MPA e--Journal . Ao 6. Vol 5. Nro 1. Enero-Abril 2011

FASCCULOS DE EDUCACIN CONTNUA

Como Preparar una Propuesta Curricular por Competencias para Especialistas en Medicina Familiar y Atencin Primaria. How to prepare a Competency Based Training Curricular Proposal to Family Medicine and Primary Health Care Specialists

Miguel A. Surez-Bustamante, Md.Dr., MF, Mag.Sal.Pb.

Filiacin del Autor Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina, Residencia y Maestra de Medicina Familiar, Lima, Per. Universidad San Antonio de Abad, Residencia de Medicina Familiar, Cusco, Per (Prof. Invitado). Instituto de Desarrollo Familiar y Social del Per (IDEFIPERU), Lima, Per.. Md.Dr.: Mdico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag.Sal.Pb.: Magster en Salud Pblica.

Correspondencia para el Autor: Dr: Miguel Surez B: migsuarezb@yahoo.com

MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int. 2011, 5 (1): 31-40

Documento de posicin editorial no sujeto a arbitraje.

Este es un documento de publicacin abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RESUMEN

Introduccin: La formacin por competencias es clave para desarrollar programas de capacitacin que realmente incrementen la resolutividad del personal que trabaja en atencin primaria. Objetivos: Ofrecer pautas especficas para formular propuestas curriculares por competencias. Resaltar algunos elementos del enfoque de formacin por competencias, que la hacen ideal para formar personal que trabaja en atencin primaria. Temas abordados: Pasos para la Formulacin de una Propuesta Curricular por Competencias. Definicin de la imagen objetivo para los especialistas en Atencin Primaria y las competencias priorizadas por el programa. Enlace entre las competencias y los contenidos del Programa. Importancia de las metodologas docentes y de los medios para evaluar los resultados en sus participantes. Descriptores: Formacin por Competencias, Currculo por competencias, Anlisis y mapa funcional, Medicina Familiar, Atencin Primaria.

ABSTRACT

Introduction: Competence-based training is a key-element to develop capacity building programs that really improve the resolutivity of primary health care work-force. Objectives: To provide specific guidelines about curricular proposal formulation. To remark some important elements of the Competence-Based Approach that make it optimal to train primary health care personnel. Reviewed topics: Steps to formulate a Competence-Based Curricular Proposal. How to definite goals to Primary Health Care specialists. How to prioritize program competences. Link between competences and program contents. Importance of teaching methodologies and means to assess the participants results.

Keywords: Competence-Based Training, Competence-Based Curriculum, Functional Analysis and Functional Map, Family Medicine, Primary Health Care.

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INTRODUCCIN

Al desempearse como verdaderos expertos en todo lo concerniente al nivel primario de los servicios de salud, los mdicos con especialidad en Medicina Familiar y/o Atencin Primaria pueden proveer cuidados continuos e integrales, en el contexto de la familia y sin limitaciones de sexo, edad u otro tipo [1-5] . Adems, pueden gestionar los establecimientos donde laboran, trabajando armnicamente con la comunidad , y haciendo docencia e investigacin con el personal de salud o en formacin a su cargo [6-9] . Aun ms importante, estos mdicos especialistas deben ser celosos guardianes de la aplicacin de principios tales como el enfoque de atencin integral, el trato humanitario, la continuidad, la equidad, el gasto social bien enfocado, la accin anticipatoria y la adecuada participacin de la comunidad [10-14] . Sin embargo, y a diferencia del personal que trabaja en hospitales, ellos debern ejercer todas estas acciones en contextos no controlados, con notables complejidades de naturaleza social, cultural, administrativa y de salud pblica, adems de la biomdica propiamente dicha. Es interesante que por mucho tiempo se haya referido al escenario de la Atencin Primaria como el nivel de menor complejidad y al de los hospitales como el de mayor, cuando la realidad indica lo contrario.

Para poder responder adecuadamente a esta importante densidad de requerimientos, los programas de formacin de especialistas en Medicina Familiar y/o Atencin Primaria debern asegurar un conjunto amplio de conocimientos, aptitudes, actitudes y prcticas a sus participantes [15-17]. Igualmente, esta especialidad debe, adems de enfocarse en el desarrollo tcnico de sus miembros, como se hara con cualquier otro especialista, preocuparse por la germinacin o florecimiento de sus propios valores y principios, sustentados en una fuerte vocacin de servicio hacia la poblacin [18-20] . Dadas las dificultades para organizar un Programa de este tipo, no es infrecuente que algunos de ellos preparen insuficientemente a sus formados para un adecuado trabajo en Atencin Primaria. Una medida til para revertir esta situacin, es la preparacin de propuestas curriculares por competencias, enfocadas donde garanticen mayores logros para sus participantes [21-23] .

El presente artculo, se constituye de facto en la segunda parte de otro previamente publicado sobre esta materia [22], y en el cual se tocaron temas ligados a la formacin de especialistas en Medicina Familiar y Atencin Primaria como: -Qu es el Enfoque de Competencias o la Formacin Basada en Competencias? -Cul es la importancia de desarrollar, implementar y posteriormente evaluar los diseos curriculares por competencias? -Quines deben desarrollar las Propuestas Curriculares por Competencias y bajo qu circunstancias? -Cules son los principales bloqueos que dificultan una adecuada Formacin Basada en Competencias?

Dado que aqu se complementa al anterior artculo, el presente trabajo no se detendr en aspectos abordados en la anterior publicacin, centrndose en como preparar una propuesta curricular por competencias, de una manera directa y precisa. Para las consultas respectivas sobre temas de carcter ms general, solicitamos referirse a la bibliografa correspondiente [21,22,2427] .

Pasos para la Formulacin de una Propuesta Curricular por Competencias

En este artculo hemos simplificado la metodologa de Propuesta Curricular por Competencias para el pre-grado mdico propuesta por el Dr. Bandaranayake [28], para ajustarla a un Programa de Especializacin en Medicina Familiar y/o Atencin Primaria de Salud. Ello es vlido tanto para la va regular del residentado mdico, como para la reconversin de mdicos generales en especialistas en Atencin Primaria. En este contexto ms especfico, pueden identificarse tres pasos para organizar adecuadamente una Propuesta Curricular por Competencias: -Definir la imagen objetivo para los especialistas formados por el Programa. -Definir las competencias priorizadas por el Programa y completar su formulacin. -Enlazar las competencias y los contenidos del Programa, organizndolos en mdulos, definiendo sus metodologas docentes y estableciendo los medios para evaluar a sus participantes.

