Aplicação de CPAP em neonatos via Aplicação de CPAP em neonatos via pronga nasal, tubonasofaringeo e pronga nasal, tubonasofaringeo e

mascara nasalmascara nasal(Application of continuous positive airway pressure to (Application of continuous positive airway pressure to

neonates via nasal prongs, nasopharyngeal tube, or neonates via nasal prongs, nasopharyngeal tube, or nasal mask-2004 Revision & Update)nasal mask-2004 Revision & Update)

Guideline 2004Guideline 2004

Revisão e atualização da American Revisão e atualização da American Association of Respiratory Care Association of Respiratory Care

(AARC)(AARC)

Respiratory Care 2004;49:1100-1107

Tatiana Vasconcelo Goyanna Preceptor: Carlos Zaconeta-Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

1. Procedimentos:1. Procedimentos:

Discutir a aplicação de CPAP em neonatos e Discutir a aplicação de CPAP em neonatos e crianças usando prongas nasais (N-CPAP), crianças usando prongas nasais (N-CPAP), tubos nasofaringeos (NP-CPAP) ou mascaras tubos nasofaringeos (NP-CPAP) ou mascaras nasais (NM-CPAP) disponíveis no comercionasais (NM-CPAP) disponíveis no comercio

2. Descrição e Definição2. Descrição e Definição

CPAP: é a aplicação de pressão positiva nas CPAP: é a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas dos pacientes com respiração vias aéreas dos pacientes com respiração espontânea durante o ciclo respiratório.espontânea durante o ciclo respiratório.

Os neonatos são respiradores nasais Os neonatos são respiradores nasais preferenciais, o que facilita a aplicação do preferenciais, o que facilita a aplicação do CPAP por meio de prongas nasais, tubos CPAP por meio de prongas nasais, tubos nasofaríngeos ou máscaras nasais. nasofaríngeos ou máscaras nasais.

O sistema é alimentado por um fluxo O sistema é alimentado por um fluxo contínuo ou variável de ar quente e contínuo ou variável de ar quente e umidificado proveniente de uma fonte umidificado proveniente de uma fonte contínua de gás, de um aparelho de contínua de gás, de um aparelho de ventilação mecânica ou de um aparelho ventilação mecânica ou de um aparelho que trabalha de modo opcional como que trabalha de modo opcional como ventilador ou como CPAP.ventilador ou como CPAP.

O CPAP: mantém pressão insp. e exp. acima O CPAP: mantém pressão insp. e exp. acima da pressão do ar ambiente o que resulta: da pressão do ar ambiente o que resulta:

– Aumento da Capacidade Residual FuncionalAumento da Capacidade Residual Funcional– Melhora da complacência pulmonarMelhora da complacência pulmonar– Diminuição da resistência da via aérea.Diminuição da resistência da via aérea.

CConseqüentemente, são necessárias onseqüentemente, são necessárias pressões menores para se deslocar o pressões menores para se deslocar o mesmo volume de gás, o que implica em mesmo volume de gás, o que implica em diminuição do trabalho respiratório.diminuição do trabalho respiratório.

O aumento da pressão média das vias O aumento da pressão média das vias aéreas associado com o aumento da aéreas associado com o aumento da Capacidade Residual Funcional , provoca Capacidade Residual Funcional , provoca uma melhoria da relação Ventilação uma melhoria da relação Ventilação Perfusão e levando assim à redução da Perfusão e levando assim à redução da necessidade de Onecessidade de O22. .

Como aumenta também a pressão da Como aumenta também a pressão da VAS, previne colabamentos e apnéias VAS, previne colabamentos e apnéias obstrutivas.obstrutivas.

3.Instruções3.Instruções::

Todos os tipos de CPAP devem ser Todos os tipos de CPAP devem ser aplicados por aplicados por pessoas treinadaspessoas treinadas em em hospitais secundários ou terciárioshospitais secundários ou terciários

4.Indicações:4.Indicações:

4.1: Anormalidades no exame físico:4.1: Anormalidades no exame físico:

a)Aumento da freqüência respiratória > de a)Aumento da freqüência respiratória > de 30% do normal 30% do normal

b) Tiragem supra e intercostal b) Tiragem supra e intercostal

c) gemênciac) gemência

d) batimento de aletas nasaisd) batimento de aletas nasais

e) presença de palidez ou cianose e) presença de palidez ou cianose f) agitação f) agitação

INDICAÇÕESINDICAÇÕES4.2 Exames complementares:4.2 Exames complementares:

Incapacidade de manter a PaO2 > 50mmhg com uma Incapacidade de manter a PaO2 > 50mmhg com uma FiO2 FiO2 60%. 60%.

