asma severa separ 2014
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guias separ 2014 asma graveTRANSCRIPT
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ARTICLE IN PRESSG ModelARBRES-1109; No. of Pages 12Arch Bronconeumol. 2015;xxx(xx):xxxxxx
w w w.archbronconeumol .org
Artculo especial
Normativa sobre asma grave no controlada
Carolina Cisneros Serranoa,, Carlos Melero Morenob, Carlos Almonacid Snchezc,Miguel Perpin Torderad, Csar Picado Vallese, Eva Martnez Moragnf, Luis Prez de Llanog,Jos Greg h i j
a Servicio de Neb Servicio de Nec Servicio de Ned Servicio de Nee Servicio de Nef Servicio de Neg Servicio de Neh Servicio de Nei UGC Neumoloj Servicio de Pe
informa
Historia del artRecibido el 19Aceptado el 6 On-line el xxx
Palabras clave:Asma graveAsma no contrFenotipado deTratamiento d
Keywords:Severe asthmaUncontrolled aAsthma phenoAsthma treatm
Autor paraCorreo elec
http://dx.doi.o0300-2896/ ar este artculo: Cisneros Serrano C, et al. Normativa sobre asma grave no controlada. Arch Bronconeumol. 2015.doi.org/10.1016/j.arbres.2014.12.007
orio Soto Campos , Isabel Urrutia Landa y Gloria Garca Hernndezumologa, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, Espanaumologa, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espanaumologa, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, Espanaumologa, Hospital Universitario y Politcnico La Fe, Valencia, Espanaumologa y Alergia Respiratoria, Hospital Clinic, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espanaumologa, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espanaumologa, Hospital Lucus Augusti, Lugo, Espanaumologa, Hospital de Galdakao-Usansolo, Galdakao, Espanaga y Alergia, Hospital de Jerez, Cdiz, Espanadiatra, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espana
cin del artculo
culo: de septiembre de 2014de diciembre de 2014
oladal asmael asma
r e s u m e n
Desde la publicacin, hace ya 9 anos, de la ltima normativa de la Sociedad Espanola de Neumologa yCiruga Torcica (SEPAR) sobre asma de control difcil (ACD), se han producido avances en los conocimien-tos de la enfermedad asmtica, que hacen necesario realizar una puesta al da de los datos disponiblese incorporarlos tras su anlisis en el nivel de evidencia y recomendacin ms adecuado. Recientementehan aparecido documentos de consenso y guas de prctica clnica (GPC) que abordan este problema. Enesta normativa se har mencin explcita a lo que la previa gua de ACD dena como verdadera asmade control difcil; es decir, al asma que tras haber vericado su diagnstico, realizado un abordaje sis-tematizado para descartar factores ajenos a la propia enfermedad que conducen a un mal control de lamisma (falsa asma de control difcil), y realizar una estrategia de tratamiento adecuado (escalones 5 y6 de la Gua espanola para el manejo del asma [GEMA]), no se consigue alcanzar el control: asma graveno controlada (AGNC). En esta lnea la normativa propone una revisin de la denicin, un intento declasicacin de las diferentes manifestaciones de este tipo de asma, una propuesta del abordaje diagns-tico por pasos y un tratamiento dirigido segn fenotipo, conjuntamente con un apartado especco sobreeste arquetipo de asma en la infancia, con el objetivo de que pueda servir de ayuda a los profesionalessanitarios y repercutir en el cuidado de estos pacientes.
2014 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Guidelines for Severe Uncontrolled Asthma
sthmatypeent
a b s t r a c t
Since the publication, 9 years ago, of the latest SEPAR (Spanish Society of Pulmonology and ThoracicSurgery) Guidelines on Difcult-to-Control Asthma (DCA), much progress has been made in the unders-tanding of asthmatic disease. These new data need to be reviewed, analyzed and incorporated into theguidelines according to their level of evidence and recommendation. Recently, consensus documents andclinical practice guidelines (CPG) addressing this issue have been published. In these guidelines, specicmention will be made of what the previous DCA guidelines dened as true difcult-to-control asthma.This is asthma that remains uncontrolled after diagnosis and a systematic evaluation to rule out factorsunrelated to the disease itself that lead to poor control (false difcult-to-control asthma), and despite
correspondencia.trnico: [email protected] (C. Cisneros Serrano).
rg/10.1016/j.arbres.2014.12.0072014 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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ARTICLE IN PRESSG ModelARBRES-1109; No. of Pages 122 C. Cisneros Serrano et al / Arch Bronconeumol. 2015;xxx(xx):xxxxxx
an appropriate treatment strategy (Spanish Guidelines for the Management of Asthma [GEMA] steps 5 and6): severe uncontrolled asthma. In this respect, the guidelines propose a revised denition, an attempt toclassify the various manifestations of this type of asthma, a proposal for a stepwise diagnostic procedure,and phenotype-targeted treatment. A specic section has also been included on DCA in childhood, aimedat assisting healthcare professionals to improve the care of these patients.
2014 SEPAR. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.
Introducci
El asmaespecialmeponsable dees imprescienfermos sherramienteste proble
El primedenominar unnime.
Asma dcon dicultpobre adhegnica o a dasma refrasujetos quecadas y tracon altas dofrmaco concosteroidesde la enfermientras qullos en los qincompleta
Metodolog
El mtoseguido las citas utilizase han regislos niveles tions (GRAD
Los trabauna bsquerizados conproporciontente. La mbasadas en lizados sobpor trabajoniveles de elos trabajosclasicacin
La calidarada, baja ypara la exisorientacin
Denicin
Este docsenso ATS/E
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mmsonsucos5
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clnicon mndrohan n
constituye un problema de transcendencia global,nte el asma grave no controlada (AGNC), principal res-
su enorme impacto socioeconmico. Por este motivo,ndible que todos los profesionales que atienden a estosean conscientes de esta realidad y dispongan de lasas oportunas que proporcionen la mejor actuacin antema.r obstculo lo constituye la terminologa exacta paraa este tipo de pacientes, pues no existe un acuerdo
ifcil de tratar se utiliza para referirse a los pacientesad para alcanzar el control, como consecuencia de unarencia, tcnica inhalatoria inadecuada, exposicin aler-esencadenantes y comorbilidades asociadas. El trminoctaria o resistente al tratamiento hace referencia a los
tras haber conrmado un diagnstico de asma, identi-tadas las comorbilidades, requieren de un tratamientosis de corticosteroides inhalados (CSI) ms un segundotrolador (agonista 2 de accin larga [LABA] y/o corti-
sistmicos [CSS]) para prevenir una prdida del controlmedad, o que permanece sin control a pesar de este,e AGNC incluye pacientes con asma refractaria y aque-ue la respuesta al tratamiento de las comorbilidades es1.
a
do utilizado para el desarrollo de esta normativa harecomendaciones SEPAR para su elaboracin. Todas lasdas por los diferentes autores, expertos en asma grave,trado en una base de datos EndNote y catalogado segnde evidencia de acuerdo a las Grading of Recommenda-E)2.jos elegidos para la elaboracin de esta normativa, trasda sistemtica, han identicado pocos ensayos aleato-trolados que carezcan de un bajo nivel de sesgos, quearan un efecto directo del nivel de evidencia consis-ayora de las recomendaciones que se sugieren estnevidencias indirectas, proporcionadas por estudios rea-re asma persistente moderada y, en un escaso nmero,s dirigidos a pacientes con asma grave, lo que aportavidencia y recomendaciones imprecisos, si bien todos
han sido evaluados con la sistemtica GRADE para su.d de la evidencia ha sido categorizada como: alta, mode-
muy baja, basada en las diferentes consideracionestencia de sesgos directos, y direccin, consistencia y
de las estimaciones (g. 1).
requiecacincontrouso dequ es
Epidem
Losson disdisenavalencoccidemndocontrozado ecriterioC). Adevado casmti
Genti
El acin deestudiocon prduo seEn la aassociamorsque esgrave6
nucleasociannoglobtisularse relams baen conlos gencionesdel cro6p21.3
Fenoti
Losasma, es un s
Se ar este artculo: Cisneros Serrano C, et al. Normativa sobre asmadoi.org/10.1016/j.arbres.2014.12.007
umento se adhiere a la denicin aportada por el con-RS1, que dene el asma grave como: aquella asma que
bles clnicafenotipos c(endotipos)puticas (evtamiento con altas dosis de CSI, ms una segunda medi-roladora y/o el uso de CSS para prevenir la prdida dea enfermedad, o que permanece sin control a pesar del
tratamiento (evidencia D-R2). En la tabla 1 se denea grave mal controlada.
