1

treatment of the face, joints, irregular areas, posterior surfaces or other difficult areas. INTEGRA® Artificial Skin may be applied to all excised wound sites, and is most suitable for flat and regular sites.

Patients undergoing reconstructive procedures should have appropriate preoperative evaluations. After application of INTEGRA® Artificial Skin, the formation of the neodermis, and the removal of the silicone layer, thin epidermal autografts should be harvested from areas with optimal color and texture characteristics.

Scheduling Surgery for INTEGRA® ApplicationINTEGRA® Artificial Skin should be applied to fresh, clean, surgically excised

wounds on the day of excision. For burn patients, surgery may be scheduled as soon as the patient is stabilized, generally within 1 to 3 days after injury. Surgery may be staged as appropriate. For example, 30 to 40% total body surface area of eschar plus donor site can be involved per procedure; patients may be returned to the operating room as needed, according to the patientʼs condition.

In reconstructive procedures, the INTEGRA® Artificial Skin may be applied to fresh, surgically excised wounds on the day of excision under routine operative conditions and the patient followed, as appropriate, in the hospital or as an outpatient.

Perioperative AntibioticsIt is recommended that perioperative antibiotics be administered according to

the clinical judgment of the practitioner, the condition of the patient, and following the burn unit protocol. Under elective reconstructive conditions, perioperative antibiotics should be administered immediately preoperatively.

Opening the PackageIn the operating room the circulating nurse should peel open the outer package.

The inner foil pouch is removed using sterile technique. Invert the foil pouch a few times. Holding the package vertically, with the notched end up, carefully cut off the top of the foil pouch with sterile scissors and pour off the isopropyl alcohol, taking care to retain the INTEGRA® Artificial Skin in the package. Using sterile technique, manually (not using forceps) remove the INTEGRA® Artificial Skin from the foil pouch and place into a sterile basin for washing. The product should have no visible defects or contaminants.

Washing INTEGRA® Artificial Skin with Saline SolutionINTEGRA® Artificial Skin must be thoroughly rinsed in sterile normal saline

solution prior to application. The recommended rinsing procedure is to soak each INTEGRA® Artificial Skin device in 2 liters of sterile, pyrogen-free, normal saline solution. Each sheet of INTEGRA® Artificial Skin requires two soaks and each soak should last at least 1 minute.

Wound ExcisionThe wound bed needs to be prepared more meticulously when INTEGRA®

Artificial Skin is used than when using conventional autografts. Even a low level of colonization may be detrimental to the "take" (incorporation into the wound bed) of INTEGRA® Artificial Skin; therefore, it is critical to remove all devitalized tissue on and around the area to be grafted. It is recommended that cultures be taken (swab or quantitative) frequently to monitor all areas.

Excision must be made to the level of viable tissue and meticulous hemostasis must be achieved before application of INTEGRA® Artificial Skin.

Excisional techniques for INTEGRA® Artificial Skin sites can be fascial, sequential, or tangential. It is critical to the success of INTEGRA® Artificial Skin that excision be complete and that no eschar or scar tissue remain.

Complete hemostasis must be achieved before application of INTEGRA® Artificial Skin. The presence of hematoma will cause loss of INTEGRA® Artificial Skin take in the affected area.

Meshing INTEGRA® Artificial SkinINTEGRA® Artificial Skin can be meshed at a 1:1 ratio before application but

must not be expanded. Meshing may improve the drapability of INTEGRA® Artificial Skin, but meshing does not provide a closed wound environment. Topical antimicrobial solutions are recommended if INTEGRA® Artificial Skin is meshed.

INTEGRA® ARTIFICIAL SKINDermal Regeneration Template

DESCRIPTIONINTEGRA® Artificial Skin, Dermal Regeneration Template is a bilayer

membrane system for skin replacement. The dermal replacement layer is made of a porous matrix of fibers of cross-linked bovine tendon collagen and a glycosaminoglycan (chondroitin-6-sulfate) that is manufactured with a controlled porosity and defined degradation rate. The epidermal substitute layer is made of a thin polysiloxane (silicone) layer to control moisture loss from the wound.

INTEGRA® Artificial Skin is aseptically processed. The inner foil pouch and product should be handled using sterile technique. INTEGRA® Artificial Skin should not be sterilized as this would alter the intrinsic properties of the product.

INDICATIONSINTEGRA® Artificial Skin, Dermal Regeneration Template is indicated for

the postexcisional treatment of full-thickness and partial-thickness injuries where sufficient autograft is not available at the time of excision or not desirable due to the physiological condition of the patient. INTEGRA® Artificial Skin is also indicated for use in reconstruction of postexcisional, full-thickness defects of the integument where there is, in the opinion of the treating surgeon, a potential benefit to the patient by improving the reconstructive outcome or decreasing their mortality/morbidity.

INFORMATION FOR USEINTEGRA® Artificial Skin facilitates the formation of a neodermis. The

collagen/glycosaminoglycan dermal portion serves as a template for the infiltration of fibroblasts, macrophages, lymphocytes, and capillaries which form the neovascular network. As healing progresses, collagen is deposited by the fibroblasts, which replaces the collagen/glycosaminoglycan portion of INTEGRA® Artificial Skin as it biodegrades. Upon adequate vascularization of the neodermis and the availability of donor autograft, the silicone layer is removed and a thin, meshed or unmeshed layer of epidermal autograft is placed over the neodermis. Cells from the epidermal autograft grow and form a confluent stratum corneum thereby closing the wound, and reconstituting a functional dermis and epidermis.

Histological Evaluation of INTEGRA® Artificial Skin Three hundred thirty-six serial biopsies were obtained from 131 patients

participating in the multicenter clinical trial ranging from 7 days to 2 years after application of INTEGRA® Artificial Skin. A histological study of the wound healing in the burned areas was conducted. An intact dermis was achieved with regrowth of apparently normal reticular and papillary dermis. No scar formation appeared in any of the biopsies of patients examined.

SURGICAL APPLICATION OF INTEGRA® ARTIFICIAL SKIN

Patient Evaluation and Selection of Sites for Application of INTEGRA® Artificial Skin

In patients receiving INTEGRA® Artificial Skin for thermal injuries, the extent of the burn is evaluated and those areas requiring prompt excision and grafting identified.

When sufficient autograft is available, it may be preferentially used for

INTERNATIONAL EDITION

ENGLISH

Shaping INTEGRA® Artificial Skin to Fit the WoundINTEGRA® Artificial Skin should be shaped accurately to fit the excised wound

margins to minimize scarring at these margins. It should not be overlapped onto nonexcised areas or onto other sheets of INTEGRA® Artificial Skin. It is easily cut with sterile scissors by placing the sheet of INTEGRA® Artificial Skin over the open area and cutting it exactly to the edge.

Applying INTEGRA® Artificial Skin to the Wound It is critical that the collagen template layer be in direct contact with the excised

wound. The silicone layer (identified by the black threads) must be placed out (away from the wound bed). Do not apply upside down, the black threads must be clearly visible after placement.

For optimal cosmetic results, place the INTEGRA® Artificial Skin so that the suture lines between INTEGRA® Artificial Skin sheets lie in Langerʼs lines. This will minimize the final appearance of the suture lines.

The INTEGRA® Artificial Skin sheets are secured by staples or sutures placed in an interrupted fashion (preferably with fine synthetic monofilament suture or 4/0 or 5/0 chromic, using a fine atraumatic needle) under slight tension. If the INTEGRA® Artificial Skin has been meshed, care must be taken not to spread the mesh. Care should be taken to achieve a primary closure between INTEGRA® Artificial Skin and adjacent unburned skin or between sheets of INTEGRA® Artificial Skin. Suture or staple each sheet of INTEGRA® Artificial Skin in place independently. The INTEGRA® Artificial Skin sheets may also be sutured to one another to assure that there is no gap. Adjust the area to ensure that there is no undue tension on an individual piece of INTEGRA® Artificial Skin. The material should readily adhere and conform to the wound surface. Any air bubbles should be carefully removed by gently moving them to the edge of the sheet. Dressings should be applied over INTEGRA® Artificial Skin according to standard protocols, but it is best to keep the INTEGRA® Artificial Skin dry and secure to prevent mechanical dislodgment. A primary elastic net retention dressing or fine mesh gauze, followed by an absorbent outer dressing is recommended.

INTEGRA® Artificial Skin Postoperative CarePostoperative care should follow a similar protocol as is used following

treatment with full sheet or meshed autograft, which includes monitoring for hematomas, wound colonization or infection and sepsis. The outer absorbent dressing should be carefully changed at least once daily to prevent accumulation of fluid and bacteria. When changing the outer absorbent dressings, avoid any disruption of the inner, primary dressing. Wounds having excessive discharge may require more frequent dressing changes and, if colonized, may also require the use of topical antibiotics or other standard medical treatment. The outer dressing can be soaked in an appropriate antimicrobial solution twice daily. It is important to monitor all grafted areas for colonization. Cultures of open spaces between grafts and of any exudate should be taken twice a week or as needed to monitor the wound bed.

If a small hematoma forms, it should be evacuated. If the INTEGRA® Artificial Skin is intact, it may be placed back against the wound bed and secured in place. The INTEGRA® Artificial Skin section may need to be replaced. A sterile preparation technique that doesn't dislodge the adjacent silicone layers should be utilized for these procedures. The patient should be monitored for signs and symptoms of systemic infection.

There must be NO HYDROTHERAPY IMMERSION following INTEGRA® Artificial Skin application while the silicone layer is in place.

The adherence of the silicone layer to the developing neodermis should be examined. Large areas of the silicone layer should not move laterally under light finger pressure. If there is fluid accumulation or premature silicone layer separation, it should be treated.

Mechanical dislodgment of INTEGRA® Artificial Skin should be avoided. Ambulation, physical therapy, range of motion exercises, etc., should be delayed until at least 7 to 10 days after application if the INTEGRA® Artificial Skin has been grafted over joints or mobile areas. If the INTEGRA® Artificial Skin is secured with an elastic net retention dressing or equivalent stretch gauze, gentle range of motion may be started between 5 to 7 days after application. Dressings on the extremities should be firmly secured with elastic rolled gauze or similar dressing before ambulation to prevent dislodgment.

Staples or sutures should remain in place until the time of epidermal autografting. The staples or sutures help secure the silicone layer and decrease the likelihood of premature silicone layer separation.

If the patient is sent home or to another facility prior to epidermal autografting, then the patient should be monitored by the treating surgeon. Proper care must

be taken to protect the INTEGRA® Artificial Skin from mechanical dislodgment and contamination.

EPIDERMAL AUTOGRAFTING

Identifying the NeodermisThe area of INTEGRA® Artificial Skin incorporation into the wound bed and

neodermis formation should be evaluated before application of the epidermal autograft. Neodermis may be recognized by a yellow-orange color with occasional areas of light red. The neodermis should be firmly attached to the underlying tissue. The silicone layer should easily separate from the underlying neodermis.

Scheduling Surgery for Epidermal Autograft ApplicationThe silicone layer of INTEGRA® Artificial Skin may be removed when

the collagen layer has been replaced by neodermis, usually 14 to 21 days after application of INTEGRA® Artificial Skin. Removal of the silicone layer and grafting with epidermal autograft may take place immediately after formation of the neodermis, when epidermal autograft is available. The removal of the silicone layer may be postponed until donor sites for epidermal autograft are available.

Harvesting and Preparation of the Epidermal AutograftEpidermal autograft can be taken from sites unsuitable for conventional

autograft, for example small areas from which a large intact sheet would be impossible. If possible, the area should be matched for color and type of skin. The epidermal autograft should be taken as thin as possible, 0.05 mm (0.002 inches) to 0.13 mm (0.005 inches). Dermal tissue is not needed in the epidermal autograft, and should be minimized.

Typically, the thin epidermal autograft is meshed up to a 4:1 ratio. The meshed epidermal autograft may be fragile and care should be taken in handling the graft.

Application of the Epidermal Autograft to the NeodermisThe epidermal autograft should be placed over the neodermis by spreading the

meshed autograft. It should be spread as evenly as possible over the neodermis without leaving large open areas.

Completion of the epidermal autograft procedure should follow the standard protocol for full sheet or meshed autograft. The epidermal autograft should be anchored by sutures or staples. The dressing over the epidermal autograft should be anti-shear, similar to that used over conventional meshed autograft. It is advisable to keep the grafts from becoming too moist.

Postoperative Epidermal Autograft CarePostoperative care of the thin epidermal autograft should follow the protocols

for conventional sheet or meshed autograft. The clinician should inspect the wound daily.

POTENTIAL PROBLEMS DURING POSTOPERATIVE CARE

HematomaThe dressings should be monitored in the first postoperative hours for signs of

bloody drainage. In the event of large areas of hematoma, the INTEGRA® Artificial Skin should be removed, the hematoma evacuated, and the bleeding controlled. A new sheet of INTEGRA® Artificial Skin may be cut to fit the evacuated area and reapplied, or conventional autograft may be used to close the wound.

Wound Colonization or InfectionWound cultures should be taken frequently to monitor the condition of the

wound bed. Cultures should be taken of open spaces between the grafts as well as of any exudate on the sites. Wounds having excessive discharge may require more frequent dressing changes and may require the use of appropriate topical antibiotics.

Treatment with antibiotic therapy is based on the clinical judgment of the surgeon. After the colonization or infection is controlled, either INTEGRA® Artificial Skin or, if a part of the neodermis remains, a thin epidermal autograft is applied.

2

InflammationINTEGRA® Artificial Skin grafts should not become inflamed unless there is

a bacterial complication. If there is colonization or infection, treat as described under "Wound Colonization or Infection."

SepsisAppropriate diagnostic and therapeutic procedures should be followed. The

dressings should be removed, wound sites inspected, and cultures obtained for infection (INTEGRA® Artificial Skin or autograft). Therapeutic procedures should be instituted.

Separation of INTEGRA® Artificial Skin From the Wound Bed If INTEGRA® Artificial Skin becomes separated from the wound bed prior to

neodermis formation, remove the silicone layer and the attached dermal matrix and carefully inspect the wound bed for residual nonviable tissue or infection. If none of these are found, the wound, after superficial debridement, may be regrafted with INTEGRA® Artificial Skin.

Fluid Accumulation and Premature Silicone Layer SeparationIf the silicone layer separates from the wound bed after neodermis formation

begins, in the absence of other problems (i.e., wound colonization or infection, fluid accumulation, hematoma), the loose silicone layer should be left intact until the entire silicone layer can be removed and thin epidermal graft placed on the site.

Small areas of fluid accumulation approaching 25 mm may be treated by using a small needle syringe and aspirating any fluid under the silicone layer. The aspirate should be cultured. Very small amounts of fluid may develop in folds in the silicone layer after about 5 to 7 days; these do not require treatment or aspiration.

Extensive areas of fluid accumulation must be treated to prevent formation of granulation tissue, colonization or infection.

If it is necessary to remove the silicone layer prior to epidermal autografting, only the loose area of the silicone layer should be removed. The exposed wound should then be treated as an open wound with wet dressings and antimicrobial soaks. If the area is not infected, a new piece of INTEGRA® Artificial Skin can be applied.

Difficult Removal of the INTEGRA® Artificial Skin Silicone LayerThe clinician must be careful when removing the silicone layer. The silicone

layer can usually be removed using only forceps. Generally, it should peel off easily. Difficulties in removal may indicate that neodermis formation is incomplete. However, if the silicone is difficult to remove, a forceps and scalpel may be used to gently separate the silicone layer from the neodermis. CAUTION must be employed to not remove the newly formed neodermal tissue when removing the silicone layer. INTEGRA® Artificial Skin must NOT be excised off the wound.

Treatment as an OutpatientINTEGRA® Artificial Skin may be placed on patients who will be treated

as outpatients after surgery. The above protocol should be followed and an appropriate wound bed maintained. The patient should be under the supervision of the treating physician. Care must be taken not to dislodge the INTEGRA® Artificial Skin prior to epidermal grafting. Epidermal grafts are initially fragile and the wounds should have protective dressings in place. This can generally be accomplished with wound maintenance and education of patient, family, home health nursing, and outpatient clinic personnel.

CONTRAINDICATIONSUse of INTEGRA® Artificial Skin is contraindicated in those patients with a

known hypersensitivity to bovine collagen, chondroitin or silicone materials.INTEGRA® Artificial Skin is contraindicated in the presence of wound

infection.

WARNINGSExcision of the wound must be performed thoroughly to remove all coagulation

eschar, necrotic tissue and scar. Leaving any remaining nonviable tissue will create an environment for bacterial growth and the failure of dermal regeneration.

INTEGRA® Artificial Skin will not incorporate into a wound bed with nonviable tissue or a wound bed that has not been properly prepared.

Meticulous hemostasis must be achieved prior to applying INTEGRA®

Artificial Skin. Inadequate control of bleeding of the excised wound bed will interfere with the incorporation of INTEGRA® Artificial Skin. Careful attention must be taken to rinse the alcohol from the INTEGRA® Artificial Skin. Alcohol may lyse clots and create hematomas in otherwise satisfactorily prepared wound beds.

PRECAUTIONSThere have been no clinical studies evaluating INTEGRA® Artificial Skin in

pregnant women. Caution should be exercised before using INTEGRA® Artificial Skin in pregnant women. Such use should occur only when the anticipated benefit clearly outweighs the risk.

In clinical trials, the use of INTEGRA® Artificial Skin was not evaluated for patients with chemical, radiation, or electrical burns. A surgeonʼs decision to use INTEGRA® Artificial Skin on these wounds should be based on their evaluation of the wound and its suitability to excisional therapy, the likelihood that a viable wound bed will be created by excision, and whether the possible benefit outweighs the risk in this patient population.

INTEGRA® Artificial Skin should be applied on the day of excision. Delaying the application of INTEGRA® Artificial Skin may substantially impair the "take" (incorporation into the wound bed) of the material.

Application of the INTEGRA® Artificial Skin over joints or on pressure areas such as the back or buttocks should be performed with caution as there can be an increased risk of mechanical dislodgment and a loss of the INTEGRA® Artificial Skin.

Placing the patient in hydrotherapy immersion may interfere with proper incorporation of the INTEGRA® Artificial Skin and cause premature separation of the silicone layer and nonadherence of INTEGRA® Artificial Skin.

Caution must be employed to not remove the newly formed neodermal tissue when removing the silicone layer. INTEGRA® Artificial Skin must NOT be excised off the wound.

ADVERSE EVENTSINTEGRA® Artificial Skin has been found to be well tolerated in clinical

trials involving 228 burn patients. There were no reports of clinically significant immunological or histological responses to the implantation of INTEGRA® Artificial Skin. There were no reports of rejection of INTEGRA® Artificial Skin in the clinical trials.

Adverse events reported in the INTEGRA® Artificial Skin clinical trials included death, sepsis, apnea, heart arrest, pneumonia, kidney failure, multisystem failure, and respiratory distress, all of which are commonly reported in patients with severe burns. With the exception of wound fluid accumulation, positive wound cultures, and clinical wound infection, none were directly related to the use of INTEGRA® Artificial Skin.

In the clinical trial, data was collected regarding wound colonization or infection. There was a higher frequency of INTEGRA® Artificial Skin treated wound sites that became colonized or infected than autograft treated wound sites. Colonization or infection occurred at about the same frequency at INTEGRA® Artificial Skin treated sites compared with sites treated with temporary covers (allograft, xenograft, and synthetic wound covers). The consequences of colonization or infection at sites treated with INTEGRA® Artificial Skin included partial or complete loss of take (incorporation into the wound bed) of INTEGRA® Artificial Skin. Infection rates associated with the use of INTEGRA® Artificial Skin, based on thorough clinical evaluations, ranged from 14% to 55%.

HOW SUPPLIED

Product InformationINTEGRA® Artificial Skin is available in the following sizes:

• 10 cm x 12.5 cm (4 inch x 5 inch) • 10 cm x 25 cm (4 inch x 10 inch) • 20 cm x 25 cm (8 inch x 10 inch)

The sheets consist of a bilayer of collagen with an outer removable silicone layer covering identified by black sutures as markers to ensure proper placement on the wound bed. Each sheet of INTEGRA® Artificial Skin is packaged in a foil pouch containing approximately 250 ml of 70% isopropyl alcohol. Each sterile foil pouch is packaged in a sealed outer chevron-style pouch.

CAUTION: Isopropyl alcohol is flammable. Do not store or open product 3

4

near sparks or flame. Dispose of isopropyl alcohol in accordance with local regulations.

Store flat under refrigeration at 2º to 8ºC. Protect from freezing.Once the product packaging has been opened, the product cannot be stored

for reuse.

TRAININGIntegra LifeSciences Corporation provides a company sponsored training

program on the use of INTEGRA® Artificial Skin to surgeons.Please refer to the Physician's Training Manual for complete instructions. If

there are any questions, a technical representative will be available to speak with you in the United States at 609-275-0500.

INTEGRA® ARTIFICIAL SKIN Dermal Regeneration Template

BESCHRIJVINGINTEGRA® Artificial Skin, matrix voor huidregeneratie is een uit twee lagen

bestaand membraan voor huidgeneratie. De laag die de huid regenereert bestaat uit een poreuze matrix van kruiselings verbonden vezels van runderpeescollageen en glycosaminoglycaan (chondroitine 6-sulfaat), die is vervaardigd met een beheerste porositeit en een begrensd degradatietempo. De laag die de epidermis tijdelijk vervangt bestaat uit een dunne polysiloxane (siliconen) folie om het vochtverlies uit de wond te beheersen.

INTEGRA® Artificial Skin is aseptisch geproduceerd. De binnenste foliezak en het product moeten worden behandeld met gebruikmaking van aseptische technieken. INTEGRA® Artificial Skin mag niet worden gesteriliseerd, aangezien dit de intrinsieke eigenschappen van het product zou veranderen.

INDICATIESINTEGRA® Artificial Skin, matrix voor huidgeneratie wordt geïndiceerd

voor de postexcisionele behandeling van verwondingen van volledige of partiële huiddikte, wanneer er op het moment van excisie niet voldoende eigen transplantaatweefsel beschikbaar is of wanneer deze toepassing niet wenselijk is ten gevolge van de fysiologische conditie van de patiënt. INTEGRA® Artificial Skin wordt eveneens geïndiceerd voor gebruik bij de reconstructie van postexcisionele huiddefecten van de volledige dikte waarbij er, naar het oordeel van de behandelende chirurg, een potentieel voordeel voor de patiënt wordt geboden door verbetering van het resultaat van de reconstructie of verlaging van de mortaliteit of morbiditeit.

GEBRUIKSINFORMATIEINTEGRA® Artificial Skin bevordert de vorming van een neodermis. Het

huidgedeelte collageen/glycosaminoglycaan fungeert als een matrix voor de infiltratie van fibroblasten, macrofagen, lymfocyten en capillairen, die het neovasculaire netwerk vormen. Tijdens het helingsproces wordt er door de fibroblasten collageen aangemaakt, die het collageen/glycosaminoglycaan-component van de INTEGRA® Artificial Skin vervangt naarmate deze wordt afgebroken. Nadat de neodermis adequaat is gevasculariseerd en er eigen

NEDERLANDS

PRODUCT INFORMATIO N DISCLOSURE

INTEGRA LIFESCIENCES CORPORATION HAS EXERCISED REASONABLE CARE IN THE SELECTION OF MATERIALS AND THE MANUFACTURE OF THESE PRODUCTS. INTEGRA LIFESCIENCES EXCLUDES ALL WARRANTIES, WHETHER EXPRESSED OR IMPLIED, INCLUDING BUT NOT LIMITED TO, ANY IMPLIED WARRANTIES OF MERCHANTABILITY OR FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE. INTEGRA LIFESCIENCES SHALL NOT BE LIABLE FOR ANY INCIDENTAL OR CONSEQUENTIAL LOSS, DAMAGE, OR EXPENSE, DIRECTLY OR INDIRECTLY ARISING FROM USE OF THIS PRODUCT. INTEGRA LIFESCIENCES NEITHER ASSUMES NOR AUTHORIZES ANY PERSON TO ASSUME FOR IT ANY OTHER OR ADDITIONAL LIABILITY OR RESPONSIBILITY IN CONNECTION WITH THESE PRODUCTS.

transplantaatweefsel beschikbaar komt, wordt de siliconenlaag verwijderd en wordt er een dunne, al of niet met meshing bewerkte laag eigen epidermaal weefsel op de neodermis geplaatst. De cellen van het epidermale donorweefsel vormen, naarmate zij groeien, een samenvloeiend stratum corneum, waardoor de wond wordt gesloten en een functionele dermis en epidermis worden hersteld.

Histologische evaluatie van de INTEGRA® Artificial SkinBij 131 patiënten die deelnamen aan een multiklinische test zijn 336 biopsies

genomen op tijdstippen tussen 7 dagen en 2 jaar na het aanbrengen van INTEGRA® Artificial Skin. Er werd een histologische studie uitgevoerd over de wondheling van de verbrande huidzones. Er werd een intacte dermis bewerkstelligd met hergroei van schijnbaar normale reticulaire en papillaire dermis. Bij geen van de biopten van de onderzochte patiënten is littekenvorming waargenomen.

CHIRURGISCH AANBRENGEN VAN INTEGRA® Artificial Skin

Evaluatie van de patiënt en selectie van huidgebieden voor het aanbrengen van INTEGRA® Artificial Skin

Bij patiënten die INTEGRA® Artificial Skin gaan ontvangen in samenhang met thermale verwondingen, wordt de ernst van de verbranding bepaald en worden de gebieden die onmiddellijke excisie en transplantatie vereisen geïdentificeerd.

Wanneer er voldoende eigen huidweefsel beschikbaar is, geniet het de voorkeur dit te gebruiken voor de behandeling van gezicht, gewrichten, onregelmatige gebieden, gebieden aan de achterzijde van het lichaam en andere moeilijke zones. INTEGRA® Artificial Skin kan worden toegepast op alle geëxcideerde wondgebieden en is het meest geschikt voor vlakke en regelmatige gebieden.

Patiënten die reconstructieve behandelingen ondergaan moeten passende preoperatieve evaluaties hebben. Na het aanbrengen van INTEGRA® Artificial Skin, de vorming van neodermis en de verwijdering van de siliconenlaag, moeten er van de patiënt zelf dunne plakjes epidermis worden verkregen uit huidzones met optimale kleur- en structuureigenschappen.

Het plannen van de operatie voor het aanbrengen van INTEGRA® Artificial Skin

INTEGRA® Artificial Skin moet op de dag van excisie worden aangebracht op verse, schone, chirurgisch geëxcideerde wonden. Voor brandwondpatiënten kan de operatie worden gepland zodra de patiënt is gestabiliseerd, over het algemeen 1 tot 3 dagen na de verwonding. De operatie kan naar behoefte worden gefaseerd. Er kan bijvoorbeeld per behandeling 30 tot 40% van het totale lichaamsoppervlak aan eschara en donorgebied worden geselecteerd; patiënten kunnen indien nodig naar de operatiekamer worden teruggebracht, al naar gelang de conditie van de patiënt.

Bij reconstructieve behandelingen kan de INTEGRA® Artificial Skin op de dag van excisie onder normale operatieve omstandigheden worden aangebracht op verse, chirurgisch geëxcideerde wonden, en kan de behandeling klinisch of poliklinisch worden vervolgd.

5

Perioperatieve antibioticaHet is aan te bevelen, perioperatief antibiotica toe te dienen met inachtneming

van de klinische beoordeling van de behandelende arts, de conditie van de patiënt en de regel van het protocol van de brandwondenafdeling. Onder bepaalde reconstructieve omstandigheden moeten de perioperatieve antibiotica direct vóór de operatie worden toegediend.

Het openen van de verpakkingIn de operatiekamer dient een verpleegkundige de buitenverpakking te openen.

De binnenste foliezak wordt eruit genomen met gebruikmaking van aseptische technieken. Maak met de foliezak enkele malen een kantelende beweging. Houd de verpakking verticaal, met de inkeping kant naar boven, knip de bovenkant van de foliezak voorzichtig af met een steriele schaar en giet de isopropylalcohol uit in een steriele kom. Zorg er daarbij voor dat de INTEGRA® Artificial Skin in de verpakking blijft. Neem de INTEGRA® Artificial Skin met de hand (gebruik geen tang) steriel uit de foliezak en plaats de kunsthuid in een andere steriele kom voor het wassen. Het product mag geen zichtbare beschadiging of vervuiling vertonen.

Het wassen van de INTEGRA® Artificial Skin met zoutoplossingINTEGRA® Artificial Skin moet vóór het aanbrengen zorgvuldig worden

gespoeld in een steriele fysiologische zoutoplossing. De aanbevolen methode is, ieder stuk INTEGRA® Artificial Skin in 2 liter steriele, pyrogeenvrije, fysiologische zoutoplossing onder te dompelen. Voor ieder vel INTEGRA® Artificial Skin zijn twee baden nodig en elke dompeling moet tenminste 1 minuut duren.

