ass.za inf.ca al paziente con enterostomia

CdL Infermieristica

INFERMIERISTICA CLINICA CHIRURGICA

ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE CON

ENTEROSTOMIA

Mario ANTONINI Inf.re Stomaterapista/esperto Wound Care

ASL11 Empoli [email protected]

LA DIAGNOSI

Paziente sintomatologico

Screening Carcinoma colo-

rettale

Intervento chirurgico in

urgenza

S.O.F. (Sangue Occulto Fecale)

Colonscopia Controllo

Positivo Negativo

Poliposi Negativo Poliposi Tumore

Rimozione endoscopica

Intervento chirurgico in

elezione

• Addome acuto (perforazioni, rotture di tumore, etc)

• Occlusioni intestinali

Un sanguinamento rettale di recente insorgenza in pazienti > 50 anni non deve essere attribuito a patologia benigna senza aver escluso carcinomi o polipi adenomatosi del colon-retto.

Tutti i pazienti > 50 anni che si presentino al MMG con nuovi, significativi e/o persistenti sintomi riferibili a patologia colorettale (dolore addominale, alterazioni dell’alvo, mucorrea, rettorragia, dimagrimento, anemia sideropenica, ecc) devono ricevere un’accurata anamnesi (inclusa quella familiare) ed essere sottoposti ad esame obiettivo comprensivo di esplorazione rettale. Gli accertamenti diagnostici devono preferenzialmente essere realizzati entro 4 settimane.

Pazienti di età < 50 anni che si presentino con sintomi riferibili a patologia colorettale, in assenza di obiettività, di evoluzione clinica e di rischio familiare, possono anche essere attentamente sorvegliati per alcune settimane; se i sintomi persistono devono essere tempestivamente avviati ad accertamenti.

RICERCA SANGUE OCCULTO

Secondo gli studi recenti, i dati a disposizione evidenziano l’efficacia

dello screening per carcinoma rettocolico mediante il sangue

occulto nelle feci e/o sigmoidoscopia.

Gli studi dimostrano una riduzione della mortalità

La ricerca del sangue occulto nelle feci ( Fecal Occult Blood Test.

FOBT) è sicuramente l’esame più richiesto nell’ambito della

diagnostica coloproctologica sia da parte del medico che dallo

specialista

Il FOBT riveste un ruolo importante sia come metodo di screening in caso di sospetta neoplasia retto

colica o nei soggetti appartenenti a categorie ad aumento rischio di

neoplasie

COLONSCOPIA

La COLONSCOPIA è un esame diagnostico volto

ad esplorare le pareti interne del colon, per

scoprire eventuali lesioni, ulcerazioni, occlusioni, masse

tumorali.

Colonscopia normale

Sedazione

Anestesia Preospedalizzazione

CAPSULA ENDOSCOPICA

La VIDEOCAPSULA o anche conosciuta come CAPSULA ENDOSCOPICA è un esame totalmente mininvasivo che permette l'esplorazione del tratto gastrointestinale del Paziente attraverso l'ingestione (con l'aiuto di un sorso d'acqua) di una capsula di grandezza simile ad un antibiotico. All'interno della capsula endoscopica è contenuto un sensore d'immagini a colori unito ad un sistema di illuminazione che permette la registrazione video di tutto il tratto gastrointestinale del paziente.

COLONSCOPIA VIRTUALE

La COLONSCOPIA VIRTUALE è un esame radiologico che permette di studiare il colon ed è una metodica mininvasiva rispetto alla Colonscopia Tradizionale. Questo esame permette di vedere all'interno del nostro intestino, ovvero osservare il Retto, il Sigma ed il Colon, senza il ricorso a nessuna sonda endoscopica bensì tramite una ricostruzione virtuale e molto precisa dell'interno del nostro intestino. Questo esame risulta quindi essere totalmente indolore e facilmente tollerabile dal paziente.

RX CLISMA OPACO

Un RX CLISMA OPACO è una procedura medica utilizzata per esaminare e diagnosticare problemi del colon (intestino crasso). Immagini a raggi X vengono effettuate mentre un mezzo di contrasto, generalmente SOLFATO DI BARIO, riempie il colon attraverso il retto. Questa procedura è più comunemente utilizzata per controllare la salute dell'intestino e può essere d'aiuto a diagnosticare e valutare il grado di malattie infiammatorie croniche intestinali come la colite ulcerosa e la malattia di Crohn. I polipi possono essere visti, anche se non rimossi durante l'esame come in una colonscopia. Altri problemi, come la diverticolosi (formazioni di sacche sulla parete del colon che possono infiammarsi) possono essere riscontrati.

L’inquadramento diagnostico delle patologie

anorettali necessita sia della visita proctologica che delle indagini strumentali

I rilievi anamnestici ed obiettivi raccolti in contesto

di emergenza oppure di visita proctologica

programmata sono di primaria importanza

D I A G N O S I

VISITA PROCTOLOGICA

Esame obiettivo,

Nelle patologie anorettali, richiede le migliori condizioni di visibilità ed è quindi importante la scelta della posizione più idonea durante la visita

Anamnesi La raccolta dell’ anamnesi deve prestare attenzione a precedenti o concomitanti patologie

Risulteranno, quindi, determinanti per l’ulteriore scelta appropriata del

trattamento terapeutico.

VISITA PROCTOLOGICA

COLLOQUIO PRE-OPERATORIO

PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE

DISEGNO PRE-OPERATORIO

Perdita dell’integrità corporea

Minaccia alla propria vita

Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio


L’esperienza di Malattia e di Dolore che una persona si

trova a vivere è indubbiamente unica, ed

è influenzata dal vissuto personale, dal contesto socio culturale,

dall’interazione tra fattori fisici, emotivi e mentali che

cambiano da caso a caso

Relazione tra Infermiere

Stomaterapista e Paziente


I S E N T I M E N T I D E L P A Z I E N T E S T O M I Z Z AT O

• Il timore per il cambiamento

• La trasformazione del suo modo di relazionare, di pensare, di sentire gli eventi della vita, che lo rende spesso estraneo e incomprensibile agli altri, anche alle persone a lui più vicine e intime

• Egli non si riconosce più nel mondo di sempre, spesso cambiano i suoi rapporti con il partner, la famiglia e il mondo esterno

• Anche la sua personalità si può ammalare a seguito di una minaccia di distruzione del sè

• La depressione alimentata dalla somma della perdita dei valori, del ruolo sociale, professionale, familiare, sessuale

• La rabbia e l’aggressività nei confronti dell’altri, non si sente capito e nei confronti del destino che ha portato la malattia e le limitazione ad essa connesse

• La colpa che avverte per aver inflitto dolore ai propri cari, per averli portati a modificazioni della vita e delle abitudini, per non essere più un marito o moglie all’altezza delle precedenti capacità e prestazioni

Alterazioni

Nutrizione Eliminazione Del Prodotto Intestinale

Percezione Del Corpo

Autostima


Alterazioni

Percezione della integrità del se

Affettività Attività/ esercizio

fisico Sessualità


Psicologo

Infermiere Famiglia

Chirurgo


Stomaterapista



RACCOMANDAZIONE n.1

• Sviluppare una relazione terapeutica con il cliente e la famiglia

L’infermiere deve sapere che: • Le condizioni o i processi della malattia hanno un

impatto sul cliente. • La chirurgia può richiedere il confezionamento di

una stomia temporanea o permanente • Tipo di stomie • Requisiti di cura basati sul bisogno del cliente • Le conoscenze del cliente e la prospettiva di vita

con una stomia • La rete di supporto disponibile dei famigliari, di

altre persone di riferimento e le risorse della comunità.

a) anamnesi e valutazione fisica

b) valutazione psicosociale (coping e

adattamento, alterazione

dell’immagine corporea, alterata qualità della vita,

problemi sessuali e sessualità)

c) norme culturali, spirituali e religiose

RACCOMANDAZIONE N.2

• Effettuare una valutazione completa del cliente/famiglia che includa:

• Livello dell’evidenza III2

2Evidenza ottenuta almeno da studi ben disegnati, descrittivi non sperimentali, come studi comparativi, studi correlazionali e studi

di casi


Infermiere esperto è il professionista che, a seguito di una formazione

specifica,

Lo rende in grado di erogare prestazioni

Assistenziali, riabilitative alla

persona affetta da patologie

Coloproctologiche e disfunzioni del

pavimento pelvico

STOMATERAPISTA


Disegno pre-operatorio (anche in regime d’urgenza)

Educazione terapeutica nel pre e post-operatorio (al paziente ed al care-giver)

Stoma care

La scelta e la valutazione dell’appropriatezza dei dispositivi di raccolta

La prevenzione e la gestione delle complicanze stomali

La riabilitazione della funzione intestinale del paziente con colostomia

La collaborazione con il medico specialista nelle attività diagnostiche

Riabilitazione del pavimento pelvico

Follow-up

Problem solving

Problem management

LE FUNZIONI CLINICHE DELL’INFERMIERE STOMATERAPISTA



DIAGNOSI INFERMIERISTICA

• Ansia correlata a mancanza di conoscenze sulla cura della Colostomia/Ileostomia e percezione dei suoi effetti negativi sullo stile di vita

INTERVENTI

• Identificare e correggere le informazioni errate e i misconcetti in rapporto alla Colostomia/Ileostomia

• Descrivere l’aspetto e la prevista localizzazione della stomia. fornire le seguenti spiegazioni sulla stomia:

• Avrà un colore ed una umidità paragonabili a quella della mucosa orale

• Non sarà doloroso toccarla perché priva di terminazioni nervose

• Potrebbe sanguinare leggermente quando pulita

• Si ridurrà di dimensioni con la guarigione della ferita peristomale

• Discutere le funzioni del sacchetto di raccolta

• Incoraggiare il cliente a manipolare il sacchetto

O B I E T T I V I

Individuare il punto ideale in cui verra’ confezionata la stomia

Favorire la gestione autonoma dello stoma-care

Prevenire le complicanze da mal posizionamento

Favorire l’adesione e il mantenimento in situ del sistema di raccolta

DISEGNO PREOPERATORIO

Rappresenta tutt’oggi un elemento fondamentale nella prevenzione delle

complicanze dovute al mal posizionamento per dare alla persona stomizzata la possibilità di raggiungere

l’autonomia


DISEGNO PREOPERATORIO

Si applica nelle persone candidate a interventi chirurgici di cistectomia radicale con deviazione urinarie (ureterocutaneostomie, ureteroiloestomia), resezione intestina ( Ileostomia, colostomie) sia temporanea che definitiva.

Materiale occorrente

• Penna dermografica

• Pennarello indelebili

• Bollino adesivo

• Placca e sacchetto

• Acqua e sapone

• Asciugamano

• Cintura

• Sacchetto per rifiuti


Preparazione all’intervento

La sequenza delle azioni per arrivare

a disporre di un disegno valido del

sito di stomia richiede un’attenta

valutazione

Va posta la persona in

condizioni di visualizzare e

percepire anche fisicamente il

presidio che verrà utilizzato



RACCOMANDAZIONE N.6

• Dovrebbe essere compiuto un SEGNO SUL SITO in cui viene effettuata la stomia a tutti i clienti che devono sottoporsi alla chirurgia.

• Livello dell’evidenza IIa1

Stoma Siting

(Disegno pre-operatorio)

1Evidenza ottenuta da almeno uno studio ben disegnato senza randomizzazione.

Dai punti di repere, da tenere presenti nel

posizionamento della stomia, seguendo la linea

alba, si tracciano delle linee di congiunzione dall’apofisi

xifoidea al pube


TRA l’APOFISI XIFOIDEA E

I MARGINI COSTALI.


