Att förskriva eller inte förskriva antibiotika vid

luftvägsinfektioner

Sigvard Mölstad

EUROPA, 2008, esac-data

APRES

• Nasal swabs in patients without infection, 4000 samples in PHC per country (8 countries) • carriage rate and resistance in S.aureus and pneumococci • relation to antibiotic prescribing

• Sweden: high carriage rates, low resistance

– No MRSA – PNSP 3,9%

Antibiotic prescriptions/1000 inhabitants 1987-2013

Antibiotic prescriptions 0-6 år / 1000 listed & year Antibiotikarecept/1000 listade H2 2010 + H1 2011,

Barn 0-6 år

0

100

200

300

400

500

600

700

800

And

erst

orps

vår

dcen

tral

Ane

by v

årdc

entra

lA

plad

alen

s vå

rdce

ntra

lB

anke

ryds

vår

dcen

tral

Bod

afor

s vå

rdce

ntra

lB

räck

e D

iako

ni V

årdc

entra

len

Loks

talla

rna

Brä

cke

Dia

koni

Vår

dcen

trale

n N

yhäl

san

Eks

jö v

årdc

entra

lFa

milj

eläk

arna

i A

nder

stor

pFa

milj

eläk

arna

i Fo

rser

umFa

milj

eläk

arna

i G

isla

ved

Fam

iljel

äkar

na i

Mul

lsjö

Fam

iljel

äkar

na i

Sm

ålan

dsst

enar

Gis

lave

ds v

årdc

entra

lG

isle

häls

anG

nosj

ö vå

rdce

ntra

lG

ränn

a vå

rdce

ntra

lH

abo

vård

cent

ral

Häl

san

Torn

etH

älsa

ns v

årdc

entra

l 1H

älsa

ns v

årdc

entra

l 2K

ungs

häls

ans

vård

cent

ral

Land

sbro

vår

dcen

tral

Läka

rhus

et i

Hus

kvar

naLä

karh

uset

i Jö

nköp

ing

Mar

iann

elun

ds v

årdc

entra

lM

ulls

jö v

årdc

entra

lN

orra

ham

mar

s vå

rdce

ntra

lN

ässj

ö Lä

karh

usN

ässj

ö vå

rdce

ntra

lR

efte

le v

årdc

entra

lR

osen

häls

ans

vård

cent

ral

Ros

enlu

nds

vård

cent

ral

Ryd

ahol

ms

vård

cent

ral

Rås

lätts

vår

dcen

tral

Sen

sia

Sju

kvår

dS

killi

ngar

yds

vård

cent

ral

Sm

ålan

dsst

enar

s vå

rdce

ntra

lS

peci

alis

tläka

rgru

ppen

i V

ärna

mo

Säv

sjö

vård

cent

ral

Tenh

ults

vår

dcen

tral

Tran

ås v

årdc

entra

lV

agge

ryds

vår

dcen

tral

Was

a C

ity K

linik

Vet

land

a vå

rdce

ntru

mW

ette

rhäl

san

Vrig

stad

Läk

arm

otta

gnin

gV

råen

s vå

rdce

ntra

lV

årdc

entra

len

Aro

ma

Väs

ter v

årdc

entra

lÖ

xneh

aga

vård

cent

ral

Andra J01 0-6 per 1000Egen J01 0-6 per 1000

Lifesaving • meningitis • sepsis • pneumococcal pneumonia • erysipelas • pyelonephritis

No effect • Common cold • Tonsillitis, neg for GAS • acute bronchitis

Reduce symptoms • lower UTI • tonsillitis (3/4 Centor) + pos Strep A Minor/no effect?

