por sentado que lo que se hace se ajusta a las mejores prcticas.

Las operaciones de auditora posibilitan que los clnicos conozcan exactamente con

qu frecuencia se aplican realmente las mejores prcticas, y en qu circunstancias.Al auditar puede ponerse de manifiesto, por ejemplo, que la demora en comenzar untratamiento es mucho mayor durante los fines de semana o que en una determinadasala no se suelen registrar los signos vitales en el puerperio, aun cuando sea sta lapoltica del hospital. La auditora proporciona una focalizacin, merced a la cual sepuede determinar con precisin cules son las barreras que obstan a las buenasprcticas; por ejemplo, si el armario donde se guardan los medicamentos estcerrado con llave durante los fines de semana y por lo tanto, al necesitar esosmedicamentos alguien debe ir a buscar a la persona que custodia la llave.

2. Utilizar ms racionalmente los recursos limitados

Cuando se mide la calidad se posibilita la conservacin de los recursos, al descartarlas acciones menos tiles y propiciar las de mayor utilidad (Maher 1996). Debido ala escasez de conocimientos tcnicos prcticos y de recursos en los pases endesarrollo, es tanto ms importante que se aprovechen al mximo los recursoslimitados y que los clnicos sepan cules son los resultados de los tratamientos quedispensan (Watters 1993). Algunas prcticas clnicas continan aun cuando se hayademostrado que son ineficaces o incluso nocivas; otras prcticas consumenrecursos hospitalarios que podran aprovecharse mejor de diferente manera. Porejemplo:

La prctica de rutina de episiotomas en primigrvidas.


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En algunos establecimientos mdicos, se recurre a la operacin cesrea cuando

sera igualmente seguro y eficaz prestar asistencia al parto vaginal, con elconsiguiente ahorro de recursos6.

El uso de anestesia general en lugar de anestesia raqudea, debido a que no sedispone de agujas espinales, o a que los clnicos no estn capacitados paraadministrar anestesia raqudea, o a que no se permite la importacin de losmedicamentos necesarios para sta.

Una operacin de auditora puede mostrar en qu medida continan las prcticasobsoletas o nocivas; la focalizacin tambin puede poner en evidencia el despilfarro,por ejemplo, la administracin de escasos antibiticos a pacientes que no losnecesitan.

3. Mejorar la moral y la motivacin del personal

Las operaciones de auditora basada en criterios tienen un apreciable valoreducacional. Cada tema auditado conlleva una nueva leccin, un ejercicio intelectualen que participa y colabora un grupo de profesionales, intercambiando ideas sobrediferentes problemas en el manejo de casos, desde falta de comunicacin con lapaciente hasta reacciones adversas a los medicamentos (Beracochea y Vince1993). Proporcionar retroinformacin sobre la calidad del desempeo es unamanera de reforzar la motivacin del cada agente de salud, su satisfaccin en eltrabajo y su desempeo (Maher 1996). Los resultados pueden utilizarse para alentara terceros a seguir un buen ejemplo.

Es evidente que un mejor desempeo en los establecimientos de salud ha deredundar en mayor utilizacin de los servicios y mejoras perceptibles en losindicadores de rendimiento, como el nivel de satisfaccin de la necesidad deatencin obsttrica de emergencia o las tasas de mortalidad.

Grfico 1. Por qu auditar?

6 Murphy y otros. Early maternal and neonatal morbidity associated with operative delivery in secondstage of labour: a cohort study. Lancet, 2001, Vol 358, No 9289; pgs. 1.203 a 1.207.

Mejora las prcticas

Promueve el usoeficiente de losrecursos

Mejora la moral y lamotivacin delpersonal

Reduce las tasas de

mortalidad Aumenta el nivel de

satisfaccin de lasnecesidades de AOE

Aumenta la utilizacinde los servicios

Operacin de auditoraeficaz


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Captulo 3 Etapas de una operacin deauditora

La conduccin de una operacin de auditora es un proceso encaminado a introducircambios. El proceso puede ser dividido en dos fases principales: la fase preparatoriay el ciclo de auditora. Por lo general, la fase preparatoria consta de las etapasindicadas 1 a 6 y el ciclo de auditora, las etapas 7 a 11.

Fase preparatoria Ciclo de auditora1. Constitucin del equipo de auditora 7. Recopilacin de datos2. Seleccin del tema a auditar 8. Anlisis3. Definicin de casos/unidades deanlisis

9. Recomendaciones/plan de accin10. Ejecucin del plan de accin

4. Fijacin de criterios5. Bsqueda de fuentes deinformacin

11. Repeticin del ciclo de auditora paraevaluar el plan de accin

6. Diseo de la planilla de extraccinde datos

En este captulo se considera cada una de las etapas que integran el proceso deauditora.

FASE PREPARATORIA1. Constitucin del equipo de auditora

Tiene importancia crucial que todos quienes han de participar en el procedimientode auditora lo apoyen y estn involucrados en l. A veces, tal vez usted deseeconsultar a funcionarios del Ministerio de Salud y a asociaciones de profesionales.Los factores de xito ms importantes a nivel local son el deseo de estudiar lasituacin existente y la voluntad de mejorarla introduciendo cambios. Tieneimportancia crucial que los participantes comprendan que al auditar la situacin nose est culpando a nadie.

Su equipo de auditora debera incluir representantes de todos los grupos que hande participar en la operacin de auditora. En funcin del tipo de auditora, su equipopodra estar integrado por:

director del hospital mdicos parteras enfermeras anestesistas

personal de limpieza tcnicos de laboratorio


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farmacuticos director y tcnicos del banco de sangre empleados administrativos que llevan los registros hospitalarios secretarias recopiladores de datos

El lder del equipo debe ser una persona motivada y deseosa de mejorar su propiacontribucin a la calidad de la atencin. Los cambios pueden consistir, por ejemplo,en convenir en trabajar de noche, en especificar ms claramente en qu casos estindicada la operacin cesrea, en acordar el uso de sulfato de magnesio en lugar dediazepam para el tratamiento de la eclampsia, en cambiar las prcticas para recetarantibiticos, en tratar a las pacientes y a otros miembros del personal con msrespeto, u otros cambios.