TRA I MARGINI COSTALI E

L’OMBELICO



TRA L’OMBELICO E

LE CRESTE ILIACHE

TRA LE CRESTE ILIACHE E IL

PUBE


INDIVIDUAZIONE DEL PUNTO DI REPERE TENENDO CONTO DEL MUSCOLO RETTO ADDOMINALE


Collocamento della stomia

la corretta posizione sarà lontana da:

Margine costale

Ombelico

Cicatrici pregresse

Pieghe adipose

Linea della vita

Ferita chirurgica

Cresta iliaca

2 1

3 4

5 6 7


Applicando un bollino adesivo (in alternativa al bollino si

potra’ usare anche una normale placca da stomia), si

dovra’ inoltre verificare l'esatto posizionamento nelle

diverse posture:


Si dovrà inoltre tenere conto di:

Abitudini di vita

Abbigliamento

Religione


Perfetta esecuzione dell’allestimento dello stoma.

La considerazione della sede identificata pre-operatoria in quanto una stomia ben posizionata elimina i fattori di rischi delle

complicanze legate al malposizionamento.

Apparecchiatura dello stoma in sala operatoria, sia per motivi igienici, sia per

favorire un risveglio “cosciente” del paziente, evitandogli ulteriori traumi di tipo psicologico

FASE INTRA

OPERATORIA

PREVEDE:


CLASSIFICAZIONE DELLE STOMIE E LORO FISIOPATOLOGIA

• Stoma: dal greco “bocca, apertura”; consiste nell’abboccamento di un viscere o di una cavità alla cute, creando una comunicazione fra interno ed esterno.

Definizione di stomia addominale

Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia


• Comunicazione tra la cavità gastrica e la cute

Gastrostomia

Lesioni guaribili con esclusione del transito alimentare

Neoplasie Faringe – Esofago

Neoplasie inoperabili

Disturbi permanenti della deglutizione di carattere neurologico


OBIETTIVI

• Evitare ulteriori perdite di peso

• Correggere significative deficienze nutrizionali

• Reidratazione

• Promuovere la crescita nei bambini con ritardo della crescita

• Fermare il deterioramento della qualità della vita

PATOLOGIE NEUROLOGICHE(Disfagia post-Ictus, traumi cranici, tumori cerebrali, paralisi bulbare, Morbo di Parkinson, SLA)

ALTRE CONDIZIONI CLINICHE (Sindrome da Intestino corto, Chirurgia ricostruttiva facciale, coma prolungato, politrauma, Morbo di Chron, Fibrosi Cistica, IRC, anomalie congenite)

INDICAZIONI

• Apporto nutrizionale qualitativamente e quantitativamente inadeguato per un periodo superiore alle 2/3 settimane

CONTROINDICAZIONI

• Breve aspettativa di vita

• Demenza in stato avanzato

• Disordini della coagulazione

• Interposizione di organi (es. fegato, colon)

• Carcinosi peritoneale

• Ascite severa

• Peritonite

• Anoressia nervosa

• Psicosi severa

PATOLOGIE ONCOLOGICHE (orecchie, naso, gola, apparato gastrointestinale alto)


La “PERSONA FRAGILE DISFAGICA” (non in stato terminale) si giova di un apporto nutrizionale adeguato per mantenere e migliorare:

• La massa muscolare

• Incrementare l’energia

• Ridurre le complicanze dopo le fratture

• Combattere la depressione

• Prevenire e guarire le UDP

• Allungare la sopravvivenza


SONDE

Sondino Naso

Gastrico

Sondino Naso

Duodenale

Sondino Naso

Digiunale

STOMIE

Gastrostomie

Digiunostomie

- Durata prevista della Nutrizione Enterale >60 giorni

- Intolleranza alla sonda

- Rischio di aspirazione nelle vie aeree

- Difficile gestione della sonda

COMPLICANZE - Attorcigliamento

della sonda - Infezioni del tratto

rino-faringeo - Sinusiti - Decubiti e ulcere

della pinna nasale - Decubiti della

Faringe o dell’Esofago

- Rottura di varici esofagee (emorragie)

- Ulcere o perforazioni gastriche

- Reflusso gastro-esofageo (ab-ingestis)

SCELTA DELL’ACCESSO ENTERALE (1)

Stato clinico del paziente

Accessibilità

Capacità di assorbimento

Durata del trattamento nutrizionale

INFUSIONE GASTRICA • Normale capacità di svuotamento • Normale riflesso del vomito • Normale riflesso della tosse

INFUSIONE POST-PILORICA • Esofagite da reflusso • Pregressi episodi di ab-ingestis • Gastroparesi • Ostruzione gastrica • Nutrizione Enterale precoce

dopo interventi chirurgici sul tratto digerente superiore

1. La scelta dell’accesso per NE deve essere fatta considerando sia la situazione anatomica dello stomaco, sia le capacità di svuotamento gastrico, sia il rischio di ab-ingestis (B).


SONDA GASTRICA SONDA DIGIUNALE

INFUSIONE A INTERMITTENZA L’infusione ad intermittenza può essere effettuata solamente quando la sonda rilascia la nutrizione a livello gastrico2.

INFUSIONE CONTINUA La modalità in continuo attraverso l’uso di pompa peristaltica in 24 ore riduce anche il rischio di ostruzione della sonda e comporta un minor rischio di aspirazione e reflusso2,3.

INFUSIONE A BOLI La somministrazione di boli o “ciclica” a livello dello stomaco produce anche maggiori rischi, come possibili episodi di vomito o di rigurgito.

Per le sonde a livello digiunale, la somministrazione per boli è altamente sconsigliata perché crea distensione della parete addominale, provocando iper-eccitamento della peristalsi e diarrea.

2. Elpern Eh,1997; Mckinlay J, Wildgoose A, Wood W et al., 2001; Spilker CA, Hinthorn DR, Pingleton SK, 1996. 3. McClave SA, DeMeo MT, DeLegge et al., 2002.

Permanenza dei set di

somministrazione

Incidenza di contaminazione

batterica

il 23.8% dei set di somministrazione può

considerarsi contaminato dopo le prime 24 ore, percentuale che aumenta fino al 42.9% dopo 48

ore (SINPE, 2002, S41).

INDICAZIONI

Tutti i dispositivi sanitari quali set di infusione e siringhe, devono essere sostituiti ogni 24h (SINPE, 2002, S41);

Lavaggio sociale delle mani per la preparazione del circuito e della sacca

Dopo ogni utilizzo della siringa è raccomandabile lavarla ed asciugarla (Williams TA, Leslie GD, Level IV Review, 2005) per evitare che la siringa stessa possa diventare terreno di coltura;

Confezioni di miscele nutritive aperte possono essere conservate tra i 4° ed 8° C per le 24 ore successive (osservare le disposizioni riportate sull’etichetta del flacone)

GESTIONE DEL SET INFUSIONALE

• Il primo cambio di medicazione deve essere effettuato il giorno dopo il posizionamento della PEG.

1

• Quotidianamente effettuare movimenti “Dentro e Fuori” e di rotazione della sonda a 360° (Buried Bumper Syndrome).

2

• La somministrazione della miscela enterale può iniziare entro 1-2 ore dal posizionamento della PEG7,8,9,10.

3

7. CHOUDHRY U, BARDE CJ, MARKERT R, GOPALSWAMY N. PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY: A RANDOMIZED PROSPECTIVE COMPARISON OF EARLY AND DELAYED FEEDING. GASTROINTEST ENDOSC 1996;44:164–7.

8. SRINIVASAN R, FISHER RS. EARLY INITIATION OF POST-PEG FEEDING: DO PUBLISHED RECOMMENDATIONS AFFECT CLINICAL PRACTICE? DIG DIS SCI 2000;45:2065–8.

9. STEIN J, SCHULTE-BOCKHOLT A, SABIN M, KEYMLING M. A RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF IMMEDIATE VS. NEXT-DAY FEEDING AFTER PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY IN INTENSIVE CARE PATIENTS. INTENSIVE CARE MED 2002;28:1656–60.

10. MCCARTER TL, CONDON SC, AGUILAR RC, ET AL. RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF EARLY VERSUS DELAYED FEEDING AFTER PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY PLACEMENT. AM J GASTROENTEROL 1998;93:419–21.

RACCOMANDAZIONI

• Dopo l’alimentazione la sonda deve essere lavata con almeno 40ml di acqua.

4

• La posizione semiseduta (30-45°) diminuisce significativamente il rischio di aspirazione tracheale (riduce in frequenza e gravità)11. 5

• Valutazione dell’accesso quotidiana: integrità, funzionamento e pervietà.

6

RACCOMANDAZIONI

11. Van der Voort PH, Zandstra DF, 2001.

• Sono presenti in commercio delle sonde che possono essere semplicemente rimosse dall’esterno.

7

• Recenti studi hanno dimostrato che la persona può alimentarsi per os immediatamente dopo la rimozione della PEG (il canale chiude rapidamente).

8

• Il riposizionamento di una sonda enterale è di competenza dei professionisti sanitari. Nella maggior parte dei casi può avvenire a domicilio, salvo alcune eccezioni:

• Sonde PEG di primo impianto dislocatesi nei primi 7 giorni;

• Sonda gastrostomica rimuovibile endoscopicamente.

9

RACCOMANDAZIONI

1. Non aggiungere farmaci alla miscela nutrizionale (somministrarli separatamente).

2. Evitare, quando possibile, l’uso di compresse triturate (preferire farmaci in forma liquida).

3. Frantumare i farmaci a lento rilascio può alterare la farmacocinetica.

4. Nelle preparazioni gastroresistenti la rimozione della superficie esterna può provocare l’inattivazione del farmaco.

5. Se la formulazione è in capsule molli non è possibile frantumarle e non è consigliabile aspirare il contenuto1.

1. STEIN J, SCHULTE-BOCKHOLT A, SABIN M, KEYMLING M. A RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF IMMEDIATE VS. NEXT-DAY FEEDING AFTER PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY IN INTENSIVE CARE PATIENTS. INTENSIVE CARE MED 2002;28:1656–60.

PROCEDURA SOMM.NE FARMACO: - Sospendere

l’alimentazione. - Irrigare la sonda con 20-30

ml di acqua. - Iniettare il farmaco. - Irrigare nuovamente la

sonda. - Riprendere l’alimentazione.

RACCOMANDAZIONI: farmaci

• Con BUMBER interno: antidislocamento, impiantata all’inizio,durata circa di 12 mesi

A PALLONCINO: gonfiato con acqua (p.i.10-15cc da sostituire ogni 15 giorni) tramite apposito ingresso, antislocamento; si utilizza per la sostituzione (ogni 6 mesi)

A BOTTONE o a basso profilo: evita l’antiestetico segmento esterno all’addome, con valvola interna antireflusso e tappo esterno a tenuta

TIPOLOGIE DI SONDE

1° SETTIMANA:

Medicazione quotidiana

SUCCESSIVI 8-10GG:

Medicazione a giorni alterni

Medicazioni settimanali

Lavare solo con acqua e sapone

• Arrossamento

• Gonfiore

• Irritazione

• Pus

• Fuoriuscita di succo gastrico

La cute intorno alla stomia va

controllata tutti i giorni, prestando

attenzione alla presenza di segni

di infezione:

Dopo circa un mese dall’intervento, quando lo stoma si è consolidato è sufficiente lavare ogni giorno con acqua e sapone neutro senza disinfettanti o medicazioni, a meno che non vi siano problemi cutanei. I saponi profumati dovrebbero essere evitati perché contengono alcool che secca la cute.