• clinical maxillary sinusitis • sore throat (<3 centror)and pos GAS • AOM 1 - 12 years

Reduce complications • erytema migrans (borrelia) • STI • acute otitis < 1 år • some skininfections

Effect of antibiotics

Läkemedelverkets/Stramas riktlinjer

• Studier från öppen vård • Finns effekt av antibiotika? • Komplikationer, tidiga/sena? • Etiologiskt agens. Resistens. Vilket antibiotika

bör väljas/dos/tid? • Individuella bieffekter/resistens/nackdelar? • Samhällseffekter/resistens

PRIS: Antal recept/1000 invånare 2010 2013

• Cystit 36 36

• Hud 34 30

• Luftvägsinfektioner 91 56

• Utan diagnos 42 34

Totalt 203 (406) 157 (343)

• Tonsillit 23 18

• AOM 22 12

• Sinuit 12 11

• Akut bronkit 11 5

• ÖLI 8 4

• Pneumoni 7 7

Williamsson, Little m.fl Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis A Randomized Controlled Trial JAMA 2007; 298 (21): 2487-2496

Effect of antibiotics in clinically diagnosed acute sinusitis

Lindbaek, M. et al. BMJ 1996;313:325-329

Effekt av antibiotika vid kliniskt och CT diagnosticerad (vätskenivå, helt förtätad sinus) akut rinosinuit

Vilka patienter har nytta av antibiotika?

Patient med förkylning och purulent snuva >10 dagar samt tydlig smärta i kind/tänder kan ha nytta av antibiotika, liksom patient med tydlig försämring efter 5-7 dagars förkylning.

Antibiotika kan erbjudas patienter som vid undersökningen har: Sannolik rinosinuit:

– vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx. Möjlig rinosinuit: – purulent sekret i näshålan, uttalad smärta i tänder/ansikte,

ensidighet och dubbelinsjuknande (minst tre av dessa fyra). – uttalad smärta i tänder/ansikte och förhöjt CRP (>10) eller förhöjt SR

(>10 för män och >20 för kvinnor).

Läkemedelsverkets workshop. www.strama.se

Etmoidit är mycket ovanligt

Fråga om:

• Svullnad ansikte och hög feber (etmoidit, erysipelas…): akutbesök

• Svullnad kring öga/ögonvrån (etmoidit):akutbesök • Svår värk, ömhet/smärta panna, oftast ensidigt

(frontalsinuit): akutbesök • Förkyld > 7-10 dagar och uttalad värk i kinder/tänder

(maxillarsinuit): tid 1-2 dagar • Förkyld/täppt > 3 veckor, (allergi, tumor..) tid 1-2

veckor • Ensidig varig snuva hos små barn (främmande kropp)

Akut otit

Sammanfattning av rekommendationer oktober 2010

• Tid för läkarundersökning inom ett dygn från symtomdebut. Om besvärsfri under väntetid: Avvakta.

• Barn i åldern 1-12 år med AOM rekommenderas aktiv exspektans och antibiotikabehandling bör endast ske om komplicerande faktorer föreligger.

• Barn under 1 år, ungdomar över 12 år och vuxna med säkerställd AOM bör antibiotikabehandlas.

• Barn under 2 år med bilateral AOM bör antibiotikabehandlas

liksom alla patienter med AOM och perforerad trumhinna samt recidiverande AOM oavsett ålder.

• Ensidig, okomplicerad AOM med normalt status behöver inte

kontrolleras i efterförloppet

10 RCTs* (2928 barn i höginkomstländer)

Sanders S et al. Cochrane Review 2010 Thompson PL et al. Pediatrics 2009 van Zuijlen DA et al. PIDJ 2001

NNT eller NNH

Smärtfri 2-7 dagar efter diagnos

NNT = 16*

Biverkningar NNH = 24* Slippa mastoidit (NL, UK) NNT = 2 500 - 5 000

Slippa op av mastoidit (NL) NNT = 10 000

Neumark, Mölstad m.fl 'Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16', Scandinavian Journal of Primary Health Care 2007, 25:3, 166 - 171

Otit: Svensk primärvårdsstudie 2007 179 barn, PcV vs Ingen behandling

Metaanalys med individuella patientdata (Rovers, Lancet 2006)

Vilka barn med otit har nytta av antibiotika?