Su equipo debera comenzar determinando el contenido de cada etapa del ciclo deauditora y preparando un calendario de trabajo. Debera quedar en claro quin esresponsable de cada etapa. Las operaciones de auditora suelen formar parte delcontrol de calidad, de modo que no requieren recursos extraordinarios.

2. Seleccin del tema a auditar

La segunda etapa consiste en establecer una clara idea del problema que usted ysu equipo desean evaluar y mejorar mediante la operacin de auditora. Tal vezusted ya sepa cul es el problema que desea abordar. La seleccin del problema esla parte ms importante del proceso y debera ser comprendida claramente portodos. Es preciso escoger entre varias opciones. A continuacin se proporcionan

ejemplos de temas para auditar:

Cuestiones clnicas: grado de cumplimiento de los protocolos de manejoclnico

Cuestiones de gestin: manera en que se organiza el establecimientomdico, inclusive las pautas de dotacin de personal, las funciones delestablecimiento (por ejemplo, banco de sangre, prevencin de infecciones,medida en que los registros mdicos estn completos) o su equipo

Derechos humanos en varias esferas: mbito clnico, sistemas de salud,

reglamentacin relativa a procedimientos o medicamentos, sistemas de pago,interacciones personales entre los agentes de salud y las pacientes o de losagentes de salud entre s.

Cuestiones clnicas:Si usted opta por auditar el tratamiento de complicaciones obsttricas, debe decidirsi va a abarcar el tratamiento de todas las complicaciones maternas o si secircunscribe a slo una. Por ejemplo, usted podra auditar el tratamiento recibido portodas las mujeres que padecieron eclampsia, sea cual haya sido el resultado final(vase el Recuadro 5).


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Recuadro 5: Ejemplo de atencin clnica

Eclampsia: El sulfato de magnesio es el tratamiento de eleccin para la eclampsia. Unensayo internacional de gran magnitud realizado en varios centros, de forma aleatoria ycontrolada, ha demostrado que como tratamiento, es mejor y previene ms los ataquesque el diazepam o la fenitona (The Eclampsia Trial Collaborative Group, 1995).

Es preciso disponer de normas por escrito sobre la administracin del sulfato demagnesio en casos de eclampsia y auditar en qu medida se da cumplimiento a esasnormas.

Documentacin: vase el Recuadro 1.

Otros ejemplos clnicos son: las indicaciones para la operacin cesrea, latipificacin de la sangre antes de practicar una cesrea, el uso profilctico deantibiticos antes de esa operacin, el aumento del trabajo de parto, el uso delPartograma, el parto instrumentado con frceps o aspiracin manual endouterina(extraccin al vaco), y otros casos anlogos.

Cuestiones de gestin:Si su equipo ha decidido auditar cuestiones de gestin, algunas buenas opcionesson:

el banco de sangre (disponibilidad de sangre y organizacin del banco) demoras en las tareas de laboratorio prevencin de infecciones descarte de instrumentos afilados disponibilidad de medicamentos preparacin de la sala de operaciones medida en que los registros de las pacientes estn completos horario de actividades del personal.

Derechos humanos:

Si usted ha decidido auditar cuestiones de derechos humanos, en el Anexo 2 seconsideran ms detalladamente las diferencias entre auditar cuestiones de derechos

Recuadro 6: Ejemplo de una cuestin de gestin

Si durante un examen de la mortalidad materna usted descubri que en generaltranscurra un perodo prolongado antes de que las mujeres ingresadas fuera del horarioregular (es decir, a horas avanzadas de la tarde o a la noche) recibieran tratamiento, talvez usted desee auditar esos ingresos o la disponibilidad de personal por la noche.

Documentacin: vanse el Recuadro 3 y el Anexo 1.


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humanos y auditar cuestiones clnicas o de gestin. En el Recuadro 7 figuranejemplos de cuestiones pertinentes que podran considerarse.

Recuadro 7. Ejemplos de cuestiones de derechos humanos en el mbito

clnico

Son atendidas las pacientes por personal clnico que habla su idioma? Se explica claramente el tratamiento a las pacientes y sus familias? Deben pagar las pacientes o sus familias cargos adicionales para trasponer

numerosas barreras administrativas? Se exhiben visiblemente y en los idiomas necesarios las tarifas a cobrar por los

servicios? Se recibe a las pacientes con amabilidad y simpata a su llegada, o se hace caso

omiso de ellas, o se las trata con frialdad? El trato recproco entre agentes de salud de diferentes niveles es respetuoso?

3. Definicin de casos

El equipo debera acordar las definiciones relativas a todos los casos a auditar,trtese de cuestiones clnicas, de gestin o de derechos humanos. Debera disponerde definiciones por escrito. En el Anexo 3 figuran definiciones de trabajo paracuestiones clnicas, segn el Programa AMDD, y en el Recuadro 8 se ofrecenejemplos adicionales.

Recuadro 8. Ejemplos de definiciones de casos

Hemorragia de postparto Prdida de sangre que requiere tratamiento(provisin de lquidos por va endovenosa y/otransfusin sangunea);

Retencin de la placenta; Prdida copiosa de sangre debida a laceraciones

(vaginales o cervicales).Remisiones a otrosestablecimientos

Todos los casos inicialmente tratados en un centro desalud y remitidos a un hospital por el personal de dichocentro de salud.

Operaciones cesreas Todas las operaciones cesreas (de emergencia y

electivas) practicadas en el hospital de distrito. Seexcluyen las histerectomas mediante cesreas.Ingresos fuera del horarioregular de funcionamiento

Todos los casos de obstetricia ingresados entre las 19horas y las 7 horas del da siguiente.

4. Fijacin de criterios

Como se indic anteriormente, una operacin de auditora basada en criteriosconsiste en comparar la prctica existente con estndares convenidos y basados enhechos cientficamente comprobados.