Excisie van de wondHet wondbed moet bij gebruik van INTEGRA® Artificial Skin nog

nauwkeuriger worden geprepareerd dan bij het gebruik van conventioneel transplantaatweefsel. Zelfs de geringste mate van kolonisatie kan schadelijk zijn voor de integratie van INTEGRA® Artificial Skin in het wondbed. Het is daarom van kritisch belang om al het niet vitale weefsel op en rond het te behandelen gebied te verwijderen. Het is aan te bevelen om regelmatig kweken af te nemen (wattenstokje of kwantitatief) om alle wondgebieden te controleren.

De excisie moet worden uitgevoerd tot het diepteniveau van gezond weefsel en er moet een volledige hemostase zijn bereikt voordat de INTEGRA® Artificial Skin wordt aangebracht.

Ten aanzien van de excisietechnieken voor de INTEGRA® Artificial Skin heeft men de keuze uit faciaal, sequentieel of tangentieel. Voor een succesvolle toepassing van INTEGRA® Artificial Skin is het van essentieel belang dat de excisie volledig is en dat er geen eschara of littekenweefsel achterblijft.

Vóór het aanbrengen van INTEGRA® Artificial Skin moet er een volledige hemostase zijn bereikt. De aanwezigheid van een hematoom zou de integratie van INTEGRA® Artificial Skin in het wondgebied verminderen.

Het “meshen” van INTEGRA® Artificial SkinINTEGRA® Artificial Skin kan voor het aanbrengen worden gemesht in een 1:1-

verhouding, maar mag niet worden uitgerekt. Meshing kan de drapeerbaarheid van INTEGRA® Artificial Skin ten goede komen, maar bewerkstelligt geen gesloten wondomgeving. Wanneer INTEGRA® Artificial Skin wordt gemesht, is plaatselijk gebruik van anti-microbiële oplossingen aan te bevelen.

De INTEGRA® Artificial Skin wonddekkende pasvorm gevenDe INTEGRA® Artificial Skin moet nauwkeurig worden vormgegeven om

precies binnen de randen van de geëxcideerde wond te passen, om het risico van littekenvorming op de wondranden te verkleinen. De kunsthuid mag geen niet-geëxcideerde huiddelen of andere stukken INTEGRA® Artificial Skin bedekken. De kunsthuid kan gemakkelijk met een steriele schaar op maat worden geknipt: leg het vel INTEGRA® Artificial Skin op de open wond en knip precies langs de wondrand.

Het aanbrengen van INTEGRA® Artificial Skin op de wondHet is van kritisch belang dat de collageen sjabloonlaag in direct contact staat

met de geëxcideerde wond. De siliconenlaag (herkenbaar aan zwarte draadjes) moet buitenwaarts (afgewend van het wondbed) worden geplaatst. Plaats de kunsthuid niet ondersteboven; de zwarte draadjes moeten na plaatsing duidelijk zichtbaar zijn.

Om een optimaal cosmetisch resultaat te bereiken dient men de INTEGRA® Artificial Skin zodanig te plaatsen dat de naden tussen de INTEGRA® Artificial Skin in een zg. Langerʼs lijnpositie liggen. Hierdoor wordt voorkomen dat de naden na de behandeling zichtbaar blijven.

De delen INTEGRA® Artificial Skin worden gehecht met huidstaples of hechtdraden, met een onderbroken hechtpatroon (bij voorkeur met een fijne synthetische monofilament hechtdraad of een 4/0 of 5/0 chroomdraad, met een fijn atraumatisch naaldje), onder lichte druk. Als de INTEGRA® Artificial Skin is gemesht, dient men erop te letten dat de meshing niet wordt gerekt. Ook moet men erop toezien dat er een primaire sluiting wordt bereikt van de INTEGRA® Artificial Skin en de aangrenzende onverbrande huid of tussen delen INTEGRA® Artificial Skin onderling. Hecht of staple elk sheet INTEGRA® Artificial Skin onafhankelijk op zijn plaats. De delen INTEGRA® Artificial Skin kunnen ook aan elkaar worden gehecht om te voorkomen dat er openingen tussen ontstaan. Stel de huidspanning in het wondgebied bij om te voorkomen dat er onevenredige spanning op een individueel stuk INTEGRA® Artificial Skin wordt uitgeoefend. Het materiaal moet goed op het wondbed aanhechten en zich aan de vorm aanpassen. Eventuele luchtbelletjes moeten voorzichtig worden verwijderd door ze zachtjes naar de rand van de sheet te duwen. Verbandmiddelen moeten conform de standaardprotocollen over de INTEGRA® Artificial Skin worden aangebracht, maar het verdient aanbeveling de INTEGRA® Artificial Skin droog en goed op zijn plaats te houden, om mechanisch losraken te voorkomen. Een primair elastisch netverband of een fijnmazig gaasverband gevolgd door een absorberend dekverband wordt aanbevolen.

INTEGRA® Artificial Skin—Postoperatieve zorgPostoperatieve zorg dient uitgevoerd te worden volgens hetzelfde protocol dat

gevolgd wordt bij de traditionele huidtransplantatie (met niet gemeshte of meshing techniek). Hierbij zijn inbegrepen de controle op hematomen, wondkolonisatie of infectie en sepsis. Het absorberende buitenverband moet minstens eenmaal per dag voorzichtig worden verwisseld, om opeenhoping van wondvocht en bacteriën te voorkomen. Bij het wisselen van het buitenste absorberende verband moet ervoor worden gewaakt dat het primaire wondverband niet wordt verstoord. Bij wonden waarbij een overvloedige hoeveelheid wondvocht vrijkomt kunnen frequenteren wisselingen van het buitenverband nodig zijn. Indien kolonisatie optreedt, kan ook het gebruik van lokale antibiotica of andere medische routinebehandelingen toegepast worden. Het buitenste verband kan tweemaal per dag in een geschikte anti-microbiële oplossing worden gedrenkt. Het is van groot belang alle behandelde wondlocaties te controleren op kolonisatie. Van eventuele open plekken in het behandelend wondgebied en van het exudaat moet tweemaal per week, of indien nodig vaker, kweken worden genomen om het wondbed te controleren.

Wanneer er zich een kleine hematoom vormt, moet deze worden verwijderd. Als de INTEGRA® Artificial Skin daarna intact is, kan deze worden teruggeplaatst op het wondbed en op zijn plaats worden bevestigd. Het kan mogelijk zijn dat het stuk INTEGRA® Artificial Skin moet worden vervangen. Voor deze procedure moet een steriele behandeltechniek worden toegepast waarbij gelet dient te worden dat de aanwezige siliconenlaag niet losraakt of wordt verplaatst. De patiënt moet worden gecontroleerd op tekenen en symptomen van systemische infectie.

Na het aanbrengen van INTEGRA® Artificial Skin mag er GEEN HYDROTHERAPEUTISCHE ONDERDOMPELING plaatsvinden zolang de siliconenlaag nog aanwezig is.

De positie van de siliconenlaag op de zich ontwikkelende neodermis moet regelmatig worden onderzocht. Bij een lichte vingerdruk mogen er geen grote delen van de siliconenlaag verschuiven. Als er vochtophoping of vroegtijdige loslating van de siliconenlaag optreedt, moet dit worden behandeld.

Mechanisch losraken van de INTEGRA® Artificial Skin moet worden vermeden. Wanneer de INTEGRA® Artificial Skin is geplaatst op gewrichten of andere beweeglijke locaties moeten ambulant worden, fysiotherapie, bewegingsoefeningen en dergelijke tenminste 7 tot 10 dagen na het aanbrengen worden opgeschort. Wanneer de INTEGRA® Artificial Skin is vastgemaakt met een elastisch netverband of een gelijkwaardig verband, kan 5 tot 7 dagen na het aanleggen in beperkte mate met bewegen worden begonnen. Verbandmiddelen op ledematen moeten, vóórdat er met bewegen wordt begonnen, stevig worden vastgezet met elastisch gaas of gelijkwaardige verbandmiddel, om verschuiven te voorkomen.

Staples of hechtingen moeten op hun plaats blijven tot het moment van epidermale transplantatie. De staples of hechtingen helpen de siliconenlaag vast te houden en beperken het risico van vroegtijdig loslaten van de siliconenlaag.

Wanneer de patiënt vóór de epidermale transplantatie naar huis gaat of naar een andere inrichting wordt overgebracht, moet hij of zij onder controle van de behandelende arts blijven. Er moet adequate zorg worden besteed aan de bescherming van de INTEGRA® Artificial Skin tegen het mechanisch losraken en contaminatie.

6

EPIDERMALE TRANSPLANTATIE

Identificatie van de neodermisHet gebied waarin de INTEGRA® Artificial Skin met het wondbed in

aanraking komt en waar de neodermis zich vormt, moet worden bekeken voordat het epidermale transplantatieweefsel wordt aangebracht. Men kan de neodermis herkennen aan een geel-oranje kleur met hier en daar gebieden die lichtrood gekleurd zijn. De neodermis moet zich stevig aan het onderliggende weefsel hebben gehecht. De siliconenlaag moet gemakkelijk loskomen van de onderliggende neodermis.

Het plannen van de operatie voor de epidermale transplantatieDe siliconenlaag van de INTEGRA® Artificial Skin mag worden verwijderd

wanneer de collageenlaag is vervangen door de neodermis, gewoonlijk 14 tot 21 dagen na het aanbrengen van de INTEGRA® Artificial Skin. Het verwijderen van de siliconenlaag en het uitvoeren van de epidermale transplantatie kan onmiddellijk na de vorming van de neodermis plaatsvinden, wanneer er epidermaal donorweefsel beschikbaar is. De verwijdering van de siliconenlaag mag worden uitgesteld totdat er donorgebieden voor epidermale transplantatie beschikbaar komen.

Het verkrijgen en prepareren van het epidermale transplantaatHet epidermale transplantaat kan worden genomen van lichaamszones die

ongeschikt zijn voor het verkrijgen van conventioneel donorhuid, bijvoorbeeld kleine gebieden waar het afnemen van een groot en intact huidfragment onmogelijk zou zijn. Indien mogelijk moeten donor- en bestemmingsgebied wat betreft kleur en huidtype overeenstemmen. Het epidermale transplantaat moet zo dun mogelijk worden uitgesneden, 0,05 tot 0,13 mm. Dermaal weefsel is bij het epidermale transplantaat niet nodig, en moet dan ook zo veel mogelijk worden verwijderd.

Het dunne epidermale transplantaat wordt gemesht in een verhouding 4:1. Het gemeshte epidermale transplantaat kan kwetsbaar zijn, bij de behandeling van het transplantaat moet de grootst mogelijke zorg worden betracht.

Het aanbrengen van het epidermale transplantaat op de neodermis

Het epidermale transplantaat moet op de neodermis worden aangebracht door het uitspreiden van het gemeshte transplantaat. Het moet zo gelijkmatig mogelijk over de neodermis worden uitgespreid, zonder dat er grote delen onbedekt blijven.

De voltooiing van de epidermale transplantatieprocedure moet volgen op het standaardprotocol voor niet gemeshte of met meshing techniek bewerkte eigen donorhuid. Het epidermale transplantaat moet worden vastgezet met hechtingen of staples. Het verband op het epidermale transplantaat moet zo aangebracht worden dat verschuiven wordt voorkomen, zoals ook bij conventionele, gemeshte transplantaten gebruikelijk is. Het is aan te bevelen dat de transplantaten niet te vochtig worden.

Postoperatieve zorg bij epidermale transplantatenDe postoperatieve verzorging van het dunne epidermale transplantaat moet

worden uitgevoerd volgens de protocollen voor conventionele huidtransplantatie of met gemeshte transplantaten. De behandelend arts moet de wond dagelijks inspecteren.

MOGELIJKE PROBLEMEN BIJ DE POSTOPERATIEVE ZORG

HematoomGedurende de eerste postoperatieve uren moet het verband worden

gecontroleerd op tekenen van bloedverlies. Mochten zich grote gebieden met hematomen voordoen, dan dient men de INTEGRA® Artificial Skin te verwijderen, het hematoom weg te nemen en de bloeding te beheersen. Het kan nodig zijn, een nieuw vel INTEGRA® Artificial Skin op maat te knippen en op dit vrijgekomen deel van het wondgebied aan te brengen, of men kan conventioneel transplantaat gebruiken om de wond te sluiten.

Wondkolonisatie of -infectieEr moeten regelmatig wondkweken worden genomen om de conditie van het

wondbed te controleren. Deze kweken moeten worden genomen van open ruimten

tussen de transplantaten en van eventuele afscheiding uit de wondgebieden. Voor wonden met overmatige vochtafscheiding kan het nodig zijn, het verband vaker te verwisselen en lokale antibiotica toe te dienen.

Het al dan niet behandelen met antibiotica is afhankelijk van het klinische oordeel van de chirurg. Nadat de kolonisatie of infectie onder controle is, wordt er INTEGRA® Artificial Skin of, wanneer er een deel van de neodermis is overgebleven, een dun stuk epidermaal transplantaat aangebracht.

OntstekingImplantaten van INTEGRA® Artificial Skin kunnen niet ontstoken raken, tenzij

er zich een bacteriële complicatie voordoet. Volg de behandelingsmethode zoals beschreven onder “Wondkolonisatie of -infectie” wanneer deze verschijnselen voorkomen.

SepsisBij sepsis moeten passende diagnostische en therapeutische procedures

worden gevolgd. Verbandmaterialen moeten worden verwijderd, de wondgebieden geïnspecteerd en infectiekweken afgenomen (INTEGRA® Artificial Skin of donorweefsel). Therapeutische procedures moeten in werking worden gesteld.

Het losmaken van INTEGRA® Artificial Skin van het wondbed Mocht de INTEGRA® Artificial Skin zich vóór de vorming van neodermis van

het wondbed losraken, verwijder dan de siliconenlaag en de daaraan gehechte dermale matrix en inspecteer het wondbed zorgvuldig op niet levensvatbaar weefsel of infectie. Als geen van deze verschijnselen zich voordoet kan de wond, na debridement van het wondbed, opnieuw worden voorzien van INTEGRA® Artificial Skin.

Vochtopeenhoping en voortijdige loslating van de siliconenlaagWanneer de siliconenlaag van het wondbed losraakt voordat de vorming

van neodermis begint, en er doen zich geen andere problemen voor (zoals wondkolonisatie of -infectie, vochtophoping, hematoom), dan moet de losgeraakte siliconenlaag intact worden gelaten totdat de gehele siliconenlaag kan worden verwijderd en vervangen door een dunne laag epidermaal donorweefsel.

Kleine gebieden tot ongeveer 25 mm met vochtophoping kunnen worden behandeld met behulp van een injectiespuit met een kleine naald om vocht van onder de siliconenlaag op te zuigen. Het opgezogen vocht dient op kweek te worden gezet. Na ongeveer 5 tot 7 dagen kunnen zich in plooien van de siliconenlaag zeer kleine hoeveelheden vocht ontwikkelen; hiervoor is geen behandeling of afzuiging nodig.

Omvangrijke gebieden met vochtophoping moeten wel worden behandeld, om granulatie, kolonisatie of infectie te voorkomen.

Als het nodig is de siliconenlaag vóór het aanbrengen van epidermaal donorweefsel te verwijderen, moet alleen het losse gedeelte van de siliconenlaag worden verwijderd. Het blootgelegde wondgebied moet worden behandeld als een open wond, met nat wondverband en anti-microbiële onderdompelingen. Als het wondgebied niet is geïnfecteerd, kan een nieuw stuk INTEGRA® Artificial Skin worden aangelegd.

Moeilijk te verwijderen siliconenlaag van de INTEGRA® Artificial Skin

De behandelend arts dient bij het verwijderen van de siliconenlaag voorzichtigheid te betrachten. De siliconenlaag kan normaal gesproken verwijderd worden met een anatomisch pincet. Over het algemeen moet de laag gemakkelijk afpelbaar zijn. Als er zich bij het verwijderen problemen voordoen, kan dat een teken zijn dat de vorming van neodermis nog niet is voltooid. Wanneer de siliconenlaag moeilijk te verwijderen is, kan echter ook een anatomisch pincet en een scalpel worden gebruikt om de siliconenlaag voorzichtig van de neodermis te scheiden. Hierbij moet grote VOORZICHTIGHEID worden betracht om te voorkomen dat het pas gevormde neodermale weefsel samen met de siliconenlaag wordt verwijderd. De INTEGRA® Artificial Skin mag NIET uit de wond worden geëxcideerd.

Poliklinische behandelingINTEGRA® Artificial Skin kan ook worden toegepast bij patiënten die na de

chirurgische behandeling poliklinisch verder worden behandeld. Het hierboven beschreven protocol moet dan worden gevolgd en het wondbed moet in juiste conditie worden gehouden. De patiënt moet onder toezicht van de behandelend arts blijven. Met zorg moet worden vermeden dat de INTEGRA® Artificial Skin verschuift voordat het epidermale transplantaat wordt aangebracht. Epidermale transplantaten zijn in de beginfase fragiel, er moeten beschermende verbanden op

7

de wonden worden geplaatst. Dit kan over het algemeen worden bewerkstelligd met wondonderhoud door en instructie aan de patiënt, diens huisgenoten, de thuiszorg en poliklinisch personeel.

CONTRA-INDICATIESContra-indicaties voor gebruik van INTEGRA® Artificial Skin zijn patiënten

van wie overgevoeligheid bekend is voor runderpeescollageen, chondroïtine of siliconenmateriaal. Een contra-indicatie voor INTEGRA® Artificial Skin is eveneens de aanwezigheid van wondinfectie.

WAARSCHUWINGENExcisie van de wond moet grondig worden uitgevoerd, om alle coagulatie van

eschara, necrotisch weefsel en littekenweefsel weg te nemen. Het achterlaten van niet levensvatbare weefseldeeltjes zou een omgeving scheppen die bacteriële groei stimuleert, wat tot mislukking van de dermale regeneratie kan leiden.

INTEGRA® Artificial Skin zal zich niet ingroeien in een wondbed met niet levensvatbaar weefsel of een wond die niet adequaat is geprepareerd.

Er moet een volledige hemostase zijn bereikt voordat de INTEGRA® Artificial Skin wordt aangebracht. Wanneer het bloeden van het geëxcideerde wondbed niet wordt beheerst, zal dit de ingroei van de INTEGRA® Artificial Skin beïnvloeden. Men dient met de grootste zorgvuldigheid de alcohol uit de INTEGRA® Artificial Skin te spoelen. Alcohol kan stolsels en hematomen in een overigens goed geprepareerd wondbed veroorzaken.

VOORZORGSMAATREGELENEr zijn nog geen klinische studies uitgevoerd ter beoordeling van het

gebruikseffect van INTEGRA® Artificial Skin bij zwangere vrouwen. Daarom zal de nodige voorzichtigheid in acht moeten worden genomen alvorens men INTEGRA® Artificial Skin bij zwangere vrouwen toepast. Een dergelijke toepassing kan alleen worden uitgevoerd wanneer het verwachte voordeel duidelijk opweegt tegen het risico.

Bij klinische proefnemingen is het gebruik van INTEGRA® Artificial Skin niet geëvalueerd voor patiënten met chemische, elektrische en stralingsbrandwonden. De beslissing van een chirurg om INTEGRA® Artificial Skin bij dergelijke wonden toe te passen moet gebaseerd zijn op zijn of haar eigen evaluatie van de wond en de geschiktheid ervan voor op excisie gebaseerde therapie, de waarschijnlijkheid dat er door excisie een levensvatbaar wondbed wordt gecreëerd, en of het mogelijke voordeel duidelijk opweegt tegen het risico voor deze categorie patiënten.

INTEGRA® Artificial Skin moet worden aangebracht op de dag waarop de excisie wordt uitgevoerd. Uitstel van de applicatie van INTEGRA® Artificial Skin kan de integratie van het materiaal in het wondbed sterk nadelig beïnvloeden.

Het aanleggen van INTEGRA® Artificial Skin op gewrichten en aan druk onderhevige plaatsen zoals rug en billen moet met zorg worden uitgevoerd, aangezien op zulke locaties een verhoogd risico bestaat van losraken en verlies van de INTEGRA® Artificial Skin.

Het geven van hydrotherapeutische behandeling aan de patiënt kan een goede integratie van de INTEGRA® Artificial Skin verhinderen en kan vroegtijdige loslating van de siliconenlaag en gebrekkige ingroei van de INTEGRA® Artificial Skin veroorzaken.

Er moet met zorg voor worden gewaakt dat het pas gevormde neodermale weefsel niet samen met de siliconenlaag wordt verwijderd. De INTEGRA® Artificial Skin mag NIET door excisie van de wond worden verwijderd.

BIJVERSCHIJNSELENBij klinische proefnemingen waarbij 228 brandwondpatiënten betrokken

waren, is gebleken dat INTEGRA® Artificial Skin goed wordt verdragen. Er is geen melding gemaakt van enige klinisch significante immunologische of histologische reactie op de implantatie van INTEGRA® Artificial Skin. Evenmin werden er bij de klinische proefnemingen weigering van acceptatie van INTEGRA® Artificial Skin gerapporteerd.

Bijwerkingen die bij de klinische onderzoeken zijn gemeld omvatten onder meer dood, sepsis, apnoe, hartstilstand, pneumonie, nierfalen, multisysteemfalen en ademnood; verschijnselen die veelal worden aangetroffen bij patiënten met ernstige brandwonden. Met wondvochtophoping, positieve wondkweken en klinische wondinfecties als enige uitzonderingen, stond geen van de opgesomde bijverschijnselen in directe relatie tot het gebruik van INTEGRA® Artificial Skin.

Bij het klinische onderzoek werden gegevens verzameld over wondkolonisatie

en -infectie. Kolonisatie of infectie kwam vaker voor bij met INTEGRA® Artificial Skin behandelde wonden dan bij wondgebieden die met eigen transplantaatweefsel werden behandeld. Kolonisatie en infectie kwamen bij de met INTEGRA® Artificial Skin behandelde wonden met ongeveer gelijke frequentie voor als bij wonden behandeld met tijdelijke bedekkingen (allograft, xenograft en synthetische wondbedekkingen). Een van de gevolgen van kolonisatie of infectie op wonden die met INTEGRA® Artificial Skin werden behandeld was partieel of compleet verlies van de ingroei van INTEGRA® Artificial Skin in het wondbed. Het relatieve aantal infecties dat samenhangt met het gebruik van INTEGRA® Artificial Skin varieerde, op basis van degelijke klinische evaluaties, van 14% tot 55%.

LEVERINGSINFORMATIE

ProductinformatieINTEGRA® Artificial Skin is verkrijgbaar in de volgende afmetingen:

• 10 cm x 12,5 cm

• 10 cm x 25 cm

• 20 cm x 25 cmDe vellen bestaan uit een tweelaags membraan van collageen en

glycosaminoglycaan met een verwijderbare siliconenlaag die herkenbaar is aan een zwarte draad als markering om een juiste plaatsing op het wondbed te verzekeren. Ieder vel INTEGRA® Artificial Skin is verpakt in een foliezak gevuld met ongeveer 250 ml isopropylalcohol 70%. Iedere foliezak is aseptisch verpakt in een gesloten peel open zak.

VOORZICHTIG: Isopropylalcohol is licht ontvlambaar. Bewaar of open het product niet in de nabijheid van vonken of open vuur. Voer de isopropylalcohol af in overeenstemming met de ter plaatse geldende regels.

Bewaar het product plat liggend en gekoeld bij een temperatuur tussen 2°C en 8°C. Niet laten bevriezen.

Nadat de verpakking van het product is geopend, kan het niet worden bewaard voor hergebruik.

TRAININGIntegra LifeSciences Corporation levert een gesponsord trainingsprogramma

voor chirurgen over het gebruik van INTEGRA® Artificial Skin.Raadpleeg het Physicianʼs Training Manual voor volledige aanwijzingen. Als

dit vragen oplevert, staat u (in de VS) een technisch deskundige voor telefonisch overleg ter beschikking: +1-609-275-0500.

VERKLARING M.B.T. PRODUCTINFORMATIE

INTEGRA LIFESCIENCES CORPORATION HEEFT REDELIJKE ZORG BETRACHT BIJ DE SELECTIE VAN MATERIALEN EN DE VERVAARDIGING VAN DEZE PRODUCTEN. INTEGRA LIFESCIENCES SLUIT ALLE GARANTIES, HETZIJ UITDRUKKELIJK HETZIJ IMPLICIET, UIT, MET INBEGRIP VAN MAAR NIET BEPERKT TOT ALLE IMPLICIETE WAARBORGEN VAN VERKOOPBAARHEID OF GESCHIKTHEID VOOR EEN BEPAALD DOEL. INTEGRA LIFESCIENCES IS GEENSZINS AANSPRAKELIJK VOOR INCIDENTELE OF BIJKOMSTIGE VERLIEZEN, SCHADE OF KOSTEN DIE RECHTSTREEKS OF INDIRECT VOORTVLOEIEN UIT HET GEBRUIK VAN DIT PRODUCT. INTEGRA LIFESCIENCES AANVAARDT GEEN ENKELE ANDERE OF BIJKOMENDE AANSPRAKELIJKHEID OF VERANTWOORDELIJKHEID IN VERBAND MET DEZE PRODUCTEN EN GEEFT NIEMAND VOLMACHT OM DIT NAMENS HAAR TE DOEN.

8

PEAU ARTIFICIELLE INTEGRA®

Dermal Regeneration Template

DESCRIPTIONLa Peau artificielle INTEGRA®, Dermal Regeneration Template (structure de

régénération cutanée), est un système de membrane à double couche visant à un remplacement cutané. La couche de remplacement dermique est fabriquée à partir dʼune matrice poreuse de fibres de collagène de tendon bovin réticulées et dʼun glycosaminoglycane (chondroïtine-sulfate-6) dont la porosité est contrôlée et la vitesse de dégradation définie lors de sa fabrication. La couche de substitution épidermique est constituée dʼune pellicule de polysiloxane (silicone) permettant de contrôler la perte dʼhumidité de la plaie.

La Peau artificielle INTEGRA® est traitée de manière aseptique. L̓ emballage interne en aluminium et le produit doivent être manipulés à lʼaide dʼune technique stérile. La Peau artificielle INTEGRA® ne doit pas être stérilisée au risque de modifier les propriétés spécifiques du produit.

INDICATIONSLa Peau artificielle INTEGRA®, Dermal Regeneration Template, est indiquée

à des fins thérapeutiques suite à une excision de brûlures du troisième et deuxième degré lorsquʼune autogreffe de taille suffisante nʼest pas disponible au moment de lʼexcision ou nʼest pas indiquée en raison de lʼétat physiologique du patient. Lʼusage de la Peau artificielle INTEGRA® est également indiqué en vue de reconstruction, suivant lʼexcision, dʼune perte de substance cutanée totale en présence, selon lʼopinion du chirurgien traitant, dʼun avantage possible au patient en termes dʼamélioration des résultats de reconstruction ou de la réduction des risques de mortalité/morbidité.

MODE DʼUTILISATIONLa Peau artificielle INTEGRA® facilite la formation dʼun néoderme. La partie

dermique formée de collagène et de glycosaminoglycane sert de matrice facilitant lʼinfiltration de fibroblastes, macrophages, lymphocytes et capillaires qui forment le réseau néovasculaire. Au cours du processus de cicatrisation, les fibroblastes déposent du collagène qui remplace la partie collagène/glycosaminoglycane de la Peau artificielle INTEGRA® au fur et à mesure de sa biodégradation. Une fois que lʼon a obtenu la vascularisation adéquate du néoderme et quʼune autogreffe devient possible, on peut retirer la pellicule de silicone et poser une fine couche dʼautogreffe épidermique mise ou non en filet sur le néoderme. Des cellules provenant de lʼautogreffe épidermique croissent et forment une couche cornée confluente conduisant à la fermeture de la plaie, et à la reconstitution dʼun derme et dʼun épiderme fonctionnels.

Évaluation histologique de la Peau artificielle INTEGRA®

336 biopsies sériées furent prélevées sur 131 patients participant à lʼessai clinique multi-centrique de 7 jours à 2 ans suivant lʼapplication de Peau artificielle INTEGRA®. Une étude histologique de la cicatrisation de la plaie dans les zones de brûlures a été menée. Ses résultats indiquent lʼobtention dʼun derme intact présentant une repousse dʼun derme réticulaire et papillaire dʼaspect normal. Aucune cicatrice nʼétait visible sur les prélèvements biopsiques des patients examinés.

APPLICATION CHIRURGICALE DE LA PEAU ARTIFICIELLE INTEGRA®

Évaluation des patients et sélection de sites pour lʼapplication de la Peau artificielle INTEGRA®

Chez les patients recevant une Peau artificielle INTEGRA® à la suite de brûlures thermiques, il sʼagit dʼévaluer lʼétendue de la brûlure et dʼidentifier les zones nécessitant une excision immédiate et une greffe.