ga
s disponibles sobre la epidemiologa del asma graves, especialmente en adultos, al carecer de estudios bienue hayan utilizado una denicin homognea. La pre-l asma grave vara de un pas a otro (18% en Europa19% en Estados Unidos y 32% en Europa central)3, esti-ue un 50% de estos pacientes graves tienen un malsu enfermedad3. En nuestro pas, en un estudio reali-1, la prevalencia del asma grave con mal control segndico fue de un 3,9% del total de asmticos4 (evidencia, este pequeno porcentaje es el responsable de un ele-mo de recursos comparado con el resto de pacientes(evidencia D-R2).
es un sndrome complejo consecuencia de la interac-erosos genes y exposiciones ambientales. Existen pocos
lacionados con el asma grave que permitan determinarn qu genes son los responsables para que un indivi-ceptible de expresar una forma grave de la enfermedad.lidad los estudios del genoma completo (genome wideapproaches [GWAS]) analizan cientos de miles de poli-repartidos por todo el genoma en busca de variantesasociadas a la susceptibilidad de desarrollar un asmadencia C-R2). Mutaciones de polimorsmos de un solo(SNP) en el receptor alfa de la interleucina 4 (IL4R) se
una peor funcin pulmonar, niveles ms altos de inmu- E (IgE), exacerbaciones graves del asma e inamacin
idencia C-R2). La variacin en el receptor de la IL-6 (IL6R) con fenotipos de asma grave y una funcin pulmonarevidencia C-R2). Otras mutaciones genticas descritas
con el asma grave se corresponden con alteraciones enplicados en el factor de necrosis tumoral (TNF), y altera-iples en los SNP localizadas en las regiones RAD50-IL13oma 5q31.1 y de la regin HLA-DR/DQ del cromosomaectivamente9 (evidencia C-R2).
n asma grave
cos han identicado subtipos o perles de pacientes conarcadas diferencias entre s, constatando que el asmame todava mal categorizado.realizado diversos estudios que han fusionado varia- grave no controlada. Arch Bronconeumol. 2015.
s objetivas, para intentar agrupar a los pacientes segnlnicos, o en relacin con las bases siopatolgicas10 que, en el caso del AGNC, tendr consecuencias tera-idencia D-R2).
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Calidad de la evidencia Definicin e interpretacin de los grados de evidenciaAlta A Hay una confianza alta en que el estimador del efecto se encuentre muy cercano al efecto real.
a en ee encn difer
del ef difere
en el eea su
el tips
o o
Estos trdsticas mu(clusters)11
cluir la exasma gravetoria naturteraputica
Asma alrgi
Este gruComienza eresultado deque algunosDentro de eModeradaB
Hay una confianza moderadque el estimador del efecto shay la posibilidad que exista
Baja C Laconfianza en el estimadorpuede ser substancialmenteMuy baja D Hayuna confianza muy baja que el estimador del efecto s
Evaluacin de la calidad de la evidencia segnDiseo de estudio Calidad de la
evidencia inicialDisminuir
Ensayos clnicos aleatorizados Alta
Limitaciones en el diseejecucin Importantes ( -1)Muy importantes ( -2)ar este artculo: Cisneros Serrano C, et al. Normativa sobre asmadoi.org/10.1016/j.arbres.2014.12.007
Inconsistencia importante ( -importante ( -2)Muy
Estudios observacionales
Incertidumbre en que la evidBajasea directa
(-1)ImportanteMuy importante (-2)
Imprecisin Importante ( -1)Muy importante ( -2)Sesgo de publicacin
(-1)ImportanteMuy importante ( -2)
La mayora de las personas estaran de acueruna pequena parte no lo estaran.
La mayora de los pacientes deberan recibir l
La recomendacin puede ser adoptada como las situaciones.
Implicaciones de una recomendacin d
La mayora de las personas estaran de acuerpero un numero importante de ellos no.Se reconoce que diferentes opciones sern apy que el medico tiene que ayudad a cada paciconsistente con sus valores y preferencias.Existe necesidad de un debate importante coninters
Para los gestores
Para los clnicos
Para los pacientes
Para los gestores
Para los clnicos
Para los pacientes
Implicaciones de una recomendacin f
Figura 1. Evaluacin y calidad de la evidencia e implicacin de las
abajos comparten el uso de diversas tcnicas esta-ltivariadas y, particularmente, los anlisis de grupos13 (evidencia C-R2). De su lectura global cabe con-istencia de al menos 4 fenotipos/endotipos en el
razonablemente bien denidos, atendiendo a la his-al, patobiologa, peculiaridades clnicas y respuesta.
ca grave
po supone un 40-50% de todos los casos de asma grave.n la infancia, tiene una clara base atpica y parece ser el
la progresin de un asma alrgica leve-moderada, aun- pacientes presenten ya una forma grave desde su inicio.ste cluster los ms graves son aquellos que presentan un
nmero made IgE en suna duracitodos los plas formas mnar, frecuensanitarios) (evidencia C
Desde elorquestadala produccibio de isotihay que seponente Thque la peril estimador del efecto: es probableuentre cercano al efecto real peroencias substanciales.
ecto es baja: el estimador del efectonte al efecto real.
stimador del efecto: es muy probablebstancialmente diferente al efecto real.
o de diseo de los estudiossAumentar
la Fuerza de asociacin Fuerte (+1)Muy fuerte (+2) grave no controlada. Arch Bronconeumol. 2015.
1) Gradiente dosis respuesta Presente (+1)
encia Consideracin de los posibles factores de confusin que habran reducido el efecto (+1)Sugerira un efecto espurio si no hay efecto (+1)
do con la intervencin y nicamente
a intervencin recomendada.
poltica sanitaria en la mayora de
bil (R2)do con la accin recomendada
ropiadas para diferentes pacientes ente a llegar a la decisin mas
la participacin de los grupos de
uerte (R1)
recomendaciones segn GRADE.
yor de pruebas cutneas positivas o valores ms altosangre, los que reeren una historia familiar de asma yn ms prologada de la enfermedad. Sin embargo, no enacientes hay un predominio de eosinlos; de hecho,s graves del fenotipo (considerando funcin pulmo-cia e intensidad de los sntomas y el uso de recursos
se acompanan de eosinolia y neutrolia en el esputo14
-R2). punto de vista patobiolgico el asma alrgica grave viene
por la activacin de las clulas T helper tipo 2 (Th2),n de citocinas especcas, IL 4, IL-5 e IL-13 y el cam-po en las clulas B hacia la produccin de IgE; si biennalar que no todas las asmas atpicas tienen un com-2 muy activo (endotipo Th2 alto). Se ha comprobadoostina y la fraccin exhalada del xido ntrico (FeNO)
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ARTICLE IN PRESSG ModelARBRES-1109; No. of Pages 124 C. Cisneros Serrano et al / Arch Bronconeumol. 2015;xxx(xx):xxxxxx
Tabla 1Denicin de asma grave para pacientes mayores de 6 anos
El consenso ATS/ERS dene el asma grave como el asma que requiere tratamiento por las guas en la prctica clnica enescalones 4 a 5 de la Global Initiative for Asthma (GINA), es decir altas dosis de corticosteroides inhalados* y un betaagonista d el ande cortico para prdida de oEl consens
Pobre co edadACQ. Cons e acude la prct )
Exacerb teroiddurante m
Exacerb ventno invasiv
Limitaci antiemenor del malidy cuando eAsma cont uevasbiolgicas
Corticoide in osis u
Beclometaso
Budesonida Ciclesonida Fluticasona MometasonTriamcinolo
ACQ: Asthma C aladorcapacidad vita ladorProgram; UCI:Modicado de
son buenosC-R2).
