artritis r, posestreptococica,infecciosa tucienciamedic
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo
REUMATOLOGÍAREUMATOLOGÍA
ADRIANZEN HERNANI MAURO SAMUEL ARRIAGA DELGADO JANNINA DEL PILARADRIANZEN HERNANI MAURO SAMUEL ARRIAGA DELGADO JANNINA DEL PILARBURGOS SANCHEZ RONALD MANUEL CAMPOS CAICEDO DENISE ELIZABETHBURGOS SANCHEZ RONALD MANUEL CAMPOS CAICEDO DENISE ELIZABETHCASTILLO BECERRA JUAN MIGUELCASTILLO BECERRA JUAN MIGUEL
ARTRITIS REACTIVA POS-ESTREPTOCOCICA
INFECCIOSA
http://tucienciamedic.blogspot.com/
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ARTRITIS REACTIVA
Ahvonen (1969) : Artritis aguda postinfeccosa sin gérmenes en articulación.IV taller internacional de ARe (Berlín,1999):
“ARe solo si el cuadro clínico y gérmenes implicados están asociados con espondiloartropatias y HLA-B27”
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EPIDEMIOLOGIA
Predominio mundial de ARe : 1 por 1000 Edad media de inicio : 20 y 40 años Incidencia en población general :
4.6 - 13 por 100,000 para ARe GU y 5 - 14 por 100,000 para ARe GI
Predilección masculina. ARe en individuos VIHPOSITIVO es a menudo
severo y agresivo.
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M Leirisalo-Repo, Helsinki- Finland,2005;34:251–259
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PATOGENIAPAPEL DE LAS
BACTERIASANTIGENOS
LPS HSP60
PUERTA DE ENTRADA
M. genitalM. intestinal
ARTICULACIONARTICULACION INMUNIDADINMUNIDAD INEFICAZINEFICAZ
PERSISTENCIA BACTERIANAPERSISTENCIA BACTERIANA Síntesis ag de membrana (MOMP)Síntesis ag de membrana (MOMP) Apoptosis monocitos infectadosApoptosis monocitos infectados
Atenúa Expresión de CMH I y IIAtenúa Expresión de CMH I y IIInduce apoptosis LfT por TNF-aInduce apoptosis LfT por TNF-a
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M Leirisalo-Repo, Helsinki- Finland,2005;34:251–259
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PAPEL HLA-B27
PRESENTADOR PRESENTADOR DE AGDE AG
SIMILITUD MOLECULARSIMILITUD MOLECULAR
ACTIVACION CTLACTIVACION CTLAUTOINMUNIDADAUTOINMUNIDAD
HOMOLOGIAHOMOLOGIAPeptidos bacterianos- HLA-B27Peptidos bacterianos- HLA-B27
1- T. PEPTIDO ARTRITOGENICO1- T. PEPTIDO ARTRITOGENICO
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2. Presentación anómala de ag por HLA-B272. Presentación anómala de ag por HLA-B27
BACTERIA BACTERIA ARTRITOGENICAARTRITOGENICA HLA-B27HLA-B27INTERACCION INTERACCION
ANOMALAANOMALA
Defecto en la eliminaciónDefecto en la eliminación
Persistencia bacterianaPersistencia bacteriana Persistencia Persistencia inflamación articularinflamación articular
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3. Modificación de la señal celular por HLA-B273. Modificación de la señal celular por HLA-B27
HLA-B27HLA-B27 Maduración Maduración en REen RE PlegamientoPlegamiento GOLGIGOLGI
INCOMPLETOINCOMPLETOAcumulación Acumulación en REen RE
RSPRERSPRE
>>TNF a, IL-1 LPSTNF a, IL-1 LPS
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CLINICA
Variable: monoartritis aislada - poliartritis intensa
Síntomas constitucionales suelen ser leves: fiebre elevada, malestar general, perdida de peso.
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Síntomas articulares Oligoartritis asimetrica en MMII
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Uretritis Inespecífica, leve – transitoria. Precede 1-3 semanas a la artritis.