COMPLICANZE GASTROINTESTINALI

Distensione e dolori addominali

(velocità, intolleranza, contaminazione)

Diarrea

(intolleranza, contaminazioni

virali/batteriche, ipoalbuminemia,

infusione troppo rapida)

Stipsi

(<acqua – 25 ml/kg/die, farmaci, dieta povera di fibre, immobilità fisica)

COMPLICANZE

Tutte le lesioni stomali o peristomali dovrebbero essere esaminate e documentate12,13; se si utilizza un linguaggio comune nel definirle e nel descriverle, si avrà, come risultato, il rafforzamento dei giudizi clinici, l’adozione di uno schema comune per quanto concerne la documentazione e, infine, migliori strumenti per procedere ad una valutazione (continua e finale) dei trattamenti e dei risultati.

FATTORI DA CONSIDERARE

La sede anatomica

Classificazione per gradi

Dimensioni (ampiezza, lunghezza, profondità, capacità – es. diastasi)

Aspetto della lesione (necrosi, granulazione), area peristomale (integra, compromessa)

Caratteristiche dell’essudato (quantità, colore, consistenza, odore)

Temperatura (locale e corporea)

Dolore e sensibilità locale

12. HESS CT. THE ART OF SKIN AND WOUND CARE DOCUMENTATION. ADV SKIN WOUND CARE. 2005 JAN-FEB;18(1):43-53. 13. AA.VV. Ostomy Care and Management. RNAO, Clinical Best Practice Guidelines. Agosto 2009.

COMPLICANZE

ALTERAZIONI CUTANEE STOMALI

Allargamento della stomia

Malposizionamento del tubo enterale

Rimozione accidentale della sonda

Ostruzione della sonda

FUORIUSCITA DI NUTRIENTI O SUCCO GASTRICO

Buried Bumper Syndrome (BBS)

La fuoriuscita di materiale gastrico è la causa più frequente di arrossamento o irritazione della stomia. In alcuni casi però potrebbe trattarsi di una reazione allergica (per esempio ai saponi o alle creme utilizzate). La zona arrossata va pulita con acqua tiepida, cambiando il detergente. L’infezione peristomale si verifica dal 5,4 al 30% dei casi ma soltanto l’1,6% dei pazienti richiede trattamenti medici o chirurgici importanti. I soggetti più a rischio sono quelli con patologie concomitanti come diabete, obesità, malnutrizione o in trattamento con corticosteroidi.

COMPLICANZE

ALTERAZIONI CUTENEE STOMALI

- L'infezione si può manifestare con placche eritematose, macerate, essudanti e a volte pruriginose, con margini ben demarcati e con forma e dimensioni molto variabili.

- Nei pazienti portatori di sonda nutrizionale tale complicanza si può riscontrare sia già dall’inizio del trattamento sia a distanza di tempo dove il micete può coinvolgere sia la SONDA NUTRIZIONALE sia la CUTE PERISTOMALE14.

- In tali situazioni nella sonda possono evidenziarsi danni strutturali in quanto la parete della stessa ha tendenza ad assottigliarsi, dilatarsi e/o fissurizzarsi 15,16,17.

14. FAIAS S, CRAVO M, CLARO I, LAGE P, NOBRE-LEITÃO C. HIGH RATE OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY SITE INFECTIONS DUE TO OROPHARYNGEAL COLONIZATION. DIG DIS SCI. 2006 DEC;51(12):2384-8. EPUB 2006 NOV 1.

15. LYNCH CR, FANG JC. PREVENTION AND MANAGEMENT OF COMPLICATIONS OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY (PEG) TUBES. NUTRITION ISSUES IN GASTROENTEROLOGY, SERIES #22; PRACTICAL GASTROENTEROLOGY, NOV. 2004.

16. VAN DEN HAZEL SJ, MULDER CJJ, HARTOG GD, THIES JE, WESTHOF W. A RANDOMIZED TRIAL OF POLYURETHANE AND SILICONE PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY CATHETERS. ALIMENT PHARMACOL THER, 2000; 14: 1273- 1277.

17. SARTORI S, TREVISANI L, NIELSEN I, TASSINARI D, CECCOTTI P, ABBASCIONO V. LONGEVITY OF SILICONE AND POLYURETHANE CATHETERS IN LONGTERM ENTERAL FEEDING VIA PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY. ALIMENT PHARMACOL THER, 2003; 17: 853- 856.

ALTERAZIONI CUTENEE STOMALI: Candida

Alterazioni Cutanee Stomali

ALLARGAMENTO DELLA STOMIA




Fuoriuscita di nutrienti o succo gastrico


L’allargamento della stomia si manifesta con la perdita di succo gastrico. In questi casi occorre pulire accuratamente la cute attorno la stomia, medicare e sostituire la medicazione quando è umida. Può essere utile applicare pomate o paste che creino una barriera protettiva sulla superficie cutanea. Se il problema non si risolve va sostituita la sonda.

COMPLICANZE



MALPOSIZIONAMENTO DEL TUBO ENTERALE



Fuoriuscita di nutrienti o succo agstrico


Posizionamento di nuova sonda Gastrostomica

COMPLICANZE

COMPLICANZE: malposizionamento/rimozione





OSTRUZIONE DELLA SONDA

Fuoriuscita di nutrienti o succo gastrico


INDICAZIONI

• Lavaggio con acqua tiepida

• Bicarbonato di Sodio 5% (30-50ml). Se non è sufficiente compressa da 500mg diluita in 10ml di acqua calda

• Enzimi pancreatici attivati

• SONO SCONSIGLIATI: succo d’ananas, di mirtillo, coca-cola, bevande dolci o gassate.

L’ostruzione del tubo è una delle complicanze più frequenti (circa il 20% dei casi). Spesso è causata dalla coagulazione della soluzione nutrizionale o da un insufficiente lavaggio soprattutto dopo la somministrazione di

farmaci che precipitando formano concrezioni nel tubo.

COMPLICANZE

COMPLICANZE: Buried Bumper Syndrome

COMPLICANZE La PEG riduce il tasso di reflusso gastroesofageo e di Polmonite “ab ingestis”.

SINTOMI (MAGGIORI)

• Pirosi

• Rigurgito

• Disfagia

SINTOMI (MINORI)

• Malessere

• Tosse persistente

• Dolore toracico

• Asma (respiro sibilante)

• Carie

• Laringite

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

ASPIRAZIONE SILENTE: Passaggio di liquidi o alimenti in

laringe in assenza di tosse

MA NON LO ELIMINA!


• Confezionamento per via laparotomica di una fistola digiuno-cutanea

Digiunostomia

Neoplasie inoperabili dello stomaco e del duodeno

Stenosi cicatriziali post-infiammatorie dell’esofago e dello stomaco

Fistole digestive come complicanza di deiscenze di anastomosi esofago-gastriche o esofago-digiunali

Alimentari a seguito di Peritonectomia con chemio-ipertermia intraperitoneale (HIPEC)


• Anastomosi creata chirurgicamente tra l’ileo e la parete addominale, allo scopo di evacuare in modo temporaneo o definitivo tutto o parte del contenuto intestinale.

Ileostomia

Definitiva o Temporanea

Terminale o Laterale

Continente o Incontinente

Ileostomia Definitiva

Malattie Infiammatorie

Intestinali

(RettoColite Ulcerosa – Morbo di Crohn)

Poliposi Adenomatosa

Familiare

Infarto Intestinale

Neoplasie Maligne Multiple

del Grosso Intestino


Ileostomia Temporanea

A scopo decompressivo

A protezione di una anastomosi

(ileocolica o ileorettale)

A protezione del Moncone Rettale

Megacolon Tossico



• Quando è necessario resecare un tratto di intestino ed entrambe le anse vengono portate all’esterno dell’addome attraverso un unico pertugio della parete addominale

Ileostomia

Temporanea a Canna di Fucile

• La conservazione degli sfinteri e della normale continenza anale nella chirurgia di exeresi del cancro del retto, è sempre motivo di numerose controversie perchè vi sono finalità contrastanti.

• Se da un lato infatti si cerca di evitare al malato l’infermità permanente di una stomia definitiva e di garantire una buona capacità di continenza e di evacuazione, dall’altro si mira ad assicurare la sopravvivenza più lunga possibile mediante un intervento che mira ad essere radicale.

Resezione Anteriore del Retto

(R.A.R.)



La resezione retto-colica cosiddetta “anteriore” consiste nell’exeresi più o meno ampia del retto, del

sigma e della metà distale del colon discendente, seguita alla immediata anastomosi colo-rettale o

colo-anale.

L’indicazione tipica è costituita dalle neoplasie maligne della porzione distale del sigma, della

giunzione sigmoido-rettale e del retto quando il limite distale dalla neoplasia sia situato almeno a 2

cm a monte dell’orifizio anale.

La resezione ultrabassa del retto preserva un tratto di moncone rettale distale appena al di sopra

dell’inserzione dell’elevatore dell’ano permettendo una completa escissione del mesoretto ed una più

ampia linfadenectomia loco-regionale


A conclusione di un intervento di Resezione Anteriore del Retto viene confezionata una ileostomia

temporanea laterale a protezione dell’anastomosi colo-anale.


Colectomia Totale

Con Ileo-Retto Anastomosi

• Viene rimosso tutto il colon ma preservato il retto a cui viene anastomizzato l’ultima ansa di ileo, viene solitamente confezionata ileostomia di protezione all’anastomosi

Proctocolectomia Totale

Con Ileostomia definitiva

• Viene rimosso tutto il colon e anche il retto

• Quando è possibile viene confezionata una pouch ileale che permette alla persona un ritorno alla continenza, a protezione delle numerose anastomosi necessarie viene confezionata sempre una ileostomia temporanea


• Abboccamento del colon alla cute. Può essere temporanea o definitiva

Colostomia

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Definitiva o Temporanea

Terminale – Laterale – A Doppia Canna


Sedi della COLOSTOMIA

CIECOSTOMIA fossa iliaca destra

TRASVERSOSTOMIA

sulla linea mediana o paramediana destra o

sinistra

SIGMOIDOSTOMIA in fossa iliaca sinistra


Colostomia sinistra

temporanea

Diverticolite perforata con peritonite

generalizzata purulenta e stercoracea

Traumi iatrogeni con lesioni

importanti della parete del retto

Coliti ischemiche gangrenose

Volvolo del sigma con necrosi e

peritonite

Perforazione o rottura del

tumore


Colostomia

temporanea di protezione

Neoplasie dell’intestino

Colostomia

laterale

Ciecostomia laterale

Ciecostomia di minima

Trasversostomia su bacchetta


Colostomia

terminale

Neoplasie del Retto


Retto

Interventi in Urgenza

Interventi in elezione

Resezione del Retto sec. Hartmann

Amputazione Addomino-Perineale sec. Miles


• Nel 1921 Henri Hartmann proponeva la resezione del sigma, e di parte del retto, con colostomia terminale sinistra, e chiusura del moncone rettale per neoplasia del sigma e del retto prossimale in alternativa all’amputazione addomino-perineale sec. Miles

• L’intervento di Hartmann prevede il confezionamento finale di una sigmoidostomia e l’affondamento del moncone distale residuo

H. Hartmann

Affondamento del moncone distale


• W.E. Miles studiò l’amputazione addomino-perineale e la impostò nel 1908 ritornando su alcuni dati biologici nel 1926 dopo aver operato 116 casi con una mortalità del 25%.

• L’amputazione addomino-perineale viene utilizzata nel trattamento chirurgico delle neoplasie del canale anale.

