ARIA 10 añosPrimera Guía basada en la evidencia

Juan C. IvancevichProf. Adjunto de Inmunología. Facultad de Medicina.

Universidad del Salvador

In collaboration with the World Health Organization

La iniciativa ARIA fue desarrolladaComo una actualización para el especialista, el médico general y los trabajadores de la salud:

• para actualizar su conocimiento sobre rinitis alérgica (RA),

• para resaltar el impacto de la RA sobre el asma,

• para brindar una revisión documentada basada en evidencias sobre métodos diagnósticos y tratamientos disponibles,

• para proponer un tratamiento escalonado de la enfermedad,

• para evaluar la magnitud del problema en los países en desarrollo e implementar las guías

Objetivos finales de ARIA• Traducir la evolución de la ciencia sobre la

rinitis en recomendaciones para el manejo y prevención de la enfermedad

• Evaluar mejor las interacciones entre la rinitis y el asma

• Aumentar la conciencia de la rinitis y sus consecuencias para la salud pública

• Hacer que el tratamiento de la rinitis sea eficaz, disponible y accesible para todos los pacientes en el mundo.

Programa ARIA Primera fase: • Desarrollo de una guía basada en la evidencia

durante un workshop realizado en la OMS en diciembre de 1999 (J Allergy Clin Immunol, suppl, Nov 2001).

• El documento fue avalado por varias sociedades de alergia, medicina respiratoria, ORL y pediatría.

The ARIA working group

El informe del workshop de ARIA fue novedoso en:

• Proponer una nueva clasificación de la rinitis alérgica de acuerdo a la persistencia y gravedad en lugar de estacional y perenne.

• La promoción del concepto de co-morbilidad en las enfermedades alérgicas o respiratorias como factor clave del manejo de los pacientes.

• La elaboración de directrices en colaboración con todas las partes interesadas, incluidos los especialistas en alergia, ORL y la medicina respiratoria, los médicos de atención primaria, otros profesionales de la salud y representantes de los pacientes.

El informe del workshop de ARIA fue novedoso en:

• Incluir expertos de países desarrollados y en desarrollo convirtiendo a ARIA en una iniciativa global.

• Utilizar un enfoque basado en la evidencia, por primera vez en las directrices sobre la rinitis y el asma.

• Iniciar la implementación a nivel mundial entre los profesionales sanitarios y pacientes en los países desarrollados y en desarrollo.

"Sobre el inicio o mediados de

Junio de cada año ... ..

.... Una sensación de calor y plenitud se

experimenta en los ojos ....

Primera descripción de la Fiebre del HenoJohn Bostock, Med Chir Trans, 1819; 10: 161

.... A ésto le sucede la irritación de la

la nariz produciendo estornudos ....

.... A la estornudos se añade una

sensación de opresión en el

el pecho y dificultad de la respiración "

Perenne alergenos perennes

(ácaros, animales)

Estacional alergenos estacionales

(pólenes)

Persistente > 4 días a la semana

Y > 4 semanas consecutivas

Intermitente

≤ 4 días a la semana

O ≤ 4 semanas consecutivas

ARIAClásica

Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol 2001

Clasificación de la Rinitis

Vínculos entre la rinitis y el asma: Evidencia epidemiológica

1 - La prevalencia del asma es mayor en la rinitis alérgica y no alérgica

2 - La rinitis está casi siempre presente en el asma

3 - La rinitis puede ser un factor de riesgo para el asma

4 - La hiperreactividad bronquial inespecífica es mayor en la rinitis persistente

Rinitis perenne: un factor de riesgo independiente para el asma

Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999

0

5

10

15

20

25%

suj

etos

con

asm

a

atópicos no-atópicos

rinitis

controles

Frecuencia de asma relacionado con alergenos

Linneberg et al, Respir Med 2001

0

10

20

30

40

50

60

Fre

cuen

cia

de

asm

a re

laci

on

ada

con

ale

rgen

os

(%)

polen Caspa de animales ácaros

Alergia

rinitis

no rinitis

Co-morbilidad entre el asma y la rinitis

• Antes del taller ARIA, la co-morbilidad entre rinitis y asma no era ampliamente aceptada.

• Tras el informe del taller ARIA, y como parte de la actualización de ARIA, una revisión demuestra claramente los vínculos entre las vías respiratorias superiores e inferiores.

• La gran mayoría de los pacientes con asma (alérgica y no alérgica) tienen también rinitis, mientras que 10 a 40% de los pacientes con rinitis alérgica tienen asma como co-morbilidad.

