arritmias cardíacas grad.2006
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Cardiologia
ARRITMIAS CARDACAS2006
DISCIPLINA DE CARDIOLOGIAUNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN
Murilo Gurios Bittencourt
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Arritmias Cardacas
Uma arritmia cardaca umaanormalidade na freqncia,regularidade ou na origem doimpulso cardaco, ou umaalterao na sua conduo
causando uma seqnciaanormal da ativao miocrdica.
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O Sistema de ConduoCardaco
N sinusal
N atrioventricular
Tratos internodais Sistema His-Purkinje
NS
NAV
P
R
Q S
T
PRi
HEINISCH, RH
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Conduo do Estmulo
Cardaco Origina-se nas cls. P do n
sinusal Atinge os tratos internodais
e a musc. Atrial (2) Sofre importante retardo no
n AV (3) Acelera-se no feixe de His (4) Conduz-se rapidamente nas
fibras de Purkinje (5) A musculatura ventricular
ativada pela superfcieendocrdica donde seespraia ao epicrdio
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Tipos de Potencial de Ao
Rpido Lento
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Propagao do Estmulo Cardaco
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Mecanismos desencadeantes
das Arritmias Cardacas Alteraes na automaticidade
normal
Automaticidade anormal
Mecanismo de reentrada
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Mecanismos Desencadeantesdas Arritmias Cardacas
Reentrada
A B
C HEINISCH, RH
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Eletrocardiograma
Sempre deve ser feito durante os sintomas deuma potencial arritmia Pode identificar arritmias e bloqueios cardacos
As arritmias freqentemente so paroxsticase o ECG fora da crise pode ser normal
O ECG pode no detectar a arritmia, mas sugerira sua origem por: Presena de via anmala Sinais incipientes de toxicidade medicamentosa
Prolongamento do QT por antiarrtmicos
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Teste Ergomtrico A principal indicao para evidenciar
isquemia no esforo (Teste de stressmiocrdico)
Permite a identificao de arritmias induzidaspelo esforo
Empregado tambm para avaliar o prognstico
de uma arritmia . A no acentuao da arritmia pelo esforo
um sinal de bom prognstico
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Teste Ergomtrico
ALTERAES ISQUMICAS
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Teste Ergomtrico
ARRITMIAS INDUZIDAS PELO ESFORO
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Holter
Gravao do ritmo cardaco por 24/48h 2 a 3 derivaes
Permite anlise contnua do ritmo cardaco Identifica arritmias paroxsticas Quantifica batimentos normais e anormais Permite correlacionar sintomas com alteraes
do ritmo e bloqueios Avalia efeito de antiarritmicos
Detecta episdios de isquemia miocrdica
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Monitor de Eventos(Looper)
Permite registro de arritmias
sintomticas por tempo longo(30dias)
O paciente aciona o gravador no
momento do evento
C
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Tilt Test
Head up Tilt table test, Tilt teste ou Teste deinclinao ortosttica passiva
Consiste em inclinar o paciente em umngulo definido, com a cabea para cima
Empregado para o diagnstico de sncope
vasovagal Resposta clssica na sncope vasovagal
Queda abrupta na P.A. e FC
C di l i
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Tilt TestFUNDAMENTOSIndivduos susceptveis apresentam
comprometimento dos mecanismoscompensatrios do controle da pressoarterial a nvel de microcirculao,
favorecendo o desencadeamento dehipotenso e bradicardia neuromediadasao longo da exposio ao estresse postural
C di l i
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Tilt TestPROTOCOLO
Medida da PA e FC de minuto em minuto
Paciente deitado por 10min. Mesa inclinada a 80( head up legs
down) por 60 min. O teste pode ser potencializado por
nitroglicerina ou isoproterenol
C di l i
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Tilt TestRESPOSTA VASOVAGAL
C di l i
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Sncope A ANAMNESE e o exame fsico so
fundamentais para o diagnstico Podem no contribuir para identificar a causa
Causas mais comuns Cardiovasculares
Vasovagal- a causa mais comum de sncope Bradiarritmias Taquiarritmias
Psicognica Neurolgica
C di l i
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Sncope vasovagal
(Desmaio comum) Causa mais comum de sncope Fatores precipitantes
dor trauma ficar muito tempo em p
A estimulao vagal ocasiona hipotenso ebradicardia
tontura, nasea, zumbido palidez viso borrada sncope - olhos abertos com pupilas dilatadas
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Estudo Eletrofisiolgico
Consiste na colocao de eletrodosintracardacos para registro e estimulaomiocrdica objetivando o diagnstico etratamento de arritmias e bloqueios cardacos