Incapacidade de manter um adequado volume minuto , Incapacidade de manter um adequado volume minuto , indicado por uma PCO2 < 50mmhg e pH maior ou igual indicado por uma PCO2 < 50mmhg e pH maior ou igual a 7,25.a 7,25.

Presença de hipo expansibilidade pulmonar e/ou Presença de hipo expansibilidade pulmonar e/ou presença de infiltrados no Rx.presença de infiltrados no Rx.

Presença de condição clinica supostamente responsiva Presença de condição clinica supostamente responsiva ao CPAP, associada a uma ou mais das apresentações ao CPAP, associada a uma ou mais das apresentações clinicas apresentada acimaclinicas apresentada acima

Patologias supostamente responsivas ao Patologias supostamente responsivas ao uso do CPAP:uso do CPAP:– 1. Síndrome do desconforto respiratório1. Síndrome do desconforto respiratório– 2. Edema Pulmonar2. Edema Pulmonar– 3. Atelectasia3. Atelectasia– 4. Apnéia da prematuridade4. Apnéia da prematuridade– 5. Extubação recente5. Extubação recente– 6. Traqueomalacia ou outras anormalidades 6. Traqueomalacia ou outras anormalidades

similares em vias aéreas isuperiores.similares em vias aéreas isuperiores.– 7.Taquipnéia transitória do RN 7.Taquipnéia transitória do RN

OUTRAS INDICAÇÕESOUTRAS INDICAÇÕES Intervenção precoce associada a Intervenção precoce associada a

administração de surfactante para recém administração de surfactante para recém nascidos de muito muito baixo peso, com nascidos de muito muito baixo peso, com risco de desenvolverem desconforto risco de desenvolverem desconforto respiratóriorespiratório

Administração de quantidades controladas Administração de quantidades controladas de oxido nítrico em RN com respiração de oxido nítrico em RN com respiração espontânea espontânea

5. Contra indicações: 5.1: Embora o NCAP, NP-CPAP ou NM-CPAP tenham 5.1: Embora o NCAP, NP-CPAP ou NM-CPAP tenham

sido usados em bronquiolite , esta indicação deve ser sido usados em bronquiolite , esta indicação deve ser contra indicada.contra indicada.

5.2: Necessidade de intubação e/ou ventilação mecânica é 5.2: Necessidade de intubação e/ou ventilação mecânica é evidenciado pala presença de: evidenciado pala presença de:

a) Anormalidades nas VAS que tornam o CPAP a) Anormalidades nas VAS que tornam o CPAP ineficiente e potencialmente perigoso (atresia de ineficiente e potencialmente perigoso (atresia de coanas, fenda palatina, fistula traqueoesofagica), coanas, fenda palatina, fistula traqueoesofagica), Hérnia diafragmática congênita.Hérnia diafragmática congênita.

b)Instabilidade cardiovascular severa.b)Instabilidade cardiovascular severa. c)Episódios incoercíveis de apnéia.c)Episódios incoercíveis de apnéia. D) Incapacidade de manter PCO2< 60 ou pH> 7,25D) Incapacidade de manter PCO2< 60 ou pH> 7,25

6. Riscos e Complicações:6. Riscos e Complicações:

Obstrução das prongas por rolhas de muco Obstrução das prongas por rolhas de muco e “entortamento” do tubo nasofaringeo e “entortamento” do tubo nasofaringeo poderão interferir com a distribuição do poderão interferir com a distribuição do CPAP e resultar numa queda da FiOCPAP e resultar numa queda da FiO2.2.

Os alarmes podem ser” inativados” por:

Obstrução completa das prongas nasais e tubos nasofaringeos que resultam em uma pressurização continua do sistema do CPAP sem a ativação dos alarmes de baixa ou alta pressão.

O aumento de resistência criado pelo fluxo turbulento

através dos pequenos orifícios das prongas nasais e tubos nasofaringeos podem manter as pressões no sistema do CPAP mesmo quando estes estejam fora do paciente.

– Fluxo de gás insuficiente para suprir a Fluxo de gás insuficiente para suprir a demanda inspiratória resulta em uma pressão demanda inspiratória resulta em uma pressão flutuante e pode aumentar o esforço flutuante e pode aumentar o esforço respiratório respiratório

– Fluxo excessivo resulta em hiperinsuflação e aumenta o esforço respiratório devido a expiração incompleta e PEEP inadvertida.

