2/18/2015

1

Medication Errors

Janelle E. Hestin, PharmD PGY‐1 Ambulatory Care Pharmacy Resident

Auburn University Harrison School of Pharmacy

Objectives

• Discuss the impact of medication errors

• List the most common medication errors

• Describe strategies to prevent look‐alike sound‐alike drug errors (LASA drugs)

• Review the potential risks of medical abbreviation• Review the potential risks of medical abbreviation use

• Outline strategies for medication error prevention– Individual Perspective

– Organization Perspective

2/18/2015

2

Examples

Examples

Examples

2/18/2015

3

Examples

Statistics 

• Accuracy Rate in Community Pharmacy: 

98.3%

• This translates to 4 errors per day in a pharmacy filling 250 prescriptions daily

Statistics 

• 2/3 of adverse events are associated with four medication classes: 

1. Warfarin

2 Insulin2. Insulin

3. Oral antiplatelet agents

4. Oral hypoglycemic agents

2/18/2015

4

Statistics 

• What age group(s) are at the highest risk for ADRs due to medication errors?

• Under 5 years old

• Over 65 years old  

Impact

• Medication errors account for an estimated $21 billion in healthcare costs every year

• There were almost 4 billion prescriptions filled in 2013…– Based on the assumed error rate, 68 millionBased on the assumed error rate, 68 million prescriptions were filled incorrectly

• 100,000 adults are treated in emergency departments each year because of adverse events caused by antibiotics

• 120,000 hospitalizations yearly are due to ADRs

Impact

• For every 1,000 people taking prescription medications:

– 90 seek medical attention due to ADRs• 40 of those patients have problems due to a medication error

• Americans lose an estimated 20 million work days per year due to incorrect use of medications prescribed for heart or circulatory diseases alone

2/18/2015

5

A Closer Look at   Medication Errors

How Do Errors Occur?

Error Examples 

Lack of Patient InfoMissing allergies, DOB, renal function, medical conditions, etc.

Warnings overlooked or i d h k f hi h l

Incomplete Verificationignored, checks for high‐alert drugs and high‐risk populations not performed

Failure to Select Correct Drug Product

Similar packaging, names, locations

OtherDistractions, lack of staff education or training, lack of patient counseling, etc…

Other Errors

• Inappropriate drug storage

• Inappropriate labeling

• Inappropriate use of device 

• Incorrect preparation• Incorrect preparation

AND MORE…

2/18/2015

6

Where Do Errors Occur?

• Prescriber Error– Incorrect medication written/selected

– Incorrect dose

– Incorrect instructions

– Not factoring in patient specific characteristics (Allergies, age, liver/kidney function, etc.)g , / y , )

• Nursing Error– Incorrect medication selected

– Incorrect administration

• Patient Error– Incorrect interpretation of directions

– Improper medication use (route, quantity, frequency)

Where Do Errors Occur?

• Pharmacy Error

– Incorrect medication dispensed 

– Wrong, incomplete, or confusing instructions 

– Wrong or inappropriate dose

Wrong patient selected– Wrong patient selected

– Improper preparation

– Administration errors – immunizations/IV’s

– Failing to clarify unclear instructions

– Failure to counsel patient

– Point of sale errors

2/18/2015

7

Look‐Alike Sound‐Alike Drugs (LASA)

Which regulatory body publishes a list of commonly confused drugs for use as 

a reference tool in pharmacies?

A. DEA

B. FDA

C. ISMP

D. USP

LASA Examples 

• Hydroxyzine & Hydralazine• Clonidine & Clonazepam• Celebrex & Celexa• Tramadol & Trazodone & Toradol• Amiloride & Amlodipinep• Hydrocodone & Oxycodone• Risperidone & Ropinirole• Zyloprim & Zolpidem• Zyrtec & Zyprexa• Humulin U‐100, U‐500• MSO4 & MgSO4

2/18/2015

8

Preventing LASA Errors

• Do not store problematic medications in alphabetical order

• Ask for the indication of the prescribed medication 

R t b k b l d• Repeat back verbal orders 

• Request or provide spelling of the medication

• Tall Man Letters

– busPIRone & buPROPion

– clomiPHENE & clomiPRAMINE

Prescription Abbreviations p

According to ISMP, which of the following abbreviations are considered “error prone” (select all that apply):

A. QD

B. QOD

C. D/C

D. HS

E. 10000

2/18/2015

9

Abbreviations

• Can be easily misinterpreted

• Problems with abbreviations:

– Poor handwriting

V i bl i– Variable meanings

– Use of unapproved abbreviations

– Overlooked decimal points 

Problematic Abbreviations

• QD / QID – once daily vs. four times daily

• AD, AS, AU / OD, OS, OU– O’s and A’s may look similar if written poorly

• HS / hs• HS / hs– May be half strength or at bedtime

• Decimal points missed .1 or 1.0– Mistaken as 1 and 10 if decimal point not seen

– Use 0’s only when appropriate

– Should be written as 0.1 and 1

Electronic Prescribing:A Solution to Med Errors?

