“31 mayıs tütünsüz bir dünya günü”nedeniyle Özel sayı · 2020-06-04 · bir dünya...

|TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ YAYINI THE PUBLICATION OF TURKISH MEDICAL ASSOCIATION

SÜREKLİ TIP EĞİTİMİ DERGİSİ|JOURNAL OF CONTINUING MEDICAL EDUCATION

“31 Mayıs Tütünsüz Bir Dünya Günü”Nedeniyle Özel Sayı

MAYISHAZİRAN

2020 CİLT 29

ÖZEL SAYI

MAYJUNE2020 VOLUME 29SPECIAL ISSUE

ISSN

130

0-08

53E-

ISSN

214

8-53

48

Prof. Dr. Sinan Adıyaman

Yeter Canbulat

Prof. Dr. Şükrü Hatun Dr. Füsun Sayek

Hazırlık ve Tasarım / Preparation and Design

Yayın KuruluEditorial Board

Dr. Aylin Sena BelinerProf. Dr. Orhan Odabaşı

Kurucu Editörler / Founding Editors

Editör/ Editor Yardımcı Editör / Assistant Editor

Hakem Kurulu / Advisory Board

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi Türk Tabipleri Birliði tarafýndan birincibasamak saðlýk hizmetlerinde çalýþan hekimlerin sürekli eðitimi içiniki ayda bir yayýmlanmaktadır.

Journal of Continuing Medical Education is published bimonthly bythe Turkish Medical Association for the continuing education ofthe physicians working at the primary health care services.

Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi, TÜBİTAK Türk Tıp Dizini ve TürkiyeAtıf Dizini içinde yer almaktadır.

Journal of Continuing Medical Education is indexed by TUBITAKTurkish Medical Database and Citation Index of Turkey.

Yayın İdare Merkezi ve İletişim AdresiTürk Tabipleri Birliği Sürekli Tıp Eğitimi DergisiGMK Bulvarı Şehit Daniş Tunalıgil Sok. No: 2 Kat: 4, 06570 Maltepe/AnkaraTel: 0 (312) 231 31 79 (pbx) | Faks: 0 (312) 231 19 52 - 53http://www.ttb.org.tr/STED/|[email protected]

Basım Yeri: Printcenter Sultan Selim Mah. Libadiye Sok. No:3 4. Levent34416 İstanbul Tel: 0 (212) 371 03 00Baskı Tarih: Mayıs 2020

Acil Tıp / Emergency MedicineDoç. Dr. Bülent Erbil

Adli Tıp / Forensic MedicineProf. Dr. Ümit Biçer Dr. Durmuş EvcümanProf. Dr. Hamit Hancı Prof. Dr. Aysun Balseven Odabaşı

Aile Hekimliği / Family MedicineDr. Mehmet Özen

Beslenme ve Diyetetik / Nutrition and DieteticsProf. Dr. Gülden PekcanDoç. Dr. Hülya Yardımcı

Çocuk Cerrahisi / Paediatric SurgeryProf. Dr. Onur Özen

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları/PaediatricsProf. Dr. Ufuk Beyazova Dr. Ali Süha ÇalıkoğluProf. Dr. Zelal EkinciProf. Dr. Şükrü HatunProf. Dr. Nural KiperProf. Dr. Serdar Kula Prof. Dr. Figen Şahin Dr. Emrah ŞeyhoğluProf. Dr. S. Songül Yalçın Dr. Yılmaz Yıldız Dr. Adnan Yüce

Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları/Paediatric PsychiatryProf. Dr. Bahar Gökler Doç. Dr. Dilşat Foto Özdemir

Deri Hastalıkları / DermatologyProf. Dr. Ertan Yılmaz

Tıp Tarihi ve Etik / Medical History and EthicsProf. Dr. Berna Arda Prof. Dr. Nüket Örnek Büken

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon /Physical Medicine and RehabilitationDoç. Dr. Deniz ErdoğduProf. Dr. Yeşim Gökçe Kutsal

Genel Cerrahi / SurgeryProf. Dr. Osman Abbasoğlu Prof. Dr. Semih Baskan Dr. Naki Bulut Prof. Dr. İskender Sayek Prof. Dr. Cem Terzi

Genel Pratisyenlik / General PracticeDr. Binnaz BaşaranDr. Remzi KarşıDr. Alfert Sağdıç Dr. Mustafa SülküDr. Hakan ŞenDr. Fatih Şua Tapar

Halk Sağlığı / Public Health MedicineProf. Dr. Gazanfer AksakoğluProf. Dr. Dilek AslanDoç. Dr. Özen AşutProf. Dr. Deniz ÇalışkanProf. Dr. Muzaffer EskiocakProf. Dr. Sibel SakaryaProf. Dr. Şevkat Bahar ÖzvarışProf. Dr. Özlem Sarıkaya

İç Hastalıkları / Internal MedicineProf. Dr. Erdal AkalınProf. Dr. Murat AkovaProf. Dr. Önder ErgönülProf. Dr. Çetin TurganProf. Dr. Serhat Ünal

Kadın Hastalıkları ve Doğum /Gynaecology and ObstetricsProf. Dr. Polat DursunProf. Dr. Haldun GünerDr. Görker Sel

Kulak Burun Boğaz Hastalıkları /OtorhinolaryngologyProf. Dr. Orhan Yılmaz

Nöroloji / NeurologyProf. Dr. Özden Şener

Ortopedi ve Travmatoloji/OrthopaedicsProf. Dr. Sinan AdıyamanProf. Dr. Muharrem Yazıcı

Psikiyatri / PsychiatryProf. Dr. Berna UluğProf. Dr. Aylin Uluşahin

Tıbbi Farmakoloji / MedicalPharmacology Prof. Dr. Alper İskit

Tıp Bilişimi / Medical InformaticDoç. Dr. Arif Onan

Tıp Eğitimi / Medical Education Prof. Dr. Melih Elçin

Tıp Hukuku / Medical Law Av. Mustafa Güler

Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü / Owner and Responsible Editor

d

Saygıdeğer STED okurları,

Türk Tabipleri Birliği (TTB) Sürekli Tıp EğitimiDergisi (STED) kapsamında 31 Mayıs TütünsüzBir Dünya Günü (World No Tobacco Day)nedeniyle 31 Mayıs "Tütünsüz Bir Dünya Günü"Özel Sayı dizisi 2014 yılından bu yana devametmektedir. Bu yıl da gelenek bozulmamıştır.Ancak, bu yıl çalışmalar pandemi olarak ilanedilmiş olan Yeni Koronavirüs Hastalığı (COVID-19) ve hastalığın dünya açısından zorlayıcıdöneminde devam etmiştir.

Bugünkü bilimsel verilere göre; tütün kullanımıCOVID-19 için bir risk faktörü olaraktanımlanmaktadır. Dolayısıyla, bu yıl Dergi özelsayısı yazılarında tütün kontrolünün COVID-19ilişkisine odaklanılmıştır. Sayı kapsamında;COVID-19 ve tütün kullanımı ilişkisi, tütünendüstrisi taktikleri, 31 Mayıs Tütünsüz Bir DünyaGünü teması, UNION tarafından üretilmiş sonderece önemli ve değerli bir belge yer almaktadır.Sayı içeriğinde ayrıca TTB-UDEK üyesi derneklerarasında katkı sunmak isteyen derneklerin güncelçalışmalarına ve yaklaşımlarına yer verilmiştir.

Yazarların değerli birikimlerinin ve farklı bakışaçılarının okuyuculara doğrudan yansıyabilmesiamacıyla metin içeriklerinin tamamınınözgünlüklerinin korunması için önceki “31 MayısTütünsüz Bir Dünya Günü” özel sayılarındaolduğu gibi özenli yaklaşım benimsenmiştir.

İçeriğe yazıları ile katkı sunan bütün yazarlara,davete olumlu yanıt vererek özel sayının birbileşeni olan UNION yetkililerine ve çeviriyigerçekleştirenlere, TTB-UDEK üyesi derneklere veyazar olarak katkı sunan üyelerine, kontrolünü birhekim/sağlık çalışanı sorumluluğu olarak görmeyiilke edinen STED editörlerine, yönetimine veteknik ekibine teşekkürler.

Yararlı olabilmesi dileğiyle…

Prof. Dr. Dilek AslanSayı Editörü

Bilimsel ve dostça kalın...

‘denFrom

• 2020 • cilt volume 29 • özel sayı • d

Merhaba,Altı yıldır yayınladığımız 31 Mayıs “Tütünsüz BirDünya Günü " sayımız gerçekten çok özel birdöneme rastladı bu yıl. El yıkamanın ne denliönemli olduğunu toplum olarak öğrendik. Birkişiden el yıkamasını istediğimizde kolaylıkla elleriniyıkayabilir. Ancak önemli olan doğru zamanda veyerde özenli el yıkamaktır. Eğitim dilindeöğrenilenin tutuma dönüştürmesi kalıcı olanıdır.

Tütünsüz bir dünya zorunluluğu/özlemi/erimiyolunda bilimsel bilginin rehberliğinde, bilmeninötesinde yaşamda tutum almak için, özel sayımızıkurgulamada, derlemede yoğun emek, özenli ortakçaba gösteren başta Sayı Editörümüz Sayın Dr.Dilek Aslan olmak üzere, değerli yazarlarımıza,çalışanlarımıza teşekkür ediyorum.

Prof. Dr. Orhan Odabaşı Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi Editörü

Fotoðraf: İsmail Aybey “Bahar SevinciTTB-STED Fotoðraf yarýþmasý 2017 arşivinden

Bu SayýdaIn This Issue

Özel Sayı

Derleme / Review Article

Uzmanlık Dernekleri Adına Görüşler (Uzmanlık Derneği Adı Alfabetik)

COVID-19 Pandemisinde Nikotinin Gündeme Taşınması Eski Bir Oyun mu? 1Is it an Old Game to Bring up Nicotine to the Agenda in COVID-19 Pandemics?Filiz Çağla Uyanusta Küçük

31 Mayıs Tütünsüz Bir Dünya Günü 2020 Yılında Gençlere Odaklandı 631 May World No Tobacco Day has Focused on Youth in 2020Dilek Aslan

COVID-19 Sürecinde Tütün Endüstrisi Taktikleri 10Tobacco Industry Tactics in COVID-19 DaysElif Dağlı

13Yeni Koronavirüs Hastalığı (COVID-19) Perspektifinde Tütün Kontrolünde Araştırma GereksinimleriResearch Needs in Tobacco Control with Novel Coronavirus Disease (COVID-19) Perspective Dilek Aslan, Emine Baran Deniz

Düşük ve Orta Gelirli Ülkelerde E-Sigaranın ve Isıtılan Tütün Ürünlerinin Satışının Yasaklanması 17Tütünle Mücadelede Anahtar KonumdadırWhy Banning the Sale of E-cigarettes and HTPs is Key to Tackling Tobacco in LMICs

Halk Sağlığı Uzmanları Derneği 23Yeni Koronavirüs Hastalığı (COVID-19) ile İlgili Tütün Kullanımı Açısından Uluslararası TespitlerInternational Notices on Novel Coronavirus Disease (COVID-19) in Terms of Tobacco Use

Patoloji Dernekleri Federasyonu adına Patoloji Dernekleri Federasyonu 42COVID-19 Pandemisi Türkiye’de Patologları Nasıl Etkiledi?How has COVID-19 Pandemic Affected Pathologists in Turkey?

Türk Nöroloji Derneği 33COVID-19’un Oluşturduğu Nörolojik Tabloların Risk Faktörlerinden Biri: SigaraA Risk Factor of COVID-19 Which Causes Neurogical Situations: Smoking

Türk Toraks Derneği 36Türk Toraks Derneği Tütün Kontrolü Çalışma Grubu ÜyeleriTurkey and Tobacco Control

Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği 43COVID-19 ve Tütün Kontrolü COVID-19 and Tobacco Control

d • 2020 • cilt volume 29 • özel sayı • d

Kapak Fotoğrafı / Cover Photo

KapakFotoðrafı:“Bekleyiş”

Murat Akgün TTB-STEDFotoðrafYarýþmasý

2015arşivinden

Murat Akgün:1967 İzmir doğumluyum.1991 yılında Dokuz EylülÜniversitesi’nden mezun oldum. Halen Manisa Saruhanlı ilçesindeAile hekimliği yapmaktayım. Yaklaşık 15 sene önce İzmir de ÖzerFotoğrafçılık okuluyla fotoğrafa başladım. Fotoğraf sanatınıninsanlara görmeyi öğrettiğine inanıyorum. Eğer fotoğrafımda;bakan kişiye bir duygu aktarımında bulunup o karenin içineçekebilyorsam benim için bu başarılı bir karedir. Amacımın buolması beni sokak fotoğrafçılığına yönlendirmiştir. Halen İzmir’deİFOD Derneği’nin üyesiyim ve bir çok karma sergiye katıldım.

COVID-19 Pandemisinde Nikotinin Gündeme Taşınması Eski Bir Oyun mu? Is it an Old Game to Bring up Nicotine to the Agenda in COVID-19 Pandemics?

Filiz Çağla Uyanusta Küçük1

1 Uzm. Dr.; Göğüs Hastalıkları Uzmanı, Türk Toraks Derneği Çalışma Grubu üyesi

AbstractTobacco use facilitates the development ofinfectious diseases, causes chronic respiratorydiseases and chronic cardiovascular diseases. It killshalf of its users. The complex mechanisms ofnicotine help tobacco to develop these smokingrelated diseases. Novel Coronavirus Disease(COVID-19) is also an infectious disease, whenserious, it causes respiratory and circulatoryproblems and even leads to death. Smoking isassociated with COVID-19 progression. Smokingcessation methods should be included in the fightagainst the COVID-19 pandemic, and the tobaccocontrol strategies should be continued morestrongly than ever.Key words: COVID-19, Nicotine, Tobacco,Smoking, COVID-19 treatment

ÖzTütün kullanımı enfeksiyon hastalıklarının gelişmesinikolaylaştırır, kronik solunum sistemi hastalıklarına vekronik kardiyovasküler hastalıklara neden olur.Kullanıcılarının yarısını öldürür. Bu etkilerinebağımlılığa sebep olan nikotinin karmaşıkmekanizmaları yardım eder. Yeni KoronavirüsHastalığı (COVID-19) da bir enfeksiyon hastalığıdır,ciddi seyrettiğinde solunum ve dolaşım sorunlarınayol açar ve hatta ölüme yol açar. Sigara COVID-19’un ciddi seyretmesine yol açar. COVID-19pandemisiyle mücadelede sigara bırakma yöntemleriyer almalı, tütün kontrolü mücadelesine herzamankinden daha güçlü biçimde devam edilmelidir.Anahtar sözcükler: COVID-19, Nikotin, Tütün,Sigara, COVID-19 tedavisi

Derleme

Review Article

1• 2020 • cilt volume 29 • özel sayı • 1-5

Yeni Koronavirüs Hastalýðý (COVID-19) pandemisinedeniyle 18 Mayýs 2020 itibariyle dünyada 4milyon 628 bin 903 vaka, 312 bin 9 ölümgerçekleþmiþtir (1). Þimdiye kadar 216 ülkeyietkileyen salgýn gün geçtikçe yayýlmaya devamederken bilimsel veriler de hýzla çoðalmayadevam etmektedir.

Hastalýðýn ciddi ve mortal seyretmesine eþlik edenkomorbiditeler ve diðer durumlar kardiyovaskülerhastalýklar, diyabetes mellitus, hipertansiyon,kronik akciðer hastalýklarý, kanser (hematolojik,akciðer ve metastatik kanserler baþta olmaküzere), kronik böbrek hastalýklarý, obezite,transplantasyon öyküsü ve diðer baðýþýklýðýbaskýlayan durumlar, biyolojik ajan kullanýmý (TNFinhibitörleri, interlökin inhibitörleri, anti-B hücreajanlarý) ve sigara içmek olarak sýralanmaktadýr(2). Tütün kullanýmýnýn ciddi COVID-19vakalarýna eþlik eden kardiyovasküler hastalýklar,hipertansiyon, kronik akciðer hastalýklarý, diabetesmellitus, solunum sistemi enfeksiyonlarý gibisorunlarýn geliþmesinde önemli bir risk faktörüolduðu ve mortaliteyi arttýrdýðý öteden beribilinmektedir.

Þiddetli COVID-19’un en yaygýnkomplikasyonlarý; pnömoni, hipoksemik solunumyetmezliði/ARDS, sepsis ve septik þok,kardiyomiyopati, aritmi, akut böbrek hasarý,sekonder bakteriyel enfeksiyonlar,tromboembolizm, gastrointestinal kanama vekritik hastalýk polinöropatisi gibi uzun sürelihastaneye yatýþ komplikasyonlarý/miyopatiþeklinde sýralanabilir (3). Sigara içmek ise,hiperkoagulasyon, myokard iþ yükünde artma,karbonmonoksit (CO) nedeniyle kanýn oksijen(O2) taþýma kapasitesinde azalma, koroner veperiferik vazokonstrüksiyon, katekolaminsalýnýmýnda artma gibi etkilere neden olmaktadýr.Nikotin bu etkilerin bir kýsmýna doðrudansempatik nöral aktiviteyi artýrarak ya da dolaylýolarak sirkülasyondaki katekolamin seviyesiniyükselterek aracýlýk eder. Tütün kullanýmýnýnbizzat kendisi tek baþýna, COVID-19’da görülenbu komplikasyonlarý gerçekleþtirebilecekpotansiyele sahipken, sigara içen COVID-19hastalarýnda durumu daha dakötüleþtirebileceðinden þüphe bile duymakþaþýrtýcý. Peki ne oldu da sigara ve içerdiði nikotintekrar dünya gündemine yerleþ(tiril)di?

NikotinNikotin sigara dumanýndaki baðýmlýlýkoluþumundan sorumlu alkaloid bir ajandýr. Nikotinbaðýmlýlýðý üzerine yapýlan çalýþmalar en güçlübaðýmlýlýk yapan maddelerden biri olduðunugöstermiþtir. Nikotin, lipidde çözünür, santral sinirsistemine çok kolay geçer. Düþük dozlardauyanýklýlýk hali, rahatlama, dikkatte artýþ,öðrenme, problem çözme ve reaksiyonzamanýnda artýþa neden olarak santral etkilerinigösterir. Periferik etkileri ise kan basýncýnda artýþ,kalp hýzýnda artýþ, periferal kan damarlarýndadaralma ve kan akýmýnda bozulma, barsak salgýve hareketlerinde artýþ olarak sýralanabilir. Koronerkan akýmýný azaltarak ciddi kardiyak sorunlaraneden olabilir. Yüksek dozda ise solunumdepresyonu ve hipotansiyon geliþtirerek ölümesebep olabilir. Sayýlan tüm bu etkilerinin COVID-19 belirti ve bulgularýný daha da kötüleþtireceðinitahmin etmek zor deðildir. Nikotinin kanseroluþumuna katký ve kemoterapinin etkisiniazaltma özellikleri nedeniyle COVID-19 için riskgrubundaki bu hastalarý olumsuz etkileyebileceðiakýldan çýkarýlmamalýdýr (4).

Nikotinin farmakodinamiðinin anlaþýlmasýnda ikikonu özellikle önemlidir. Birincisi; doz-yanýt iliþkisikomplekstir, ikincisi nikotine kýsa süreli maruzkalým sonra tolerans geliþir. Nikotine maruz kalýmsonrasý tolerans geliþmesi, tekrarlanan dozlarda ilkdoza göre daha az etki saðlamasý anlamýnagelmektedir. Baþka bir deyiþle istenen etkininsürekliliðinin saðlanabilmesi için giderek artandozda madde alýmýna gereksinim vardýr. Nikotinikreseptörlerinin çok çeþitli kolinerjik yapýlardabulunmasý ve nikotinin santral sinir sisteminekolayca girebilmesi nedeniyle nikotininfarmakolojik etkileri çeþitli ve karmaþýk niteliktedir.Hem bu nedenlerle hem de toksisitesinin çokfazla olmasý nedeniyle terapotik deðeri kýsýtlýdýr(5). Nikotinin tedavi anlamýnda sadece sigarabýrakma yardýmý konusunda ruhsatlandýrýldýðýunutulmamalýdýr. Tütün ürününün býrakýlmasýnabaðlý nikotin yoksunluk semptomlarý iritabilite,anksiyete, huzursuzluk, konsantrasyon güçlüðü,baþ aðrýsý ve uykusuzluk, iþtah deðiþiklikleri vegastrointestinal yakýnmalardýr; nikotin tedavileriözelikle baþta sayýlan santral yoksunluk belirtilerinigidermekte etkilidir.