• Síntomas intestinales Diarrea aguda 2-3 s antes Magnitud en relación con actividad Are Aislamiento en heces: Salmonella
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Manifestaciones cutáneas
QUERATODERMIABLENORRAGICA
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BALANITIS CIRCINADA ERITEMA NODOSO
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SINTOMAS OCULARES
Conjuntivitis Uveítis
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Petersel, D., Sigal L. Reactive Arthritis. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
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PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLÍNICAS (SNR- CUBA 2006)
Manifestación clínica Casos %
Oligoartritis 52 92,8
Entesopatía 19 33,9
Sacroilitis 14 25,0
Dactilitis 9 15,0
Uretritis 4 7,1
Balanitis 4 7,1
Uveitis 2 3,5
Ulceras Corneales 1 1,2
Artritis Reactiva en pacientes hospitalizados en el Servicio Nacional de Reumatología.
Rev. Cubana de Reumatología, Vol. VI, No. 5,6, p. 29-35, 2004.
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Antecedente de infección sintomática.Lapso mínimo 1-7 días; máximo 4-6 meses.
Oligoartritis Asimétrica de predominio en miembros inferiores.
Crónica > 6 meses
ANAMNESISEXAMEN
FÍSICO+
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HEMOGRAMA
Anemia Normocítica Normocrómica
Leucocitosis
MARCADORESINFLAMATORIOS
PCR
VSG
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
LABORATORIO
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
LABORATORIO
NEGATIVOSANA Y FRANA Y FR
ARTROCENTESIS
CULTIVOCULTIVO
TINCIÓNTINCIÓNGRAMGRAM
MICROSCOPIOMICROSCOPIO
Artritis SépticaArtritis Séptica
Artritis porArtritis porMicrocristalesMicrocristales
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
LABORATORIO
ORINA
HLA-B27HLA-B27: NO TIENE VALOR DIAGNOSTICO, PERO SÍ VALOR PRONÓSTICO
HECESEnterobacterias
Clamidia
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTECNICAS DE IMAGEN
Radiografías
Cuadros Agudos: Aumento de partes blandas y osteopenia yuxtaarticular.
Artritis aguda por Staphylococcus aureus. Nótese la tumefacción y el enrojecimientol.
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Cuadros crónicos o recurrentes pueden aparecer erosiones, reacción perióstica proliferación ósea en las entesis periostitis lineal en las MCF, MTF y falanges sacroilitis y espondilitis.
Entesitis
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOTECNICAS DE IMAGEN
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En la espondilitis del SR es característica Osificación
paravertebral, Asimétrica en forma de
coma, a diferencia de los sindesmofitos finos y simétricos de la espondilitis anquilosante.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
TECNICAS DE IMAGEN
Sacroilitis asimétrica II/IV izquierda en un paciente con oligoartritis asimétrica aguda de miembros inferiores. Enfermedad de Reiter.