Lorsquʼune autogreffe suffisante est possible, ce traitement est préférable pour le visage, les articulations, les zones irrégulières, les surfaces postérieures ou dʼautres zones difficiles. La Peau artificielle INTEGRA® peut être appliquée à tous les sites de plaie excisés et convient le mieux aux sites plats et réguliers.

Les patients subissant une intervention de reconstruction doivent recevoir une évaluation préopératoire appropriée. Après lʼapplication de Peau artificielle INTEGRA®, la formation du néoderme et le retrait de la pellicule de silicone, il convient de prélever de minces autogreffons épidermiques à partir de zones présentant des caractéristiques de couleur et de texture optimales.

Prévision dʼune intervention visant à lʼapplication dʼINTEGRA®

La Peau artificielle INTEGRA® doit être appliquée sur des plaies récentes, propres et parées le jour de lʼexcision. En ce qui concerne les brûlés, lʼintervention peut être prévue dès que le patient est stabilisé, généralement entre 1 et 3 jours suivant la lésion. L̓ intervention peut être réglée selon les besoins. Par exemple, il est possible de ne traiter que 30 à 40 % de la surface totale dʼescarres plus la zone de prélèvement au cours dʼune intervention ; le patient peut retourner en salle dʼopération selon les besoins et son état.

Lors dʼinterventions de reconstruction, on peut appliquer la Peau artificielle INTEGRA® sur des plaies récentes parées le jour de lʼexcision dans les conditions opératoires habituelles, et le patient doit être suivi, selon le cas, à lʼhôpital ou au service des consultations hospitalières externes.

Prophylaxie antibiotique péri-opératoireLʼadministration dʼantibiotiques en tant que mesure péri-opératoire est

recommandée en fonction de lʼévaluation clinique du praticien, de lʼétat du patient et du protocole du centre de brûlés. Dans des conditions de reconstruction facultatives, lʼadministration dʼantibiotiques à titre prophylactique est recommandée immédiatement avant lʼintervention.

Ouverture de lʼemballageDans la salle dʼopération, lʼinstrumentaliste pèle le conditionnement externe.

Sortir le sachet interne en aluminium à lʼaide dʼune technique stérile. Inverser plusieurs fois le sachet. En tenant lʼemballage à la verticale, lʼextrémité à encoche étant dirigée vers le haut, couper avec précaution la partie supérieure du sachet en aluminium avec des ciseaux stériles et verser lʼisopropanol en veillant à retenir la Peau artificielle INTEGRA® dans lʼemballage. Au moyen dʼune technique stérile, retirer manuellement (sans utiliser de pinces) la Peau artificielle INTEGRA® du sachet et la mettre dans un récipient stérile pour la laver. Le produit ne doit présenter aucun défaut ou contaminant visible.

Lavage de la Peau artificielle INTEGRA® dans du sérum physiologique

Il faut soigneusement rincer la Peau artificielle INTEGRA® dans du sérum physiologique normal avant lʼapplication. La méthode de rinçage recommandée est de laisser tremper chaque segment de Peau artificielle INTEGRA® dans 2 litres de sérum physiologique normal stérile et apyrogène. Chaque lambeau de Peau artificielle INTEGRA® nécessite deux bains, et chaque bain doit durer au moins 1 minute.

Excision de la plaieLe lit de la plaie doit être préparé plus méticuleusement lors de lʼutilisation

de la Peau artificielle INTEGRA® que lorsquʼon a recours à une autogreffe classique. Même un faible niveau de colonisation peut être défavorable à la « prise » (lʼincorporation dans le lit de la plaie) de la Peau artificielle INTEGRA® ; il est donc essentiel dʼexciser tous les tissus dévitalisés qui se trouvent sur et autour de la zone à greffer. Il est recommandé de prélever des cultures (sur écouvillon ou quantitatives) fréquemment pour surveiller toutes les zones.

FRANÇAIS

9

L̓ excision doit être pratiquée au niveau des tissus viables et il faut obtenir une hémostase complète avant lʼapplication de Peau artificielle INTEGRA®.

Les techniques dʼincision en ce qui concerne les sites de Peau artificielle INTEGRA® peuvent impliquer les fascia, être successives ou tangentielles. Il est essentiel au succès de la prise de Peau artificielle INTEGRA® que lʼexcision soit complète et quʼil ne reste aucune escarre ou tissu cicatriciel.

Il faut obtenir une hémostase complète avant lʼapplication de Peau artificielle INTEGRA®. La présence dʼhématomes entraînerait lʼéchec de prise de Peau artificielle INTEGRA® dans la zone concernée.

Mise en filet de la Peau artificielle INTEGRA®

La Peau artificielle INTEGRA® peut être mise en filet dans une proportion de 1:1 avant lʼapplication mais ne doit pas être détendue. La mise en filet peut améliorer la capacité de couverture de la Peau artificielle INTEGRA®, mais nʼassure pas un milieu de plaie fermé. Il est recommandé dʼutiliser des solutions antimicrobiennes locales si la Peau artificielle INTEGRA® est mise en filet.

Retaillage de la Peau artificielle INTEGRA® pour sʼadapter à la plaie

La Peau artificielle INTEGRA® doit être retaillée précisément pour sʼadapter aux berges de la plaie excisée afin de minimiser la formation de cicatrices. Elle ne doit pas chevaucher dʼautres zones non excisées ni dʼautres lambeaux de Peau artificielle INTEGRA®. Elle est facilement coupée à lʼaide de ciseaux stériles en plaçant le lambeau de Peau artificielle INTEGRA® sur la zone ouverte et en la coupant exactement au bord.

Application de la Peau artificielle INTEGRA® à la plaieIl est crucial que la couche matricielle de collagène soit en contact direct avec

la plaie excisée. La pellicule de silicone (identifiable par les fils noirs) doit être placée à lʼextérieur (du côté opposé au lit de la plaie). Ne pas lʼappliquer à lʼenvers : les fils noirs doivent être clairement visibles après la pose.

Pour obtenir des résultats cosmétiques optimaux, placer la Peau artificielle INTEGRA® de façon à ce que les lignes de suture entre les lambeaux de Peau artificielle INTEGRA® correspondent aux lignes de Langer. Cette position minimise lʼapparence finale des lignes de suture.

Fixer les lambeaux de Peau artificielle INTEGRA® au moyen dʼagrafes ou de sutures à points séparés (de préférence à lʼaide dʼun fil de suture monofilament synthétique fin ou chromé 4/0 ou 5/0, en utilisant une fine aiguille atraumatique) sous légère tension. Si la Peau artificielle INTEGRA® a été mise en filet, veiller à ne pas étaler le filet. Il faut obtenir une fermeture primaire entre la Peau artificielle INTEGRA® et la peau non brûlée adjacente ou entre les lambeaux de Peau artificielle INTEGRA®. Suturer ou agrafer chaque lambeau de Peau artificielle INTEGRA® en place indépendamment. Les lambeaux de Peau artificielle INTEGRA® peuvent être suturés lʼun à lʼautre pour assurer lʼabsence dʼécart. Ajuster la zone pour sʼassurer de lʼabsence de tension excessive sur un fragment de Peau artificielle INTEGRA®. Le matériau doit adhérer complètement et se conformer à la surface de la plaie. Éliminer soigneusement toutes les bulles dʼair en les poussant doucement vers le bord de la greffe. Appliquer des pansements sur la Peau artificielle INTEGRA® conformément aux protocoles adaptés, mais il est préférable de conserver la Peau artificielle INTEGRA® sèche et protégée afin dʼéviter son délogement mécanique. Il est recommandé dʼavoir recours à un pansement de rétention principal à filet élastique ou en fine gaze recouvert dʼun pansement externe absorbant.

Soins postopératoires de Peau artificielle INTEGRA®

En ce qui concerne les soins postopératoires, il convient dʼobserver le même protocole utilisé à la suite dʼun traitement dʼautogreffe de lambeau déployé ou en filet, ce qui inclut la vérification dʼabsence dʼhématomes, de colonisation de la plaie ou dʼinfection et de septicémie. Le pansement absorbant externe doit être soigneusement changé au moins une fois par jour afin dʼéviter lʼaccumulation de liquide et de bactéries. Lors du changement des pansements absorbants externes, éviter toute perturbation du pansement principal interne. Les plaies présentant une décharge excessive peuvent nécessiter des changements de pansement plus fréquents et, en cas de colonisation, peuvent également nécessiter lʼusage dʼantibiotiques topiques ou autre traitement médicamenteux type. Le pansement externe peut être trempé deux fois par jour dans une solution antimicrobienne appropriée. Il est important de surveiller toutes les zones greffées pour détecter une colonisation. Prélever des cultures des espaces ouverts entre greffons ainsi que de tout exsudat deux fois par semaine ou selon les besoins pour surveiller le lit de la plaie.

En cas de formation dʼun petit hématome, il doit être évacué. Si la Peau artificielle INTEGRA® est intacte, elle peut être remise contre le lit de la plaie et

fixée en place. Il peut être nécessaire de remplacer la section de Peau artificielle INTEGRA®. Dans ce cas, faire appel à une technique de préparation stérile qui ne déloge pas la pellicule de silicone adjacente. Surveiller le patient afin de détecter des signes et symptômes dʼinfection générale.

Ne procéder à AUCUNE IMMERSION HYDROTHÉRAPEUTIQUE suivant une application de Peau artificielle INTEGRA® tant que la pellicule de silicone est en place.

Examiner lʼadhérence de la pellicule de silicone au néoderme en développement. De grandes surfaces de la pellicule de silicone ne doivent pas se déplacer latéralement sous une légère pression des doigts. Une accumulation de liquide ou une séparation précoce de la pellicule de silicone doit être traitée.

Éviter toute perturbation mécanique de la Peau artificielle INTEGRA®. La marche, la kinésithérapie, les exercices articulaires, etc. doivent attendre 7 à 10 jours au moins après lʼapplication si la Peau artificielle INTEGRA® a été greffée sur des articulations ou des zones mobiles. Si la Peau artificielle INTEGRA® est fixée en place à lʼaide dʼun pansement de rétention à filet élastique ou dʼune gaze élastique équivalente, on peut commencer une mobilité articulaire en douceur 5 à 7 jours suivant lʼapplication. Les pansements appliqués aux extrémités doivent être fermement fixés en place à lʼaide dʼun rouleau de gaze élastique ou dʼun autre pansement similaire avant dʼautoriser la marche du patient afin dʼéviter le délogement du dispositif.

Les agrafes ou les sutures doivent rester en place jusquʼau moment de lʼautogreffe épidermique. Les agrafes ou les sutures aident à maintenir la pellicule de silicone et à décroître les risques de sa séparation précoce.

Si le patient retourne chez lui ou est envoyé dans un autre hôpital avant lʼautogreffe épidermique, il doit être surveillé par le praticien traitant. Toutes les précautions nécessaires doivent être prises pour protéger la Peau artificielle INTEGRA® dʼun délogement mécanique et dʼune contamination.

AUTOGREFFE ÉPIDERMIQUE

Identification du néodermeLa zone dʼincorporation de la Peau artificielle INTEGRA® dans le lit de la

plaie et la formation du néoderme doivent être évaluées avant lʼapplication de lʼautogreffe épidermique. On reconnaît le néoderme à sa couleur jaune-orange accompagnée de zones légèrement rouges. Le néoderme doit être fermement fixé aux tissus sous-jacents. La pellicule de silicone doit se séparer facilement du néoderme sous-jacent.

Prévision de lʼintervention visant à lʼapplication de lʼautogreffe épidermique

La pellicule de silicone recouvrant la Peau artificielle INTEGRA® doit être enlevée lorsque la couche de collagène a été remplacée par le néoderme, généralement 14 à 21 jours suivant lʼapplication de Peau artificielle INTEGRA®. Le retrait de la pellicule de silicone et la greffe au moyen de lʼautogreffon épidermique peuvent avoir lieu immédiatement après la formation du néoderme, dès que lʼautogreffon épidermique est disponible. Le retrait de la pellicule de silicone peut être retardé jusquʼà ce que les zones de prélèvement de lʼautogreffon épidermique soient disponibles.

Prélèvement et préparation de lʼautogreffon épidermiqueLʼautogreffon épidermique peut être prélevé à partir de zones qui ne

conviendraient pas pour une autogreffe classique, par exemple des petites zones dont il serait impossible dʼobtenir un grand lambeau intact. Si possible, la zone doit correspondre à la couleur et au type de peau. L̓ autogreffon épidermique doit être prélevé en couche aussi fine que possible : de 0,05 mm à 0,13 mm. Les tissus dermiques ne sont pas nécessaires au succès de la greffe épidermique et doivent être minimisés.

Lʼautogreffon épidermique mince est généralement mis en filet dans une proportion de 4:1. Ainsi préparé, il peut être fragile et doit être manipulé avec grande précaution.

Application de lʼautogreffon épidermique au néodermePlacer lʼautogreffon épidermique sur le néoderme en déployant lʼautogreffon

en filet. Il doit être étalé aussi uniformément que possible sur le néoderme sans laisser de grandes zones ouvertes.

Lʼachèvement de lʼintervention dʼautogreffe épidermique doit suivre le protocole habituel auquel on a recours pour un lambeau entier ou une pose de greffe en filet. L̓ autogreffon épidermique doit être ancré au moyen de sutures ou dʼagrafes. Le pansement qui le recouvre doit être ultra-résistant, similaire aux

10

pansements utilisés lors dʼune autogreffe en filet classique. Il est recommandé dʼempêcher les zones greffées de devenir trop humides.

Soins postopératoires de lʼautogreffon épidermiqueLes soins postopératoires de la mince couche épidermique greffée doivent

suivre les protocoles observés pour un lambeau classique ou une pose dʼautogreffe en filet. Le clinicien doit inspecter la plaie quotidiennement.

PROBLÈMES POSSIBLES LORS DES SOINS POSTOPÉRATOIRES

HématomeSurveiller les pansements durant les premières heures postopératoires afin

de détecter des signes de drainage sanguin. En cas de formation de larges zones dʼhématome, il faut retirer la Peau artificielle INTEGRA®, évacuer lʼhématome et contrôler le saignement. Couper alors un nouveau lambeau de Peau artificielle INTEGRA® de la taille de la zone évacuée et procéder à son application, ou faire appel à une autogreffe classique pour fermer la plaie.

Colonisation ou infection de la plaieIl convient de prendre fréquemment des cultures afin de surveiller lʼétat du

lit de la plaie. Ces prélèvements doivent provenir des espaces ouverts entre les greffons ainsi que de tout exsudat sur les zones de greffe. Les plaies présentant une décharge excessive peuvent nécessiter des changements de pansement plus fréquents ainsi que lʼapplication dʼantibiotiques topiques appropriés.

Le choix dʼune antibiothérapie doit être basé sur lʼévaluation clinique du praticien. Une fois que la colonisation ou lʼinfection est contrôlée, on peut appliquer une section de Peau artificielle INTEGRA®, ou si une partie du néoderme demeure, une mince couche dʼautogreffon épidermique.

InflammationLes zones de greffe de Peau artificielle INTEGRA® ne devraient pas

sʼenflammer à moins dʼune complication bactérienne. En cas de colonisation ou dʼinfection, traiter la plaie ainsi quʼil est décrit sous la rubrique « Colonisation ou infection de la plaie ».

SepticémieObserver les procédures diagnostiques et thérapeutiques appropriées. Retirer

les pansements, inspecter le terrain dʼintervention des greffons et prélever des cultures pour déterminer le foyer dʼinfection (la Peau artificielle INTEGRA® ou lʼautogreffon). Procéder à des démarches thérapeutiques.

Séparation de la Peau artificielle INTEGRA® du lit de la plaieSi la Peau artificielle INTEGRA® se sépare du lit de la plaie avant la formation

du néoderme, retirer la pellicule de silicone et la matrice dermique qui y est fixée, et inspecter soigneusement le lit de la plaie pour détecter des tissus morts résiduels ou une infection. En lʼabsence de ces facteurs, après un parage superficiel, la plaie peut être regreffée au moyen de Peau artificielle INTEGRA®.

Accumulation de liquide et séparation précoce de la pellicule de silicone

Si la pellicule de silicone se sépare du lit de la plaie après que la formation initiale du néoderme ait commencé, et en lʼabsence dʼautres problèmes (notamment, colonisation ou infection de la plaie, accumulation de liquide, hématome), il est préférable de laisser la pellicule de silicone détachée intacte jusquʼà ce quʼelle puisse être entièrement enlevée et quʼun greffon épidermique puisse être posé sur le site.

Les petites zones dʼaccumulation de liquide dʼenviron 25 mm peuvent être traitées à lʼaide dʼune seringue à aiguille permettant lʼaspiration du liquide sous la pellicule de silicone. L̓ échantillon prélevé doit être examiné. De très petites quantités de liquide peuvent se développer dans les plis de la pellicule de silicone après 5 à 7 jours ; elles ne nécessitent pas de traitement ou dʼaspiration.

Les larges zones dʼaccumulation de liquide doivent être traitées afin dʼéviter la formation de tissus de granulation, ainsi que toute colonisation ou infection.

Sʼil sʼavère nécessaire de retirer la pellicule de silicone avant la pose de lʼautogreffon épidermique, nʼenlever que la zone de silicone détachée. La plaie exposée doit alors être traitée comme une plaie ouverte à lʼaide de pansements humides et de solutions antimicrobiennes. Si la zone nʼest pas infectée, on peut appliquer un nouveau segment de Peau artificielle INTEGRA®.

Retrait difficile de la pellicule de silicone recouvrant la Peau artificielle INTEGRA®

Il convient dʼexercer une grande prudence lors du retrait de la pellicule de silicone. Elle peut en général être retirée au moyen de pinces uniquement. Elle devrait peler facilement. Des difficultés de retrait peuvent indiquer que la formation du néoderme est incomplète. Toutefois, si le silicone est difficile à enlever, une pince et un scalpel peuvent être employés pour séparer délicatement la pellicule de silicone du néoderme. Il sʼagit dʼexercer la plus grande PRUDENCE pour éviter lʼablation des tissus néodermiques nouvellement formés lors du retrait de la pellicule de silicone. NE PAS exciser la Peau artificielle INTEGRA® de la plaie.

Traitement par consultations externesLa Peau artificielle INTEGRA® peut être posée sur des patients qui seront

traités par consultations externes suivant lʼintervention. Le protocole ci-dessus doit être suivi et il faut maintenir un lit de plaie approprié. Le patient doit être surveillé par le médecin traitant. Il faut veiller à ne pas déloger la Peau artificielle INTEGRA® avant la greffe épidermique. Les greffons épidermiques sont fragiles au début de leur pose et les plaies doivent être pourvues des pansements protecteurs convenables. Ces étapes peuvent généralement être accomplies au moyen de lʼentretien de la plaie et des informations adéquates communiquées au patient, à sa famille, aux infirmières à domicile et au personnel clinique des consultations externes.

CONTRE-INDICATIONSL̓ usage de la Peau artificielle INTEGRA® est contre-indiqué chez les patients

que lʼon sait présenter une réaction anaphylactique au collagène bovin, à la chondroïtine ou aux matériaux en silicone.

Lʼusage de la Peau artificielle INTEGRA® est contre-indiqué en présence dʼune infection de plaie.

MISES EN GARDEL̓ excision de la plaie doit être soigneusement exécutée afin dʼéliminer toute

escarre de coagulation, tissus nécrotiques et cicatrices. La présence de tissus morts résiduels crée un milieu propice à la croissance bactérienne et à lʼéchec de la régénération dermique.

La Peau artificielle INTEGRA® ne peut pas sʼintégrer dans un lit de plaie portant des tissus morts ou qui nʼa pas été correctement préparé.

Il convient dʼobtenir une hémostase méticuleuse avant lʼapplication de Peau artificielle INTEGRA®. Un contrôle de saignement insuffisant du lit de plaie excisé risque dʼinterférer avec lʼincorporation de la Peau artificielle INTEGRA®. Il faut veiller à bien rincer lʼalcool de la Peau artificielle INTEGRA®. L̓ alcool risque de lyser des caillots et dʼengendrer des hématomes dans des lits de plaie qui auraient été sinon satisfaisants.

PRÉCAUTIONSIl nʼexiste pas dʼétude clinique visant à lʼévaluation de la Peau artificielle

INTEGRA® chez les femmes enceintes. Il convient donc dʼêtre prudent lorsquʼon envisage son utilisation chez de telles patientes. Nʼavoir recours à ce traitement que si les avantages anticipés prévalent le risque.

Au cours des essais cliniques, lʼusage de la Peau artificielle INTEGRA® nʼa pas été évalué chez les patients atteints de brûlures chimiques, par irradiation ou électriques. La décision dʼun praticien quant à lʼusage de Peau artificielle INTEGRA® sur ces plaies doit se baser sur son évaluation de la plaie et ses possibilités de succès à un traitement de parage, les chances de pouvoir obtenir un lit de plaie viable par excision des tissus morts et lʼévidence que les avantages possibles soient supérieurs aux risques chez cette population de patients.

La Peau artificielle INTEGRA® doit être appliquée le jour de lʼexcision. Un retard dʼapplication de la Peau artificielle INTEGRA® risque dʼentraver considérablement la prise (lʼincorporation dans le lit de la plaie) du matériau.

L̓ application de Peau artificielle INTEGRA® sur les articulations ou les zones de pression comme le dos ou les fesses doit être réalisée avec prudence en raison du risque accru de délogement mécanique et dʼune perte de la Peau artificielle INTEGRA®.

Une immersion hydrothérapeutique du patient risque dʼempêcher lʼincorporation convenable de la Peau artificielle INTEGRA®, et dʼentraîner la séparation précoce de la pellicule de silicone et le refus dʼadhérence de la Peau artificielle INTEGRA®.

11

Il faut veiller à ne pas retirer accidentellement les tissus néodermiques nouvellement formés lors du retrait de la pellicule de silicone. La Peau artificielle INTEGRA® ne doit PAS être excisée de la plaie.

EFFETS INDÉSIRABLESLes essais cliniques ont démontré que la Peau artificielle INTEGRA® a été bien

tolérée par les 228 brûlés participant à lʼétude. Aucune réaction immunologique ou histologique significative du point de vue clinique nʼa été rapportée suite à lʼimplantation de Peau artificielle INTEGRA®. Aucun rejet de Peau artificielle INTEGRA® nʼa été constaté au cours des essais cliniques.

Les effets indésirables rapportés relatifs aux études cliniques de Peau artificielle INTEGRA® incluent décès, septicémie, apnée, arrêt cardiaque, pneumonie, insuffisance rénale, échec généralisé et détresse respiratoire, tous étant couramment rapportés chez les patients atteints de brûlures graves. Sauf en ce qui concerne lʼaccumulation de liquide dans la plaie, les cultures de plaie positives et lʼinfection de plaie clinique, aucun de ces événements nʼétait directement lié à lʼusage de Peau artificielle INTEGRA®.

Au cours de lʼétude clinique, des données ont été recueillies relatives à la colonisation ou à lʼinfection de la plaie. On a constaté une incidence plus élevée de sites de plaie traités au moyen de Peau artificielle INTEGRA® subissant une colonisation ou une infection que les sites de plaie traités par autogreffes. La colonisation ou lʼinfection ont lieu à environ la même fréquence aux sites de plaie traités au moyen de Peau artificielle INTEGRA® quʼaux sites traités au moyen de couvertures temporaires (allogreffe, xénogreffe et couvertures de plaie synthétiques). Les conséquences dʼune colonisation ou dʼune infection aux sites traités au moyen de Peau artificielle INTEGRA® incluent une perte partielle ou complète de prise (incorporation dans le lit de la plaie) de Peau artificielle INTEGRA®. Les taux dʼinfection associés à lʼusage de Peau artificielle INTEGRA®, basés sur des évaluations cliniques compréhensives, vont de 14 à 55 %.

PRÉSENTATION

Renseignements sur le produitLa Peau artificielle INTEGRA® est disponible dans les tailles suivantes :

• 10 cm x 12,5 cm• 10 cm x 25 cm• 20 cm x 25 cm

DEUTSCH

Les lambeaux se composent dʼune double couche de collagène recouverte dʼune pellicule de silicone pelable identifiée par des sutures noires servant de marqueurs pour assurer la mise en place correcte sur le lit de la plaie. Chaque lambeau de Peau artificielle INTEGRA® est emballé dans un sachet en aluminium contenant environ 250 ml dʼisopropanol à 70 %. Chaque sachet en aluminium stérile est emballé dans un sachet pelable.

ATTENTION : lʼisopropanol est inflammable. Ne pas stocker ou ouvrir le produit à proximité dʼétincelles ou de flammes. Jeter lʼisopropanol conformément aux règlements locaux.

Conserver à plat sous réfrigération à des températures entre 2 et 8°C. Éviter la congélation.

Une fois que lʼemballage du produit a été ouvert, le produit ne peut pas être conservé en vue dʼune utilisation ultérieure.

FORMATIONIntegra LifeSciences Corporation offre aux praticiens un programme

de formation, parrainé par la société, sur lʼutilisation de la Peau artificielle INTEGRA®.

Veuillez vous reporter au Guide professionnel pour médecins pour obtenir des instructions complètes. En cas de questions, veuillez consulter un représentant technique aux États-Unis en appelant le +1-609-275-0500.

RENSEIGNEMENTS SUR LES PRODUITS

INTEGRA LIFESCIENCES CORPORATION A PRIS DES PRÉCAUTIONS RAISONNABLES LORS DE LA SÉLECTION DES MATÉRIAUX ET DE LA FABRICATION DE CES PRODUITS. INTEGRA LIFESCIENCES EXCLUT CEPENDANT TOUTE GARANTIE LÉGALE, EXPRESSE OU IMPLICITE, Y COMPRIS ET DE MANIÈRE NON LIMITATIVE, TOUTE GARANTIE IMPLICITE DE QUALITÉ MARCHANDE OU DʼADÉQUATION À UN USAGE PARTICULIER. INTEGRA LIFESCIENCES NE PEUT EN AUCUN CAS ÊTRE TENUE RESPONSABLE DE TOUTE PERTE, DOMMAGE OU FRAIS ACCESSOIRES OU INCIDENTS, DIRECTEMENT OU INDIRECTEMENT LIÉS À L̓ UTILISATION DE CE PRODUIT. INTEGRA LIFESCIENCES NʼASSUME PAS, ET NʼAUTORISE AUCUN TIERS À ASSUMER EN SON NOM, DʼAUTRES RESPONSABILITÉS EN RAPPORT AVEC CES PRODUITS.

INTEGRA® Artificial SkinDermal Regeneration Template

BESCHREIBUNGINTEGRA® Artificial Skin Dermal Regeneration Template ist ein

zweischichtiges Membransystem, das als biologischer Hautersatz dient. Die dermale Ersatzschicht besteht aus einem porösen Fasergerüst aus kreuzvernetztem Rindersehnenkollagen und einem Glykosaminoglykan (Chondroitin-6-Sulfat). Sie wird mit kontrollierter Porengröße hergestellt und hat eine verlangsamte, definierte Abbaurate. Die epidermale Ersatzschicht besteht aus einer dünnen Polysiloxanschicht (Silikon) zur Regulation des Feuchtigkeitsverlustes der Wunde.

INTEGRA® Artificial Skin wird unter aseptischen Bedingungen hergestellt. Die innere Folienverpackung und das Produkt sollten unter sterilen Bedingungen gehandhabt werden. INTEGRA® Artificial Skin darf nicht sterilisiert werden, weil dies die produktspezifischen Eigenschaften verändert.

INDIKATIONENINTEGRA® Artificial Skin Dermal Regeneration Template ist für die

postexzisionale Deckung drittgradiger und tief zweitgradiger Hautverletzungen indiziert, bei denen zum Zeitpunkt der Exzision körpereigenes transplantierbares Gewebe nicht ausreichend verfügbar ist oder eine Entnahme aufgrund des physiologischen Zustands des Patienten nicht wünschenswert erscheint. Die postexzisionale Verwendung von INTEGRA® Artificial Skin ist ebenfalls bei der Rekonstruktion tiefgradiger Hautdefekte indiziert, deren Behandlungsergebnis nach Meinung des behandelnden Arztes zu verbessern ist oder bei denen die Aussicht auf bessere Heilungs- bzw. Überlebenschancen besteht.