Es preciso que los criterios satisfagan los siguientes requisitos:


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Recuadro 9. Ejemplos de criterios

Clnica:

Intervencin activaen la tercera etapadel trabajo de parto

A menos de un minuto del alumbramiento del (ltimo) nio, seadministraron por va intramuscular 10 unidades de oxitocina

Se ejerci una traccin controlada sobre el cordn umbilical paraextraer la placenta

Despus de la extraccin de la placenta, se practic de inmediatoun masaje uterino

Se practic un masaje uterino cada 15 minutos durante lasprimeras dos horas

Se registraron las observaciones sobre prdida de sangreGestin:Procedimiento de

remisin depacientes a otrosestablecimientos

Se explic a cada paciente y a su familia por qu era necesaria la

remisin a otros establecimientos Se administraron antibiticos con fines profilcticos Se practic una canalizacin endovenosa (solucin salina normal

o solucin lactada de Ringer) con bolsa desechable Se indic por escritoqu medicamentos se haban administrado

(por ejemplo, diazepam) y qu procedimientos ya se habanpracticado (por ejemplo, cateterizacin, aspiracin manualendouterina) y esas constancias se enviaron junto con la paciente

Se envi junto con la paciente una nota por escrito en que seindic la razn para remitirla al otro establecimiento

Se envi junto con la paciente su historia clnica por escrito (conindicacin, por ejemplo, de operacin cesrea previa o

hemorragia previa en el postparto)Derechoshumanos:Discriminacin yacceso a la AOE

La familia o propia paciente pagaron importes extraoficiales paraque se admitiera a la paciente o se le dispensara tratamiento

La familia se vio obligada a adquirir medicamentos fuera delhospital

5. Bsqueda de fuentes de informacin

En funcin del tema de la operacin de auditora relativo o bien a la atencinclnica, o bien a cuestiones de gestin del establecimiento o de organizacin del

sistema de salud, o bien a cuestiones de derechos humanos , los datos seobtendrn en una o ms de las fuentes siguientes:

registros hospitalarios historias clnicas de las pacientes entrevistas con el personal o las familias entrevistas a las pacientes listas de existencias farmacuticas inventarios de bancos sanguneos listas de procedimientos de laboratorio


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En funcin de la magnitud de la operacin de auditora, tambin podra entrevistarsea administradores y funcionarios polticos.

6. Diseo de la planilla de extraccin de datos

Los formularios de recopilacin de datos deben ser preparados en versinpreliminar, ensayados con antelacin, revisados y finalizados. La preparacin de losformularios puede insumir algn tiempo. A continuacin se ofrecen ejemplos de unaplanilla de extraccin de datos. Es preciso examinar los 10 casos, uno por uno.Cuando el criterio se satisface, indquese en la columna S (s); cuando no sesatisface, indquese N (no).

Recuadro 10. Ejemplo de planilla de extraccin de datos

Criterios para auditar

procedimientos de remisinde pacientes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TotalNo. s / 10

Se inform a la paciente y asu familia por qu eranecesaria la remisin

Se dej constancia delmomento del ingreso y elmomento de la remisin aotro establecimiento

Se administraron antibiticoscon fines profilcticos

Se practic una canalizacinendovenosa (solucin salinanormal o solucin lactada deRinger) con bolsa desechable

Se envi con la paciente una

constancia por escritode losmedicamentos administrados(por ejemplo, diazepam)

Se envi con la pacienteconstancia por escritode losprocedimientos practicados(por ejemplo, cateterizacin,aspiracin manualendouterina)

Se envi con la paciente unaconstancia por escrito del


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motivo de la remisin al otroestablecimiento

Se envi con la pacienteconstancia por escrito de su

historia clnica (por ejemplo,operacin cesrea previa,hemorragia de postpartoprevia)


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CICLO DE AUDITORA

En el diagrama a continuacin figuran las etapas 7 a 11, que integran el ciclo deauditora

7.8.

7. Recopilacin de datos

Hay al menos tres posibles mtodos de recopilacin de datos: extraccin de constancias existentes por escrito en el establecimiento

(historia de la paciente, registros de laboratorio o de farmacia, o cualquierotro tipo de registro);

observacin; entrevistas.

Por lo general, se extraern constancias existentes por escrito al auditar temas

clnicos y muchas cuestiones de gestin, por ejemplo: Registro de signos vitales; Tiempo transcurrido entre el pedido de sangre y la transfusin; Intervalo entre el ingreso de la paciente y la intervencin.

Cabe sealar que si el tema en que usted est interesado no consta por escrito perodebera haber constado, usted debe presumir que el procedimiento NO fue realizadoo que el medicamento NO fue administrado.

Al considerar cuestiones de gestin y de derechos humanos, puede utilizarse elmtodo de observacin. Los observadores podran:

Presenciar interacciones de cada paciente con los proveedores de servicios:Hubo contacto ocular? Se alent que la paciente formulara preguntas o

Recopilacinde datos

#7

Anlisis

#8

Ejecucin delplan de accin

#10

Formulacin delplan de accin

#9

CICLO DEAUDITORA

Evaluacininicial de lasituacin

oEvaluacin (elciclo se repite)

#11


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expresara sus preocupaciones? Se comunic a la paciente la informacinpertinente? Estaban corridas las cortinas?

Detectar si hay jeringas en los recipientes de desperdicios.

Si los participantes se percatan de que se est realizando una evaluacin, su

comportamiento puede resultar afectado por la presencia de un observador, peroesta fuente de distorsin puede minimizarse si se toman precauciones.

Para obtener algunos tipos de informacin, se puede entrevistar a los encargadosde prestar servicios, a las pacientes o a las familias de las pacientes, y averiguar,por ejemplo:

Si antes de administrar el tratamiento a la paciente se exigi un pago oficial oextraoficial;

Hasta qu punto la paciente comprendi las razones de practicar unaoperacin cesrea (o hasta qu punto estas razones se explicaron a lapaciente);

Hasta qu punto las mujeres comprendieron las recomendaciones delpersonal para la atencin en el postparto (entrevistas al drseles de alta).

Usted debe decidir si la operacin de auditora ha de ser retrospectiva (examinar losregistros de los ltimos seis meses) o prospectiva (examinar los casos que sepresenten en los prximos seis meses en el futuro). Si han de consultarse registros,la recopilacin de datos puede realizarse de una u otra manera. Pero si se utilizanentrevistas u observaciones, la recopilacin de datos debe ser prospectiva (auncuando parte de la informacin reunida se refiera a acontecimientos pasados).