Ejemplificaremos la formulacin de esta propuesta con la documentacin elaborada para la preparacin de la Estructura Curricular del Residentado en Medicina Familiar de la Universidad

Peruana Cayetano Heredia (UPCH), aprobado en el ao 2007 [29], as como en otro trabajo de alcance nacional del autor [30].

Paso 1: Definir la imagen objetivo para los especialistas formados por el Programa.

Este paso tiene dos elementos. El primero se centra en definir, con la mayor precisin posible, las responsabilidades a cargo de los futuros especialistas. El segundo implica priorizar los encargos del programa formativo, necesaria puesto que las limitaciones de tiempo impiden la cobertura total de los posibles temas.

Este paso es importante, pues sostiene el hilo conductor que guiar a las siguientes etapas de la formulacin del programa. Si bien dicha seleccin varia entre realidades, su adhesin al espritu del cuerpo original de la especialidad, evitando sobre-simplificar o expandir demasiado esta imagen objetivo resaltando funciones poco comunes o desestimando las realmente crticas, garantizar un nivel ptimo. Por ello, adems de considerar las acciones habitualmente desarrolladas en un contexto de Atencin Primaria, dicha imagen objetivo debe considerar sus tendencias actuales y pautas para su orientacin futura [31-33] .

Tradicionalmente este paso se desarrollaba en gabinete, reuniendo a un conjunto de expertos sobre la materia, quienes plasmaban esta imagen objetivo segn su entendimiento. En pases nuevos para esta especialidad, con pocos acadmicos de la Atencin Primaria, esta ha sido una seria debilidad, pues los expertos invitados podan desviar seriamente los objetivos docentes. Por ejemplo, los especialistas en salud pblica convocados como expertos, solan hipertrofiar las responsabilidades ligadas a este campo, mientras que los invitados especialistas verticales hospitalarios, solan enfocarse en la experticia clnica puramente biomdica.

Para evitar estos sesgos la recomendacin fundamental es ejecutar este paso, a travs de un Anlisis Funcional, planteado sobre el ejercicio de la especialidad de manera idnea. Aun cuando por motivos de espacio, en este artculo no se explicita la metodologa de este tipo de anlisis para una explicacin detallada recomendamos consultar la bibliografa especializada *34,35+, enfatizaremos sus aspectos fundamentales. En primer lugar precisaremos la necesidad de partir de un adecuado propsito clave, realmente vinculado a la finalidad de la especialidad. Inmediatamente se debera plantear la pregunta: Qu debe hacerse para que esto se logre? sucesivamente, considerando que estas respuestas constituirn los siguientes niveles de funciones del anlisis. En esta lgica puede desarrollarse una desagregacin sucesiva de funciones,

trabajando con tres o hasta cuatro niveles. Este proceso permitir trazar el denominado Mapa Funcional, que explicita como se relacionan las funciones identificadas en el anlisis y las subsecuentes competencias. El anlisis concluye al definir las unidades de competencia y elementos de competencia que sern descritos en el siguiente paso.

Es comn que el anlisis precedente despliegue una gran cantidad de funciones reales y potenciales para la especialidad, cuya cobertura pedaggica total requerira programas de muchos aos de duracin. Dado que ese tiempo no est disponible, es necesario seleccionar aquellos elementos realmente crticos, para que el programa se concentre sobre ellos, dejando otros para la auto-formacin de los especialistas.

Algo interesante de dicho mapa funcional es que en los documentos curriculares respectivos, frecuentemente aparece slo como fragmentos aislados. Sin embargo, su relevancia es nica, pues representa la apuesta institucional para alcanzar especialistas que den cumplimiento al propsito clave, en los diversos contextos donde se desempeen.

En el Cuadro 1 puede apreciarse el Propsito Clave y Funciones Clave del anlisis funcional desarrollado para la especialidad en la Estructura Curricular por Competencias del Residentado de Medicina Familiar de la UPCH. El mapa se completa con las unidades de competencia y los elementos de competencia que se describen en el paso siguiente.

Paso 2: Definir las competencias priorizadas por el programa y completar su formulacin.

Este paso, tiene tambin dos elementos. El primero formula adecuadamente las competencias y logros del programa, asegurando su consistencia con el Anlisis Funcional de la especialidad, y priorizando dentro del amplio abanico aportado por este. El segundo elemento, complementa dichas definiciones, con el bloque de las competencias genricas, igualmente importantes para este trabajo.

Las competencias representan una combinacin integrada de conocimientos, habilidades y actitudes/valores que conducen a un desempeo adecuado, oportuno y de calidad. En esta lnea, la competencia tiene un sentido prctico y relacionado a saber que hacer, sobre algo especfico y con determinadas actitudes/valores, pero siempre en un contexto propio del campo laboral del futuro especialista, bajo situaciones a encontrarse con relativa frecuencia y dentro de los

escenarios de actuacin esperados para su desempeo [25,27]. Dichas competencias frecuentemente representan acciones concretas para responder efectivamente al sujeto-objeto de la especialidad y sus necesidades de salud.

Segn la modalidad formativa propuesta, es crucial formular adecuadamente dichas competencias, puesto que el diseo curricular, programa de entrenamiento, experiencias docentes y espacios educacionales requeridos, debern alinearse a estas para conseguir la imagen objetivo deseada. En consecuencia, si en este proceso no se alcanza una adecuada precisin en su definicin, o las competencias identificadas no se corresponden con el Anlisis Funcional previo, las posteriores actividades docentes carecern de direccionalidad, y sus resultados finales no estarn garantizados.