• Barn <2 år med bilateral AOM: NNT = 4

• Patient i alla åldrar med rinnande öra: NNT

= 3

Mastoidit

Aktiv exspektans

• Ingen antibiotika ges primärt • Ge smärtstillande. Rekommendera högläge • Ge möjlighet till återbesök efter 2-3 dagar vid

utebliven förbättring eller omgående vid försämring

• Om praktiska svårigheter finns för ett snart återbesök kan ett recept ”i reserv” på antibiotika ges att ta ut vid behov

• Ge patientinformation (www.strama.se)

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

0 0 0 1-12 1-12 1-12 13+ 13+ 13+

2008 2010 2012 2008 2010 2012 2008 2010 2012

Age groups of Actute Otitis Media-cases

Others

Macrolides

Trimethoprim/sulfamethoxazole

Amoxicillin

PenicillinV

No Antibiotics

AOM

• Holland 47% behandlas • Sverige 83% behandlas • Holland: Diagnoser/1000 =38.2 • Sverige: Diagnoser/1000 =15.7

• Antibiotika/1000 PY

– Sverige:13 – Holland:18

Faryngotonsillit

Etiologiskt agens till tonsillit Vanligt Betahemolytiska streptokocker Grupp A GAS Adenovirus Epstein-Barr virus, mononucleos Coxsachievirus……. Mindre vanligt Grupp C Streptokocker GCS Grupp G Streptokocker GGS Fusobacterium necrophorum Ovanligt

Arcanobacterium hemolyticum Mycoplasma pneumoniae Angina vincenti difteri

Förebygga komplikationer? Immunologiska komplikationer: Reumatisk feber, (5-15 fall/år), glomerulonefrit Peritonsillit: Majoriteten beror inte på GAS (ålder >20 år). Fler peritonsilliter i placebogrupp. Förebyggande effekt av PcV i en del fall. Retro/parafaryngeala abscesser: ålder >35 år, 180 fall per år. ? Lemierres syndrom: Orsakas av Fusobacterium necrophorum, kan ge septiska embolier. Förebyggs troligen inte av pcV (30 Fall /år ?) GAS – invasiv sjukdom. Ökar > 60 år. Föregås sällan av halsinfektion. Slutsats: De flesta möjliga komplikationer/infektioner kan i praktiken inte förebyggas. Flertalet föregås inte av sjukvårdskontakt för halssymtom. De måste misstänkas när de inträffar.

Diagnostiskt problem Bärarskap? Varierar beroende på epidemiologiska situationen! • Pos odling av GAS hos friska : 3-30%, i snitt över året ca 12%

• Pos odling vid utbrott i förskola: 20-50% Infektionsorsak? Varierar beroende på epidemiologisk situation Etiologisk diagnostik bör därför ske när etiologi till infektion är vanligare än prevalens av bärarskap i gruppen. Asymtomatiska bärare har låg smittsamhet Eradikering tveksam med pcV Kan övervägas vid upprepade recidiv i familj eller kontakt med tidigare reumatisk feber.

Ont i halsen Centor kriterier (predicerar GAS)

• Rodnade halsmandlar med beläggning

• Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna

• Feber > 38,5

• Frånvaro av hosta

•Andel positiva odlingar för GAS vid 1 kriterium=10%; 2=20%, 3=40%, 4=50-60%

Nya riktlinjer, faryngotonsillit 2012

• < 3 år sällsynt med streptokocker gr A, undvik provtagning

• ≥ 3 år <3 Centorkriteria undvik snabbtest för GAS

» ≥ 3 centorkriteria – ta Strep A » 3-6 år saknar ofta beläggningar – svullnad,

rodnad ersätter beläggningar » Positiv Strep A – behandla » Negativ Strep A- symtomatisk behandling

• Bärarskap 3-30%

Varför skall tonsillit behandlas? Effekter av antibiotika: • Om 3-4 kriterier och pos snabbtest. 1 till 2,5 dygns kortare sjukdom.

• Om 3-4 kriterier och neg snabbtest. Ingen påvisbar effekt • < 3 Centorkriterier och pos snabbtest < 16 timmars kortare sjukdom

Handläggning • Uteslut annan diagnos – peritonsillit? • Klinisk undersökning före snabbtest • ≥ 3 Centorkriteria och pos snabbtest – behandla • ≥ 3 Centorkriteria och negativ snabbtest – symtomatisk

behandling – CRP – nej

• Råd: Återkomma om sämre eller inte bättre inom 3 dagar (www.strama.se) – Mononucleos, adenovirus, coxsachievirus, GCS, GGS,

Fusobakterier…….?