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DIAGNOSTICDIAGNOSTICO O DIFERENCIALDIFERENCIAL
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Artritis ReactivasBrusco, afecta MMII, úlceras orales, puede
acompañarse uretritis o síntomas GI
DiagnósticoDiferencial
Semejanzas Diferencias
Artritis PsoriáticaArtritis Psoriática
Dactilitis, Dactilitis, Onicopatía, Onicopatía,
Lesiones Lesiones cutáneas, Uveítis cutáneas, Uveítis
•ProgresivaProgresiva•No hay No hay predominio en M. predominio en M. InferioresInferiores•HLA-B27 (25%)HLA-B27 (25%)
Artritis SépticaArtritis SépticaEl inicio del curso El inicio del curso de la enfermedadde la enfermedad
•Estudio de Estudio de Líquido SinovialLíquido Sinovial
Artritis por Artritis por microcristalesmicrocristales
Intensos signos de Intensos signos de FlogosisFlogosis
•Estudio de líquido Estudio de líquido sinovial al sinovial al miscroscopiomiscroscopio
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Artritis Reactivas
Brusco, afecta MMII, úlceras orales, puede acompañarse uretritis o síntomas GI
DiagnósticoDiferencial
Semejanzas Diferencias
Gonococia Diseminada
Oligoartritis, Fiebre, Uretritis, Conjuntivitis y Lesiones cutáneas
•No hay afectación del esqueleto axial.•Afecta extremidades superiores = inferiores•no queratodermia blenorrágica •ni balanitis, •no hay entesopatía, no se asocia al HLA B27 •respuesta al tratamiento antibiótico es espectacular
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DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SíndromeSíndrome Diagnóstico específicoDiagnóstico específico Evaluación Sugerida Evaluación Sugerida
Artritis InfecciosaArtritis Infecciosa GonorreaGonorrea Cultivo y tinción Gram de LSCultivo y tinción Gram de LS
Viral Viral
Fiebre ReumáticaFiebre Reumática Titulos de ASOTitulos de ASO
EspondiloartropatíasEspondiloartropatías Artritis PsoriáticaArtritis Psoriática
Espondilitis Espondilitis AnquilosanteAnquilosante
Hallazgos clínicos de Actividad:Hallazgos clínicos de Actividad:Rash, Sacroilitis simétrica, colitis, vertebras en Rash, Sacroilitis simétrica, colitis, vertebras en forma de bambúforma de bambú
Artritis asociada a Artritis asociada a enteritis y colitisenteritis y colitis
Enfermedad de Chron Enfermedad de Chron
Colitis UlcerativaColitis Ulcerativa
Emnfermedad de Emnfermedad de WhippleWhipple
Diarrea, pérdida de peso, colitisDiarrea, pérdida de peso, colitis
Enfermedad por Enfermedad por microcristalesmicrocristales
Gota, SeudogotaGota, Seudogota Cristales en líquido sinovialCristales en líquido sinovial
VIHVIH Atritis por VIHAtritis por VIH Prueba de Elisa y Western blotPrueba de Elisa y Western blot
InflamatoriaInflamatoria Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide Factor Reumatoideo y hallazgos radiológicosFactor Reumatoideo y hallazgos radiológicos
Mecánica o Mecánica o DegenerativaDegenerativa
Trauma, Osteoartritis Trauma, Osteoartritis Rayos X y RMRayos X y RM
Traducido y Modificado de : Petersel, D., Sigal L. Reactive Arthritis. Traducido y Modificado de : Petersel, D., Sigal L. Reactive Arthritis. Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 863–883
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PRONÓSTICOPRONÓSTICO
Artritis de Cadera VSG Curso CrónicoCurso Crónico
Mejor pronóstico a largo plazo para la Mejor pronóstico a largo plazo para la las ARe adquiridas por infecciones las ARe adquiridas por infecciones
diferentes a las infecciones sexualesdiferentes a las infecciones sexuales
+
Peor Pronóstico:Peor Pronóstico:
• HombreHombre
• HLA-B27HLA-B27
• VSG elevadoVSG elevado
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
AINES CORTICOIDES
FARMACOS
MODIFICADORES
DE LA ENFERMEDAD
TRATAMIENTO
BIOLOGICO
Dosis plenas efectivas en periodo de infección
Infiltración en la articulación afectada.Tratamiento sistémico poco efectivo
SulfazalacinaMetotrexate (7,5-15 mg/ semanales) Azatioprina (1-2 mg/día)
InfliximabEtanercept
ARe post-Chlamydia pueden beneficiarse de un tratamiento antibiótico prolongado (3 meses). ARe postentéricas no se dispone de suficientes datos para indicar
un tratamiento antibiótico prolongado
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ARTRITIS REACTIVAPOST ESTREPTOCÓCCICA (PSRA)
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DEFINICIÓN
Síndrome articular inflamatorio que sigue a la infección por Streptococo grupo A en personas que no cumplen con los criterios de “Jones” para el diagnóstico de FRA.