En secuencia con el paso anterior, esta formulacin debe precisar las unidades de competencia y los elementos de competencia inherentes a la ltima etapa del Anlisis Funcional. Es muy relevante, seguir la estructura sugerida para la formulacin de objetivos educacionales, explicitando las siguientes partes [36]: Verbo/Comportamiento: Tipo de conducta que ser desarrollada por el participante en el programa. Objeto: Elemento sobre el cual se aplicar la conducta antes descrita. Condicin: Situaciones de contexto para el comportamiento, ya sean ellos supuestos importantes o restricciones y limitaciones. Estndares: Criterios de desempeo aceptable al ejecutar la competencia.

Complementariamente es necesario precisar la secuencia de logros, indicando en que momento de su formacin adquirirn estas competencias. Ello implica diferenciar aquellas competencias que requieren ofrecerse desde los primeros momentos del Programa, de aquella cuyas actividades educativas se programan en la mitad final del programa.

Como ltimo paso de esta formulacin, deben complementarse las competencias especficas, estrechamente ligadas a la especialidad, con otras competencias genricas, relacionadas al ejercicio de varias especialidades o a la medicina general [37].

En el Cuadro 2 puede apreciarse un resumen de algunas unidades de competencia y los elementos de competencia priorizadas en la Estructura Curricular por Competencias del Residentado de Medicina Familiar de la UPCH, que se complementan con el Propsito Clave y Funciones Clave para conformar el mapa funcional.

Paso 3: Enlazar las competencias y los contenidos del Programa, organizndolos en mdulos, definiendo las metodologas docentes y estableciendo los medios para evaluar a sus participantes.

En este paso se incorporan tres elementos. En el primero desplegamos los contenidos, esto es, los conocimientos habilidades y actitudes/valores requeridos para desarrollar las competencias previamente identificadas. En segundo lugar, categorizamos los contenidos, consolidndolos en mdulos y organizando su oferta segn la secuencia de logros prevista. Por ltimo, seleccionamos los mtodos para ejecutar la docencia y la evaluacin de competencias.

Al iniciar este paso, no debe soslayarse la relevante complementariedad entre los dos momentos centrales al formular la propuesta curricular: definir las competencias (a partir de un adecuado mapa funcional), y precisar las oportunidades educativas que permitirn a los formados, adquirirlas y demostrarlas.

En la formacin tradicional, los objetivos educacionales se vinculaban slo indirectamente a los cursos o mdulos del plan de estudios. Consecuentemente, era frecuente enfatizar contenidos poco relevantes, y dar cobertura slo superficial a otros considerados cruciales. Esta debilidad, particularmente comn en programas nacientes, se agravaba al concentrar los contenidos en materias conocidas por los tutores especialistas verticales hospitalarios, antes que en las reales necesidades formativas de los futuros especialistas en Atencin Primaria.

Por otro lado, la formacin por competencias esclarece el vnculo entre las competencias finales a adquirirse y los contenidos a ofrecerse. Para esta tarea, habitualmente se emplean matrices que explicitan la relacin entre competencias y contenidos. El llenado consciente de dichas matrices, y no slo como un "ejercicio a cumplir", contribuir a efectivamente implementar lo programado para beneficio de los participantes.

Luego de definidos contenidos articulados a las competencias, se debern precisar las metodologas didcticas a emplearse para transmitir dichas temticas. Aun cuando

tradicionalmente la formacin de especialistas enfatizaba el vnculo entre aprendices y tutores, o aprendizaje basado en la experiencia, existen mltiples vas alternativas para lograr este cometido. Algunos destacados ejemplos, son el aprendizaje basado en el problema, el aprendizaje en pequeos grupos, las simulaciones informticas, entre otras herramientas metodolgicas de utilidad [38-41] .

Finalmente, toda la informacin previamente desarrollada debe ser "empaquetada" en mdulos, cursos o rotaciones, y organizados cronolgicamente, siendo ofertadas en la secuencia que promueva el mejor impacto entre los formados.

Finalmente, debemos enfatizar la necesidad de evaluar por competencias lo adquirido por los especialistas en formacin [42-45] . Al respecto, es destacable la importante experiencia iberoamericana acumulada en esta materia [46-48] , la cual puede ser til para extender la prctica de la evaluacin por competencias al resto de pases de la regin.

En los Cuadros 3 y 4 puede apreciarse la secuencia de logros para los elementos de competencia y la disposicin en mdulos de formacin diferencial, as como su distribucin calendarizada y ejemplos de contenidos, dentro de la Estructura Curricular por Competencias de Medicina Familiar de la UPCH.

Palabras finales

Al iniciar estas palabras finales, deseamos remarcar que incrementar la resolutividad del personal que trabaja en atencin primaria debe ser nuestro objetivo ltimo [7,15,16,49,50] . La formacin por competencias es clave para contribuir a este logro, y su necesidad es un consenso bastante extendido entre los expertos en docencia mdica [51].

Sin embargo, debemos puntualizar que no todas las voces apoyan este tipo de iniciativas. As, particularmente para la educacin continua posterior a la especializacin, se teme que esta pueda recortar la autonoma que ha caracterizado al desempeo mdico [52-54] .

En otra reflexin final, enfatizaremos que el xito de este enfoque depende ms de una adecuada consistencia entre el programa formulado y los contenidos y metodologas empleados, que de lo

adecuado de su propuesta curricular. En este sentido, contar con ayudar notablemente a lograr las competencias previamente definidas [55,56]. Esto es crtico, pues la formulacin del currculo sin adecuadas estrategias didcticas y de evaluacin y retroalimentacin, es slo un ejercicio acadmico, sin relevancia real para el participante, que seguir siendo formado segn los esquemas convencionales [56].

Otro elemento importante para este trabajo, es entender que la definicin de una competencia particular, no necesariamente implica una camisa de fuerza para el entrenamiento de los formados, dado que esta puede ser abordada desde diversas perspectivas, contextos o con nfasis dismiles. Por tal motivo, dos instituciones educativas pueden tener programas formativos notablemente apartados en sus contenidos o metodologas, a pesar de propugnar las mismas competencias para sus futuros especialistas. En algunos casos los enfoques docentes conducirn a las competencias esperadas a pesar de estas diferencias, aunque en otros casos no. De ah la relevancia de una adecuada evaluacin del currculo, ampliamente enfatizada en el artculo previo de esta serie [22].