GEBRAUCHSHINWEISEINTEGRA® Artificial Skin unterstützt die Bildung von Neodermis. Die

dermalen Kollagen-/Glykosaminoglykan-Anteile dienen als Fasergerüst zur Infiltration von Fibroblasten, Makrophagen, Lymphozyten und Kapillaren, die ein neovaskuläres Netzwerk bilden. Mit fortschreitender Heilung stellen die Fibroblasten Kollagen bereit, das die Kollagen-/Glykosaminoglykan-Anteile von INTEGRA® Artificial Skin ersetzt, während sie vom Körper abgebaut werden. Ist die sich bildende Neodermis adäquat vaskularisiert und genügend autologes Spendertransplantat verfügbar, wird die Silikonschicht entfernt und eine dünne Schicht von epidermalem Autotransplantat, gemesht oder ungemesht, auf die Neodermis aufgebracht. Die aus diesem epidermalen Autotransplantat auswachsenden Zellen bilden ein konfluentes Stratum corneum aus, schließen dadurch die Wunde und stellen die Funktion von Dermis und Epidermis wieder her.

12

Histologische Auswertung von INTEGRA® Artificial Skin336 Biopsien, die im Rahmen einer multizentrischen Studie von 131 Patienten

entnommen worden waren, wurden über einen Zeitraum von zwischen 7 Tagen und 2 Jahren nach der Anwendung von INTEGRA® Artificial Skin histologisch ausgewertet. Ziel war eine histologische Studie der Wundheilung verbrannter Areale. Eine intakte Dermis mit der Neubildung offensichtlich normaler retikulärer und papillärer Dermisanteile konnte nachgewiesen werden. Eine Narbenbildung war in keiner der untersuchten Patientenbiopsien festzustellen.

CHIRURGISCHE ANWENDUNG VON INTEGRA® ARTIFICIAL SKIN

Auswahl von Patienten und Applikationsstellen für INTEGRA® Artificial Skin

Bei thermisch verletzten Patienten, an denen INTEGRA® Artificial Skin angewendet wird, werden zunächst die Verbrennungsausdehnung und die Bereiche ermittelt, die einer sofortigen Exzision und Transplantation bedürfen.

Ist genügend Spendertransplantat vorhanden, sollte es vorzugsweise zur Behandlung von Gesicht, Gelenken, unregelmäßigen Bereichen, posterioren Flächen oder für sonstige schwierige Bereiche verwendet werden. INTEGRA® Artificial Skin kann auf alle exzidierten Wundflächen appliziert werden und ist am besten für flache und regelmäßige Bereiche geeignet.

Bei rekonstruktiven Maßnahmen sollten die Patienten vor der Operation eingehend evaluiert werden. Nach dem Einwachsen von INTEGRA® Artificial Skin, d.h. nach erfolgter Neodermisbildung und dem Entfernen der Silikonschicht sollten dünne epidermale Autotransplantate an Bereichen mit optimaler Farb- und Texturcharakteristik entnommen werden.

Zeitplan der chirurgischen Behandlung mit INTEGRA® INTEGRA® Artificial Skin sollte auf frische, saubere, chirurgisch exzidierte

Wunden aufgebracht werden. Im Falle von verbrannten Patienten kann die chirurgische Behandlung einsetzen, sobald der Patient stabilisiert ist, im allgemeinen etwa 1 bis 3 Tage nach der Verletzung. Je nach Ausdehnung können mehrere Durchgänge erforderlich sein. In Einzelfällen können je nach Zustand des Patienten etwa 30 bis 40% KOF Schorf und die Entnahmestellen in einer Operation erfaßt werden. Entsprechend ihrer Verfassung können die Patienten bei Bedarf erneut operiert werden.

Bei rekonstruktiven Maßnahmen sollte INTEGRA® Artificial Skin unter üblichen Operationsbedingungen am Tag der Exzision auf frische, chirurgisch exzidierte Wunden aufgetragen werden. Die weitere Behandlung kann dann stationär oder ambulant erfolgen.

Perioperative AntibiotikaDie Verabreichung von perioperativen Antibiotika wird je nach Zustand des

Patienten und gemäß der bei Verbrennungen üblichen Vorgehensweise empfohlen. Die Entscheidung hierüber hat der jeweils behandelnde Arzt. Bei elektiven rekonstruktiven Maßnahmen sollten perioperative Antibiotika unmittelbar präoperativ verabreicht werden.

Öffnen der VerpackungDie Außenhülle im OP von der OP-Schwester öffnen lassen. Die Innenhülle

steril entnehmen und mehrmals wenden. Die Packung vertikal mit der Kerbe nach oben halten, den oberen Rand der Innenhülle vorsichtig mit einer sterilen Schere abschneiden und den Isopropylalkohol abgießen. INTEGRA® Artificial Skin sollte dabei in der Packung bleiben. Per Hand (nicht mit Pinzette) und unter sterilen Bedingungen INTEGRA® Artificial Skin aus der Hülle nehmen und in eine sterile Reinigungsschale legen. Das Produkt sollte keine sichtbaren Beschädigungen oder Verschmutzungen aufweisen.

Wässern von INTEGRA® Artificial Skin in SalzlösungINTEGRA® Artificial Skin muß vor Gebrauch vollständig in sterile Salzlösung

eingebracht werden. Es wird empfohlen, jedes INTEGRA® Artificial Skin-Sheet in 2 Liter sterile, nicht-pyrogene Salzlösung einzutauchen. Jedes INTEGRA® Artificial Skin-Sheet sollte in zwei Durchgängen jeweils mindestens 1 Minute lang vollständig untergetaucht bleiben.

WundexzisionBei der Verwendung von INTEGRA® Artificial Skin bedarf das Wundbett

im Vergleich zu konventionellen Autotransplantaten einer sorgfältigeren Vorbereitung. Schon geringer Keimbefall des Wundbetts kann den „Take“ (das Einwachsen ins Wundbett) beeinträchtigen; es ist deshalb besonders wichtig, jegliches avitale Gewebe aus dem zu deckenden Areal und seiner Umgebung zu entfernen. Zur Überwachung betroffener Stellen empfiehlt es sich, des öfteren Kulturen anzulegen (Abstriche oder quantitativ).

Die Exzision muß bis in das vitale Gewebe erfolgen und vor der Anwendung von INTEGRA® Artificial Skin ist eine vollständige Hämostase notwendig.

Die für die Deckung mit INTEGRA® Artificial Skin vorgesehenen Stellen können faszial, sequentiell oder tangential exzidiert werden. Maßgeblich für den Einwachserfolg von INTEGRA® Artificial Skin ist die vollständige Exzision der Wunde, ohne daß Schorf- oder Narbengewebe verbleibt.

Vor der Anwendung von INTEGRA® Artificial Skin muß vollständige Hämostase hergestellt sein. Das Vorhandensein von Hämatomen hat den Verlust von INTEGRA® Artificial Skin in dem betroffenen Bereich zur Folge.

Meshen von INTEGRA® INTEGRA® Artificial Skin kann vor Gebrauch im Verhältnis 1:1 gemesht

werden, darf jedoch nicht gedehnt werden. Das Meshen erleichtert zwar die Applikation von INTEGRA® Artificial Skin, es hat jedoch einen unvollständigen Wundverschluß zur Folge. Beim Meshen von INTEGRA® Artificial Skin wird die gleichzeitige Anwendung topischer antimikrobieller Lösungen empfohlen.

Einpassen von INTEGRA® Artificial Skin in die WundeINTEGRA® Artificial Skin sollte exakt der Form der exzidierten Wunde

angepaßt werden, um die Narbenbildung an den Rändern zu verhindern. Das Material soll weder mit unexzidierten Bereichen noch mit anderen INTEGRA® Artificial Skin-Sheets überlappen. Mit einer sterilen Schere können INTEGRA® Artificial Skin-Sheets leicht über der offenen Wundfläche geschnitten und an den jeweiligen Kanten genau angepaßt werden.

Applikation von INTEGRA® Artificial Skin auf die WundeDie Kollagenmatrix muß unbedingt in direkten Kontakt mit der exzidierten

Wunde kommen. Die Silikonschicht (an den schwarzen Fäden zu erkennen) muß außen (vom Wundbett entfernt) plaziert werden. Nicht umgekehrt auflegen; die schwarzen Fäden müssen nach dem Auflegen deutlich sichtbar sein.

Optimale kosmetische Ergebnisse lassen sich erzielen, wenn die Stoßkanten zwischen den INTEGRA®-Sheets keine Interstitien aufweisen. Damit wird ein späteres Hervortreten von Nahtlinien minimiert.

Die INTEGRA® Artificial Skin-Sheets werden am Rand in gleichmäßigen Abständen geklammert oder mit Nahtmaterial (vorzugsweise feines synthetisches monofiles oder verchromtes Nahtmaterial der Stärke 4/0 oder 5/0 unter Verwendung einer dünnen atraumatischen Nadel) unter leichter Spannung fixiert. Wenn INTEGRA® Artificial Skin gemesht wurde, ist ein Dehnen des Meshs zu vermeiden. Auf den primären Verschluß zwischen mit INTEGRA® Artificial Skin gedeckten und benachbarten unverbrannten Hautarealen bzw. zwischen den einzelnen INTEGRA® Artificial Skin-Sheets ist besonders zu achten. Jedes einzelne Sheet muß einzeln plaziert und geklammert oder vernäht werden. Die INTEGRA® Artificial Skin-Sheets können auch zusammengenäht werden, um Zwischenräume zu vermeiden. Unebenheiten im Auflagebereich so anpassen, daß keine übermäßige Spannung an einzelnen Sheets entsteht. Das Material sollte leicht auf der Wundoberfläche aufliegen und sich ihr anpassen. Luftblasen sind sorgfältig zu entfernen, indem sie vorsichtig zum Rand des Sheets hin ausgestrichen werden. Verbandmaterialien zur Auflage auf die INTEGRA® Artificial Skin-Sheets sind entsprechend üblicher Standardprotokolle zu verwenden. Trockene Gaze, die sicher befestigt wird, um jede mechanische Ablösung zu vermeiden, hat sich am besten bewährt. Als primäre Auflage werden ein elastisches Netz mit Kompressionswirkung oder feinmaschige Gazekompressen empfohlen, gefolgt von einem zweiten absorbierenden Außenverband.

Postoperative Nachsorge von mit INTEGRA® Artificial Skin gedeckten Wunden

Die postoperative Nachsorge sollte in Bezug auf die Überwachung von Hämatombildung, Wundkolonisierung oder von Wundinfektionen und Sepsis protokollarisch ähnlich erfolgen wie bei Vollhaut- oder Meshgraft-Transplantaten. Der absorbierende Außenverband sollte mindestens einmal pro Tag vorsichtig gewechselt werden, um die Ansammlung von Flüssigkeit und Bakterien zu verhindern. Beim Wechseln der absorbierenden Außenverbände ist darauf

13

zu achten, daß der innere, primäre Verband sich nicht verschiebt. Bei stark nässenden Wunden wird mehrmaliger Verbandswechsel empfohlen. Falls sich eine Wundkolonisierung abzeichnet, werden antibakterielle topische Behandlungen der Oberflächen oder andere Standardmaßnahmen erforderlich. Der Außenverband kann dazu zweimal täglich mit geeigneter antibakterieller Lösung durchfeuchtet werden. Wichtig ist die Inspektion von Keimbesiedlung auf sämtlichen transplantierten Bereichen. Zur Kontrolle des Wundbetts sollten von offenen Stellen zwischen den Transplantaten und von allem Exsudat zweimal pro Woche oder nach Bedarf Abstriche entnommen und kultiviert werden.

Falls sich kleine Hämatome bilden, werden diese entfernt. Ist die INTEGRA® Artificial Skin noch intakt, kann sie wieder ins Wundbett gelegt und dort erneut befestigt werden. Unter Umständen muß der abgelöste INTEGRA® Artificial Skin-Teil ausgetauscht werden. Dazu ist eine sterile Präparationstechnik erforderlich, ohne benachbarte Silikonschichten abzulösen. Der Patient ist auf Zeichen und Symptome systemischer Infektion zu untersuchen.

Solange sich die Silikonschicht auf der mit INTEGRA® Artificial Skin gedeckten Wunde befindet, sind HYDROTHERAPIEBÄDER KEINESFALLS erlaubt.

Gute Anhaftung der sich entwickelnden Neodermis an die Silikonschicht ist bedeutend und zu kontrollieren. Breite Silikonschichtareale dürfen unter leichtem Fingerdruck nicht verschiebbar sein. Wenn angestaute Flüssigkeiten oder eine verfrühte Ablösung der Silikonschicht bemerkt werden, ist entsprechend zu behandeln.

Mechanisches Ablösen von INTEGRA® Artificial Skin ist zu vermeiden. Mobilisation, physikalische Therapie und Bewegungsübungen dürfen bei mit INTEGRA® Artificial Skin gedeckten Gelenken oder beweglichen Arealen frühestens nach 7 bis 10 Tagen erfolgen. Ist INTEGRA® Artificial Skin mit einem elastischen Kompressionsnetzverband oder ähnlichem fixiert, darf mit den Bewegungsübungen ca. 5 bis 7 Tage nach der Applikation begonnen werden. Vor der Mobilisation sollten Verbände an den Extremitäten mit elastischen Wickeln oder ähnlichem gut gesichert werden, um ein Ablösen von INTEGRA® Artificial Skin zu vermeiden.

Klammern oder Nahtmaterial bleiben bis zum Zeitpunkt der autologen epidermalen Deckung an Ort und Stelle. Mit Hilfe der Klammern oder Nähte wird die Silikonschicht festgehalten und die Gefahr der verfrühten Ablösung der Silikonschicht vermindert.

Wird der Patient vor der epidermalen autologen Deckung entlassen oder verlegt, sollte der Patient vom behandelnden Arzt zuvor untersucht werden. Insbesondere sind mit INTEGRA® Artificial Skin gedeckte Zonen vor mechanischer Einwirkung und vor Kontamination zu schützen.

EPIDERMALE AUTOTRANSPLANTATION

Identifizierung der NeodermisVor dem Aufbringen von epidermalen Autotransplantaten sollte in das

Wundbett eingewachsene INTEGRA® Artificial Skin, d.h. die Bildung der Neodermis, genauestens beurteilt werden. Die Neodermis ist an der gelb-orangen Farbe und den vereinzelten leichten Rötungen zu erkennen. Die Neodermis sollte fest an dem darunterliegenden Gewebe haften. Die Silikonschicht sollte sich leicht von der darunterliegenden Neodermis ablösen lassen.

Zeitplan der chirurgischen Deckung mit epidermalen Autotransplantaten

Wenn die Kollagenmatrix durch Neodermis ersetzt ist (in der Regel etwa 14 bis 21 Tage nach Applikation von INTEGRA® Artificial Skin), kann die Silikonschicht entfernt werden. Sobald die Silikonschicht von der Neodermis entfernt ist, wird sie unmittelbar durch verfügbare epidermale Autotransplantate ersetzt. Die Silikonschicht kann solange verbleiben, bis genügend Entnahmestellen für die epidermale Autotransplantation verfügbar sind.

Entnahme und Vorbereitung von epidermalem AutotransplantatEpidermales Autotransplantat kann auch von Stellen entnommen werden, die

sich für die konventionelle Autotransplantation weniger eignen, beispielsweise von kleineren Hautpartien, die eine Entnahme größerer intakter Hautstreifen nicht ermöglichen. Nach Möglichkeit sollte der Bereich in Farbe und Hauttyp übereinstimmen. Das epidermale Autotransplantat sollte so dünn wie möglich entnommen werden (0,05 mm bis 0,13 mm). Dermisgewebe wird für die epidermale Autotransplantation nicht benötigt; sein Anteil im Autotransplantat sollte so gering wie möglich sein.

Das dünne epidermale Autotransplantat kann typischerweise in einem Verhältnis von bis zu 4:1 gemesht werden. Es ist fragil und sollte mit besonderer Sorgfalt gehandhabt werden.

Auftragen des epidermalen Autotransplantats auf die NeodermisDas epidermale Autotransplantat sollte so über die Neodermis plaziert werden,

daß die gemeshten Anteile möglichst gleichmäßig verteilt sind, ohne große offene Stellen zu hinterlassen.

Die Prozedur wird abgeschlossen nach der standardisierten Verfahrensweise, wie sie für Vollhaut- oder Meshgraft-Transplantationen üblich sind. Das Autograft wird aufgenäht oder verklammert. Der darauf aufgebrachte Verband sollte wie bei konventionellen Autotransplantaten gegen Scherkräfte schützen. Das Milieu um das Transplantat darf generell nicht zu feucht gehalten werden.

Postoperative Nachsorge bei epidermaler AutotransplantationDie postoperative Nachsorge der dünnen epidermalen Autografts entspricht

dem Protokoll der konventionellen Vollhaut- bzw. Meshgraft-Transplantate. Die Wunde bedarf einer täglichen Sichtkontrolle durch den Arzt.

MÖGLICHE PROBLEME BEI DER POSTOPERATIVEN NACHSORGE

HämatomeIn den ersten Stunden nach der Operation sollten die Verbände auf Anzeichen

von Blutungen observiert werden. Falls sich größere Hämatome ausbilden, sollte INTEGRA® Artificial Skin entfernt, das Hämatom entfernt und die Blutung gestillt werden. Dies kann bis 24 Stunden postoperativ geschehen. Unter Umständen muß ein neues INTEGRA® Artificial Skin-Sheet zugeschnitten und in den gereinigten Bereich eingefügt werden oder die Wunde wird mit Hilfe von konventionellem autologem Transplantat geschlossen.

Keimbefall und WundinfektionZur Kontrolle des Wundbetts sollten häufig Abstriche von der Wunde gemacht

werden. Von den offenen Stellen zwischen den Transplantaten und von allen Exsudaten sollten Abstriche gemacht und Kulturen angelegt werden. Bei stark nässenden Wunden ist unter Umständen ein häufigerer Wechsel des Außenverbands und eine antibakterielle Behandlung der Oberflächen erforderlich.

Die Entscheidung, ob Antibiotika eingesetzt werden sollen, trifft der behandelnde Arzt. Ist der Bakterienherd oder die Infektion unter Kontrolle, kann entweder neue INTEGRA® Artificial Skin oder bei Vorhandensein vaskularisierter Neodermis dünnes epidermales Autotransplantat aufgebracht werden.

EntzündungenINTEGRA® Artificial Skin-Transplantate sind nur durch bakterielle Infektion

inflammatorisch gefährdet. In diesen Fällen sollte die Behandlung wie im Abschnitt „Keimbefall und Wundinfektion“ beschrieben erfolgen.

SepsisGeeignete diagnostische und therapeutische Maßnahmen sind zu ergreifen. Die

Verbände sollten abgenommen, Wunden inspiziert und Abstriche von INTEGRA® Artificial Skin oder Autotransplantat auf Infektionen hin untersucht werden. Zugleich sind therapeutische Maßnahmen einzuleiten.

Ablösung von INTEGRA® Artificial Skin vom Wundbett Falls sich INTEGRA® Artificial Skin ablöst, bevor die Neodermis ausgebildet

ist, muß die Silikonschicht sowie die daran haftende dermale Matrix entfernt und das Wundbett sorgfältig auf Reste avitalen Gewebes und auf Infektionen untersucht werden. Ist nichts derartiges festzustellen, kann die Wundoberfläche nach superfiziellem Debridement erneut mit INTEGRA® Artificial Skin gedeckt werden.

Flüssigkeitsansammlung und verfrühte Ablösung der Silikonschicht

Wenn die Ablösung der Silikonschicht nach der Bildung einer Neodermis beginnt und keine anderen Probleme vorliegen (z.B. Keimbefall oder Wundinfektion, Flüssigkeitsansammlung, Hämatome), darf die lose Silikonschicht solange verbleiben, bis sie sich als ganzes ablösen läßt und durch dünnes epidermales Autotransplantat ersetzt wird.

14

Kleinere Flüssigkeitsansammlungen unter 25 mm können mit Hilfe einer kleinlumigen Spritze unterhalb der Silikonschicht aspiriert werden. Die entnommenen Flüssigkeiten sollten kultiviert werden. Nach 5 bis 7 Tagen treten häufig Kleinstmengen von Flüssigkeit in den Falten der Silikonschicht auf, die nicht behandelt oder abgesaugt werden müssen.

Größere Flüssigkeitsansammlungen müssen jedoch behandelt werden, um die Bildung von Granulationsgewebe, Keimbefall oder Entzündungen zu verhindern.

Falls es erforderlich sein sollte, die Silikonschicht vor dem Auftragen des epidermalen Autotransplantats selektiv zu entfernen, sollten nur die losen Bereiche entfernt werden. Die exponierten Zonen sind wie offene Wunden mit Feuchtverbänden und antimikrobiell zu behandeln. Liegt keine Infektion vor, kann hier auch neue INTEGRA® Artificial Skin aufgebracht werden.

Schwierigkeiten beim Entfernen der INTEGRA® Artificial Skin Silikonschicht

Das Entfernen der Silikonschicht erfordert besondere Sorgfalt. Normalerweise läßt sie sich mit Pinzetten leicht ablösen. Schwierigkeiten beim Ablösen deuten auf eine unvollständige Neodermisbildung hin. Sie ist dann mit Hilfe einer Pinzette und einem

Skalpell vorsichtig von der Neodermis zu trennen. Beim Ablösen ist insbesondere darauf zu ACHTEN, daß das neu gebildete neodermale Gewebe nicht mit entfernt oder verletzt wird. INTEGRA® Artificial Skin darf NICHT aus der Wunde exzidiert werden.

Ambulante BehandlungINTEGRA® Artificial Skin kann auch bei Patienten verwendet werden, die

postoperativ ambulant weiterbehandelt werden. Dazu sollte die oben beschriebene Vorgehensweise eingehalten und das Wundbett entsprechend versorgt werden. Der Patient sollte von dem behandelnden Arzt überwacht werden. Jegliche physikalische Ablösung von INTEGRA® Artificial Skin vor der definitiven Deckung mit epidermalem Transplantat ist zu vermeiden. Die epidermalen Transplantate sind anfangs fragil, weshalb die Wunden Schutzverbände erhalten sollen. Generell wichtig sind Wundpflege und entsprechende Unterweisung des Patienten, seines familiären Umfelds sowie des häuslichen Pflege- und Klinikpersonals.

GEGENANZEIGENDie Anwendung von INTEGRA® Artificial Skin ist bei Patienten

kontraindiziert, bei denen eine Überempfindlichkeit gegen Materialien aus Rinderkollagen, Chondroitin oder Silikon bekannt ist.

INTEGRA® Artificial Skin ist bei akuter Wundinfektion kontraindiziert.

WARNHINWEISEZur restlosen Entfernung von Koagulationsschorf, nekrotischem Gewebe

und Vernarbungen ist eine gründliche Exzision der Wunde erforderlich. Reste von abgestorbenem Gewebe fördern die Bildung von Bakterien und verhindern die Regeneration der Haut.

INTEGRA® Artificial Skin kann in Wundbetten mit avitalem Gewebe oder in unzureichend vorbereitete Wundbetten nicht einwachsen.

Vor dem Aufbringen in das Wundbett ist auf eine vollständige Hämostase zu achten. Unzureichende Kontrolle der Blutung in der exzidierten Wunde beeinträchtigt den Einwachsprozeß. Insbesondere ist darauf zu achten, daß INTEGRA® Artificial Skin frei von Alkohol ist. Alkohol kann in ansonsten gut vorbereiteten Wundbetten Gerinnselbildung auslösen und zu Hämatomen führen.

VORSICHTSMASSNAHMENEs gibt keine klinischen Studien zur Wirkung von INTEGRA® Artificial Skin

bei Schwangeren. Bei der Anwendung an Schwangeren ist deshalb besondere Vorsicht geboten und das Material sollte bei diesen Patienten nur dann eingesetzt werden, wenn der erwartete Vorteil die damit verbundenen Risiken überwiegt.

Es wurden keine klinischen Studien mit INTEGRA® Artificial Skin an Patienten durchgeführt, die Verletzungen durch Einwirkung von chemischen Substanzen, Strahlung oder Strom erlitten. Die Entscheidung des behandelnden Arztes für den Einsatz von INTEGRA® Artificial Skin auf solchen Wunden sollte auf der Beurteilung der Wunde und deren Eignung zur Exzision basieren, ebenso auf der Wahrscheinlichkeit, daß die Exzision ein vitales Wundbett hervorbringen kann und darauf, ob der Nutzen das Risiko überwiegt.

INTEGRA® Artificial Skin sollte am Exzisionstag aufgebracht werden. Verzögerte Applikation kann das Einwachsen des Materials nachhaltig beeinträchtigen.

Die Anwendung auf Gelenk- oder Auflagestellen, z.B. am Rücken oder am Gesäß, sollte mit Vorsicht erfolgen, da hier ein erhöhtes Risiko für mechanische Verschiebung mit nachfolgendem Verlust von INTEGRA® Artificial Skin gegeben ist.

Eine Hydrotherapie (Eintauchen) der mit INTEGRA® Artificial Skin gedeckten Stellen kann das korrekte Einwachsen beeinträchtigen, eine verfrühte Ablösung

der Silikonschicht bewirken und so den „Take“ von INTEGRA® Artificial Skin verhindern.

Beim Ablösen der Silikonschicht ist besonders darauf zu achten, daß das neugebildete neodermale Gewebe nicht mit entfernt wird. INTEGRA® Artificial Skin darf NICHT aus der Wunde exzidiert werden.

NEBENWIRKUNGENINTEGRA® Artificial Skin hat sich in den klinischen Studien an 228

Verbrennungspatienten als gut verträglich erwiesen. Es gab keine Berichte über klinisch signifikante, immunologische oder histologische Reaktionen auf die Implantation von INTEGRA® Artificial Skin. In den klinischen Studien gab es auch keine Berichte über Abstoßungsreaktionen.

Über folgende Nebenwirkungen wurden bei der Verwendung von INTEGRA® Artificial Skin in den klinischen Studien berichtet: Tod, Sepsis, Apnoe, Herzstillstand, Pneumonie, Nierenversagen, Multiorganversagen und Atemstörungen, allesamt bei schweren Verbrennungen übliche Begleiterscheinungen. Mit Ausnahme von Wundsekreten, positiven Kulturen sowie klinischen Wundinfektionen bestand in keinem dieser Fälle ein direkter Zusammenhang zur Anwendung von INTEGRA® Artificial Skin.

Im Rahmen der klinischen Studien wurden auch Daten zu Keimbefall und Infektionen gesammelt. Mit INTEGRA® Artificial Skin gedeckte Wunden wiesen gegenüber den Autotransplantatkontrollen eine höhere Infektionsrate auf. Kolonisierung und Infektionen traten an mit INTEGRA® Artificial Skin behandelten Stellen mit etwa derselben Häufigkeit auf wie an Stellen mit temporären Wundabdeckungen (allogene und xenogene Transplantate oder synthetische Wundabdeckungen). Als Folge von Bakterienbefall und Infektionen der mit INTEGRA® Artificial Skin gedeckten Wunden kam es u.a. zum partiellen oder vollständigen Verlust des „Takes“. Die beim Einsatz von INTEGRA® Artificial Skin gemessenen Infektionsraten variierten, basierend auf sorgfältigen klinischen Berechnungen, zwischen 14% und 55%.

LIEFERPROGRAMM

ProduktinformationINTEGRA® Artificial Skin ist in den folgenden Größen erhältlich:

• 10 cm x 12,5 cm (4 inch x 5 inch) • 10 cm x 25 cm (4 inch x 10 inch) • 20 cm x 25 cm (8 inch x 10 inch)

Die Sheets bestehen aus zweischichtigem Kollagen mit einer abziehbaren Außenschicht aus Silikon, deren Oberseite mit schwarzen Nahtfäden markiert ist, um die korrekte Plazierung im Wundbett sicherzustellen. Jedes INTEGRA® Artificial Skin-Sheet befindet sich in einer Folienverpackung, die mit 250 ml 70%iger Isopropylalkohollösung gefüllt ist. Jede sterile Folienverpackung ist einzeln in einem Klarsichtbeutel versiegelt.

VORSICHT: Isopropylalkohol ist hochentzündlich. Das Produkt nicht in der Nähe von Funken oder offenem Feuer lagern. Isopropylalkohol gemäß örtlichen Bestimmungen entsorgen.

Gekühlt und liegend aufbewahren, bei Temperaturen von 2° bis 8°C. Nicht tieffrieren.

Ist die Verpackung des Produkts einmal geöffnet, kann das Produkt nicht mehr zur späteren Wiederverwendung gelagert werden.

SCHULUNGÜber ihre Vertriebspartner bietet Integra LifeSciences Corporation in Europa

Schulungsinformationen für Ärzte an, die INTEGRA® Artificial Skin verwenden wollen.

Weitere Informationen sind dem Schulungshandbuch für Ärzte zu entnehmen. Für technische Fragen steht in den USA unter der Telefonnummer 001-609-275-0500 ein Mitarbeiter zur Verfügung.