– Descanulação e mal posicionamento das prongas ou tubos nasofaringeos causam flutuações ou reduções nos níveis do CPAP.

– Escoriação nasal, escarificação, necrose por Escoriação nasal, escarificação, necrose por pressão e distorção do septo nasalpressão e distorção do septo nasal

– Irritação da pele da cabeça e pescoço por Irritação da pele da cabeça e pescoço por fixação inadequada do capuz ou dos arreios do fixação inadequada do capuz ou dos arreios do CPAP. CPAP.

6.2) Riscos e complicações associados 6.2) Riscos e complicações associados com a condição clínica do paciente, com a condição clínica do paciente, incluem:incluem:– Hiperinsuflação pulmonar que leva a:Hiperinsuflação pulmonar que leva a:

- Síndromes de aprisionamento de ar- Síndromes de aprisionamento de ar

- Distúrbios de ventilação/ perfusão- Distúrbios de ventilação/ perfusão - Retenção de CO- Retenção de CO22 e aumento do e aumento do

esforço respiratórioesforço respiratório

- Aumento da resistência do fluxo - Aumento da resistência do fluxo sangüíneo pulmonar e redução do sangüíneo pulmonar e redução do débito débito cardíaco cardíaco

– Insuflação gástrica e distensão abdominal que Insuflação gástrica e distensão abdominal que pode levar a aspiraçãopode levar a aspiração

– Danos a mucosa nasal por umidificação Danos a mucosa nasal por umidificação inadequada inadequada

7. Limitações do equipamento7. Limitações do equipamento

1) A aplicação do CPAP não é isento de falhas, 1) A aplicação do CPAP não é isento de falhas, os operadores devem os operadores devem estar atentosestar atentos a a possibilidade de riscos e complicações e devem possibilidade de riscos e complicações e devem tomar todos os cuidados necessáriostomar todos os cuidados necessários para para fornecer um uso seguro e efetivofornecer um uso seguro e efetivo

2) Respiração bucal durante o uso do CPAP 2) Respiração bucal durante o uso do CPAP pode resultar na perda da pressão desejada e pode resultar na perda da pressão desejada e diminuir o aporte de 02. Contudo muitos estudos diminuir o aporte de 02. Contudo muitos estudos demonstram a efetividade do CPAP com prongas demonstram a efetividade do CPAP com prongas nasais sem o fechamento da boca.nasais sem o fechamento da boca.

3) Os encaixes do CPAP são 3) Os encaixes do CPAP são freqüentemente incômodos e difíceis de freqüentemente incômodos e difíceis de adaptar e podem causar agitação, causando adaptar e podem causar agitação, causando descanulação inadivertida.descanulação inadivertida.

4) Rotação excessiva da cabeça e extensão 4) Rotação excessiva da cabeça e extensão do pescoço alteram a posição do tubo do do pescoço alteram a posição do tubo do CPAP por tubonasofaringeo ou obstruem as CPAP por tubonasofaringeo ou obstruem as estruturas da via aérea superior diminuindo estruturas da via aérea superior diminuindo ou alterando a pressão, o fluxo e a ou alterando a pressão, o fluxo e a efetividade do CPAP. efetividade do CPAP.

9.Avaliação dos resultados9.Avaliação dos resultados

O CPAP é iniciado com níveis de 4 a 5 cm O CPAP é iniciado com níveis de 4 a 5 cm de água, de água, podendo ser gradualmente podendo ser gradualmente aumentado até 10 cm de águaaumentado até 10 cm de água

Os resultados esperados são:Os resultados esperados são:– 1. Necessidades de FiO1. Necessidades de FiO22 0,60 com PaO2 0,60 com PaO2

>50mmHg ou saturação aceitável. >50mmHg ou saturação aceitável.

2. Redução do esforço respiratório 2. Redução do esforço respiratório indicado pela queda de 30% a 40% da FR indicado pela queda de 30% a 40% da FR e redução das retrações, gemidos e e redução das retrações, gemidos e batimento de aletas nasaisbatimento de aletas nasais

3.Aumento dos volumes pulmonares e 3.Aumento dos volumes pulmonares e melhora radiográfica dos pulmõesmelhora radiográfica dos pulmões

4. Melhora do conforto do paciente 4. Melhora do conforto do paciente observada pelo cuidadorobservada pelo cuidador

5. Redução clínica significativa dos 5. Redução clínica significativa dos episódios de apnéia, bradicardia e cianoseepisódios de apnéia, bradicardia e cianose

10. Recursos10. Recursos

1. Equipamento:1. Equipamento:– Tubos endotraqueais(posicionados na Tubos endotraqueais(posicionados na

nasofaringe e fixados com localização nasofaringe e fixados com localização verificada por laringoscópio ou palpação.verificada por laringoscópio ou palpação.