Es preciso impartir capacitacin a los encargados de recopilar datos, quienes debenestar familiarizados con los formularios. El personal no mdico puede encargarse derecopilar datos.

8. Anlisis

Antes de comenzar a recopilar datos, es preciso preparar modelos de los cuadrospara asegurar que usted obtenga la informacin realmente buscada. En los Cuadros1 a 5 figuran algunas ideas. Un ejemplo de un modelo de cuadro es el siguiente:

Para pacientes en quienes se practicaron

operaciones cesreas: Se administr a lapaciente antibiticos antes del comienzode la operacin?S No

El anlisis se basa en la comparacin entre la situacin existente y los criteriosadoptados en el establecimiento. En algunos casos, basta simplemente concomputar las cantidades totales para evaluar la situacin. Vanse los ejemplos acontinuacin, en que se indica para cada caso si se audita una funcin clnica o degestin.


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Cuadro 1. Se midieron yregistraron los signos vitales delas mujeres cada dos horas en elpostparto? (Clnica)

Cuadro 2. Fueron las mujeresatendidas en lapsos de menosde una hora a contar delingreso al establecimientomdico? (Gestin)

S No S No87 32 94 25

En el Cuadro 1, el criterio del establecimiento era registrar los signos vitales de lasmujeres cada dos horas; en el Cuadro 2, las normas del establecimiento preveanque las mujeres fueran atendidas dentro de un lapso de una hora a partir delmomento del ingreso. El resultado de esta simple verificacin puede conducir a queusted analice ms a fondo la situacin de las mujeres comprendidas en lascolumnas No, para conocer las causas del incumplimiento de los criteriosestablecidos.

En lo concerniente a otras cuestiones, usted y su equipo pueden obtener una mejoridea de la situacin al subdividir los datos en varias categoras. Por ejemplo:

Cuadro 3. Tiempo transcurridoentre el ingreso y la operacincesrea (Gestin y clnica)

Cuadro 4. Intervalo entre elpedido al banco de sangre y larecepcin de la sangre(Gestin)

Menos de 1 hora 1 Menos de 1 hora 01 a 2 horas 3 1 a 2 horas 12 a 3 horas 9 2 a 3 horas 83 a 4 horas 22 3 a 4 horas 2

Ms de 4 horas 17 Ms de 4 horas 1

Tanto el Cuadro 3 como el Cuadro 4 muestran que en la mayora de los casos, haydemora hasta que las pacientes reciben lo que necesitan. Al auditar usted esasituacin, contribuir a encontrar maneras de reducir las demoras introduciendocambios de organizacin y acelerando los procedimientos necesarios para practicaroperaciones cesreas y administrar transfusiones sanguneas.

Cuadro 5. Nmero de unidades desangre existentes en el banco desangre en un da determinado (Gestin)

A 5B 4AB 7O 14Total 30

Si un establecimiento no cuenta con estndares para los ejemplos que figuran en elCuadro 5, cabe preguntar: son esas existencias de sangre suficientes para unestablecimiento mdico de la magnitud del suyo?


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9. Recomendaciones/plan de accin

Durante el anlisis, usted y su equipo deberan intercambiar ideas sobre lascomprobaciones efectuadas y considerar las opciones para mejorar la situacin. Lascomprobaciones, sumadas al conocimiento de la situacin por parte de su equipo,

bastan por lo general para suscitar varias ideas de mejora. Las recomendacionespodran incluir capacitar al personal participante, desde los encargados de lalimpieza hasta los mdicos, establecer nuevos sistemas para pedir o distribuirmedicamentos, preparar nuevas listas del personal de guardia para mejorar laprovisin de servicios 24/7 (24 horas diarias, siete das a la semana), eliminar lasetapas innecesarias en la preparacin de pacientes que se someten a operacionesquirrgicas, manejar los desperdicios utilizando cdigos de colores, establecernuevos patrones de circulacin a travs de la sala de trabajo de parto y la sala departo, y otros ejemplos anlogos.

Por ejemplo, a raz de una operacin de auditora se comprueba que la demora

media para practicar una operacin cesrea es de 6 horas. En el Recuadro 11 sepropone un hipottico plan de accin.

Recuadro 11. Ejemplo de un plan de accin para reducir la demora enpracticar una operacin cesrea

Problemas Causas Recomendaciones Encargadode llevarlas ala prctica

Momento

El quirfanono estpreparado

El encargadodel quirfanono est deguardia las 24horas del da

Disponer de llaves delquirfano por duplicado

Oficial mdicoencargado

Tan prontocomo seaposible

No haymedica-mentos deemergencia

Gestinincorrecta delas existencias

Capacitacin en gestinde las existencias;medicamentos deemergencia disponiblesde inmediato en elquirfano

Oficial mdicoencargado

En un lapsode 6 meses

No haysangre Nadie seencarga delbanco desangre por lanoche

Prever personal deguardia 24/7 Patlogo En un lapsode 6 meses

10. Ejecucin del plan de accin

Una vez que usted y su equipo hayan adoptado decisiones con respecto a lasrecomendaciones a llevar a la prctica, los cambios deberan hacerse constarclaramente por escrito y colocarse en un lugar donde el personal pueda teneracceso inmediato a la informacin. El equipo debera velar por que todo el personal


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comprenda los nuevos procedimientos y las razones por las que se los aplica. Elpersonal tambin debera saber a quin consultar cuando haya dudas sobre algo.

11. Repeticin del ciclo de auditora para evaluar el plan de accin

El propsito de la operacin de auditora es mejorar la calidad de la atencinadoptando un conjunto de mejores prcticas en cuestiones clnicas, de gestin o dederechos humanos; como se suele decir, asegurar que se haga lo que se debe ycomo se debe. Para estar seguros de que hemos logrado mejorar las prcticas, espreciso que evaluemos los efectos del proceso de auditora. Tal vez tengamos laimpresin de que las prcticas han cambiado, pero es importante demostrar querealmente hubo cambios y documentar esos cambios de manera sistemtica. Estaetapa de reevaluacin es la ltima, que completa una operacin de auditora, y laprimera que inicia un nuevo ciclo de auditora.