15

CUTE ARTIFICIALE INTEGRA® Dermal Regeneration Template

DESCRIZIONELa Cute artificiale INTEGRA® Dermal Regeneration Template(struttura per la

rigenerazione del derma) è un sistema costituito da una membrana a doppio strato adatto alla sostituzione cutanea. Lo strato per la sostituzione del derma è formato da una matrice porosa composta di fibre di collagene reticolato di tendine bovino e da un glucosaminoglicano (condroitina-6-solfato), prodotta a porosità controllata e tasso di degradazione definito. Lo strato per la sostituzione dellʼepidermide è costituito invece da un sottile film di polisilossano (silicone) diretto a controllare la perdita di umidità della ferita.

La Cute artificiale INTEGRA® viene trattata in modo asettico. Il contenitore interno ed il prodotto devono essere maneggiati utilizzando una tecnica sterile. Non risterilizzare la Cute artificiale INTEGRA® per non alterare le proprietà intrinseche del prodotto.

INDICAZIONILa Cute artificiale INTEGRA® Dermal Regeneration Template è indicata per

il trattamento post-escissione di lesioni a spessore parziale o totale quando non vi sia sufficiente autoinnesto al momento dellʼescissione o esso non sia indicato date le condizioni fisiologiche del paziente. La Cute artificiale INTEGRA® è altresì indicata per la ricostruzione di difetti post-escissione a tutto spessore del tegumento in cui vi sia, secondo lʼopinione del chirurgo trattante, un potenziale beneficio per il paziente di migliorare il risultato della ricostruzione o di ridurre la mortalità/morbilità.

INFORMAZIONI PER LʼUSOLa Cute artificiale INTEGRA® agevola la formazione di un neoderma.

La porzione dermica di collagene/glucosaminoglicano serve da struttura per lʼinfiltrazione di fibroblasti, macrofagi, linfociti e capillari che formano la rete neovascolare. Durante il processo di guarigione, nuovo collagene viene depositato dai fibroblasti e sostituisce la porzione di collagene/glucosaminoglicano della Cute artificiale INTEGRA®, soggetta a biodegradazione. In presenza di adeguata vascolarizzazione del neoderma e della disponibilità di autoinnesto, lo strato di

silicone viene rimosso e un sottile strato di autoinnesto epidermico, a rete (meshed) o non (unmeshed), viene posizionato sul neoderma. Le cellule dellʼinnesto epidermico crescono e formano uno strato corneo confluente, chiudendo in tal modo la ferita e ricostituendo un derma ed unʼepidermide funzionali.

Valutazione istologica della Cute artificiale INTEGRA®

Su 131 pazienti che hanno preso parte alla sperimentazione clinica multicentrica, in un periodo che variava da 7 giorni a 2 anni dallʼapplicazione della Cute artificiale INTEGRA®, sono state eseguite trecento trentasei biopsie seriali . È stato condotto uno studio istologico sulla guarigione delle ferite nelle aree ustionate. Si è ottenuta la formazione di un derma integro con ricrescita di derma reticolare e papillare apparentemente normali. In nessuna delle biopsie dei pazienti esaminati è risultata esservi formazione di cicatrici.

APPLICAZIONE CHIRURGICA DELLA CUTE ARTIFICIALE INTEGRA®

Valutazione del paziente e selezione del sito per lʼapplicazione della Cute artificiale INTEGRA®

Nei pazienti in cui si considera di innestare la Cute artificiale INTEGRA® per lesioni causate da calore, è necessario valutare lʼestensione dellʼustione ed identificare le aree che richiedono una pronta escissione ed innesto.

Quando è disponibile una quantità sufficiente di autoinnesto, esso può essere preferenzialmente utilizzato per il trattamento del viso, delle articolazioni, delle aree irregolari delle superfici posteriori o di altre aree difficili. La Cute artificiale INTEGRA® può essere applicata a tutti i siti di ferite escisse ed è più adatta ai siti piatti e regolari.

I pazienti candidati ad interventi ricostruttivi dovrebbero essere sottoposti ad appropriate valutazioni preoperatorie. Dopo lʼapplicazione della Cute artificiale INTEGRA®, la formazione del neoderma e la rimozione dello strato di silicone, sottili autoinnesti epidermici devono essere ricavati da siti con caratteristiche di colore e di struttura ottimali.

Programmazione di intervento per lʼapplicazione di INTEGRA®

Applicare la Cute artificiale INTEGRA® a ferite recenti, pulite ed escisse chirurgicamente, il giorno stesso in cui si esegue lʼescissione. Per i pazienti ustionati lʼintervento chirurgico può essere programmato appena il paziente si sia stabilizzato, normalmente da 1 a 3 giorni dal momento della lesione. L̓ intervento può essere organizzato come risulta appropriato nel caso specifico. Per esempio, lʼintervento può interessare unʼescara di area equivalente al 30–40% della superficie corporea complessiva più il sito di prelievo; i pazienti possono essere riportati in sala operatoria se necessario, a seconda delle condizioni del paziente.

Negli interventi ricostruttivi, la Cute artificiale INTEGRA® può essere applicata a ferite recenti, escisse chirurgicamente il giorno stesso dellʼescissione in

PRODUKTINFORMATIONEN UND GARANTIE

INTEGRA LIFESCIENCES CORPORATION GING BEI DER WAHL DER MATERIALIEN UND DER HERSTELLUNG DIESER PRODUKTE MIT DER ANGEMESSENEN SORGFALT VOR. INTEGRA LIFESCIENCES SCHLIESST ALLE GARANTIEN, OB AUSDRÜCKLICH ODER STILLSCHWEIGEND AUS, EINSCHLIESSLICH SOLCHER, ABER NICHT BEGRENZT AUF ALLE, GARANTIEN IN BEZUG AUF DIE HANDELSÜBLICHE BRAUCHBARKEIT ODER EIGNUNG FÜR EINEN BESTIMMTEN ZWECK. INTEGRA LIFESCIENCES ÜBERNIMMT KEINE HAFTUNG FÜR ETWAIGE BEILÄUFIG ENTSTANDENE SCHÄDEN ODER FOLGESCHÄDEN, UNMITTELBARE SCHÄDEN ODER AUSLAGEN, DIE DIREKT ODER INDIREKT AUFGRUND DES GEBRAUCHS DIESER PRODUKTE ENTSTEHEN. INTEGRA LIFESCIENCES BEVOLLMÄCHTIGT KEINE PERSONEN UND ERFORDERT AUCH NICHT VON DIESEN IM NAMEN VON INTEGRA LIFESCIENCES IRGENDEINE ANDERE ODER ZUSÄTZLICHE HAFTUNG ODER VERANTWORTUNG IM ZUSAMMENHANG MIT DIESEN PRODUKTEN ZU ÜBERNEHMEN.

ITALIANO

16

condizioni operatorie di routine ed il paziente può essere adeguatamente assistito in condizioni di ricovero ospedaliero o di esterno.

Antibiotici perioperatoriSi raccomanda di somministrare gli antibiotici perioperatori conformemente

alla valutazione clinica del chirurgo, alla condizione del paziente e seguendo il protocollo adottato dal centro ustioni. In condizioni di ricostruzione elettiva, somministrare gli antibiotici perioperatori immediatamente in fase preoperatoria.

Apertura della confezioneNella sala operatoria lʼinfermiera deve aprire la confezione esterna. Il

contenitore interno va rimosso usando tecniche sterili. Capovolgere il contenitore alcune volte. Tenendo la confezione in posizione verticale con lʼestremità dentellata verso lʼalto, tagliare con cautela, utilizzando forbici sterili, la parte superiore del contenitore interno e rimuovere lʼalcool isopropilico facendo in modo di mantenere la Cute artificiale INTEGRA® allʼinterno della confezione. Usando una tecnica sterile rimuovere con le mani (non usare pinze) la Cute artificiale INTEGRA® dal contenitore interno e sistemarla in una vasca sterile per il lavaggio. Accertarsi che il prodotto non sia danneggiato o contaminato.

Lavaggio della Cute artificiale INTEGRA® con soluzione salinaRisciaquare a fondo la Cute artificiale INTEGRA® con normale soluzione

salina sterile prima dellʼapplicazione. La procedura di risciacquo consigliata consiste nellʼimmergere ogni foglio di Cute artificiale INTEGRA® in 2 litri di normale soluzione fisiologica salina apirogena sterile. Ogni foglio di Cute artificiale INTEGRA® richiede due immersioni, ognuna delle quali dovrebbe durare almeno 1 minuto.

Escissione della feritaQuando viene impiegata la Cute artificiale INTEGRA®, il letto della ferita

deve essere preparato con maggior meticolosità rispetto a quanto viene eseguito nella pratica convenzionale dellʼautoinnesto. Anche solo un basso livello di colonizzazione può risultare dannoso per lʼ“attecchimento” (incorporazione nel letto della ferita) della Cute artificiale INTEGRA®; è pertanto di fondamentale importanza rimuovere tutto il tessuto non vitale sopra e attorno allʼarea dellʼinnesto. Si raccomanda di eseguire frequentemente esami colturali (prelievo mediante tampone o quantitativo) per monitorare tutte le aree.

Lʼescissione deve essere estesa fino al livello dei tessuti vitali e si deve ottenere una meticolosa emostasi prima dellʼapplicazione della Cute artificiale INTEGRA®.

Le tecniche di escissione per i siti di applicazione della Cute artificiale INTEGRA® possono essere fasciali, sequenziali o tangenziali. È fondamentale per lʼefficacia dellʼinnesto della Cute artificiale INTEGRA® che lʼescissione sia completa e che non rimangano residui di escare o di tessuto cicatriziale.

Ottenere una completa emostasi prima dellʼapplicazione della Cute artificiale INTEGRA®. La presenza di ematomi impedirà lʼattecchimento della Cute artificiale INTEGRA® nellʼarea interessata.

Meshing (reticolazione) della Cute artificiale INTEGRA®

La Cute artificiale INTEGRA® può essere reticolata con un rapporto 1:1 prima dellʼapplicazione, ma non deve essere assolutamente espansa. La struttura a rete può migliorare la capacità di copertura della Cute artificiale INTEGRA®, ma non fornisce una chiusura della ferita. Si raccomanda lʼimpiego di soluzioni topiche antimicrobiche nel caso la Cute artificiale INTEGRA® venga reticolata.

Modellamento della Cute artificiale INTEGRA® sulla ferita Modellare la Cute artificiale INTEGRA® accuratamente affinché combaci

con i margini escissi della ferita, al fine di ridurre la formazione di cicatrici sui margini stessi. Non deve essere sovrapposta ad aree non escisse o ad altri strati di Cute artificiale INTEGRA®. Può venire facilmente tagliata con forbici sterili posizionando, il foglio di Cute artificiale INTEGRA® sullʼarea aperta e tagliando con precisione a livello del bordo.

Applicazione della Cute artificiale INTEGRA® alla ferita È particolarmente importante che lo strato/struttura di collagene sia a diretto

contatto con la ferita escissa. Lo strato di silicone (identificabile per le suture nere) deve essere posizionato allʼesterno (non a diretto contatto con il letto della ferita). Non applicare al contrario, le suture nere devono essere chiaramente visibili dopo il posizionamento.

Per ottenere risultati estetici ottimali, posizionare la Cute artificiale INTEGRA®

in modo che le linee di sutura tra i fogli di Cute artificiale INTEGRA® si trovino sulle linee di Langer. Ciò minimizzerà la visibilità finale delle linee di sutura.

I fogli di Cute artificiale INTEGRA® vengono fissati tramite clip o sutura in modo discontinuo (preferibilmente con sottile sutura sintetica monofilamento o cromica 4/0 o 5/0, usando un ago atraumatico sottile) in leggera tensione. Se la Cute artificiale INTEGRA® è stata reticolata, prestare attenzione a non espanderla. Prestare la massima cura nellʼottenere una chiusura primaria tra la Cute artificiale INTEGRA® e la cute adiacente non ustionata o tra gli strati di Cute artificiale INTEGRA®. Cucire in sede mediante sutura o clip ogni foglio di Cute artificiale INTEGRA® indipendentemente. Gli strati di Cute artificiale INTEGRA® possono essere anche cuciti lʼuno allʼaltro per garantire lʼassenza di fessure. Sistemare lʼarea in modo da assicurare che non vi sia nessuna indebita tensione a livello di ciascun singolo pezzo di Cute artificiale INTEGRA®. Il materiale dovrebbe aderire prontamente e conformarsi alla superficie della ferita. Rimuovere con cura eventuali bolle dʼaria spostandole delicatamente allʼestremità del foglio. Medicare la Cute artificiale INTEGRA® secondo i protocolli standard. È consigliabile mantenere la Cute artificiale INTEGRA® asciutta e ben fissata al fine di evitare uno spostamento meccanico. Si raccomanda lʼapplicazione di una medicazione primaria costituita da una rete elastica di ritenzione o da una garza a maglia fine e quindi di una medicazione esterna assorbente.

Cura postoperatoria della Cute artificiale INTEGRA®

Per la cura postoperatoria attenersi ad un protocollo simile a quello utilizzato in seguito ad autoinnesto a rete (meshed) o non (unmeshed), con monitoraggio atto a controllare lʼeventuale formazione di ematomi, colonizzazioni o infezioni e sepsi della ferita. Cambiare la medicazione esterna assorbente almeno una volta al giorno per prevenire lʼaccumulo di fluidi e batteri. Nel cambiare la medicazione esterna assorbente evitare il danneggiamento di quella primaria interna. Le ferite con eccessiva secrezione possono necessitare di cambi di medicazione più frequenti e di antibiotici topici o di altro trattamento medico standard se sono presenti colonizzazioni. La medicazione esterna può essere immersa in una soluzione antibatterica appropriata due volte al giorno. È importante monitorare tutte le aree innestate per scoprire eventuali colonizzazioni. Eseguire prelievi per esami colturali dalle fessure degli innesti e da ogni essudato due volte alla settimana o come necessario per monitorare il letto della ferita.

Rimuovere i piccoli ematomi eventualmente formatisi. Se la Cute artificiale INTEGRA® rimane intatta, essa può essere risistemata sul letto della ferita e fissata. Qualora si renda necessario sostituire la sezione di Cute artificiale INTEGRATM, utilizzare una tecnica di preparazione sterile che non stacchi gli strati adiacenti di silicone. Tenere sotto controllo il paziente per monitorare lʼeventuale insorgenza di segni e sintomi di infezione sistemica.

EVITARE L̓ IMMERSIONE IDROTERAPICA dopo lʼapplicazione della Cute artificiale INTEGRA®, quando lo strato di silicone è ancora in sede.

Esaminare lʼadesione dello strato di silicone al neoderma in via di sviluppo. Le vaste aree dello strato di silicone sottoposte a leggera pressione non dovrebbero muoversi lateralmente. Trattare lʼeventuale accumulo di fluidi o la separazione prematura dello strato di silicone.

Evitare lo spostamento meccanico della Cute artificiale INTEGRA®. Se la Cute artificiale INTEGRA® è stata innestata in corrispondenza di articolazioni o aree mobili, la deambulazione, la terapia fisica, gli esercizi fisici, ecc. dovrebbero essere rinviati a 7–10 giorni dopo lʼapplicazione. Se la Cute artificiale INTEGRA® è fissata con una medicazione di ritenzione a rete elastica o equivalente garza estensibile, è possibile iniziare ad effettuare movimenti delicati tra i 5 e i 7 giorni dopo lʼapplicazione. Prima della deambulazione, le medicazioni sulle estremità dovrebbero essere saldamente fissate con garza elastica arrotolata o sistemi analoghi onde prevenire distacchi.

Le clip o le suture dovrebbero rimanere in sede fino al momento dellʼautoinnesto epidermico. Le clip e le suture contribuiscono a fissare lo strato di silicone e ne riducono la possibilità di distacco prematuro.

Nel caso il paziente venga dimesso o fatto alloggiare altrove prima dellʼautoinnesto epidermico, dovrebbe comunque venire controllato dal chirurgo curante. Adottare precauzioni adeguate per proteggere la Cute artificiale INTEGRA® dal distacco meccanico o da contaminazioni.

AUTOINNESTO EPIDERMICO

Identificazione del neodermaPrima dellʼapplicazione dellʼautoinnesto epidermico, valutare lʼarea di

incorporazione della Cute artificiale INTEGRA® nel letto della ferita e la formazione di neoderma. Il neoderma può essere riconosciuto per il suo colore giallo-arancione con aree sporadiche rosso chiaro. Il neoderma deve essere

17

saldamente connesso al tessuto sottostante e lo strato di silicone facilmente separabile dal neoderma sottostante.

Programmazione dellʼintervento di applicazione di autoinnesto epidermico

Lo strato di silicone della Cute artificiale INTEGRA® può essere rimosso quando lo strato di collagene è stato sostituito dal neoderma, normalmente tra i 14 e i 21 giorni dopo lʼapplicazione della Cute artificiale INTEGRA®. La rimozione dello strato di silicone e lʼautoinnesto epidermico possono aver luogo immediatamente dopo la formazione del neoderma, quando lʼautoinnesto epidermico è disponibile. La rimozione dello strato di silicone può essere ritardata finché i siti di prelievo per lʼautoinnesto epidermico non siano disponibili.

Prelievo e preparazione dellʼautoinnesto epidermicoLʼautoinnesto epidermico può essere prelevato da siti non adatti per

lʼautoinnesto convenzionale, per esempio piccole aree da cui sarebbe difficile prelevare un ampio lembo intatto. Se possibile, far coincidere il colore e il tipo di cute. L̓ autoinnesto epidermico deve essere il più sottile possibile: da 0,05 mm a 0,13 mm. Il tessuto dermico non è necessario nellʼautoinnesto epidermico e dovrebbe essere ridotto al minimo.

Normalmente lʼautoinnesto epidermico sottile viene reticolato con un rapporto 4:1. L̓ autoinnesto epidermico a rete può essere fragile e pertanto si dovrebbe prestare attenzione nel maneggiarlo.

Applicazione dellʼautoinnesto epidermico al neodermaPosizionare lʼautoinnesto epidermico a rete sul neoderma e distenderlo.

Lʼoperazione deve avvenire nel modo più uniforme possibile senza lasciare grandi spazi vuoti.

Per il completamento del procedimento di autoinnesto epidermico, seguire il protocollo standard previsto per lʼautoinnesto a foglio intero (full sheet) o a rete (meshed). Fissare lʼautoinnesto epidermico con suture o clip. La medicazione sullʼautoinnesto epidermico, simile a quella usata per lʼautoinnesto disteso convenzionale, deve prevenire sollecitazioni capaci di causare lo scivolamento degli strati. Si consiglia di non inumidire troppo gli innesti.

Cura postoperatoria dellʼautoinnesto epidermicoPer la cura postoperatoria dellʼautoinnesto epidermico sottile, attenersi al

protocollo previsto per lʼautoinnesto convenzionale a rete o non. Il medico deve ispezionare la ferita ogni giorno.

POTENZIALI PROBLEMI DURANTE LA CURA POSTOPERATORIA

EmatomaLe medicazioni dovrebbero essere monitorate nelle prime ore dopo lʼintervento

per individuare la presenza di eventuali emorragie. In presenza di vaste aree di ematoma, rimuovere la Cute artificiale INTEGRA®, eliminare lʼematoma e controllare lʼemorragia. Per chiudere la ferita, tagliare un nuovo foglio di Cute artificiale INTEGRA® su misura dellʼarea rimossa e riapplicare oppure utilizzare un autoinnesto convenzionale.

Colonizzazione o infezione della feritaEseguire frequentemente dei prelievi da sottoporre ad esami colturali per

monitorare le condizioni del letto della ferita. Prove di coltura vanno effettuate con prelievi degli spazi aperti tra gli innesti e dellʼeventuale essudato presente nei siti. Le ferite con eccessive secrezioni possono richiedere cambi di medicazione più frequenti e lʼuso di antibiotici topici appropriati.

Il trattamento con terapia antibiotica è basato sulla valutazione clinica del chirurgo. Dopo che la colonizzazione o lʼinfezione sono state controllate, applicare la Cute artificiale INTEGRA® o, se rimane parte del neoderma, un sottile autoinnesto epidermico.

InfiammazioneGli innesti di Cute artificiale INTEGRA® non dovrebbero infiammarsi a meno

che non si verifichi una complicazione batterica. In caso di colonizzazione o infezione trattare come descritto in “Colonizzazione o infezione della ferita”.

SepsiSeguire i procedimenti diagnostici e terapeutici appropriati. Rimuovere

le medicazioni, ispezionare i siti delle ferite, eseguire gli esami colturali dellʼinfezione (Cute artificiale INTEGRA® o autoinnesto). Instaurare procedimenti terapeutici.

Separazione della Cute artificiale INTEGRA® dal letto della feritaSe la Cute artificiale INTEGRA® si separa dal letto della ferita prima della

formazione del neoderma, rimuovere lo strato di silicone e la matrice dermica connessa ed ispezionare attentamente il letto della ferita per accertare lʼeventuale presenza di residuo tessuto non vitale o di infezione. Se lʼesito è negativo, rieseguire lʼinnesto sulla ferita con Cute artificiale INTEGRA® dopo aver effettuato una pulizia superficiale della ferita.

Accumulo di fluido e separazione prematura dello strato di silicone

Se lo strato di silicone si separa dal letto della ferita dopo lʼinizio della formazione del neoderma, in assenza di altri problemi (colonizzazione o infezione della ferita, accumulo di fluido, ematoma), mantenere intatto lo strato di silicone allentato fino a ché lʼintero strato di silicone possa essere rimosso ed un sottile autoinnesto epidermico possa essere sistemato sul sito.

Le aree di piccole dimensioni (circa 25 mm) interessate da accumulo di liquidi possono essere trattate usando una siringa con ago piccolo ed aspirando il liquido presente sotto lo strato di silicone. Il liquido aspirato dovrebbe essere sottoposto a esame colturale. Piccolissime quantità di liquido possono svilupparsi nelle pieghe dello strato di silicone dopo 5–7 giorni; queste ultime non richiedono trattamento o aspirazione.

Trattare lʼaccumulo di liquidi che interessa aree estese per evitare la formazione di tessuto di granulazione, colonizzazione batterica o infezione.

Se si rendesse necessario rimuovere lo strato di silicone prima dellʼautoinnesto epidermico, rimuoverne solo lʼarea distaccata. Trattare quindi la parte esposta come una ferita aperta, con medicazioni umide e bagni antimicrobici. Se lʼarea non è infetta si può applicare un nuovo strato di Cute artificiale INTEGRA®.

Rimozione difficoltosa dello strato di silicone della Cute artificiale INTEGRA®

Prestare la massima attenzione durante la rimozione dello strato di silicone. Normalmente è possibile rimuovere lo strato di silicone usando solo le pinze. Il distacco è generalmente agevole. Eventuali difficoltà possono essere indice di una formazione incompleta di neoderma. Comunque, se il silicone è difficile da rimuovere, possono essere usati una pinza e un bisturi per separare delicatamente lo strato di silicone dal neoderma. Fare ATTENZIONE a non rimuovere il tessuto neodermico appena formato quando si rimuove lo strato di silicone. La Cute artificiale INTEGRA® NON deve essere escissa dalla ferita.

Trattamento di paziente esternoLa Cute artificiale INTEGRA® può essere applicata a pazienti che saranno

trattati come pazienti esterni dopo lʼintervento chirurgico. Seguire il protocollo sopra indicato e mantenere il letto della ferita in condizioni adeguate. Il paziente deve essere sottoposto al controllo del medico curante. Adoperare le cure necessarie per evitare il distacco della Cute artificiale INTEGRA® prima dellʼinnesto epidermico. Gli innesti epidermici sono inizialmente delicati e le ferite dovrebbero avere medicazioni protettive in sede. Ciò è in genere possibile con la cura della ferita e lʼaddestramento di paziente, famiglia, personale infermieristico domiciliare e personale ospedaliero per pazienti esterni.

CONTROINDICAZIONIL̓ uso della Cute artificiale INTEGRA® è controindicato nei pazienti con nota

ipersensibilità a collagene bovino, condroitina o materiali contenenti silicone.La Cute artificiale INTEGRA® è controindicata in caso di infezione della

ferita.

AVVERTENZEL̓ escissione della ferita deve essere eseguita a fondo in modo da rimuovere

completamente lʼescara di coagulazione, il tessuto necrotico e le cicatrici. Il tessuto non vitale eventualmente lasciato in situ crea le premesse per uno sviluppo batterico ed il fallimento della rigenerazione cutanea.

La Cute artificiale INTEGRA® non verrà incorporata in un letto di ferita che presenti tessuto non vitale o che non sia stato debitamente preparato.

18

È necessario ottenere unʼaccurata emostasi prima di applicare la Cute artificiale INTEGRA®. Un controllo inadeguato dellʼemorragia nel letto della ferita escissa interferirà con lʼincorporazione della Cute artificiale INTEGRA®. Prestare particolare attenzione nel risciacquare lʼacool dalla Cute artificiale INTEGRA®. L̓ alcool può dissolvere i coaguli e creare ematomi in letti di ferita che sarebbero altrimenti adeguatamente preparati.

PRECAUZIONINon sono stati effettuati studi clinici volti a valutare la Cute artificiale

INTEGRA® in donne in stato di gravidanza. Prestare quindi attenzione prima di utilizzare la Cute artificiale INTEGRA® in donne in stato di gravidanza. Tale impiego dovrebbe avere luogo solo quando i benefici previsti siano considerevolmente superiori ai rischi.

Nei test clinici, lʼutilizzo della Cute artificiale INTEGRA® non è stato valutato per i pazienti con ustioni chimiche, da esposizione a radiazioni o folgorazione elettrica. La decisione del chirurgo di usare la Cute artificiale INTEGRA® su tali ferite si dovrebbe basare sulla propria valutazione della ferita e sullʼidoneità della ferita stessa alla terapia di escissione, sulla probabilità che attraverso lʼescissione venga creato un letto vitale della ferita e sulla considerazione che i possibili benefici siano superiori al rischio presente in tale popolazione di pazienti.

La Cute artificiale INTEGRA® dovrebbe essere applicata il giorno stesso dellʼescissione. Il ritardo nellʼapplicazione della Cute artificiale INTEGRA® può ostacolare in modo sostanziale lʼ“attecchimento” (incorporazione nel letto della ferita) del materiale.

Lʼapplicazione della Cute artificiale INTEGRA® in corrispondenza di articolazioni o aree di pressione come la schiena o le natiche dovrebbe essere eseguita con cautela, poiché può sussistere un maggior rischio di distacco meccanico e di perdita della Cute artificiale INTEGRA®.

Sottoporre il paziente a immersione idroterapica può interferire con unʼappropriata incorporazione della Cute artificiale INTEGRA® e causare una separazione prematura dello strato di silicone e la mancata adesione della Cute artificiale INTEGRA®.

Prestare attenzione a non rimuovere il tessuto neodermico appena formato quando si rimuove lo strato di silicone. La Cute artificiale INTEGRA® NON deve essere escissa dalla ferita.

EFFETTI COLLATERALILa Cute artificiale INTEGRA® è stata trovata essere ben tollerata nei test clinici

effettuati su 228 pazienti ustionati. Non sono state rilevate reazioni istologiche o immunologiche clinicamente significative riguardanti lʼimpianto della Cute artificiale INTEGRA®. Inoltre, i test clinici non hanno rilevato alcun caso di rigetto della Cute artificiale INTEGRA®.

Gli effetti collaterali rilevati nei test clinici sulla Cute artificiale INTEGRA® comprendono decesso, sepsi, apnea, arresto cardiaco, polmonite, insufficienza renale, insufficienza polisistemica, insufficienza respiratoria, tutte condizioni rilevate normalmente in pazienti gravemente ustionati. Con le eccezioni dellʼaccumulo di liquido della ferita, della formazione di colture positive e dellʼinfezione clinica della ferita, nessun effetto è direttamente correlato allʼutilizzo della Cute artificiale INTEGRA®.

Nei test clinici sono stati raccolti i dati relativi alla colonizzazione o allʼinfezione della ferita. I siti di ferite trattati con Cute artificiale INTEGRA® sono

risultati colonizzati o infetti con maggior frequenza dei siti di ferite trattati con autoinnesto. Colonizzazione e infezione sono comparse con la stessa frequenza nei siti trattati con Cute artificiale INTEGRA® e nei siti trattati con coperture temporanee (omotrapianto, xenotrapianto e coperture sintetiche della ferita). Le conseguenze della colonizzazione batterica o dellʼinfezione sui siti trattati con Cute INTEGRA® hanno incluso la perdita totale o parziale di attecchimento (incorporazione nel letto della ferita) della Cute artificiale INTEGRA®. Il tasso di infezione associato allʼuso della Cute artificiale INTEGRA®, basato su valutazioni cliniche accurate, è stato del 14%–55%.