Huvudbudskap-behandling • Antibiotikabehandling rekommenderas endast om positivt snabbtest och ≥

3 uppfyllda Centorkriterier • Vid negativ snabbtest för GAS: Ge symtomatisk behandling vid behov

• Om kraftig allmänpåverkan: akutremiss till sjukhus, oberoende av

snabbtestresultat • Penicillin V är förstahandsalternativ vid antibiotikabehandling • Vid penicillinallergi: klindamycin – fr.a. om risk för typ 1- reaktion • Vid recidivinfektioner: klindamycin alternativt cefadroxil • Om ≥ 3 tonsilliter per år, överväg tonsillektomi efter utvärdering av

antibiotikabehandling

Tonsillit + Faryngit År 2012, andel med negativ strep-A som antibiotikabehandlats, fördelning

deltagande enheter

Symtomen vid faryngotonsillit med negativ svalgodling avseende Streptococcus pyogenes påverkas inte av antibiotikabehandling (evidensgrad1b). Streptokocker grupp C och G förekommer i < 5 %, varför det endast i något enstaka fall kan bli aktuellt med odling och/eller antibiotikabehandling efter ett negativt snabbtest.

Mål < 5 %

0%10%20%30%40%50%

60%70%80%90%

100%

Mål < 10 %

Vid försämring eller utebliven förbättring

Sämre: Läkarundersökning. Peritonsillit? Om ingen förbättring inom 3 dagar: ny vårdkontakt • Vanligast: virusinfektion, adenovirus, mononukleos och neg snabbtest för GAS

• Mindre vanligt: GCS, GGS. Överväg svalgodling. Fråga om GAS, GCS, GGS.

• Mycket ovanlig etiologi. Specifik frågeställning, ibland specifikt

provtagningsmaterial.

• Terapisvikt förekommer inte på pcV. Följsamhet? Annan etiologi till infektion.

Recidiv

Återinsjuknade inom 1 månad efter föregående insjuknande. Verifieras med snabbtest eller odling PcV olämpligt om det gavs föregående gång Cefadroxil eller klindamycin 10 dagar Vid upprepade recidiv av faryngotonsillit oberoende av etiologi ≥ 3 per år remiss ÖNH för övervägande av tonsillektomi Klindamycin eller cefadroxil skall ha prövats först

Peritonsillit

• Svårt gapa, trismus • Ensidiga smärtor. Ensidigt buktande tonsill • Majoriteten av S.p-orsakade peritonsilliter föregås inte av en

faryngotonsillit. • Vanligen yngre vuxna • Bör oftast punkteras

Akut tonsillit/akut faryngit (ICD10: J02,J03)

År 2010 (juli)-2013 (juli) 284 389 fall (220 576 individer) inom SLL

Preliminära data från VAL-databasen, Stockholms läns landsting, 131203

Tonsillit Peritonsillit

Antibiotika*

Ej antibiotika

207 432(72,9%)

76 957(27,1%)

* Definition: Ett recept med ATC-kod J01 utfärdat samma dag som en tonsillit/faryngitdiagnos (J02, J03) registrerats ** Definition: En peritonsillitdiagnos (ICD10: J36) inom en månad (0-31 dagar) från registrerad tonsillitdiagnos

76 598(99,53%)

359(0,47%)

Peritonsillit**

Ej peritonsillit

206 281(99,45%)

1151(0,55%)

Peritonsillit**

Ej peritonsillit

Strategi för NLI • Trolig akut bronkit: Tidigare lungfrisk patient med hosta < 21 dagar, + -

sputum, + - bilaterala biljud. – Ingen CRP – Inget antibiotika

• Trolig pneumoni: Feber, allmänpåverkan, dyspnoe, ensidiga fynd.