• Esta co-morbilidad se encuentra también en los niños.

Recomendaciones

1 - Los pacientes con rinitis persistente deben ser evaluados para asma

2 - Los pacientes con asma persistente deben ser evaluados para rinitis

3 - Una estrategia debe combinar el tratamiento de las vías respiratorias superiores e inferiores en

términos de eficacia y seguridad

Programa ARIA

Segunda fase:

• Producir materiales para ayudar a mejorar el cuidado de la salud de los pacientes con rinitis. En particular una guía de bolsillo

• Implementar las guías ARIA

• Actualizar el informe del workshop

ARIA pocket guide

52 traducciones

Actualización de ARIA En colaboración con OMS, GA2LEN, AllerGen

1ª fase: Desarrollo de documentos basados en la evidencia sobre:1. Medicina alternativa y complementaria (Passalacqua, JACI, 2005)

2. Evitación de alergenos (Custovic & Gerth van Wijck, Allergy, 2005)

3. Tratamiento farmacológico y anti IgE (Bousquet, Allergy, 2006)

4. Deportes y ejercicio (Bonini, Allergy, 2006)

5. Inmunoterapia específica (Passlacqqua & Durham JACI, 2007)

6. Relaciones entre la rinitis y el asma (Cruz, Allergy, 2007)

7. Mecanismos de la rinitis (Pawankar & Mullol, submitted

2ª fase: • Compilar toda la evidencia en un único documento

• Realizar recomendaciones basadas en GRADE

In the way to ARIA 10 years, the Meeting

Roma, 20 June 2007

ARIA en Latinoamérica

CARAConsenso Argentino de Rinitis

Alérgica

Buenos AiresMarzo de 2009

Logros en 10 años y necesidades futuras

PUBLICACIONES CIENTIFICAS UTILIZANDO LA CLASIFICACIÓN DE ARIA• Una busqueda en Medline realizada en agosto de 2011, produho 251

artículos originales realizados en 43 países utilizando la clasificación ARIA de RA intermitente y persistente.

• La clasificación de ARIA parece ser más cercana al paciente que las previas.

COMORBILIDAD ENTRE ASMA Y RINITIS

EFECTOS CLÍNICOS DE LA CLASIFICACIÓN DE ARIA

Grandes estudios observacionales de cohorte han encontrado que la severidad (leve-moderada a severa) y la persistencia (intermitente/ persistenet) son 2 componentes separados y posiblemente independientes en la rinitis.

Logros en 10 años y necesidades futuras

SUBFENOTIPADO DE PACIENTES CON RA

El fenotipado de subtipos puede caracterizar y predecir la severidad, progresión, y la respuesta al tratamiento, y puede ayudar a identificar blancos nuevos para el tratamiento.

REVISIÓN ARIA 2010

La revisión 2010 de ARIA fue desarrollada siguiendo la metodología GRADE por el panel de expertos de guías de ARIA-GA2LEN con total independencia del sector privado.

Allergen and irritant avoidance may be appropriate

Diagnosis of allergic rhinitis

If conjunctivitisAdd oral H1-blocker or intraocular H1-blocker or intraocular cromone (or saline)

Consider specific immunotherapy

Not in preferred order oral H1 blocker or intranasal H1-blocker and/or decongestant or LTRA*

Mild

Intermittentsymptoms

Persistentsymptoms

Not in preferred order oral H1 blocker or intranasal H1-blocker and/or decongestant or intranasal CS or LTRA* (or chromone)

In persistent rhinitisreview the patient

after 2-4 wks

If failure: step-upIf improved: continuefor 1 month

MildModerate-severe

Failurereferral to specialist

Moderate-severe

Failure

Review diagnosisReview complianceQuery infectionsor other causes

Add or increaseintranasal CS

dose

Rhinorrheaadd ipratropium

Blockageadd

decongestantor oral CS

(short term)

Improved

Step-downand continuetreatmentfor > 1 month

Review the patientafter 2-4 wks

In preferred order intranasal CSH1 blocker or LTRA*

Check for asthmaespecially in patients with severeand/or persistent rhinitis

El tratamiento siguiendo a las guías produce mejores resultados en RA

Fuentes de Información sobre ARIA

http://www.whiar.org/

Fuentes de Información sobre ARIA

http://www.ariaenespanol.org/

http://www.facebook.com/groups/ariaenespanol/

https://twitter.com/ARIAGuideline

@ARIAGuideline

Muchas Gracias