Iglesias A, Mendez A, Cuellar L, Ponce de Leon J, Jiménez C, Cañas C, et al. Poststreptococcal Reactive Arthritis in Adults: Long-Term Follow-Up. Am J Med Sci 2001;321(3):173–177.
![Page 33: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/33.jpg)
Criterios diagnósticos PSRA
Shulman S, Ayoub E. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:562–565.
![Page 34: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/34.jpg)
Países Desarrollados Proporción H = M Adultos y Niños por igual Edad presentación bimodal:8-14/21-37
EPIDEMIOLOGÍA
Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954.
![Page 35: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/35.jpg)
Edad de distribución de 180 casos reportados de PSRA
1982 - 2002
Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954.
ARF ARe
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Origen geográfico de reportes de PSRA
Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954.
1982 - 2002
![Page 37: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/37.jpg)
PATOGENIA No relación con Ag. HLA-B27 del CMHC I Al igual que ARF: asociado al Ag. HLA-DR
del CMHC II. PSRA= DRß1*01, ARF= DRß1*16 Patogénesis similar ARF. Formación de Ac: reacción cruzada con
tejido sinovial de articulación.
Ayoub EM, Majeed HA. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2000; 12:306–310.
![Page 38: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/38.jpg)
CLÍNCAManifestaciones Articulares Artritis de comienzo agudo: <2sem.post estreptococo Simétrica, no migratoria ADITIVA Mono-Oligoarticular. Grandes o pequeñas articulaciones. Compromiso esqueleto axial. Rigidez matinal en algunos casos Curso crónico o intermitente. NO RESPONDE SALICILATOS Y AINES
Shulman S, Ayoub E. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:562–565.
![Page 39: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/39.jpg)
Tiempo entre Faringitis e inicio de Artritis
ARF
Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954.
![Page 40: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/40.jpg)
Características de la artritis en PSRA
Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954.
![Page 41: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/41.jpg)
Frecuencia de articulaciones comprometidas en PSRA
Mackie S, Keat A. Poststreptococcal reactive arthritis: what is it and how do we know?. Rheumatology 2004;43:949–954.
![Page 42: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/42.jpg)
Manifestaciones Extra-articulares
Corazón: Carditis, enfermedad valvular mitral. Rinón: Glomerulonefritis (segmentaria) Ojos: conjuntivitis, uveitis anterior. Piel: eritema nodoso, lesiones vasculíticas
![Page 43: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/43.jpg)
Iglesias A, Mendez A, Cuellar L, Ponce de Leon J, Jiménez C, Cañas C, et al. Poststreptococcal Reactive Arthritis in Adults: Long-Term Follow-Up. Am J Med Sci 2001;321(3):173–177.
Principales manifestaciones extra-articulares
![Page 44: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/44.jpg)
ANALISIS LABORATORIAL
Conteo leucocitos normal VSG elevada en artritis activa. FR (-) ANA y HLA-B27: distribución normal Cultivo (+) de garganta, Prueba rápida de Ag para
Strep. Grupo A ASO (+), anti DNAasa ECO.
Shulman S, Ayoub E. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:562–565.
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Características laboratoriales de pacientes con PSRA
Salman A, Ayoub E, Scornik JC, Wang C, She J. Poststreptococcal Reactive Arthritis. Arthritis Rheum 1998;41(6):1096-1102
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Características laboratoriales de pacientes con PSRA
Iglesias A, Mendez A, Cuellar L, Ponce de Leon J, Jiménez C, Cañas C, et al. Poststreptococcal Reactive Arthritis in Adults: Long-Term Follow-Up. Am J Med Sci 2001;321(3):173–177.
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DIAGNÓSTOCO DIFERENCIAL
ARF Artritis séptica: niños y presentación monoarticular. Are asociada a enterobacterias y virus JRA LES Enfermedad mixta del tejido conectivo Espondiloartropatías Enf.metabólicas, inmunológicas, tumores malignos
Shulman S, Ayoub E. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:562–565.