Principais indicaes Taquicardia supraventricular
Taquicardia ventricular Bloqueios A/V Sncope de causa desconhecida
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Tcnica percutnea que permite a eliminao dearritmias pela destruio trmica (por RF) do tecidoresponsvel pelo foco arritmgeno
geralmente realizado em conjunto com o estudoeletrofisiolgico diagnstico
Indicaes: Taquicardia supraventricular Flutter atrial Fibrilao atrial (casos selecionados) Taquicardia ventricular
Ablao por Cateter deRadiofrequncia
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Ritmo Sinusal
Diagnstico Eletrocardiogrfico Ondas P precedendo cada QRS
Enlace A/V Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS) Freqncia entre 60 e 100 bpm P entre +30 e +90
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Taquicardia Sinusal
Fisiolgica Infncia, Exerccio, Ansiedade, Emoes
Farmacolgica Atropina, Adrenalina, agonistas Caf, Fumo, lcool
Patolgica Choque, Infeces, Anemia, Hipertireoidismo,
Insuficincia Cardaca
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Taquicardia Sinusal
Diagnstico Clnico
Palpitaes, no ocorrem falhas Associada causa desencadeante Incio e trmino no abruptos
Exame fsico Taquicardia
B1 com intensidade constante
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Taquicardia Sinusal
Diagnstico Eletrocardiogrfico
Freqncia acima de 100 spm Ritmo regular Enlace A/V
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Bradicardia Sinusal
Fisiolgica Atletas Qualquer pessoa durante o sono
Farmacolgica Digital Morfina bloqueadores
Patolgica Estimulao vagal pelo vmito Hipotireoidismo Hipotermia Fase aguda do IAM inferior
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Bradicardia Sinusal
Diagnstico Clnico Geralmente assintomtica Quando acentuada pode causar
tonturas e sncope Exame fsico
Bradicardia A FC aumenta com o exerccio
(flexes no leito)
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Bradicardia Sinusal
Diagnstico Eletrocardiogrfico
Freqncia cardaca abaixo de 60 spm Ritmo regular Enlace A/V
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Arritmia Sinusal
Variao entre dois batimentosacima de 0,12 sec.
Geralmente tem relao com arespirao Arritmia sinusal respiratria
Comum em crianas No necessita tratamento
Mais raramente pode no ter relaocom a respirao Pode ser manifestao de Doena
Degenerativa do N Sinusal ( Sick Sinus
Sindrome)
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Arritmia Sinusal Respiratria
Assintomtica Variao da FC com a respirao
Acelera-se na Inspirao Diminui na Expirao
Na apnia a FC fica regular Comum em crianas No patolgica No necessita tratamento
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Extrassstoles
Batimentos precoces que se originam forado marca passo sinusal
Manifestaes clnicas Assintomticas Palpitaes, falhas, soco no peito
Exame fsico Sstole prematura geralmente sem onda de
pulso Pausa prolongada ps extrassstole,
seguida por B1 de intensidade maior A origem das extrassstoles s pode ser
identificada pelo ECG
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Extrassstole Atrial
Diagnstico Eletrocardiogrfico Ritmo irregular Onda P de morfologia diferente da onda P
sinusal ocorrendo antes do batimento sinusalesperado As extrassistoles que se originam no mesmo
foco tem morfologia semelhante ( a anlise deveser feita na mesma derivao)
O complexo QRS geralmente normal
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Comum em pessoas normais Desencadeada por tenso emocional, caf,
fumo lcool
Eventualmente pode iniciar Flutter atrial Fibrilao atrial Taquicardia Paroxstica Supraventricular
Tratamento Retirar caf, fumo, lcool Medicamentos quando:
Causar desconforto importante Desencadear arritmias mais srias
Extrassstole Atrial
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Extrassstole Juncional ou
Nodal
Diagnstico Eletrocardiogrfico Ritmo irregular Onda P:
Geralmente ocorre despolarizao atrialretrgrada, portanto temos onda P negativa em
D2 , D3 , aVF Pode ocorrer antes, durante ou aps o QRS,
dependendo do local de origem da extrasssstoleno n AV
Pode estar ausente O complexo QRS geralmente normal
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Extrassstole Juncional ou
Nodal Bem menos comum que a extrasstole atrial Desencadeada por tenso emocional, caf,
fumo lcool Eventualmente pode iniciar
Flutter atrial Fibrilao atrial Taquicardia Paroxstica Supraventricular
Tratamento Retirar caf, fumo, lcool Medicamentos quando:
Causarem desconforto importante Desencadearem arritmias mais srias
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Extrassstole Ventricular
um batimento precoce que se origina nosventrculos
comum em pessoas normais e no temmau prognstico
Quando ocorre como manifestao de umacardiopatia pode aumentar o risco de mortesbita
Nas sndromes coronarianas agudas podelevar a fibrilao ventricular Quando associada a medicamentos ex.