Asma eosino
Se consiperteneceneosinlos pesar de unde eosinelevados quenfermedadprecedida dsubgrupo dcia a los anttrmino enLa clnica ela va areaaunque sonaparece en dentes famde FeNO pgenia estnaraquidnicE2 y aumeninamacin
Asma no at
Constitumasa corpodcada de lnolia en euna funcincen bien su
penae sulquiegantuno
cactenciea-he larga duracin, o un modicador de los leucotrienos, o el uso de teolina durantesteroides sistmicos durante al menos la mitad del ano previo o de mayor duracinl control de la enfermedad o que permanece sin control a pesar de este tratamiento dene el asma mal controlada como al menos uno de los siguientes puntos:ntrol de los sntomas: medida mediante escalas que valoran el control de la enfermiderndose un mal control cundo ACQ > 1,5 o ACT 19 o criterios de mal control dica clnica como la GINA/National Asthma Education and Prevention Program (NAEPPaciones graves frecuentes: 2 o ms exacerbaciones que requieran el uso de corticoss de 3 das cada una durante el ano previoaciones que requieran: al menos una hospitalizacin, ingreso en UCI o necesidad dea durante el ano previon al ujo areo: despus del uso de un tratamiento broncodilatador adecuado se m
80% del predicho con un cociente FEV1/FVC por debajo del lmite inferior de la norl mejor FEV1 sea superior al 80%)rolada que empeora al reducir altas dosis de corticoides inhalados o sistmicos o n
halado* D
Edad de 6-12 anos na dipropionato 800 (DPI or CFC MDI)
320 (HFA MDI) 800 (MDI or DPI) 160 (HFA MDI)
dipropionato 500 (HFA MDI o DPI) a furoato 500 (DPI) na acetonida 1.200 ontrol Questionnaire; ACT: Asthma Control Test; CFC: clorouorocarbonos; DPI: inhl forzada; GINA: Global Initiative for Asthma; HFA: hidrouoroalcanos; MDI: inha
unidad de cuidados intensivos. ATS/ERS1.
biomarcadores de esta variante Th2 alto15 (evidencia
flica grave de comienzo tardo
dera que algo ms del 25% de los casos de asma grave a este fenotipo, caracterizado por la persistencia deen las biopsias bronquiales y en el esputo inducido, a
desemdescribDe cuainterrores inmde la ecoexisde apnar este artculo: Cisneros Serrano C, et al. Normativa sobre asmadoi.org/10.1016/j.arbres.2014.12.007
tratamiento con dosis elevadas de CSI o CSS. La cifralos y los niveles de cisteinil-leucotrienos estn mse en el asma alrgica grave. De manera general, la
se maniesta despus de los 20 anos, y puede estare sntomas de rinosinusitis crnica y poliposis nasal. Une estos pacientes desarrolla adicionalmente intoleran-iinamatorios no esteroideos (AINE), designado con elfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA).s orida desde el principio, el grado de obstruccin de
es notable y las exacerbaciones frecuentes. Adems, menos atpicos que aquellos en los que la enfermedadetapas ms tempranas de la vida, y tienen pocos antece-iliares de asma, los niveles de IgE y las determinacionesueden encontrarse igualmente elevados. En su pato-
implicadas alteraciones en el metabolismo del cidoo (disminucin en la produccin de prostaglandinato en la sntesis de cisteinil-leucotrienos), asociados a
aparentemente relacionada con la activacin Th215.
pica grave del adulto asociada con obesidad
ido mayoritariamente por mujeres, con un ndice deral elevado y clnica profusa. Comienza en la quintaa vida o incluso despus. No siempre se detecta eosi-l esputo; presenta exacerbaciones frecuentes, muestra
pulmonar moderadamente conservada. No se cono-s bases genticas o su etiopatogenia, ni el papel que
Asma neutr
No se comento en ematriz MMcrnica al aportan poctrlos en lexpresin dla coexistenque sea el rarea tras edel neutr
Aproximaccontrolada
El diagnsistematizarelevantes. cia D-R2) y(evidencia Dacreditadasnica contravisitas de s(g. 2).o previo, o el usoprevenir la
como el ACT yerdo a las guas
es sistmicos
ilacin mecnica
ne un FEV1ad (siempre
terapias
mbral en g considerada como alta
Edad mayor de 12 anos 2.000 (DPI or CFC MDI) 1.000 (HFA MDI) 1.600 (MDI or DPI) 320 (HFA MDI) 1.000 (HFA MDI or DPI) 1.000 (DPI) 2.000
de polvo seco; FEV1: volumen de ujo espirado en 1 segundo; FVC: de dosis medida NAEPP: National Asthma Education and Prevention
n los factores hormonales, aunque con frecuencia se comienzo tras la menopausia natural o quirrgica.r modo, la relacin asma-obesidad plantea numerososes y los mecanismos propuestos son mltiples: facto-inamatorios, determinantes mecnicos, disminucinia de los corticosteroides (CS), dcit de vitamina D ya adicional de otras comorbilidades, como el sndromeipoapnea del sueno16 (evidencia D-R2). grave no controlada. Arch Bronconeumol. 2015.
oflica de inicio en la edad adulta
noce bien su historia natural. Se ha observado un incre-l lavado broncoalveolar de la metaloproteinasa de laP-9, as como antecedente de tabaquismo y limitacinujo areo (LCFA) con importante atrapamiento. Los CSo al control de la enfermedad. El predominio de los neu-as vas areas podra ser debido a modicaciones en lae genes relacionados con su activacin y movilidad, acia de otras enfermedades (bronquiolitis obliterante), oesultado de la inamacin residual que queda en la val uso continuado de CS, los cuales inhiben la apoptosislo15.
in diagnstica al paciente con asma grave no
stico de AGNC precisa llevar a cabo una evaluacinda por pasos que asegure no dejar a un lado aspectosDe acuerdo con la anterior normativa SEPAR17 (eviden-
las recomendaciones de los actuales consensos1,18,19
-R2), esta valoracin debera ser realizada en unidades o de referencia, por profesionales con experiencia cl-stada en el manejo de este tipo de pacientes, medianteeguimiento durante un tiempo no inferior a 6 meses
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Paciente con asma no controlada y/ oexacerbaci ones graves ( 2 al a o)
recibiendo dosis altas de CSI* y/o CSO
HD
iferesmas
Paso 1: dete
No se dezado en el ppruebas objavalan esta de los pacieevaluacin D-R2).
Historia clnEs conve
toria clnicasu variabilites especotra enfermtencia de uPaso 1 Confirmar diagnstico de ASMA
Hacer diagnstico d(descartar pseudoa
Paso 2 Evaluar factores asociados y comorbilidadesar este artculo: Cisneros Serrano C, et al. Normativa sobre asmadoi.org/10.1016/j.arbres.2014.12.007
Comprobar adherencia
Comprobar exposicin ambien tal y/o la
Comprobar t cni ca inhalatoria
Identificacin y tra tamiento decomorbilidades
Comprobar m edicacin bron coconstr ict o
Paso 3 Identificar Fenotipos de asma grave
Dosis altas ver TABLA 1 CSI cor ticosteroide s inhalados CSO corticosteroide s orales& Variabilidad del PEF ([valor ma yor - valor menor]/ media de ambos recogido en 1 semana > 10%
Reversibilidad del FEV1 > 12% y 200 ml , tras 400 mc g salbu tamol inhalado PC20 < 8 mg/ml tras provocacin con metacolin aMejora del 12% y 200ml, tras ensa yo con corticoides
AINEs Antiinflama torio s no esteroideosIECAs Inhibidore s de la en zima convertidor a de la AldosteronaPEF pico de flujo espira torioPBD prueba broncodilatad oraBBNS betab loquea ntes no selectivos
Figura 2. Algoritmo de evaluacin del paciente con asm
rminar si el paciente tiene asma
be asumir el diagnstico aportado por el paciente y reali-asado por otros facultativos sin que se proporcionen lasetivas necesarias que lo conrmen. Diferentes estudiossituacin, en los que se demuestra que en casi un terciontes con un diagnstico previo de asma, tras una nuevasistemtica, el diagnstico resulta errneo20 (evidencia
ica y pruebas que conrmen asmaniente un abordaje nuevo y realizar una adecuada his-
indagando sobre la aparicin de los primeros sntomas,dad en el tiempo y su relacin con desencadenan-cos, que conduzcan hacia la sospecha de asma o deedad confusora. Se debe intentar conrmar la exis-na obstruccin variable al ujo areo, mediante las
pruebas derecientemeD-R2GPC).