![Page 48: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/48.jpg)
PSRA-ARF
Shulman S, Ayoub E. Poststreptococcal reactive arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:562–565.
![Page 49: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/49.jpg)
TRATAMIENTO
Salicilatos y AINES. Naproxeno o Ibuprofeno para aliviar los
síntomas de artritis. Profilaxis con penicilina o eritromicina Adalimumab: bloqueante del IFN α
Sánchez D, Callejas J, Ortego N. Use of Adalimumab in Poststreptococcal Reactive Arthritis. JCR 2007;13(3):176.
![Page 50: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/50.jpg)
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CONCEPTO
Se denomina artritis infecciosa a la invasión articular por parte de un agente infeccioso, que coloniza la membrana sinovial y produce una respuesta inflamatoria local.
Sinonimia: articulación séptica, artritis supurada aguda, osteoartriris séptica en niños, piartrósis
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EPIDEMIOLOGÍA
El compromiso es monoarticular en el 90% de los casos, siendo las grandes articulaciones las más comprometidas.
Pico de mayor incidencia < 3 años
La rodilla es la articulación que está afectada con mayor frecuencia, seguida por las de la cadera, tobillo y codo.
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Mas frecuente en varones que en mujeres con una proporción de 2:1.
EPIDEMIOLOGÍA
Afecta con mayor frecuencia miembros inferiores. Especialmente rodilla en niños y adolescentes. Cadera en lactantes .
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MicroorganismosMicroorganismos Asociación epidemiológicaAsociación epidemiológica
N.gonorrhoeaeN.gonorrhoeae Mujer durante menstruación o embarazo. Múltiples Mujer durante menstruación o embarazo. Múltiples lesiones cutáneaslesiones cutáneas
Organismos de flora oral (Eikenella corrodens, Organismos de flora oral (Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum)Fusobacterium nucleatum) Mordedura humanaMordedura humana
Pasteurella multocida. CapnocytophagaPasteurella multocida. Capnocytophaga Mordedura gatos y perrosMordedura gatos y perros
Streptobacillus moniliformeStreptobacillus moniliforme Mordedura de rataMordedura de rata
Borrelia burgdorferi (Lyme)Borrelia burgdorferi (Lyme) Exposición a garrapatasExposición a garrapatas
Brucella spp.Brucella spp. Ingesta productos lácteos no pasteurizadosIngesta productos lácteos no pasteurizados
S.aureus y Pseudomonas aeruginosaS.aureus y Pseudomonas aeruginosa Drogadicción endovenosaDrogadicción endovenosa
Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealiticumMycoplasma hominis y Ureaplasma urealiticum Puérperas e HipogamaglobulinemiaPuérperas e Hipogamaglobulinemia
Sporothrix schenckiiSporothrix schenckii JardinesJardines
Mycobacterium marinumMycobacterium marinum Trauma en ambiente acuáticoTrauma en ambiente acuático
Bacilos G(-) aeróbicosBacilos G(-) aeróbicos Inmunocompromiso, ITUInmunocompromiso, ITU
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ETIOLOGÍA
![Page 56: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/56.jpg)
CocosGram +
Micrococcaceae
Estafilococos
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Procedimientos Qx, como implantación de prótesis
Streptococcaceae
Estreptococos
A
B Diabéticos
G Alcoholicos
C Articulaciones previamente desestructuradas como las neuroartropaticas
Neumoniae
Cocos Gram -
Neisseria gonorrhoeae,
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
cocobacilo gramnegativo
ETIOLOGÍA
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ETIOLOGÍA
BacilosGram - Escherichia coli
Proteus mirabilis
Afectan a los ancianos y a los pacientes con una enfermedad grave preexistente
Pseudomonasfrecuentes entre los adictos a drogas por
vía parenteralSerratia
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1. Vía hematógena: bacterias de un foco infeccioso lejano de la articulación
2. Por contigüidad: por extensión de la infección de tejidos próximos
3. Vía directa (punción)
PATOGENIA
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MANIFESTACIONES CLINICAS
Artritis infecciosa no gonocócica. Artritis gonocócica.
