ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama/Usia: Tn. A / 65 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Kertak hanyar. BanjarmasinNomor register: 95.3X.XXMRS: 30 April 2015 jam 11.40 witaTanggal Pengkajian: 30 April 2015 jam 11.40 witaDiagnosa medis: obs. Chest pain + dispneu + HFKeluhan: Klien mengatakan nyeri dada terus menerus menjalar sampai kepunggung + 10 jam SMRS. Nyeri dada menjalar sampai ke punggung seperti diremas-remas, skala nyeri 6, berkurang dengan istirahat dan meningkat dengan aktivitas sehingga aktivitas terbatas. Klien mengatakan sesak nafas sejak tadi pagi dan merasa lemas. Riwayat hipertensi + 5 tahun

Keadaan Umum: Klien tampak lemah terbaring di brankar dan tampak meringis menahan sakit. Kesadaran composmentis. GCS E4V5M6. Tampak sesak nafas. CRT < 2 detik.

TD : 140/90 mmhg EdemaSkala otot N : 64 x/m -- 55 RR : 28 x/m-- 55 T : 36,7 Sp02 : 98%

PRIMARY ASSESMENTA. AIRWAY (JALAN NAFAS)TEMUANANALISA MASALAHPERENCANAANIMPLEMENTASIWAKTUEVALUASI

Sekret (-)Wheezing (-)Snoring (-)Stridor (-)

Tidak ada masalah pada jalan nafas

B. BREATHING (NAFAS)TEMUANANALISA MASALAHPERENCANAANIMPLEMENTASIWAKTUEVALUASI

DS : Klien mengeluh sesak nafas sejak tadi pagi

DO : - RR: 28 x/m, - k.u tampak lemah - Klien tampak sesak nafas - Sp02 : 98 %

Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan, hiperventilasi

1. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi2. Atur peralatan oksigenasi 3. Monitor aliran oksigen4. Observasi adanya tanda hipoventilasi5. Monitor tanda-tanda vital6. Monitor sianosis perifer1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi2. Mengatur peralatan oksigenasi 3. Memonitor aliran oksigen4. Mengobservasi adanya tanda hipoventilasi5. Memonitor tanda-tanda vital6. Memonitor sianosis perifer11.40 witaS : Klien mengatakan sesak berkurang O : TD:130/80 mmhg N: 76x/m RR :20 x/m T : 36,9 0C Klien telah diberikan terapi Oksigen dengan nasal kanule 3 lpm (saturasi O2 100%) posisi klien semi fowler sianosis (-)A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi

C. CIRCULATION (SIRKULASI)TEMUANANALISA MASALAHPERENCANAANIMPLEMENTASIWAKTUEVALUASI

DS : Klien mengatakan merasa lemah

DO : - TD: 140/90 mmhg.- RR: 28 x/m, - N : 64x/m, - T : 36,7 0C. - k.u tampak lemah - Riwayat hipertensi + 5 tahun

Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d hipertensi1. Monitor tanda-tanda vital 2. Monitor adanya parestese3. Monitor adanya tromboplebitis4. Kolaborasi pemberian obat dengan dokter5. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingn/tajam/tumpul1. Memonitor tanda-tanda vital 2. Memonitor adanya parestese3. Memonitor adanya tromboplebitis4. Berkolaborasi pemberian obat lasix (IV)5. Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul11.40 witaS : klien mengatakan masih merasa lemah O: TD:130/80 mmhg N: 76x/m RR :20 x/m T : 36,9 0C Akral hangat CRT < 2 detik Parestese (-) Phlebitis (-) Sianosis (-)A: masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi

D. DISABILITY : AVPUTEMUANANALISA MASALAHPERENCANAANIMPLEMENTASIWAKTUEVALUASI

-Alert : Klien sadar penuh, dapat merespon dengan baik terhadap perawat-Kesadaran kompos mentis - GCS E4V5M6

Tidak ada masalah

E. EXPOSURETEMUANANALISA MASALAHPERENCANAANIMPLEMENTASIWAKTUEVALUASI

DS : Klien mengatakan nyeri dada + 10 jam seperti diremas-remas menjalar sampai kepunggung belakang, skala nyeri 6, nyeri terus menerus, berkurang dengan istirahat dan meningkat dengan aktivitas sehingga aktivitas terbatas.DO :- Klien tampak meringis menahan sakit- TD: 140/90 mmhg.- RR: 28 x/m, - N : 64x/m, - T : 36,7 0C. CKMB : 47 U/I LDH : 528 U/I EKG : ST elevasi pada V1-V4 Rontgen kardiomegali (CTR= 55,5%), diseksi aorta (-)Nyeri akut b.d agen injury biologis 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan3. Ajarakan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri4. Dorong klien istirahat5. Kolaborasi pemberian obat dengan dokter kalau perlu6. Monitor tanda-tanda vital1. Melakukan pengkajian nyeri (PQRST)2. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan3. Mengajarkan teknik nafas dalam4. Mendorong klien istirahat5. Berkolaborasi pemberian obat ISDN 6. Monitor tanda-tanda vital (TD, T, RR, N)14.30 witaS : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang namun masih terasa menjalar sampai kepunggung seperti ditindih. Skala nyeri 4 (nyeri sedang).O : TD:130/80 mmhg N: 76x/m RR :20 x/m T : 36,9 0C Klien tampak berbaring beristirahat dan membatasi gerakan Tampak menahan nyeri saat melakukan pergerakan Telah diberikan terapi obat untuk mengatasi nyeri dada klien

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

SECONDARY ASSESMENT1. Keadaan umum: keadaan umum tampak lemah. Kesadaran kompos mentis. GCS E4V5M6. Akral hangat. Bengkak (-). Tampak ekimosis. Diaphoresis(-). Edema (-). CRT < 2 detik. Tampak sesak. Asites (-)