En el ejemplo que ilustra el Recuadro 12, se compara el nmero de mujeres con

eclampsia que recibieron sulfato de magnesio segn la primera serie deevaluaciones de casos con el nmero de mujeres que lo recibieron segn lasegunda serie de evaluaciones de casos. Esto nos proporciona una medicinobjetiva de cmo ha cambiado una prctica obsoleta; tambin indica si se necesitanmejoras ms a fondo y si se justificara otro ciclo de auditora.

Recuadro 12. Evaluacin del cambio en el tratamiento de la eclampsia

PRIMERA EVALUACIN1 de junio a 31 de agosto

de 2002

REEVALUACIN1 de septiembre a 30 de

noviembre de 2002Nmero de mujerestratadas con sulfato demagnesio

0 14

Nmero de mujerestratadas con diazepam

23 14

Por otra parte, una vez que se ha logrado y estabilizado una mejora (por ejemplo,despus de tres meses), puede dejarse de auditar una determinada cuestin yescoger otro tema para auditar.


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Captulo 4 Fue beneficiosa la operacin deauditora?

En el Captulo 2 mencionamos tres razones principales para realizar una operacinde auditora: 1) mejorar la prctica clnica, 2) aprovechar ms racionalmente losrecursos y 3) elevar la moral y afianzar la motivacin del personal. A continuacinfiguran ejemplos de comprobaciones que posibilitan evaluar si las intervencionesindicadas por la operacin de auditora han sido eficaces.

1. Mejorar la prctica clnica

El grado de eficacia de la operacin de auditora y de su plan de accin quedadeterminado por la introduccin de cambios positivos y duraderos en el intervalo

entre la evaluacin inicial y la evaluacin ulterior. Los resultados de una segundaserie de recopilacin de datos pondrn de manifiesto si se logr mejorar la prcticaclnica.

Durante reuniones regulares de examen, el personal debera intercambiar ideassobre la manera en que la operacin de auditora ha afectado la respectiva prctica.Han percibido una mejora en sus pacientes con eclampsia despus de auditar laatencin dispensada a esas pacientes? Se sienten ms alentados despus dehaber adoptado nuevas prcticas? Un intercambio de ideas de ese tipo deberaponer en claro si los encargados de prestar servicios han observado cambios en lasprcticas y si esos cambios han tenido buen efecto sobre la moral y la motivacin.

Un efecto secundario natural de realizar una operacin de auditora es la mejora enlos registros mdicos; es difcil auditar algo en ausencia de buenos registrosmdicos. Si bien llevar registros no es, estrictamente, una prctica clnica, cuandohay deficiencias en esa tarea, en algunos casos es posible que se pongan vidas enpeligro. Registrar los signos vitales de la paciente en determinados momentos, ascomo dejar constancia de qu medicamentos fueron administrados y quprocedimientos fueron practicados, es necesario para el buen curso de la paciente.Por ejemplo,

Una enfermera toma los signos vitales pero no deja constancia de ellos. Debido

a esta omisin, una paciente en shock hipovolmico no recibe tratamientodurante varias horas.

Despus de un tratamiento con sulfato de magnesio, una enfermera toma lossignos vitales pero no deja constancia de ellos. Debido a esta omisin, lapaciente recibe un tratamiento ms enrgico que el necesario.

Un mdico administra un tratamiento pero no deja constancia al respecto. Unsegundo mdico repite el tratamiento porque ignora lo que hizo el primer mdico.Esa paciente es medicada con exceso.

La omisin de la constancia de hechos clnicos en la historia clnica de una pacientetambin puede redundar en que no se perciban las mejoras en el tratamiento y susresultados. Cuando no se han dejado las debidas constancias, tal vez un problemapase inadvertido. Esto ocurre no slo con los registros de las pacientes, sino


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tambin con sistemas como la logstica de reposicin de medicamentos, cuando elpersonal no registra los que se van consumiendo. Por consiguiente, la mejora de losregistros mdicos tras efectuar operaciones de auditora es sumamente beneficiosa.

2. Aprovechar ms racionalmente los recursos limitados

Al seguir la pista a los costos en el comienzo y el final del ciclo de auditora sepondr en evidencia si usted ha utilizado ms eficientemente los recursos: porejemplo, al comparar el costo de proporcionar gentamicina en lugar de ampicilina,que es ms cara. O puede darse el caso de que el personal utilice ms eficazmentesu tiempo si ya no practica intervenciones innecesarias, como la episiotoma derutina. Otras estrategias de reduccin de costos surgidas de una auditora podranser una disminucin en el nmero de operaciones cesreas despus de introducir eluso del Partograma o tras auditar las indicaciones para practicar dichas operaciones(Lennox y otros 1998). Tambin es posible economizar recursos si se reemplaza elprocedimiento de dilatacin y curetaje con la aspiracin manual endouterina, para el

tratamiento del aborto incompleto (Johnson y otros 1993).

3. Elevar la moral y afianzar la motivacin del personal

Para determinar si la operacin de auditora ha tenido efectos sobre la moral y lamotivacin del personal, deben utilizarse tcnicas de encuesta, grupos focales oentrevistas a fondo. Hay numerosas publicaciones y manuales que explican esastcnicas, de modo que no se las considerar en este libro7. Si al repetir el ciclo deauditora se pone en evidencia el cambio buscado, lo probable es que el procesohaya elevado la moral del personal. Si no puede comprobarse ningn cambio, talvez la moral del personal sea un factor contribuyente a la falta de adelanto.

Los indicadores de motivacin pueden evaluarse indirectamente consultando losmateriales educacionales, guas o protocolos distribuidos durante cursos decapacitacin que se imparten a raz de la operacin de auditora. Cuando losprotocolos han sido consultados con gran frecuencia y estn en ubicacionesaccesibles en el lugar de trabajo, esa situacin trasunta una buena motivacin parautilizarlos. Es posible definir los indicadores del grado de satisfaccin en el empleo yseguirles la pista, por ejemplo:

Ausentismo y llegada tarde al lugar de trabajo

Reconocimiento individual a quienes han tenido un buen desempeo Declaraciones indicativas de que se dispone de equipo, suministros o

medicamentos Declaraciones indicativas de que son adecuados el alumbrado, el espacio

disponible, el grado de privacidad o los vehculos existentes Registros bien llevados y notas sobre los casos correctamente preparadas Identificacin de cada agente de salud con la institucin.