Sigaranýn vücudun vazodilatasyon yeteneðiniazaltýcý etkisi, nikotinin nitrik oksid (NO)

2 • 2020 • cilt volume 29 • özel sayı • 1-5

düzeylerini azaltýcý etkisiyle iliþkilidir. Endotel,damarýn iþlevsel bütünlüðünde önemli bir rolesahiptir. Damarýn kasýlma ve gevþeme iþlevlerinidüzenleyen NO ve prostaglandinler endoteltarafýndan salgýlanýrken tromboz, tromboliz,monositlerin yapýþmasý ve damar düz kasýproliferasyonu gibi iþlevler de endotel tarafýndankontrol edilir. Endotele baðýmlý vazodilatasyonNO aracýlýðýyla gerçekleþir (6). SARS-CoV-2 ileenfekte endotel hücrelerin içinde viral partiküllerolmasý ve inflamatuar hücrelerin birikmesi,virüsün direkt etkisi ve vücudun baðýþýklýkyanýtýna ikincil endoteliit olduðunudüþündürmektedir (7). Sigara içenlerde SARS-CoV-2’ye baðlý endotel hasarýnýn artacaðý tahminedilebilir.

SARS-CoV-2, organizmayý anjiyotensindönüþtürücü enzim reseptörü yoluyla (ACE2reseptörler aracýlýðýyla) etkilemekte ve akutsolunumsal yanýta neden olmaktadýr. Bureseptörler akciðerler (tip2 alveol hücreleri baþtaolmak üzere), vasküler endotel hücresi, kalp,böbrekler, mesane, ösefagus ve baðýrsaklardabulunur. Akciðerlerde ACE2 seviyeleri sigaraiçenlerde artmýþtýr. ACE2 sekretuar hücreler dahilbirçok akciðer hücresi tarafýndan eksprese edilir.Kronik sigara kullanýmý sekretuar hücrelerdenACE2 ekspresyonunu tetikler. ACE2 viralenfeksiyonlarla ve interferon maruz kalýmýylaartar (8).

Virüsün spike proteinlerini hazýrlayanlar,konakçýnýn Furin ve TMPRSS2 adlý iki hücreenzimidir. Cai G. ve arkadaþlarý sigara ile akciðerdokusunda ACE2, Furin ve TMPRSS2 genekspresyonu arasýndaki iliþkiyi incelemiþlerdir. Buçalýþmada ACE2’nin pulmoner ekspresyonunasigaranýn belirgin etkisinin olduðunungösterilmesi, viral baðlanma ve SARS-CoV-2’nin,sigara içenlerin akciðerlerine giriþinde artmýþ riskoluþturduðunu destekleyebilecek niteliktedir(9,10). Leung ve arkadaþlarý ise çalýþmalarýnda,aktif sigara kullanýmý ve KOAH’ýn, ACE2reseptörlerinin artmasýna neden olduðunugöstermiþtir (11).

Vardavas ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlanderlemede, Çin’de COVID-19 salgýný sýrasýndahastalarýn sigara içme durumunu analiz eden beþçalýþma incelenmiþtir. Çalýþmalardaki hasta

popülasyonlarýnýn büyüklüðü 41 ila 1099 arasýndadeðiþmektedir ve sadece COVID-19 testi pozitifolan hastalarý kapsamaktadýrlar. Yazarlara göresigara içenlerin (sigara içmeyenlere kýyasla) 1,4(RR 1,4; %95 GA 0,98) kat daha þiddetli COVID-19 semptomlarý geliþtirdiði ve yoðun bakýmünitesinde takip edilme, mekanik ventilasyonihtiyacý veya ölüm riskinin 2,4 (RR 2,4; %95 GA1,43-4,04) kat daha fazla olduðu belirtilmiþtir(12).

1 Ocak ve 6 Nisan 2020 arasý yayýmlananCOVID-19 ve tütün iliþkisine odaklanan preprintbir meta-analizle araþtýrmacýlar, zaten pandemiöncesinde bildiðimiz sigaranýn üst havayoluepiteline olan zararlý etkisi ve solunum sisteminibaðýþýklýk sistemini zayýflatan etkisine ek olarak,sigara içmenin COVID-19’un ciddi seyretmesineneden olduðunu, sigara öyküsünün, hastalýðýnklinik yönetiminde üzerinde durulmasý ve sigarabýrakma yöntemlerinin de pandemiyle mücadelelistesine eklenmesi gerektiðini ortayakoymuþlardýr. 396 çalýþma arasýndan, Toplam 9bin 25 COVID-19 hastasý olan 12 çalýþma (10Çin, 1 Kore, 1 Amerika Birleþik Devletleri’ndenolmak üzere) analize uygun bulunmuþ, ciddiCOVID-19 hastalýðý olan 878 (%9,7) ve sigaraöyküsü olan 495 (%5,5) hasta olduðu tespitedilmiþtir. Meta-analiz, sigara kullanýmý ileCOVID-19’un ilerlemesi arasýnda anlamlý bir iliþkiolduðunu göstermiþtir (OR 2,25, %95 GA 1,49-3,39, p=0.001) (13). Meta-analizde özelliklesigara içenler arasýnda COVID-19 daha azgözleniyor iddiasýna ve dolayýsýyla nikotinreplasman tedavilerinin COVID-19’a iyi geleceðivarsayýmlarýna zemin oluþturduðu iddia edilençalýþmalar da deðerlendirilmiþtir (14,15). Sonuçlar,ülke verileri ile karþýlaþtýrýldýðýnda gerçek sigaraiçme sýklýklarýnýn daha yüksek olabileceði, sigaraiçmekte olan hastalarýn yanlýþ sýnýflandýrýldýðýnýdüþündürmektedir. Ayrýca araþtýrmalardahastalarýn sigara içme öykülerinin farklý alýndýðý,örneðin sigarayý býrakmýþ olan kiþilerin de sigaraiçen gruba dahil edilmiþ olmasý nedeniylesonuçlarýn etkilenmiþ olabileceði eleþtirisiningetirildiði görülmektedir. Çalýþmalarda elektroniksigara ile ilgili herhangi bir bilgi olmamasý ayrýeleþtiri konusu.

Böyle bir dönemde sigaranýn COVID-19’luhastalarýn durumunun ciddi seyretmesine sebep


olmasý ihtimali bile tütün endüstrisini hemenharekete geçirdi. Ýki tütün þirketi tütün bitkisindenCOVID-19 aþýsý üretmek için çalýþmalarabaþladýklarýna dair açýklamalar yaptý (16,17).Dünyanýn birçok ülkesinde COVID-19 pandemiçalýþmalarýna maddi destek vererek, geçtiðimiz yýl8,2 milyon insanýn ölümüne sebep olan tütünendüstrisi ve yardýmcý kuruluþlar, Tütün KontrolüÇerçeve Sözleþmesi madde 5.3 (tütün endüstrisiile her türlü iþ birliðinin reddi ve sosyalsorumluluk projelerine hayýr denmesi) ve 13’ü(reklam, promosyon, sponsorluk) ihlal etmiþgörünüyorlar (18,19).

Tütün tüketiminin saðlýða verdiði zararlar1950’lerden beri bilinmekte ve bilimsel literatürbu konularda þüphe duymaya gerek olmayacakkadar kapsamlý. Tütün þirketleri ise bilimemüdahale ederek, kanýt gizleyerek, inkâr ederek,kitleleri þüpheye düþürerek ve sözde zararazaltma üzerine kurulu müdahalelerle pandemidebile karlýlýklarýný düþünmeye devam ediyor (20).Tüm dünyada, sel, deprem gibi felaketlere yardýmkampanyalarýnda, üçüncü dünya ülkelerindesözde yoksullukla savaþarak, kadýn projelerinedestek verir gibi görünerek reklam,sponsorluklarýný maskelemeye, hükümetlerietkileyerek politikalarý yönlendirmeye devamediyorlar. Endüstrinin bütün dünyada kullandýðýortak yöntemlerin baþýnda bilimsel buluþlarýndoðru olmadýðýný iddia etmek, kanýtlarýnyetersizliðini ileri sürmek, aksini vurgulayan verileryaratmak gelmektedir. Ýstedikleri politikalarýnoluþturulmasý için; politik partilere mali katkýsaðlamak, lobi gruplarý tutmak, benzer endüstrikollarýndan destek gruplarý oluþturmak sýkçakullandýklarý yöntemlerdendir. “(Tütünendüstrisinin) gelecek planlarý içinde eriyebilentütün, snus, nikotin replasman ürünleri, dijitalelektronik sigara bulunmaktadýr. Nikotinreplasman tedavisi ile nikotin sigarasýný birliktepazarlayan bu tütün firmasý, týbbi tedavi ilenikotin pazarlama arasýndaki sýnýrý kaldýrmýþ bulunmaktadýr” (21).

Felaket felaketi ne çabuk unutturuyor. Geçtiðimizsene içinde ABD’de 2 bin 807 hastane yatýþý ve68 ölüme neden olan EVALI (e-cigarette orvaping product use-associated lung injury-e-sigara iliþkili akut akciðer hasarý) isimli hastalýðýntütün endüstrisinin dümenini çevirmeye çalýþtýðýelektronik sigara kullanýmý nedeniyle olduðunu

hatýrlayalým (22). Tütün þirketlerinin, nikotinreplasman tedavi ürünleri üreten bazý firmalarýsatýn aldýklarý haberleri de önümüzdeki günlerdenikotin tedavileri, nikotin inhalerler, elektroniksigara, ýsýtýlmýþ nikotin ürünlerini birlikte telaffuzetmek suretiyle, kafalarý karýþtýrarak pazarý elindetutma hedefinden EVALI vakalarýnda olduðu gibiCOVID-19 pandemisinde dahi feragatetmediðinin göstergesi ne yazýk ki.

Kaynaklar1. [Internet]

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 Erişim Tarihi:18.05.2020.

2. [Internet]https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-epidemiology-virology-clinical-features-diagnosis-and-prevention. ErişimTarihi:19.05.2020.

3. [Internet]https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html. Erişim Tarihi:19.05.2020.

4. Koç E, Aslan D. tütün kontrolünde “yeni”mücadele alanları: nikotin salıveren sistemler.HÜTF Halk Sağlığı AD Toplum İçin BilgilendirmeSerisi- [Internet]http://www.halksagligi.hacettepe.edu.tr/duyurular/halkayonelik/seminernikotin.html ErişimTarihi:18.05.2020.

5. Aytemur Z. Nikotinin Farmakolojisi, TütünKontrolü Kitabı. Toraks Kitapları Sayı 10, 2010,pp 396-405.

6. Aslan Ö. Kalp Damar Sistemi ve Tütün. TütünKontrolü Kitabı, Toraks Kitapları Sayı 10, Ocak2010, pp 190-97.

7. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, et al. Endothelialcell infection and endotheliitis in COVID-19.[Internet]https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(20)30937-5.pdf. ErişimTarihi:18.05.2020.

8. [Internet] https://www.cell.com/developmental-cell/fulltext/S1534-5807(20)30401-9 ErişimTarihi:18.05.2020.

9. Cai G, BosséY, XiaoF, et al. Tobacco smokingıncreases the lung gene expression of ACE2, thereceptor of SARS-CoV-2. Am J Respir Crit CareMed 2020 Apr 24. [Internet]https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.202003-0693LE. Erişim Tarihi:18.05.2020.

10. TTD Erken Kariyer Görev Grubu COVID-19

İletişim: Dr. Filiz Çağla Uyanusta KüçükE-posta: [email protected]


Makale Özetleri Cilt III [Internet]https://www.toraks.org.tr/userfiles/file/COVID%2019%20Literat%C3%BCrleri%20%C3%BC%C3%A7%C3%BCnc%C3%BC%20cilt.pdf. ErişimTarihi:18.05.2020.

11. Leung JM, Yang CX, Tam A, et al. ACE-2expression in the small airway epithelia ofsmokers and COPD patients: ımplications forCOVID-19. European Respiratory Journal2020;55:2000688.

12. Vardavas CI, Nikitara K. COVID-19 and smoking:a systematic review of the evidence. Tob InducDis 2020;18(3):20.

13. Patanavanich R, Glantz SA, Smoking is associatedwith COVID-19 progression: a meta-analysis.https://doi.org/10.1101/2020.04.13.20063669[Internet]https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.13.20063669v1 Erişim Tarihi:18.05.2020.

14. [Internet]https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6913e2.htm#contribAff. ErişimTarihi:18.05.2020.

15. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. ClinicalCharacteristics of Coronavirus Disease 2019 inChina. N Engl J Med 2020;382(18):1708‐1720.

16. [Internet]https://www.theguardian.com/business/2020/apr/01/british-american-tobacco-plant-based-coronavirus-vaccine. Erişim Tarihi:18.05.2020.

17. [Internet] https://www.pmi.com/media-center/news/medicago-develops-a-plant-based-vaccine-for-coronavirus. Erişim Tarihi:18.05.2020.

18. [Internet]http://saglikenstitusu.org.tr/Document/DocumentGalery/TK%C3%87S%20madde%205.3.pdf.Erişim Tarihi:19.05.2020.

19. [Internet]https://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/t20.pdf. Erişim Tarihi:19.05.2020.

20. [Internet] https://sol.org.tr/haber/korona-gunlerinde-sigara-sirketleri-3349. ErişimTarihi:19.05.2020.

21. Dağlı E. Tütün Endüstrisinin “Yeni” Taktikleri veMücadele Yöntemleri. STED;2015;24(ÖzelSayı):10-13. [Internet]https://www.ttb.org.tr/STED/images/files/dergi/2015/3-1.pdf Erişim Tarihi:19.05.2020.

22. [Internet]https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html#epi-chart. Erişim Tarihi:19.05.2020.


31 Mayıs Tütünsüz Bir Dünya Günü 2020 Yılında Gençlere Odaklandı31 May World No Tobacco Day has Focused on Youth in 2020

Dilek Aslan1

1 Prof. Dr.; Hacettepe Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD. Ankara

ÖzTütün kullanımının önlenmesi amacıyla toplumdafarkındalığın artırılması son derece önemli biramaçtır. Farkındalığın artırılması için çeşitli yöntemlervardır. Bunların arasında, 31 Mayıs Tütünsüz BirDünya Günü farkındalığın küresel düzeyde yayılmasıiçin bir fırsat olabilir. Dünya Sağlık Örgütü TütünsüzBir Dünya Gününü ilk kez 1988 yılında ilan etmiştir.Bu yıl (2020), seçilmiş tema gençlerin tütünendüstrisinin taktiklerinden korunması olmuştur.Gençler, tütün endüstrisinin hedefindedir ve dünyadamilyonlarca genç çok küçük yaşlardan itibaren tütünkullanmaya başlamaktadır. Bu durumun önlenmesigelecek nesilleri tütünden uzak tutabilmek anlamı dataşımaktadır. Gençleri bu küresel tehditten uzaktutmanın en somut ve etkili yöntemlerinden birisiendüstri müdahalelerini önlemektir. Bu makalede, 31Mayıs Tütünsüz Bir Dünya Günü’nün 2020 temasıüzerinde durulmuş ve önlemeye dair eylemleraçıklanmıştır. Anahtar sözcükler: Tütün kontrolü, Önleme,Uluslararası

Derleme

Review Article

AbstractRaising awareness in the community to preventtobacco use is an extremely important goal. Variousmethods are known to raise the awareness. Amongthem, 31 May, World No Tobacco Day may be agood opportunity to spread the awareness to a wideaudience globally. World Health Organization firstdeclared World No Tobacco Day in 1988. This year(2020), the theme chosen focused on prevention ofyouth from the tactics of the tobacco industry.Young people are at the target of the tobaccoindustry and unfortunately, millions of young peoplearound the world start using tobacco at early ages.Prevention of the young people from starting tosmoke at early ages also means keeping futuregenerations away from tobacco. One of the mostconcrete and effective methods of keeping youngpeople away from this global threat is to fightagainst tobacco industry tactics. In this article, thetheme of 31 May, World No Tobacco Day has beenhighlighted and the possible preventive actions havebeen explained. Key words: Tobacco control, Prevention,International

• 2020 • cilt volume 29 • özel sayı • 6-96

Tütün kullanımı ile mücadele oldukça uzun vezorlu bir süreçtir. Bu amaçla çalışmaların çokçeşitli düzeylerde sürdürülmesi gerekmektedir.Bilimsel, sosyal, ekonomik, sosyolojik, vb.çalışmalar konunu doğası gereği eşgüdüm içindesürdürülmesi gereken başlıklardır. Çalışmalaratoplumun katılımının sağlanması yapılanların asılmuhatabı olan hedef gruba ulaşabilmesininönemli araçları arasındadır. Toplum katılımınınçeşitli yöntemleri bulunur. Bunların arasındafarkındalığın gelişmesine katkı sağlayacak özelgün etkinlikleri de yer alır. Dünya Sağlık Örgütü31 Mayıs Tütünsüz Bir Dünya Günüdür (31 May,World No Tobacco Day) tütün kontrolü açısındanöteden beri bilinen en önemli farkındalık günüdür.Bu özel günde her yıl farklı bir konu gündemetaşınmaktadır. Belirlenen tema tütün kontrolü içinuluslararası platform açısından ortak ve önemli birkonu olmaktadır (1).

Tütün kullanımının yaygınlaşmasında en önemliaktör tütün endüstrisidir. Bu noktada, öteden berikullanılan taktikleri hatırlamakta yarar vardır.Tütün kullanımının zararları hakkında farkındalıkarttıkça ve son on yılda küresel tütün kontrolüçabaları yoğunlaştıkça, tütün kullanımının sosyalkabul edilebilirliği azalmıştır. Bu durum, tütünendüstrisinin kaybettiği itibarını “geri kazanmak”ve genç kullanıcıları garanti altına almak için eskitaktiklerini yeniden uygulamaya zorlamıştır. Tütünendüstrisi, karlılığı sürdürmek için ürünleriniyeniden tasarlamak ve yeniden piyasaya sümekiçin özel girişimlerde bulunmuştur. Sigarayıbırakmaya alternatif olarak sigara filtrelerini ve“hafif” ve “hafif” tütün ürünlerini tanıtmıştır,tütün kullanıcılarının risk ve zarar algılarınıngerilemesini sağlamıştır, etkili tütün kontrolpolitikalarına müdahale etmiştir. Endüstri,elektronik nikotin dağıtım sistemleri (ENDS),elektronik nikotin içermeyen dağıtım sistemleri(ENNDS) gibi e-sigara ve ısıtılmış tütün ürünleriolarak da isimlendirilen ürünler aracılığı ilepazarlama taktiklerini sürdürmektedir (2).

Günümüzde tütün ve ilgili diğer endüstrilertaktiklerini geçlere yöneltmektedirler. Gençler içindüzenlenen popüler etkinliklerde tütünürünlerinin tanıtımı ve bedava ürün dağıtımıyapılmaktadır. Film ve TV şovlarında, ücretlisosyal medya platformlarında reklam ve ürünyerleştirme taktikleri kullanılması da sık rastlananbaşka bir yöntemdir. Tütün endüstrisi gençlere

yönelik olarak özellikle vergi politikalarına,reklam, promosyon ve sponsorluğa, kapsamlıyasaklara karşı çıkmaktadır (2). Aşağıda tütünendüstrisinin gençlere yönelik uyguladıkları bazıtaktikler sıralanmıştır (3,4):

1. Gençlerin ilgisini çekecek tatlandırıcılarkullanmak.

a. Bu sayede gençlerin tütün ile ilgili sağlıktehditlerini azımsamaktadırlar.

2. Gençlerin ilgisini çekecek, taşıması kolay şıktasarımlar kullanma.

a. Taşınabilir bellek şeklinde ürünler, vb.

3. Bilimsel içerikten uzak “zararı azaltılmış”, ya da“daha temiz” ifadeleri ile ürünlerinpromosyonunu yapmak.

4. Tütün ve nikotin ürünlerini tanıtabilmek içinünlü markaların sponsorluklarında yarışmalaryapmak.

5. Satış noktalarında pazarlama taktiklerinikullanmak.

a. Satış noktalarında tütün ürünlerini gençlerindaha sık uğradıkları yerlere yakın bölümlerdekonumlandırmak

6. Okullara yakın yerlerde tek tek sigara ve diğertütün ve nikotin ürünlerinin satışını sağlamak.

7. Tütün ürünlerini filmlerde, TV şovlarında veçevirim içi şovlarda dolaylı olarak pazarlanmasınısağlamak.

8. Gençlerin uğrak mekanlarında otomatik tütünmakinalarının olmasını sağlamak.

9. Bu uygulamalar 18 yaşın altındaki bireyleresatış yasağını da ihlal edebilmektedir.

Tütün kontrolü uygulamalarını zayıflatan her türlüdava açmak

Endüstri reklamlarını dolaylı ve/veya doğrudanyapabilmektedir (5).