2. History:a) S (Signs & Symptom): Klien mengatakan nyeri dada terus menerus menjalar sampai kepunggung + 10 jam SMRS. Nyeri dada menjalar sampai ke punggung seperti diremas-remas. Klien mengatakan sesak dan merasa lemas. Karena nyeri dada tidak berangsur membaik sehingga klien dan keluarga langsung memutuskan untuk memeriksakan ke RSUD Ulin Banjarmasin. b) A (Allergies): Klien ada alergi makanan yakni udangc) M (Medication): Keluarga mengatakan klien biasanya rutin memeriksakan kondisinya dipoli dan rutin meminum obat dari dokter untuk masalah jantungnya dan terakhir klien ada meminum obat dexametason untuk mengobati alerginya.d) P (Past Medical History): Klien pernah dirawat di Rumah sakit sebanyak 1x pada tahun 2015 sekitar bulan + 3 bulan yang lalu di RSUD Ulin Banjarmasin karena keluhan yang sama yakni nyeri dada dan dirawat selama 10 hari. Klien juga ada riwayat hipertensi + 5 tahun dan riwayat gastritis sejak lama.e) L (Last Meal, Last Menstrual): Klien terakhir kali makan pagi tadi. f) E (Events): Klien mengatakan sudah merasa sesak dan nyeri dada sejak pukul 01.00 wita namun nyeri dan sesak berkurang setelah klien beristirahat. Dan pada pukul 11.00 wita nyeri dada kembali muncul terus menerus dan tidak menghilang sehingga klien dan keluarga memutuskan membawa ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pertolongan.

3. SubjektifNyeri Dada:

S: Nyeri dada O: + 10 jam C: Nyeri seperti diremas-remas R: Menjalar sampai kepunggung belakang A: disertai sesak nafas dan lemas T: Nyeri terus menerus E: Berkurang dengan istirahat dan Meningkat dengan aktivitas S: klien terbatas aktivitasnya

Nyeri Abdomen: tidak terkaji

4. Objektif:Observasi tanda-tanda vital dan SaO2TTV : TD:130/80 mmhg N: 76x/m RR :20 x/m T : 36,9 0C SpO2 = 100% dengan nasal kanule 3 lpm. Sianosis (-). Diaphoresis (-)

5. Pemeriksaan Head To Toe:No.BAGIANTEMUAN

1. Kepala

Mesocephali. Distribusi normal. Rambut beruban. Tidak ada kerontokan. massa (-), lesi (-), memar (-), nyeri (-)

2.Wajah

Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Hidung : bentuk simetris, keluar darah/cairan (-), nyeri (-), terpasang nasak canul 3 lpm Telinga : aurikulae utuh, nyeri (-), berdengung (-), keluar cairan/darah (-) Mulut : gigi kurang lengkap, bibir lembab, tampak cukup bersih, darah (-), lesi (-)

3.Servikalis Dan Leher Tidak ada deviasi trakea. Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, distensi vena jugularis (-) Servikalis : deformitas (-), fraktur (-)

4.Toraks (Jantung-Paru)

I : dinding dada simetris. Pengembangan dada simetris. Tidak ada lesi. Ichtus cordis tidak terlihatP : Sonor Sonor Batas atas jantung kiri atas : ICS IV midclavicula sinistra Sonor Sonor Batas atas jantung kanan atas : ICS III parasternalis dextra Batas jantung kiri bawah : ICS VII axilla anterior sinistra Batas jantung kanan bawah : ICS V parasternalis dextra Perkusi Jantung : redup (+)P : Premitus suara simetris, pergerakan dinding dada simetrisA : Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-) Paru : vesikular, wh (-), rh (-)

5.Abdomen

I : umbilicus simetris. Lesi (-). Kemerahan (-), abdomen datar, massa (-),P : Nyeri tekan (-). Massa (-).P : TimpaniA: Bising Usus 7 x/m

6.PelvisLesi (-), memar (-), edema (-), fraktur (-)

7.EkstremitasLuka (-), lesi (-), memar (-), Fraktur (-) nyeri (-)Skala kekuatan otot : 5 5 5 5 Edema (-), Turgor kulit < 2 detik, kulit cukup lembab

8. Bagian PunggungTidak ada lesi, pembengkakan, dan kemerahan. Lordosis (-), kifosis (-),Skoliosis (-), Fraktur (-)

9.Neurologis

Kesadaran composmentis GCS E4V5M6. Reflex pupil (+/+). Respon nyeri (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LaboratoriumPemeriksaanHasilNilai RujukanSatuanMetoda

HEMATOLOGIHemoglobinLekosit Eritrosit*Hematokrit*TrombositRDW-CV14,9 10,44,07 37,728112,914,00 - 16,004,0 - 10,53,90 5,5037,00 47,00150 45011,5 14,7gr/dLribu/uLjuta/uLvol %ribu/uL%ColorimetricImpedanceImpedanceAnalyzer CalculatesImpedanceAnalyzer Calculates

MCV, MCH, MCHCMCVMCHMCHC90,429,232,480,0-97,027,0-32,032,0-38,0flpg%Analyzer CalculatesAnalyzer CalculatesAnalyzer Calculates

HITUNG JENISGran %Limfosit %MID %Gran # Limfosit #MID #67,720,811,57,002,21,250,0-70,025,0-40,04,0-11,02,50-7,001,25-4,0

%%%ribu/ uLribu/ uLribu/ uLImpedanceImpedanceImpedanceImpedanceImpedanceImpedance

KIMIAGlukosa darah swaktuHatiSGOTSGPTGinjal Ureum KreatininElektrolitNatriumKaliumClorida LDH CKMB116

5925

170,9

145,04,798,652847