Los ciclos de auditora sobre determinados temas deben pasar a formar parte de unsistema continuo de control de calidad en el establecimiento de salud. Algunosaspectos deben ser auditados continuamente (como la prevencin de infecciones o

7 Vanse Ulin y otros, 2002; Debus, 1986; Fisher y otros, 1991.


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las indicaciones para practicar operaciones cesreas), mientras que otros tal vez norequieran una tercera o cuarta serie de operaciones de auditora (como el usocorrecto de un nuevo protocolo sobre dosis de medicamentos); una vez que elpersonal ha aprendido el nuevo protocolo, slo es preciso auditarlo de tanto entanto.

Recuerde . . .

Un establecimiento que estauditando continuamente algnaspecto particular de sus servicioses un establecimiento

comprometido a mejorar la calidadde sus servicios.


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RCOG MSL Minimum Standards of Care in Labour 1994

RCOG OSMS Organisational Standards for Maternity Services (1995)


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ANEXO 2

Auditora de cuestiones de derechos humanos

Tradicionalmente, las operaciones de auditora mdica se han centrado enprocedimientos clnicos y de tratamiento. Desde el punto de vista operacional, lasoperaciones de auditora clnica basada en criterios tienden a examinar en qumedida los encargados de prestar servicios se atienen a los protocolos o guasestablecidos, y comparar el estndar ideal con la prestacin real de un determinadoservicio. Como hemos recomendado en este libro, en la etapa preparatoria el equipode auditora debe seleccionar un tema, producir estndares sobre la base de loscuales elaborar criterios concretos y auditables y disear formularios para larecopilacin de datos en forma acorde con dichos criterios. Seguidamente, losrecolectores de datos examinan los registros a fin de determinar si se respetaron loscriterios.

Si bien en la atencin clnica la competencia profesional es muy importante,tenemos conciencia de que la atencin obsttrica de emergencia entraa muchoms que pericia tcnica. Dado que nos preocupa por igual cmohacemos las cosasy quhacemos, hemos ampliado el alcance de la auditora basada en criterios paraposibilitar el examen de los principios de derechos humanos en el mbito clnico, ascomo aspectos de la atencin atinentes a la gestin. No obstante, la manera en queprocedemos al respecto probablemente se ha de apartar de la metodologatradicional descrita brevemente en el primer prrafo.

Las cuestiones son: Hay estndares que pueden fundamentar criterios auditables? Estn esos estndares basados en hechos cientficamente comprobados? Cmo se ha de medir concretamente una abstraccin, como el concepto de

dignidad humana?, es decir, cules son los criterios? Cmo se han de recopilar los datos?

El componente esencial de una operacin de auditora basada en criterios es unconjunto de estndares basados en hechos cientficamente comprobados; de esosestndares se derivan los criterios. Los propios derechos humanos son estndaresque han sido negociados y aceptados por los gobiernos con carcter de obligatorios

para ellos y sus pases (Freedman 2001). Esos estndares figuran en tratados yconvenciones internacionales (vase el Recuadro 3); los principios y valores bsicosde un enfoque de derechos humanos abarcan la no discriminacin y el trato condignidad a todas las personas.

El anlisis de los derechos humanos en mbitos clnicos se ha desarrollado mscabalmente en relacin con los servicios de planificacin de la familia. Si bienalgunos de esos mismos principios son aplicables a programas de reduccin de lamortalidad materna, otros son privativos de esos ltimos programas, como porejemplo, proporcionar acceso durante 24 horas al da a servicios que pueden salvarvidas.


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Una Carta de los derechos de la paciente es un concepto bastante nuevo, inclusoen los pases industrializados, pero si su pas cuenta con una Carta de ese tipo, losprincipios bsicos del documento pueden ser una buena fuente de estndaresnacionales. Lo ms probable es que los Ministerios de Salud o los establecimientosde salud individuales carezcan de un conjunto de estndares por escrito en que se

reflejen los principios de derechos humanos en la atencin general de la salud; esacarencia es mucho ms probable en lo concerniente a la atencin obsttrica deemergencia. As, la falta de estndares puede ser un problema.

Cuando no hay estndares, recomendamos que el equipo de auditora, o unsubgrupo de ese equipo, se rena y trate de elaborar y definir dichos estndares.Como si el reto de establecer estndares no fuera suficiente, otro reto es reflejar elconcepto terico de dignidad humana en criterios, es decir, en algo concreto,observable y computable. Ofrecemos algunos ejemplos en el Anexo 4, De losestndares a los criterios Ejemplos.

Dos atributos de la dignidad son la privacidad y el respeto, pero qu constituye unainfraccin a la privacidad o un signo de falta de respeto? La respuesta puede variarmucho en diferentes contextos culturales. Debido a dicha variacin cultural, esimportante que los estndares y los criterios se determinen localmente.

Los estndares universales de no discriminacin y trato con dignidad a las personasproporcionan un buen punto de partida, pero se basan en hechos comprobados?Si son aceptados universalmente, no los coloca esa aceptacin en un plano ptimoideal?

Al llevar a cabo una operacin de auditora basada en criterios en relacin con untema clnico, una fuente primordial de informacin son los registros de las pacientesy los libros de entradas y salidas y otras constancias que se llevan en elestablecimiento de salud. Sin embargo, no es probable que en los registros depacientes conste si se infringi el derecho de una mujer a su privacidad o se corriuna cortina. Para recoger la informacin necesaria, tal vez se necesite recurrir aotros dos mtodos: observacin y/o entrevistas, con la paciente y/o su familia. Porconsiguiente, el equipo de auditora deber planificar que uno o ms observadorescapacitados acompaen a las pacientes y observen los comportamientos o criteriosindicados en la planilla de recopilacin de datos.

Cuando se trata de determinar si se satisfacen otros tipos de criterios, tal vez lomejor sea entrevistar a los encargados de prestar servicios, las pacientes o lasfamilias de las pacientes.