Bu yıl, 31 Mayıs Tütünsüz Bir Dünya Günü temasıgençlerin tütün endüstrisinin taktiklerindenkorunmasını amaçlamaktadır (6). Temanın orijinali“Gençliğin Korunması (Protecting Youth)”


olmuştur (2). Sosyal medya kampanyalarındakullanılan doküman içeriklerinden her yıl 8 milyonkişiyi öldüren bir ürünü üreten endüstrinin yenibir nesli de hedefleyeceğine vurgu yapıldığıanlaşılmaktadır (7). Gençleri konu alan benzer birtema 2008 yılında da kullanılmıştır. “TütünsüzGençlik”, 2008 yılı 31 Mayıs Tütünsüz Bir DünyaGünü teması olmuştur. O dönemde deendüstrinin gençler üzerindeki müdahalelerininönlenmesi gereği üzerinde durulmuştur (8).Ancak, o günden bu zamana kadar sorununçözülemediği anlaşılmaktadır.

Endüstrinin hedefinde olan adolesanlar vegençlerle ilgili tütün kullanımına ilişkin günceldurumu gözden geçirmekte yarar bulunmaktadır.Durum çok iç açıcı değildir. Gençler arasındatütün kullanımı dünyada artmaya başlamıştır.Özellikle düşük İnsani Kalkınma İndeksi (lowerHDI) değerine sahip ülkelerde artma eğilimiolduğu ifade edilmektedir. Küresel Gençlik TütünKullanımı (GYTS) araştırması verilerine göredünyada sigara içen veya dumansız tütün ürünlerikullanan 13-15 yaş arası erkek ve kız çocuklarınıntahmini sayısı sırasıyla yaklaşık 25 milyon ve 13milyon civarındadır. Erkekler ve kızlar arasındatütün kullanımının düşük olduğu ülkeler genellikleçok yüksek İnsani Kalkınma İndeksine sahipülkelerdir. Halen gençler arasında tütün kullanımsıklığı en yüksek olan ülkeler İnsani Kalkınmaİndeksi yüksek olmayan ülkelerdir. Bu ülkelerinçoğunda, ergen kızlar arasında tütün kullanımıyetişkin kadınlardan daha yaygındır, bu da dünyaçapında birçok popülasyonda kadınlarda tarihselolarak daha düşük tütün kullanımı yaygınlığınınyakın gelecekte devam edemeyeceğinigöstermektedir. Tütün kullanımı gençler arasındaDSÖ Avrupa Bölgesi’nde diğer bölgelere göredaha yaygındır (9). Bölgede 2015 yılı rakamlarınagöre; 15-24 yaşındaki gençler arasında tütünkullanımı %17 olarak tespit edilmiştir. 13-15 yaşarasında tütün kullanım sıklığı ise kızlar için%11,5 ve erkekler için de %13,8’dir. Sıklığın sonyıllarda katı düzenlemeler sayesinde azaldığı ifadeedilmektedir (3). Farklı ülke deneyimleri gençlerinaynı anda birden fazla tütün ürünü kullandıklarınıda işaret etmektedir (10).

En yaygın kullanılan tütün ürünü sigara olmasınarağmen bazı toplumlarda sigara dışındaki tütünürünlerinin kullanımı da yaygındır. Örneğin,dumansız tütün ürünleri, nargile, e-sigara

kullanımında artışlar dikkat çekmektedir. Sigaraiçmenin kontrolünün yanı sıra bu ürünlerin dekontrolüne yönelik çalışmaların yapılmasıgerekmektedir. Mücadelenin tütün kontrolü genişzemininde yapılması gerekir. Tütün ürünleriarasında fark gözetmeden her türlü tütün ürünüile mücadele etmek temel yaklaşımdır.

Erken yaşlarda tütün kullanmaya başlayangençlerin tütün kullanım süreleri daha ileriyaşlarda kullanıma başlayan bireylere göre dahauzundur. Bu durum özellikle akciğer kanseriaçısından riski artırmaktadır. Ayrıca, gençlerarasında tütün kullanımın başlamanın önlenmesiiçin etkili tütün kontrolü politikalarına olangereksinim ve tütün kullananların bırakması içinprogramların uygulamaya geçirilmesi muhakkakplanlamalar içinde olmalıdır. Tütün ürünlerineuygulanan vergilerin artırılması gençlerinerişebilirliğinin önlenmesi açısından önemlidir.

Gençlerin pasif dumandan etkilenme yüzdeleri deoldukça yüksektir. Evler başta olmak üzere kapalıortamlarda bu risk bulunmaktadır. Dünya TütünAtlası verilerine göre 2007-2014 yılları arasında13-15 yaş arası gençlerin yaklaşık %48,9’uevlerinin dışında bir ortamda pasif etkilenimemaruz kalmaktadırlar. Bu yüzdenin en yüksekolduğu Dünya Sağlık Örgütü Bölgesi AvrupaBölgesi’dir (%75,3) (9).

Gençlerle ilgili durum anlaşıldığında, tütünendüstrisinin neden gençlere yöneldiğianlaşılabilmektedir. Önlemek konusunda genelyaklaşımların yanı sıra gençlere yönelik taktikleriönleyici eylemlere ihtiyaç vardır. Gelecektetütünsüz ve tütün dumanından etkilenmemiş vebu nedenlerle hastalık ve ölümlerin görülmediğibir nesil yaratmak, tütün endüstrisinin taktiklerinibilen ve onların bütün manipülasyonundan uzakolmak tütün kontrolü çalışmalarının en önemlihedefidir (4).

Tütün kontrolü amacıyla yapılması gerekençalışmalar için Dünya Sağlık Örgütü TütünKontrolü Çerçeve Sözleşmesi (11) önemli birrehberdir. İçerikte yer alan arzın azaltılmasıözellikle gençlerin korunması açısından temelhedef olmalıdır. Arzın önlenmesinin yanı sıratalebin önlenmesine ilişkin müdahalelerin deuygulanması önerilmektedir.


Sonuç olarak, 31 Mayıs Tütünsüz Bir DünyaGünü etkinlikleri küresel düzeyde tütün kullanımıile mücadelenin farklı boyutlarının gündemetaşınması için önemli bir olanaktır. Bu özel gününbelirlenen temaları ile uyumlu çalışmalarındayanışma içinde sürdürülmesi değerlidir.

Erişim Tarihi:15.5.2020.5. [Internet] https://www.who.int/images/default-

source/campaigns/world-no-tobacco-day-2020/wntd-2020-infographic/who-wntd-infographic.jpg?sfvrsn=8713b240_16Erişim Tarihi:15.5.2020.

6. [Internet] https://www.who.int/news-room/campaigns/world-no-tobacco-day/world-no-tobacco-day-2020 Erişim Tarihi:15.5.2020.

7. [Internet]https://www.who.int/tobacco/wntd/WHO-WNTD-Web-Banner-310.jpgErişimTarihi:15.5.2020.

8. [Internet]https://www.who.int/tobacco/wntd/2008/en/Erişim Tarihi:15.5.2020.

9. [Internet] https://tobaccoatlas.org/topic/youth/Erişim Tarihi:15.5.2020.

10. [Internet]https://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/youth_data/tobacco_use/index.htmErişim Tarihi:15.5.2020.

11. [Internet]https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42811/9241591013.pdf;jsessionid=2F00CD01593688702E59345A3576C139?sequence=1Erişim Tarihi:15.5.2020.

İletişim: Dr. Dilek AslanE-posta: [email protected]

Kaynaklar 1. World No Tobacco Day. [Internet]

https://www.who.int/tobacco/wntd/previous/en/ Erişim Tarihi:10.5.2020.

2. Tobacco and related industry tactics to attractyounger generations[Internet] https://www.who.int/news-room/q-a-detail/tobacco-related-industry-tactics-to-attract-generations Erişim Tarihi:15.5.2020.

3. World No Tobacco Day 2020: protecting youth[Internet] http://www.euro.who.int/en/media-centre/events/events/2020/05/world-no-tobacco-day-2020-protecting-youth ErişimTarihi:15.5.2020.

4. [Internet] https://www.who.int/news-room/campaigns/world-no-tobacco-day/world-no-tobacco-day-2020/key-messages



COVID-19 Sürecinde Tütün Endüstrisi TaktikleriTobacco Industry Tactics in COVID-19 Days

Elif Dağlı1

1 Prof. Dr.; Sağlığa Evet Derneği Başkanı

AbstractNovel Coronavirus Disease (COVID-19) pandemicdecreased the revenues of tobacco industry. Inorder to turn the crisis into an opportunity theyhave attempted shift their image to a trusted healthpartner by cooperate social responsibility activitiesand donations of ventilators, personal protectionequipment and participation in corona virus vaccinedevelopment while lobbying to increase the sales oftheir deadly products. They have also attempted toconfuse science linking tobacco use to Covid-19. Key words: COVID-19, Pandemic, Tobacco,Tobacco industry, Tactic

ÖzYeni Koronavirüs Hastalığı (COVID-19) pandemisisırasında karlılığını azalan tütün firmaları yenistratejiler geliştirmiştir. Endüstri imajını değiştirmekiçin, maddi bağışlar, tıbbi cihaz ve kişisel koruyucumalzeme yardımı yapmış; korona virus aşıçalışmalarına destek vermişlerdir. Satışlarınındevamını sağlamak için lobi faaliyetlerisürdürmüşler, buharlı ve ısıtılmış tütün ve nikotinürünlerinin zararsız olduğunu iddia etmişler, koronavirus ve tütün kullanımı ilişkisini gösteren bilimselverilere müdahale ederek karalamaya çalışmışlardır.Anahtar sözcükler: COVID-19, Pandemi, Tütün,Tütün Endüstrisi, Taktik

Derleme

Review Article

10

Tütün kullanımına bağlı oluşan kalp, damar, akciğerhastalıklarının korona virüs hastalığının seyriniolumsuz etkileyen risk faktörleri olduğunuöğrenenler tütün ürünlerini bırakmaktadırlar. Bununyanı sıra sokağa çıkma yasağı haftalarca sürenülkelerde zaruri ihtiyaç listesinde olmadığındantütün ürünlerinin satışı yapılmamaktadır. Koronavirüs salgını tütün firmalarının karını azaltmıştır.Türkiye’de de büyük pazar payına sahip olan birfirma hissedarlarına “Pandemi ciddi bir sosyal veekonomik bozulmaya yol açmıştır. Dükkanlar,ofisler, fabrikalar kapanmış, seyahatler durmuştur.Bunların hepsi bizi olumsuz etkilemiştir. İşdevamlılığını sağlayacak planlarımız olmakla birliktebunların etkinliğinden emin değiliz” açıklamasınıyapmıştır (1).

Pazarı yeniden kazanmak isteyen firmaların sokağaçıkma yasağı sırasında satışı devam ettirmek üzereülke yönetimleriyle çeşitli pazarlıklara girdiğisaptanmıştır (2).

Tütün firmalarının sorumlu bir endüstri imajıyaratabilmek üzere giriştikleri depremzedelereyardım, ev içi şiddeti önleme, kadınların eğitimi gibisosyal sorumluluk projelerinin yerini pandemisonrası; yoğun bakım hastaları için ventilatöryapımı, korona virüse karşı aşı çalışmaları, işgüvenliği almıştır. Bütün bu girişimlerin amacı,ürünleri nedeniyle oluşan kayıpları unutturmak,üstünü örtmektir.

Krizi fırsata çevirmek Covid-19 pandemisi dünyayı sararken, tütünendüstrisi her savaş ve krizde yaptığı gibi bu felaketifırsata çevirmek için harekete geçmiştir. Stratejileri;endüstrinin şeytani imajını sağlık dostu iyilikmeleğine çevirmektir. Salgında insanlığa hizmet içinkişisel koruma ekipmanı, antiseptik solusyon ve parayardımı yapmışlardır. Yoğun bakımda kullanılmaküzere ventilator ve salgını durduracak mucizevi aşıimalatına girişmişlerdir. Ülke yönetimleri zorzamanlarında bu yardımları sevinerek kabul ederkenendüstri ikinci basamak stratejiye geçmiştir (3).

Mart ayında birçok devlet vatandaşlarına sokağaçıkma kısıtlaması başlatınca, bir tütün firması markalımaskelerin üzerine sağlık mesajları yazarak sosyalmedya “etkileyicilerine” dağıtmaya başladı. Tütünfirmaları reklamların yasaklanmasından ve sosyalmedyanın yazılı basına tercih edilmesinden beri,“etkileyici” tabir edilen, izlenme oranları yüksekcazip görünümlü kişiler ile anlaşmışlardır (4). Bukişilere yaptıkları ödemeler karşılığında ürünleri ile

çekilmiş fotoğrafların sosyal medya hesaplarındanpaylaşılmasını istemişlerdir. Reklam olduğunun ispatedilmesi mümkün olmayan bu sistemi en çokİnstagram platformunda kullanmışlardır. Daha öncekullandıkları ısıtılmış tütün ürünlerinin gizli reklamıiçin kullandıları #todayiwill etiketi yerine evdekalınması gereken günlerde hükümetlere desteksağlamak için #todayiwillstayhome (bugün evdekalacağım) etiketi kullanmışlardır. Bazı orta Asyaülkelerinde ısıtılmış tütün ürünü markası taşıyanmaskeler takmış kişilerin fotoğrafları sosyal medyadayer almıştır. İspanya’da pandeminin ortasında birtütün firmasının sosyal medya hesabından #eğriyidüzleştir etiketi paylaşılmıştır. Tütün firmaları sosyalmedyada devletlerin kullandığı sloganları kullanarakbilinçaltı pazarlama yapmışlardır. Firmalar eskilogoları yerine daha renkli, umutlu gelecek vadedenimajlar kullanmışlardır (5).

Tütün firmalarından biri yatırımcılara yeni erişkinnesli için duyuların uyarılması üzerinde çalıştıklarınıbildirmiştir. Bu kavram, buharlı ve ısıtılan ürünlerlenikotin bağımlılığını hedeflemektedir. Instagramplatformunda “yeni erişkinler” etiketi ile pandemikullanılmaktadır.

Hayırseverlik kisvesiPandemi nedeniyle gelir kaybına uğrayacaklarındankorkan tütün firmalarının çeşitli ülkelerde sokağaçıkma yasağı süresince tütün ürünlerinin satışınıkolaylaştırmak için hükümet ilişkileri kurmuşlar vehayırsever görüntüsüne bürünme çabalarısergilemişlerdir.

Ulus ötesi tütün firmalar Türkiye’de karlılıklarınısürdürmek için geçmişte de çok farklı yöntemleruygulamışlardır. Ülkemizin korona virüs salgını ilemücadele ettiği bu günlerde ise hayırsevergörüntüsü yaratmaya çalışmışlardır. “BİZ BİZEYETERİZ TÜRKİYEM” Milli Dayanışmakampanyasının en yüksek bağışları verenlerlistesinde iki ulus ötesi tütün firması olduğugörülmüştür. Biri 4,724,720 TL, diğeri 1,255,000 TLbağış yapan bu iki firmanın yaklaşımları stratejileriniortaya koymaktadır (6).

Tütün kullanımı önlenebilir en önemli ölümnedenidir. Tütün firmaları yetmiş yıldır, kullanıcısınınyarısını öldüren bir ürünü çeşitli aldatıcı yöntemlerkullanarak pazarlamaktadırlar. Yirminci yüzyılda 100milyon kişinin ölümünden sorumlu olan bu endüstri,eğer durdurulmazsa yirmi birinci yüzyılda bir milyarkişinin ölümüne neden olacaktır. Salgınmücadelesine bağış yaparak kamuoyundaki algılarınıdeğişmeye çalışmaktadırlar.


Türkiye’nin de taraf olduğu Tütün KontrolüÇerçeve Sözleşmesi (TKÇS) madde 5.3 halk sağlığıpolitikalarının tütün endüstrisi çıkarlarındankorunmasını ve tütün endüstrisinden bağış veyardım alınmamasını gerektirir. Tütün KontrolüÇerçeve Sözleşmesi, Türkiye’de iç hukuk normuolarak benimsenmiştir (7).

Tütün Endüstrisinin Medikal EtkinlikleriTütün endüstrisi, “çözümün parçası ol” stratejisikapsamında biyo-teknoloji ve farmasötik şirketlereyatırım yaparak COVID-19 araştırmalarınakatılmıştır. Kentucky BioProcessing firması tütünendüstrisine aittir ve tütün bitkisinden Covid-19virüsüne karşı aşı üretimi üzerinde çalışmaktadır. Birbaşka tütün firması da Medicago isimli aşıçalışmaları yürüten bir şirketin %40 hissesinesahiptir (8,9).

Covid-19 pandemisi sırasında tütün endüstrisihastane kliniklerine tıbbi ekipman ve sarf malzemesiyardımı yapmıştır. Yunanistan’da bir hastaneye 50ventilatör, Bangladeş, Filipinler ve Nijerya’ya kişiselkoruma ekipmanı, el dezenfektanı yanı sıraventilatör bağışlamıştır (8,10).

Bilime müdahaleGeçmişte de tütün endüstrisi karlılığını azaltacak hertürlü bilgiye itibar edilmemesi için karalama, şüpheyaratma taktiklerini kullanmıştır. COVID-19konusunda da durum değişmemiştir. Hakemlidergilerde yayınlanmış COVID-19 ile sigarakullanma ilişkisini gösteren çalışmaların karşısınahakemli olmayan bir dergide yayınlanmış veriyiçıkarmakta ve medyada aşırı yayılımınısağlamaktadır.

Çin’de COVID-19 hastalarında e-sigara ve tütünkullanımı konusunda yapılmış bir çalışmada daha azhastanın sigara içtiğinden yola çıkarak nikotininACE-2 reseptörleri üzerinde koruyucu etkisiolabileceği ve hatta tedavide kullanılabileceği iddiaedilmiştir (11). Bu çalışmanın araştırmacılarınınbirinin geçmişte e-sigara fonundan destek aldığı, birdiğerinin tütün endüstrisi bağlantılı bir grupla ilişkisibilinmektedir. Araştırma yazılı basında sunulurkenbaşlık “Nikotin COVID-19’u durdurur” olarakdeğişmiştir.

Yine Tütün firması destekli “Dumansız DünyaVakfı” tarafından fon alan bir araştırmacı buharlıtütün ve duman ürünlerinin COVID-19 için riskoluşturmadığı iddiasında bulunmuştur (8). Ayrıca pandemi sırasında Fransa’da az hastaüzerinde yapılan ve bilimsel yorum yapılması zor bir

çalışmanın bütün dünyada basın ajanslarına haberolarak yayılması dikkat çekti. Sözde nikotin koronavirüs enfeksiyonu tedavisinde yararlı oluyordu (12).Çalışmacılardan birinin eski yıllarda tütün endüstrisifonundan destekli olduğu bilinmekteydi. Hemenarkasından yine bu görüşü destekleyen bir başkaçalışma yayınlandı (13). Bu iki çalışma sonrasıFransa’da nikotin bantları satışları rekor düzeyeulaşınca, hükümet satışlara sınırlama getirmiştir.

Tütün ve nikotin endüstrisi COVID-19 salgınısüresince karlılıklarını devam ettirebilmek için dahaönce kullandıkları taktikleri geliştirerekuygulamışlardır.

İletişim: Dr. Elif DağlıE-posta: [email protected]

Kaynaklar 1. Philip Morris, 2020 First-Quarter Results, Nisan 2020

[Internet] https://tobaccotactics.org/wiki/covid-19/ ErişimTarihi: 18.5.2020.

2. M. Hefler & C.E. Gartner, The tobacco industry in the time ofCOVID-19: time to shut it down?, Tobacco Control,2020;29:245-246

3. [Internet] https://www.takeapart.org/campaigns/covid-19-activities/ Erişim Tarihi: 18.5.2020.

4. [Internet] https://www.takeapart.org/campaigns/pmi-iqos-influencer-marketing/ Erişim Tarihi: 18.5.2020.

5. [Internet] https://theconversation.com/coronavirus-big-tobacco-sees-an-opportunity-in-the-pandemic-138188Andrew Rowell

6. [Internet] https://bizbizeyeteriz.gov.tr 19.5.2020 tarihindekiwebsitesi kaydı. Erişim Tarihi: 19.5.2020.

7. [Internet] ttps://www.who.int/fctc/guidelines/article_5_3.pdfErişim Tarihi: 18.5.2020.