• L’amputazione addomino-perineale comporta lo svuotamento dello scavo pelvico, quindi la rimozione degli sfinteri anali ed il conseguente confezionamento di una sigmoidostomia definitiva.

W.E. Miles

Amputazione Addomino-Perineale


SIGMOIDECTOMIA

Rimozione chirurgica di parte o di tutto il Colon Sigmoideo (30cm) (solitamente per rimuovere una neoplasia)


EMICOLECTOMIA DESTRA/SINISTRA

Procedura chirurgica atta a rimuovere un lato del Colon (destro o sinistro).


RESEZIONE COLON TRASVERSO

Intervento chirurgico atto alla rimozione del Colon trasverso.


Conoscere la “altezza” della stomia, quindi quanto viscere è rimasto in

transito ci permette di prevedere la quantità e la qualità del materiale

emesso.

Ciò è fondamentale per effettuare la programmazione del programma

di riabilitazione, soprattutto per quanto riguarda le indicazioni

alimentari.

Colon

trasverso

Colon

terminale

Ileostomia


Colon

trasverso

Colon

terminale

Ileostomia

• Le feci sono aggressive per la presenza di enzimi ancora attivi.

• Eccessiva perdita di Acqua e Sali Minerali.

• ↑ Nefrolitiasi (Colelitiasi?)

ILEOSTOMIA

Fisiopatologia


Colon

trasverso

Colon

terminale

Ileostomia

• Le feci sono semiliquide in caso di stomia prossimale, o di consistenza quasi normale se la stomia è più distale.

• Inizialmente poltacee acqusiscono compattezza a distanza dall’intervento.

• La perdita di Acqua e Sali Minerali è in linea con i valori fisiologici.

COLOSTOMIA

Fisiopatologia

LA FASE POST-OPERATORIA

E’ la fase forse più delicata nella riabilitazione di una persona stomizzata per due motivi:

In questa fase il paziente deve superare lo stress secondario all’intervento chirurgico

Il paziente prende visivamente contatto con il neo-stoma

Alterazione fisica

Instabilità psicologica

Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA


• Psicologica

Di tipo cognitivo (apprendimento di nuove tecniche di

gestione della stomia)

Fisica

Stabilizzazione della funzione evacuativa e della cura dello stoma


La letteratura internazionale riporta che il 25% delle persone portatrici di stomia a:

Riduzione dell’efficienza personale

(problematiche insorte a causa dell’intervento chirurgico)

Origine prevalentemente psicologica

(invalidante)


Riduzione dell’efficienza personale

Cronicizzazione dei comportamenti

Condizione stabile di invalidità

Familiari la loro reazione può influire sulla cronicizzazione

Non è giustificata dalle modificazioni anatomo-funzionali

Problematiche non risolte prima dell’intervento e nella riabilitazione

Rifiuto Allontanamento


Stomizzato sensazione di dipendenza inadeguata risposta alle esigenze

Aspettative assistenziali

Operatori sanitari

Opinioni proprie della

persona

Tipologia di informazioni

Familiari

Ambiente sanitario

Esagerata sensazione di invalidità

Accentuata dipendenza


ASSISTENZA

Consulenza tecnica circa le caratteristiche e la disponibilità di materiale protesico;

Controllo medico e chirurgico per la patologia originaria e lo stoma (follow-up);

Controllo dell’alimentazione; Metodologie riabilitative

Consulenza ed orientamento psicologico;

Informazione e preparazione dei familiari al fine di ottenere collaborazione e sostegno.

LA FASE POST-OPERATORIA SI DIVIDE IN 2 MOMENTI

1. IL POST-OPERATORIO PRECOCE (che và dal tempo 0 dopo l’intervento alle 72 ore successive)

Valutazione dei parametri vitali

Gestione dei drenaggi

Monitoraggio della ferita chirurgica

VITALITA’ DELLO STOMA

Stoma-care: comprende la tecnica di detersione della cute peristomale e l’applicazione del sistema di raccolta



2. IL POST-OPERATORIO TARDIVO (periodo che và dalle 72 ore al momento della dimissione)

Training psicologico e relazione d’aiuto

Educazione, addestramento allo stoma-care

Disbrigo pratiche burocratiche per esenzione invalidità

Contatto con centro riabilitativo (ambulatorio di stomaterapia)

Contatto e/o attivazione dell’assistenza infermieristica domiciliare

Pianificazione dei controlli ambulatoriali facendo coincidere con i controlli follow up medici


• Caratteristiche della prima apparecchiatura:

• Deve essere sempre eseguita in Sala Operatoria

• Il sistema ideale è costituito da un presidio a 2 pezzi (placca + sacca) con sacca trasparente e a fondo aperto


INADEGUATA CURA DI SE

Teoria dell’Autoassistenza (descrive e spiega la cura

di se)

Teoria della Mancanza dell’Autoassistenza (descrive

e spiega perché le persone possono essere aiutate

attraverso il nursing)

Teoria dei Sistemi Infermieristici (descrive e spiega

le relazioni che si devono determinare e mantenere

affinchè si produca il nursing)

Graduale autonomia da parte del paziente - Modello teorico secondo Orem -


SISTEMI

INFERMIERISTICI

I sistemi infermieristici

si formano quando gli

infermieri usano le loro

abilità per prescrivere,

progettare ed erogare il

nursing a pazienti,

eseguendo azioni

singole e sistemi di

azioni.


SISTEMI INF.CI DEL TUTTO COMPENSATIVI l’inf.re dovrebbe

compensare la completa inabilità di un paziente ad

impegnarsi in attività di autoassistenza che richiedono

ambulazione e movimenti di manipolazione

SISTEMI INF.CI IN PARTE COMPENSATIVI l’inf.re ed il paziente

eseguono interventi di ass.za o altre azioni che

prevedono compiti di manipolazione o di ambulazione

SISTEMI INF.CI EDUCATIVI-DI SOSTEGNO situazioni in

cui il paziente è in grado di eseguire, oppure può e

dovrebbe imparare ad eseguire, azioni di

autoassistenza terapeutica orientata esternamente

o internamente ma non lo può fare senza ass.za


Azioni dell’Inf.re


Sistema del tutto compensativo

Porta a termine l’autoass.za per conto del paziente

Compensa l’incapacità del paziente di auto-assistersi

Sostiene e protegge il paziente




Sistema in parte compensativo Azioni del paziente

Esegue alcune misure di cura di se per conto del

paziente

Assiste il paziente come richiesto

Compensa i limiti che il paziente ha nella cura di se

stesso

Esegue alcune azioni di Auto-ass.za

Accetta l’ass.za e la cura dell’inf.re

Regola le azioni per la cura di se stesso




Sistema educativo di supporto Azioni del paziente

Regola l’esercizio e lo sviluppo delle azioni per la propria cura

Porta a termine la cura di se


La riabilitazione è, quindi, un processo assistenziale ad alta complessità formato da

diversi momenti

Assistenza psicologica

Irrigazione

Coinvolgimento attivo nella gestione dello stoma

Informazione al paziente e ai familiari


RACCOMANDAZIONE n.14

• Preparare il cliente e la famiglia insegnando il minimo di abilità specifiche alle loro necessità prima di dimetterli dall'ospedale.

• Consegna di opuscoli informativi sulla gestione della stomia (stoma-care, consigli dietetici, etc.)

• Osservazione di almeno un’applicazione completa della sostituzione del presidio di raccolta

• Luogo dove ottenere le forniture • Numeri di telefono d’emergenza per l’assistenza



• Dimettere il paziente e la famiglia con un supporto domiciliare

Addis (2003) riporta un trial randomizzato e controllato di 50 pazienti con nuove colostomie o ileostomie. I soggetti furono randomizzati a ricevere visite domiciliari 2 – 5 giorni dopo la dimissione e mensilmente per i successivi 6 mesi. I soggetti che ricevettero sei visite domiciliari avevano uno score delle qualità della vita molto più alto dopo tre mesi, quando comparato ai soggetti del controllo. I pazienti randomizzati a sei visite domiciliari, dimostravano anche una maggior indipendenza con le cure a sei mesi.



• Assicurarsi che il piano di cure sia individualizzato ai bisogni del cliente e della famiglia

Una consensus di opinioni d’esperti supporta l’indipendenza nell’auto-cura della stomia come meta preferibile per la maggior parte degli adulti. La meta ottimale da raggiungere nella gestione prevede la libertà dal leakage (perita di liquidi), dall’odore e dalle complicazioni.



• Consultare un ETN per lo sviluppo dei programmi educazionali che individuino gli operatorisanitari, clienti, famiglia e caregivers


PROBLEMI COLLABORATIVI

• COMPLICANZA POTENZIALE: erniazione/ulcerazione peristomale

• COMPLICANZA POTENZIALE: necrosi, prolasso, retrazione, stenosi e ostruzione della stomia

• COMPLICANZA POTENZIALE: distacco muco-cutaneo

• COMPLICANZA POTENZIALE: squilibrio idroelettrolitico (Ileostomia)

INTERVENTI

• Monitorare l’area peristomale per rilevare quanto segue:

• Arrossamento, escoriazione peristomale

• Distacco muco-cutaneo

• Monitorare quanto segue:

• Colore, dimensioni, forma della stomia

• Colore, quantità e consistenza del materiale emesso dalla stomia

• Sintomi riferiti quali: dolore addominale, nausea, vomito e distensione addominale

• Corretta applicazione del presidio di raccolta

• Monitorare per rilevare i segni di squilibrio idroelettrolitico (Ileostomia):

• Volume elevato di perdite liquide dalla stomia (oltre 6 sacchetti pieni al giorno)

• Nausea, vomito, anoressia, distensione addominale


DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

• Rischio elevato di disturbo del concetto di se correlato agli effetti della Colostomia/Ileostomia sull’immagine corporea e sullo stile di vita

INTERVENTI

• Fare in modo che il paziente guardi e tocchi la stomia

• Incoraggiare il paziente a esprimere i suoi sentimenti sulla stomia e la sua percezione degli effetti previsti sullo stile di vita

• Fare in modo che il paziente si addestri nello svuotare e chiudere il sacchetto di raccolta

• Fare in modo che il cliente partecipi alla rimozione e all’applicazione del sacchetto di raccolta fornendo feedback sui progressi compiuti

• Coinvolgere le persone di sostegno nell’apprendimento dello stoma-care

• Identificare i clienti a rischio di adattamento inefficace ricercando le seguenti caratteristiche:

• Debolezza dell’Io

• Inadeguata capacità a risolvere i problemi

• Difficoltà ad apprendere nuove abilità

• Controllo esterno

• Condizioni di salute scadenti



• Rischio elevato di alterazione del modello di sessualità, correlato a percezione di impatto negativo della Colostomia/Ileostomia sull’attività e l’attrazione sessuale

INTERVENTI

• Riaffermare l’esigenza di una discussione tra i partner sessuali e la necessità di tempo affinchè il partner si familiarizzi con i cambiamenti del corpo

• Discutere della possibilità che il paziente proietti i propri sentimenti sul partner. Incoraggiare una frequente conferma tra i due partner dei reciproci sentimenti

• Riaffermare la necessità di intimità e di espressioni di premura; coinvolgere il paziente ed il partner in azioni quali toccarsi, accarezzarsi, massaggiarsi e così via.

• Indirizzare il paziente da un sessuologo o da uno psicologo se lo desidera.



• Rischio elevato di disfunzione sessuale correlato a impotenza secondaria a danno dell’innervazione simpatica (uomo) o inadeguata lubrificazione (donna)

INTERVENTI

• NELL’UOMO:

• Fare presente che l’attività sessuale non deve sempre sulminare nella penetrazione e che l’orgasmo può essere raggiunto in altro modo…..