DiagnsticoRealizar
enfermedaddenominadden simula
Las falsanos despuen el diagnantiasmticrios importAdems, esteradamentcombinacio. clnica compatibleemostrar ob struccin VARIABL E&:
Variabilidad PE FEspirometr a con PBD Test de provoc acin Prueba de ester oide s
ncial) (tabla 3) grave no controlada. Arch Bronconeumol. 2015.
boral
ra
Educacin
recuento de farm aciacontadores polvodispositivos electrnicoscort isol plasm aniveles de prednison a
Veri ficar exposicin
Suprimir AINEs, IECAs yBB NS
Eosin filo s en espu toinducido/sangreFeNOOptimizar tratamiento
Fig.3
Tabla 4
a grave no controlada.
funcin pulmonar (PFP) habituales, segn criteriosnte revisados en la actualizacin de la GINA21 (evidencia
diferencial un correcto diagnstico diferencial (DD) con otrases que puedan simular asma y no lo sean, tambinas seudoasmas o falsas asmas. Los procesos que pue-r un asma se muestran en la tabla 2.as asmas suelen ser diagnosticadas meses o inclusos del inicio de sus manifestaciones clnicas. Este retrasostico suele comportar el uso excesivo de medicacina (incluidos los CSS), que causan efectos secunda-antes (osteoporosis, glaucoma, obesidad, hipertensin).
frecuente que en estos casos el paciente acuda rei-e al servicio de urgencias y reciba tratamiento connes de frmacos antiasmticos a dosis elevadas, a pesar
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ARTICLE IN PRESSG ModelARBRES-1109; No. of Pages 126 C. Cisneros Serrano et al / Arch Bronconeumol. 2015;xxx(xx):xxxxxx
Tabla 2Diagnstico diferencial de asma en adultos y ninos
Adultos Ninos
Enfermedadsuperiores
Causas orTumoAnom
vaAnom
vasTraquPolico
idiAmiloEsten
asoBocioMedi
crCausaDisfu
Ocasionadovas areas
Enfermedcrnic
BronquioDisneas funEnfermedad
Insucien
EII: enfermeda
de que se penfermedad
En la tabel DD.
Enfermedaddiferenciar
Causas ocin de la ode estridor.trar alteraccon asma qula explorac(TAC), en inel grado deexploracin
Causas fnocidas, lasdurante la iforma de adisfuncin nante evidefsico, obseSe puede ocia a mujerde ansiedaddios, es excceder espocasos. Repra una consmente, la cfuncionamidios mediansiempre es p
Tabla 3Diagnstico diferencial en asma grave no controlada en adultos. Seudoasmas y prue-bas diagnsticas
Enfermedadrior
trucci
cin d
edadructivsemauioliti
s func
iencia
uiectaosis quA
me denolia
sperglasm
lavadoesoluc
nte laon elnte us pa
innecresistencia a la ventilacin, el paciente puede ser extubado aes de las vas areas
gnicasres traquealesalas congnitas de lass areasalas congnitasculareseobroncomalaciandritis recidivante
opticaidosis traquealosis de vas areasciadas a EII
endotorcicoastinitis brosantesnicass funcionalesncin de cuerdas vocaless por enfermedades de lasinferioresad pulmonar obstructivaalitis obliterantescionales o psicgenases de otros rganoscia cardaca izquierda
Enfermedades de las vas areassuperiores
Hipertroa adenoamigdalarLaringomalacia, parlisis de
cuerdas vocales, membranalarngea
Disfuncin de cuerdas vocalesObstruccin de las grandes vasareas
Traqueomalacia, broncomalaciaEstenosis traqueal o bronquialCuerpo extranoAnillos vascularesAdenopatas, tumores
Enfermedad supurativapulmonar
Fibrosis qusticaBronquiectasiasDiscinesia ciliar primariaBronquitis bacteriana persistenteInmunodeciencias
Sndromes aspirativosReujo gastroesofgicoIncoordinacin de la deglucinFstula traqueoesofgicaHendidura larngea
MiscelneaDisplasia broncopulmonarBronquiolitis obliteranteEdema pulmonarTos psicgena
d inamatoria intestinal.
erciba que el tratamiento es inecaz para controlar la18.la 3 se muestran las pruebas diagnsticas a realizar en
es de las vas areas superiores. En este grupo hay que
supeObs
Disfun
Enfermobst(en
Bronq
Disnea
Insuc
BronqFibrABP
SndroEosi
ABPA: aanticitopE; LBA: de alta r
mediaduce cmedia
Estoqueal existe ar este artculo: Cisneros Serrano C, et al. Normativa sobre asmadoi.org/10.1016/j.arbres.2014.12.007
las que tienen un origen orgnico y las funcionales.rgnicas. El sntoma que debe alertar sobre la localiza-bstruccin en las va areas superiores es la presencia
La morfologa de las asas de ujo volumen puede mos-iones (aplanamiento). Ante su sospecha en un pacientee no responde al tratamiento, est justicado recurrir a
in radiolgica mediante la tomografa computarizadaspiracin y espiracin profunda, que permita calibrar
malacia de la trquea y los grandes bronquios, o la mediante brobroncoscopia.uncionales. En algunas personas, por razones desco-
cuerdas vocales permanecen parcialmente cerradasnspiracin, lo que ocasiona una sensacin disneica ensxia aguda, que suele ir asociada a un estridor. Lade cuerdas vocales puede presentarse sin desencade-nte, o por estmulos diversos, entre ellos el ejercicio
rvndose con frecuencia en atletas22 (evidencia D-R2).bservar en ninos y adultos, y afecta con ms frecuen-es y personas que puntan alto en los cuestionarios. A pesar de la aparente gravedad de algunos episo-
epcional que ocasionen prdida de conciencia y suelenntneamente en minutos en la gran mayora de losesentan hasta en un 50% de los enfermos remitidosulta especializada en ACD23 (evidencia C-R2). Ideal-onrmacin diagnstica se realiza observando el malento de las cuerdas, coincidiendo con uno de los episo-te laringoscopia o videolaringoestroboscopia, lo que noosible, por lo que se ha propuesto recurrir a la induccin
los pocos m
Enfermedadobstructivacerbacionesobstructivopuede desapamiento Aradiolgicolo que es EPpropias de den mostrapropios de areo o la dde carbono
La afectdades, compacientes cbles con hien estos capulmonar.
Disnea functad respirat(dicultad pCuando la dse conoce c orgnica va
n bronquial
Espirometra con asainspiratoriaTAC en inspiracin/espiracinva superiorFibrobroncoscopia
e cuerdas vocales Laringoscopia durante la crisiso tras provocacin conmetacolina o tras ergometra
pulmonara crnica)
TACAR de traxPletismografa y difusin
s obliterante TACAR de trax eninspiracin/espiracinPletismografa/atrapamientoareoBiopsiatransbronquial/pulmonar
ionales Cuestionario dehiperventilacin (de Nijmegen)Valoracin psicolgica
cardaca izquierda TACAR de traxEKG/ecocardiograma
siasstica
TACAR de traxTest del sudorIgE total y especca aAspergillus/precipitinas
Churg-Strausss pulmonares
ANCAp/biopsia de rgano(s)afectado(s)Fibrobroncoscopia (LBA)
ilosis broncopulmonar alrgica; ANCAp: anticuerpos perinuclearesa de los neutrlos; EKG: electrocardiograma; IgE: inmunoglobulina
broncoalveolar; TAC: tomografa axial computarizada. TACAR: TACin.
inhalacin de metacolina. Cuando la disfuncin se pro- ejercicio se puede llegar a reproducir en el laboratoriona prueba de esfuerzo22.cientes a menudo son sometidos a intubacin endotra-esaria; al comprobar que una vez colocado el tubo no grave no controlada. Arch Bronconeumol. 2015.
inutos y su recuperacin es rpida.
es de las vas areas inferiores. La enfermedad pulmonar crnica (EPOC) es un proceso que cursa con exa-
que simulan un asma persistente con componente parcialmente reversible. Un paciente asmtico fumadorrrollar de forma simultnea EPOC (sndrome de sola-SMA-EPOC: ACOS)21. La historia clnica, los estudioss y las PFP pueden ayudar a diferenciar lo que es asma yOC. En estos casos, una TAC permite detectar lesionesensema que estn ausentes en el asma. Las PFP pue-r reversibilidad marcada, asociado a otros hallazgos msuna EPOC/ensema, como pueden ser el atrapamientoisminucin de la capacidad de difusin del monxido
(DLCO). Tambin se puede realizar una prueba de CS18.acin de las vas areas inferiores por otras enferme-o la bronquiolitis obliterante, se deben sospechar enon un patrn en mosaico en la TAC o signos compati-perinsuacin en las PFP. La conrmacin diagnsticasos obliga a considerar la realizacin de una biopsia
ional. La disnea es una sensacin subjetiva de dicul-oria que el paciente puede describir de forma variadaara inspirar, dicultad para espirar, opresin torcica).isnea no est asociada a ninguna enfermedad orgnicaomo disnea funcional24 (evidencia C-R2).