Es igualmente importante puntualizar que los componentes trabajados en este trabajo constituyen propuestas curriculares, pero no los currculos en s mismos. Esto ltimo porque cada institucin suele explicitar como desarrollar sus currculos de hecho, ellas suelen tener esquemas para su presentacin especifica, imprimindoles un sello particular, que traduce lo que consideran elementos fundamentales para el entrenamiento por competencias en la especialidad en Medicina Familiar y/o Atencin Primaria de Salud [23,57]. As, el presente artculo alimenta la preparacin del ncleo conceptual de los currculos lo que denominamos propuesta curricular, pero completarlo requerir seguir la estructura curricular que cada institucin dispone.

Finalmente, es importante considerar que aun cuando la propuesta curricular debe ser inicialmente formulada por la Institucin Educativa formadora, su espritu debera subordinarse a las necesidades de la poblacin a la que servir [58]. El haber desarrollado sus programas sobre parmetros cientfico-acadmicos internacionales, aunque de espaldas a los requerimientos de la sociedad, ha conducido muchas veces al descrdito del esfuerzo docente.

En resumen, plantear una adecuada propuesta curricular con responsabilidad, es un trabajo que por su detalle y complejidad puede ser extenuante, pero cuyos frutos, en cuanto a personal competente para ofrecer mayor salud a un pas, hace que el esfuerzo valga la pena.

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MPA e-Journal Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(1)

MPA e--Journal . Ao 3. Vol 2. Nro 1. Ene-Abril 2008.

Fascculos de Educ. Continua

Historia Clnica Orientada al Problema. Parte II Problem Oriented Medical Record. Part II.

Eva Estrella Sinche, Md,Dr. (1), Miguel A. Surez Bustamante, Md.Dr, Mag.SalPub. (2)

Filiacin de los Autores: Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina, Residencia de Medicina Familiar, Lima (1,2); Instituto de Desarrollo Familiar y Social del Per (IDEFIPERU) (2), Centro de Salud de Infantas, Lima (2). Md.Dr.: Mdico Titulado. Mag.Sal.Pb.: Magster en Salud Pblica.

Correspondencia para el Autor: estrella_en@yahoo.com.

MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int. 2008, 2 (1): 39-47

Documento de posicin editorial no sujeto a arbitraje.

Este es un documento de publicacin abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado.

(Este artculo tiene un Anexo. Para verlo puede ir a nuestro Archivo de Anexos de los Artculos). ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

RESUMEN

Introduccin: La Historia Clnica Orientada al Problema (HCOP) es el registro mdico ms adecuado para las condiciones habitualmente encontradas en Atencin Primaria. Objetivo: Complementar los contenidos descritos en un artculo precedente, mostrando cmo ingresar informacin en los componentes de la HCOP Temas abordados: Fundamentos de la HCOP (complemento), definicin de problemas, registro de problemas, la base de datos, la lista de problemas, el plan inicial y las notas de evolucin. Informacin Complementaria: El aprendizaje de la HCOP requiere ms prctica de la metodologa que profundizar en su teorizacin. Este fascculo incluye recomendaciones prcticas para incentivar el abordaje por problemas y el uso de este tipo de registro. Descriptores: Atencin Primaria de Salud, Registros Mdicos Orientados a Problemas, Historia Clnica.

ABSTRACT

Introduction: The Problem Oriented Medical Record (POMR) is the most appropriate medical registry to work in a Primary Health Care scenario. Objective: To complement contents described in a previous review, showing how the information is entered in each one of the principal components of the POMR. Reviewed topics: POMR fundamentals, definition of problems, registry of problems, database, the problem list, initial management plan and the progress notes. Complementary Information: To learn POMR, it is more important to practice its methodology rather than just theorize about it. This article includes practical recommendations to encourage the problem-oriented approach and to use this records. Keywords: Primary Health Care, Medical Records, Problem Oriented Medical Record.

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INTRODUCCIN

Los registros de salud son el centro de todas nuestras actividades para colectar y utilizar informacin sobre pacientes y usuarios. Las historias clnicas de buena calidad son esenciales para una adecuada aproximacin diagnstica, una correcta evaluacin de los servicios de salud, y un ptimo cuidado mdico [2-.

Desafortunadamente, las historias clnicas convencionales presentan deficiencias estructurales para su aplicacin en Atencin Primaria [3], tales como: -Su informacin no estructurada, que frecuentemente hace necesario leer toda la historia clnica para encontrar una informacin especfica. -Su contenido, prioritariamente compuesto por texto suelto, que dificulta el seguir la evolucin del cuidado mdico especialmente para problemas crnicos y con frecuencia induce la repeticin de sugerencias o reiteracin de estudios diagnsticos por interconsultantes. -Su dificultad para compilar datos, que la hace poco til para la educacin y la investigacin. -Su foco en el diagnstico de los motivos de consulta inmediatos, que obstaculiza el cuidado preventivo del paciente. -Su abordaje de cada profesional por separado, que limita la informacin compartida por los diferentes miembros del equipo de Atencin Primaria de Salud.

Estas dificultades llevaron al doctor Lawrence Weed al desarrollo de un modelo diferenciado de historia clnica al que denomin Historia Clnica Orientada al Problema (HCOP) [4, 5]. Luego de su lanzamiento, y dadas las innegables ventajas para la medicina familiar, importantes autores de la especialidad respaldaron su adopcin por los servicios de atencin primaria [3, 6-4], as como en otras ramas de las ciencias de la salud [2, 5, 6]. El tiempo ha pasado y para otras realidades su uso se ha extendido notablemente e incluso ahora, cuatro dcadas despus de ser propuesta, se sigue acumulando informacin sobre su relevancia [7] y desde hace unos aos se viene convirtiendo en un referente slido para la informatizacin de los registros clnicos [8].

Las bases del proceso clnico estndar, las diferencias entre la hospitalizacin y la Atencin Primaria, y las ventajas de la HCOP para la Atencin Primaria ya fueron vistas en la primera parte de este trabajo [1]. En esta segunda parte presentaremos recomendaciones explcitas para elaborar una HCOP, ejemplificando su utilizacin.

Definicin ampliada de problema

En su propuesta de HCOP, el Dr. Weed defini como problema a: todo aquello que requiera diagnstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepcin del paciente *9+.