8. [Internet] https://tobaccotactics.org/wiki/covid-19/ ErişimTarihi: 15.5.2020.

9. [Internet]https://economictimes.indiatimes.com/news/international/business/big-tobacco-companies-join-race-for-covid-vaccine/articleshow/74942648.cms Erişim Tarihi:15.5.2020.

10. [Internet] https://theconversation.com/coronavirus-big-tobacco-sees-an-opportunity-in-the-pandemic-138188 ErişimTarihi: 15.5.2020.

11. [Internet] Farsalinos K, Barboun A, Niaura R. Systematicreview of the prevalence of current smokingamonghospitalized COVID‐19 patients in China: could nicotine be atherapeutic option? Internal and Emergency Medicinehttps://doi.org/10.1007/s11739-020-02355-7. Erişim Tarihi:15.05..2020

12. [Internet]Changeux J, Amoura Z, Rey F, Miyara M. Anicotinic hypothesis for COVID-19 with preventive andtherapeutic implications. Preprint V2. Qeioshttps://www.qeios.com/read/article/581 Erişim Tarihi:15.5.2020.

13. Miyara M, Tubach F, Poucher V, et al. Low rate of dailyactive tobacco smoking in patients with symptomaticCOVID-19. [Internet] https://www.researchgate.net/publication/341272007_Low_rate_of_daily_active_tobacco_smoking_in_patients_with_symptomatic_COVID-19, 15.05.2020.



Yeni Koronavirüs Hastalığı (COVID-19) Perspektifinde Tütün Kontrolünde Araştırma GereksinimleriResearch Needs in Tobacco Control with Novel Coronavirus Disease(COVID-19) Perspective

Dilek Aslan1, Emine Baran Deniz2

1 Prof. Dr.; Hacettepe Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD. Ankara 2 Dr. Öğretim Üyesi, Kars Kafkas Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD. Kars

AbstractThe risks associated with the new CoronavirusDisease (COVID-19) have been carefully monitoredsince the beginning of the pandemic. Among theserisks, tobacco use is at the forefront. Currentinformation reveals that tobacco use makes thecourse of the disease serious and increases mortalityrisk. In this regard, COVID-19 researches focus ontobacco use during the pandemic. The fact that thedisease is a new condition and the vaccine, and itstreatment have not yet been found, the vitality ofthe prevention strategies once again has beenvisible. Research on COVID-19 and tobacco controlis essential to reveal the current “unknowns”especially on the mechanisms of the disease. Thisrequirement is in fact not different from theapproaches to the overall tobacco control needs.The fight against tobacco use continuesindependently from COVID-19. Research needs intobacco control were also voiced before COVID-19.However, the COVID-19 process has brought a newdimension to the discussions. In this article, research needs related to tobaccocontrol have been defined and suggestions to coverthese requirements have been proposed. Key words: Tobacco control, COVID-19, Researchneeds

ÖzYeni Koronavirüs Hastalığı (COVID-19) ile ilgili risklerpandeminin başından bu yana dikkatle takipedilmektedir. Bu riskler arasında tütün kullanımı daön sıralarda yer almaktadır. Bugünkü bilgiler tütünkullanımının hastalığın seyrini ciddileştirdiğini, ölümriskini artırdığını ortaya koymaktadır. Bu nedenlepandemi sürecinde COVID-19 araştırmalarının tütünkullanımı üzerinde yoğunlaştığı görülmektedir.Hastalığın yeni bir durum olması, aşısının vetedavisinin henüz bulunmamış olması korunmamekanizmalarının önemini bir kez daha görünürkılmıştır. COVID-19 ve tütün kontrolü konuluaraştırmalar özellikle mekanizmaların açığaçıkarılması için gereklidir. Bu gereksinim aslında tütünkontrolünün tamamına olan gereksinimyaklaşımlarından farklı değildir. Tütün kullanımı ilemücadele COVID-19’den de bağımsız olaraksürmektedir. Tütün kontrolünde araştırmagereksinimleri ile ilgili talepler COVID-19’dan öncede dile getirilmekteydi. Ancak, COVID-19 sürecitartışmalara yeni bir boyut kazandırmıştır. Bu makalede, tütün kontrolü ile ilgili araştırmagereksinimlerinin neler olduğu belirtilmiş ve bugereksinimin karşılanabilmesi için önerilersunulmuştur.Anahtar sözcükler: Tütün kontrolü, COVID-19,Araştırma gereksinimleri

Derleme

Review Article

13

Tütün kullanımı dünyada en önemli hastalık veölüm nedenleri arasında yer almaktadır. COVID-19 pandemi döneminde Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ) gibi uluslararası kurumlar tütünkullanımına dikkat çekmiş, kısa süre içinde de olsatanınırlığı yüksek olan uluslararası bilimsel dergilerde bu konuda sınırlı sayıda da olsa araştırmalarayer vermiştir.

Dünya Sağlık Örgütü, tütün kullanımı ve COVID-19 ilişkisini var olan mevcut bilgilere göreaçıklamıştır (1):

- COVID-19 akciğerlere yoğun bir şekilde zararveren bulaşıcı bir hastalıktır.

- Tütün kullanımı kişilerin viral bir enfeksiyonakarşı verebileceği immünolojik yanıtı zayıflatır. Budurumun COVID-19 için de olduğuvarsayılmaktadır (2).

- Sigara içmek akciğer fonksiyonunu bozar vevücudun koronavirüslerle ve diğer hastalıklarlasavaşmasını zorlaştırır.

- Tütün ayrıca, COVID-19’dan etkilendiğinde buhastalıklara sahip insanları ciddi hastalık geliştirmeriski altında tutan, kardiyovasküler hastalık,kanser, solunum hastalığı ve diyabet gibi bulaşıcıolmayan hastalıklar için önemli bir risk faktörüdür.

- Mevcut araştırmalar sigara içenlerde ciddihastalık ve ölüm gelişme riskinin daha yüksekolduğunu göstermektedir.

- Tütün bırakılmalıdır.

• Sakız ve yamalar gibi nikotin replasmantedavileri tütünün bırakılmasına yardımcı olmakiçin tasarlanmıştır.

• Ücretsiz bırakma hatları, kanıtlanmış tütünbırakma yöntemleri kullanılarak tütünkullanımının bırakılması önerilmektedir.

• Tütün bırakıldığı zaman bırakmanın yararlarıhemen başlar ve yıllar içinde artarak devam eder.Örneğin; bırakmadan sonra;

á 20 dakika içinde, yüksek kalp atış hızı vekan basıncı düşer.

á 12 saat sonra kan dolaşımındaki karbonmonoksit seviyesi normale geriler.

á 2-12 hafta içinde dolaşım iyileşir ve akciğerfonksiyonu artar.

á 1-9 ay sonra, öksürük ve nefes darlığı azalır.

á Koroner arter hastalığı, inme ve baştaakciğer kanseri olmak üzere tütün kullanımınınneden olduğu kanser riskleri yıllar içinde azalmayabaşlar, hatta bıraktıktan 15 yıl sonra; koroner kalphastalığı riski hiç içmeyenlerle aynıdır.

- Dolayısıyla, bırakma davranışının sürdürülmesi,yararların sürekliliği ve kalıcılığı açısından daönemlidir. Tütünün bırakılması çocuklarda astımgibi solunum yolu hastalıkları dahil tütündumanından pasif etkilenim nedeniyle meydanagelen hastalıkların riskini de azaltmaktadır (3).

Tütün kullanımı ve COVID-19 ilişkisinin bilimselolarak kanıtlanan güçlü ilişkisi, bireylerin tütünkullanmaya hiç başlamamak ya da bırakmak içinvar olan sayısız nedenlere birisinin dahaeklenmesine olanak sağlayabilecektir. Dolayısıyla,dünyada 1950’li yıllardan bu yana ortaya konmuşbilimsel kanıtlarla daha güçlü savunulan tütünkontrolü toplumları ikna etmek için yeterliolmalıdır. Ancak, dünyada halen tütün kullanımsıklığı yüksektir ve önlemler yeterince başarıyaulaşamamıştır.

Tütün kullanımı ve COVID-19 arasındaki ilişkinindaha geniş boyutta ve daha uzun süreler içinaraştırılması gerekir. Bu ilişkinin şimdiki bilgilerinkanıt piramidinde daha üst sıralarda yer alanaraştırma desenlerine dönüştürülmesi uygun olur(Şekil 1). Bilindiği üzere, klasik kanıt piramidinde,üst sekmelere çıkıldıkça araştırmaların bilimselaçıdan gücü artmaktadır (4). Örneğin, daha üstsırada yer alan randomize kontrollü deneylerindaha alt sırada bulunan vaka serilerine göre kanıtgücünün daha yüksek olduğu kabul edilmektedir.Bununla birlikte, kanıt piramidinde alt sıralarda dayer alsa bilimsel bütün çalışmaların sonuçlarıözenle ve dikkatle incelenmeli veyorumlanmalıdır. Özellikle yeni, bilinmezi fazlaolan durumlarda kanıt piramidinin en altında yeralan bilimsel çalışmalar da sürece yön vermekapasitesi açısından önemlidir.


Yeni Koronavirüs Hastalığı ile ilgili yapılan herbilimsel araştırma bir önceki için başlangıç noktasıolmuştur. Bu süreç bilimin devinimi,sorgulanabilirliği, gelişimi açısından çok değerlidir.Kanıta dayalı yaklaşımlarla ilerlerken bu konudayapılan güncellemeleri ve tartışmaları da dikkatealmak bilimin tarafsızlığı açısından unutulmamasıgereken bir adımdır.

Gelecek dönemler için tütün kontrolündearaştırmaların amaçlarının ve çerçevelerininaşağıdaki şekilde olması önerilmektedir (5):

1. Tütün kullanımı tedavisinin erişimini, talebini,kalitesini, yaygınlaştırılmasını, uygulanmasını,sürdürülebilirliğini ve takibini artırarak müdahaleetkinliğini en üst düzeye çıkarmak.

2. Adolesan ve genç yetişkin tütün kullanımınıazaltmak.

3. Tütün kullanımı ve zararlarına ilişkineşitsizlikleri gidermek.

4. Mevcut tütün ürünlerinin karmaşıklığını,kullanım şekillerini ve sağlıkla ilgili sonuçlarınıanlamak.

5. Tütün kullanımın önlenmesi için yenidavranışsal müdahaleler geliştirmek.

6. Bırakma, nüks, iyileşme, vb. aşamalarda tütünkullanım davranışını ele almak için kronik hastalıkyaklaşımı kullanmak.

7. Tütün kullanımını azaltan yenilikçi politika veyaklaşımları tanımlamak.

Tütün kontrolüne ilişkin araştırma gereksinimlerinbirey ve toplumun gereksinimine göre de farklılıkgösterir. Örneğin, COVID-19, tütün kullanımıkonusuna özel bir başlık açmış ve dünyanınmücadele ettiği pandeminin tütün kontrolüperspektifinin gerekliliğini ortaya koymuştur. Busürecin uzaması ile de bu konunun daha genişboyutları ile ele alınması beklenmektedir vedoğrudur.

COVID-19’dan bağımsız olarak dünyada ötedenberi en çok öldüren, en çok hastalandıran veişgücü kaybına neden olan tütün kullanımı ilemücadelenin güçlendirilmesi için bu konudayapılacak araştırmaların da geliştirilmesi gerekir.Bu bağlamda aşağıda yer alan bazı konulardikkate alınabilir:

1. Tütün kontrolü araştırmalarını yapabilecekbilimsel ekiplerin sayı ve kapasite açısındangeliştirilmesi.

2. Araştırmalara daha fazla bütçe ayrılması.

Şekil 1. Kanıt piramidi (4)

Sistematik derlemeler ve meta analizler

Randomize kontrollü deneyler

Kohort çalışmaları

Vaka kontrol çalışmaları

Vaka serileri/raporları


3. Uluslararası tütün kontrolü ağınıngüçlendirilmesi.

4. Tütün kontrolü konusunda farkındalığınbilimsel ortamlarda geliştirilmesi.

5. Tütün kontrolünde multidisipliner,interdisipliner, transdisipliner bakış açısınıngeliştirilmesi.

6. Tütün kontrolü ile ilgili araştırmalarda çıkarçakışmalarının olmamasının mutlak düzeydesağlanması.7. Yeni nesil tütün ürünleri ile ilgili araştırma konuve bütçelerinin zenginleştirilmesi.

8. Toplumda davranış odaklı araştırmalarınartırılması, COVID-19 pandemisi süresinin birfırsat olarak görülmesi.

9. COVID-19 gibi yeni durumlarda proaktiftutum alınarak araştırmaların daha kısa sürede vedaha geniş ekiplerle yapılmasının sağlanması

10. Tütün endüstrisinin müdahalelerinin mutlakdüzeyde önlenmesi (6).

11. İleri düzeyde analiz yapılabileceklaboratuvarların kurulması için kamusalpolitikaların güçlendirilmesi.

12. Tütün kullanım sıklığı ve ilgili konulardadüzenli olarak toplum tabanlı araştırmalarınkesintiye uğramadan yapılması.

13. Özel risk gruplarına yönelik olarakaraştırmaların planlanması ve sürdürülmesi.

İletişim: Dr. Emine Baran DenizE-posta: [email protected]

14. Tütün kontrolünde proaktif söylemlerin veeylemlerin geliştirilebilmesi için bu bakış açısıylabilimsel çalışmaların yapılması.

Sonuç olarak, COVID-19 süreci tütünkontrolünde bir fırsat olarak değerlendirilmeli vetütün kullanımı ile ilgili çalışmalara olangereksinim karşılanmalıdır. Bununla beraber, buçalışmalar tütün kontrolünün dünyadaki genelperspektifi ile de uyumlu bir şekildesürdürülmelidir.

Kaynaklar1. WHO Statement: Tobacco use and COVID-19.

[Internet] https://www.who.int/news-room/detail/11-05-2020-who-statement-tobacco-use-and-covid-19 Erişim Tarihi:15.5.2020.

2. What do we know about COVID-19 andtobacco use? [Internet]https://tobaccoatlas.org/2020/04/21/what-do-we-know-about-tobacco-use-and-covid-19/Erişim Tarihi: 15.5.2020.

3. Fact sheet about health benefits of smokingcessation. [Internet]https://www.who.int/tobacco/quitting/benefits/en/ Erişim Tarihi: 15.5.2020.

4. Murad MH, Asi N, Alsawas M, Alahdab F. Newevidence pyramid. BMJ Evidence-Based Medicine2016;21:125-127.

5. [Internet]https://cancercontrol.cancer.gov/pdf/nci-tobacco-control-research-priorities-rpt-feb-2016.pdf Erişim Tarihi:15.5.2020.

6. Tobacco and related industry tactics to attractyounger generations. [Internet]https://www.who.int/news-room/q-a-detail/tobacco-related-industry-tactics-to-attract-generations Erişim Tarihi:15.5.2020.


Düşük ve Orta Gelirli Ülkelerde E-Sigaranın ve Isıtılan Tütün Ürünlerinin Satışının Yasaklanması Tütünle Mücadelede Anahtar KonumdadırWhy Banning the Sale of E-cigarettes and HTPs is Key to TacklingTobacco in LMICs

Çeviri

2020 Güncenlenmiş Bildiri

Temel Kavramlar ve Kısaltmalar

Elektronik sigara (e-sigara): Küresel pazarda ilkdefa 2006 yılında boy gösteren e-sigara, 2018yılında 15 milyar USD değere sahip küresel birendüstri haline gelmiştir (1). E-sigaralar, ENSS(elektronik nikotin salıveren sistem) ve ENsizSS(elektronik nikotinsiz salıveren sistem) olarakbetimlenen daha geniş tanım şemsiyeleri altındakien yaygın ürünlerdir ve ‘buharlı ürün’ veya‘buhar-kalem’ alarak da anılmaktadırlar. Busistemlerde, e-sıvı adı verilen bir solüsyonısıtılarak solunabilir bir aerosol üretilmektedir. Buürünlerde tütün yaprağı yoktur; onun yerine tipikolarak nikotin, propilen glikol ve/veya gliserin,tatlandırıcı maddeler ve sağlık etkileri bilinentoksik maddeler içermektedirler (2). E-sigaralarınnikotin dozu, tatlandırıcıları, bırakımları, tasarımı,batarya voltajı ve birim devre sistemi birörnekdeğildir. Nikotinin yanı sıra başka maddelerlekullanım için değiştirilebilme potansiyeli veuyumluluğu da farklılık göstermektedir (3). E-sigara tasarımları ‘açık’ (doldurulabilir) veya‘kapalı’ (tek kullanımlık veya öncedendoldurulmuş kartuşlarla yeniden doldurulabilir)olarak tanımlanabilmektedir (4). Örneklerarasında, Juul (kısmı sahibi Altria), Vype (BritishAmerican Tobacco) ve blu (Imperial Brands)sayılabilir.

Isıtılan tütün ürünleri (ITÜ’ler): Bu tütünürünlerinde bir cihaz yardımıyla sıkıştırılmış tütünile kimyasallar ısıtılarak solunabilir bir aerosolüretilmektedir. Tütün, özel olarak tasarlanmışsigara kapsüllerinin veya tıpalarının (‘heat sticks,’‘neo sticks’) içinde yer almaktadır. Bu ürünler

genellikle, tütün endüstrisinin ürettiğiterminolojiyle ‘yakma-ısıt’ (‘heat-not-burn’)olarak da anılmaktadır. ITÜ teknolojisi1980’lerden beri var olmakla birlikte sonzamanlarda yeni ürünlerin ortaya çıkması bucihazları özellikle son beş yılda popüler halegetirmiştir. ITÜ pazarının 2021 yılında 17,9 milyarUSD büyüklüğe ulaşacağı tahmin edilmektedir (5).ITÜ örnekleri arasında, iQOS (Philip MorrisInternational), Glo (British American Tobacco) vePloom S (Japan Tobacco International) sayılabilir. ‘Yeni’, ‘alternatif’, ‘yeni gelişen’ ve ‘yeni nesil’ürünler: E-sigaralar ve ITÜ’ler bir arada sıklıkla‘yeni ürünler’, ‘alternatif ürünler’, yeni gelişenürünler’ veya ‘yeni nesil ürünler’ olaraktanımlanmaktadırlar. Hem tütün hem nikotinsolüsyonu içeren ‘hibrit’ tütün ürünlerininyükselişi ve yeni ürünlerin hızla ortaya çıkmasıITÜ’ler ile e-sigaraların farkınıbulanıklaştırmaktadır (6). Örnekler arasında, LilHybrid (Korea Tobacco & Ginseng Corporation),Ploom Tech (Japan Tobacco International) ve GloiFuse (British American Tobacco) sayılabilir.

Bu bildirideki tavsiyeler, ‘e-nargile’, ‘e-pipo’, ‘e-puro’, İTÜ’ler ve hibrit ürünler de dahil olmaküzere, tüm ENSS’ler ve ENsizSS’ler için geçerlidir.

Arka planKüresel tütün salgını hakkındaki 2019 raporunda7

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), “İnsanlarıngeleneksel tütün kullanımını bırakmalarınayardımcı olmak üzere [e-sigara] kullanımınınnüfus genelinde bir tütün bırakma müdahalesiolarak kabul edilmesini destekleyecek bağımsızkanıtların yetersiz” olduğunu ifade etmekte ve buürünlerin “kuşkuya yer bırakmayacak şekilde


THE UNION - International Union Against Tuberclosis and Lung Disease1

1 Çeviri: Sağlığa Evet Derneği

Şekil 1. Seçili düşük ve orta gelirli ülkelerde gençler arasında halen e-sigara kullanım sıklığı

zararlı” olduğunu bildirmektedir. Aynı raporda,ısıtılan tütün ürünlerinin (ITÜ’ler) ürettiği zararlıkimyasalların birçoğunun (genel olarak dahadüşük düzeylerde olsa bile) gelenekselsigaralardan çıkan kimyasallarla benzeştiği vekanıtların bu ürünlerin tütüne bağlı hastalıklarıazaltabileceğini göstermediği sonucunavarılmaktadır (8).

The Union, DSÖ’nün bu pozisyonuna katılırken,bağlamın önemine de dikkat çekmek istemektedir.E-sigara hakkında pozisyonumuzu açıkladığımızbu dördüncü bildirimizdir (2013, 2015 ve 2018tarihli önceki belgelerde e-sigara ve ITÜ ayrı ayrıele alınmıştı (9,10,11). 2020 yılında The Unionolarak, medyanın, akademik makalelerin ve halksağlığı çevrelerinin mevcut söylemlerinde buürünlerin halk sağlığı etkisinin yüksek gelirliülkeler bağlamında ele alınıyor olmasının yetersizkaldığına işaret etme zorunluluğu hissediyoruz.Söylem, düşük ve orta gelirli ülkeleri içerecekşekilde genişletilmelidir. Bu ülkelerde e-sigaralarve ITÜ’ler, çoğunlukla ya çok zayıf düzenlemeyleya da hiçbir düzenleme çerçevesi bulunmadan,saldırganca piyasaya sokulmakta vepazarlanmaktadır. Bu ülkelerde gençler özelliklesavunmasızdır. Bu nedenlerle The Union koruyucuve önleyici satış yasağı tavsiyesi yapmaktadır.