• Indirizzare il paziente da un Urologo

• Suggerire il counseling da parte di un sessuologo esperto

• NELLA DONNA:

• Suggerire l’utilizzo di un lubrificante vaginale

• Insegnare alla paziente ad effettuare regolarmente gli esercizi di Kegel



• Rischio elevato di isolamento sociale correlato ad ansia per possibile presenza di odore e perdite del sacchetto di raccolta

INTERVENTI

• Selezionare il sistema di raccolta più idoneo e spiegarne il funzionamento al cliente

• Insegnare al cliente la corretta procedura per lo stoma-care

• Discutere dei metodi per ridurrew l’odore:

• Evitare alimenti che producono odore

• Utilizzare apposite compresse, liquidi o spray per l’odore

• Svuotare o sostituire il sacchetto di raccolta più spesso

• Suggerire al paziente un incontro con un membro dell’associazione stomizzati (ASTOS)



• Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico correlato a insufficiente conoscenza della procedura per l’applicazione del sacchetto di raccolta, dell’irrigazione della colostomia, della cura della cute peristomale, della cura della ferita perineale e dell’inclusione della cura della stomia nelle attività di vita quotidiana

INTERVENTI

• Insegnare al paziente i principi dello stoma-care

• Mantenere pulita ed asciutta la cute peristomale

• Svuotare o sostituire il sacchetto regolarmente

• Sostituire il presidio in caso di bruciore o prurito

• Controllare le condizioni della cute peristomale a ogni cambio del presidio

• Insegnare la procedura di preparazione del sacchetto

• Insegnare la procedura per l’irrigazione della stomia (nelle colostomie sinistre)

• Insegnare le strategie a prevenzione delle complicanze peristomali

• Affrontare i problemi dell’alimentazione

• Spiegare gli effetti dei farmaci sulla colostomia/ileostomia

• Discutere delle risorse/gruppi di auto-aiuto disponibili nella comunità

Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE

ARGOMENTO

Igiene ed apparecchiatura della stomia addominale

DESTINATARI

Persone a cui è stata allestita una derivazione intestinale, definitiva o temporanea

OBIETTIVI

1. Assicurare il confort della persona assistita

2. Assicurare le condizioni normotrofiche della cute peristomale

3. Promuovere l’autonomia della persona ad effettuare l’igiene della stomia e la sostituzione del sistema di raccolta

4. Assicurare l’adesività ed il mantenimento in situ del sistema di raccolta applicato


Per l’igiene del complesso stomale vanno utilizzate: acqua potabile, soluzioni prive di sostanze irritanti ed istolesive e materiali atraumatici

La prima apparecchiatura della stomia deve essere effettuata in camera operatoria subito dopo l’intervento chirurgico con un sistema di raccolta a due pezzi, dotato di placca a protezione totale e sacca trasparente, senza filtro, a fondo aperto

La prima sostituzione del sistema di raccolta, in assenza di indicazioni diagnostico-terapeutiche specifiche, va effettuata dopo le 48 ore dall’intervento chirurgico


Dalla ripresa della canalizzazione e fino alla guarigione della ferita chirurgica peristomale, va utilizzato un sistema di raccolta a due pezzi con placca a protezione totale

La sostituzione del presidio in condizioni di “normalità” deve essere eseguita secondo il seguente schema:

Ileostomia/cecostomia

Sistema a due pezzi con sacca a fondo aperto

- Sostituzione della placca ogni 2 giorni

- Sostituzione della sacca ogni giorno

Sistema monopezzo (sacca a fondo aperto)

-Sostituzione 1 – 2 volte al giorno

Colostomia sinistra (trasversostomia, colostomia sinistra e sigmoidostomia)

Sistema a due pezzi con sacca a fondo chiuso

-Sostituzione della placca ogni 3 giorni

-Sostituzione della sacca ogni giorno

Sistema monopezzo (sacca a fondo chiuso)

- Sostituzione 1 – 2 volte al giorno


A partire dalla seconda sostituzione del sistema di raccolta è necessario coinvolgere progressivamente la persona stomizzata e/o altri care-givers durante l’effettuazione della procedura

Prima della dimissione valutare l’abilità della persona stomizzata e/o altri care-givers ed effettuare l’igiene del complesso stomale e la sostituzione del sistema di raccolta.

Consegnare alla dimissione le linee guida da consultare a domicilio


Materiale occorrente

Carrello o vassoio Sapone neutro o soluzione

detergente

Sacchetto per rifiuti Panno carta o garze non

sterili

Sistema di raccolta monopezzo o 2 pezzi con sacca a fondo chiuso o aperto

Forbici con punte arrotondate e ricurve

Acqua tiepida potabile Calibratore di stomia

Guanti monouso

Benzina Etere Alcool Cloro derivati

Igiene ed apparecchiatura della colostomia/ileostomia



PROCEDURA

Sequenza degli atti Razionale

Lavaggio sociale delle mani Evitare la contaminazione tra

operatore, persona assistita e ambiente

Predisporre il materiale Ottimizzare l’utilizzo del tempo. Evitare

disagi alla persona assistita

Informare la persona assistita Rispettare il diritto all’informazione.

Coinvolgere la persona assistita

Far assumere alla persona la posizione supina

Favorire l’esecuzione della tecnica

Indossare i guanti Prevenire la contaminazione tra

assistito, l’operatore e viceversa

PROCEDURA


Rimuovere il sistema di raccolta dall’alto verso il basso, tenendo ed umidificando la cute peristomale

- Evitare il contatto delle feci con la cute addominale.

- Facilitare la rimozione.

- Prevenire microtraumi della cute peristomale.

Rimuovere le feci presenti sulla stomia con garza o panno carta

Evitare la contaminazione delle zone circostanti durante la detersione

Detergere la cute peristomale con acqua e sapone

Mantenere la cute integra



PROCEDURA


Effettuare la detersione con movimenti circolari dall’interno verso la stomia

- Evitare il contatto delle feci con la cute in quanto istolesive per le loro caratteristiche biochimiche.

Asciugare la cute tamponando con garza o panno carta

Evitare microtraumi e lesioni della zona circostante la stomia che possono insorgere in presenza di cute umida. Consentire l’adesione della placca del sistema di raccolta



PROCEDURA


Misurare il diametro della stomia con il calibratore

Rilevare le dimensioni della stomia.

Ritagliare il foro della placca delle stesse dimensioni dello stoma

Isolare la cute peristomale dal contatto con le feci.




Il foro della placca deve avere lo stesso diametro del cercine cutaneo o al massimo 2 o 3 mm. più grande



PROCEDURA


Applicare la pasta barriera sulla giunzione muco-cutanea (soltanto in caso di ileostomia)

Proteggere la giunzione muco-cutanea dal contatto con le feci ed evitare l’infiltrazione degli effluenti al di sotto della placca

Lasciare asciugare la pasta per circa 30 secondi (soltanto in caso di ileostomia)

Permettere l’evaporazione delle sostanza alcooliche contenute e la modellabilità della pasta

Modellare la pasta (soltanto in caso di ileostomia)

Creare uno strato uniforme circostante la stomia

Livellare la zona peristomale

PROCEDURA (apparecchiatura con sistema monopezzo)


Chiudere con l’apposito morsetto il fondo della sacca (se a fondo aperto)

- Evitare la fuoriuscita delle feci

Rimuovere la pellicola che protegge l’adesivo

Piegare a metà la placca della sacca, appoggiare il margine inferiore del foro pre-tagliato al margine inferiore della stomia.

- Facilitare l’applicazione del sistema di raccolta.

- Proteggere il bordo peristomale inferiore.

Completare l’adesione della placca verso l’alto.




Applicazione della sacca 1 pezzo

PROCEDURA


Rimuovere la pellicola che protegge l’adesivo

Accostare il bordo inferiore della placca del sistema a 2 pezzi al bordo inferiore della stomia.

- Facilitare l’applicazione del sistema di raccolta.

- Proteggere il bordo peristomale inferiore.

Completare l’adesione della placca verso l’alto.

Chiudere con l’apposito morsetto il fondo della sacca (se a fondo aperto)

- Evitare la fuoriuscita delle feci

Agganciare la sacca di raccolta alla flangia della placca




Applicazione della sacca 2 pezzi


PROCEDURA


Eliminare i rifiuti, riordinare il materiale, l’ambiente e togliere i guanti.

- Garantire le norme di igiene e sicurezza per la persona assistita e l’operatore. Rispettare i principi di gestione dei materiali in uso.

Lavaggio sociale delle mani Evitare la contaminazione tra operatore, persona assistita e ambiente.


LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA

FLOW-CHART PER LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA

PRESIDIO

MONOPEZZO 2 PEZZI

Quale?

Convesso Piano Piano Convesso

Deve essere estremamente conformabile alle irregolarità della cute peristomale

Considerare il n° cambi/die

È più rigido (quindi valutare la sede)

Può richiedere l’utilizzo della cintura e altri accessori

Può essere sufficiente utilizzato insieme ad anelli idrocolloidali convessi (dove l’introflessione o irregolarità non è molto accentuata)

Attenzione al quantitativo utilizzato

Pre-tagliato o ritagliabile?

Utilizzo di accessori in associazione (anelli, pasta, cintura)

Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA

SACCA COLO (CHIUSA)

La sacca per la colostomia ha il fondo chiuso, poiché le feci sono poltacee o addirittura formate.


SACCA ILEO (APERTA) Il presidio di raccolta per la ileostomia è a fondo aperto in modo da drenare agevolmente le feci che sono fluide. Ciò permette di evitare il continuo distacco del presidio dalla cute limitando il rischio di lesioni.


SACCA URO (CON RUBINETTO)) La sacca per l’urostomia ha sistema di svuotamento che può essere connesso ad una sacca da urina da letto o da gamba. Inoltre deve essere provvista di valvola antireflusso che non deve essere danneggiata facendovi passare il tutore ureterale


DUE PEZZI: I PREGI…

Evitano distacchi troppo frequenti, quindi maggiore

protezione della cute

La sacca è facile da mettere e rimuovere, quindi adatta a

persone non completamente autosufficienti, che dovranno

farsi aiutare solo per l’applicazione della placca.

…I DIFETTI

Di solito il presidio è più pesante della sacca

monopezzo, e meno discreto sotto gli abiti.


MONOPEZZO: I PREGI…

La sacca unica è di solito più leggera e flessibile del sistema a due pezzi.

È discreta sotto gli abiti

Ad ogni cambio la cute viene detersa dando una

sensazione di “pulito”

…I DIFETTI

La sacca va cambiata più di una volta al giorno

sottoponendo ogni volta la cute al trauma da strappo.


La barriera, sia nei presidi a due pezzi che in quelli monopezzo, può essere sia piano che convesso. Quest’ultimo è utilissimo per apparecchiare le stomie retratte o con cute peristomale non regolare, spesso in associazione a una cintura elastica.


STOMIE PEDIATRICHE


CINTURA

La cintura elastica è un ulteriore aiuto per mantenere in situ il presidio. Una cintura può essere molto utile in caso di addome irregolare o sporgente.


PASTA PROTETTIVA PERISTOMALE

È ideale per livellare le pliche

cutanee, cicatrici e rughe.

Può essere utilizzata intorno

alle fistole e riduce il rischio di

infiltrazione di effluenti.

È utile per aumentare il tempo

di utilizzo del presidio di

raccolta.