Esta clasificacin se complementa con la desarrollada por Rakel en su texto clave de Medicina Familiar [6]: Es problema cualquier tem fisiolgico, patolgico, psicolgico o social que sea de inters para el mdico o el paciente.

Podemos decir que, en general, problema es todo aquello que requiere o puede requerir una accin del equipo de salud, motivando un plan de intervencin. As, puede considerarse problema a cualquier queja, observacin, necesidad de salud o condicin individual, familiar o socialmente percibida como una desviacin de la normalidad. Igualmente lo son algunos hechos pasados que afectaron, afectan o puedan afectar la capacidad funcional o calidad de vida del paciente, as como situaciones o estados que requieren ser intervenidos para incidir en el manejo de otros problemas por ejemplo desempleo, aislamiento, prdida de la vivienda.

Una regla nemotcnica para recordar los potenciales eventos que pueden ser problemas es: APPSSEECC-DDXFX, que representa: (DESAGREGADO) A=ANATOMICO P=(PH)FISIOLOGICO P=PATOLOGICO S=SIGNO/SINTOMA

S=SOCIAL E=ECONOMICO ECC=EMOCIONAL/COMPORTAMIENTO/CONDUCTA (AGREGADO) D=DISCAPACIDAD DX=DIAGNOSTICO (ENFERMEDAD) FX=FACTORES DE RIESGO ESPECIALES

Lo qu no es problema

Si bien el enfoque integral de la HCOP promueve incluir un conjunto amplio de problemas, es importante no incorporar como problemas a: -Trminos vagos o no concretos: hemopata, proceso respiratorio, incomodidad. -Diagnsticos a descartar: descartar hipotiroidismo, descartar hepatitis. -Sospechas o diagnsticos probable: probable hepatitis.

Registro de problemas

El registro debe reflejar lo realmente conocido del problema al momento de anotarlo. Por ejemplo, en una primera consulta, un problema puede registrarse como palpitaciones, luego de los primeros estudios definirse como taquicardia, y finalmente actualizarse como taquicardia aurculo ventricular nodal por reentrada. El enunciado ser correcto en todos los casos, siempre que refleje el estadio diagnstico en el que se encuentre el problema.

Igualmente los problemas pueden ser registrados de manera agregada o desagregada segn el estilo y juicio del prestador de salud. As, dos o tres condiciones pueden registrarse conjuntamente si el plan subsiguiente ser el mismo para ellos. Por el contrario, si un signo o sntoma requerir una investigacin o abordaje especfico, es mejor consignarlo separadamente. Debe considerarse

que, segn el estilo y experiencia de quien completa la lista, existen diversas maneras de anotar un problema en la HCOP, siendo lo ms importante la intervencin a desarrollarse.

Clasificacin de Problemas

Los problemas se clasifican segn su aparicin, duracin o registro, pudiendo ser:

Segn su duracin

Crnicos: Problemas preexistentes por tiempo considerable, o que se prev requerirn un acompaamiento largo y mayor continuidad en su atencin. Un ejemplo es el diagnstico inicial de diabetes, que independientemente de la rapidez de su aparicin, se registrar como problema crnico, pues se espera que persista. Tambin deben incluirse en esta categora a situaciones de riesgo que requerirn un cuidado prolongado para su diagnstico o manejo. Un ejemplo es el sedentarismo.

Agudos: Son problemas de curso reconocidamente corto. Comprenden las injurias leves con bajo riesgo de discapacidad y los daos de evolucin autolimitada o respuesta efectiva a tratamientos convencionales. Un ejemplo son las infecciones respiratorias altas. Tambin se incluyen en esta lista a aquellos problemas de evolucin insidiosa pero que requerirn un importante trabajo diagnstico para su esclarecimiento. En general se registran en la lista de problemas agudos, posteriormente descrita.

Segn su vigencia

Activos: Son problemas que requieren un plan de trabajo a ser desarrollado inmediatamente o en el futuro.

Inactivos: Son problemas que no requieren un plan de trabajo especfico, pero son marcadores de cuidado especial. Caractersticamente son situaciones pasadas sin manifestaciones inmediatas de actividad pero que pueden activarse en el futuro, tales como los registros de alergia. Tambin

incluyen problemas potencialmente recurrentes en fase de remisin, como la ulcera pptica o el cncer, e igualmente los antecedentes familiares de importancia como el cncer en parientes cercanos.

Resueltos: Son problemas que habitualmente se presentan slo una vez en la vida y han logrado su curacin definitiva. Un ejemplo es la colecistitis luego de retirada la vescula biliar.

Segn su situacin

Priorizados: Subgrupo de problemas a abordarse primero dentro del Plan de Trabajo. La priorizacin suele ser necesaria debido a limitaciones de recursos o tiempo, y sin desmedro del enfoque integral promovido por la especialidad. Suele priorizarse: a) Los problemas que amenazan potencialmente la vida o pueden causar una discapacidad seria por ejemplo: fiebre prolongada y recurrente de origen desconocido. b) Los problemas que se presentaron como motivos de consulta por ejemplo: un dolor vago, aun cuando no parezca clave para el diagnstico final, se prioriza si es la queja central. c) Los problemas que, aunque el paciente no los identifique, son causa subyacente de otros problemas por ejemplo: sntomas depresivos.

Estructura de la Historia Clnica Orientada por Problemas

La HCOP est estructurada en cuatro partes: 1. 2. 3. 4. Base de datos del paciente Lista de problemas Plan inicial Notas de evolucin

Adicionalmente, algunos autores consideran como parte de la HCOP a las Hojas de flujo, en las cuales se registran los resultados de exmenes auxiliares, registros de crecimiento, tratamiento prescrito, educacin, etc. [10].

A continuacin describiremos, uno a uno, los elementos de la HCOP.

1. Base de datos

La Base de datos es comparable a una fotografa del estado del paciente al iniciar la historia clnica, tanto con respecto a los antecedentes como a los problemas mdicos vigentes Ver Figura 1. Es el primer escaln para el desarrollo de la lista de problemas.

La base de datos incluye informacin de rutina e informacin especfica del problema.

Informacin de rutina: Identificacin del paciente.