Satış Yasağının Gerekçesi: Düşük ve OrtaGelirli Ülkeler İçin On Adet Argüman1. Endüstri gençleri hedefler: Araştırmalarbirçok yüksek gelirli ülkede gençler arasında e-sigara kullanımının salgın boyutunda arttığını, budemografik grubun ömür boyu nikotin bağımlısıolma olasılığının önünü açtığını göstermektedir

(12,13). Aynı tüketim kalıbı birçok düşük ve ortagelirli ülke için de geçerlidir; Küresel GençlikTütün Araştırması sonuçları orta okul öğrencileriarasında yüksek oranda halen e-sigara kullanımıolduğunu göstermektedir (Şekil 1) (14). Tütün vee-sigara endüstrileri, sosyal medya, etkinliksponsorluğu ve tatlandırıcı kullanarak düşük veorta gelirli ülkelerde genç insanları kasten hedefseçmektedir (15,16,17,18). Gitgide tütünendüstrisinin hakimiyeti altına giren e-sigaralar(19). ile münhasıran tütün endüstrisinin sahipolduğu ITÜ’ler (20), düşük ve orta gelirliülkelerde endüstriye on yıllardır kullandığıstratejileri tekrar devreye sokarak nikotin ve tütünpiyasasını genişletmek için yeni bir fırsatsunmaktadır (21).

2. Gençlerin e-sigaradan tütüne geçişi. E-sigarakullanan, ancak daha önce hiç sigara içmemiş veileride sigaraya başlama riskleri düşük görülengençlerin ileriki yaşamlarında geleneksel sigaraiçme olasılıklarını iki ile dört kat arttırdıklarına dairkanıtlar artmaktadır (22,23,24). Reşit olmayanlarasatış yasağı denetiminin genellikle zayıf olduğu,sigaraların neredeyse her zaman yetersiz düzeydevergilendirildiği ve fiyatlandırıldığı ve sigaranınkültürün içine işlediği, yaygın kullanıldığı (25).birçok düşük ve orta gelirli ülkede gençlerin e-sigaradan sigaraya geçiş yapma olasılığı yüksekolacaktır.

3. Tütün kullananlarda yetersiz zarar azaltımkanıtı. Eğer münferiden ve geleneksel sigarayerine kullanılırlarsa, e-sigaralar başka şekildebırakamayanlar için tütün kullanımının zararlarınıazaltabilir; ancak hâkim tüketim kalıbı bu değildir.

10%

5%

15%

20%

25%

0%

20%

15%17%18%

13%11%12%12% 11% 11% 11% 11%

Papua Yeni Gine(2016)

Ukrayna(2017)

MarshallAdaları(2016)

Yemen(2014)

Gürcistan(2017)

Fiji(2016)

JamaikaAdaları(2017)

Irak(2014)

Saint Lucia

(2017)

Moritius(2016)

Bulgaristan(2015)

Ekvador(2016)


Önemli sayıda e-sigara kullanıcısı tarafındandeneyimlenen e-sigara ve sigaranın ikilikullanımının (26,27,28) kısa ve uzun vadede kritiksağlık etkileri ilişkisi olduğuna dair bulgularartmaktadır (29,30,31,32,33). Ayrıca, e-sigaraların bırakma etkinliği konusunda yapılançalışmalardan henüz kesin sonuç alınamamıştır(34,35,36,37). ITÜ’ler için ise, anlamlı sağlık etkisisonucu elde etmek için zaman erkendir, zira tütünendüstrisi fonlarından bağımsız çalışma sayısıazdır ve kanıtlar muğlaktır (38,39,40).

4. Negatif net halk sağlığı çıktısı. Yeni ürünlereilişkin politika tartışmalarında, hem tütünkullananlar hem de kullanmayanlar (özelliklegençler) üzerindeki etkilerin tartılması ile ulaşılannet halk sağlığı çıktısı esas alınmalıdır. Aynıyaklaşım bu ürünlerin sözde ‘zarar azaltım’potansiyelini değerlendirirken de geçerli olmalıdır.E-sigaraların ve ITÜ’lerin düşük ve orta gelirliülkelerde hem gençlere vereceği zararı, hem deyetişkin tütün kullanıcılarında sağlık zararlarınınazaltımı hakkında yetersiz kanıt olmasını gözönünde bulundurursak, e-sigaraların ve ITÜlerinbu ülkelerde net halk sağlığı çıktısı büyük olasılıklanegatif olacaktır. Aynı şekilde, bu ürünlerin ‘zararazaltım’ potansiyeli hakkındaki iddialar düşük veorta gelirli ülkeler için asılsızdır.

5. Uygulama ve denetim boşlukları kötüyekullanılacaktır. Birçok düşük ve orta gelirli ülke,dumansız hava sahası, reklam yasakları, satıcıruhsatlandırması ve gençlere satışı önleyenönlemler gibi tütün kontrolü politikalarınıuygulamakta zaten zorluklar yaşamaktadır(41,42,43,44). Bu ülkelerin halihazırda zorlanankapasiteleri dikkate alındığında, (cihaz ve içeriklerihızla değişen) yeni ürünlere ilişkin düzenlemelerinuygulanmasında güçlüklerle karşılaşılacağıaşikardır. Üstelik, nikotin ve tütün endüstrileriürünlerini teşvik etmek ve tütün kontrolüpolitikalarını baltalamak için bu zafiyetlerdenyararlanmaya kalkacaklardır. Uygulamakapasitesinin zayıf olduğu birçok düşük ve ortagelirli ülkede hem yeni ürün hem de gelenekselsigara bağımlılığının çifte salgını başgösterebilecektir.

6. Yeni ürünler dikkat dağıtıcıdır. Tütünkontrolünün anahtarı, DSÖ Tütün KontrolüÇerçeve Sözleşmesi (TKÇS) ve MPOWER’da

hatları çizilen kanıta dayalı politikaların kabuledilmesinde ve nüfus genelinde uygulanmasındayatmaktadır. Birçok düşük ve orta gelirli ülkede buönlemlerin tam kabulü ve uygulanmasına ilişkineksiklikler bulunmaktadır (45). Öncelik buolmalıdır; yeni ürünlerin cazibesinin ve vaatlerinindikkatleri dağıtmasına, işe yaradığı kanıtlanmışönlemlerin önüne geçmesine izin verilmemelidir.

7. Yeni ürünler kaynakları tütün kontrolündençekecektir. E-sigara ve ITÜ için etkili düzenlemeyapmak ülkelere ek maliyet getirecektir. Buürünlerin gençler tarafından kullanılmamasınısağlayan yasal düzenleme, uygulama vedenetimler mali ve insan kaynaklarıgerektirmektedir. Tütün kontrolü programlarınınciddi oranda yetersiz kaynaklarla yürütüldüğü(46) dikkate alındığında, düşük ve orta gelirliülkelerin etkili tütün kontrolü önlemlerindenkaynak aktarımı yapmadan, eksiksiz yeni ürüngüvenliği standartları geliştirmesi ve taahhütetmesi, laboratuvar testleri yürütmesi, kayıtsistemleri oluşturması ve gençlerin başlamasını vekullanmasını önleyecek denetim mekanizmalarıişletmesi olasılığı düşüktür.

8. Yeni ürünler endüstri müdahalelerini olanaklıkılmaktadır. Tütün endüstrisinin başarısı politikayıetkileme ve zorla kabul ettirme becerisine bağlıdır(47,48,49,50). DSÖ TKÇS 5.3 Maddesi, buuygulamayı açık biçimde yasaklamaktadır; bunarağmen, endüstri dışlanan şirket kimliğini can havliyle‘zarar azaltım’ uzmanına dönüştürmeyeçalışmaktadır. Kasıtlı olarak kendini yenidenkonumlandırarak masada bir yer edinmeye, yeni vegelişen ürünlerin satışı ve pazarlanması hakkındakipolitika tartışmalarına katılım izni koparmayaçalışmaktadır (51). Hükumetler bu bariz hileyedüşmemelidir. TKÇS Sekretaryası da DSÖ TKÇSTaraflarını bu yeni endüstri müdahalesine karşı uyanıkolmaya çağırmıştır (52).

9. Düşük ve orta gelirli ülkeler bağlamı BirleşikKrallık bağlamından büyük ölçüde farklıdır. Bazenözel çıkar grupları Birleşik Krallık’ın kendine has e-sigara düzenleme yaklaşımına dikkat çekmekte vedüşük ve orta gelirli ülkelerin buna öykünmesiönerilmektedir; ancak bu öneri mahsurludur.Birleşik Krallık’ın güçlü düzenleme kapasitesi vetütün salgınının geç aşamasında olması belirli birekosistem oluşturmaktadır ve bu ekosistem düşükve orta gelirli ülkelerin çoğundan büyük oranda


farklıdır. Yukarıda belirtildiği üzere, birçok düşükve orta gelirli ülke kapsamlı e-sigara ve ITÜdüzenlemesini tam olarak desteklemek için gerekliolan kaynakların ve denetim mekanizmalarınıneksikliğini çekmektedir. Bu ülkeler, ilerleme veodaklanmaya gereksinim duyulan kanıta dayalıDSÖ TKÇS ve MPOWER önlemlerinin eksiksizuygulanmasına öncelik vermelidirler.

10. Önce güvenlik gelmelidir. Halk sağlığıçalışanları ve politika belirleyicileri ihtiyatlılıkilkesine uymalı ve kanıta dayalı politika belirlemeyaklaşımını izlemelidirler. Bu temel halk sağlığıkavramları bilimin kesin olmadığı yerde önleyicieylemleri gerekli kılar. E-sigaraların ve ITÜ’lerinpotansiyel zararları ile yeterli süre geçmediği içinbunların uzun vadeli sağlık etkilerinin bilinmediğive gösterilemediğini dikkate alarak, hükumetleryaklaşmakta olan salgını önlemekle yükümlüdür.

Nisan 2020 itibariyle, en az 24 ülke/idari birim e-sigarayı yasaklamış (53) ve en az sekiz ülkeITÜ’leri yasaklamıştır (54).

SonuçYukarıda belirtilen on argümanda gösterildiğiüzere, yeni ve gelişen tütün ve nikotin ürünleridüşük ve orta gelirli dünyada kaynakları kısıtlıülkeler için önemli yeni zorluklar getirmektedir. Buülkelerin birçoğunda, yüksek tütün kullanımı,DSÖ TKÇS ve MPOWER önlemlerinin eksikkabulü ve uygulanması, zayıf denetimmekanizmaları, sınırlı mali ve insan kaynakları vetütün salgınının genellikle erken aşamasındabulunulması gibi belirli koşullar, tütün ve nikotinendüstrilerine özellikle gençler arasında bağımlılığıteşvik etmek için fırsat sunmaktadır.

Bu nedenlerle, The Union yeni, yüksek bağımlılıkyapıcı nikotin ve tütün ürünlerinin düşük ve ortagelirli ülkelere sokulmasının felakete varansonuçları olacağını iddia etmektedir: E-sigaralarve ITÜ’ler, hükumetleri etkisiz kılma ve tütünsalgınının ateşini körükleme konusunda güçlüpotansiyele sahiptir. İhtiyatlılığı hiçbir şekildeelden bırakmadan, düşük ve orta gelirli ülkelerdebu ürünlerin satışı yasaklanmalıdır; aynı şekilde buürünlerin üretimine, ithalat ve ihracatına izinverilmemeli ve ürünler tütün reklam promosyonve sponsorluk yasakları ile dumansız hava sahasıdüzenlemelerine tabi kılınmalıdır. Her zamanolduğu gibi, ülkeler DSÖ TKÇS ve MPOWER

Kaynaklar1. Tobacco Tactics. E-cigarettes. Erişim adresi:

https://www.tobaccotactics.org/index.php/E-cigarettes.

2. Conference of the Parties of the WHO FCTC.Electronic Nicotine Delivery Systems and ElectronicNon-Nicotine Delivery Systems (ENDS/ENNDS).FCTC/COP/7/11. August 2016.

3. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic,2019. Geneva: World Health Organization; 2019.

4. Chen, C., Zhuang, Y. L., & Zhu, S. H. (2016). E-cigarette design preference and smokingcessation: a US population study. American journalof preventive medicine, 51(3), 356-363.

5. World Health Organization. Heated tobaccoproducts (HTPs) market monitoring informationsheet. Erişim adresi:https://www.who.int/tobacco/publications/prod_regulation/htps-marketing-monitoring/en/

6. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic,2019. Geneva: World Health Organization; 2019

7. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic,2019. Geneva: World Health Organization; 2019.


9. The Union. Position Statement on ElectronicCigarettes[ECs] or Electronic Nicotine DeliverySystems[ENDS]. October 2013. Erişim adresi:https://www.tobaccofreeunion.org/images/E-cigarette_Position_Statement_2013.pdf

10. The Union. Summary Position Statement on e-cigarettes (ECs) and electronic nicotine deliverysystems (ENDS) 2014 (updated version). Erişimadresi: https://www.theunion.org/what-we-do/publications/technical/english/The-Union-Summary-Position-Statement-ECs-ENDS-Update-2014-dec-2015.pdf.

11. The Union. The Union’s Position On HeatedTobacco Products (HTP) January 2018. Erişimadresi:https://www.tobaccofreeunion.org/images/Heated_Tobacco_Product_Union_Position_Statement_-_Final_25.01.18.pdf

12. FDA Statement. Statement from FDACommissioner Scott Gottlieb, MD, on new datademonstrating rising youth use of tobaccoproducts and the agency’s ongoing actions toconfront the epidemic of youth e-cigarette use.US Food and Drug Administration,


İletişim: Dr. Elif DağlıE-posta: [email protected]

önlemleri gibi kanıta dayalı, kanıtlanmışmüdahalelere öncelik vermelidir. Tütün talebinidüşürmek için bu önlemler eksiksiz uygulanmalıve denetlenmelidir.

https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/statement-fda-commissioner-scott-gottlieb-md-new-data-demonstrating-rising-youth-use-tobacco

13. Hammond D, et al. Prevalence of vaping andsmoking among adolescents in Canada, England,and the United States: repeat national crosssectional surveys. BMJ 2019;365:l2219.

14. Global Youth Tobacco Survey (for example, FactsSheets for Guam 2017, Poland 2016, Ukraine2017).https://www.cdc.gov/tobacco/global/gtss/gtssdata/index.html

15. NPR: Juul is behaving differently in the Philippinesthan in the U.S., say activists. October 12, 2019.Erişim adresi:https://www.npr.org/sections/goatsandsoda/2019/10/12/768373461/juul-is-behaving-differently-in-the-philippines-than-in-the-u-s-say-activists

16. Reuters. Exclusive: Philip Morris suspends socialmedia campaign after Reuters exposes young'influencers'. May 10, 2019. Erişim adresi:https://www.reuters.com/article/us-philipmorris-ecigs-instagram-exclusiv/exclusive-philip-morris-suspends-social-media-campaign-after-reuters-exposes-young-influencers-idUSKCN1SH02K

17. The Daily Beast. Juul Plots Global Expansion AmidVaping Deaths in U.S. November 21, 2019. Erişimadresi: https://www.thedailybeast.com/juul-plots-global-expansion-amid-vaping-deaths-in-us.

18. Jackler RK, et al. Global Marketing of IQOS ThePhilip Morris Campaign to Popularize ‘Heat NotBurn’ Tobacco. SRITA White paper. February 21,2020. Available at:http://tobacco.stanford.edu/iqosanalysis

19. Tobacco Tactics. E-cigarettes. Erişim adresi:https://www.tobaccotactics.org/index.php/E-cigarettes

20. Tobacco Tactics. Heated Tobacco Products. Erişimadresi:https://www.tobaccotactics.org/index.php?title=Heated_Tobacco_Products


22. Berry KM, et al. Association of electronic cigaretteuse with subsequent initiation of tobaccocigarettes in US youths. JAMA Netw Open. 2019;2:e187794

23. Chaffee BW, et al. Electronic cigarette use andprogression from experimentation to establishedsmoking. Pediatrics. 2018;141:4.

24. Khouja JN, et al. Is e-cigarette use in non-smokingyoung adults associated with later smoking? Asystematic review and meta-analysis. Tob Control2020;0:1–8. doi:10.1136/tobaccocontrol-2019-055433

25. 2018 Global progress report on implementation ofthe WHO Framework Convention on TobaccoControl. Geneva: World HealthOrganization;2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0IGO.

26. McNeill, A., et al. Vaping in England: an evidenceupdate including mental health and pregnancy,March 2020: a report commissioned by PublicHealth England. London: Public Health England

27. Owusu D, et al. Patterns and trends of dual use ofe-cigarettes and cigarettes among U.S. adults,2015–2018. Preventive Medicine Reports.2019;16

28. Truth Initiative. E-cigarettes: Facts, stats andregulations. Nov. 11, 2019. Erişim adresi:https://truthinitiative.org/research-resources/emerging-tobacco-products/e-cigarettes-facts-stats-and-regulations

29. Goniewicz ML et al. Comparison of Nicotine andToxicant Exposure in Users of Electronic Cigarettesand Combustible Cigarettes. JAMA NetworkOpen. 2018.

30. Bozier J, et al. The Evolving Landscape ofElectronic Cigarettes: A Systematic Review ofEvolving Evidence, CHEST. 2020.Doi:https://doi.org/10.1016/j.chest.2019.12.042.

31. National Academies of Sciences, Engineering, andMedicine. 2018. Public Health Consequences of E-Cigarettes. Washington, DC: The NationalAcademies Press.https://doi.org/10.17226/24952.

32. Perez M, et al. E-cigarette use is associated withemphysema, chronic bronchitis and COPD. Am JRespir Crit Care Med. 2018; 197: A6245.

33. Osei AD, et al. Association Between E-CigaretteUse and Cardiovascular Disease Among Never andCurrent Combustible-Cigarette Smokers. Am JMed. 2019; 132(8):949-954.

34. Sweet L, et al. Quitting behaviours among dualcigarette and e-cigarette users and cigarettesmokers enrolled in the tobacco user adult cohort.Nicotine Tob Res. 2019; 21(3): 278-84.

35. Benmarhnia T, et al. Can E-Cigarettes andPharmaceutical Aids Increase Smoking Cessationand Reduce Cigarette Consumption? FindingsFrom a Nationally Representative Cohort ofAmerican Smokers. American Journal ofEpidemiology. 2018;187(11): 2397–2404

36. Berry KM, et al. E-cigarette initiation andassociated changes in smoking cessation andreduction: the Population Assessment of Tobaccoand Health Study, 2013–2015. Berry KM, et al.Tob Control 2019;28:42–49.

37. Glantz ST, et al. E-Cigarettes: Use, Effects onSmoking, Risks, and Policy Implications. Annu RevPublic Health. 2018 April 01; 39: 215–235.


38. Glantz SA. Heated tobacco products: the exampleof IQOS. Tobacco Control. 2018;27(1):s1–s6.


40. St Helen G, et al. IQOS: Examination of PhilipMorris International's Claim of Reduced Exposure.Tobacco Control. 2018;27 (Suppl 1): s30-s36.


42. Gilmore AB, et al. Exposing and addressingtobacco industry conduct in low-income andmiddle-income countries. Lancet.2015;385(9972): 1029-1043

43. Barnoya J, et al. Compliance to the smoke-freelaw in Guatemala 5-years after implementation.BMC Public Health. 2016; (2016) 16(318).

44. Astuti PAS, et al. From glass boxes to social mediaengagement: an audit of tobacco retail marketingin Indonesia. Tobacco Control. 2019;28:e133-e140


46. WHO. Scaling up action against noncommunicablediseases: how much will it cost. 2011. Erişimadresi:https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44706/9789241502313_eng.pdf?sequence=1

47. Savell E, et al. How Does the Tobacco IndustryAttempt to Influence Marketing Regulation: ASystematic Review. PLOS One. 2014;9(2): e87389

48. Lee S, et al. The vector of the tobacco epidemic:tobacco industry practices in low- and middle-income countries. Cancer Causes Control.

2012;23(1): 117–129. doi:10.1007/s10552-012-9914-0.