2/18/2015

10

True or False

E‐prescribing eliminates the risk of prescribing errors

FALSE 

E‐Prescribing Errors

• Missing or mismatched quantities

– “1” entered as the quantity for insulin, creams

• Mismatched or conflicting dosage forms

– Prescribed drug = solution; sig directions for g gtablets

• Wrong drug selected alphabetically 

– Propranolol instead of Propafenone

E‐Prescribing Errors

• Instructions in sig field contradict text in note field– Sig says “1 tab QID”

– Note field says “1‐2 tabs 3‐4 times daily as needed”

• Wrong instructions selected – Three times daily vs. every 3 hours 

• No dispensing units – #1 instead of 1 ml or 1 tsp 

2/18/2015

11

Strategies for E P tiError Prevention 

Individual Perspective

• Develop a routine

• Organize your workplace

• Reduce distractions – Distraction is the leading cause of errors in pharmacy

• Final verification of prescription should beFinal verification of prescription should be completed by someone other than the person who data entered the prescription– If another person is not available, delay checking if possible

• Verify secondary identifiers at multiple stages of the prescription process

• Counsel your patients

Organization Perspective

• Technology– Barcode scanners– Image scanners– Automation– Drug images at verification

• Staff• Staff– Adequate training– Adequate number of staff for a given volume 

• Work flow/Process– Enable appropriate checks and balances– Standardize procedures

• Quality improvement 

2/18/2015

12

Specific Strategies for Prevention

• Intake– Write DOB or other secondary identifier on all 

hardcopies

– Update allergy info at each encounter

• Order EntryIdentify/evaluate all computerized alerts– Identify/evaluate all computerized alerts

• Filling– Use technology when available (Barcode scanners, etc.) 

to improve accuracy

– Avoid the habit of filling what you expect vs. examining each prescription and drug individually

• Same size/color bottles, usual medications/directions from a particular physician, etc.

Specific Strategies for Prevention

• Verification– Double check all aspects of the prescription (including 

past history)

– Evaluate appropriateness of therapy (including diagnosis or indication)

• Point of Sale/Pick Up – Correctly identify patient

– Use a secondary identifier (DOB) to increase the likelihood of identifying an error

– Counsel patients

Patient Counseling 

• Indian Health Service Counseling Questions:

1. What did the doctor tell you this medication was for?

2. How did the doctor tell you to take it?

3 What did the doctor tell you to expect?3. What did the doctor tell you to expect?

What potential medication errors will these 3 simple questions catch?

2/18/2015

13

Handling Medication Errors 

How Do We Handle an Error?

• Prepare policies and procedures in advance

– Define how staff will respond to a potential medication error

– Define how to communicate with patients/caregivers following an errorpatients/caregivers following an error

– Define when to notify a prescriber 

• Correct the error

• Document the error

– What happened, how was it handled, who was contacted, what was the result, what is the plan to avoid similar errors in the future?

How Do We Handle an Error?

• Be open and honest with patients and caregivers impacted by the error

• Apologize

• Be empathetic 

• Do not make excuses 

When a patient reports an error to an outside agency, it is usually due to poor handling by pharmacy staff, not due to the error itself

2/18/2015

14

How Do We Handle an Error?

• Quality improvement 

• Root Cause Analysis y

ScenariosScenarios 

Scenarios

For each of the following scenarios, provide answers to the questions below: 

1. What happened/might have happened that resulted in the medication error?resulted in the medication error? 

• There may be multiple potential errors

2. Based on the identified problems, what improvements would you make to the current process?

2/18/2015

15

Scenario #1Jane Doe is a 56 year old woman who comes to the 

pharmacy with three new handwritten prescriptions 

from her doctor. This is her second time at the pharmacy.  

While speaking with the employee at drop off, the 

patient states that she will be back to pick the 

medication up later today. 

A few hours later, Janie Doe picks up what she thought 

were the refills that she asked for two days ago. After 

returning home, she looks at her medication and is 

confused by what she sees. The medications that she 

received had her name on it, but they were not the refills 

that she was expecting.