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Cmo cit asma grave no controlada. Arch Bronconeumol. 2015.http://dx.
ARTICLE IN PRESSG ModelARBRES-1109; No. of Pages 12C. Cisneros Serrano et al / Arch Bronconeumol. 2015;xxx(xx):xxxxxx 7
La disnea funcional puede ser muy variable en su intensidad,desde una sensacin de dicultad moderada para llenar los pulmo-nes hasta una crisis intensa de hiperventilacin. La disnea suspirosase detecta en un 10-20% de la poblacin general, aunque en el asmapuede llegamotivo de een aquellasCuando se su gravedadsi el sntomfuncional, ede afectacipico espiratla funcin pvocales pue
Enfermedadpuede ocascio de una cardiopatabronquial bestos casoslogran dar d
Paso 2: idenevaluar enfe
Comprobar Numero
teraputicoesperado. Hcuadament
La medidtoda enfermse trata de prctica se tionarios vasobrevalorauso de la Fdada la buelados. As mmedicin (
Comprobar Los error
frecuente ddencia D-R212% con mey 44% con Tasoci a uncias, ciclos cuestionari
En esta para mejorarbol bronq
La compes un paso eleccin deaspectos (ptencia del d
Comprobar Aunque
ticar la exque en los pimportante
Tabla 4Evaluacin y tratamiento de comorbilidades
Comorbilidad Pruebas diagnsticas Tratamiento
Enfermedadsinusa
gastr
ad
atolog
funci
cin dles
resins; IMCAC: to
osicisman ae de
obar algun
a la soraque pueden favorecer la persistencia de sintomatologaca18.
r la presencia de comorbilidadesel asma existen condiciones o enfermedades que aparecenas en mayor medida que en la poblacin general (tabla 4).
la relacin entre estas y el asma no se conoce con exactitud,echo que contribuyen a un inadecuado control de la misma,que resulta necesaria su identicacin.esar de que el impacto de los diferentes tratamientos de lasbilidades no se encuentra bien establecido, cuando estas sepresentes se recomienda su tratamiento para mejorarlas enble1.
identicar fenotipos de asma grave
que no existe an una denicin aceptada sobre lo que se ha conocer como fenotipos en asma, s parece haber consensonto a determinados perles clnicos de pacientes con carac-as siopatolgicas diferenciadas que les hacen respondera determinados medicamentos. El realizar una aproximacins fenotipos puede ser de ayuda para optimizar el trata-. Para ello, pueden ayudar algunas caractersticas clnicase comienzo, obesidad, intolerancia a AINE) as como la medi-
eosinlos en esputo inducido y sangre, la determinacineNO y los prick-test (g. 2).ar este artculo: Cisneros Serrano C, et al. Normativa sobre doi.org/10.1016/j.arbres.2014.12.007
r a afectar al 30-40% de los pacientes, sin que se sepa elsta diferencia. Es ms frecuente en mujeres, en especial
que puntan alto en los cuestionarios de ansiedad24.asocia al asma ocasiona una valoracin equivocada de, lo que origina un sobretratamiento. Para diferenciara (disnea) es debido al asma o se trata de un trastornos recomendable recoger informacin objetiva del gradon de la funcin pulmonar y realizar mediciones del ujoorio que ayuden a correlacionar sntomas y cambios enulmonar. La disnea funcional y la disfuncin de cuerdasden darse asociadas en algunos pacientes.
es de otros rganos. La insuciencia cardaca izquierdaionar un aparente empeoramiento de un asma. El ini-brilacin auricular o la ligera descompensacin de una
hipertensiva o coronaria puede trasformar un asmaien controlado en una asma rebelde al tratamiento. En
el control de la arritmia o de la insuciencia cardacae nuevo estabilidad al asma.
ticar factores que contribuyen a un mal control yrmedades asociadas
adherenciasos estudios conrman que las tasas de incumplimiento
o pobre adherencia al tratamiento son mayores de loasta un 46% de los pacientes con asma no cumple ade-e con el tratamiento prescrito25 (evidencia C-R2).a de la adhesin teraputica es una tarea compleja enedad crnica siempre, y quizs todava ms cuando
evaluar la adherencia a la medicacin inhalada. En lautiliza el juicio clnico, la respuesta teraputica o cues-lidados, si bien es conocido que todos estos mtodosn el grado de adhesin teraputica. Se ha propuesto elENO como medida para evaluar la cumplimentacin,na respuesta de este marcador a los corticoides inha-ismo, se han descrito diversos procedimientos para sug. 2).
tcnica inhalatoriaes en la tcnica de inhalacin son un hecho mucho mse lo que se podra pensar. En un reciente estudio26 (evi-) se comprob que se cometan errores crticos en un
tered dose inhaler (MDI), 35% con Diskus y HandiHaler
urbuhaler. La mala utilizacin de los inhaladores se incremento de las hospitalizaciones, visitas a urgen-de CSS y antibiticos y a una peor puntuacin en elo de control de asma (ACT).lnea GEMA recomienda el uso de los MDI con cmarar la distribucin y la cantidad de frmaco que llega aluial27 (evidencia D-R2GPC).robacin de la tcnica inhalatoria y su adiestramientoobligado en la educacin de los pacientes con asma. Lal dispositivo de inhalacin debe tener en cuenta variosreferencias del paciente, pico de ujo inspiratorio, resis-ispositivo y aparicin de efectos adversos locales).
exposicin ambiental y/o laboralno existe un consenso establecido que ayude a iden-posicin a desencadenantes ambientales, es conocidoacientes con asma grave pueden desempenar un papel, sin olvidar la actuacin que pueden tener los agentes
rino
Reujo
Obesid
SAHS
Psicop
Disnea
Disfunvoca
CPAP: pprotonesueno; T
de expen el aevitacidispon
ComprEn
debidaconvertivos) asmti
ValoraEn
asociadSi bienes un hpor lo
A pcomorhallan lo posi
Paso 3:
Aundado aen cuatersticmejor a dichomiento(edad dcin dede la FlRinoendoscopiaTAC de senosparanasales
AntileucotrienosCorticoidesintranasalesLavados nasalescon salinoCiruga endoscpicanasal
oesofgico pH-metra/manometraesofgicaEnsayo teraputico conIBP
Consejoshiginico-dietticosIBPIntervencinquirrgica
IMC Prdida de pesoCiruga baritrica
Polisomnografa CPAPPrdida de peso siprocede
a Evaluacin porpsiclogo/psiquiatra
PsicoterapiaTratamiento especco
onal Cuestionariosespeccos(cuestionario deNijmegen)
PsicoterapiaReeducacinrespiratoria
e cuerdas Laringoscopia en lacrisis o provocacincon:metacolina/ejercicio
Rehabilitacinlogofonitrica
positiva continua en la va area; IBP: inhibidores de la bomba de: ndice de masa corporal; SAHS: sndrome de apnea-hipoapnea delmografa computarizada.
n laboral (se han identicado ms de 200), sobre todo de comienzo en la edad adulta. Se debe aconsejar la
alrgenos desencadenantes probados, aunque no seevidencia suciente21.
medicacin broncoconstrictoraos pacientes la falta de control del asma puede ser
toma de medicamentos (AINE, inhibidores de la enzima de angiotensina [IECA], bloqueadores beta no selec-
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Cmo cit asma grave no controlada. Arch Bronconeumol. 2015.http://dx.