49. Vital Strategies. Crooked Nine: Nine Ways theTobacco Industry Undermines Health Policy. NewYork, NY. Sept 2019.

50. Bialous ST & Glantz SA. Heated tobacco products:another tobacco industry global strategy to slowprogress in tobacco control. Tob Control.2018;27:s111–s117.

51. STOP. Addiction at any cost: Philip MorrisInternational uncovered. Erişim adresi:https://exposetobacco.org/wp-content/uploads/STOP_Report_Addiction-At-Any-Cost.pdf.

52. WHO FCTC. The Convention Secretariat callsParties to remain vigilant towards novel andemerging nicotine and tobacco products.September 2019. Erişim adresi:https://www.who.int/fctc/mediacentre/news/2019/remain-vigilant-towards-novel-new-nicotine-tobacco-products/en/.

53 Campaign for Tobacco Free Kids. Regulating E-cigarettes.December 2019. Available at:https://www.tobaccofreekids.org/assets/global/pdfs/en/Regulating_ecigs.pdf

54. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.Institute for Global Tobacco Control. Countriesthat Regulate Heated Tobacco Products.November 2018. Available at:https://www.globaltobaccocontrol.org/sites/default/files/Heated%20tobacco%20regulations_Jan%202019.pdf



Yeni Koronavirüs Hastalığı (COVID-19) ile İlgili Tütün Kullanımı Açısından Uluslararası TespitlerInternational Notices on Novel Coronavirus Disease (COVID-19) in Terms of Tobacco Use

AbstractTobacco use is among the most important globalpublic health issues. Tobacco use has also beenidentified as a risk factor of the Novel CoronavirusDisease (COVID-19). COVID-19 experience onceagain has demonstrated the importance of accessingcorrect and reliable information. Such requirementreveals the value of following up international andnational reliable sources and the need to not payattention to information received from untrustedsources. The universality of the subject necessitatesthe up-to-date and continuous follow-up ofinternational resources. United Nations (UN) and UNmember institutions, other reliable internationalinstitutions, highly respected international scientificjournals are among the preferential internationalinformation resources to be followed up. In thisarticle, update reminders of selected internationalorganizations about tobacco use and COVID-19have been summarized. Key words: Tobacco control, COVID-19,International institution

ÖzTütün kullanımı küresel düzeyde en önemli halksağlığı sorunları arasındadır. Tütün kullanımı, YeniKoronavirüs Hastalığı (COVID-19) açısından da birrisk olarak da tanımlanmıştır. COVID-19 deneyimi,hastalık ve hastalığı ilgilendiren bütün konulardatoplumun doğru ve güvenilir bilgiye erişimin öneminibir kez daha ortaya koymuştur. Bu gereksinimuluslararası ve ulusal güvenilir kaynakların takibinindeğerini ve güvenilir olmayan kaynaklardan alınanbilgilere dikkat edilmemesinin gereğini öneçıkarmaktadır. Konunun evrenselliği uluslararasıkaynakların güncel ve sürekli olarak takibini zorunlukılmaktadır. Birleşmiş Milletler (BM) ve BM üyesikurumlar, diğer güvenilir uluslararası kurumlar,saygınlığı yüksek uluslararası bilimsel dergilerizlenmesi tercih edilen uluslararası kurumlararasındadır. Bu yazıda, seçilmiş bazı uluslararasıkurumların tütün kullanımı ve COVID-19 ile ilgiliyaptıkları tespitler özetlenmiştir.Anahtar sözcükler: Tütün kontrolü, COVID-19,Uluslararası kurum

Uzmanlık Dernekleri Görüşleri

Katkı verenler; Dr. Nilden Arslan1, Dr. Nureddin Özdener1, Dr. Türkan Günay1, Dr. Hilal Özcebe1, Dr. Gamze Çan1, Dilek Aslan1

HASUDER Tütün ile Mücadele Çalışma Grubu Üyeleri1

23

Tütün kullanımı, küresel olarak her yıl 8milyondan fazla insanı öldürmektedir. Buölümlerin 7 milyondan fazlası doğrudan tütünkullanımından kaynaklanmaktadır ve yaklaşık 1,2milyon kişinin de tütün dumanından etkilendiğiiçin öldüğü ifade edilmektedir (1).

Tütün kullanımı birçok solunum yolu enfeksiyonuiçin bilinen bir risk faktörüdür ve solunum yoluhastalıklarının şiddetini arttırır. Dünya SağlıkÖrgütü (DSÖ) tarafından 29 Nisan 2020’de biraraya gelen halk sağlığı uzmanları tarafındanyapılan çalışmaların gözden geçirilmesi, sigaraiçenlerin sigara içmeyenlere göre Yeni KoronavirüsHastalığı (COVID-19) ile şiddetli hastalıkgeliştirme olasılığının daha yüksek olduğunuortaya çıkarmışlardır (2).

Yeni Koronavirüs Hastalığı tütün kullanımı ile ilgiliolarak; uluslararası kurumların sürecin izlenmesive değerlendirilmesi ile ilgili motivasyon veeylemliliğini artırmıştır. Durumun küresel birtehdit olması ve mücadelenin ivedi ve dayanışmaiçinde yapılma gerekliliği bu motivasyonun altındayatan nedenler arasındadır.

Yeni Koronavirüs Hastalığı deneyimi, toplumda vebilim dünyasında doğru bilgi kaynaklarına erişiminde önemini bir kez daha ortaya koymuştur. Pekçok ortamda da paylaşılan bu gereksinimuluslararası ve ulusal güvenilir kaynaklarıntakibinin değerini ve güvenilir olmayankaynaklardan alınan bilgilere dikkatedilmemesinin gereğini ortaya koymaktadır.

Konunun evrenselliği nedeniyle gelişmelerin deyerel/ulusal kaynaklardan izlenmesine ek olarakuluslararası kaynakların da takibinigerektirmektedir. Uluslararası bilgi kaynaklarıdenildiğinde ise Birleşmiş Milletler (BM) ve BMüyesi kurumlar, uluslararası bilimsel dergiler, diğergüvenilir uluslararası kurumlar akla gelmektedir.Bu makalede toplum açısından güvenilir olduğudüşünülen kurumların COVID-19 ile ilgiliyaptıkları tespit ve açıklamalara yer verilmiştir.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) değerlendirmeleri (2)Dünya Sağlık Örgütü, pandemi izleminin temelkaynağı olmuştur. Bu süreçte hazırlamış olduğuCOVID-19 sayfasından hemen her gün yapılanpaylaşımlar dünya kamuoyunun konuyla ilgili bilgigereksinimini karşılar niteliktedir. Dünya Sağlık

Örgütü bölgeleri de DSÖ Genel Direktörlüğütarafından paylaşılan verilerle uyumlu bir süreçtakip etmişlerdir. DSÖ ve bölgesel ofisler COVID-19 ve tütün kullanımı ile ilgili paylaşımlarahastalığın ve bu ilişkinin saptandığı en erkendönemlerden bu yana başlamışlardır. Yapılanortak tespit, COVID-19 açısından tütünkullanımının bir risk olduğudur. Zaten hiçbaşlanmaması gereken ve kullanıldığında dabırakılması gereken tütün kullanımının COVID-19döneminde yeniden vurgulanması tütün kontrolüaçısından pekiştirici olmuştur. Bununla birlikte bupekiştirici önerilerin toplumda ne ölçüde karşılıkbulduğuna ilişkin veriler henüz bilim ortamınayansımamıştır.

Küresel Tütün Atlası (Global Tobacco Atlas)kapsamında COVID-19 (3)Küresel Tütün Atlasının içeriğinde, tütün ve tütünkullanımı ile ilgili genel tespitlerin yanı sıraelektronik tütün ürünlerine de vurgu yapılmıştır.Elektronik tütün ürünleri ile COVID-19 arasındakiilişkinin olduğuna dair bilimsel kaynaklaroluşmaya, gelişmeye, birikmeye başlamıştır.Özellikle şiddetli COVID-19 vakası olan gençlerindiğer ülkelere kıyasla daha fazla görüldüğüAmerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) çalışmalardevam etmektedir. Çünkü e-sigara özelliklegençler arasında popüler olmaya başlamıştır (4).Ayrıca bu ürünler geleneksel sigaraya geçişikolaylaştırmaktadır. ABD’de gençlerde yapılan birçalışmada e-sigara kullananların bir yıl sonrasigara içmeye başlama olasılığının beş kat dahafazla olduğu görülmüştür (5). Dolayısıyla buürünleri pazarlarken “daha az zararlı” taktiği ilehareket eden tütün endüstrisinin asıl amacınınsigara içenleri artırmak olduğu düşünülmektedir.

Elektronik sigaranın kısa süreli kullanımda bileakciğer hasarına yol açabileceği ve akciğerenfeksiyonlarına karşı duyarlılığı artırabileceğiyönünde çalışmalar mevcuttur (6). Ayrıca küçükbir örneklem grubunda olsa da farelerle yapılanbir çalışmada e sigara verilen farelerde bağışıklıkzayıflamış ve influenzadan iyileşmenin diğergruba göre daha az olduğu görülmüştür (7).

Pasif etkilenimden korunmak gerekir. Elektroniksigara buharına maruz kalım da önlenmelidir.Sigara dumanına maruz kalan kişiler kanser, kalphastalıkları, inme gibi birçok hastalık için riskaltındadır. Ayrıca bebeklerde ani bebek ölümü


sendromu riski artmaktadır. Araştırmalar esigaradan oluşan ikinci el dumanın da toksikmaddeler içerdiğini ve sigarada olduğu gibikorunulması gerektiğini göstermektedir (8,9). Bunedenle sigara ve e-sigara kullanıcıları önerilengüvenli sosyal mesafe kurallarına dikkat ederekdışarı çıkmalıdırlar.

COVID-19 salgın zamanı tütün kullanımınıbırakmak için doğru bir zamandır. Sigarayı budönemde bırakmanın hem kendi sağlığımızafayda sağlayacağı hem de sevdiklerimizi ikinci elsigara dumanından koruyacağı, böylece deCOVID-19 enfeksiyonunun şiddetininazaltılabileceği belirtilmektedir.

Bu kriz dönemi daha önce sigarayı bırakmayıdüşünmeyenler için bile motivasyon sağlayabilir.Bu nedenle bu kişilere ulaşarak onlarıdesteklemek ve motive etmek gerekebilir. Ancaksigara içen bazı kişilerde stres dönemlerininbırakma konusundaki başarıyı azaltabileceğine dedikkat çekerek sigarayı bırakmamayı seçenkişilerin damgalanmaması gerektiği debelirtilmektedir.

Amerikan Kanser Derneği (American CancerSociety) (10) Bu kurum da COVID-19 ve tütün kullanımıarasındaki ilişkiye dikkat çekmektedir. Tespititütün kullanımının koronavirüslerin riskini artırdığıyönündedir. Kurum, konu ile ilgili araştırmalarınartırılmasına dair vurgu yapmaktadır. Tütünkullanımının risk olarak bilindiği KOAH ve kalphastalıklarının COVID-19 açısından da risk olduğubelirtilmektedir. Tütün kullananlarda COVID-19seyrinin daha kötü olduğu ifade edilmektedir.

Amerika Hastalıkları Kontrol ve KorunmaMerkezi (CDC) (11)Kurum, hastalıkların risk faktörleri ve seyriniciddileştiren durumlar arasında kanser tedavisi,sigara içme, kemik iliği veya organ nakli,bağışıklığın zayıflamasına neden olan durumlar,kötü kontrol edilen HIV veya AIDS ve uzun sürelikortikosteroidler ve diğer bağışıklığı zayıflatanilaçların kullanılmasını saymaktadır. Birden fazlarisk olduğunda bu risklerin etkileşimininolabileceği ve durumun daha da ağırseyredebileceği unutulmamalıdır.

Avrupa Hastalıkları Kontrol ve KorunmaMerkezi (ECDC) (12)Avrupa Hastalıkları Kontrol ve Korunma MerkeziHızlı Değerlendirme Raporu’nda, ACE2(anjiyotensin dönüştürücü enzim II) genekspresyonunun fazla olmasının SARSCoV-2’yekarşı duyarlılığı artırdığını, akciğer dokularında ACE2ekspresyonunun yaş, tütün kullanımı ve bazıantihipertansif tedavi türleriyle arttığınıngösterildiğini belirtmektedir. Bu gözlemlerin,yaşlıların, tütün kullanıcılarının / sigara içenlerin vehipertansiyonu olanların hastalığa karşısavunmasızlığını açıklayabileceği, ayrıca sigaraiçenlerin COVID-19 için potansiyel bir risk grubuolarak tanımlamanın önemi vurgulanmaktadır (13).

Tobacco Free Kids (14)Uluslararası Kuruluşların yanı sıra bu konuyla ilgiliçalışmaları olan Uluslararası Sivil ToplumKuruluşları da konunun öneminivurgulamaktadırlar. Tobacco Free Kids budönemde tütün kullanımının bırakılmasına ilişkinmesajlar vermektedir. Ayrıca bu dönemde tütünve e-sigara şirketlerinin ürünlerini özellikle sosyalmedyayı da kullanarak pazarlamaya yönelikçalışmalarına devam ettiklerine ilişkin kamuyuuyarıcı mesajlarını da vermektedir. Tütün ve e-sigara şirketlerinin pazarlama teknikleri arasındahükümet ve sağlık yetkilerinin sosyal medyahashtag’lerini kullanma, pandemi temalıpromosyonlar, firma maskeleri ile sosyal medyareklamları, evde teslimat, müzik videolarınıkullanma gibi reklam ve promosyonların yanı sıra,doğru olmayan mesajların yayılmasına ilişkinhaberlerin de yer almakta olduğu kanıta dayalıolarak açıklanmaktadır.

Konuya ilişkin kurumsal örnekleri artırmakolanaklıdır.

Bütün kurumlar mevcut riskleri tanımladıktansonra tütün kontrolünün temel yaklaşımlarınıönemle vurgulamaktadırlar. Öneriler arasındatütün kontrolünün basamakları yer almaktadır.COVID-19 sürecinde başlamamak için hastalığınönemli bir tehdit olduğu vurgusu, bu vurgununbırakma çalışmalarına yansıtılması ve bırakmaçalışmalarının hızlandırılması, her zaman ısrarlayapılması son derece önemli olan tütün endüstrisiile mücadelenin öne çıkarılması başlıca yaklaşımlararasındadır.


Özellikle salgının ilk atağının yatıştığı ve yeni biratağın beklendiği bu dönemde sigarabırakmanın COVID-19’dan korunmak için özelolarak öne çıkarılması bu döneme özel dahayararlı olabilir.

Bütün bu çalışmalar sürerken, COVID-19 vetütün kullanımı konularında toplumda bilgikirliliğinin tehlikeli bir boyuta gelme riski deunutulmamalıdır. Toplumu yanlış yönlendiren bilgiuluslararası kurumlar tarafından “infodemi”olarak tanımlanmıştır (16). Dünya Sağlık Örgütü,tütün kullanımı ve COVID-19 ilişkisi ile ilgilibilimsel olarak kanıtlanmamış iddiaların paylaşımıkonusunda sorumlu ve dikkatli olma çağrısınıyinelemektedir (2).

Özetle; pandemi, bütün dünyayı etkilemiştir.Dolayısıyla hastalık açısından önemli veönlenebilir bir risk olan tütün kullanımı ile deküresel mücadele sürmelidir. Küresel mücadeletütün kullanımının önemli bir nedeni olan tütünendüstrisi ne yönelik olarak yapılmalıdır. Bumücadele için bireysel çaba sınırlıdır. Devletlerin,hükümetlerin bu bakış açısıyla dayanışmaiçerisinde hareket etmeleri gerekir. Andora’nın da11 Mayıs 2020 tarihinde katılmasıyla 182 ülkeTütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesine (TKÇS)taraf olmuştur (15). Dolayısıyla, Sözleşmeiçeriğinde yer alan tütün endüstrisi ile mücadeleaslında ortak bir görevdir. Etkili mücadeleninadresi arzın azaltılmasıdır. Başarılabildiğinde tütünkullanımı dünyada yaşanacak COVID-19 benzerisorunlar açsından da risk oluşturamayacaktır.

eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y Erişim Tarihi:9.5.2020.

5. Osibogun O, Bursac Z, Maziak W. E-cigarette useand regular cigarette smoking among youth:population assessment of tobacco and healthstudy (2013-2016). Am J Prev Med 2020May;58(5):657-665.

6. Gotts Jeffrey E, Jordt Sven-Eric, McConnell Rob,Tarran Robert. What are the respiratory effects ofe-cigarettes? BMJ 2019;366 :l5275.

7. Madison MC, Landers CT, Gu BH, et al.Electronic cigarettes disrupt lung lipidhomeostasis and innate immunity independent ofnicotine. J Clin Invest 2019;129(10):4290-4304.

8. Martínez-Sánchez JM, Ballbè M, Pérez-Ortuño R,et al. Secondhand exposure to aerosol fromelectronic cigarettes: pilot study of assessment oftobacco-specific nitrosamine (NNAL) in urine.Gac Sanit. 2019;33(6):575‐578.

9. National Academies of Sciences, Engineering, andMedicine; Health and Medicine Division; Boardon Population Health and Public Health Practice;Committee on the Review of the Health Effectsof Electronic Nicotine Delivery Systems; EatonDL, Kwan LY, Stratton K, editors. Public HealthConsequences of E-Cigarettes. Washington (DC):National Academies Press (US); 2018 Jan 23.[Internet]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507171/ doi: 10.17226/24952 Erişim Tarihi: 9.5.2020.

10. [Internet] https://www.cancer.org/health-care-professionals/center-for-tobacco-control/what-we-know-about-tobacco-use-and-covid-19.htmlErişim Tarihi: 15.5.2020.

11. [Internet]https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/groups-at-higher-risk.html#immunocompromised Erişim Tarihi:15.5.2020.

12. [Internet]https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19-pandemic Erişim Tarihi: 15.5.2020.

13. [Internet]https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/RRA-seventh-update-Outbreak-of-coronavirus-disease-COVID-19.pdf Erişim Tarihi:15.5.2020.

14. [Internet]https://www.tobaccofreekids.org/media/2020/2020_05_covid-marketing

15. [Internet] https://www.who.int/fctc/cop/en/Erişim Tarihi: 15.5.2020.

16. [Internet] https://www.un.org/en/un-coronavirus-communications-team/un-tackling-%E2%80%98infodemic%E2%80%99-misinformation-and-cybercrime-covid-19 ErişimTarihi: 15.5.2020.

İletişim: Dr. Nilden ArslanE-posta: [email protected]

Kaynaklar1. Tobacco. [Internet] https://www.who.int/health-

topics/tobacco Erişim Tarihi: 15.5.2020.2. WHO Statement: Tobacco use and COVID-19.

[Internet] https://www.who.int/news-room/detail/11-05-2020-who-statement-tobacco-use-and-covid-19 Erişim Tarihi:15.5.2020.

3. Tobacco atlas. [Internet]https://tobaccoatlas.org/2020/04/21/what-do-we-know-about-tobacco-use-and-covid-19/Erişim Tarihi: 9.5.2020.

4. WHO Report on the Global Tobacco Epidemıc,2019 [Internet]https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/326043/9789241516204-



COVID-19 Pandemisi Türkiye’de Patologları Nasıl Etkiledi?How has COVID-19 Pandemic Affected Pathologists in Turkey?