CONFEZIONAMENTO

Informazioni sul prodottoLa Cute artificiale INTEGRA® è disponibile nelle seguenti dimensioni:

• 10 cm x 12,5 cm• 10 cm x 25 cm• 20 cm x 25 cm

I fogli sono costituiti da una struttura a doppio strato, costituita da collagene e da uno strato di copertura esterna rimovibile di silicone identificabile tramite le suture nere, che servono ad assicurare lʼappropriato posizionamento sul letto della ferita. Ogni foglio di Cute artificiale INTEGRA® è confezionato in un contenitore interno con approssimativamente 250 ml di alcool isopropilico al 70% ed ogni contenitore interno viene a sua volta confezionato sterile in una confezione esterna sigillata.

ATTENZIONE: lʼalcool isopropilico è infiammabile. Non conservare o aprire il prodotto in prossimità di scintille o fiamme. Eliminare lʼalcool isopropilico secondo le disposizioni locali.

Conservare in posizione orizzontale e refrigerare a 2°–8°C. Non congelare.

Una volta aperta la confezione, il prodotto non può essere conservato per essere riutilizzato.

ADDESTRAMENTOLa Integra LifeSciences Corporation fornisce un programma finanziato dalla

stessa società per lʼaddestramento dei chirurghi allʼutilizzo della Cute artificiale INTEGRA®.

Fare riferimento al Manuale di addestramento del chirurgo per istruzioni complete. Per eventuali domande, rivolgersi al personale tecnico disponibile al numero +1-609-275-0500.

DICHIARAZIONE SUI PRODOTTI

INTEGRA LIFESCIENCES CORPORATION HA SELEZIONATO I MATERIALI E FABBRICATO QUESTI PRODOTTI CON LA DOVUTA CURA. INTEGRA LIFESCIENCES ESCLUDE TUTTE LE GARANZIE, ESPRESSE O IMPLICITE, FRA CUI, MA SENZA LIMITAZIONI, GARANZIE IMPLICITE DI COMMERCIABILITÀ O IDONEITÀ PER UNO SCOPO PARTICOLARE. INTEGRA LIFESCIENCES NON SARÀ RESPONSABILE PER PERDITE, DANNI O SPESE INDIRETTI O DERIVATI, LEGATI DIRETTAMENTE O INDIRETTAMENTE ALLʼUSO DI QUESTO PRODOTTO. INTEGRA

19

INTEGRA® KUNSTIG HUDDermal Regeneration Template

BESKRIVELSEINTEGRA® kunstig hud, dermal sårdekning for regenerasjon (Dermal

Regeneration Template) er et to-lags membransystem for erstatning av hud. Det dermale erstatningslaget er laget av en porøs fiber-matrix av kryssbundet bovint senekollagen og en glykosaminoglykan (kondroitin-6-sulfat) som er produsert med en kontrollert porøsitet og definert degraderingshastighet. Det epidermiske erstatningslaget er laget av et tynt polysiloksanlag (silikon) som kontrollerer væsketap fra såret.

INTEGRA® kunstig hud er bearbeidet aseptisk. Den indre folielommen og selve produktet skal håndteres ved hjelp av steril teknikk. INTEGRA® kunstig hud skal ikke steriliseres, da dette ville endre produktets egenskaper.

INDIKASJONERINTEGRA® kunstig hud, dermal overdekning for regenerasjon er indikert

for posteksisjonal behandling av fullhuds- og delhudsskader der tilstrekkelig auto-transplantat ikke er tilgjengelig på eksisjonstidspunktet, eller ikke ønskelig på grunn av den fysiologiske tilstanden til pasienten. INTEGRA® kunstig hud er også indikert for rekonstruksjon av posteksisjonale fullhudsdefekter i integumentet der det, etter behandlende kirurgs mening, er en potensiell fordel for pasienten gjennom å forbedre resultatet av rekonstruksjonen eller redusere mortaliteten/morbiditeten.

BRUKSINFORMASJONINTEGRA® kunstig hud letter dannelse av neodermis. Kollagen-

/glykosaminoglykan-lappen tjener som en overdekning som infiltreres av fibroblaster, makrofager, lymfocytter og kapillærer som danner det neovaskulære nettverket. Ettersom legingen skrider fram, blir kollagen produsert av fibroblastene, som erstatter kollagen-/glykosaminoglykan-delen av INTEGRA® kunstig hud etter hvert som dette bio-degraderer. Når tilstrekkelig vaskulærisering av neodermis har funnet sted, og det forefinnes tilstrekkelig donor-transplantat, fjernes silikonlaget, og et tynt, masket eller umasket lag med epidermalt auto-transplantat plasseres over neodermis. Celler fra det epidermale auto-transplantatet vokser og danner en sammenhengende stratum corneum som derved lukker såret og igjen utgjør en fungerende dermis og epidermis.

Histologisk evaluering av INTEGRA® kunstig hudDet ble tatt 336 serielle biopsier av 131 pasienter som deltok i det kliniske

multisenterstudiet over en periode fra 7 dager til 2 år etter legging av INTEGRA® kunstig hud. En histologisk studie av sårlegingen i de brente områdene ble gjennomført. En intakt dermis ble oppnådd med gjenvekst av tilsynelatende normal retikulær og papillær dermis. Ingen av biopsiene fra undersøkte pasienter viste arrdannelse.

KIRURGISK APPLIKASJON AV INTEGRA® KUNSTIG HUD

Pasientevaluering og utvelgelse av områder for applikasjon av INTEGRA® kunstig hud

Når det skal brukes INTEGRA® kunstig hud ved termiske skader, blir forbrenningens utbredelse evaluert og de områdene som krever rask eksisjon og transplantasjon identifisert.

Når tilstrekkelig auto-transplantat er tilgjengelig, bør behandling av ansikt, ledd, ujevne områder, ende-overflater eller andre vanskelige områder prioriteres. INTEGRA® kunstig hud kan brukes på alle eksisjonerte sårområder, og er best

egnet for flate og jevne områder.Det bør foretas en grundig preoperativ vurdering av pasienter som skal

gjennomgå rekonstruksjonsprosedyrer. Etter at INTEGRA® kunstig hud er lagt på, neodermis har dannet seg og silikonlaget er fjernet, bør epidermiske auto-transplantater høstes fra områder med optimal farge og strukturegenskaper.

Planlegging av inngrep med legging av INTEGRA®

INTEGRA® kunstig hud bør legges på et friskt, rent, kirurgisk eksisjonert sår samme dag som eksisjonen. For brannskadde pasienter, kan operasjon planlegges så snart pasienten er stabilisert, generelt innen én til tre dager etter skaden. Operasjonen kan gjennomføres slik som det passer. For hver prosedyre kan det for eksempel tas med brannskorpe og donorområde som utgjør 30 til 40% av kroppens overflateområde. Pasienten kan bringes til operasjonsstuen etter behov, i henhold til hans tilstand.

Under rekonstruksjonsprosedyrer kan INTEGRA® kunstig hud legges på friske, kirurgisk eksisjonerte sår samme dag som eksisjonen under rutinemessig operasjonsforhold, og pasienten kan følges opp enten på sykehus eller poliklinisk.

Perioperative antibiotikaDet anbefales å gi perioperativ antibiotika etter praktiserende leges kliniske

vurdering, pasientens tilstand og å følge protokollen til brannskade-enheten. Ved elektive rekonstruksjonsforhold, bør perioperativ antibiotika gis med én gang preoperativt.

Åpning av pakkenI operasjonsstuen skal disponibel operasjonssykepleier åpne den ytre pakken.

den indre folielommen fjernes med steril teknikk. Vend folielommen noen ganger. Hold pakken vertikalt med innsnittet opp, klipp toppen av folielommen forsiktig av med steril saks og tøm isopropylalkoholen ut, mens det passes på at INTEGRA® kunstig hud blir igjen i pakken. Bruk steril teknikk til å ta INTEGRA® kunstig hud manuelt (bruk ikke pinsett) ut av folielommen og plasser den i en steril beholder for vasking. Produktet må ikke ha synlige defekter eller forurensninger.

Vasking av INTEGRA® kunstig hud med saltløsningINTEGRA® kunstig hud må skylles godt i en steril, normal saltløsning før bruk.

Prosedyren for skylling som anbefales er å la hver INTEGRA® kunstig huddel trekke i to liter steril, normal, pyrogenfri saltløsning. Hvert blad med INTEGRA® kunstig hud må nedsenkes to ganger og få trekke minst ett minutt hver gang.

SåreksisjonNår det skal benyttes INTEGRA® kunstig hud, må sårsengen @ forberedes mer

omhyggelig enn ved vanlige auto-transplantater. Selv en meget liten kolonisering kan være fatalt når det gjelder å få INTEGRA® kunstig hud til å “ta” (inkorporasjon i sårsengen). Det er derfor kritisk at alt devitalisert vev på og rundt området for transplantasjon blir fjernet. Det anbefales å ta hyppige kulturprøver (vattpinne eller kvantitativ) for å overvåke alle flatene.

Eksisjon må foretas ned til viabelt vev og full hemostase må oppnås før INTEGRA® kunstig hud kan legges på.

Eksisjonsteknikker for INTEGRA® kunstig hudflater kan være fasciale, sekvensielle eller tangentiale. Det er helt nødvendig for en vellykket applikasjon av INTEGRA® kunstig hud at eksisjonen er fullstendig og at det ikke står sårskorper eller arrvev igjen.

Fullstendig hemostase må oppnås før INTEGRA® kunstig hud kan legges på. Tilstedeværelse av hematom vil føre til at INTEGRA® kunstig hud ikke “tar” i den aktuelle området.

Masking av INTEGRA® kunstig hudINTEGRA® kunstig hud kan maskes 1:1 før bruk, men må ikke strekkes.

Masking kan forbedre draperingsegenskapene til INTEGRA® kunstig hud, men masking gir ikke et lukket sårmiljø. Topiske antimikrobielle løsninger anbefales dersom INTEGRA® kunstig hud skal maskes.

Forming av INTEGRA® kunstig hud for tilpasning til sårINTEGRA® kunstig hud bør formes helt nøyaktig etter de eksisjonerte

sårgrensene for å minimalisere arrdannelse langs disse kantene. Den skal ikke overlappe ikke-eksisjonerte flater eller andre blad av INTEGRA® kunstig hud.

Norsk

20

Den klippes lett med en steril saks ved å plassere bladet med INTEGRA® kunstig hud over det åpne området og klippe det nøyaktig til etter kanten.

Legging av INTEGRA® kunstig hud på sårDet er av avgjørende betydning at kollagen-sårdekningslaget kommer i direkte

kontakt med det eksisjonerte såret. Silikonlaget (gjenkjennes på de sorte trådene) må plasseres utover (bort fra sårsengen). Må ikke brukes opp-ned. De sorte trådene må vises godt etter plasseringen.

For å oppnå optimalt kosmetisk resultat, plasseres INTEGRA® kunstig hud slik at suturlinjene mellom de kunstige hudbladene ligger i LANGERs linjer. Dette vil gjøre de endelige suturlinjene minst synlig.

Bladene med INTEGRA® kunstig hud er festet med stifter eller enkeltsting (fortrinnsvis med fin syntetisk monofilament-sutur eller 4/0 eller 5/0 krom, med en tynn atraumatisk nål) under lett spenning. Dersom den kunstige huden er blitt masket, må det passes på at maskene ikke strekkes ut. Det må passes på at det oppnås en primær lukning mellom INTEGRA® kunstig hud og tilliggende uskadet hud, eller mellom blad av kunstig hud. Sy eller stift hvert blad på plass hver for seg. Bladene kan også sys sammen for å sikre at det ikke blir mellomrom mellom dem. Justér flaten for å fjerne uønsket spenning på et enkelt stykke INTEGRA® kunstig hud. Materialet bør klebe lett og tilpasse seg såroverflaten. Alle luftbobler må fjernes forsiktig ved å flytte dem varsomt til kanten av bladet. Forbinding brukes over INTEGRA® kunstig hud i henhold til standard protokoll, men det er best å holde den kunstige huden tørr og sikker for å hindre at den løsner. Det anbefales å bruke en primær elastisk støttebandasje eller finmasket gasbind, med en absorberende ytre bandasje.

INTEGRA® kunstig hud postoperativ behandlingDet bør brukes en lignende protokoll til postoperativ behandling som brukes

etter behandling med hele ark eller masket auto-transplantat, som innebærer kontroll av hematomer, sårkolonisering eller infeksjon og sepsis. Den ytre absorberende bandasjen skal skiftes forsiktig minst en gang daglig for å unngå akkumulering av væske og bakterier. Unngå at den indre, primære bandasjen går opp igjen når den ytre absorberende bandasjen skal skiftes. Det kan være nødvendig å skifte bandasje oftere på sår som har svært stor væskeavgang, og om det har oppstått kolonisering, kan det også være påkrevet med topisk antibiotika eller annen standard medisinsk behandling. Den ytre bandasjen kan bløtes i en passende antimikrobiell løsning to ganger daglig. Det er viktig å kontrollere alle transplanterte flater for kolonisering. Det bør tas kulturprøver i det åpne rommet mellom transplantat og alt eksudat to ganger i uken eller etter behov for å kontrollere sårsengen.

Dersom det dannes et lite hematom, bør denne evakueres. Er INTEGRA® kunstig hud intakt, kan det legges tilbake mot sårsengen og festes på plass. Det kan være nødvendig å skifte ut den kunstige huddelen. Det bør benyttes steril teknikk for preparering som ikke løsner de tilliggende silikonlagene for disse prosedyrene. Pasienten bør kontrolleres for tegn og symptomer på systemisk infeksjon. HYDROTERAPI-IMMERSJON MÅ IKKE foretas etter applikasjon av INTEGRA® kunstig hud mens silikonlaget er på plass.

Klebingen av silikonlaget til neodermis som er under utvikling bør undersøkes. Store områder med silikonlag skal ikke bevege seg lateralt ved et lett trykk med fingrene. Dersom det forekommer akkumulasjon av væske eller prematur separasjon av silikonlaget, må dette behandles.

Mekanisk løsning av INTEGRA® kunstig hud bør unngås.Vandring omkring, fysioterapi, øvelser med store bevegelser og lignende bør

utsettes til minst 7 til 10 dager etter applikasjonen dersom den kunstige huden er blitt transplantert over ledd eller bevegelige områder. Dersom INTEGRA® kunstig hud er festet med en elastisk støttebandasje eller tilsvarende elastisk gasbind, kan man begynne med forsiktige bevegelser 5 til 7 dager etter applikasjonen. Bandasjer på ekstremitetene skal festes godt med elastisk surret gas eller lignende før pasienten går omkring for å unngå løsning.

Stifter eller suturer skal være på plass inntil epidermisk auto-transplantasjon finner sted. Stiftene eller suturen hjelper til med å feste silikonlaget og minsker risikoen for prematur separasjon av silikonlaget.

Dersom pasienten er sendt hjem eller til en annen institusjon før epidermisk auto-transplantasjon, skal han kontrolleres av den behandlende kirurgen. Det må tas forhåndsregler for å beskytte INTEGRA® kunstig hud mot mekanisk løsning og forurensning.

EPIDERMISK AUTO-TRANSPLANTASJON

Identifisering av neodermisOmrådet der INTEGRA® kunstig hud skal integreres i sårsengen og neodermis

skal evalueres før applikasjon av et epidermisk auto-transplantat. Neodermis gjenkjennes på den gul-orange fargen med lyserøde områder her og der. Neodermis skal sitte skikkelig fast i det underliggende vevet. Det skal være lett å separere silikonlaget fra underliggende neodermis.

Planlegging av inngrepet for epidermisk transplantasjonSilikonlaget til INTEGRA® kunstig hud kan fjernes når kollagenlaget er blitt

erstattet av neodermis, vanligvis 14 til 21 dager etter den kunstige huden ble lagt på. Straks neodermis er blitt dannet, kan silikonlaget fjernes og transplantasjon av epidermisk auto-transplantat finne sted, når epidermisk auto-transplantat er tilgjengelig. Fjerning av silikonlaget kan utsettes til donorområder med epidermisk auto-transplantat er tilgjengelig.

Høsting og preparering av epidermisk auto-transplantatEpidermisk auto-transplantat kan tas fra områder som er uegnet for vanlig auto-

transplantasjon, for eksempel små områder som det ville være umulig å få store intakte blad. Om mulig, bør området ha samme farge og hudtype. Det epidermiske auto-transplantatet bør lages så tynt som mulig, 0,05 mm – 0,13 mm. Dermalt vev behøves ikke i det epidermiske auto-transplantatet, og bør minimaliseres.

Typisk, blir det tynne epidermiske auto-transplantatet masket opp til et forhold på 4:1. Det maskede epidermiske auto-transplantatet kan være skjørt og det må behandles med forsiktighet.

Applikasjon av epidermisk auto-transplantat på neodermisDet epidermiske auto-transplantatet plasseres over neodermis ved å spre det

maskede auto-transplantatet. Det bør spres så jevnt som mulig over neodermis uten å la store åpne flater stå igjen.

Fullføring av den epidermiske auto-transplantasjonsprosedyren skjer ved å følge standard protokoll for hele blad eller masket auto-transplantat. Det epidermiske auto-transplantatet skal forankres med sutur eller stifter. Bandasjeringen over det epidermiske auto-transplantatet bør være ikke-klippbar, i likhet med det som brukes over tradisjonelle maskede auto-transplantat. Det er tilrådelig å unngå at transplantatene blir for fuktige.

Postoperativ behandling etter epidermisk auto-transplantasjonPostoperativ behandling av det tynne epidermiske auto-transplantatet skal

følge protokollen for tradisjonelle blad eller maskede auto-transplantat. Klinikeren skulle foreta daglig inspeksjon av såret.

POTENSIELLE PROBLEMER UNDER POSTOPERATIV BEHANDLING

HematomBandasjene bør kontrolleres for tegn på blodig avløp de første timene etter

operasjonen. Dersom det oppstår store felt med hematom, skal INTEGRA® kunstig hud fjernes, hematomene evakueres og blødningen bringes under kontroll. Et nytt blad med INTEGRA® kunstig hud kan tilklippes etter det evakuerte området og legges på igjen, eller tradisjonelt auto-transplantat kan brukes for å lukke såret.

Sårkolonisering og infeksjonDet bør tas hyppige sårkulturprøver for å kontrollere sårsengens tilstand.

kulturprøver bør tas i åpne rom mellom transplantatene samt alle eksudat i området. Sår med svært stor væskeavløp kan kreve hyppigere skifting av bandasjer og det kan være påkrevet med hensiktsmessig topisk antibiotika.

Behandling med antibiotikakur er basert på kirurgens kliniske vurdering. Etter kolonisering eller infeksjon er kontrollert, legges det på enten INTEGRA® kunstig hud, eller, dersom det er neodermis igjen, et tynt epidermisk auto-transplantat.

InflammasjonINTEGRA® kunstig hud-transplantat burde ikke bli infisert hvis det ikke er

en bakteriell komplikasjon. Dersom det er kolonisering eller infeksjon til stede, behandles dette som beskrevet under “Sårkolonialisering eller infeksjon”.

21

SepsisDet skal brukes hensiktsmessige diagnostiske og terapeutiske prosedyrer.

Forbindinger skal fjernes, sårflater inspiseres og kulturprøver for infeksjon tas (INTEGRA® kunstig hud eller transplantat). Terapeutiske prosedyrer skal innledes.

Separasjon av INTEGRA® kunstig hud fra sårsengen.Dersom INTEGRA® kunstig hud blir separert fra sårsengen før neodermis er

dannet, fjernes silkonlaget og vedheftet dermal matrix og sårsengen inspiseres grundig for rester av devitalisert vev eller infeksjon. Dersom ingen av delene blir funnet, kan såret, etter en overfladisk revisjon, påføres et nytt INTEGRA® kunstig hudtransplantat.

Væskeansamling og prematur separasjon av silikonlagDersom silikonlaget separeres fra sårsengen etter at dannelse av neodermis

er begynt, og det ikke er andre problemer (f.eks. sårkolonisering eller infeksjon, væskeansamling, hematom), bør det løse silikonlaget beholdes intakt til hele silikonlaget kan fjernes og et tynt epidermisk transplantat kan plasseres på stedet.

Små områder med væskeansamlinger opp mot 25 mm kan behandles ved å bruke en liten injeksjonsnål til å aspirere væske under silikonlaget. Det bør tas en dyrkingsprøve av denne væsken. Det kan utvikles svært små mengder væske i silikonlaget etter ca. 5-7 dager. Disse krever ingen behandling eller aspirasjon.

Væskeansamling over store flater må behandles for å forhindre dannelse av granulasjonsvev, kolonisering eller infeksjon.

Dersom det blir nødvendig å fjerne silikonlaget før epidermisk auto-transplantasjon, bør kun det løse området av silikonlaget fjernes. Det eksponerte såret skal da behandles som et åpent sår med våtomslag og antimikrobiell bløting. Dersom området ikke er infisert, kan et nytt stykke INTEGRA® kunstig hud legges på.

Vanskeligheter med fjerning av silikonlaget til INTEGRA® kunstig hud

Klinikeren må være forsiktig når silikonlaget skal fjernes. Silikonlaget kan vanligvis fjernes med bare en pinsett. Normalt skal det være lett å skrelle det av.

Dersom fjerning er vanskelig er dette en indikasjon på at dannelsen av neodermis ikke er fullført. Men dersom silikonen er vanskelig å fjerne, kan en pinsett og skalpell brukes til å forsiktig separere silikonlaget fra neodermis. Det må utvises VARSOMHET for ikke å fjerne det neodermale vevet når silikonlaget tas av. INTEGRA® kunstig hud må IKKE skjæres av såret.

Poliklinisk behandlingINTEGRA® kunstig hud kan brukes til pasienter som vil få poliklinisk

behandling etter operasjonen. Det bør brukes ovennevnte protokoll og en ordentlig sårseng bør vedlikeholdes. Pasienten bør følges opp av den behandlende legen. Det må utvises forsiktighet slik at den kunstige huden ikke løsner før epidermisk auto-transplantasjon skal finne sted. Epidermiske auto-transplantater er skjøre i utgangspunktet og såret bør dekkes med beskyttende bandasjer. Dette kan stort sett oppnås ved hjelp av sårstell og opplæring av pasienten, familien, hjemmesykepleieren og poliklinisk personell.

KONTRAINDIKASJONERBruk av INTEGRA® kunstig hud er kontraindikert hos pasienter som har kjent

hypersensitivitet for bovint kollagen, kondroitin eller silikonmaterialer.INTEGRA® kunstig hud er kontraindikert dersom såret er infisert.

ADVARSELEksisjon av såret må gjøres grundig for å fjerne alle koagulasjonsskorper,

nektrotisk vev og arr. Ethvert gjenværende ikke-viabelt vev vil gi grobunn for bakterieoppblomstring og feilslått dermal regenerasjon.

Integrering av INTEGRA® kunstig hud vil ikke bli vellykket i sår som har ikke-viabelt vev eller en sårseng som ikke er blitt riktig klargjort.

Omhyggelig hemostase må være oppnådd før INTEGRA® kunstig hud legges på. Utilstrekkelig kontroll med blødninger i den eksisjonerte sårsengen vil hindre integreringen av INTEGRA® kunstig hud. Det må passes nøye på at all alkohol

er skylt av den kunstige huden. Alkohol kan lysere koagel og skape hematomer i sårsenger som ellers er forberedt på en tilfredsstillende måte.

FORSIKTIGHETSREGLERDet finnes ingen kliniske studier som evaluerer INTEGRA® kunstig hud hos

gravide kvinner. Det bør vurderes nøye om INTEGRA® kunstig hud skal brukes på gravide kvinner. Dette bør kun skje når fordelene som kan forventes klart overveier risikoen.

I kliniske forsøk, er bruk av INTEGRA® kunstig hud ikke evaluert for pasienter med kjemiske, strålings- eller elektriske brannskader. Kirurgens beslutning om å bruke INTEGRA® kunstig hud på slike sår må være basert på egen vurdering av såret og om det er egnet for eksisjonsterapi, sannsynligheten for at en viabel sårseng kan dannes ved eksisjon, og om de mulige fordelene overveier risikoen for denne pasientgruppen.

INTEGRA® kunstig hud bør legges på samme dag som eksisjonen. Utsettelse av applikasjon kan medføre at materialets “tar” (integrering i sårsengen) mye dårligere.

Applikasjon av INTEGRA® kunstig hud over ledd eller på trykkområder så som på ryggen og setet må utføres med forsiktighet, da det kan være økt risiko for mekanisk løsning og tap av INTEGRA® kunstig hud.

Hydroterapi-immersjon av pasienten kan hemme riktig integrering av INTEGRA® kunstig hud og føre til prematur separasjon av silikonlaget og at den kunstige huden ikke fester seg.

Det må utvises forsiktighet for ikke å fjerne det neodermale vevet når silikonlaget tas av. INTEGRA® kunstig hud må IKKE eksisjoneres av såret.

KRITISKE TILSTANDERI kliniske forsøk med 228 pasienter med brannskader, ble det funnet

at INTEGRA® kunstig hud ble tolerert godt. Det ble ikke rapportert om immunologiske eller histologiske reaksjoner av klinisk betydning på implantering av INTEGRA® kunstig hud. Det ble ikke rapportert om avstøtning av INTEGRA® kunstig hud i de kliniske forsøkene.

De kritiske tilstandene som ble rapportert under forsøket med INTEGRA® kunstig hud var bl.a. dødsfall, sepsis, apnea, hjertestans, pneumoni, nyresvikt, multisystemsvikt og respirasjonsproblemer. Samtlige tilstander er vanlige blant pasienter med alvorlige brannskader. Med unntak av ansamling av sårvæske, positive sårkulturer og kliniske sårinfeksjoner, var ingen av disse direkte relatert til INTEGRA® kunstig hud.

I det kliniske forsøket ble det samlet inn data samlet om sårkolonisering og infeksjon. Det ble påvist høyere frekvens av koloniserte eller infiserte sår som var behandlet med INTEGRA® kunstig hud sammenlignet med sårflater behandlet med auto-transplantat. Kolonisering eller infeksjon forekom med omtrent samme hyppighet i sår behandlet med INTEGRA® kunstig hud sammenlignet med flater behandlet med midlertidige overdekninger (allo-transplantat, xeno-transplantat og syntetiske sårdekninger). Konsekvensene av kolonisering eller infeksjon av flater behandlet med INTEGRA® kunstig hud var bl.a. delvis eller fullstendig mislykket “tak” (integrering i sårsengen) av INTEGRA® kunstig hud. Infeksjonshyppigheten forbundet med bruk av INTEGRA® kunstig hud, basert på grundige kliniske evalueringer, lå i området 14% - 55%.

LEVERING

ProduktinformasjonINTEGRA® kunstig hud leveres i følgende størrelser:

• 10 cm x 12,5 cm• 10 cm x 25 cm• 20 cm x 25 cm

Bladene består av to-lags kollagen med et ytre, avtakbart silikonlagdekke gjenkjennelig ved de sorte stingene som markører for å sikre riktig plassering på sårsengen. Hvert blad med INTEGRA® kunstig hud er pakket i en folielomme som inneholder ca. 250 ml 70% isopropylalkohol. Hver sterile folielomme er pakket i en forseglet ytre lomme i chevron-stil.

FORSIKTIG: Isopropylalkohol er brennbar. Produktet må ikke lagres eller åpnes nær gnist eller flamme. Isopropylalkohol kastes i henhold til lokale lover og regler.

Lagres liggende og kjølig ved 2 – 8°C. Beskyttes mot frysing.

22

Når produktets innpakning en gang er åpnet, kan det ikke lagres for gjenbruk.

OPPLÆRINGIntegra LifeSciences Corporation tilbyr et egensponset opplæringsprogram

for kirurger i bruk av INTEGRA® kunstig hud. Slå opp i legens opplæringshåndbok for fullstendig veiledning. Teknisk

avdeling vil være tilgjengelig for spørsmål, og kan nås i USA på tlf. +1 609-275-0500.

ESPAÑOL

PIEL ARTIFICIAL INTEGRA® Dermal Regeneration Template

DESCRIPCIÓNLa Piel artificial INTEGRA®, Dermal Regeneration Template es un sistema

de membrana de doble capa diseñado para la sustitución de la piel. La capa de sustitución dérmica consta de una matriz porosa de fibras de colágeno de tendón bovino entrelazado y un glucosaminoglicano (condroitina-6-sulfato), con porosidad controlada y un índice de degradación definido. La capa de sustitución epidérmica consta de una capa delgada de polisiloxano (silicona) que controla la pérdida de humedad de la herida.

La Piel artificial INTEGRA® se procesa asépticamente. La bolsa interna de papel de aluminio y el producto deben ser manipulados usando la técnica estéril. No reesterilice la Piel artificial INTEGRA®, ya que de esta manera alteraría las propiedades intrínsecas del producto.

INDICACIONESLa Piel artificial INTEGRA®, Dermal Regeneration Template está indicada para

el tratamiento post-excisional de lesiones de espesor total y parcial en aquellos casos en que no se dispone de suficiente autoinjerto en el momento de practicar la excisión o el injerto no es aconsejable debido al estado fisiológico del paciente. La Piel artificial INTEGRA® también está indicada para la reconstrucción de defectos post-excisionales de espesor total del integumento en aquellos casos que, a criterio del cirujano a cargo del tratamiento, representan una ventaja potencial para el paciente al mejorar el resultado de la reconstrucción o reducir su mortalidad o morbididad.