ARTICLE IN PRESSG ModelARBRES-1109; No. of Pages 128 C. Cisneros Serrano et al / Arch Bronconeumol. 2015;xxx(xx):xxxxxx
Tratamiento de asma grave no controlada
Hasta la fecha pocos ensayos clnicos han sido disenados espe-ccamente para valorar la ecacia de los diferentes tratamientosen la poblacde nuevas dcon alguna miento, en
Insensibilida
Aunque macin en mismos enttes no respoLa resistenccomn entrcial o insende estos, conos pacientcuando estlos corticoicon AGNC sintramuscugrado de reconsenso Ade resistennormativa.
Desde edene por (FEV1) menmenor del 40 mg/da ddencia D-Rplasmtico por lo que que contribbien conocientre deterles (exposia AINE, nivChlamydia minantes dms impordad a los actuar por rio (incremnmero dereciendo elel estrs oxnas de acetiel nmero D-R2).
Los CS aamatorio gentica detorias (citoqel aumentoRealizan suplasmtico la incapadencia D-Ralteracionese produce(tabla 5).
Tabla 5Mecanismos de resistencia a los glucocorticoides en el asma grave
Reduccin del nmero de receptores de GCAumento de la expresin del receptor GC
inas q
cin doro dein deentador nucminio
ocorti de Re
stero
ste uevide
de q ms
Aun los
perifncia Ctro dales arnevosn seario
stero
est de ientoe CSin itic
los cerbo derada
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adicie dobexistonitoompo de aqui
en in-AR.
inrgicos de accin prolongada
dios recientes han demostrado que los anticolinrgicos de prolongada (LAMA) pueden tener utilidad en los pacientescos graves que cursan con LCFA40 (evidencia B-R2);,en casosS, en asma grave con perl inamatorio no eosinoflico41
ncia D-R2) y en asmticos con la variante ArgGly en el codnreceptor 242 (evidencia B-R2). Existe la tendencia de un usoez mayor de LAMA como tratamiento en el asma bronquialar este artculo: Cisneros Serrano C, et al. Normativa sobre doi.org/10.1016/j.arbres.2014.12.007
in con AGNC, si bien en la actualidad la identicacinianas teraputicas ha conducido al diseno de estudiosevidencia cientca de ecacia, aunque de corto segui-este tipo de pacientes.
d a los corticosteroides
los CS son muy efectivos en el control de la ina-el asma, existe todo un espectro de respuesta a losre los asmticos, y un pequeno porcentaje de pacien-nde aunque se empleen dosis elevadas de los mismos.ia total a los CS es un hecho poco frecuente; es mse los asmticos graves que exista una resistencia par-sibilidad, lo que hace necesario emplear dosis elevadasn las que no se consigue un control completo. Algu-es s mejoran notablemente con el uso de CSS, peroos se retiran el asma empeora (asma dependiente dedes o corticodependiente). En un estudio con 102 ninosolo el 11% no respondi a una dosis de triamcinolonalar (IM), lo que signica que el 89% mostraba algnspuesta a los CS28 (evidencia D-R2). Por ello, el recienteTS/ERS1 adopta el trmino de insensibilidad en lugarcia a los CS, nomenclatura a la que se adhiere esta
l punto de vista clnico el asma insensible a los CS seun volumen espiratorio forzado en el primer segundoor del 75% del valor de referencia, y una respuesta15% y 200 ml tras la administracin de un ciclo dee prednisona o prednisolona durante 2 semanas29 (evi-2). Estos pacientes tienen una respuesta de cortisoly de supresin adrenal normal al cortisol exgeno,sufren los efectos secundarios de estos. Los factoresuyen a que el asma sea insensible a los CS no sondos. Algunos estudios establecen asociaciones dbilesminadas alteraciones genticas y factores ambienta-cin continua a alrgenos, tabaquismo, intoleranciaeles bajos de vitamina D e infecciones vricas poro Mycoplasma), sin que se puedan considerar deter-e riesgo claramente establecidos. El factor ambientaltante que contribuye al componente de insensibili-CS es la exposicin al humo del tabaco, que puedediversos mecanismos: alterando el patrn inamato-ento de neutrlos y linfocitos CD8 y descenso en el
eosinlos), deteriorando la funcin mucociliar, favo- depsito excesivo de moco en la va area, o medianteidativo inducido por el tabaco que inactiva las histo-lasa, deteriorando la traslocacin nuclear y reduciendode receptores corticoideos y su anidad30 (evidencia
ctan a distintos niveles, pero su mayor efecto antiin-se produce mediante la inhibicin de la transcripcin
numerosos genes que codican protenas proinama-uinas, quimiocinas, molculas de adhesin) y mediante
de la trascripcin de mediadores antiinamatorios.s acciones a travs de su unin a un receptor intracito-especco con 2 isoformas moleculares ( y ), siendoz de unirse a la hormona y, por tanto, inactiva31 (evi-2). La insensibilidad a los CS no puede explicarse pors farmacocinticas o de malabsorcin, y probablemente
por mecanismos heterogneos32 (evidencia C-R2)
CitoquGC
AlteraDeteriReduc
aumfact
Predo
GC: glucTomada
Cortico
ExiCSI11 (denciaa dosisA-R1).tica deareas(evide
Dentos locen el pLos nuintentasecund
Cortico
No mientotratamciclos dnistracen asmreducelas exarefuerzcompa
Agonis
La caz qupueda ser mnista cnmerson la tciadosdel 2
Anticol
Estuaccinasmtide ACO(evide16 del cada vue inducen la supresin de la actividad de los
e la anidad del receptor GC la traslocacin nuclear del receptor GC
la acetilacin de histonas y activacina de la va activated protein-1 (AP-1) y dellear B (NF-B)de la inamacin neutroflica
coides.ddy y Little32.
ides inhalados
na marcada variabilidad individual en la respuesta a losncia C-R2). Sin embargo, se ha constatado alguna evi-
ue en los pacientes con AGNC puede haber una respuesta altas de las recomendadas habitualmente33 (evidenciaque algunos estudios avalan la mayor ecacia terapu-CSI de partcula na (relacionada con su efecto en vasricas) no hay evidencias de su superioridad en AGNC34
-R2).e los nuevos corticoides la ciclesonida tiene menos efec-y sistmicos debido a que el profrmaco es activadoquima pulmonar a su forma activa35 (evidencia B-R2).
esteroides denominados disociados (mapracorat), queparar los mecanismos antinamatorios de los efectoss estn actualmente en desarrollo36 (evidencia D-R2).
ides sistmicos
bien denido el momento ptimo para iniciar trata-mantenimiento con CSS, ni existe evidencia de que un
continuo con dosis bajas de CSS sea ms ecaz queS para disminuir el nmero de exacerbaciones. La admi-ntramuscular de triamcinolona (Trign depot 40 mg)os con insensibilidad a corticoides mejora el control,eosinlos en el esputo, aumenta el FEV1 y previeneaciones. Las razones para su ecacia pueden incluir el
la adherencia o la mayor potencia de la triamcinolona con otros corticoides de uso clnico37 (evidencia C-R2).
2 adrenrgicos de accin larga
n de un LABA a un CSI ha demostrado ser ms e-lar la dosis de CSI o anadir un antileucotrieno, aunqueir una marcada variabilidad en la respuesta que precisarizada38 (evidencia A-R1). El formoterol como ago-leto posee una mayor ecacia intrnseca y causa mayorefectos adversos39 (evidencia D-R2). Los ms frecuentescardia y la hipopotasemia, que pueden ser ms pronun-dividuos homozigticos para arginina en la posicin 16
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Cmo cit asmahttp://dx.
ARTICLE IN PRESSG ModelARBRES-1109; No. of Pages 12C. Cisneros Serrano et al / Arch Bronconeumol. 2015;xxx(xx):xxxxxx 9
y alguna GPC los posiciona en los escalones ms altos de gravedadcuando no se consigue el control.