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Artritis brucelósica. Artritis tuberculosa.
Artritis fúngica.
MANIFESTACIONES CLINICAS
![Page 61: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/61.jpg)
Diagnostico
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Sospecha clínica
AnálisisBásicos
PunciónArticular
Hemocultivos Pruebas deimagen
HemogramaVSGPCR
Recuento celularGlucosa,
proteínas,ácido láctico, LDH
GramCultivo
Microcristales
Rx simple ±TC o RM
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Artritis Infecciosa/ Cuadro Clínico
Historia: dolor articular, acompañado de signos clínicos de inflamación. Fiebre y calofríos: la presencia sugiere infección, la
ausencia no descarta diag.
Artritis previa, comorbilidades: >80 años, D.mellitus, prótesis articular (cadera, rodilla), infección piel.
Compromiso mono-articular.
En lactantes las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local
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LABORATORIO
General: leucocitosis y VHS, PCR elevadas.
Líquido articular:
o Gram y cultivo.
o Citoquímico: recuento > 10.000 cel/ml, más de 90% PMN. Proteína elevada y glucosa menor al 40% del nivel plasmático. LDH
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![Page 66: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/66.jpg)
Técnicas de imagen Radiografía simple Primeros cambios detectables : el derrame articular y la
distensión capsular secundaria, con inflamación de los tejidos blandos adyacentes y desplazamiento y edema de la almohadilla grasa .
Aumento de partes blandas, disminución del espacio articular y erosiones óseas
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Figura 1. Radiografía lateral de codo correspondiente a un paciente con artritis por S. aureus. Aumento de partes blandas, disminución del espacio articular y erosiones óseas
![Page 68: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/68.jpg)
Figura2. Radiografía anteroposterior de rodilla correspondiente a un paciente con artritis séptica en la que puede apreciarse osteopenia, disminución del espacio articular, derrame articular (flecha) y rotura de la cortical del platillo tibial.
![Page 69: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/69.jpg)
Figura3: Rx de manos anteroposterior: compromiso de amplitud uniforme espacio articular interfalángico proximal dedo medio derecho asociado a importante aumento de partes blandas periarticular.
![Page 70: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/70.jpg)
Figura 4. Placa simple de articulación de cadera derecha que muestra aumento de densidad en tejidos blandos y discreta desmineralización acetabular.
![Page 71: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/71.jpg)
Ecografía: Detección precoz de colecciones líquidas
intraarticulares.
Gammagrafía con tecnecio (Tc)99m : No es específica, permite la localización de las artritis sépticas al depositarse el radiofármaco en el foco de infección
![Page 72: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/72.jpg)
![Page 73: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/73.jpg)
Figura 5. Gamagrama óseo que muestra incremento moderado en la captación de radionúclidos, en la zona de la articulación de cadera derecha (imagen central).
![Page 74: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/74.jpg)
TAC: Art. Fibrocartilaginosas (sacroilíacas, esternoclavicular o sínfisis del pubis). Detecta cambios en los tejidos blandos y en el hueso cortical , existencia de erosiones articulares, ensanchamiento del espacio articular, esclerosis y anquilosis intraarticular.
Figura 6: Erosiones óseas en la sínfisis del pubis y un absceso (flecha) por S. aureus en un paciente adicto a drogas por vía intravenosa.
![Page 75: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/75.jpg)
RMN: Dx. precoz y determina la extensión de las infecciones del aparato musculoesquelético.
FIGURA 7. supresión grasa de la art. esternoclavicular en la que puede apreciarse la alteración de la señal de los extremos óseos claviculares y esternales (flecha) y del espacio articular correspondiente a una artritis séptica en un paciente adicto a drogas por vía intravenosa.