Antecedentes de los problemas priorizados que figuran en la seccin motivo de consulta y de los no priorizados de la seccin desarrollo de problemas. Antecedentes personales: Antecedentes patolgicos, enfermedades concomitantes, enfermedades de la infancia, problemas mdicos de la poca adulta, cirugas, traumas. Hbitos y factores de riesgo: Medicacin, alergias, tabaco, alcohol, drogas, dieta, ejercicios, historia sexual y reproductiva, mantenimiento de la salud inmunizaciones, pruebas de despistaje (screening), violencia domstica, armas de fuego, exposicin ocupacional, exposicin por viajes. Los ms importantes deben figurar tambin en la lista de problemas. Perfil social del paciente: Ingresos, estatus socioeconmico, vivienda.

Perfil familiar del paciente: Familiograma, estructura y funcionalidad familiar, crisis familiares, Datos de rutina del examen fsico, resultados de exmenes auxiliares, imgenes diagnsticas, etc. Despistaje (screening) de salud mental.

Informacin especfica del problema: Aspectos relacionados al motivo de consulta. Problemas identificados en la informacin de rutina.

Idealmente, la base de datos se completa en la visita inicial. Cuando ella no puede ser llenada en la primera consulta, se sugiere registrar con lpiz en la lista de problemas agudos base de datos incompleta, alertando que debe completarse posteriormente.

La base de datos, as definida, permite sistematizar la informacin de los pacientes. Este es un proceso imprescindible para realizar auditora y comparacin de intervenciones.

Desarrollo del problema

En la base de datos puede colocarse una seccin denominada Desarrollo del problema para incorporar datos no recogidos inicialmente. Ella funciona como una ampliacin de anamnesis para los problemas priorizados en la primera consulta, o como registro del detalle de aquellos que aparecieron o cobraron relevancia en consultas sucesivas.

Tambin se utiliza para anotar aspectos tiles para un mejor seguimiento de los problemas identificados, tales como: Base diagnstica: Racionalidad sobre la cual se rotula un problema, pudiendo ser una base clnica, imagenolgica o histopatolgica. En sntomas o signos aislados puede colocarse identificado en la entrevista o identificado en el examen.

Meta: Umbral al que se espera llegar al controlar el problema. ste puede ser tanto un grado de funcionalidad, como un nivel para un examen fsico o bioqumico. Esta meta es relativa a la situacin del paciente. Por ejemplo, un hallazgo de hipertensin arterial estadio I en un paciente adulto de 50 aos con diabetes mellitus concomitante y otros factores de riesgo cardiovascular, implica metas diferentes a las del mismo problema en un paciente de 85 aos portador de una enfermedad terminal.

Discapacidad o Disfuncionalidad: Interferencia con las actividades de la vida diaria del paciente. Debe especificarse el nivel de afectacin del desempeo social, el cual vara segn el estilo de vida, ocupacin o rol profesional del afectado. Por ejemplo una afona temporal tiene diferente repercusin en la vida de un empleado de oficina, que en la de una cantante profesional.

2. Lista de problemas

La lista de problemas funciona como un ndice de contenidos de la HCOP. Suele ubicarse en la primera pgina y constituye un resumen de las necesidades de salud de la persona Ver Figura 2.

Solo se incluye en la lista aspectos sustentados en la base de datos, historia familiar y notas de evolucin. Por otro lado, ningn aspecto de la HCOP suficientemente relevante como para ser un problema, debera ser omitido de esta lista. Todos los problemas son registrados, numerados y fechados segn el orden cronolgico de aparicin. Si un problema se resuelve o se convierte en otro, se anota el da, mes o ao de resolucin, y el respectivo comentario.

Existen diversas maneras de elaborar la lista de problemas. En la forma ms sencilla esta solo consigna la fecha de registro y la actividad o inactividad del problema; mientras que en modelos ms complejos se clasifican los problemas en agudos, crnicos, activos e inactivos, indicando su fecha de inicio, fecha de registro, fecha de fin y comentarios. Algunos modelos consideran tambin espacios para consignar a los factores de riesgo y alergias junto a los problemas inactivos.

Los profesionales deben decidir los aspectos ms importantes de su prctica, y en funcin a ello adoptar el modelo de lista de problemas ms acorde a sus necesidades.

Recuerde que: - Debe listarse, con el mayor detalle posible, todos los problemas tanto presentes como pasados, incluyendo aquellos psicosociales y psiquitricos. - Debe evitarse sesgos diagnsticos en la lista, expresando los problemas en el nivel de conocimiento presente en la fecha del registro. Salvo en problemas reconocidamente crnicos,

mientras dure el proceso diagnstico inicial, los problemas nuevos debern aparecer, con rtulos preliminares si es necesario, en la lista de problemas agudos descrita a continuacin.

Lista maestra y Lista de problemas agudos

Ms que un inventario esttico, la lista de problemas es un reflejo dinmico del estado de salud de las personas atendidas. Por ello es clave la fluidez en el registro entre problemas agudos y crnicos, activos e inactivos. Para asegurar esta dinamicidad, en algunos modelos de HCOP se incluye tanto una lista de problemas agudos como una lista maestra.

Dentro de este sistema, en la lista maestra o lista de problemas crnicos se anotan, usando nmeros sucesivos, los problemas de temporalidad ms firme, sean estos crnicos o inactivos cuando stos ltimos no tengan lista propia.

La lista de problemas agudos, por otro lado, se asemeja a una lista preliminar o lista de trabajo, donde se consignan problemas voltiles o de corto periodo de actividad. En ella, los problemas suelen rotularse con una letra y se anotan todas sus fechas de aparicin en la consulta, para verificar su evolucin. Si esta lista se llenara luego de un perodo de seguimiento, podra reemplazarse anualmente.

Esta diferenciacin evita recargar la lista maestra con problemas menores de corta duracin, los cuales luego no requerirn seguimiento. As, problemas como una infeccin de las vas respiratorias altas, una lesin externa del sistema osteomuscular, o un resultado de laboratorio dudoso, podrn acompaarse temporalmente en la lista de problemas agudos. Posteriormente, si el problema se hace crnico, podr derivarse a la lista maestra, cambiando su letra por un nmero.