ÖzAmaç: Bu çalışmada, Yeni Koronavirüs Hastalığı(COVID-19) pandemisinin son iki aylık süreçtepatoloji alanındaki uzman ve asistan hekimlerinçalışma düzeni, eğitim, sağlık ve gelir bakımındannasıl etkilendikleri konusunda durum tespiti yapmakamaçlanmıştır.Gereç ve Yöntem: Çalışmada, internet aracılığıylapatoloji hekimlerine sağlık durumları, meslekideğişiklikler ve eğitim başlıklarını içeren 18 sorudanoluşan bir veri toplama formu uygulanmıştır. Bulgular: Formu yaş, cinsiyet, kıdem olarak genişdağılımda ve farklı kurumlardan 395 patologdoldurmuştur. Patoloji rutini içinde yer alan vakasayılarında azalma olduğunu belirtilmiş, katılımcıların%48,2’si COVID-19 tanılı/şüpheli hastaya ait dokuve sıvı örneklerinin incelenmesi veya hasta başıinceleme işlemlerine katılmış, 53 kişi (%13,5) iseCOVID-19 servis ve polikliniklerinde görev almıştır.Uzmanlık eğitimi büyük ölçüde kesintiye uğramışolup katılımcılar bu süreçte çevirimiçi (online) eğitimolanaklarına sıcak bakmaktadır. Gelir düzeylerindekideğişimler konusunda da kurumlar arasında ciddifarklılıklar mevcut olup katılanların %49'u gelirininazaldığını ifade etmiştir.Sonuç: Patologlar gerek normal rutin doku ve sıvıincelemeleriyle gerek COVID-19 servislerinde görevalarak geniş bir sahada enfeksiyonla mücadeledeaktif görev almaktadırlar. Artan koruyucu önlemleryanında saptanan eksikler düzeltilmelidir. Kesintiyeuğrayan uzmanlık eğitiminin telafi edilebilmesi içinteknolojik yapılanma dahil yeni seçeneklergeliştirilmelidir. Anahtar sözcükler: COVID-19, Pandemi, Sosyal vemesleki etkiler, Patoloji, uzmanlık eğitimi

Patoloji Dernekleri Federasyonu

Katkı verenler; Dr. Vildan Elibol1, Dr. Kürşat Yıldız1

Patoloji Dernekleri Federasyonu Yönetim Kurulu Üyeleri1

27

Abstract

Objective : In this study, it was aimed to determinethe situation Novel Coronavirus Disease (COVID-19)pandemic in the field of pathology in the last twomonths regarding how specialists and residents wereaffected in terms of working order, education, healthand income. Materials and Method: A questionnaire consisting of18 questions including health conditions, professionalchanges and education titles was applied to pathologyphysicians. Findings: 395 pathologists from differentinstitutions filled in the questionnaire in terms of age,gender, and seniority. It was stated that there was adecrease in the numb4er of cases included in thepathology routine. 48.2% of the participantsexamined the tissue and fluid samples of the patientdiagnosed with COVID-19 suspect, or for per-patientexaminations, and 53 (13.5%) worked in COVID-19services and polyclinics. The specialist training has beengreatly interrupted and the participants look to on-linetraining opportunities in this process. There are alsoserious differences between institutions in the questionof changes in income levels, and 49% of them statedthat their income decreased. Conclusion: This process has brought different andunexpected difficulties for many pathologists in ourcountry. Pathologists take an active role in strugglewith outbreak in a wide range with both normalroutine tissue and fluid examinations and as turning upfor duty in COVID-19 services. Protective measureswere also increased and implemented, and deficiencieswere identified. Our field of education has beenseverely interrupted by the social distance rule. Newoptions would be in our perspective to compensate theinterruption of education, including digital pathologyand on-line training.Key words: COVID-19, Pandemic, Social andprofessional effects, Pathology, Specialty education

Yeni Koronavirüs Hastalığı (COVID-19)pandemisinden (1,2) ülkemizde de en çoketkilenen alan kaçınılmaz olarak sağlık olmuştur.Birçok uzmanlık dalından hekimler ve sağlıkçalışanlarının yer aldığı ortak bir mücadele devametmektedir (3). Bu sırada daha öncekarşılaşılmayan birçok risk paylaşılırken, tüm buolağandışı süreç her uzmanlık alanı açısındanfarklı mesleki yansımalar ortaya çıkarmış ve süreçyönetimini gerektirmiştir (4).

Patoloji Dernekleri Federasyonu olarak; ülkemizdeilk COVID-19 pozitif olgunun açıklandığı 11 Mart2020 gününden bu yana devam eden süreçtepandeminin federasyon hizmet içi eğitimçalışmaları kapsamında, patolojideki etkilerinindeğerlendirilmesi istenmiştir. Bu amaçla uyumluolarak, ülkemizdeki patoloji uzman ve uzmanlıköğrencilerinin COVID-19 salgınında çalışmadüzeni, eğitim, sağlık ve gelir bakımından nasıletkilendiklerinin öğrenilmesi amaçlanmıştır.

Birkaç başlıkta değişen koşulları, hekimlikuygulamalarında süregelen değişiklikleri ve sosyalizolasyon tedbirleri ile ortaya çıkan süreçteuzmanlık eğitimi alanındaki uyum sorunlarınıirdeleyen bir veri toplama formu hazırlanmış veform 15-20 Mayıs tarihleri arasında uygulanmıştır.Formun amacı patoloji alanı açısından hızlı birdurum tespiti yaparak olası sorunları ve çözümleritartışabilmektir.

Gereç ve YöntemÇalışmanın verileri internet aracılığı ile,“çevirimiçi” uygulanan bir veri toplama formuaracılığı ile toplanmıştır. Formu 395 kişidoldurmuştur.

BulgularKatılımcıların 316’sı (%80) kadın, 79’u (%20)erkektir. Yaş dağılımı bakımından katılımcıların179’u 40 yaşının altında, 198’i 40-59 yaşarasında, 18’i ise 60 yaş ve üzerindedir. Budağılım ülkemizdeki patologların genel dağılımınauygundur.

Katılımcıların patolojideki çalışma süreleriincelendiğinde her kıdemden yeterli bir dağılımgörülmektedir.

Katılımcıların %22,6’sı uzmanlık öğrencisidir. Enbüyük grubu ise uzmanlar oluşturmaktadır.

Katılımcıların büyük kısmı Sağlık Bakanlığıhastaneleri (n=191) ve kamu üniversitelerinde(n=160) görev yapmaktadır (Grafik 3). Yanıtlarkatılımcıların büyük kısmının (%93,2) pandemihastanesi olarak tanımlanan veya COVID-19hastalarının da kabul edildiği hastanelerde görevyaptığını göstermektedir.

COVID-19 Deneyimi: Katılımcıların 151’i(%38,5) COVID-19 ile ilgili herhangi bir tıbbietkinlikte bulunmamıştır. Yaklaşık yarısı (%48,2)

Grafik 1. Katılımcıların ünvanlarına göre dağılımı (yıl)

Uzman0,00%

Dr. Öğretim Üyesi AsistanProfesör Doçent

12,50%

20,00%

37,50%

50,00%


COVID-19 tanılı/şüpheli hastaya ait doku ve sıvıörneklerinin incelenmesi veya hasta başı incelemeişlemlerinde görev almıştır. 53 kişi (%13,5) iseCOVID-19 servis ve polikliniklerinde, sürüntüalma, triyaj gibi işlemlerde görev yapmıştır.Katılımcılar arasında COVID-19 tanılı/şüpheliölümlerde otopsi yapan olmadığı görülmektedir.

COVID-19 ile enfekte olanlar: Katılımcıların10’unda COVID-19 enfeksiyonu gelişmiştir.Bunların yedisinde yalnızca izolasyon vesemptomatik tedavi uygulanırken üç kişihastanede yatarak tedavi görmüş, hiçbirindeyoğun bakım gereksinimi olmamıştır. Büyükçoğunluğun (%83,1) semptomu olmamış ve test

yaptırmamış, semptomu olmadığı halde çeşitlinedenlerle test yaptıran 59 kişiden ikisinde pozitifsonuç mevcuttur.

Patologların yakınları: Patologların birinciderecede yakınlarının salgından nasıletkilendiklerini irdeleyen soruya verilenyanıtlardan bir meslektaşımızın yakınınıkaybettiği, sekiz kişinin yakınlarının test pozitifliğinedeniyle izole edildiği, iki kişinin yakınlarının isehastanede yatarak tedavi gördüğüöğrenilmektedir.

Günlük patoloji çalışmaları: Ankete verilenyanıtlardan ülkemizdeki günlük olağan patoloji

Olgu sayısı azaldı Frozen azaldı Hastabaşı değerlendirme Değişiklik yok0,00%

25,00%

50,00%

75,00%

100,00%

125,00%

Grafik 3. Katılımcıların COVID-19 nedeniyle çalışma sistematiklerindeki değişim

0,00%

22,50%

45,00%

67,50%

90,00%

Dönüşümlüçalışma sistemiuyguluyoruz

Covid-19 servislerindepoliklinikte /filyasyon

ekibine göre adım

Uzaktan /dijitalpatoloji uygulamasına

başladım

Herhangi birdeğişiklik olmadı


Grafik 2. Katılımcıların birimlerinde günlük patoloji uygulamaları

uygulamalarının olgu sayısı bakımından büyükölçüde (%98,2) azaldığı, ankete katılanlarınçalıştığı birimlerin büyük kısmında (%59,2) frozenincelemelerinin, yaklaşık üçte birinde (%31,1) hastabaşı değerlendirmelerin azaldığı görülmektedir(Grafik 2).

Çalışma düzeninde değişiklikler: Salgınla mücadeledöneminde ankete katılanların büyük kısmının(%84,5) birimlerinde dönüşümlü çalışma sisteminegeçildiği, 170 kişinin (%43,2) servislerde, poliklinikteveya filyasyon ekiplerinde görev aldığı, %8,1’inin iseuzaktan / dijital patoloji uygulamasına başladığıgörülmektedir. Az sayıda (n=23) kişinin ise çalışmadüzeninde herhangi bir değişiklik olmamıştır (Grafik3).Kişisel koruyucu ekipman kullanımı: Salgındöneminde patoloji birimlerinde alınan önlemlerinarttığı, ankete katılanların yalnızca 23’ünün (%5,9)biriminde koruyucu ekipman kullanımı bakımındandeğişiklik olmadığı görülmektedir. Otuz dört kişi(%8,7) ise malzeme temini konusunda sıkıntıyaşadıkları için gerekli durumlarda koruyucu ekipmankullanamadıklarını belirtmiştir.

Biyogüvenlik kabini: Ankette çalışılan birimlerdebulaş riskli işlemlerde kullanılmak üzere“biyogüvenlik kabini” olup olmadığı dasorgulanmıştır. Sağlık Bakanlığı rehberlerinde aerosololuşturacak işlemlerde kullanılması önerilen bukabinin ankete katılanların büyük çoğunun (%91,3)çalıştığı birimde olmadığı, olanların bir kısmında dayalnızca PCR ve moleküler testler için kullanıldığıanlaşılmaktadır. Bakanlık önerilerine uygun olarakbiyogüvenlik kabini kullananların yüzdesi 4,6’dır.

Grafik 4. Katılımcıların COVID-19 nedeniyle patoloji eğitim etkinliklerinde değişiklik olup olmadığı ile ilgili görüşleri

0,00%

17,50%

35,00%

52,50%

70,00%

Eğitim iptal

87,500%

Eğitim azaldı Değişiklik olmadı Diğer

Eğitim etkinlikleri: Salgının uzmanlık ve meslekieğitim üzerindeki etkilerini irdeleyen soruya verilenyanıtlardan birimlerde eğitimlerin tümüyle iptaledildiği (%69,9) veya azaldığı (%15,2), yalnızca azsayıda birimde (%8,8) eğitim etkinliklerinde anlamlıbir değişiklik olmadığı yanıtı alınmıştır. Bu soruyaverilen diğer yanıtların çoğunda daha önce de eğitimyapılmadığı belirtilmektedir (Grafik 4).

Çevirimiçi eğitim hakkında düşünceler: Katılımcıların%43,3’ü bu dönemde yapılabilecek internet aracılıeğitimlerin yararlı olacağını ve katılacaklarını,%22,4’ü kalıcı eğitim videolarını tercih ettiklerini,%30’u ise uzaktan eğitimin düşünülebileceğini, amayüz yüze eğitimin yerini tutamayacağınıbelirtmektedir. 16 kişi ise COVID-19 gündeminedeniyle bu eğitimleri izleyemeyeceğini ifadeetmiştir.

COVID-19 ile ilgili bilimsel ürün verenler:Katılanlardan 14 kişi (%3,8) olgu paylaşımı,klinisyenlerle ortak çalışma veya kitap bölümüyazarlığı biçiminde ürün verdiklerini belirtmiştir.

Salgın patologların gelirlerini nasıl etkiledi?Katılımcıların yaklaşık üçte biri (%33,16) budönemde patoloji uygulamasından elde ettiği gelirdedeğişiklik olmadığını, %17,1’i ise arttığını belirtmiştir.Katılımcıların %29,3’ü bir ölçüde, %19,7’si iseönemli ölçüde gelir kaybına uğradıklarını ifadeetmiştir. Üç kişi ise bu süreçte işsiz kaldığını vegelirinin tümüyle kesildiğini yazmıştır (Grafik 5).

İçerikte paylaşılan verileri kurumlara, kıdeme veunvanlara göre irdelenerek ile daha ileri sonuçlar


elde etmek ve yorumlar yapmak mümkündür.Ancak yukarıda sunulan verilerden çıkan sonuçlaraşağıdaki şekilde özetlenebilir:

- Patoloji birimlerinde olgu sayıları, frozenincelemeler, hasta başı değerlendirmeler azaldı.

- Patoloji uzman ve uzmanlık öğrencilerinin büyükkısmı dönüşümlü çalışma sistemine geçmiş, önemlikısmı (%43,2) COVID-19 servislerinde,poliklinikte veya filyasyon ekiplerinde görevalmıştır.

- Salgın döneminde patoloji birimlerinde olağandöneme göre kişisel koruyucu ekipman kullanımıartmıştır.

- Sağlık Bakanlığı rehberlerinde riskli durumlar içinönerilen biyogüvenlik kabini birimlerin çok azındakullanılmaktadır.

- Katılımcıların %2,6’sında COVID-19 bulaşıgerçekleşmiştir. Bunlardan üçü yatarak tedavigörmüş, yoğun bakım gereksinimi olmamıştır.

- Patoloji birimlerinin çok büyük kısmında eğitimetkinlikleri tümüyle iptal edilmiş veya önemliölçüde azalmıştır.

- Katılımcıların yaklaşık yarısı patolojide“çevirimiçi” eğitim yönetimine sıcak bakmaktadır.

- Salgın döneminde patologların yarısının gelirlerideğişmemiş veya artmış, diğer yarısının ise meslekigelirleri değişik ölçüde azalmış veya tümüylekesilmiştir. Gelirinin arttığını belirtenlerin çoğunu(%72) T.C. Sağlık Bakanlığı hastanelerindeçalışanlar oluşturmaktadır.

TartışmaMart ayından bu yana ülkemizde etkili olanCOVID-19 salgınından patoloji uzmanları veuzmanlık eğitimini sürdüren hekimler deetkilenmiştir. Elektif ameliyatların ve tanısalişlemlerin kesilmesine bağlı olarak incelenen olgusayıları çok azalmış, intraoperatif ve hasta başıdeğerlendirmelerin sayısında da belirgin bir düşüşyaşanmıştır. Sokağa çıkma ve sosyal temassınırlamasının temel alındığı bu süreçte patolojiailesinin üyeleri görevlerini dönüşümlü olarakyapmakta, bir kısmı dijital patoloji yönteminikullanmaktadır. Bu dönemde patologların önemlibir kısmı da kendi alanları dışında enfeksiyonlamücadele alanlarında görev almışlardır. Buanlamda çok sayıda patolog, rutinde görevalmadığı servis nöbetleriyle sahada aktif rol almış,birebir hasta tedavisi gibi hekimlik uygulamalarınakatılmış, bu anlamda mesleki becerilerini revizeetmek durumunda kalmıştır.

Salgın döneminde patoloji birimlerinde koruyucuönlemlerin artırılması sevindiricidir. Bununlabirlikte patoloji laboratuvarlarında, özellikleaerosol oluşturan riskli işlemlerde kullanılmaküzere biyogüvenlik kabinlerinin, önerilenstandartlara uygun şekilde temin edilmesi vekullanılması kurumların görevidir (3).Önümüzdeki dönemde normalleşme süreci ileberaber rutin olgu sayılarının tekrar artmasıbeklenmektedir. Bununla birlikte virüsün bulaşmariski, hekimlerin ve patoloji çalışanlarının sürekligündeminde olmalıdır. İşlem sayısının az olduğudönemde daha özenli çalışmak için yoğunlaşmak

Grafik 5. Katılımcıların COVID-19 sürecinde gelir düzeylerindeki değişim

Arttı0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

Etkilenmedi Bir ölçüde azaldı Önemli ölçüde azaldı

İşsiz kaldım/Tümüyle kesildi


daha kolay olabilir. İşlemlerin arttığı dönemde deaynı özenini gösterilmesi için laboratuvarstandartları konusunda aktif denetim yararlıolacaktır (5).

Çalışmanın sonuçları patologların ve birinciderecede yakınlarının salgından oldukça sınırlı biroranda etkilendiklerini ortaya koymaktadır. Budurumun korunması ve daha da iyileştirilmesi içinalınan önlemlerin artırılması ve kalıcı halegetirilmesi gereklidir.

Patoloji uzmanlık eğitiminde bu dönemde önemlieksiklikler ortaya çıkması en önemli sonuçlardanbirisidir. Olgu sayısının azalması, uzmanlıköğrencilerinin patoloji dışındaki birimlerdegörevlendirilmeleri ve sosyal temas sınırlandırmasınedeniyle uzmanlık eğitimi büyük ölçüdekesintiye uğramıştır. Uzmanlık eğitim süresininsınırlı olduğu da dikkate alınmalıdır. Salgın vemevcut çalışma düzeninin uzaması durumundatelafi edici eğitim yöntemleri ve uzmanlık eğitimsüresinin uzatılması gündeme alınabilir. Anketekatılanların önemli kısmı internet aracılı eğitimyöntemlerinin birebir eğitimin yerini almamasınıtalep etmektedir. Yine de sosyal temastankaçınılması gereken dönemde dijital patolojininuzmanlık eğitiminde daha fazla kullanılması, akılcıbir seçenek olabilir. (6,7).

Olağan dönemlerde yaşanan gelir farklılıkları budönemde de devam etmiş, çalıştıkları kurumlarave birimlere göre elde edilen gelirlerde farklılıkortaya çıkmıştır. Gelirleri azalan veya kesilen çoksayıda hekim olduğu görülmektedir. Salgının vebu gelir kayıplarının sürmesi durumundabüyüyebilecek olan bu sorunun nasılgiderilebileceği değerlendirilmelidir.

Yine patolojide incelenen olgu sayısındakiazalmaya karşın gelirlerinin arttığını belirtenkatılımcıların olması (%17) paradoksal bir durumgibi görünmektedir. Normal dönemde uygulananperformans sistemi ve SUT katsayıları ileortalamanın çoğu kez altında kalan patolojidekihekimler, bu süreçte eşit ek ödeme uygulamasıveya ek birimlerde görev almasının sonucu olarakrölatif bir gelir artışı elde etmiştir. Bu durumaslında normal dönemdeki adaletsiz gelirdağılımın bir yansımasıdır. Bu konuda kurumlararası farklılıklar ise yine değişmemiştir.

Sonuç olarak; COVID-19 pandemisi bu kısazaman içinde biz patologlara çok şey öğretti.Öğretmeye de devam ediyor. Çoğumuzun

çalıştığı penceresiz odalarda hep bir nefesuzaklığımızdaki mikroskop mesafemizin sosyalmesafe kuralına uymadığını öğretti. Bir günformaldehit ve ksilen solumaktan daha riskli birhavayı soluyabileceğimiz gerçeğini öğretti.

Ama en çok da; bizleri yetiştiren çınarlarımızıuğurlarken, orman gibi durup sıra sıra,kalabalıklarla onları uğurlayamamanın tarifsizacısını öğretti.

TeşekkürPatoloji Dernekleri Federasyonu olarak, veritoplama formunun hazırlanmasında ve verilenyanıtların derlenmesinde, emeklerini esirgemedenortaya koyan sayın Prof. Dr. Kürşat Yıldız ve Uz.Dr. Vildan Elibol’a, teknik süreçlerde katkı sunanAyşenur Macarlıoğlu’na ve tabii ki iletilen sorularızaman ayırarak yanıtlayan, tüm patoloji araştırmagörevlisi ve uzmanlarına en içten teşekkürlerimizisunarız.

İletişim: Dr. Vildan ElibolE-posta: [email protected]

Kaynaklar 1. Thompson RN. Novel coronavirus outbreak in

Wuhan, China, 2020: intense surveillance is vital forpreventing sustained transmission in new locations.Journal of Clinical Medicine 2020;9(2):498.

2. Sohrabi C, Alsafi Z, O'Neill N, et al. World HealthOrganization declares global emergency: A review ofthe 2019 novel coronavirus (COVID-19) [publishedcorrection appears in Int J Surg 2020 May;77:217].Int J Surg. 2020;76:71‐76.

3. T.C. Bakanlığı, COVID-19 (SARS-CoV-2 enfeksiyonu)rehberi. [Internet] https://covid19bilgi. saglik. gov.tr/depo/rehberler/COVID-19_ Rehberi. pdf ErişimTarihi:23.4.2020.

4. Budak F, Korkmaz Ş. COVID-19 pandemi sürecineyönelik genel bir değerlendirme: Türkiye örneği. SosyalAraştırmalar ve Yönetim Dergisi 2020;(1):62-79.