![Page 76: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/76.jpg)
Diagnóstico diferencial
![Page 77: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/77.jpg)
Infección Enfermedad reumatológicasistémica
BacterianaTBCVirus
Espiroqueta
Artritis reumatoideaEspondiloartropatía
Lupus Eritematoso Sistémico (LES)Sarcoidosis
Artritis por cristales Trastorno intrarticular
Urato monosódicoCondrocalcinosis (CPPD)
Otros
Desgarro meniscalNecrosis ósea avascular
Fractura
Hemartrosis Tumores intraarticulares
TraumaAnticoagulación
Trastornos de la coagulaciónFractura
Sinovitis pigmentada villonodularArtrosis
Sinovitis pigmentada villonodularCondrosarcoma
Osteoma osteoideMetástasis
![Page 78: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/78.jpg)
Característica Artritis gonocócica Otras artritis bacterianas
Perfil del paciente Joven, sexualmente activo, predominio en
mujeres.
Recién nacido o en viejos; Inmunocomprometido;
artritis reumatoide u otra artritis sistémica.
Presentación inicial Poliartralgia migratoriaTenosinovitis, dermatitis.
Dolor, aumento de volumen y calor en una
solaarticulación.
Poliarticular 40-70% 10-20%
Aislamiento de la bacteria < 50% en líquido sinovial< 10% en sangre
> 90% líquido sinovial50% sangre
Respuesta a antibióticos En pocos días, el pronóstico es excelente
En semanas.El drenaje debe ser
adecuado.Pronóstico regular
Tabla2: Características de la artritis Bacteriana Gonocócica Vs Artritis Bacteriana no Gonocócica
![Page 79: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/79.jpg)
Tratamiento
![Page 80: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/80.jpg)
Tratamiento empírico
Sospecha clínica de artritis séptica
< 5 años
Adulto sin contacto venéreo
Adulto con contacto venéreo
>65 años o inmunodeprimido
UDVP*
Amox-clav o cefa 2ª-3ª
Cloxacilina o cefa 1ª o 2ª
Ceftriaxona
Cloxacilina + cefa 3ª
Cloxacilina + gentamicina
Sospecha clínica degonococia sistémica
Ceftriaxona
Esquema1: Tratamiento antibiótico sin tinción de Gram o Gram negativo
![Page 81: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/81.jpg)
SITUACION CLINICA
POSIBLES
PATOGENOS
PRIMERA ELECCION
ALTERNATIVA TERAPEUTICA
Adulto
S.aureus, Strep.A, Enterobacteria
Cloxa o Cef.1ª +Cipro o aminogl
Vanco+Rifamp
+Cipro? Adulto posible
ETS
N.gonorrhoeae
Ceftriaxona 1
gr/24hr
Cipro
Adulto
A.Reumatoide
S. aureus,
Strep.spp,Entero-bacteria
Cloxa +Cipro o Cefalo 1ª o 2ª
Vanco+ Cipro
Prótesis articular
S.epidermidis,
S.aureus,Enterob.,Pseudomonas
Vanco+Cipro
Si es sensible Cef1ª+Rifamp
Niño < 3 meses
S.aureus,Enterob.,
Strp.gr.B
Cloxa+Cef.3ª
Cloxa o Vanco+ Aminoglucósido
Niño 3meses - 6 años
S.aureus, H.influenzae,Strp.,Enterobacteracea
Cloxa +Cef 3ª
Vanco
![Page 82: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/82.jpg)
Tinción Gram
Cocos Gram (+)
Cocos Gram (-)
Bacilos Gram (-)
CloxacilinaCefa 1ª o 2ªAmoxicilina+ clavulánicoVancomicina
Teicoplanina
Ceftriaxona
Piperacilina-tazobactamCefa 3º o 4ªAztreonamCarbapenémicos
Fluorquinolona
CultivoAntibiótico según sensibilidad
+ (90%)
Esquema 2: Tratamiento antibiótico con tinción de Gram y/o cultivo positivo.