intoxicao digitlica pode levar a um ritmoletal
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Extrassstole Ventricular
Diagnstico Eletrocardiogrfico Ritmo irregular Onda P sinusal geralmente est oculta pelo
QRS, ST ou onda T da extrassstole O complexo QRS
Precoce Alargado, com mais de 0,12 sec Morfologia bizarra
O segmento ST e onda T geralmente tempolaridade oposta ao QRS
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Ca d o og a
Extrassstole Ventricular
Extrasstole Ventricular Monomrfica
Extrasstole Ventricular Polimrfica
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Perodo Refratrio
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Extrasstole ventricular Precoce(R em T) Iniciando uma Taquicardia
Ventricular
Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T)
A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular Observe que a morfologia do QRS das EV o
mesmo da TV
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Extrasstole Ventricular em
Salva
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Tratamento da ExtrassistoliaVentricular
Pessoas normais No necessitam tratamaneto
Betabloqueadores para tratar os sintomas
Intoxicao digitlica Monitorizao Cloreto de Potssio oral / IV Antiarrtmicos
Lidocana Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min at a
supresso da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomticas Amiodarona ?
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Tratamento da ExtrassistoliaVentricular
Pessoas normais No necessitam tratamaneto
Betabloqueadores para tratar os sintomas
Intoxicao digitlica Monitorizao Cloreto de Potssio oral / IV Antiarrtmicos
Lidocana Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min at a
supresso da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomticas Amiodarona ?
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Tratamento da ExtrassistoliaVentricular
Pessoas normais No necessitam tratamaneto
Betabloqueadores para tratar os sintomas Intoxicao digitlica
Monitorizao Cloreto de Potssio oral / IV Antiarrtmicos
Lidocana Difenilhidantoina IV 100mg IV de 5 em 5 min at a
supresso da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomticas Amiodarona ?
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Tratamento da ExtrassistoliaVentricular
Pessoas normais No necessitam tratamaneto
Betabloqueadores para tratar os sintomas
Intoxicao digitlica Monitorizao Cloreto de Potssio oral / IV Antiarrtmicos
Lidocana Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min at a
supresso da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomticas Amiodarona ?
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Taquicardia Supraventricular
Inclui a Taquicardia Atrial e a TaquicardiaJuncional paroxsticas
O mecanismo a reentrada nodal iniciadapor uma extrassitole atrial / juncional comconduo AV prolongada, representada noECG por um PR longo
Ocorre em pessoas normais e em diversascardiopatias freqente em pacientes com Sndrome de
Wolff Parkinson White
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Sndrome de Wolff Parkinson
White Vias anmalas de
conduo AV
(Feixes de Kent) PR curto Onda Delta
Pacientesassintomticos
Crises de TPSVS. de Wolff Parkinson WhiteObservar PR curto e onda Delta
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Wolff Parkinson White
Cardiologia
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Sndrome de Wolff Parkinson
White
Cardiologia
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Mecanismos Desencadeantesdas Arritmias Cardacas
Reentrada
A B
C HEINISCH, RH
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Taquicardia Supraventricular
Assintomticos no intervalo das crises Crises abruptas, durao varivel Exame fsico
FC alta, acima de 160 bpm. B1 com fonese constante Ritmo regular
Repercusses dependem da FC e do miocrdio Isquemia cardaca Infarto do Miocrdio Edema agudo de pulmo
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Taquicardia Supraventricular
Diagnstico Eletrocardiogrfico FC entre 160 e 240 bpm Ritmo regular
QRS geralmente normal Onda P
Taquicardia Atrial Onda P de morfologia diferente daP sinusal
Taquicardia juncional Ausncia de Onda P
Onda P negativa em D2 D3 aVF
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Tratamento da TaquicardiaSupraventricular
TAQUICARDIASUPRAVENTRICULAR
MANOBRAVAGAL
Massagem de seio
carotdeo*Imerso da face em
gua geladaProvocar o vmitoADENOSINA
6MG EV BOLUS
ADENOSINA12MG ( 2MIN +12mg) EV
VERAPAMIL 5 A 10MG EVBAIXO
DBITO
CARDIOVERSO ELTRICA
SINCRONIZADA 100J
*AUSCULTAR ASCARTIDAS ANTES
DA MASSAGEM
g
Cardiologia