En algunos casos, los registros relativos a las pacientes contendrn la informacinnecesaria. Por ejemplo, si un equipo de auditora opta por considerar ladiscriminacin y el grado de acceso a la AOE, los registros de pacientes puedencontener informacin sobre grupo tnico, nivel educacional, o residenciaurbana/rural (vase el ejemplo de no discriminacin en el Anexo 4, encorrespondencia con Estndares de derechos humanos) para determinar si lacomposicin del grupo de pacientes atendidas en el establecimiento es anloga a la

de la poblacin a cuyo servicio est.


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ANEXO 4

DE LOS ESTNDARES A LOS CRITERIOS EJEMPLOS

En esta seccin indicamos cmo puede usted formular criterios objetivos a partir deestndares. Aun cuando se proporcionan varios criterios, seleccione no ms de 4 5, a menos que usted est planificando una operacin de auditora integral (ycostosa).

Estndares clnicos Criterios clnicos

En la mayora de los casos, los estndares clnicos utilizados se adaptaron de lassiguientes publicaciones:

WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank Managing Complications in Pregnancyand Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Integrated Management forPregnancy and Childbirth (IMPAC);

Enkin M y otros. A guide to effective care in pregnancy and childbirth.

EclampsiaEstndares Criterios Debe administrarse tratamiento

antihipertensivo a las pacientes que sufrenhipertensin grave.

La paciente recibi tratamiento con sulfatode magnesio, de conformidad con elprotocolo.

El medicamento de eleccin para tratamiento yprofilaxis de ataques es el sulfato de magnesio;el diazepam es la segunda opcin.

La paciente recibi tratamiento condiazepam, de conformidad con el protocolo.

Cuando se emplea sulfato de magnesio, es

preciso monitorear la respiracin y los reflejostendinosos.

Se monitorearon y registraron la respiraciny los reflejos tendinosos.

Se debe mantener un diagrama del equilibriode lquidos en el preparto y el parto.

Se mantuvo un diagrama del equilibrio delquidos.

Es preciso vigilar los signos vitales, los reflejosy el corazn fetal cada hora.

Se observaron y registraron al menos cadahora los signos vitales y el latido delcorazn del feto.

Debe efectuarse al menos una vez unainvestigacin hematolgica y renal

Tiempo de sangrado Tiempo de coagulacin Recuento de plaquetas.

Se midieron y registraron el tiempo desangrado, el tiempo de coagulacin y elrecuento de plaquetas.

Es necesario detectar si hay albmina en laorina.

Se realiz y registr la deteccin dealbmina en la orina.

Debe vigilarse la presin sangunea y elvolumen de orina evacuada durante al menos48 horas despus del parto.

Se verific la presin sangunea al menoscada 2 horas durante las 48 horasposteriores al parto.

Se midi el volumen de orina evacuadadurante las 48 horas posteriores al parto.

El parto debe ocurrir dentro de las 12 horasposteriores al comienzo de las convulsiones.

El tiempo transcurrido entre el comienzo delas convulsiones y el parto se registr y fue

inferior a 12 horas.


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Sepsis puerperalEstndares Criterios Debe tratarse con antibiticos de amplio

espectro administrados por va endovenosa y

metronidazol.

Se administraron antibiticos de amplioespectro.

Se administr metronidazol. Si se sospecha la retencin de productos, debe

explorarse para encontrar posibles fragmentosde placenta, que deben ser extrados.

Se realiz una exploracin manualendouterina y se dej constancia de loshallazgos.

De no haber mejoras, practquese unalaparotoma para el drenaje del pus o el lavadoperitoneal.

Si se practic una laparotoma, se dejconstancia de las indicaciones.

La cartilla en que se registraron lasobservaciones debe incluir: volumen de orinaevacuada, pulso, presin sangunea,temperatura.

Los signos vitales se tomaron y registraronregularmente.

Se midi y registr el volumen de orina

evacuada.

Aborto spticoEstndares Criterios Debe tratarse con antibiticos por va

endovenosa. Se administraron antibiticos por va

endovenosa. Debe tratarse con toxoide tetnico (inyeccin

inicial o de refuerzo). Se administr toxoide tetnico.

Si se sospecha que hay productos retenidos,es preciso explorar y evacuar el tero.

El tero fue evacuado mediante aspiracinmanual endouterina.

Debe verificarse la hemoglobina. Si la pacientees anmica y tiene absceso pelviano,considrese la posibilidad de una transfusinsangunea.

La hemoglobina fue medida y registrada Si se practic una transfusin sangunea,

se dej constancia de la indicacin.

Si se ha lesionado un rgano a raz de unaborto realizado en malas condiciones, sedebe reparar la lesin mediante unalaparotoma.

Si se practic una laparotoma, se dejconstancia por escrito de la indicacin.

Trabajo de parto obstruido

Estndares Criterios Debe rehidratarse sin tardanza administrando

lquidos por va endovenosa. Se administraron a la paciente lquidos por

va endovenosa. Debe tratarse de inmediato con antibiticos de

amplio espectro por va endovenosa ointramuscular.

Se administraron a la paciente antibiticosde amplio espectro.

Insrtese un catter en la vejiga y viglese elvolumen de orina evacuada.

Se vigil y registr el volumen de orinaevacuada.

Debe verificarse la hemoglobina, tipificarse lasangre y efectuarse una verificacin cruzadade la compatibilidad sangunea.

Se midi y registr la hemoglobina; setipific la sangre, se verific sucompatibilidad, y se dej constancia.


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Se debe extraer sangre para verificar lahemoglobina, el grupo sanguneo y lacompatibilidad.

Se midi la hemoglobina y se dejconstancia; se tipific la sangre, sedetermin su compatibilidad y se dejconstancia.

Se debe comenzar la instilacin por va

endovenosa de 20 unidades de oxitocina, arazn de 60 gotas por minuto.

Se administr oxitocina por va endovenosa

(20 unidades a razn de 60 gotas porminuto). Se debe vaciar la vejiga con catter. La vejiga de la paciente fue cateterizada. Si la placenta no ha sido expulsada, trtese de

extraerla mediante una traccin controlada delcordn umbilical (TCCU); de lo contrario,retrese manualmente, previa administracinde sedantes a la paciente.