Vitamina D
Los nivecon la gravenes y una bel mecanismexisten resude esta vita
Macrlidos
El tratamsemanas noaunque s dbronquial y(evidencia uso generalbien algunoasma grave
Antileucotri
Los paciebasal excescandidatos C-R2); algunser til, de mde los hallazradiolgicascomo terap
Omalizumab
La terapdores de lavisitas a sery CVRS. Omasma cuandtes adultos persistentealrgenos pcerbacionesadecuado acado datos del futuro un(evidencia D
Termoplasti
Aunque asmticos cresultados dsos y a la au(evidencia Bden benecde seguimietrol de la egraves y vi(evidencia con experieD-R2)53 (ev
Teolina e inhibidores de fosfodiesterasa-4
Aunque no existen ensayos controlados con teolina en asmagrave, esta de forma aislada posee una accin antiinamatoria
ameniar nnti
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IL-1e ne
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triamiarseuticab, retes.el cade protro. Fintes bar este artculo: Cisneros Serrano C, et al. Normativa sobre doi.org/10.1016/j.arbres.2014.12.007
les de 25-hidroxivitamina D < 30 ng/ml se relacionandad del asma, un aumento del riesgo de exacerbacio-aja funcin pulmonar, adems de estar implicados eno de insensibilidad a los esteroides. Sin embargo, noltados denitivos para recomendar la administracin
mina43 (evidencia D-R2).
iento con macrlidos en asma grave durante 3 o ms est asociado a una mejora signicativa del FEV1,el PEF matutino, de los sntomas, la hiperrespuesta
la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)44
D-R2). No existe suciente evidencia en referencia alizado para disminuir el nmero de exacerbaciones, sis estudios recomiendan su utilizacin en el fenotipo de
neutroflico45 (evidencia B-R2).
enos
ntes con EREA por lo general presentan una producciniva de leucotrienos, motivo por el cual parecen ser losideales al tratamiento con antileucotrienos46 (evidenciaos estudios recientes registran que montelukast puedeanera general, en pacientes asmticos graves, a la vistagos objetivados en el atrapamiento areo y alteraciones
encontradas en la TAC, por lo que puede ensayarseia adicional en estos pacientes47 (evidencia C-R2).
ia anti-IgE ha demostrado su ecacia clnica en marca- respuesta inamatoria, frecuencia de exacerbaciones,vicios de urgencias, gravedad de sntomas, uso de CSIalizumab est indicado para mejorar el control delo se administra como tratamiento adicional en pacien-y adolescentes (mayores de 6 anos) con asma alrgica
grave no controlada que presentan sensibilizacin aerennes, con funcin pulmonar reducida, as como exa-
graves documentadas, a pesar de utilizar tratamiento su nivel de gravedad48 (evidencia B-R2). Se han publi-e pacientes no atpicos tratados, lo que puede abrir ena nueva va de indicacin en este grupo de pacientes49
-R2).
a
los primeros estudios clnicos realizados en pacienteslasicados como moderados y graves no han mostradoel todo favorables debido a los acontecimientos adver-sencia de efectos sobre la hiperrespuesta bronquial50
-R2), queda por denir qu subgrupo de pacientes pue-iarse de esta tcnica. Un reciente estudio, tras 5 anosnto, demuestra un benecio mantenido sobre el con-nfermedad (reduccin del nmero de exacerbacionessitas a urgencias) y la seguridad del procedimiento51
B-R2). Actualmente se recomienda solo en centrosncia y en el contexto de investigacin1,52 (evidenciaidencia B-R2).
relativpotencsin ge
Pordores dB-R2) cionanACOS q
Otras t
Exisriesgo/y la cic
En mentemejordenciaB-R2). ceptor
Otrque exlokinu(evidenIL-4, qulebrikielevadR2). SefuncioIL-13 aDaclizua la cademoslados c
Actactanpiameque layente dsatisfa
Tratam
Idetamienpresende respindepeel tratacido (een el c
Exisque la potencteraplizumapacien
En se pue
El tiLCFA41
pacien grave no controlada. Arch Bronconeumol. 2015.
te dbil, administrada a dosis bajas, que es capaz deotablemente la accin de los corticoides sobre la expre-ca de la inamacin54 (evidencia D-R2).
lado, existen datos de la utilidad de los nuevos inhibi-sfodiesterasa 4 (roumilast) en asmticos55 (evidenciaactualizacin de la gua Gesepoc de 2014 sigue posi-estos frmacos como terapia anadida en pacientes cono controlan sus sntomas56 (evidencia D-R2GPC).
as
estudios que han constatado el perl desfavorable decio tanto para el etanercept como para el metotrexatorina.ntes con asma eosinoflica se ha ensayado reciente-c monoclonal anti-IL5, el mepolizumab, observndosenicativas en CVRS, exacerbaciones y sntomas57 (evi-
1)58 (evidencia B-R2) y descenso de CSS59 (evidenciaios realizados con reslizumab y benralizumab (antirre--5) abren nuevas perspectivas60 (evidencia B-R2).
de activacin inmunitaria implicada en el asma, en la molculas en fase de desarrollo, es la de la IL-13 (tra-y lebrikizumab con efecto anti-IL-13) y dupilumab61
-R2) que acta contra la subunidad alfa del receptor de una diana compartida por la IL-4 y la IL-13. En el caso deb el efecto positivo fue mayor en pacientes con nivelesetratamiento de periostina circulante62 (evidencia B-nsayado una versin mutena de la IL-4 (pitrakinra), quemo un antagonista al inhibir la unin de la IL-4 y de laplejo compartido IL-4R/IL-13R163 (evidencia B-R2)., un anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 frente
IL-2R- de linfocitos T activados (evidencia CD25), ha su utilidad en asmticos moderados-graves no contro-SI64 (evidencia B-R2).ente se encuentran en investigacin molculas quere el receptor de IL-17 (brodalumab) y la IL-17 pro-icha (secukinumab) en asma neutroflica, debido a7 induce la expresin de IL-8, principal factor atra-utrlos, pero los resultados hasta el momento no sonos65 (evidencia B-R2).
segn fenotipo
ar el fenotipo inamatorio predice la respuesta al tra-, en este sentido, existen sucientes datos de que lae inamacin eosinoflica tiene un alto valor predictivoa a los CSI en pacientes con enfermedad de la va area,ntemente del diagnstico. Existe evidencia para ajustarto en los pacientes con AGNC guiado por esputo indu-tros con experiencia), si bien no se ha podido demostrarel FeNO66 (evidencia A-R1).n grupo de pacientes con eosinolia refractaria en loscinolona puede ser una alternativa28, y su efecto podra
con teolina a dosis bajas54. Disponemos de opcioness como el omalizumab, y en un futuro prximo mepo-slizumab, lebrikizumab o dupilumab para este perl de
so del asma neutroflica, y en pacientes seleccionados,obar tratamiento con macrlidos44.pio constituye tambin una alternativa en pacientes conalmente, la termoplastia podra ser una alternativa enien seleccionados y en centros experimentados (g. 3).
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Cmo cithttp://dx.
ARTICLE IN PRESSG ModelARBRES-1109; No. of Pages 1210 C. Cisneros Serrano et al / Arch Bronconeumol. 2015;xxx(xx):xxxxxx
Tratamientosfuturos
OmalizumabOmalizumab
Cor
Figura 3. PropACOS: sndrom irina;
Asma grave
La prevaninos asmrecursos dines) e indirpadres, etc.
Dado quha podido een el nino asma en la que logran
La mayopodran corxistir a la ve
1. Asma qumeses, aotros contemente,
2. Exacerbaun ingrede CSS enadecuado
3. LCFA porha sucedhipertenciones vitras la adnas de CS(FEV1 < y dosis d
Al igual qpresenta AG
gnst
onsis com
tamie
ndo uticoEREA:Antileucotrieno
ASMAeosinoflica
LCFA/FEMA:Anticolinrgico
Roflumilast
Criteriosomalizumab
No
Teo fileno abajas dosis+CIpartcula fina
ASMA noeosinoflica
Anticolinrgicos+ /
Roflumilast
Valorarmacrlidos
S
uesta de tratamiento en AGNC segn fenotipo.e de solapamiento asma/EPOC; EREA: enfermedad respiratoria exacerbada por asp
no controlada en la infancia
lencia de ninos con AGNC no supera el 5% de todos losticos. Sin embargo, su atencin consume el doble derectos (medicacin, visitas a urgencias, hospitalizacio-ectos (faltas escolares, das de trabajo perdidos por los) que los empleados en el resto67 (evidencia B-R1).e no existen estudios sucientes de seguimiento, no sestablecer una relacin clara entre los fenotipos de asma
El dia
Se cprueba
El tra
Cuaterapar este artculo: Cisneros Serrano C, et al. Normativa sobre asmadoi.org/10.1016/j.arbres.2014.12.007
y en el adulto, aunque s parece que la severidad delinfancia contina en la edad adulta, siendo pocos loscontrolar la enfermedad5.ra de los ninos remitidos al especialista por AGNCresponder a alguno de estos grupos, que pueden coe-z, o en diferentes edades, en el mismo paciente:
e persiste la mayora de los das, durante al menos 3 pesar del tratamiento con CSI a altas dosis, adems detroladores, como LABA, montelukast y, menos frecuen-
teolina oral a dosis bajas o CSS en pauta larga.ciones graves recurrentes que han requerido al menosso en UCI o 2 ingresos hospitalarios, o ms de 2 cursos
el ltimo ano, pese a recibir un tratamiento de fondo para el asma.