Scenario #2

A pharmacy receives an e‐script for a 7 month old:

Cefdinir 250/5

2 po daily x 10 days2 po daily x 10 days 

The prescription is filled with the directions 

“take two teaspoonsful by mouth daily for 10 days”

and is dispensed to the parents

Scenario #3

Mr. Jones is in the hospital receiving IV medications. The prescriber orders a heparin 

flush. The pharmacist dispenses heparin 10,000 units/mL to the nurse who administers it to theunits/mL to the nurse who administers it to the 

patient.

2/18/2015

16

Scenario #4

Mr. Smith leaves the pharmacy after picking up what he thought was his monthly metoprolol prescription. When he gets home he notices that the tablets look 

different. He calls the pharmacy to inquire about it and the employee says “it’s probably just a different 

manufacturer. I wouldn’t worry about it.” Mr. Smithmanufacturer. I wouldn t worry about it.  Mr. Smith proceeds to take the medicine for the next week. 

Later, he reports to the doctor and states that he has not been feeling well. His blood pressure has been running extremely high. Upon examination the 

medication in Mr. Smith’s bottle is not metoprolol.

Scenario #5Mrs. Williams presents to the pharmacy with a new prescription for insulin. Her medication is filled and in 15 minutes, Mrs. Williams is on her way home with her new basal insulin prescription. Mrs. 

Williams reports back to the pharmacy two months later stating that her blood sugar has not improvedlater stating that her blood sugar has not improved at all with the basal insulin. The pharmacist asks 

Mrs. Williams to demonstrate how she is using the insulin pen. Mrs. Williams states that after dialing up her dose, she injects the needle into her abdomen and dials the end of the pen back down to inject the 

insulin. 

Scenario #6

Mrs. Johnson is in the hospital. She is unable to swallow medication. Her potassium is low and 

the doctor orders 20 meq of IV KCl. The h i d KCl 20 i h di ipharmacist sends KCl 20 meq with directions 

to give IV push.

2/18/2015

17

Questions?Questions?

Resources• Aitken, M. Avoidable Costs in U.S. Healthcare. IMS Health. June 2013. Available at: 

http://www.imshealth.com/deployedfiles/imshealth/Global/Content/Corporate/IMS%20Institute/RUOM‐2013/IHII_Responsible_Use_Medicines_2013.pdf. Accessed December 3, 2014. 

• Sardinha, C. Indian Health Service: paving the way for pharmaceutical care. Journal of Managed Care Pharmacy. Jan/Feb: 1997. Available at: http://www.amcp.org/data/jmcp/spotlight_v1_36‐43.pdf. Accessed December 3, 2014. 

• Institute For Safe Medication Practices. Available at: http://www.ismp.org. Accessed December 3, 2014. 

• Kohn, L. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine. November 1999. Available at: http://www.iom.edu/Reports/1999/To‐Err‐is‐Human‐Building‐A‐Safer‐Health‐System.aspx. Accessed December 3, 2014. 

• Medication Errors Academy of Managed Care Pharmacy’s Concepts in Managed Care Pharmacy JuneMedication Errors. Academy of Managed Care Pharmacy s Concepts in Managed Care Pharmacy. June 2010. Available at: http://www.amcp.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=9300. Accessed December 3, 2014. 

• Nair RP, Kappil D, Woods TM. 10 Strategies for Minimizing Dispensing Errors. Pharmacy Times. 20 Jan 2010. Available at: http://www.pharmacytimes.com/publications/issue/2010/January2010/P2PDispensingErrors‐0110. Accessed: December 3, 2014. 

• Root Cause Analysis Workbook for Community/Ambulatory Pharmacy. Institute for Safe Medication Practices. Available at: http://www.ismp.org/tools/rca/RCA‐Complete.pdf. Accessed December 3, 2014. 

• Strategies to Reduce Medication Errors: Working to Improve Medication Safety. FDA. April 12, 2013. Available at: http://www.fda.gov/Drugs/ResourcesForYou/Consumers/ucm143553.htm. Accessed December 3, 2014. 

• The Pharmacy Technician's Role in Medication Error Prevention. American Pharmacists Association. January 1, 2014. Available at: http://www.pharmacist.com/node/390811?is_sso_called=1. Accessed December 3, 2014. 

Additional Resources 

FDA and ISMP Lists of Look‐Alike Drug Names with Recommended Tall Man Letters

Document available here: http://www.ismp.org/tools/tallmanletters.pdf

ISMP’s List of Confused Drug Names 

Document available here: http://www.ismp.org/tools/confuseddrugnames.pdf

ISMP’s List of Error‐Prone Abbreviations, Symbols, and Dose Designations 

Document available here: http://www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf

ISMP Root Cause Analysis Workbook for Community/Ambulatory Pharmacy

Workbook available here: http://www.ismp.org/tools/rca/RCA‐Complete.pdf