![Page 83: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/83.jpg)
Antibióticos empíricos parenteralesRecién nacido Cloxacilina: 30 mg/kg/6 h + cefotaxima <7 días 50 mg/kg/12 h 7-28 días 50 mg/kg/8 h >28 días 50 mg/kg/6 h
Menor de 5 años Cefuroxima: 50 mg/kg/8 h iv/10-15 mg/kg/12 h oral o bien cloxacilina 30 mg/kg/6 h + cefotaxima 50 mg/kg/6 h.
Mayor de 5 años Cloxacilina: 50 mg/kg/6 h
Artritis Penicilina G: 25.000 U/kg/6 h IV durante 7 días o gonocócica bien en adolescentes ceftriaxona 50 mg/kg/24 h i.v. ó i.m.
![Page 84: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/84.jpg)
Tratamiento específicoMicroorganismo aislado Tratamiento de elección Alternativas Observaciones
Estafilococos (coagulasa + o -)
sensibles a meticilina
Cloxacilina ± rifampicinaCefalosporina 1ª generación
± rifampicina
Fluoroquinolonas ± rifampicinaCotrimoxazol ± rifampicinaVancomicina ± rifampicina
Vancomicina sólo en alérgicos a penicilina
Estafilococos (coagulasa + o -) resistentes a
meticilina
Vancomicina ± rifamipicina Teicoplanina ± rifampicina
Estreptococos b-hemolíticos (grupo A, B,
C, G)
Penicilina IV ± clindamicina Macrólidos
H. influenzae Amoxicilina + clavulánico Fluoroquinolonas En la actualidad no debe utilizarse el
cloranfenicol
Enterococcus spp. Aminopenicilina+ Gentamicina
Resistente o alérgico a penicilina:Vancomicina +Gentamicina
Enterobacilos FQ + Aminóglucosido Cefalosporina 3ªG +Aminóglucosido
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidima ± aminoglucósidoPiperacilina ±
aminoglucósidoMeropenem ±
aminoglucósidoAztreonam
Ciprofloxacino ± aminoglucósido
Mycobacterium tuberculosis
Isoniacida + rifampicina + piracinamida
Isoniacida + rifampicina + etambutol
Brucella melitensis Doxicilina +rifampicina Doxicilina + estreptomicinaCotrimoxazol (en niños)
![Page 85: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/85.jpg)
Patógeno Primera elección Alternativa
S.aureus Cloxacilina 2 gr/ 6-8 hrs Cefazolina, Vancomicina, Clindamicina
S.coag. neg Vancomicina 1 gr c/12 TMT/SMX+Rifampicina
SAMR* Vancomicina 1 gr c/12 TMT/SMX+Rifampicina Doxiciclina, Linezolid
Estrep. A,B,C,G Pen crist. 2M c/4 Cefazolina, Ampicilina
Enterococo faecalis Peni o Ampia+Genta 1mg/kg c/8 hr
Vancomicina+Genta
N.gonorrhoeae Ceftriaxona 1 gr c/24 Quinolonas
N.meningitidis Pen crist 2M c/4 Ceftriaxona
H.influenzae Ceftriaxona 2 gr c/24 TMT/SMX
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidima + Aminog Cipro
Cefipime+Aminog o Cipro
![Page 86: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/86.jpg)
Drenaje articularDRENAJE ARTICULAR
Cadera, hombros y articulaciones axiales
Artroscopía o drenaje abierto
Otras articulaciones
Atrocentesis
Repuesta inadecuada
Artroscopía o drenaje abierto
![Page 87: Artritis R, Posestreptococica,Infecciosa TUCIENCIAMEDIC](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062307/556b7378d8b42a08468b4d2b/html5/thumbnails/87.jpg)
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Pronostico
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Predictores de mal pronóstico en artritis infecciosa
Neonatos y niños con artritis de cadera
Edad > 60 años.
Infección de cadera u hombro.
Duración de síntomas antes del tratamiento de más de una semana.
Compromiso de mas de 4 articulaciones.
Artritis reumatoide pre-existente.
Persistencia de cultivos positivos después de 7 días de tratamiento.
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