– Allvarlighetsbedömning: CRB-65, vuxna (confusion; respiratory rate>30; bloodpressure <90/60; ålder)

– Ingen CRP för diagnos – Ge PcV

• Tveksam? – CRP>100 första veckan, eller >50 andra veckan = antibiotika kan motiveras. – CRP< 20 avvakta –ingen antibiotika – Ny kontakt om 1-3 dagar? – Rtg?

Hosta 0,44 dagar mindre

GRACE

Case-control study 2000 adults with LRTI : amoxicillin 1gx3/placebo History, symptoms, signs, X ray, samples,

cultures, spirometry, questionnaire....... .

Resolution of moderately bad symptoms ( whole data set) 0.

000.

250.

500.

751.

00

0 10 20 30analysis time

groupnumber = 0 groupnumber = 1

Kaplan-Meier survival estimates

time to resolution of moderately bad symptoms

NNT= 30 NNH= 24

Men mykoplasma? • Förloppet av akut bronkit påverkas inte av antibiotika oberoende av vad

som är orsaken • En bronkit orsakad av mykoplasma läkare inte fortare med antibiotika

• När ß-laktam antibiotika jämfördes med antibiotika med in vitro effekt mot

Mycoplasma pneumonia ingen skillnad i utläkning vid samhällsförvärvad Mykoplasma pneumoni

(Mills et al BMJ Jan 05)

Akut bronkit, % antibiotika 2011, per PHC

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Å 21 29 30 8 65 66 64 72 74 81 70 50 35 28 19 18 61 77 69 73 34 67 C 6 Y B 62 78 59 13 10 24 71 41 J 75 68 20 76 42 27 25 17 4 M U V X L I 52 60 H 79 37 D 32 63 16 23 15 80 K 53 31

Mål < 10 %

Mean: 2007: 60%; 2011: 42%; 2013: 26%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

AT-läkare ST-läkare Yngre DL Äldre DL Hyrläkare Totalt

Figur 9. Andel antibiotikaförskrivning vid diagnos akut bronkit hos patienter < 50 år.(n=8 136)

David Tell, Sven Engström

Ask elderly, more experienced colleque?

47

Pneumoni (lunginflammation)

Diagnostik Sannolik pneumoni • En påverkad patient • Statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (> 120/min) • Statusfynd (nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) • Symtom (feber, hosta, dyspné, trötthet, smärta) och har

sannolikt pneumoni

GRACE: Preliminära resultat: Anamnes och kliniska fynd på rtg pneumoni

• Anamnes: – Andfåddhet OR 1.4 – Ingen snuva OR 1.9

Kliniska fynd: – Nedsatt andningsljud OR 1.7 – Krepitationer OR 3.5 – Tachycardi OR 2.3 – Feber >38 OR 2.5

49

Pneumoni (lunginflammation)

Allvarlighetsbedömning • Vid pneumoni bör en

allvarlighetsbedömning göras enligt CRB-65 (konfusion, blodtryck <90SB,≤60DB, andningsfrekvens, >65 år)

• Andningsfrekvens! (>25/min) • Mätning av syrgasmättnaden med

pulsoximeter kan vara av värde. Vid syrgasmättnad < 92 % hos en tidigare lungfrisk patient bör denne remitteras akut till sjukhus

CRP hos 82 primärvårdspatienter med röntgenologiskt verifierad pneumoni

Lagerström F, Engfeldt P, Holmberg G. ScJInfDis 2006;38:964-69

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0-24 25-50 51-74 75-99 99+

Antib

iotic

s %

CRP ranges

Percentage treated %

Common cold 2008 Common cold 2012

Acute bronchitis 2008 Acute bronchitis 2012

Pneumonia 2012 Pneumonia 2008

Antibiotika vid infektioner • Bota : pneumoni, meningit, sepsis, pyelonefrit…. • Lindra: nedre uvi hos kvinnor, uttalad halsfluss… • Trösta: alla • Inte skada: akut bronkit, ÖLI, influensa, ABU, halsont,

negativ StrepA……

1 bakteria will be two every 15:th minute!

Bacteria: 100 generations = 24 hours 1000 generations = 10 days

Man: 100 generations = 2000 years 1000 generations = 20 000 years

The winner takes it all?

…and therefore adapt without problems to new environments and to each new antibiotics!