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Taquicardia ParoxsticaSupraventricular
D1 D1
T t t d T i di Cardiologia
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Tratamento da TaquicardiaSupraventricular
Sintomas severos ou
Pr-excitao
Sintomas leves
Ausncia de Pr-excitao
Sintomas moderados
Ausncia de Pr-excitao
No necessita
tratamentoESCOLHA DO PACIENTE
Ablao
com cateter
Ablao
com cateter Medicamentos
Sem sucesso
Sem sucesso
0
Ferguson JD; di Marco JJCirculation.2003;107:1096-99
Cardiologia
Cardiologia
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Fibrilao Atrial
muito comum Etiologia
Valvopatia mitral H.A. Cardiopatia isqumica Tireotoxicose Pode ocorrer em pessoas normais
Os trios despolarizam-se 400 a 700 vzes/minuto,como conseqncias: Perda da contrao atrial (DC 20%) Formao de trombos atriais embolias
sistmicas e pulmonares
Cardiologia
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Fibrilao Atrial
Diagnstico clnico Por uma complicao
Descompensao de uma ICC Embolias
Palpitaes AssintomticoExame fsico
Ritmo cardaco irregular FC varivel Dficit de pulso (depende da FC) Desaparece a onda A do pulso venoso
Cardiologia
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Fibrilao Atrial
Diagnstico Eletrocardiogrfico Ausncia da onda P
Presena de onda f (geralmente em V1 ) Espaos R-R variveis QRS normal
Cardiologia
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Fibrilao Atrial
v1 (ondas F)
v1
Cardiologia
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Caractersticas da Fibrilao Atrial
DETECOINICIAL
PAROXSTICA
Resoluoexpontnea
(geralmente < de
24 horas)
PERSISTENTE
(Sem resoluoexpontnea)
PERMANENTE* *CARDIOVERSO MALSUCEDIDA OU NO
REALIZADA
Cardiologia
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Princpios do Tratamento
da Fibrilao Atrial Arritmia embolgena
O uso contnuo de anticoagulantes obrigatrio
A reverso da arritmia pode deslocar umtrombo S tentar reverso aps anticoagular por 40 dias
Nas primeiras horas (24-48) de instalao da
arritmia o risco embolgeno pequeno Pode-se reverter FA aguda sem anticoagularpreviamente
Na dvida se FA aguda CONSIDER-LACRNICA
Cardiologia
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Tratamento da Fibrilao Atrial
SINUSALFA FA
FA CRNICA
ALTA SEMMEDICAO
ANTIARRTMICOSANTICOAGULANTE?
FA AGUDA(< DE 48 H )
PACIENTE INSTVEL
CARDIOVERSOSINCRONIZADA 100J
AMIODARONA EV
ANTICOAGULANTEWARFARINMANTER RNI 2,0 A 3,O
CARDIOVERSOSINCRONIZADA
APS 4 SEM DEANTICOAGULANTE
?
?
TRATARCAUSAS
REVERSVEIS
FIBRILAO ATRIAL
CONTROLAR A FCAMIODARONA
DIGOXINABETABLOQUEADOR
DILTIAZEM
FA CRNICA( DE 48 H )
PACIENTE ESTVEL
DOENA ESTRUTURAL ?
SIMNORITMO SINUSAL
Cardiologia
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Fibrilao Atrial
D2
D2
Cardiologia
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Taquicardia Ventricular
Conceito a ocorrncia de 3 ou mais batimentos de
origem ventricular com freqncia acima de100 bpm. Geralmente est associada acardiopatias graves
Manifestaes clnicas A repercusso ir depender da disfuno
miocrdica pr existente e da freqnciaventricular
Pode levar a Fibrilao VEntricularExame fsico FC ao redor de 160 spm Ritmo regular ou discretamente irregular
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Taquicardia Ventricular
Diagnstico Eletrocardiogrfico FC: 100 e 220 spm Ritmo: regular ou discretamente irregular
Ondas P : Com FC alta no so vistas Quando presentes no tem relao com o QRS
QRS: tem a mesma morfologia das extrassstolesventriculares
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Tratamento da Taquicardia Ventricular
TAQUICARDIA VENTRICULAR
PACIENTE INSTVEL PACIENTE ESTVEL
CARDIOVERSO ELTRICASINCRONIZADA
200J / 300J / 360J
AMIODARONA 150 IV
EM BOLUS EM 10 MINUTOSOULIDOCANA 1,MG/KG IV
EM BOLUS
Cardiologia
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Fibrilao Ventricular
A atividade contrtil cessa e o coraoapenas tremula
O dbito cardaco zero, no h pulso, nembatimento cardaco PARADA CARDACA No ECG temos um ritmo irregular, sem
ondas P, QRS ou T
FV fina FV grosseira
Cardiologia
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Tratamento da FibrilaoVentricular
O tratamento a desfibrilao eltrica A sobrevida depende da precocidade da
desfibrilao Cada minuto de demora em desfibrilar
equivale a perda de 10% da chance dereverter ( e de sobrevida do paciente)
H necessidade da disseminao dedesfibriladores automticos que possam seroperados pr leigos
Cardiologia
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Desfibriladores ExternosAutomticos
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Desfibrilao a Bordo de Aeronaves