Se intent la traccin controlada del cordnumbilical.

En caso de falla de la traccin controladadel cordn umbilical, se procedi a laextraccin manual de la placenta.

Si la placenta es extrada y la prdida desangre contina, procdase a una compresinbimanual externa o interna.

Si continu la prdida de sangre, sepractic una comprensin bimanual externao interna.

Verifquese si hay desgarramientos perineales,vaginales o cervicales, que deben suturarse deinmediato.

Fueron suturados los desgarramientosperineales, vaginales o cervicales.

Si la paciente est en shock, debe excluirse laposibilidad de desgarramiento uterino.

Fue examinado el tero para excluir laposibilidad de desgarramiento uterino.

Se debe continuar vigilando los signos vitalescada 15 a 30 minutos hasta que la paciente sehaya estabilizado.

Se midieron los signos vitales y seregistraron cada 15 a 30 minutos.


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Estndares de gestin Criterios de gestin

Hay estndares para muchas cuestiones clave de gestin, pero en los casos en queno existan normas por escrito o no se las conozca, es posible que el equipo deauditora deba formularlas. Las normas de gestin que se ofrecen ac fueron

tomadas de la publicacin Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: AGuide for Midwives and Doctors. Integrated Management for Pregnancy andChildbirth (IMPAC).

La observacin puede ser la mejor manera de recopilar datos sobre el cumplimientode los criterios de gestin. Tal vez no haya registros verificables sobre la eliminacinde instrumentos afilados o el lavado de lienzos sucios. Pero en algunos casos hayconstancias por escrito. Lo probable es que se haya dejado constancia del nmerode unidades de sangre pedidas y del nmero realmente recibido; tambin es muyprobable que haya constancias de las existencias de medicamentos.

Eliminacin de instrumentos afilados (IMPAC, pgina C-20)Estndares Criterios

Utilice cada aguja y cada jeringa slouna vez.

Las agujas y las jeringas se utilizan slouna vez.

No desmonte la aguja y la jeringadespus de su uso.

El personal clnico no desmonta lasagujas y las jeringas despus de suuso.

No vuelva a colocar el sombreretesobre la aguja despus de utilizarla yno la doble ni la quiebre.

El personal clnico no vuelve a colocarel sombrerete sobre las agujas despusde su uso y no las dobla ni las quiebra.

Descarte las agujas y jeringasusadas en recipientes a prueba deperforaciones.

En todos los locales donde se usanagujas, hay fcil acceso a recipientes aprueba de perforaciones para descartarlas agujas.

Impida que las agujas se vuelvan autilizar, quemndolas.

Se queman peridicamente las agujas yjeringas.

Disponibilidad de medicamentos (IMPAC, pgina A-1)Estndares CriteriosIMPAC proporciona una lista demedicamentos que deberan estardisponibles para la AOE. Esta lista abarca

slo dos categoras (antihipertensivos andanticonvulsivos), pero usted puede utilizarcualquier seleccin.

Antihipertensivos: Hidralazina Labetolol Nifedipina

Anticonvulsivos: Sulfato de magnesio

Diazepam Fenitona

Para cada uno de los medicamentosenumerados usted puede determinar lacantidad disponible y la proporcin que ha

superado la fecha lmite de expiracin. Lacantidad depender de la magnitud delestablecimiento de salud.


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Banco de sangreEstndares Criterios

El banco de sangre debe ser accesibleen todo momento.

El banco de sangre est en servicio24/7.

El banco de sangre est ubicado enel mismo edificio que elestablecimiento de salud.

Debe haber un tcnico siempredisponible.

El tcnico de guardia paraemergencias duerme en el hospital.

Las existencias de todos los tipos desangre son suficientes, habida cuentade la magnitud del hospital

Cantidad de unidades tipo A Cantidad de unidades tipo B Cantidad de unidades tipo AB Cantidad de unidades tipo O

La sangre almacenada debe estar libre

de contaminacin.

Porcentaje de unidades

controladas, libres de:VIHHepatitis BSfilisPaludismo

Porcentaje de donantes voluntariosy porcentaje de donantesprofesionales.

La sangre almacenada es fresca. Porcentaje de unidades en que seha excedido la fecha de expiracin.

El nmero de unidades de sangrepedidas debe ser igual al nmero de

unidades recibidas.

El nmero de unidades recibidas esel ...% del nmero de unidades

pedidas. El establecimiento debe promover

actividades para motivar a donantes desangre.

Nmero de actividades realizadascada mes para motivar a losdonantes.

Trole para emergenciasEstndares Criterios

El trole debera tener en todomomento:Linterna/lmpara porttilBolsa AmbuLaringoscopioAgujasJeringasMedicamentos de emergencia(especificar)

Lista de verificacin de los rubrosdescritos.


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Estndares de derechos humanos Criterios de derechoshumanos

No discriminacin y acceso a la AOEEstndares Criterios

Los subgrupos de poblacin (definidosen funcin de su raza o grupo tnico,clase o religin) deben tener igualacceso a servicios de AOE.

De la poblacin, un 30% son indiosaymaras. Criterio: un 30% de lasmujeres que reciben tratamiento porcomplicaciones posiblementemortales son mujeres aymaras.

La poblacin rural debe tener acceso aservicios de AOE.

La poblacin de un distrito es un30% urbana y un 70% rural. Criterio:30% de las mujeres que recibentratamiento por complicaciones

posiblemente mortales sonresidentes urbanas y 70% soncampesinas.

Las mujeres deben recibir tratamientoacorde con los mismos estndares deatencin, sea cual fuere su niveleducacional, su clase social, su casta,su edad1, su condicin deseroprevalencia, etc.

El porcentaje de operacionescesreas es el mismo para mujerescon alto y con bajo niveleducacional.

El personal nunca da prioridad aoperaciones quirrgicas electivascuando hay una emergenciaobsttrica.

No deben denegarse los servicios porfalta de pago a ninguna mujer quecorra peligro de muerte.

Las pacientes atendidas porservicios de emergencia informande que no tuvieron que pagar pordichos servicios.

1 Hulton L. y otros, pg. 64.


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Dignidad personal en el mbito clnicoEstndares Criterios

auditoria basada en criterios

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