– Prongas nasais simples ou duplasProngas nasais simples ou duplas– Tubos nasofaríngeos bilateraisTubos nasofaríngeos bilaterais– Máscaras nasais .Máscaras nasais .

- As prongas unilaterais podem ser - As prongas unilaterais podem ser menos efetivas no sucesso da extubação.menos efetivas no sucesso da extubação.

– O fluxo continuo de ar-oxigênio pode ser O fluxo continuo de ar-oxigênio pode ser proveniente dos ventiladores neonatais de proveniente dos ventiladores neonatais de fluxo contínuo equipados com modo CPAPfluxo contínuo equipados com modo CPAP

– Existem também aparelhos próprios para Existem também aparelhos próprios para CPAP com fonte de fluxo, interface nasal, e CPAP com fonte de fluxo, interface nasal, e alarmes (integrados ou adjuntos) de alta ou alarmes (integrados ou adjuntos) de alta ou baixa pressão, além de analisador da baixa pressão, além de analisador da concentração de oxigênio.concentração de oxigênio.

- Uma fonte de fluxo contínuo de gás - Uma fonte de fluxo contínuo de gás necessita de um aparelho mecânico para limitar necessita de um aparelho mecânico para limitar a pressão ou um resistor que inclui o uso de um a pressão ou um resistor que inclui o uso de um resistor subaquático, o CPAP por resistor subaquático, o CPAP por borbulhamento.borbulhamento.

– c) Os gases devem ser umidificados e c) Os gases devem ser umidificados e aquecidos. aquecidos.

– d) Monitorização contínua não invasiva de O2 d) Monitorização contínua não invasiva de O2 por oximetria de pulso ou monitor por oximetria de pulso ou monitor transcutâneo com alarmes altos e baixos são transcutâneo com alarmes altos e baixos são recomendados( monitorização transcutânea recomendados( monitorização transcutânea contínua de CO2 também pode ser usada)contínua de CO2 também pode ser usada)

– e) Monitorização eletrocardiográfica e de FR, e) Monitorização eletrocardiográfica e de FR, com alarmes alto e baixo são recomendados com alarmes alto e baixo são recomendados

– f) Aspiradores para sucção periódica para f) Aspiradores para sucção periódica para assegurar a patência das vias nasais e dos assegurar a patência das vias nasais e dos tubos endotraqueais pelo CPAP por tubos endotraqueais pelo CPAP por tubonasofaringeo, quando for necessáriotubonasofaringeo, quando for necessário

– g)Aparatos para ressucitação como g)Aparatos para ressucitação como manometros e máscaras apropriados ao manometros e máscaras apropriados ao paciente são obrigatóriospaciente são obrigatórios

– h) Tubo gástrico para descompressão h) Tubo gástrico para descompressão periódica do estômago e tubos torácicos periódica do estômago e tubos torácicos devem ser disponíveis devem ser disponíveis

2. Pessoal(Equipe):2. Pessoal(Equipe): A aplicação do CPAP deve ser realizada sob a A aplicação do CPAP deve ser realizada sob a

direção de um médico, por pessoal direção de um médico, por pessoal treinado treinado credenciado e de competência comprovada em:credenciado e de competência comprovada em:– a) Uso adequado, entendimento e domínio a) Uso adequado, entendimento e domínio

dos aspectos técnicos dos aparelhos de dos aspectos técnicos dos aparelhos de CPAP, ventiladores mecânicos e sistemas de CPAP, ventiladores mecânicos e sistemas de umidificação.umidificação.

– b) Conhecimento do manejo do ventilador e b) Conhecimento do manejo do ventilador e da anatomia e fisiologia pulmonar dos da anatomia e fisiologia pulmonar dos neonatosneonatos

– c) Habilidade na avaliação dos pacientes, c) Habilidade na avaliação dos pacientes, com a capacidade de avaliar a interação com a capacidade de avaliar a interação entre o aparelho de CPAP e o paciente. entre o aparelho de CPAP e o paciente.