Lo importante es asegurar una constante vocacin del equipo de Atencin Primaria por aclarar, fusionar, elevar en la escala diagnstica y resolver los problemas de un paciente. Ello implica mantener una fluidez constante de problemas entre la lista de trabajo y la lista maestra, as como entre los problemas activos e inactivos.

Primer problema: Mantenimiento de la salud.

Una de las caractersticas de la HCOP que favorece la prevencin y promocin de la salud, es considerar como el tem nmero uno de la lista de problemas al denominado Mantenimiento de la salud. En este tem se abordan situaciones que, si bien no representan problemas mdicos al momento de la consulta, constituyen aspectos a ser considerados en la promocin de la salud o prevencin primaria, para evitar problemas futuros.

Ellos pueden representar situaciones personales, familiares, sociales, laborales, etc. a considerarse en un plan de intervencin preventivo, incluyendo aspectos de los estilos de vida del paciente, marcadores biolgicos predisponentes, o elementos de proteccin o deteccin precoz de problemas mdicos. Ejemplos de ello son los hbitos alimentarios y la evaluacin del consumo de tabaco, alcohol o drogas, actividad fsica, estrs o conflictos interpersonales en la familia o el trabajo. Adems de dichos comportamientos de riesgo, se incluyen tambin marcadores biolgicos, como los niveles de colesterol o la presin arterial, y las inmunizaciones y el examen de Papanicolaou.

Estos aspectos suelen agruparse segn la etapa de vida de la persona por ejemplo: mantenimiento de la salud-adulto mayor, o de la etapa del ciclo vital familiar en que se encuentra por ejemplo: mantenimiento de la salud en una familia con hijo adolescente.

Es importante precisar que en esta seccin de la HCOP no se incorporan situaciones de riesgo adheridas a problemas crnicos ya diagnosticados, ya que se tratara de prevencin secundaria. Cuando las acciones preventivas son consecuencia de un problema ya instalado, estas deberan ser incorporadas en el problema respectivo. Por ejemplo, la necesidad de actividad fsica en un paciente con ndice de masa corporal normal se manejar en la seccin Mantenimiento de la salud, mientras que aquella en un paciente con obesidad se incluir en el problema respectivo. La diferenciacin es importante, dadas las caractersticas de la intervencin en uno y otro caso.

3. Plan Inicial Para cada problema priorizado en la primera consulta es necesario establecer un plan inicial de manejo. A diferencia de la historia clnica tradicional, cuyos planes muestran impresiones diagnsticas, exmenes auxiliares y los tratamientos a prescribirse, en la HCOP esta seccin despliega una planificacin sistematizada del abordaje de cada problema. Para ello se emplea una estructura que ayuda a evitar omisiones y a transparentar la lgica de las acciones del prestador

de salud Ver Figura 3. Sus componentes son: Plan diagnstico, Plan de seguimiento, Plan teraputico y Plan de educacin.

Plan Diagnstico

Programa el uso de medios diagnsticos considerados necesarios para aclarar el origen de un problema. Este plan incluye tanto la informacin a ser recogida en un posterior interrogatorio, exmenes de laboratorio o complementarios, imgenes de diferentes tipos, etc.

Plan de Seguimiento o Monitoreo

Selecciona diversos indicadores, los cuales deben ser medidos regularmente o requeridos de manera seriada para controlar la evolucin de cada problema. Ello incorpora tanto elementos propios de la prestacin (como por ejemplo el peso o exmenes auxiliares), as como aspectos del automonitoreo y autocuidado del paciente (tales como la medida de glicemia capilar), o un diario de sntomas. Lo importante es que sean vlidos para mostrar la tendencia del problema.

Los parmetros para seguimiento idealmente deben ser confiables y de costo asequible, establecindose anticipadamente la frecuencia de evaluacin y el nivel que alerte la toma de decisin. Pueden usarse hojas de flujo cuando sea relevante.

Plan Teraputico

Registra las indicaciones teraputicas orientadas a favorecer la solucin del problema. Ello incluye tanto el tratamiento farmacolgico como las recomendaciones dietticas, de actividad o reposo, de cambios de estilos de vida, de terapias complementarias, y otras recomendaciones no farmacolgicas relevantes.

Plan Educativo

Breve descripcin de la informacin que el paciente debe recibir acerca de su enfermedad, manejo y pronstico. En el caso de programas educativos estructurados puede colocarse el nombre del paquete seleccionado.

Recuerde que: - El manejo por problemas nos confiere una visin ms amplia del paciente que la aportada por el motivo de consulta, abarcando adems otros problemas importantes para su salud. Paradjicamente a su aspecto aparentemente analtico en vez de sinttico, los problemas son una gua para el manejo integral y no fragmentado del paciente. - El manejo por problemas nos recuerda la necesidad del cuidado del paciente como un TODO, y no solo del problema actual. La suma de los problemas del paciente es lo que lo hace nico [13].

4. Notas de Evolucin

Una caracterstica central de las notas de evolucin en la HCOP es su foco en los problemas priorizados para cada consulta, aunque puede registrarse una apreciacin general del paciente.

Los problemas se evolucionan uno a uno. Por ello, toda nota de evolucin de la HCOP debe estar encabezada por el nombre y/o el nmero o letra del problema y se divide en cuatro secciones que forman el acrnimo SOAP: subjetivo, objetivo, apreciacin y plan *4+ Ver Figura 4.

SUBJETIVO: Informacin cualitativa referente a los sntomas del paciente, e impresiones del mdico o del paciente sobre la evolucin de un problema en particular. Es importante registrar las tendencias de mejora o empeoramiento, cambios en el nivel de funcionalidad, aparicin de indicativos de complicaciones, nivel de adherencia a las recomendaciones y prescripcin, y resultados de la teraputica percibidas, entre otros puntos de la evolucin.

OBJETIVO: Informacin verificable. Registra los signos del paciente, datos positivos del examen fsico y exmenes auxiliares, al igual que datos negativos importantes. Incluye los datos del automonitoreo y del diario de sntomas.

APRECIACIN: Interpretacin y reevaluacin del problema en funcin de las secciones previas. Debe incorporar la percepcin del cumplimiento del plan por el paciente y el equipo de salud. Cuando se ha acumulado suficiente informacin para reformular el rtulo de un problema hacia una denominacin ms precisa, el cambio de denominacin debe quedar registrado en esta seccin, y tambin en la columna de comentarios de la lista de problemas.