reduccin anatmica del calibre de la va area queido, bien antes del nacimiento (tabaquismo materno,sin o diabetes gestacional) o de forma posnatal (infec-rales, aspiracin por reujo) y que se detectara porque,ministracin de una dosis de triamcinolona IM o 2 sema-S orales, no se observa mejora de la funcin respiratoria1,96 del Z score), aunque existen dudas sobre la eleccinel corticoide a emplear68 (evidencia D-R2).
ue sucede en el adulto, ante un nino que aparentementeNC se deben realizar una serie de consideraciones:
ninos69 (ev
Existen fac
Tanto lanino est sla contaminal aumentaCS. La compiratoria puasmticas g
Coexisten o
La rinosempeoran ede accin soms como udisfuncin de forma emente.
Despusmente se isensible a csible a los eosinoflicao se trate den no atpico s
Mepolizumab
Resli zumab
Benralizumab
Dupilumab
Lebrikizumab
Pitrakinra
Dacli zumab
orticoideal/depo t
Valorartermoplastia
BrodalumabSecukinumab
LCFA: limitacin crnica al ujo areo.
ico de asma es correcto?
derarn otras posibilidades diagnsticas, realizndoseplementarias segn el grado de sospecha (tabla 2).
nto prescrito y su cumplimiento son adecuados?
se revisan las tcnicas de inhalacin y el cumplimiento se descarta el diagnstico de AGNC en el 75% de los grave no controlada. Arch Bronconeumol. 2015.
idencia D-R2).
tores ambientales que lo agraven?
exposicin reiterada a neumoalrgenos, a los que elensibilizado, como la exposicin al humo de tabaco oacin atmosfrica contribuyen al mal control del asma,r la reactividad bronquial y disminuir la respuesta a losbinacin de estos factores con una infeccin viral res-ede desencadenar, con ms facilidad, exacerbacionesraves.
tras enfermedades?
inusitis, la obesidad, el RGE y los factores psicosocialesl asma, aunque su grado de inuencia y sus mecanismosn controvertidos. La alergia alimentaria se comportaran marcador de gravedad, mientras que los sndromes dede la respiracin pueden coexistir y contribuir a tratarxagerada al paciente si no son identicados correcta-
de haber analizado los factores resenados anterior-ntentar determinar si el paciente presenta un AGNCorticoides (el ms frecuente en pediatra), o si es insen-mismos (aunque presente un patrn de inamacin
en la va area), o tenga un patrn neutroflico o mixto,e una LCFA.
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Cmo cithttp://dx.
ARTICLE IN PRESSG ModelARBRES-1109; No. of Pages 12C. Cisneros Serrano et al / Arch Bronconeumol. 2015;xxx(xx):xxxxxx 11
Tabla 6Evaluacin del asma grave no controlada en el nino
Visita 1 Visita 2 (a las Visita 3 (a las
CuestionarioEspirometra
broncodilaEsputo induFeNOBroncoscopi
LBA y biopendobronq
Administractriamcinol
ACT: test de comuscular; LBA
Tabla 7Respuesta pos
Respuesta clcuestionar
Pruebas de f
Esputo indu
FeNO
ACT: test de comen espirator
Para ellorentes pruese podra reel paciente cotinina en cia D-R2GPC
Para verno existe acin ptimadosis IM, severica si larespondedodedores a loa los que lohabitual37.
Los que rcon omalizuseguridad yra con el rsntomas.
Los ninotrlica petratamientoSe ha suger(250 mg/dadurante 6 mse podra enel propsito
Conicto d
Carolinaponencias oGSK, Boherde autores d
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strat36.zel SEher. 2erlandz-Vine DieconeuEH, S2 semanas) 2 semanas)
ACT
y test detacin
cido
asiauial
in deona IM
ntrol de asma; FeNO: fraccin exhalada de xido ntrico; IM: intra-: lavado broncoalveolar.
itiva tras la administracin de triamcinolona en ninos
nica: puntuacin en elio ACT
Puntuacin > 20-25 puntoso aumento 5 puntos
uncin respiratoria FEV1 normal o aumento > 15%Test de broncodilatacin negativo
cido Normalizacin del recuentode eosinlos< 24 ppb
ntrol de asma; FeNO: fraccin exhalada de xido ntrico; FEV1: volu-io forzado en el primer segundo.
se programarn una serie de visitas que incluirn dife-bas que se detallan en la tabla 6. En la primera visitaalizar de nuevo pruebas alrgicas para determinar sise ha sensibilizado a otros neumoalrgeos y analizar lasaliva para detectar su exposicin tabquica70 (eviden-).icar la respuesta a corticoides, y dado que en los ninoscuerdo sobre la dosis, duracin y ruta de administra-s, se sugiere emplear triamcinolona, 40-80 mg en una
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gn edad y peso71 (evidencia D-R2). A las 2 semanas se respuesta ha sido favorable (tabla 7). Se consideraranres a los que mejoran en 3 de los apartados, no respon-s que no mejoran en ninguno y respondedores parciales
hacen en uno o 2 puntos, siendo eta la situacin ms
esponden a los CS pueden beneciarse del tratamientomab, aprobado para ninos a partir de los 6 anos, cuya
ecacia han sido contrastadas48. Adems, se continua-esto del tratamiento, incluido CSS, hasta controlar los
s no respondedores, que muestran una inamacin neu-rsistente de la va area, pueden beneciarse de un
con macrlidos, aunque no hay suciente evidencia.ido utilizar azitromicina, como en la brosis qustica
en < 40 kg y 500 mg/da > 40 kg) 3 veces en semanaeses y reevaluar su ecacia72 (evidencia A-R1). Tambinsayar el tratamiento con teolina oral a dosis bajas, con
de alcanzar concentraciones en sangre de 5-10 mg/l.
e intereses
Cisneros Serrano declara haber recibido honorarios por por la articipacin en advisory boards de Astra-Zeneca,inger, Novartis, Takeda, ViforPharma y Chiesi. El restoeclara no tener ningn conicto de intereses.
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Normativa sobre asma grave no controladaIntroduccinMetodologaDefinicinEpidemiologaGenticaFenotipos en asma graveAsma alrgica graveAsma eosinoflica grave de comienzo tardoAsma no atpica grave del adulto asociada con obesidadAsma neutroflica de inicio en la edad adulta
Aproximacin diagnstica al paciente con asma grave no controladaPaso 1: determinar si el paciente tiene asmaHistoria clnica y pruebas que confirmen asmaDiagnstico diferencialEnfermedades de las vas areas superioresCausas orgnicasCausas funcionales
Enfermedades de las vas areas inferioresDisnea funcionalEnfermedades de otros rganos
Paso 2: identificar factores que contribuyen a un mal control y evaluar enfermedades asociadasComprobar adherenciaComprobar tcnica inhalatoriaComprobar exposicin ambiental y/o laboralComprobar medicacin broncoconstrictoraValorar la presencia de comorbilidades
Paso 3: identificar fenotipos de asma grave
Tratamiento de asma grave no controladaInsensibilidad a los corticosteroidesCorticosteroides inhaladosCorticosteroides sistmicosAgonistas 2 adrenrgicos de accin largaAnticolinrgicos de accin prolongadaVitamina DMacrlidosAntileucotrienosOmalizumabTermoplastiaTeofilina e inhibidores de fosfodiesterasa-4Otras terapiasTratamiento segn fenotipo
Asma grave no controlada en la infanciaEl diagnstico de asma es correcto?El tratamiento prescrito y su cumplimiento son adecuados?Existen factores ambientales que lo agraven?Coexisten otras enfermedades?
Conflicto de interesesBibliografa