– Habilidade de reconhecer e reagir frente a Habilidade de reconhecer e reagir frente a reações adversas e complicaçõesreações adversas e complicações

– d) Conhecimento e entendimento do manejo d) Conhecimento e entendimento do manejo de via aérea artificial, treinamento nos de via aérea artificial, treinamento nos procedimentos de colocação e procedimentos de colocação e posicionamento dos tubos na nasofaringeposicionamento dos tubos na nasofaringe

– e) Habilidade pra interpretar os sinais vitais, a e) Habilidade pra interpretar os sinais vitais, a monitorização e os valores dos gases monitorização e os valores dos gases sangüíneossangüíneos

– f) Aplicações de precauções padrãof) Aplicações de precauções padrão– g) Conhecimento do uso adequado dos g) Conhecimento do uso adequado dos

procedimentos e equipmentos de procedimentos e equipmentos de reanimação.reanimação.

– h) Capacidade de estimar, avaliar e h) Capacidade de estimar, avaliar e documentar os resultados documentar os resultados

11. Monitorização11. Monitorização

1. Checagens no sistema paciente- 1. Checagens no sistema paciente- ventilador devem ser realizadas a cada 2 a ventilador devem ser realizadas a cada 2 a 4 horas e incluem documentação dos 4 horas e incluem documentação dos parâmetros mecânicos, alarmes e avaliação parâmetros mecânicos, alarmes e avaliação do pacientedo paciente

2. A monitorização do O2. A monitorização do O22 e CO e CO22, incluem:, incluem:a) Amostras periódicas de sangue a) Amostras periódicas de sangue

(arterial, capilar ou venoso) para (arterial, capilar ou venoso) para verificação dos gases sangüíneosverificação dos gases sangüíneos

– b) Monitorização contínua não invasiva dos b) Monitorização contínua não invasiva dos gases sanguineos por monitores gases sanguineos por monitores transcutaneos de O2 e CO2.transcutaneos de O2 e CO2.

– c)Monitorização contínua não invasiva da c)Monitorização contínua não invasiva da saturação de oxigênio por oximetro de pulsosaturação de oxigênio por oximetro de pulso

3. Monitorização contínua de 3. Monitorização contínua de eletrocardiograma e ritmo respiratórioeletrocardiograma e ritmo respiratório

4. Monitorização contínua da pressão 4. Monitorização contínua da pressão proximal da via aérea, PEEP e pressão proximal da via aérea, PEEP e pressão média de via aérea média de via aérea

5. Monitorização contínua de FiO25. Monitorização contínua de FiO2 6. Avaliação periódica, pelo exame físico, 6. Avaliação periódica, pelo exame físico,

dos ruídos respiratórios e sinais de dos ruídos respiratórios e sinais de aumento de esforço respiratórioaumento de esforço respiratório

7. Avaliação periódica com radiografia de 7. Avaliação periódica com radiografia de tóraxtórax

8. Avaliação periódica do septo nasal 8. Avaliação periódica do septo nasal

12. Freqüência12. Freqüência

CPAP foi projetado para uso continuado , CPAP foi projetado para uso continuado , para ser descontinuado quando a condição para ser descontinuado quando a condição clínica do paciente melhorar indicando clínica do paciente melhorar indicando sucesso no tratamentosucesso no tratamento

13.Controle de Infecção13.Controle de Infecção

Precauções especiais não são necessárias, Precauções especiais não são necessárias, mas precauções padrão descritas pelo mas precauções padrão descritas pelo centro de controle de doenças devem ser centro de controle de doenças devem ser empregadas.empregadas.– 1. Kits descartáveis de CPAP nasal são 1. Kits descartáveis de CPAP nasal são

recomendados e são feitos para serem usados recomendados e são feitos para serem usados por um único paciente uma única vezpor um único paciente uma única vez

– 2. Trocas de rotina em circuitos descartáveis 2. Trocas de rotina em circuitos descartáveis são desnecessárias para fins de controle de são desnecessárias para fins de controle de infecção.infecção.

– 3. A limpeza da superfície externa do ventilador 3. A limpeza da superfície externa do ventilador deve ser realizada de acordo com a deve ser realizada de acordo com a recomendação do fabricante, quando o aparelho recomendação do fabricante, quando o aparelho permanece no quarto do paciente por um permanece no quarto do paciente por um período prolongado, quando estiver sujo, período prolongado, quando estiver sujo, quando tem contato com microorganismos quando tem contato com microorganismos potencialmente transmissiveis e após o uso de potencialmente transmissiveis e após o uso de cada paciente cada paciente

– 4. Procedimentos estéreis de aspiração devem 4. Procedimentos estéreis de aspiração devem ser seguidos rigorosamente. ser seguidos rigorosamente.

OBRIGADA!!!!!OBRIGADA!!!!!