PLAN: Se explicitan modificaciones en los planes iniciales, los cuales se van reajustando de acuerdo a los hallazgos encontrados hasta ese momento. Debe especificarse en cules de las secciones del plan se enfocarn los nuevos cursos de accin.

Conclusiones sobre la Historia Clnica Orientada por Problemas

La Historia Clnica Orientada al Problema es empleada en los sistemas de Atencin Primaria de diversas partes del mundo, y se extiende cada vez ms como un estndar de trabajo en la informatizacin de registros mdicos [8]. Su xito deviene de las mltiples bondades del mtodo, como repositorio del conocimiento acumulado sobre los pacientes, como medio de comunicacin entre prestadores de salud, como registro estructurado que contribuye a la docencia o investigacin, y como medio que facilita la auditora clnica [11, 12].

El trabajar las anotaciones de acuerdo a la estructura de la HCOP es muy til para conseguir notas de atencin claras, breves y bien organizadas, superando el dficit comn a las historias convencionales. Por estas ventajas, la HCOP constituye una herramienta metodolgica central para las acciones de los equipos de Atencin Primaria y debe ser incluido en sus sistemas de trabajo cotidiano.

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MPA e--Journal . Ao 5. Vol 4. Nro 2. Mayo-Diciembre 2010.

FASCCULO DE EDUCACIN CONTNUA

La Importancia de Formular, Implementar y Evaluar Propuestas Curriculares por competencias para Especialistas en Medicina Familiar y Atencin Primaria How to prepare a Competency Based Training Program to Family Medicine and Primary Health Care Specialists

Miguel A. Surez-Bustamante, Md.Dr., MF, Mag.Sal.Pb.

Filiacin del Autor Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina, Residencia y Maestra de Medicina Familiar, Lima, Per. Universidad San Antonio de Abad, Residencia de Medicina Familiar, Cusco, Per (Prof. Invitado). Instituto de Desarrollo Familiar y Social del Per (IDEFIPERU), Lima, Per. Policlnico Wiesse, Puente Piedra, Lima, Per. Md.Dr.: Mdico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag.Sal.Pb.: Magster en Salud Pblica.

Correspondencia para el Autor: Dr: Miguel Surez B: migsuarezb@yahoo.com

MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int. 2010, 4 (2): 115-

Documento de posicin editorial no sujeto a arbitraje. Este es un documento de publicacin abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RESUMEN

Introduccin: Se resalta la importancia de formular currculos por competencias para la formacin de Especialistas en Medicina Familiar y Atencin Primaria. Objetivos: Explicitar en qu medida, la formulacin de un currculo por competencias, puede ayudar a lograr mejores Especialistas en Medicina Familiar y Atencin Primaria. Temas abordados: Tpicos generales de la formulacin, implementacin y evaluacin del desarrollo de la propuesta curricular por competencias, Brechas que obstaculizan una adecuada implementacin de la propuesta curricular, y elementos para su evaluacin.

Descriptores: Educacin Mdica, Entrenamiento por competencias, Currculo.

ABSTRACT

Introduction: It is highlighted the importance of to prepare a curriculum using the competency approach, in the teaching of Family Medicine and Primary Health Care specialists. Objectives: To explain how to prepare a curriculum for competencies can contribute to achieve better Family Medicine and Primary Health Care specialists. Reviewed topics: General topics of the formulation, implementation and evaluation of the competencies based curriculum, gaps that hinder an adequate implementation of the curriculum, and elements for its assessment. Keywords: Medical Education, Competencies Training, Curriculum.

MPA e--Journal . Ao 5. Vol 4. Nro 2. Mayo-Diciembre 2010.

FASCCULO DE EDUCACIN CONTNUA

La Importancia de Formular, Implementar y Evaluar Propuestas Curriculares por competencias para Especialistas en Medicina Familiar y Atencin Primaria How to prepare a Competency Based Training Program to Family Medicine and Primary Health Care Specialists

Miguel A. Surez-Bustamante, Md.Dr., MF, Mag.Sal.Pb.

Filiacin del Autor Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina, Residencia y Maestra de Medicina Familiar, Lima, Per. Universidad San Antonio de Abad, Residencia de Medicina Familiar, Cusco, Per (Prof. Invitado). Instituto de Desarrollo Familiar y Social del Per (IDEFIPERU), Lima, Per. Policlnico Wiesse, Puente Piedra, Lima, Per. Md.Dr.: Mdico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag.Sal.Pb.: Magster en Salud Pblica.

Correspondencia para el Autor: Dr: Miguel Surez B: migsuarezb@yahoo.com

MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int. 2010, 4 (2): 115-

Documento de posicin editorial no sujeto a arbitraje. Este es un documento de publicacin abierta, que puede ser utilizado, distribuido y reproducido por cualquier medio, siempre que no sea para fines comerciales y el trabajo original sea convenientemente citado. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RESUMEN

Introduccin: Se resalta la importancia de formular currculos por competencias para la formacin de Especialistas en Medicina Familiar y Atencin Primaria. Objetivos: Explicitar en qu medida, la formulacin de un currculo por competencias, puede ayudar a lograr mejores Especialistas en Medicina Familiar y Atencin Primaria. Temas abordados: Tpicos generales de la formulacin, implementacin y evaluacin del desarrollo de la propuesta curricular por competencias, Brechas que obstaculizan una adecuada implementacin de la propuesta curricular, y elementos para su evaluacin.

Descriptores: Educacin Mdica, Entrenamiento por competencias, Currculo.

ABSTRACT

Introduction: It is highlighted the importance of to prepare a curriculum using the competency approach, in the teaching of Family Medicine and Primary Health Care specialists. Objectives: To explain how to prepare a curriculum for competencies can contribute to achieve better Family Medicine and Primary Health Care specialists. Reviewed topics: General topics of the formulation, implementation and evaluation of the competencies based curriculum, gaps that hinder an adequate implementation of the curriculum, and elements for its assessment. Keywords: Medical Education, Competencies Training, Curriculum.

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t de Student para Muestras Independientes Crucigramas

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