Può essere utilizzato in

associazione agli anelli in

stomie particolarmente

difficoltose.

ANELLO IDROCOLLOIDALE

Grazie alla sua forma con foro decentrato offre protezione dove è maggiormente necessario. È ideale per essere utilizzato nelle seguenti situazioni:

•Pliche cutanee, cicatrici e retrazioni della stomia

•Fornisce maggiore protezione in presenza di Dermatiti

•Offre maggiore resistenza contro le infiltrazioni

•Incrementa la durata di utilizzo del presidio di raccolta

Facilità di applicazione.

• Non lasciano residui sulla pelle

• Possono essere modellati (stomie con forma irregolare)

Il materiale utilizzato è un idrocolloide senza contenuto alcolico.

L’anello idrocolloidale è ricoperto da una pellicola protettiva e può essere riposizionato in un apposito contenitore per la conservazione (utilizzo parziale dell’anello).



KIT PER L’IRRIGAZIONE/TRASCORRENTE

Può essere utilizzato per l’irrigazione nei pazienti con colostomie terminali sinistre (Miles e Hartmann), ma anche nelle trasversostomie sinistre.

Può essere utilizzato nelle Ileostomie e Trasversostomie destre per il Trascorrente.


FILM PROTETTIVO PER LA CUTE PERISTOMALE

• Protegge la cute dal contatto con gli effluenti e l’adesivo • Crea una pellicola traspirante tra cute e

placca • Non brucia. Inodore, privo di alcool e

sostanze oleose • Si asciuga rapidamente e crea una

prolungata protezione tramite un film in silicone

• Favorisce una buona adesione del dispositivo

• Film protettivo in silicone • Indicato per l’utilizzo ad ogni cambio del

dispositivo • Il dosatore spray è stato realizzato per

creare una pellicola protettiva uniforme • Riduzione di ostruzioni e blocchi


ADHESIVE REMOVER

• Silicone. • Non brucia. Inodore, privo di alcool e

sostanze oleose • Si asciuga rapidamente, facile da usare,

non lascia residui • Consente di rimuovere l’adesivo

rapidamente ed in modo atraumatico • Lascia la cute liscia e setosa • Lo spray è indicato per facilitare la

rimozione della barriera cutanea. Non occorre risciacquare.


POLVERE IDROCOLLOIDALE

La polvere (idrocolloide liofilizzato) assorbe l’umidità che si forma in caso di dermatite, garantendo così l’adesività del presidio


CINTURA

• Bustine gelificanti molto assorbenti

• Indicate per pazienti con feci liquide per un uso quotidiano

• Il deodorante multi-lubrificante neutralizza gli odori ed ha un effetto multi-lubrificante. L’effetto multi-lubrificante assicura che il contenuto della sacca sia sempre nella parte più bassa, quindi lontano dallo stoma. Rende anche più facile lo svuotamento della sacca.

Metodologie Riabilitative in Stomaterapia:

LA DIETA

Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA

Il PICCOLO INTESTINO assorbe il 50% delle proprie necessità nutrizionali dal lume intestinale; il COLON, invece, dipende dal contenuto luminale per l’80% dei propri bisogni energetici.

• Bengmark S. “Econutrition and Health Maintenance. A new concept to prevent GI Inflammation, Ulceration and Sepsis”. Clin Nutr, 15: 1-10, 1996.


FUNZIONI DELLA FLORA BATTERICA INTESTINALE

• Produzione di Nutrienti importanti per la mucosa intestinale

• Produzione di micronutrienti

• Prevenzione di un eccesso di crescita di microrganismi potenzialmente patogeni

• Stimolazione del Sistema Immunitario di difesa intestinale GALT

• Eliminazione di tossine e di sostanze non necessarie dal lume intestinale

• Partecipazione nella regolazione delle funzioni intestinali

• Tempo di transito variabile: 2-6 ore • Quantità nella 24 ore: 1000-1500

ml • Frequenza di scariche variabile: da

5 a 15 al giorno • Caratteristica degli effluenti:

• Consistenza liquida • Irritanti per la cute peristomale • Deplezione di elettroliti e

vitamine

ILEOSTOMIA: fisiologia



Le persone portatrici di ileostomia sono obbligate a seguire regimi dietetici per il “problema “ legato alle caratteristiche fisiopatologiche

Masticare bene tutti I cibi Mangiare ad un

orario regolare per contribuire a diminuire il

rumore dovuto all’intestino vuoto

Evitare di mangiare funghi, verdure

cinesi, pop-corn e altri alimenti che

possono determinare un

blocco

Ricordare che il pesce, le uova e le

cipolle causano feci maleodoranti

Assumere diversi liquidi al giorno per prevenire la disidratazione

I n t e r v e n t i i n f e r m i e r i s t i c i ( i l e o s t o m i a )


Abbondante assunzione di liquidi (1500 - 2000 cc die)

Immediato post-operatorio perdita di 1500 ml, dopo 4-5 settimane circa 400-

500 ml

Accorgimenti dietetici nella ileostomia

ALIMENTI ALIMENTI CONSIGLIATI

DA CONSUMARE CON CAUTELA

SCONSIGLIATI

C

E

R

E

A

L

I

Riso, semolino e pasta di piccolo taglio (ben cotti, conditi senza soffritti, con brodo vegetale filtrato, olio o pomodoro fresco). Pane comune ben cotto o tostato, grissini, biscotti secchi (tipo marie o per l’infanzia), fette biscottate, crackers. Tutto confezionato con farina raffinata, non integrale.

Alimenti integrali e cereali per la prima colazione (tipo All Bran, Weetabix, Corn flakes, Muesli).

C

A

R

N

E

Carni sgrassate e senza pelle (pollo, tacchino, coniglio, manzo, maiale magro), al vapore, alla griglia, al forno, al cartoccio. Prosciutto crudo e cotto sgrassato.

Inserire gradualmente i nuovi tipi di carne dopo averne osservato la reazione soggettiva

Evitare le carni grasse (agnello, anatra, oca, ecc.), insaccate (salame, soppressata, salsiccia, mortadella, ecc. ), carni affumicate.

P

E

S

C

E

Fresco o surgelato, cucinato al cartoccio, lessato o alla griglia a vapore. Scegliere i tipi più magri (sogliola, nasello, merluzzo, palombo, dentice, spigola, spada), condito con poco olio crudo.

Pesce fritto e conservato (tonno sott’olio) ed in particolare quello molto grasso come anguilla, sgombri, sardine, salmone, pesce affumicato, molluschi (calamari, polpi, seppie), e crostacei (gamberi).



SCONSIGLIATI

U

O

V

A

Sono raccomandate come fonte proteica: consumarle preparate alla coque o in camicia. Non più di due la settimana.

Sode Fritte e in frittata.

L

A

T

T

E

Inizialmente, è preferibile non consumare latte.

In base alla tolleranza individuale, iniziare con piccole dosi di latte senza lattosio. In seguito latte scremato, yogurt da latte parzialmente scremato.

Latte intero, yogurt da latte intero

F

O

R

M

A

G

G

I

Iniziare con il GRANA, come pietanza o aggiunto ai primi piatti.

Successivamente saggiare la tolleranza individuale e inserire gradualmente formaggi freschi e non fermentati (ricotta, crescenza, quartirolo, bel paese).

Tutti gli altri formaggi.



SCONSIGLIATI

V

E

R

D

U

R

E

Inizialmente solo carote, patate, zucchini cotti o passate in purea, purè di patate senza latte e poco burro. In ogni caso preferire i centrifugati di verdura. In seguito modeste quantità di asparagi (punte), fagiolini teneri , cuori di carciofo, pomodori senza semi e buccia, insalate tenere.

Consumare altri tipi di verdura (preferite quelle cotte e tritate e senza nervatura) solo dopo aver ottenuto un deciso miglioramento. N.B.: i legumi freschi e secchi (fagioli, ceci, piselli, lenticchie, ecc.) possono essere consumati, in piccole quantità, sotto forma di passati o purea dopo aver ottenuto un deciso miglioramento

Verdure crude. Rape, ravanelli, cavolo, verza, cavolo cappuccio, cavolfiore, crauti, broccoli, cavoletti di Bruxelles, cetrioli, peperoni, finocchi, barbabietole, sedano, cipolle crude e cotte in grosse quantità.

F

R

U

T

T

A

Inizialmente fresca, matura, senza buccia e semi: mela sbucciata e grattugiata o frullata, banana matura, spremute di agrumi (filtrate e poco zuccherate), centrifugati di frutta.

Successivamente, sempre scegliendo frutta matura, privata di buccia e semi: albicocche, ananas, agrumi, pere, pesche.

Frutta con la buccia e inoltre: cachi, kiwi, avocado, prugne, susine, castagne, fichi freschi, frutta secca (noci, nocciole, mandorle, datteri, pinoli), tutta la frutta essiccata (prugne, albicocche, fichi, mele, ecc.) Evitare la frutta cotta



SCONSIGLIATI

G

R

A

S

S

I

Poco olio di oliva crudo.

Maionese, burro, panna, strutto.

D

O

L

C

I

Preferire quelli preparati in casa, con pochi grassi e senza crema. Usare zucchero, miele, gelatine, in modeste quantità.

Dolciumi farciti, creme all’uovo e contenenti frutta secca, cioccolato, gelati.

B

E

V

A

N

D

E

Si consiglia di assumere almeno 2 –3 litri di liquidi al giorno a scelta tra: acqua naturale, tè diluito, caffè d’orzo, spremute, centrifugati, succo di frutta senza zucchero aggiunto.

E’ consentito poco vino ai pasti e 1 caffè al giorno

Alcolici e superalcolici, bevande gassate e zuccherate, birra. Bevande “tipo sport”


R e s e z i o n i I l e a l i e s t e s e

Carenza di Vitamina B12 assorbita solo a livello

dell’ileo terminale Carenza di Lipidi deficit di Sali biliari riassorbiti specialmente

nell’ultima ansa ileale

Nei pazienti con resezioni ileali estese si possono verificare vari gradi di malassorbimento:


DEFINIZIONE

• E’ una insufficienza intestinale da difetto congenito, infarto intestinale o resezione chirurgica estesa dell’intestino, che da origine a un intestino tenue funzionante di lunghezza inferiore ai 200cm, che si caratterizza per diarrea, malassorbimento delle sostanze nutritive, dilatazione dell’intestino e alterata motilità.

S i n d r o m e d a I n t e s t i n o C o r t o ( S h o r t B o w e l S y n d r o m e )

SINDROME DELL’INTESTINO CORTO (alto flusso)

• Può essere causato da infezione locale o sistemica, infezione intra-addominale, gastroenteriti, eccessiva crescita batterica, ostruzione intestinale, stenosi dell’ileostomia, Morbo di Crohn ricorrente, ileostomie alte.

• Severa disidratazione con iponatremia, ipopotassiemia (oppure iperpotassiemia con iponatremia), ipomagnesemia, ipocalcemia.

• La perdita di liquidi eccedente 1,5lt/die è incompatibile con la gestione domiciliare.

Gestione

Individuare la causa

Reintegrare i liquidi

Bilancio idro-elettrolitico

Codeina o Loperamide per

ridurre la perdita di liquidi



DEFINIZIONE

• Brusca riduzione della funzionalità renale (entro 48h) della funzione renale definita da u incremento assoluto dei valori di CREATININEMIA ≥0,3 MG/DL, un incremento percentuale della CREATININEMIA ≥50% (1,5 volte rispetto al basale), o una riduzione della diuresi (oliguria definita come emissione di urine <0,5 ml/kg peso corporeo/h per >6 ore).