INFORMACIÓN DE USOLa Piel artificial INTEGRA® facilita la formación de una neodermis. La

capa de colágeno/glucosaminoglicano actúa como matriz para la infiltración de fibroblastos, macrófagos, linfocitos y vasos capilares, que forman la red neovascular. A medida que avanza la cicatrización, los fibroplastos sedimentan el colágeno, el cual reemplaza la capa de colágeno/glucosaminoglicano de la Piel artificial INTEGRA® a medida que ésta se biodegrada. Una vez producida la vascularización adecuada de la neodermis y al disponer de autoinjerto donante, se remueve la capa de silicona y se aplica una capa delgada mallada o sin mallar de autoinjerto epidérmico sobre la neodermis. Las células del autoinjerto epidérmico crecerán y formarán un estrato córneo confluente que cerrará la herida y reconstituirá una dermis y epidermis funcionales.

Evaluación histológica de la Piel artificial INTEGRA®

Se obtuvieron trescientas treinta y seis biopsias en serie de los 131 pacientes que participaron en la evaluación clínica realizada en varios centros, entre los 7 días y 2 años de aplicada la Piel artificial INTEGRA®. Se llevó a cabo un estudio histológico de la cicatrización de la herida en las zonas quemadas en el cual se comprobó la formación de una dermis intacta con nuevo crecimiento de dermis reticular y papilar aparentemente normales. No se comprobó la formación de una cicatriz en ninguna de las biopsias practicadas.

APLICACIÓN QUIRÚRGICA DE LA PIEL ARTIFICIAL INTEGRA®

Evaluación del paciente y selección de los sitios de aplicación de la Piel artificial INTEGRA®

En el caso de pacientes a los que deba aplicárseles la Piel artificial INTEGRA® por lesiones térmicas, se deberá evaluar el grado de la quemadura e identificar las zonas que requieran excisión e injertación inmediatas.

En aquellos casos en que se dispone de suficiente material de autoinjerto, se preferirá su uso para el tratamiento de la cara, las articulaciones, las zonas irregulares, las superficies posteriores u otras zonas difíciles. La Piel artificial INTEGRA® puede aplicarse a todas las zonas de la herida en las que se practicó una excisión, aunque es más adecuada para zonas planas y regulares.

ERKLÆRING OM PRODUKTINFORMASJON

INTEGRA LIFESCIENCES CORPORATION HAR UTVIST RIMELIG AKTSOMHET I VALG AV MATERIALER OG I PRODUKSJON AV DISSE PRODUKTENE. INTEGRA LIFESCIENCES FRASKRIVER SEG ALLE GARANTIER, BÅDE UTTRYKTE OG UNDERFORSTÅTTE, INNBEFATTET, MEN IKKE BEGRENSET TIL, EVENTUELLE UNDERFORSTÅTTE GARANTIER FOR SALGBARHET ELLER EGNETHET TIL ET BESTEMT FORMÅL. INTEGRA LIFESCIENCES SKAL IKKE HOLDES ERSTATNINGSANSVARLIG FOR EVENTUELL PÅLØPEN(T) SKADE ELLER TAP, FØLGESKADE ELLER -TAP ELLER UTGIFTER SOM DIREKTE ELLER INDIREKTE MÅTTE OPPSTÅ SOM FØLGE AV BRUK AV DETTE PRODUKTET. INTEGRA LIFESCIENCES VERKEN PÅTAR SEG ELLER AUTORISERER ANDRE PERSONER TIL, PÅ DETS VEGNE, Å PÅTA SEG ANNET ELLER YTTERLIGERE ERSTATNINGSANSVAR ELLER ANSVAR I TILKNYTNING TIL DISSE PRODUKTENE.

23

En el caso de pacientes que deban ser sometidos a intervenciones reconstructivas deberán realizarse las evaluaciones preoperatorias adecuadas. Después de la aplicación de la Piel artificial INTEGRA®, la formación de la neodermis y la extracción de la capa de silicona, deberá obtenerse el material para el autoinjerto epidérmico en zonas con características óptimas de color y textura.

Programación de la cirugía para la aplicación de INTEGRA®

La Piel artificial INTEGRA® debe aplicarse a heridas recientes, limpias y sometidas a excisión quirúrgica el mismo día en que se hizo la excisión. En el caso de pacientes con quemaduras, puede programarse la cirugía para el momento en que el paciente se estabilice, por lo general entre 1 y 3 días después de producida la lesión. La cirugía puede dividirse según sea conveniente. En cada intervención puede tratarse, por ejemplo, entre un 30 y el 40% de la superficie total quemada del cuerpo más el sitio donante; puede volver a operarse al paciente según sea necesario, de acuerdo con su estado.

En el caso de cirugía reconstructiva, la Piel artificial INTEGRA® puede aplicarse en condiciones normales a heridas recientes sometidas a excisión quirúrgica el día de la intervención y realizar el seguimiento del paciente, según corresponda, en el hospital o en forma ambulatoria.

Antibióticos perioperatoriosSe recomienda administrar antibióticos perioperatorios según el juicio clínico

del médico, el estado del paciente, y de acuerdo con la práctica habitual de la unidad de quemados. En casos especiales de reconstrucción, los antibióticos deberán administrarse inmediatamente antes de la intervención.

Apertura del envaseEl envase externo deberá ser abierto por el enfermero o enfermera a cargo de

la manipulación del instrumental en el quirófano. Retire la bolsa interna de papel de aluminio mediante técnica estéril. Invierta la posición de la bolsa varias veces. Sostenga el envase en forma vertical con el extremo muescado hacia arriba y corte cuidadosamente la parte superior de la bolsa con tijeras estériles. Vierta el alcohol isopropílico asegurándose de que la Piel artificial INTEGRA® quede en el envase. Utilizando técnica estéril, retire manualmente la Piel Artificial INTEGRA® de la bolsa (no utilice pinzas) y colóquela en un recipiente estéril para su lavado. A inspección visual el producto no debe presentar defectos o contaminantes.

Lavado de la Piel Artificial INTEGRA® con solución salinaLa Piel artificial INTEGRA® debe aclararse a fondo en solución salina

normal estéril antes de su aplicación. Se recomienda sumergir cada Piel artificial INTEGRA® en 2 litros de solución salina normal estéril, sin pirógenos. Repita el procedimiento dos veces durante 1 minuto como mínimo para cada lámina de Piel artificial INTEGRA®.

Excisión de la heridaEl uso de Piel artificial INTEGRA® requiere una preparación más minuciosa

del lecho de la herida que el uso de autoinjertos convencionales. Incluso un nivel bajo de colonización puede resultar perjudicial para la incorporación de la Piel artificial INTEGRA® en el lecho de la herida. En consecuencia, es fundamental eliminar en su totalidad el tejido necrótico de la zona en la que se aplicará el injerto y a su alrededor.

Se recomienda tomar cultivos frecuentemente (con frote o con biopsia cuantitativa) en todas las zonas afectadas.

La excisión debe realizarse al nivel de tejido viable y debe lograrse una hemostasis total antes de aplicar la Piel artificial INTEGRA®.

La Piel artificial INTEGRA® puede aplicarse con excisiones fasciales, secuenciales o tangenciales. Es fundamental para el éxito del injerto que la excisión sea completa y que no quede ningún tejido quemado o cicatriz.

Antes de aplicar la Piel artificial INTEGRA® debe lograrse la hemostasis total. La presencia de hematomas afectará la incorporación de la Piel artificial INTEGRA® en la zona afectada.

Mallado de la Piel artificial INTEGRA® La Piel artificial INTEGRA® puede mallarse con un índice de 1:1 antes de

aplicarla pero no debe expandirse. El mallado puede facilitar la aplicabilidad de la Piel artificial INTEGRA® pero no proporciona el cierre de la herida. Se recomienda utilizar soluciones antimicróbicas tópicas en el caso de que se malle la Piel artificial INTEGRA®.

Adaptación de la Piel artificial INTEGRA® a la heridaLa Piel artificial INTEGRA® debe moldearse en forma precisa para que se

ajuste a los límites de la herida extirpada y reducir al mínimo la cicatrización en los mismos. No debe superponerse con áreas que no fueron sometidas a excisión ni sobre otras láminas de Piel artificial INTEGRA®. La Piel artificial INTEGRA® puede cortarse fácilmente con tijeras estériles colocando la lámina sobre la zona abierta y cortándola exactamente por los bordes.

Aplicación de la Piel artificial INTEGRA® a la herida Es fundamental que la matriz del colágeno esté en contacto directo con la

herida extirpada. La capa de silicona (identificada con los hilos de color negro) debe colocarse hacia afuera (es decir, alejada del lecho de la herida). Evite aplicarla al revés. Lo hilos negros deben quedar perfectamente visibles después de su aplicación.

Para obtener resultados cosméticos óptimos, coloque la Piel artificial INTEGRA® de modo tal que las líneas de la sutura entre las diferentes láminas queden sobre las líneas de Langer. De esta manera, serán menos visibles.

Fije las láminas de Piel artificial INTEGRA® con grapas o suturas en forma discontinua (preferentemente con sutura monofilamento sintética fina o crómica 4/0 ó 5/0, utilizando una aguja no traumática fina) aplicando una tensión ligera. En el caso de haber mallado la Piel artificial INTEGRA®, debe tener cuidado de no extenderla. Asegúrese de cerrar en primer lugar la Piel artificial INTEGRA® y la piel adyacente no quemada o las láminas de Piel artificial INTEGRA® entre sí. Fije con sutura o grapas cada lámina de Piel artificial INTEGRA® en su lugar en forma independiente. Las láminas de Piel artificial INTEGRA® también deben suturarse entre sí para asegurarse de que no queden aberturas. Ajuste la zona para asegurarse de que no se produzca tensión excesiva en una sola pieza de Piel artificial INTEGRA®. El material debe adherirse y adaptarse a la superficie de la herida fácilmente. Elimine las burbujas de aire llevándolas suavemente hacia el borde de la lámina. Aplique las vendas sobre la Piel artificial INTEGRA® de acuerdo con la práctica habitual, aunque se recomienda mantener la Piel artificial INTEGRA® seca y asegurarse de evitar el desplazamiento mecánico de la misma. Se recomienda aplicar primero una venda elástica reticulada de contención o una gasa mallada fina, seguida de un apósito externo absorbente.

Cuidado postoperatorio de la Piel artificial INTEGRA®

El cuidado postoperatorio debe realizarse de acuerdo con la práctica habitual seguida en los tratamientos con láminas completas o autoinjertos mallados, e incluye el seguimiento periódico del paciente para la detección de hematomas, colonización de la herida o infección y sepsis. El apósito externo absorbente debe cambiarse con cuidado una vez por día como mínimo para evitar la acumulación de fluidos y bacterias. Al cambiar el apósito absorbente, evite mover la venda interna. Si la secreción de la herida es excesiva, deberá cambiarse el vendaje con más frecuencia y, en el caso de colonización, también podrá requerirse la administración de antibióticos tópicos u otro tratamiento médico de práctica habitual. La venda externa puede humedecerse con una solución antimicróbica adecuada dos veces por día. Es importante controlar permanentemente todas las zonas injertadas para detectar la presencia de colonización. Deben tomarse cultivos de los espacios abiertos entre los injertos y de las secreciones dos veces por semana, o según sea necesario, para el seguimiento del estado del lecho de la herida.

En el caso de formarse un pequeño hematoma, deberá procederse a su evacuación. Si la Piel artificial INTEGRA® sigue intacta, puede volver a colocarse y fijarse en el lecho de la herida. Puede ser necesario reemplazar alguna sección de la Piel artificial INTEGRA®, en cuyo caso deberá utilizarse una técnica de preparación estéril que no desplace de su lugar las capas de silicona adyacentes. Deberá realizarse un seguimiento permanente del paciente para detectar la presencia de síntomas de infección sistémica.

No debe realizarse una INMERSIÓN HIDROTERAPÉUTICA después de aplicada la Piel artificial INTEGRA® mientras la capa de silicona sigue aplicada en su lugar.

Debe examinarse la adherencia de la capa de silicona a la neodermis naciente. No debe producirse el movimiento lateral de grandes áreas de la capa de silicona al aplicar una ligera presión con el dedo. En el caso de producirse una acumulación de fluidos o la separación prematura de la capa de silicona, proceda a su tratamiento.

Debe evitarse el desplazamiento mecánico de la Piel artificial INTEGRA®. Demore la ambulación, la terapia física, los ejercicios de amplitud de movimiento, etc. hasta 7 a 10 días como mínimo después de la aplicación de la Piel artificial INTEGRA®, si la injertación de la misma se realizó sobre articulaciones o áreas móviles. Si la Piel artificial INTEGRA® se encuentra fijada con una venda elástica reticulada de retención o una gasa elástica equivalente, puede comenzarse el

24

movimiento suave entre 5 a 7 días después de la aplicación. Los apósitos de las extremidades deben fijarse con gasa elástica enrollada o equivalente antes de la ambulación para evitar el desplazamiento.

Deje las grapas o suturas en su lugar hasta el momento del autoinjerto epidérmico. Éstas ayudan a fijar la capa de silicona y disminuyen el riesgo de separación prematura de la misma.

Si se da de alta al paciente y se lo envía a su casa o a otra institución antes de realizar el injerto epidérmico, el médico a cargo del tratamiento deberá realizar un seguimiento periódico del mismo. Tome las precauciones necesarias para evitar el desplazamiento mecánico y la contaminación de la Piel artificial INTEGRA®.

AUTOINJERTO EPIDÉRMICO

Identificación de la neodermisDeberá evaluarse el área de incorporación de la Piel artificial INTEGRA®

en el lecho de la herida y la formación de la neodermis antes del autoinjerto epidérmico. Puede reconocerse la neodermis por su color anaranjado amarillento con zonas irregulares de color rojo claro. La neodermis debe encontrarse bien fijada al tejido subyacente. La capa de silicona debe separarse fácilmente de la neodermis subyacente.

Programación de la cirugía para el autoinjerto epidérmicoLa capa de silicona de Piel artificial INTEGRA® puede extraerse cuando la

capa de colágeno ha sido reemplazada por neodermis, generalmente entre 14 y 21 días después de la aplicación de Piel artificial INTEGRA®. La extracción de la capa de silicona y el autoinjerto epidérmico pueden realizarse inmediatamente después de la formación de la neodermis, cuando se disponga de zonas de donante. La extracción de la capa de silicona puede posponerse hasta que se disponga de sitios donantes para el autoinjerto.

Obtención y preparación del autoinjerto epidérmicoPuede obtenerse autoinjerto epidérmico de sitios no adecuados para autoinjertos

convencionales, como por ejemplo zonas pequeñas zonas de las cuales es imposible obtener un injerto grande. De ser posible, el autoinjerto epidérmico debe corresponder al color y tipo de piel y ser lo más delgado posible (de 0,05 mm a 0,13 mm). No se requiere tejido dérmico en el autoinjerto epitelial y se recomienda que no haya dermis en el injerto epidérmico.

Por lo general, el autoinjerto epidérmico delgado se malla con un índice de 4:1. Una vez mallado, puede ser frágil y debe manipularse con precaución.

Aplicación del autoinjerto epidérmico a la neodermisAplique el autoinjerto epidérmico sobre la neodermis extendiendo el

autoinjerto mallado en forma pareja sobre la misma y evitando dejar áreas grandes abiertas.

Para completar el autoinjerto epidérmico, siga la práctica habitual para láminas completas o autoinjertos mallados. El autoinjerto mallado debe anclarse mediante suturas o grapas. La venda aplicada sobre el autoinjerto epidérmico debe ser anti-cizallamiento, similar a la utilizada sobre autoinjertos mallados convencionales. Se recomienda evitar el humedecimiento excesivo de los injertos.

Cuidado postoperatorio del autoinjerto epidérmicoPara el cuidado postoperatorio del autoinjerto epidérmico delgado deben

seguirse las prácticas habituales aplicadas a los autoinjertos laminares o a los autoinjertos mallados. El médico deberá revisar la herida a diario.

PROBLEMAS QUE PUEDEN OCURRIR DURANTE EL CUIDADO POSTOPERATORIO

HematomaDeben controlarse periódicamente los apósitos durante las horas inmediatas

posteriores a la intervención para detectar la presencia de sangre en el exudado de la herida. En el caso de que las zonas de hematoma sean grandes, remueva la Piel artificial INTEGRA®, proceda a la evacuación del hematoma y detenga la hemorragia. Puede cortar una nueva lámina de Piel artificial INTEGRA® para aplicar a la zona evacuada, o bien utilizar autoinjerto convencional para cerrar la herida.

Colonización o infección de la heridaDeben tomarse cultivos en forma frecuente para el control permanente del

lecho de la herida. Los cultivos deben tomarse en las aberturas existentes entre los injertos y en las secreciones de la herida. Si la secreción de la herida es excesiva, deberá cambiarse el vendaje con más frecuencia y deberá administrarse antibióticos tópicos.

El tratamiento con terapia antibiótica depende de la evaluación clínica del cirujano. Una vez que la colonización o infección se encuentra bajo control, aplique Piel artificial INTEGRA® o, si queda parte de la neodermis, un autoinjerto epidérmico delgado.

InflamaciónLos injertos de Piel artificial INTEGRA® no deben inflamarse a menos que se

produzca una complicación bacteriana. En el caso de colonización o infección, proceda como se indica en la sección “Colonización o infección de la herida”.

SepsisDeben seguirse los procedimientos de diagnóstico y terapéuticos adecuados.

Retire las vendas, revise las heridas y tome cultivos de la infección (Piel artificial INTEGRA® o autoinjerto). Aplique los procedimientos terapéuticos pertinentes.

Separación de la Piel artificial INTEGRA® del lecho de la heridaSi la Piel artificial INTEGRA® se separa de lecho de la herida antes de la

formación de la neodermis, retire la capa de silicona y la matriz dérmica fijada y revise atentamente el lecho de la herida para detectar tejidos no viables residuales o infecciones. En caso negativo, puede proceder al injerto de la herida, después de su desbridación superficial, con Piel artificial INTEGRA®.

Acumulación de fluido y separación prematura de la capa de silicona

En el caso de que la capa de silicona se separe del lecho de la herida después de comenzada la formación de la neodermis, y si no hay otros problemas (por ejemplo, colonización o infección de la herida, acumulación de fluido, hematoma, etc.), deje intacta la capa de silicona suelta hasta que pueda proceder a la extracción de la totalidad de la misma y a la aplicación de injerto epidérmico delgado en la zona.

Las zonas pequeñas de acumulación de fluido cercanas a los 25 mm pueden tratarse con una jeringa con una aguja pequeña, succionando el fluido presente debajo de la capa de silicona. Debe tomarse un cultivo del producto de la aspiración. Pueden formarse cantidades muy pequeñas de fluido en bolsas en la capa de silicona entre los 5 y 7 días; éstas no requieren tratamiento ni aspiración.

Las zonas extensas de acumulación de fluido deben tratarse para evitar la formación de tejido de granulación, colonización o infección.

Si es necesario retirar la capa de silicona antes del autoinjerto epidérmico, sólo deberá retirarse la zona suelta de la misma. La herida expuesta deberá tratarse como una herida abierta con vendas húmedas y baños antimicróbicos. Si la zona no está infectada, puede proceder a la aplicación de una nueva pieza de Piel artificial INTEGRA®.

Extracción complicada de la capa de silicona de Piel artificial INTEGRA®

El médico deberá proceder con cuidado al extraer la capa de silicona. Por lo general, ésta puede extraerse únicamente con pinzas y pelarse fácilmente. En el caso de producirse complicaciones para extraerla, puede significar que la formación de la neodermis no está aún completa. No obstante, si la extracción de la silicona es difícil, pueden utilizarse pinzas y un bisturí para separarla suavemente de la neodermis. Proceda con PRECAUCIÓN para evitar extraer el tejido neodérmico recién formado junto con la capa de silicona. La Piel artificial INTEGRA® NO debe cortarse de la herida.

Tratamiento de pacientes ambulatoriosLa Piel artificial INTEGRA® puede aplicarse a pacientes que serán tratados

como pacientes ambulatorios después de la cirugía. Debe seguirse el protocolo indicado anteriormente y mantener el lecho de la herida en forma adecuada. El paciente debe encontrarse bajo la supervisión del médico a cargo del tratamiento. Deben tomarse las precauciones necesarias para evitar el desplazamiento de la Piel artificial INTEGRA® antes de la injertación epidérmica. Debido a que los injertos epidérmicos son frágiles al comienzo, las heridas deberán llevar vendas

25

protectoras. Por lo general, esto puede lograrse con el mantenimiento adecuado de la herida y la educación del paciente, la familia, los enfermeros particulares y el personal ambulatorio de la institución.

CONTRAINDICACIONESLa Piel artificial INTEGRA® está contraindicada en aquellos pacientes con

hipersensibilidad a materiales que contengan colágeno bovino, condroitina o silicona.

La Piel artificial INTEGRA® está contraindicada en el caso de infección de la herida.

ADVERTENCIASLa excisión de la herida debe ser completa a fin de extraer la escara de la

coagulación, el tejido necrótico y la cicatriz. La presencia de tejido no viable puede fomentar el crecimiento bacteriano e impedir la regeneración dérmica.

La Piel artificial INTEGRA® no podrá incorporarse a un lecho de herida con tejido no viable o que no ha sido preparado en forma adecuada.

Debe lograrse la hemostasis total antes de aplicar la Piel artificial INTEGRA®. El control inadecuado de la hemorragia del lecho de la herida sometida a excisión afectará la incorporación normal de la Piel artificial INTEGRA®. Debe prestarse especial atención en remover todo el alcohol de la Piel artificial INTEGRA®, ya que puede disolver los coágulos y crear hematomas en un lecho de la herida que, de otro modo, se encontraría bien preparado para la injertación.

PRECAUCIONESNo se han realizado estudios clínicos que evalúen el uso de la Piel artificial

INTEGRA® en mujeres embarazadas. Deben tomarse las precauciones necesarias antes de utilizarla en estos pacientes. Se recomienda reservar su uso a aquellos casos en que los beneficios previstos superan el riesgo.

En las pruebas clínicas, el uso de Piel artificial INTEGRA® no fue evaluado para pacientes con quemaduras químicas, radiación o eléctricas. La decisión del médico de utilizar la Piel artificial INTEGRA® en este tipo de heridas dependerá de su evaluación de la herida y su compatibilidad con la terapia excisional, así como de la probabilidad de que la excisión forme un lecho de herida viable y de que los posibles beneficios superen el riesgo en este tipo de pacientes.

La Piel artificial INTEGRA® debe aplicarse el día en que se practica la excisión. Una demora en su aplicación puede afectar significativamente su incorporación al lecho de la herida.

La aplicación de la Piel artificial INTEGRA® sobre articulaciones o sobre zonas sometidas a presión, como por ejemplo la espalda o las nalgas, debe realizarse con precaución ya que puede existir un mayor riesgo de desplazamiento mecánico y pérdida de la Piel artificial INTEGRA®.

Si se coloca al paciente en un baño de inmersión de hidroterapia, puede interferir con la incorporación adecuada de la Piel artificial INTEGRA® y provocar la separación prematura de la capa de silicona y la no adhesión de la Piel artificial INTEGRA®.

Debe procederse con precaución para no eliminar el tejido neodérmico recién formado al extraer la capa de silicona. La Piel artificial INTEGRA® NO debe cortarse de la herida.

EFECTOS SECUNDARIOSLas pruebas clínicas realizadas con 228 pacientes con quemaduras han

demostrado que la Piel artificial INTEGRA® es bien tolerada. No se conocen casos de respuestas inmunológicas o histológicas significativas como consecuencia de la implantación de Piel artificial INTEGRA®. Las pruebas clínicas no han arrojado casos de rechazo de la Piel artificial INTEGRA®.

Los efectos secundarios descritos en las pruebas clínicas de la Piel artificial INTEGRA® incluyen muerte, sepsis, apnea, paro cardíaco, neumonía, insuficiencia renal, insuficiencia multisistema y dificultades respiratorias, típicamente en pacientes con quemaduras graves. A excepción de la acumulación de fluido en la herida, cultivos positivos de la herida e infección clínica de la herida, ningún efecto secundario se relacionó directamente con la aplicación de la Piel artificial INTEGRA®.

En las pruebas clínicas se recopilaron datos sobre colonización o infección de la herida. Los casos fueron más frecuentes en las heridas tratadas con Piel artificial INTEGRA® que en las tratadas con autoinjerto. La colonización o infección se produjo con la misma frecuencia en las heridas tratadas con Piel artificial INTEGRA® que en las tratadas con material de cobertura temporal (aloinjertos, xenoinjertos y cubiertas sintéticas). Las consecuencias de la colonización e infección en las heridas tratadas con Piel artificial INTEGRA® incluyeron la pérdida parcial o total de incorporación al lecho de le herida de la Piel artificial INTEGRA®. Los índices de infección asociados con el uso de Piel artificial INTEGRA®, basados en evaluaciones clínicas completas, oscilaron entre el 14% y el 55%.

PRESENTACIÓN

Información sobre el productoLa Piel artificial INTEGRA® se ofrece en los siguientes tamaños:

• 10 cm x 12,5 cm • 10 cm x 25 cm • 20 cm x 25 cm

Las láminas constan de una capa doble de colágeno con una capa externa de silicona removible identificada por suturas de color negro para asegurar su correcta aplicación al lecho de la herida. Cada lámina de Piel artificial INTEGRA® viene envasada en una bolsa de papel de aluminio con aproximadamente 250 ml de alcohol isopropílico al 70%. Cada bolsa de papel de aluminio estéril viene envasada en una bolsa externa sellada en “V”.

ATENCIÓN: el alcohol isopropílico es inflamable. No guarde ni abra el producto en la cercanía de chispas o llamas. Deseche el alcohol isopropílico de acuerdo con las reglamentaciones locales.

Conserve en posición horizontal y refrigerado entre 2° y 8°C. No congele.

Una vez que el envase del producto ha sido abierto, el producto no puede volver a utilizarse.

CERTIFICACIÓNIntegra LifeSciences Corporation auspicia y ofrece a los cirujanos un programa

de capacitación sobre el uso de la Piel artificial INTEGRA®.Sírvase consultar las instrucciones detalladas en el Manual de capacitación para

médicos. Si tiene alguna pregunta, consulte telefónicamente a un representante técnico al +1-609-275-0500 (EE.UU.).

DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL PRODUCTO

INTEGRA LIFESCIENCES CORPORATION HA TOMADO MEDIDAS RAZONABLES EN LA SELECCIÓN DE LOS MATERIALES Y LA FABRICACIÓN DE ESTOS PRODUCTOS. INTEGRA LIFESCIENCES EXCLUYE TODAS LAS GARANTÍAS, SEAN EXPLÍCITAS O IMPLÍCITAS, INCLUYENDO EN FORMA NO TAXATIVA, CUALQUIER GARANTÍA IMPLÍCITA DE COMERCIABILIDAD O ADECUACIÓN PARA UN FIN DETERMINADO. INTEGRA LIFESCIENCES NO SERÁ RESPONSABLE POR CUALQUIER PERDIDA, DAÑO O GASTO INCIDENTAL O CONSIGUIENTE PROVENIENTE DIRECTA O INDIRECTAMENTE DEL USO DE ESTE PRODUCTO. INTEGRA LIFESCIENCES NO ASUME NI AUTORIZA A NINGUNA PERSONA QUE ASUMA A SU NOMBRE CUALQUIER OTRA RESPONSABILIDAD O RESPONSABILIDAD ADICIONAL EN RELACIÓN CON ESTOS PRODUCTOS.

26

INTEGRA® ARTIFICIAL SKINDermal Regeneration Template

BESKRIVNINGINTEGRA® Artificial Skin, Dermal Regeneration Template är ett tvålagers

membransystem för hudersättning. Det dermala ersättningsskiktet är tillverkat av en porös matris, bestående av kollagena fibrer med tvärbindningar från bovin senvävnad och en glykosaminoglykan (kondroitin-6-sulfat), som framställs med reglerad porositet och definierad nedbrytningshastighet. Det epidermala ersättningsskiktet är tillverkat av ett tunt polysiloxan(silikon)-skikt för kontroll av vätskeförlust i såret.

INTEGRA® Artificial Skin framställs aseptiskt. Förpackningens inre foliepåse och produkten skall hanteras sterilt. INTEGRA® Artificial Skin får ej steriliseras eftersom detta skulle förändra produktens egenskaper.

INDIKATIONERINTEGRA® Artificial Skin, Dermal Regeneration Template är indicerad för

behandling av full- och delhudsskador, där tillräcklig mängd autotransplantat inte finns tillgänglig vid excisionstillfället eller autotransplantat inte är önskvärt på grund av patientens fysiska tillstånd. INTEGRA® Artificial Skin är även indicerad vid rekonstruktion av sådana fullhudsdefekter där behandlande kirurg bedömer att detta kan vara av värde för patienten för att förbättra rekonstruktionsresultatet eller reducera mortalitet/morbiditet.

INFORMATION OM ANVÄNDNING

INTEGRA® Artificial Skin underlättar bildandet av ny dermis. Det dermala kollagen/glykosaminoglykan-skiktet fungerar som en matris för infiltration av fibroblaster, makrofager, lymfocyter och kapillärer vilka bildar ett nätverk av nya kärl. Efter hand som läkningsprocessen fortskrider, deponerar fibroblasterna kollagen som ersätter kollagen/glykosaminoglykan-skiktet i INTEGRA® Artificial Skin, efter hand som detta bryts ned. När adekvat vaskularisering av nybildad dermis föreligger och tagställe finns tillgängligt, avlägsnas silikonskiktet och ett tunt meshat eller omeshat epidermistransplantat placeras över den nybildade dermis. Celler från epidermistransplantatet växer in och bildar ett sammanhängande stratum corneum vilket sluter såret och återskapar en funktionell dermis och epidermis.

Histologisk utvärdering av INTEGRA® Artificial SkinI en klinisk multicenterstudie med 131 patienter togs 336 konsekutiva biopsier

7 dagar till 2 år efter applikation av INTEGRA® Artificial Skin. Histologisk undersökning av sårläkningen i de brännskadade områdena visade intakt dermis med återväxt av synbarligen normal retikulär och papillär dermis. Ärrbildning förelåg inte i någon av biopsierna från de undersökta patienterna.

KIRURGISK APPLIKATION AV INTEGRA® ARTIFICIAL SKIN

Patientbedömning och val av applikationsställen för INTEGRA® Artificial Skin

Patienter som skall erhålla INTEGRA® Artificial Skin för behandling av brännskada bedöms med avseende på brännskadans utbredning. Områden som är i behov av omedelbar excision och hudtransplantation identifieras.

Vid tillräcklig mängd tillgängligt autotransplantat är detta att föredra för behandling av ansikte, leder, ojämna områden, posteriora ytor och andra svårbehandlade områden. INTEGRA® Artificial Skin kan appliceras på alla exciderade sårområden och lämpar sig bäst för plana och regelbundet formade ställen.

Patienter som skall rekonstruktiva ingrepp skall bedömas preoperativt på lämpligt sätt. Efter applikation av INTEGRA® Artificial Skin, bildande av ny dermis och avlägsnande av silikonskiktet, bör epidermistransplantat tas från områden med optimal pigmentering och struktur.

Planering av applikation av INTEGRA® Artificial SkinINTEGRA® Artificial Skin skall appliceras på färska, rena, exciderade sår

samma dag som excisionen utförs. För brännskadade patienter kan kirurgi planeras så snart patienten är stabil, i allmänhet inom 1 till 3 dagar efter skadans uppkomst. Det kirurgiska ingreppet kan genomföras genomföras i faser. Exempelvis kan brännsårskrustor motsvarande 30 till 40% av total kroppsyta plus tagställen involveras per ingrepp och patienterna kan återvända till operationsavdelningen för förnyad behandling vid behov, alltefter patientens tillstånd. Vid rekonstruktioner kan INTEGRA® Artificial Skin appliceras på färska, exciderade sår samma dag som excisionen utförs under rutinmässiga operationsförhållanden och uppföljning av patienten kan ske på sjukhuset eller polikliniskt.

Antibiotika peroperativtPeroperativ antibiotikatillförsel rekommenderas i enlighet med behandlande

läkares kliniska bedömning, patientens tillstånd och enligt klinikens etablerade rutiner. Vid elektiv rekonstruktion bör antibiotika ges omedelbart före operationen.

Öppning av förpackningenYtterförpackningen dras isär och öppnas på operationssalen. Den inre

foliepåsen tas ut med steril teknik. Vänd foliepåsen upp och ned några gånger. Håll förpackningen lodrätt med den skårade änden uppåt, klipp försiktigt av den övre kanten på foliepåsen med steril sax och häll av isopropylalkoholen men se till att INTEGRA® Artificial Skin inte följer med ut ur förpackningen. Använd steril teknik och ta ut INTEGRA® Artificial Skin från foliepåsen med handen (använd ej pincett) och lägg i ett sterilt tvättfat. Kontrollera att produkten inte är skadad eller kontaminerad.

Tvättning av INTEGRA® Artificial Skin med fysiologisk koksaltlösning

INTEGRA® Artificial Skin måste sköljas noggrant i steril fysiologisk koksaltlösning före applikation. Man rekommenderar blötläggning av varje INTEGRA® Artificial Skin i 2 liter steril och pyrogenfri fysiologisk koksaltlösning. Varje INTEGRA® Artificial Skin måste blötläggas två gånger och varje blötläggning bör vara i minst en minut.

SårexcisionSårbädden måste förberedas mer noggrant vid användning av INTEGRA®

Artificial Skin än vid användning av konventionellt transplantat. Även en lågvirulent infektion kan vara förödande för inkorporering av INTEGRA® Artificial Skin i sårbädden. Det är därför av avgörande betydelse att all devitaliserad vävnad avlägsnas i och runt det område som skall transplanteras.

Täta odlingar (pinne eller kvantitativ), rekommenderas för att kontrollera alla sårytor. Excision skall göras ner till viabel vävnad och minutiös blodstillning måste ske före applikation av INTEGRA® Artificial Skin.

Excisionstekniken för områden som skall behandlas med INTEGRA® Artificial Skin kan vara fasciell, sekventiell eller tangentiell. För att behandling med INTEGRA® Artificial Skin skall fungera är det av avgörande betydelse att fullständig excision av krusta och ärrvävnad utförs.

Fullständig hemostas måste åstadkommas före applikation av INTEGRA® Artificial Skin. Vid förekomst av hematom kan “tagning” av INTEGRA® Artificial Skin inte ske.

Meshning av INTEGRA® Artificial SkinINTEGRA® Artificial Skin kan meshas 1:1 före applikation men får ej

expanderas. Meshning kan eventuellt underlätta drapering av INTEGRA® Artificial Skin, men ger inte en sluten sårmiljö. Om INTEGRA® Artificial Skin meshas rekommenderas användning av lokala antimikrobiella lösningar.

SVENSKA

27

Anpassning av INTEGRA® Artificial Skin till sårets formINTEGRA® Artificial Skin bör formas så att den passar exakt till de exciderade

sårkanterna för att minimera ärrbildning i kanterna. Den bör inte överlappa icke-exciderade områden eller intilliggande INTEGRA® Artificial Skin. Man kan med steril sax enkelt forma INTEGRA® Artificial Skin. Placera INTEGRA® Artificial Skin över sårområdet och klipp exakt efter sårkanterna.

Applicering av INTEGRA® Artificial Skin till såretDet är av avgörande betydelse att kollagenmatris-skiktet har direkt kontakt med

det exciderade såret. Silikonskiktet (som känns igen på de svarta trådarna) måste placeras utåt (bort från sårbädden). INTEGRA® Artificial Skin får inte appliceras upp och ned; de svarta trådarna måste vara tydligt synliga efter att INTEGRA® Artificial Skin lagts på plats.

För optimalt kosmetiskt resultat skall INTEGRA® Artificial Skin placeras så att suturraderna mellan INTEGRA® Artificial Skin följer de Langerska linjerna. På detta sätt minimeras de slutliga suturlinjerna.

INTEGRA® Artificial Skin fästs med agraffer eller enstaka suturer (helst fin syntetisk monofil sutur, alternativt 4-0 eller 5-0 krombehandlad med fin atraumatisk nål) med lätt spänning. Om INTEGRA® Artificial Skin har meshats måste man noga se till att den inte expanderas. Det är viktigt att primär sårslutning åstadkommes mellan INTEGRA® Artificial Skin och intilliggande oskadad hud och mellan varje INTEGRA® Artificial Skin. Fixera varje INTEGRA® Artificial Skin för sig med agraffer eller suturer. Två INTEGRA® Artificial Skin kan också sutureras till varandra för att säkerställa att det inte föreligger något mellanrum. Efterjustera så att det inte föreligger spänning i någon enstaka del av INTEGRA® Artificial Skin. Materialet bör lätt kunna adherera till och formas efter sårytan. Eventuella luftbubblor skall omsorgsfullt avlägsnas genom att försiktigt föras mot kanten. Förband anbringas enligt etablerade rutiner, men det är bäst att hålla INTEGRA® Artificial Skin torr och skyddad för att förhindra mekanisk förskjutning. Använd ett inre lager av elastiskt nätförband eller finmaskig gasväv och därefter ett absorberande ytterförband.

Postoperativ vård av INTEGRA® Artificial SkinDen postoperativa vården bör följa samma principer som vid behandling

med icke meshat eller meshat autotransplantat (kontroll av hematom, infektion och sepsis). Det absorberande ytterförbandet bör försiktigt bytas minst en gång dagligen så att ansamling av vätska och bakterier förhindras. Vid byte av det absorberande ytterförbandet måste man undvika att rubba det inre primära förbandet. Kraftigt vätskande sår kan kräva tätare förbandsbyten och vid misstänkt infektion kan användning av lokala antibiotika eller annan behandling krävas. Ytterförbandet kan blötas i en lämplig antimikrobiell lösning två gånger dagligen. Det är viktigt att övervaka samtliga transplanterade områden med avseende på misstänkt infektion. Odlingar från öppna ytor i transplantatet eller från exsudat bör tas två gånger i veckan (eller vid behov) för att övervaka sårbädden.

Om ett mindre hematom bildas bör detta tömmas. Om INTEGRA® Artificial Skin är intakt, kan det läggas tillbaka över sårbädden och fixeras. Delar av INTEGRA® Artificial Skin kan dock behöva bytas ut. Steriltvätt ska ske så att man undviker att rubba intilliggande silikonskikt. Patienten bör övervakas avseende tecken på systeminfektion.

INGEN HYDROTERAPI MED NEDSÄNKNING I VÄTSKA får utföras efter applikation av INTEGRA® Artificial Skin medan silikonskiktet sitter kvar.

Silikonskiktets adhesion till den nybildade dermis bör observeras. När man trycker lätt med fingret skall större silikonskiktområden inte kunna förskjutas i sidled. Vätskeansamling eller för tidig lossning av silikonskiktet skall åtgärdas.

Undvik mekanisk förskjutning av INTEGRA® Artificial Skin. Sjukgymnastik, uppmjukningsövningar, etc., bör uppskjutas minst 7 till 10 dagar när INTEGRA® Artificial Skin har applicerats över leder eller rörliga områden. Om INTEGRA® Artificial Skin fixerats med ett elastiskt kvarhållande nätförband eller elastisk gasväv kan försiktiga uppmjukningsövningar påbörjas 5 till 7 dagar efter applikation. Extremitetsförband måste fixeras ordentligt med elastisk binda eller liknande förbandsmaterial före utskrivning för att förhindra mekanisk förskjutning.

Agraffer eller suturer skall sitta kvar tills epidermistransplantation kan ske. Agrafferna eller suturerna bidrar till att fixera silikonskiktet och minskar risken att detta lossnar för tidigt.

Om patienten skrives ut till hemmet eller överförs till annan sjukvårdsinrättning innan epidermistransplantation utförs, bör patienten stå under den behandlande kirurgens kontroll. Man måste noga se till att INTEGRA® Artificial Skin skyddas från att mekaniskt rubbas ur läge eller kontamineras.

EPIDERMISTRANSPLANTATION

Identifiering av nybildad dermisInnan epidermistransplantation utförs bör man bedöma hur stort område av

INTEGRA® Artificial Skin som har inkorporerats i sårbädden och mängden av nybildad dermis. Nybildad dermis känns igen på dess gul-orange färg med inslag av Ijusröda områden. Nybildad dermis skall vara förankrad mot underliggande vävnad. Silikonskiktet skall lätt lossna från underliggande nybildad dermis.

Planering av epidermistransplantationSilikonskiktet på INTEGRA® Artificial Skin kan avlägsnas när kollagenskiktet

har ersatts av nybildad dermis, vanligen 14 till 21 dagar efter applikation av INTEGRA® Artificial Skin. Avlägsnande av silikonskiktet och transplantation med epidermistransplantat kan utföras så snart ny dermis har bildats, när epidermistransplantat finns tillgängligt. Avlägsnandet av silikonskiktet kan skjutas upp tills tagställen för epidermistransplantat finns tillgängliga.

Tagning och förberedelse av epidermistransplantatEpidermistransplantat kan tas från sådana ställen som annars inte lämpar sig

som tagställen för konventionella autotransplantat, till exempel små områden från vilka tagning av ett stort intakt transplantat skulle vara omöjligt. Om möjligt bör tagställets pigmentering och hudtyp vara av samma typ som mottagarområdets

Epidermistransplantat bör tas så tunt som möjligt, 0,05 mm till 0,13 mm. Dermal vävnad behövs inte i epidermistransplantat och bör ingå i så liten utsträckning som möjligt.

Det tunna epidermistransplantatet brukar vanligen meshas upp till 4:1. Det meshade epidermistransplantatet är skört och bör hanteras varsamt.

Applikation av epidermistransplantat på nybildad dermisDet meshade epidermistransplantatet bör spridas ut så jämnt som möjligt över

den nybildade dermis.Avslutning av epidermistransplantationen bör följa etablerade rutiner avseende

omeshat eller meshat autotransplantat. Epidermistransplantatet bör förankras med suturer eller agraffer. Förbandet som läggs på epidermistransplantatet bör motverka förskjutning på samma sätt som för konventionella meshade transplantat. Transplantaten bör inte bli för fuktiga.

Postoperativ vård av epidermistransplantatDen postoperativa vården av det tunna epidermistransplantatet bör följa samma

riktlinjer som gäller för konventionella omeshade eller meshade autotransplantat. Såret bör inspekteras dagligen av läkaren.

POSTOPERATIVA PROBLEM

HematomFörbandet skall övervakas under de första timmarna postoperativt för tecken

på blodig sekretion. Om stora hematom uppstår skall INTEGRA® Artificial Skin avlägsnas, hematomet tömmas och blödningen bringas under kontroll. En ny INTEGRA® Artificial Skin kan sedan formas så att den passar i det uttömda området och appliceras eller också kan ett konventionellt autotransplantat användas för att sluta såret.

SårinfektionTäta sårodlingar bör tas för att övervaka sårbäddens tillstånd. Odlingarna

bör tas från öppna områden mellan transplantaten och även från förekommande exsudat i sårområdet. Kraftigt vätskande sår kan kräva tätare förbandsbyten och eventuellt även användning av lämpliga lokala antibiotika.

Antibiotikabehandling baseras på läkarens kliniska bedömning. Efter att infektionen bringats under kontroll, skall antingen INTEGRA® Artificial Skin eller, om någon del av den nybildade dermis finns kvar, ett tunt epidermistransplantat appliceras.

InflammationSannolikheten att INTEGRA® Artificial Skin drabbas av inflammation är liten

om det inte föreligger en bakterieinvasion. Om så är fallet bör behandling inledas enligt anvisningarna under ”Sårinfektion”.

28

SepsisLämpliga diagnostiska och terapeutiska förfaranden bör följas. Förbanden

skall avlägsnas, såren inspekteras och sårodling/blododling tas. Terapeutiska åtgärder skall vidtagas.

Lossning av INTEGRA® Artificial Skin från sårbäddenOm INTEGRA® Artificial Skin lossnar från sårbädden innan ny dermis har

hunnit bildas, skall silikonskiktet och vidhängande dermal matris avlägsnas och sårbädden noggrant inspekteras med avseende på kvarvarande devitaliserad vävnad eller infektion. Om inget av detta föreligger kan såret efter ytlig debridering åter täckas med INTEGRA® Artificial Skin.

Vätskeansamling och för tidig lossning av silikonskiktetOm silikonskiktet lossnar från sårbädden efter att nybildning av dermis startat,

och om inga andra problem föreligger (infektion, vätskeansamling, hematom), bör silikonskiktets lösa områden lämnas ifred tills hela silikonskiktet kan avlägsnas och ersättas med ett tunt epidermistransplantat över området.

Små vätskeansamlingar på cirka 25 mm kan behandlas genom aspiration av all vätska under silikonskiktet med spruta och liten nål. Odling bör tas på aspiratet. Mycket små vätskemängder kan bildas i veck i silikonskiktet efter ca 5 till 7 dagar; dessa behöver inte behandlas eller aspireras.

Stora vätskeansamlingar måste behandlas så att utveckling av granulationsvävnad, bakterieinväxt och infektion förhindras.

Om det är nödvändigt att avlägsna silikonskiktet innan epidermistransplantation utförs, skall endast silikonskiktets lösa områden avlägsnas. Det exponerade såret bör därefter behandlas som ett öppet sår med fuktiga förband och antimikrobiella sköljningar. Om området inte är infekterat, kan en ny INTEGRA® Artificial Skin appliceras.

Svårigheter vid avlägsnande av silikonskiktet i INTEGRA® Artificial Skin

Försiktighet bör iakttagas när silikonskiktet avlägsnas. Silikonskiktet kan vanligen avlägsnas enbart med pincett. I allmänhet bör det lätt kunna skalas av. Svårigheter vid avlägsnandet kan vara tecken på att den dermala nybildningen är ofullständig. Om det är svårt att avlägsna silikonet kan en pincett och skalpell användas för att försiktigt skilja silikonskiktet från den nybildade dermis. Iakttag FÖRSIKTIGHET så att nybildad dermal vävnad inte avlägsnas samtidigt med silikonskiktet. INTEGRA® Artificial Skin FÅR EJ excideras från såret.

Poliklinisk behandlingINTEGRA® Artificial Skin kan appliceras på patienter som skall behandlas

polikliniskt efter operationen. Ovanstående förfarande bör följas och lämplig sårbädd upprätthållas. Patienten bör stå under kontinuerlig läkarkontroll. Åtgärder bör vidtagas så att INTEGRA® Artificial Skin inte rubbas ur läge före epidermistransplantation. Epidermistransplantat är sköra initialt och såren bör täckas med skyddande förband. Detta kan åstadkommas genom sårbehandling och utbildning av patient, familj, distriktssköterska och personal på vårdcentral.

KONTRAINDIKATIONERAnvändning av INTEGRA® Artificial Skin är kontraindicerad vid

överkänslighet mot bovint kollagen, kondroitin eller silikonmaterial.INTEGRA® Artificial Skin är kontraindicerad vid sårinfektion.

VARNINGARNoggrann sårexcision måste utföras så att alla koagulerade krustor, nekrotisk

vävnad och ärrvävnad avlägsnas. Om devitaliserad vävnad lämnas kvar kommer denna att utgöra en grogrund för bakterieinväxt och omintetgöra dermal regeneration.

INTEGRA® Artificial Skin kan inte inkorporeras i en sårbädd med devitaliserad vävnad eller en dåligt förberedd sårbädd.

Minutiös blodstillning måste åstadkommas innan INTEGRA® Artificial Skin appliceras. Bristande blödningskontroll i den exciderade sårbädden hindrar inkorporeringen av INTEGRA® Artificial Skin.

Alkoholen skall noggrant sköljas av från INTEGRA® Artificial Skin. Alkohol kan upplösa koagler och orsaka hematom i för övrigt väl förberedda sårbäddar.

FÖRSIKTIGHETDet har inte utförts några kliniska studier för att utvärdera användning

av INTEGRA® Artificial Skin på gravida, varför försiktighet skall iakttagas. Användning bör endast ske om de förväntade behandlingsvinsterna klart överstiger riskerna.

Användning av INTEGRA® Artificial Skin på patienter med kemiska, strålningsutlösta eller elektriska brännskador har inte utvärderats i kliniska studier. Beslut att använda INTEGRA® Artificial Skin på sådana sår bör baseras på sårets lämplighet för excision, sannolikheten för att en viabel sårbädd kan åstadkommas med hjälp av excision och huruvida fördelarna överstiger riskerna för denna patientgrupp.

INTEGRA® Artificial Skin bör appliceras samma dag som excisionen utförs. Om applikation av INTEGRA® Artificial Skin fördröjs, kan detta väsentligt försämra materialets inkorporering i sårbädden.

Applikation av INTEGRA® Artificial Skin över leder eller tryckbelastade områden, såsom rygg och klinkor, bör utföras med försiktighet eftersom det föreligger en ökad risk för mekanisk förskjutning och förlust av INTEGRA® Artificial Skin.

Hydroterapi med nedsänkning i vätska kan interferera med adekvat inkorporering av INTEGRA® Artificial Skin och orsaka för tidig lossning av silikonskiktet och göra att INTEGRA® Artificial Skin inte adhererar till såret.

Försiktighet skall iakttagas så att nybildad dermal vävnad inte avlägsnas samtidigt med silikonskiktet. INTEGRA® Artificial Skin FÅR EJ excideras från såret.

KOMPLIKATIONERINTEGRA® Artificial Skin tolererades väl i kliniska studier som innefattade

228 brännskadepatienter. Det förekom inga rapporter om kliniskt signifikanta immunologiska eller histologiska reaktioner på implantation av INTEGRA® Artificial Skin. Inga rapporter förelåg om avstötning av INTEGRA® Artificial Skin i de kliniska studierna.

Komplikationer som rapporterades i de kliniska studierna av INTEGRA® Artificial Skin innefattade dödsfall, sepsis, apné, hjärtstillestånd, pneumoni, njursvikt, systemsvikt och respiratory distress, vilka alla brukar rapporteras för patienter med allvarliga brännskador. Med undantag av ansamling av sårvätska, positiva sårodlingar och kliniska sårinfektioner, var inga av dessa incidenter direkt relaterade till användningen av INTEGRA® Artificial Skin.

I de kliniska studierna insamlades data avseende bakterieväxt eller -infektion. Det förelåg ökad frekvens av infektioner vid behandling med INTEGRA® Artificial Skin jämfört med konventionell transplantation. Bakterieväxt eller infektion inträffade ungefär lika ofta i områden behandlade med INTEGRA® Artificial Skin jämfört med områden behandlade med temporär täckning (allograft, xenograft samt syntetiska sårtäckningsmaterial). Infektion i områden behandlade med INTEGRA® Artificial Skin leder till fullständig eller partiell förlust av inkorporering i sårbädden av INTEGRA® Artificial Skin. Infektionsförekomsten som sätts i samband med användning av INTEGRA® Artificial Skin, baserad på noggranna utvärderingar, varierade mellan 14 och 55%.

LEVERANS

ProduktinformationINTEGRA® Artificial Skin finns tillgänglig i följande storlekar:

• 10 cm x 12,5 cm

• 10 cm x 25 cm

• 20 cm x 25 cm INTEGRA® Artificial Skin består av ett kollagenskikt och ett yttre avtagbart

täckande silikonskikt som känns igen på svarta suturer, vilka utgör markörer för att säkerställa korrekt placering i sårbädden. Varje INTEGRA® Artificial Skin är förpackad i en foliepåse med cirka 250 ml 70% isopropylalkohol. Varje steril foliepåse är förpackad i en yttre förseglad påse.

VARNING: Isopropylalkohol är lättantändligt och får ej förvaras i närheten av gnistor eller öppen eld. Kassera isopropylalkoholen enligt gällande regler.

Förvaras liggande i kylskåp vid 2º till 8ºC. Får ej frysas.Efter att förpackningen öppnats, kan produkten inte förvaras för senare

användning.

29

UTBILDNINGIntegra LifeSciences Corporation tillhandahåller ett utbildningsprogram för

läkare om användning av INTEGRA® Artificial Skin, sponsrat av företaget.Se Utbildningshandbok för läkare (Physicianʼs Training Manual) för

fullständiga anvisningar. Tekniska representanter som kan besvara frågor finns tillgängliga i USA på telefonnummer + 1-609-275-0500.

GARANTIRELATERAD INFORMATION RÖRANDE PRODUKTERNA

INTEGRA LIFESCIENCES CORPORATION HAR VISAT RIMLIG OMSORG I SITT VAL AV MATERIAL OCH VAD BETRÄFFAR TILLVERKNINGEN AV DESSA PRODUKTER. INTEGRA LIFESCIENCES UTESLUTER ALLA GARANTIER, VARE SIG UTTRYCKTA ELLER UNDERFÖRSTÅDDA, INKLUSIVE MEN INGALUNDA BEGRÄNSAT TILL, VARJE UNDERFÖRSTÅDD GARANTI SOM AVSER SÄLJBARHET ELLER LÄMPLIGHET FÖR NÅGOT VISS ÄNDAMÅL. INTEGRA LIFESCIENCES SKALL EJ VARA SKADESTÅNDSSKYLDIGT FÖR OLYCKSBETINGAD ELLER KONSEKVENTIELL FÖRLUST, SKADA, ELLER UTGIFT, SOM UPPKOMMER DIREKT ELLER INDIREKT UR ANVÄNDNINGEN AV DENNA PRODUKT. INTEGRA LIFESCIENCES VARKEN ÅTAGER SIG ELLER AUKTORISERAR NÅGON PERSON ATT FÖR DESS RÄKNING ÅTAGA SIG ANNAN ELLER TILLKOMMANDE SKYLDIGHET ELLER ANSVAR I SAMBAND MED DESSA PRODUKTER.

30

SYMBOLOGY USED IN LABELING:SYMBOLEN DIE OP DE LABELS WORDEN GEBRUIK:SYMBOLES UTILISÉS SUR LES ÉTIQUETTES:VERWENDETE SYMBOLE:

Symbol for CE MarkingCE SymboolSymbole pour la Marque de la CECE-Zeichen

Simbolo del marchio CESymbol for CE-merkingSimbolo de la marca CESymbol för CE-märkning

See Instructions for UseZie gebruiksaanwijzingConsulter le mode dʼemploiSiehe GebrauchsanweisungLeggere attentamente le Istruzioni per lʼuso

Se BrukerveiledningenVer instrucciones de usoSe Bruksanvisning

Do Not Reuse After OpeningNa opening niet hergebruikenNe pas réutiliser aprés ouvertureNach dem Öffnen nicht wieder verwendenNon riutilizzare dopo lʼapertura

Må ikke brukes um igjen etter åpningNo reutilizar después de abiertoFår ej återanvändas efter att förpackningen öppnats

Expiration DateUiterste gebruiksdatumDate de péremptionVerfallsdatumData di scadenza

UtløpsdatoFecha de caducidadAnvåndes före

Lot NumberLotnummerNuméro de lotChargennummer

Numbero di lottoVaregruppenrNúmero de loteBatchnummer

SIMBOLI USATI NELLE ETICHETTE:SYMBOLER SOM BRUKES PÅ ETIKETTENE:SIMBOLOGÍA UTILIZADA EN LAS ETIQUETAS:SYMBOLER SOM ANVÄNDS PÅ ETIKETTER:

31

Authorized Representative – Geautoriseerde vertegenwoordiger – Représentant agréé – Autorisierte Vertretung – Rappresentante autorizzato – Autorisert representant – Representante autorizado – Auktoriserad representant:

Integra NeuroSciences LimitedNewbury Road

AndoverHampshire SP10 4DR England

For product information or questions pertaining to sales and service, please contact the national distributor in your area or the manufacturer.Neem voor informatie over dit product of voor vragen inzake verkoop en service contact op met uw nationale importeur/distributeur.

Pour toute information sur le produit ou toute question relative á la vente et au service aprés-vente, veuillez contacter votre distributeur local ou le fabricant.

Für Produktinformation oder bei Fragen zu Verkauf und Kundendienst wenden Sie sich bitte an Ihren Vetriebshändler vor Ort oder an den Hersteller.Per informazioni sul prodotto o questioni inerenti la vendita e la manutenzione, si prega di contattare il distributore locale o la casa produttrice.

Dersom du onsker produktinformasjon eller har sporsmål om salg eller service, kan du ta kontakt med distributoren for ditt område eller produsenten direkte.Para cualquier consulta sobre el producto o sobre ventas y mantenimiento, dirijase a su distribuidor local o al fabricante.

Vänligen kontakta lokal svensk distributör eller tillverkaren för produktinformation eller frågor rörande försäljning och service.

61400-1201-1

Manufacturer – Fabrikant – Fabriqué – Hersteller –Produttore – Fabrikant – Fabricante – Tillverkare:

Integra Artificial Skin Dermal Regeneration Template is a registered trademark of Integra LifeSciences Corporation.Integra NeuroSciences and the Integra Wave logo are trademarks of Integra LifeSciences Corporation.©2003 Integra LifeSciences Corporation. All Rights Reserved.

Integra LifeSciences Corporation311 Enterprise DrivePlainsboro, NJ 08536www.Integra-LS.com

877-444-1122609-275-0500