INSUFFICIENZA RENALE ACUTA

• È causata da una elevata perdita di liquidi dall’ileostomia (>1000ml/die).

• Riduzione di peso, diminuito turgore cutaneo, oliguria e urine concentrate, ipotensione, polso debole e frequente.

• >Creatininemia; > Azotemia; Acidosi Metabolica (Iperkaliemia); Alcalosi Metabolica (Ipokaliemia).

• Dolori addominali, distensione, nausea, vomito ed astenia.

Gestione

Individuare la causa

Educazione della persona

stomizzata

Bilancio idro-elettrolitico

Farmaci che inibiscono la

motilità intestinale

Dieta

Data

Esame

ematochi

mico

Uni

tà

Interv

allo

29/07

/12

30/07

/12

31/07/2

012

02/08/2

012

03/08/2

012

Urea Mg/

dl

10 - 50 159 145 121 88 76

Creatinin

a

Mg/

dl

0,7 –

1,2

4,01 3,44 2,98 2,48 1,96

Sodio

(Na+)

mE

q/L

134 -

146

127 135 131 131

Potassio

(K+)

mE

q/L

3,5 –

5,1

5,2 5 4,5 4

EGA

pH 7,248 7,227 7,339 7,42 7,40

cBase -15,1 -10,7 -6,4 -3,4 -0,9

cHCO3- 12,9 14,8 18,7 21,5 23,4


Somministrazione Terapia


• Rivedere il profilo dei farmaci dei clienti per assicurare che si realizzi il massimo assorbimento ed efficacia in relazione al tipo di stomia

I clienti con una colostomia o ileostomia possono sperimentare alterazioni nell’assorbimento dei farmaci a causa della diminuita lunghezza dell’intestino dopo l’intervento chirurgico. Questo aspetto concerne particolarmente i clienti con una ileostomia, poiché la maggior parte dei farmaci sono assorbiti in quel tratto d’intestino. L’osservazione di pezzi di farmaci nella sacca della stomia può suggerire che debbano essere prese in considerazione formule alternative, tipo formulazioni a rapida azione, come tavolette non ricoperte, capsule di gelatina, soluzioni o sospensioni per massimizzare l’assorbimento terapeutico.


Consulenza Dietista


• Dovrebbe essere richiesta una consulenza con un Dietista per i clienti con stomie che sono a rischio o che sviluppano complicanze nutrizionali.

• ↑ o ↓ del peso • Speciali necessità dietetiche (es. pazienti

con problemi di masticazione o deglutizione) • Elevata eliminazione o disidratazione • Blocco/ostruzione intestinale • Costipazione


• Fisiologia simile a quella naturale

• Quantità nelle 24 ore: circa 150-300 ml

• Frequenza di scariche variabile: da 1 a 3 al giorno

COLOSTOMIA: fisiologia

Insegnare il modo in cui la colostomia interferisce con l’assorbimento

Verificare la tolleranza nei

confronti dei cibi

Insegnare al cliente ad alimentarsi in

modo lento e regolare

Discutere le modificazioni dietetiche che possono contribuire a diminuire l’odore e la

flautolenza

Elencare le modificazioni dietetiche atte a

prevenire o a gestire la diarrea e la stipsi

secondo le indicazioni

Istruire il paziente a monitorare il peso e a

riferire aumenti o diminuzioni di peso

superiori a 5 kg

Spiegare l’importanza di una adeguata

assunzione di liquidi (acqua, succhi di

frutta, etc.)

Le persone portatrici di colostomia non sono obbligate a

seguire regimi dietetici particolarmente ferrei

e restrittivi

I n t e r v e n t i i n f e r m i e r i s t i c i ( c o l o s t o m i a )

ALIMENTI ALIMENTI CONSIGLIATI DA CONSUMARE CON CAUTELA

C

E

R

E

A

L

I

Pasta di piccolo taglio, riso e semola ben cotti (preferibilmente all’olio o con pomodoro fresco), pane ben cotto o tostato, grissini, biscotti, fette biscottate, crackers.

Pane bianco con molta mollica, pane con crusca.

C

A

R

N

E

Magre, di vitello, vitellone, bue, pollo; cotte alla griglia, senza grassi, lessate, arrosto. Bresaola, prosciutto cotto e crudo sgrassati

Grasse (agnello, anatra, oca, ecc.), conservate, fritte, insaccate (salumi), frattaglie e trippa, carni affumicate.

P

E

S

C

E

Magro fresco o surgelato (sogliola, nasello, merluzzo, palombo, dentice) lesso o ai ferri, condito con olio crudo

Grasso (anguilla, sgombro, salmone), conservato sott’olio (es. tonno ), fritto, crostacei, molluschi.


U

O

V

A

Alla coque e in camicia. Sode e fritte.

L

A

T

T

I

C

I

N

I

Latte parzialmente scremato, formaggi freschi e non fermentati (mozzarella, ricotta, stracchino, robiola, crescenza, Bel paese) Parmigiano e grana.

Latte intero, panna, formaggi grassi e fermentati, gorgonzola, mascarpone, sottilette, formaggini.

G

R

A

S

S

I

Olio di oliva, burro, margarina di mais (consumati a crudo).

Fritti, lardo, strutto.


V

E

R

D

U

R

E

Le fibre contenute nelle verdure non vengono digerite nell’intestino residuo e possono provocare formazione di gas intestinali. Dare la preferenza alle patate lessate e purè. Inizialmente la verdura deve essere tenera, senza nervatura, lessata e possibilmente passata:: carote lesse e zucchini. In seguito modeste quantità di asparagi (punte), fagiolini teneri, cuori di carciofo, pomodori senza semi e buccia, insalate tenere. N.B.: dopo la dimissione, si possono inserire gradualmente altri tipi di verdure ed eliminare solo quelle in grado di produrre stipsi o diarrea, meteorismo e cattivi odori.

Peperoni, asparagi, rape, porri, finocchi, melanzane, funghi, piselli. I legumi secchi (lenticchie, fagioli, ceci, piselli) possono essere tollerati in piccole quantità e passati nelle minestre ma vanno introdotti con cautela. Le verdure aromatiche provocano meteorismo (cipolle, cavoli, verze, radici amare) Sottaceti.

F

R

U

T

T

A

Le cautele da adottare sono le stesse che per la verdura: dà minori problemi se è frullata o centrifugata, grattugiata o cotta. Successivamente può essere introdotta la frutta al naturale ma senza buccia e ben matura. Sono da preferire banane e mele ben mature, le spremute di agrumi filtrate.

Le prugne, le pesche, i fichi, i cachi, la frutta secca sono ricche di fibre e quindi da inserire con cautela.


D

O

L

C

I

Budini, creme e dolci a base di semolino, riso, latte e zucchero. Ottimi le confetture e il miele.

Gelati e dolci contenenti panna, cioccolato.

B

E

V

A

N

D

E

Acqua non gassata, caffè e tè leggeri, caffè d’orzo, vino in piccole quantità, succhi di frutta e di verdura (meglio se di frutta e verdure fresche e centrifugate).

Bevande gassate e ghiacciate, alcolici (inclusi aperitivi e digestivi).

V

A

R

I

E

Evitare l’uso di gomme da masticare

Metodologie Riabilitative in Stomaterapia:

IRRIGAZIONE E TRASCORRENTE

L’IRRIGAZIONE (definizione) Consiste nell'introduzione, attraverso la stomia, di acqua nel colon residuo allo scopo di determinare l'evacuazione controllata delle feci in esso contenute

Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE


IRRIGAZIONE

1. Con questa metodica, si sopperisce alla perdita della continenza,

conseguente alla soppressione temporanea o definitiva dello sfintere

anale, mediante un controllo meccanico della funzione evacuativa

2. Riducendo inoltre la flora intestinale,

l'irrigazione diminuisce la produzione di gas intestinale


RACOMANDAZIONE 19 L’irrigazione del colon può essere implementata come un metodo sicuro ed efficace per la gestione della colostomia discendente o sigmoidea per clienti adulti selezionati

Livello dell’evidenza III

L’Infermiere Stomaterapista

educa il paziente stomizzato alla

tecnica dell’irrigazione

Il paziente effettua

l’Irrigazione con il supporto dello Stomaterapista

Il paziente effettua

l’Irrigazione in modo autonomo


INDICAZIONI

Colostomia temporanea o

definitiva

Sigmoidostomia

Trasversostomia


CONTROINDICAZIONI

1. LEGATE AL COLON RESIDUO

REGOLARITÀ E RITMICITÀ DELLE EVACUAZIONI

PATOLOGIA PRIMARIA

• Malattia diverticolare

• Morbo di Crohn

• Colon irritabile

• Persone con problemi renali o cardiaci. (L’irrigazione può causare sovraccarico di liquidi, o diminuire il

battito cardiaco attraverso la stimolazione vagale)


2. LEGATE ALLA COLOSTOMIA

• Ernia peristomale

• Prolasso stomale

• Stenosi stomale

• Recidiva neoplastica stomale

CONTROINDICAZIONI


CONTROINDICAZIONI

3. LEGATE ALLE CONDIZIONI GENERALI DEL PAZIENTE

• Inabilità fisica

• Inabilità psichica

• Chemio e Radioterapia


FREQUENZA DELL’IRRIGAZIONE

• Quotidianamente

• Ogni 48 ore

• Ogni 72 ore

La scelta del periodo dipende dalla peristalsi individuale e dal volume del

colon residuo


LIEVI

• Modico sanguinamento o edema dello stoma

• Dolori campriformi addominali

• Brevi e lievi lipotimie

GRAVI

• Perforazione

• Stenosi da ustione

COMPLICANZE DELL’IRRIGAZIONE


CAUSE DI INSUCCESSO

• Errori dietetici che alterano la motilità colica

• Quantità di liquido troppo scarsa o esagerata

• Velocità troppo elevata o troppo scarsa

• Decorso tortuoso nella parte intramurale della stomia

• Mancato rispetto degli orari


L’ora dell’Irrigazione deve essere il più possibile costante

Il quantitativo di H2O utilizzato deve essere sempre lo stesso

Il deflusso dell’H2O deve essere lento (interruzione in caso di crampi addominali, rigurgiti, etc)

Temperatura dell’H2O 37/38°C

Dieta (alcuni cibi possono interferire con il risultato dell’Irrigazione: es. alimenti ad alto contenuto di

fibre)

Metodologie riabilitative in stomaterapia: CURA DEL MONCONE RETTALE

Nelle colostomie che non prevedono l’ exeresi totale del retto (Hartmann), il tratto escluso (moncone rettale) mantiene sia l’attività peristaltica che produttiva:

• Tenesmo anale

• Evacuazioni di muco

I

R

R

I

G

A

Z

I

O

N

E

• Pulire periodicamente il tratto intestinale escluso e mantenerlo tale fino alla ricanalizzazione

• Mantenere inalterata la capacità evacuativa

• Migliorare la qualità della vita

• Non prima di un mese dall’intervento

• Ogni 15 giorni

Metodologie riabilitative in stomaterapia: CURA DEL MONCONE RETTALE

VANTAGGI

• Riduzione/eliminazione del tenesmo rettale

• Riduzione/eliminazione delle perdite di muco

CONTROINDICAZIONI ALL’EFFETTUAZIONE

• Deiscenza della cupola del moncone rettale (da effettuare soltanto dopo indicazione medica)

Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO

Pulire

• LAVAGGIO TRASCORRE

NTE COLICO

Tratto colico escluso

Ansa efferente


Pulire

• LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO

Tratto colico escluso

Indagini diagnostiche strumentali

Riabilitazione

Intervento di ricanalizzazione e chiusura della

stomia

In preparazione a Effettuato per


CONTROINDICAZIONI

• Stenosi accertata o sospettata dell’anastomosi a valle della stomia

• Deiscenza accertata o sospettata dell’anastomosi a valle della stomia

• Coincidenza di trattamenti terapeutici adiuvanti quali Chemio e Radioterapia


LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO

(30 giorni dopo l’intervento chirurgico)

• Riconoscimento delle strutture muscolari del Pavimento Pelvico

• Ripresa del controllo dello Sfintere Anale

Ricanalizzazione


Valutazione clinica generale preventiva della persona

Patologie cardiache e renali

Attenta valutazione

Posizione più idonea

Tempi di introduzione

Quantità di acqua da introdurre


Informazione al paziente Procedura

Finalità

Tempi

Indicazioni utili

Aspetto psicologico

Atto della defecazione

Soddisfazione

Senso di benessere

Ripristino della funzione fisiologica


PROGRAMMAZIONE LAVAGGI

• Generalmente si consigliano 1 – 2 lavaggi a settimana


Digiuno

Pasti abbondanti

Evita: • Nausea • Vomito


Verifica delle emissioni

Cellule morte

Muco

Sanguinamenti

Colite da diversione

Granulomi sull’anastomosi

colo-rettale

Presenza di punti metallici

COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI

“La cute peristomale dovrebbe

essere intatta, senza segni

evidenti di arrossamento

(eritema), perdita di sostanza

(erosione o ulcerazione)

oppure sensazioni di prurito,

bruciore o dolore”

Colwell J, Beitz J. Survey of wound ostomy and continence (WOC) nurse clinicians on

stomal and peristomal complications: A content validation study. J Wound Ostomy

Continence Nurs. 2007;34(1):57-69.

Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI


COSA È UNA ALTERAZIONE CUTANEA PERISTOMALE?

• La compromissione dell’integrità cutanea intorno alla stomia

• Il risultato negativo del vissuto con una stomia

ST. CYR ET AL. (2012)

An evaluation of the canadian

assessment guide

44%

BOSIO ET AL. (2007)

A proposal for classifying peristomal skin disorders:

results of a multicenter observational study

52%

COLWELL ET AL. (2001)

The state of the sandard diversion

56%

ANTONINI M, MILITELLO G (2013)

Studio pilota sull’incidenza delle complicanze stomali e peristomali nei centri stomizzati della ASL11 Empoli e

ASL4 Prato

56%

SCARPA ET AL (2007)

Rod in loop ileostomy: just an insignificant detail

for ileostomy-related complications?

61%

• In letteratura è presente una ampia percentuale di tassi di incidenza

• La carenza di consenso riguardo la definizione di complicanze stomali e peristomali non permette di effettuare confronti


PREVENZIONE

Disegno pre-operatorio (Stoma Siting)

Educazione (Linee Guida RNAO)

Conoscenza dei presidi e degli accessori

ASSESSMENT

Elenco delle Complicanze

Scala di classificazione delle alterazioni cutanee peristomali SACS

TRATTAMENTO

Medicazioni avanzate

Conoscenza dei presidi e degli accessori


Prevenzione – DISEGNO PRE-OPERATORIO

• Tra i fattori che supportano il recupero fisico, sociale e psichico della persona stomizzata si possono annoverare:

• La tecnica chirurgica di confezionamento dello stoma

• La sede di confezionamento della derivazione

• La completa padronanza della gestione della stomia

• L’adozione di un sistema di raccolta degli effluenti affidabile

• La presenza di personale preparato e strutture sanitarie dedicate di riferimento


Prevenzione – EDUCAZIONE (LINEE GUIDA RNAO)

RACCOMANDAZIONE n.3

• Consultare il team interdisciplinare per la valutazione e gli interventi necessari per i nuovi pazienti o per chi è già portatore di stomia.



RACCOMANDAZIONE n.9

• Valutare lo stoma immediatamente dopo l’intervento e le condizioni della cute stomale/peristomale con ogni misuratore utilizzando uno strumento per la classificazione validato per monitorare le complicanze.




• Identificare i fattori di rischio che influenzano le complicazioni stomali e peristomali .




• È raccomandata una valutazione e un follow-up di un infermiere stomaterapista per il paziente e per la famiglia dopo l’intervento chirurgico, per diminuire il distress psicologico, per promuovere una qualità di vita ottimale e per prevenire le complicanze.




• Educare il cliente e la famiglia a riconoscere le complicanze che interessano lo stoma e la cute peristomale

Assessment – SCALA DI CLASSIFICAZIONE SACS

• Studiare e classificare le alterazioni cutanee peristomali secondarie alla creazione di una stomia

• Determinare la correlazione tra esami ematochimici, parametri clinici e severità della complicanza peristomale

• Lo strumento facilita la rilevazione e l’interpretazione della lesione peristomale, nonché la sua collocazione topografica


COMPLICANZE

COMPLICANZE STOMALI COMPLICANZE PERISTOMALI C

om

plic

anze

po

st-o

pe

raq

tori

o

imm

ed

iato

(0 –

72

ore

)

Edema Dermatite Irritativa da Contatto (DIC) D

erm

atiti

Emorragia intra-stomale e peristomale Dermatite Allergica da Contatto (DAC)

Ischemia e Necrosi Candidosi

Infe

zion

i C

om

plic

anze

po

st-o

pe

rato

rio

tar

div

o

Malposizionamento Follicolite

Malconfezionamento Pseudomonas Aeruginosa

Retrazione Lesioni Pseudoverrucose

Lesio

ni

Pro

liferative

Prolasso Depositi di Ossalati

Fistola Neoplasie

Stenosi Distacco muco-cutaneo

Pe

rdita d

i sostan

za

Ernia Suppurazioni ed ascessi peristomali

Traumi Ulcere da Pressione

Pyoderma Gangrenoso Peristomale

Traumi

Dermatite Artefatta

Psoriasi Diso

rdin

i

Cu

tane

i pre

-

esiste

nti

Eczema

Dermatite Seborroica

CLASSIFICAZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE

PERISTOMALI - SACS

COSA È LA CLASSIFICAZIONE SACS?

• È uno strumento basato sull’evidenza e sviluppato da un bisogno clinico

• La revisione della letteratura

internazionale ha rilevato la mancanza di uno strumento per la classificazione delle alterazioni cutanee peristomali

• La classificazione SACS è stata sviluppata per fornire un linguaggio comune nella valutazione e classificazione delle alterazioni cutanee peristomali

• Uno strumento di facile ed immediato utilizzo e comprensione per tutti gli operatori sanitari

Metodologie riabilitative in stomaterapia: CLASSIFICAZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI - SACS

GLI OBIETTIVI DELLO STUDIO SACS

1. Studiare e classificare le alterazioni cutanee secondarie alla creazione di una enterostomia.

2. Determinare, attraverso l’analisi di

esami ematochimici e parametri clinici, se esistesse una correlazione tra gravità dell’alterazione cutanea ed alterazioni metaboliche.

DEFINIZIONE DEI PARAMETRI DELLA RICERCA: E’ stato deciso di non prendere in considerazione aspetti quali: - L’eziologia

dell’alterazione cutanea peristomale

- Il trattamento terapeutico


DOVE SONO LOCALIZZATE LE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI

• Definizione del concetto di “Peristomale”: E’ stato definito come peristomale tutto ciò che sta nella cute peristomale, anche non direttamente collegato con la stomia.

• Sotto l’adesivo idrocolloidale

• Sotto il nastro della barriera cutanea

• Oltre il bordo della barriera cutanea

7,5 7,5


COSA DEVO CLASSIFICARE

SEGNO PREVALENTE E’ stato deciso che la classificazione deve sempre e solo riportare il segno prevalente (più grave) e la relativa topografia (T) che esprime il posizionamento del segno prevalente della lesione; si avrà quindi una sola “L” ed eventualmente più “T”.


BENEFICI CLINICI DELLA CLASSIFICAZIONE SACS

• Fornisce definizioni operative per l’interpretazione uniforme delle alterazioni cutanee peristomali

• Strumento validato (CVI = 0,94/1)

• Rappresenta uno strumento per la

classificazione per documentare l’incidenza delle complicanze peristomali


STEP 1

Valutazione e Classificazione della lesione

(L1 LX)

STEP 2

Identificazione della collocazione topografica della lesione

(T1 TV)

STEP 3

Documentazione

(L + T)

COME UTILIZZARE LA CLASSIFICAZIONE SACS


T III (Quadrante

inferiore destro)

T IV (Quadrante

inferiore sinistro)

T I (Quadrante superiore sinistro)

T II (Quadrante superiore

destro)

TOPOGRAFIA

T V (Tutti i

quadranti)

Testa del paziente

Piedi del paziente

CLASSIFICAZIONE SACS

• L1 = Lesione Iperemica (arrossamento senza perdita di sostanza)

• L2 = Lesione Erosiva con perdita di sostanza sino e non oltre il derma

• L3 = Lesione Ulcerativa oltre il derma • L4 = Lesione Ulcerativa (fibrinosa,

necrotica) • L5 = Lesione Proliferativa (granulomi,

depositi di ossalati, neoplasia)


DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI

L1

LESIONE IPEREMICa

• (arrossamento peristomale senza perdita di sostanza)


• Arrossamento o Iperemia dell’area peristomale, con cute integra.

• La corretta classificazione della lesione è L1.

• L’arrossamento peristomale è presente in tutti i quadranti e, pertanto, la lesione deve essere localizzata come TV.


L2

LESIONE EROSIVA

• (perdita di sostanza superficiale sino e non oltre il derma)


• È presente un eritema importante della cute peristomale associato a perdita di sostanza superficiale (erosione).


• L’arrossamento peristomale associato alla perdita di sostanza superficiale è presente in tutti i quadranti e, pertanto, la lesione deve essere localizzata come TV.


L3

LESIONE ULCERATIVA

(oltre il derma)


• La sutura peristomale ha parzialmente ceduto a seguito di un processo suppurativo, lasciando una perdita di sostanza che interessa il Derma.


• La perdita di sostanza interessa in modo marcato i quadranti inferiori e il superiore sinistro. La lesione interessa quindi i quadranti TI – III – IV.

L4

LESIONE ULCERATIVA

(fibrinosa, necrotica)



• Perdita di sostanza che interessa il Derma. È anche presente tessuto non vitale, in questo caso fibrina adesa al fondo della lesione.


• La perdita di sostanza interessa in modo marcato i quadranti inferiori e il superiore sinistro. La lesione interessa quindi i quadranti TI – III – IV.

LX

LESIONI PROLIFERATIVE

(Granulomi, Depositi di Ossalati, Neoplasie)



• È presente una iperplasia della cute peristomale, dovuta alla presenza di un corpo estraneo (filo di sutura).

• La corretta classificazione della lesione è LX.

• La localizzazione della lesione è il quadrante superiore destro, quindi TII.

• È presente del tessuto cresciuto in modo abnorme, a causa della presenza di una sonda (PEG) che cerca di abbracciare. È il tentativo della cute di riparare se stessa.


• La lesione è localizzata in tutti i quadranti e, pertanto, è una TV.

• È presente una iperplasia della cute peristomale, dovuta alla presenza di un corpo estraneo (filo di sutura).


• La localizzazione della lesione è il quadrante superiore destro, quindi TII.

ass.za inf.ca al paziente con enterostomia

Health & Medicine

generalmente solfato

il sigma ed il colon

una colonscopia

una capsula

esame radiologico che

malattia e

senza il ricorso

illuminazione che permette