5. Ağalar C, Engin DÖ. Protective measures for COVID-19 for healthcare providers and laboratory personnel.Turkish journal of medical sciences 2020;50(SI-1):578-584.

6. Rose S. Medical student education in the time ofCOVID-19. JAMA. Published online March 31, 2020.doi:10.1001/jama.2020.5227.

7. Wyres M, Taylor N. COVID-19: using simulation andtechnology-enhanced learning to negotiate andadapt to the ongoing challenges in UK healthcareeducation. Editorial. BMJ Stel Month 2020. Internet[Internet]https://stel.bmj.com/content/bmjstel/early/2020/05/04/bmjstel-2020-000642.full.pdf. Erişim Tarihi:29.5.2020.


COVID-19’un Oluşturduğu Nörolojik Tabloların Risk Faktörlerinden Biri: SigaraA Risk Factor of COVID-19 Which Causes Neurogical Situations: Smoking

Katkı verenler; Dr. Demet Özbabalık Adapınar1, Dr. Şerefnur Öztürk1, Dr. Neşe Çelebisoy1, Dr. Cavit Boz1 , Dr. Nerses Bebek1 , Dr. Mehmet Akif Topçuoğlu1, Dr. Kayıhan Uluç1

Türk Nöroloji Derneği Yönetim Kurulu Üyeleri 1

AbstractIt is known that in at least 30% patients withCOVID-19, neurologic symptoms and signs havebeen detected. Acute stroke is also reported as acomplication in many of patients with more severedisease, especially in elderly patients, with riskfactors such as hypertension, diabetes, chronic lungdisease, smoking, and obesity. Cigarette smoking isknown to be risk factor of the many neurologicdisease like Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease,and ischemic stroke. COVID-19, neurologic diseaseand smoking have been discussed in this paper. Key words: COVID-19, Smoking, Stroke,Neurological disease

ÖzCOVID-19'lu hastaların en az %30'unda nörolojiksemptom ve bulguların tespit edildiği bilinmektedir.Akut inme, daha şiddetli hastalığı olan birçokhastada, özellikle yaşlı hastalarda, hipertansiyon,diyabet, kronik akciğer hastalığı, sigara içme veobezite gibi risk faktörleri ile bir komplikasyon olarakbildirilmektedir. Sigara içmenin Alzheimer hastalığı,Parkinson hastalığı ve iskemik inme gibi birçoknörolojik hastalığın risk faktörü olduğu bilinmektedir.Bu yazıda COVID-19, nörolojik hastalık ve sigarailişkisi tartışılmıştır.Anahtar sözcükler: COVID-19, Sigara, İnme,Nörolojik hastalık



Tüm dünyada olduğu gibi ülkemiz de 2020 yılınımevcut siyasi ve ekonomik olayların ötesindefarklı bir konu olan Yeni Koronavirüs Hastalığı(COVID-19) salgını ile geçiriyor. Yeni KoronavirüsHastalığı bir virüs olup, dünya tarihindeki diğersalgınlar gibi kıtalararası bir yolculuk yaparakpandemi kavramını günlük lisanımıza yenidensokmayı başardı. Virüsün yarattığı temel organhasarı en başlarda solunum yolları gibi görünsede hastalık yaygınlaştıkça, böbrek, karaciğer, kalp,dolaşım sistemi ve beyin bulgularını da tartışmayabaşladık. SARS-CoV-2 bir RNA virüsü olup yüksekbir bulaşıcılık oranı taşımakta, insandan insana vekontamine çevresel yüzeylerden kolaylıklabulaşabilmektedir. Korona virüslerin, nörolojikhastalıklara yaygın olarak yol açan nedenlerarasında olmamasına rağmen, doğrudan ya dadolaylı etkilerle sinir sistemi bulgularına yolaçabildiği bildirilmiştir. Virüs ACE-2 reseptörlerinebağlanarak hücre içine girebilmekte ve beynefarklı yollar ile ulaşabilmektedir (1). Bu yollar kanbeyin bariyerinde bozulma ile virüsün santral sinirsistemi içine girebilmesi, sitokin fırtınası ileoluşturduğu immun cevap veya diğer organhasarlarının dolaylı olarak beyni etkilemesi olabilir.Bir diğer olasılık ise virüs retrograd aksonal yol ilebeyne ulaşmaktadır; bu ulaşım genellikle III, V, IXve X kraniyal sinirler veya periferik sinirler aracılığıile gerçekleşmektedir. Kas hasarına, direkt olarakACE-2 reseptörlerine bağlanarak kas dokusunagirmesi sonucunda neden olduğudüşünülmekteyken postmortem çalışmalarda kasdokusundan virüs izole edilemediği bildirilmiştir.Olası sitokin fırtınasının kas hasarına da yolaçabileceği düşünülmektedir (2).

Bir çalışmada, hastaların %36,4’ünde nörolojiksemptomlar tespit edilmiş olup, bunlar %16,8 ilebaş dönmesi, %13,1 ile baş ağrısı, %5,1 ileanosmi ve %2,8 ile inme şeklindeydi. İnme direktpıhtılaşma fazlalığına bağlı olabildiği gibi, birkardiyak tutulumun ardından kardiyaktromboembolik tarzda da olabiliyordu (3).

Salgın sırasında ortaya çıkan nörolojik hasarlarınbelli yaş grupları ve risk faktörleri ile ilişkiliolabildiğine ilişkin pek çok görüş vardır.Serebrovasküler hastalık olarak başvurup PCR ileCOVID-19 olduğu doğrulanmış hastaların riskfaktörlerine bakıldığında, hipertansiyon, diyabetkoroner arter hastalığı, önceki bir serebrovaskülerhastalığın varlığı ön planda iken, sigara ve alkol

tüketimi takip eden durumlar arasındaydı.Hastalardaki yüksek enflamatuar durumu ve hızlabaşlayan koagülasyon kaskatı ile anormalliklerigösteren yüksek CRP ve D-dimer, enfeksiyon veinme arasındaki ilişkinin bir kanıtı olarak karşımızaçıkmaktadır.

Mevcut bilgiler, özellikle yaşlılarda ve kronik birhastalığı bulunanlarda hastalığın kritik düzeydeseyrettiğini doğrulamaktadır. Salgınkomplikasyonları; akut solunum sıkıntısısendromu (ARDS), aritmi, şok, akut böbrekhasarı, akut kalp hasarı, karaciğer fonksiyonbozukluğu ve ikincil enfeksiyonu içermektedir.Kötü klinik sonuç hastalık şiddeti ile ilişkili olarakbulunmuştur. Araştırmalar, hastalığın yaşlılardadaha hızlı ilerleme eğiliminde olduğunu, 65 yaşve üstü kişilerde daha kısa sürede ölüme yolaçabildiğini göstermiştir. Çalışmalar COVID-19’un, H7N9 kuş gribi enfeksiyonu olanhastalarına benzer şekilde, kronik hastalığı olanyaşlı popülasyonda daha yüksek ölüm riskiolduğunu göstermiştir. Bütün bu veriler, riskgrubunda olan bireylerin salgından korunmasınınönemini vurgular niteliktedir (4).

Yeni Koronavirüs Hastalığı enfeksiyonu ve sigaraiçme, bugüne kadar, muhtemelen hastalığınprognozu ile ilişkili olduğu düşünülen en yaygınrisk faktörüdür (5). Önceki çalışmalar, sigaraiçenlerin, enflüanzaya yakalanma ve daha şiddetlisemptomlara sahip olmalarının sigaraiçmeyenlerden iki kat daha fazla olduğunu, sigaraiçenlerin de önceki MERS-CoV salgında dahayüksek mortaliteye sahip oldukları kaydedildi (6).Sigara görüldüğü gibi, Hem akciğer hastalığı hemde beyin komplikasyonlarında önemli bir yerikaplamaktadır. Sigara içmek ayrıca bağışıklıksistemine ve enfeksiyonlara karşı duyarlılığınazarar vererek sigara içenleri bulaşıcı hastalıklarakarşı daha savunmasız hale getirir. COVID-19 ileilgili olarak, sigara kullanımı ile hastalığın şiddeti,mekanik ventilasyon ihtiyacı dahil COVID-19sonuçları arasındaki ilişkiyi değerlendirmek içinhastaların sigara içme durumu hakkında bilgiiçeren çalışmaların sistematik bir incelemesiyapıldığında, yoğun bakım ünitesine (YBÜ) yatışihtiyacı olan grupta hastaların %30 u sigaraiçenlerden oluştuğu tespit edilmiştir (7).

Salgının çok dramatik seyrettiği Amerika BirleşikDevletleri’nde, sağlık sistemindeki verilerde, 33-


49 yaşları arasındaki her beş COVID-19hastasında akut iskemik inme geçirdiği bilgisi yeralmaktadır (8). İnme her yaşta görülebilen birdurumdur. Nedenleri arasında genetik eğilimden,farklı risk faktörlerinin sayısına kadar pek çokdurum vardır. Toplumda inme nedeni olaraksayılan ve değiştirilebilir risk faktörlerinin başındasigara ve obezite bulunur. Sigara içmek serebralenfarktüs ve subaraknoid kanamanın önemli birbağımsız belirleyicisidir, ancak intraserebralkanamadaki rolü belirsizdir. Çalışmalar sınırlıolmasına rağmen, pasif sigara içmeye maruzkalmanın da inme riskini artırabileceğine dairkanıtlar vardır. Sigara içmek, damarsal yapıyadoğrudan zarar vererek ve ayrıca dolaşımdakihemodinamik faktörleri değiştirerek inmepatogenezinde rol oynadığı görülmektedir.Önemlisi, sigara içmek inme için değiştirilebilir birrisk faktörüdür. Bu nedenle, sigarayı bırakmanınteşvik edilmesi bu yıkıcı hastalık insidansındaönemli bir azalmaya neden olabilir (9).

Yeni Koronavirüs Hastalığından bağımsız olarakson yıllarda pek çok nörolojik hastalık için sigarabir risk faktörü olarak bildirilmektedir. Kroniksigara kullanımı ile işitsel-sözel öğrenme/bellek,görsel tanıma hızı, yürütücü fonksiyonlar, bilişselesneklik işlevlerinde bozulma, vasküler demans,Alzheimer hastalığı riskinde artışın ilişkili olduğubildirilmektedir (10). Sigara içmenin MultipleSkleroz (MS) hastalığının gelişimine veilerlemesine nedensel katılımını destekleyen pekçok çalışma vardır (11). Sigarayı önleme vebırakma programları ve politikaları MS’inpopülasyonda riskinin azalmasını da sağlayabilir.

Sonuç olarak nörolojik hastalıklar için risk faktörüolarak sigara, gerek COVID-19 günlerindegerekse tüm zamanlarda önemli bir olumsuzajandır.

2. Pascarella G, Strumia A, Piliego C, et al. COVID-19 diagnosis and management: a comprehensivereview. [published online ahead of print, 2020Apr 29]. J Intern Med2020;10.1111/joim.13091.doi:10.1111/joim.13091.

3. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologicmanifestations of hospitalized patients withCoronavirus Disease 2019 in Wuhan, China[published online ahead of print, 2020 Apr 10].JAMA Neurol 2020;e201127.doi:10.1001/jamaneurol.2020.1127.

4. Internet https://www.cdc.gov/aging/covid19-guidance.html Erişim Tarihi:10.5.2020.

5. Farsalinos, K., Barbouni, A. & Niaura, R.Systematic review of the prevalence of currentsmoking among hospitalized COVID-19 patientsin China: could nicotine be a therapeutic option?Intern Emerg Med (2020).https://doi.org/10.1007/s11739-020-02355-7.

6. Vardavas CI, Nikitara K. COVID-19 and smoking:A systematic review of the evidence. Tob InducDis. 2020;18:20. Published 2020 Mar 20.doi:10.18332/tid/119324.

7. Alqahtani JS, Oyelade T, Aldhahir AM, et al.Prevalence, Severity and Mortality associatedwith COPD and smoking in patients withCOVID-19: A rapid systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020;15(5):e0233147.Published 2020 May 11.doi:10.1371/journal.pone.0233147.

8. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al.COVID-19 and thrombotic or thromboembolicdisease: implications for prevention,antithrombotic therapy, and follow-up [publishedonline ahead of print, 2020 Apr 15]. J Am CollCardiol 2020;S0735-1097(20)35008-7.doi:10.1016/j.jacc.2020.04.031

9. İpek MİDİ, Nazire AFŞAR, İnme Risk Faktörleri,klinik gelişim, 2017.

10. Rusanen M, Kivipelto M, Quesenberry CP Jr,Zhou J, Whitmer RA. Heavy smoking in midlifeand long-term risk of Alzheimer disease andvascular dementia. Arch Intern Med2011;171(4):333‐339.

11. Degelman ML, Herman KM. Smoking andmultiple sclerosis: A systematic review and meta-analysis using the Bradford Hill criteria forcausation. Mult Scler Relat Disord2017;17:207‐216.

İletişim: Dr. Demet Özbabalık AdapınarE-posta: [email protected]

Kaynaklar 1. Nörolojik Bakış Açısından COVID-19, Türk

Nöroloji Derneği COVID komisyonu, Turk JNeurol 2020;26:56-106.


Türkiye ve Ulusal Tütün KontrolüTurkey and Tobacco Control

Abstract

Every year, more than 8 million people dies fromtobacco use. Most tobacco-related deaths occur inlow- and middle- income countries, which are oftentargets of intensive tobacco industry interferenceand marketing. In this review, current tobacco usedata in Turkey will be discussed with regard toWHO’s M-POWER measures in Turkey.

The new generation nicotine and tobacco products,the electronic cigarettes and heated tobaccoproducts contain many toxic chemicals and they areharmful to health. Acute lung injury associated withvaping electronic cigarettes (EVALI) with highmortality is firstly defined in 2019. Turkish ThoracicSociety’s opinion towards those new generationproducts will be summarized.

Last of all, COVID-19 has spread globally in anongoing pandemic. Current findings in literatureabout tobacco use on COVID-19 disease will besummarized.

Key words: Tobacco control, Turkey, Newgeneration nicotine and tobacco products, COVID-19

ÖzDünyada, her yıl 8 milyondan fazla insan tütünürünü kullanımı nedeniyle yaşamını kaybetmektedir.Tütün ürünü kullanımına bağlı ölümlerin büyükçoğunluğu düşük ve orta gelirli ülkelerdegörülmektedir. Bu ülkeler aynı zamanda tütünendüstrisi müdahale ve pazarlama taktiklerininyoğun olarak görüldüğü ülkelerdir. Bu derlemede,Türkiye’deki güncel tütün ürünü kullanım verileri, M-POWER ölçütlerine uyum bağlamındadeğerlendirilecektir. Yeni kuşak nikotin ve tütün ürünleri toksik kimyasalmaddeler izlenmekte olup insan sağlığına zararlıdır.2019 yılında elektronik sigara içimine bağlı gelişen,mortalitesi oldukça yüksek olan akut akciğer hasarıtablosu (EVALI) tanımlanmıştır. Türk ToraksDerneği’nin bu yeni kuşak nikotin ve tütün ürünlerihakkındaki görüşü kısaca özetlenecektir. Bildiğimiz gibi, COVID-19 halen tüm dünyayıetkileyen bir pandemi halinde seyretmektedir. Tütünkullanımının COVID-19 klinik özelliklerine etkisi ileilgili güncel literatür bilgilerine de yer verilecektir. Anahtar sözcükler: Tütün kontrolü, Türkiye, Yenikuşak nikotin ve tütün ürünleri, COVID-19


Katkı verenler: Dr. Aslı Görek Dilektaşlı1, Dr. Pınar Pazarlı Bostan1, Dr. Banu Salepçi1, Dr. Pelin Duru Çetinkaya1, Dr. Seyhan Dülger1, Dr. Seren Arpaz1, Dr. Çağla Uyanusta Küçük1

Türk Toraks Derneği Tütün Kontrolü Çalışma Grubu Üyeleri1


Ülkemizde, tütün ve tütün mamulleri kullanımsıklığı halen oldukça yüksektir. Türkiye 2016 yılıKüresel Yetişkin Tütün Araştırmasının (KYTA)sonuçlarına göre özellikle 2012’den sonraki dörtyılda, Türkiye’deki tütün ürünü kullanımoranlarının, erkeklerde ve kadınlarda arttığı (Tablo1) görülmektedir (1,2).

Tütün ürünü kullanım verileri: Küresel YetişkinTütün Araştırması-2016 sonuçlarına göre sigaraiçim sıklığı genel popülasyonda 2012 yılında%27,1 iken, 2016 yılında %31,6’ya yükselmiştir.Her iki cinsiyette sigara içme sıklığında artışgözlenmekte olup, kadınlarda içim sıklığındakiartışın daha belirgin olduğu dikkati çekmektedir(Tablo 1). Geçen dört yıllık dönemde; Türkiye’desigara bırakmayı düşünenlerin sıklığı %32,8’den%55,2’ye çıkmasına rağmen, sigara bırakmayüzdesi 27,2’den %13,6’ya gerilemiştir.

Dünya Sağlık Örgütü Küresel Tütün Salgını 2019Raporu’nda Türkiye’nin uluslararası tütünkontrolü mevzuatının alt düzenlemesi olarakbilinen M-POWER paketi bileşenlerine uyumverileri incelendiğinde aşağıdaki konular öneçıkmaktadır (3):

İkinci el sigara dumanı maruz kalımınengellenmesine yönelik yasal düzenlemelereuyum: Bu bileşende uyumun 2018 yılında 10üzerinden 7 puan aldığı gözlenmektedir. Toplutaşımayla ilgili düzenlemelere uyum üst seviyedeiken (10/10), sağlık kuruluşları ile eğitimkurumlarında uyumun 8/10’a düştüğü,üniversiteler, iç ortam kapalı çalışma alanları ile

kafe, bar ve restoranlarda mevcut düzenlemelereuyumun 7/10 seviyesine gerilediği izlenmektedir(3). Özellikle, ikram işletmelerinin kapalıalanlarında tütün ürünü kullanılmasınınengellenmesi ve söz konusu mekanlarındenetlenmesinde yaşanan güçlüklerin giderilmesi,denetim ekiplerinin sayıca ve iletişim becerileribakımından iyileştirilmesi, üniversitelerde tütünsüzkampüs uygulamasına geçilmesi ile bu bileşeniuygulamada iyileşme sağlanabileceğiöngörülmektedir.

Sigara içenlere uygun yardımın önerilmesi:Türkiye’de ücretsiz telefonla bırakma yardımısunan bir servis 7/24 hizmet vermektedir. Ülkegenelinde Sağlık Bakanlığı’na kayıtlı sigarabırakma müdahalesi yapan toplam 305 merkezbulunmaktadır (4). Sigara bırakma tedavisindekullanılan ilaçlar henüz sosyal güvenlik sistemitarafından geri ödeme kapsamına alınmamıştır.Ancak dönemsel kampanyalarla, ücretsiz ilaçdağıtım yetkisi, sigara bırakma polikliniklerinetanımlanmıştır. 2011 yılında yurt genelindeyürütülen ilaç dağıtım kampanyasından toplam164.733 olgu faydalanmış, bu kampanyadavareniklin ve bu propiondağıtımı yapılmış, sigarabırakma başarısı iki molekül için sırasıyla %29,6ve %25,1 olarak bildirilmiştir (5). İlaç dağıtımı birbilgisayar programı aracılığıyla hasta verilerinegöre doktorun inisiyatifi gözetilmeksizin, “online”olarak sistem tarafından yapılmış, örneğindepresyon tanısı olan hastaya sistem ilaç atamasıyapmamıştır (5). Bu çalışmada bırakma başarısı,ekspiryum havasında karbonmonoksit ölçümüveya idrarda kotinin düzeyi ölçümü gibi bir

Tablo 1. Küresel Erişkin Tütün Araştırması Türkiye Verileri 2012 ve 2016 yılı karşılaştırması

2012 2016(%) (%)

Sigara içme sıklığıErkekler 41.5 44.1Kadınlar 13.1 19.2Genel popülasyon 27.1 31.6

Sigara bırakma 27.2 13.6Sigara içenlerin sağlık kuruluşunda sigara bırakma tavsiyesi alma 42.9 40.1Sigarayı bırakmayı düşünenler 32.8 55.2Pasif içimÇalışanlarda iç ortamda maruz kalım 15.6 10.6Evde maruz kalım 38.2 26.7Restoranlarda maruz kalım 12.5 12.7Kahvehane, kafe ve çayhanelerde maruz kalım - 28.0


biyolojik kanıt olmaksızın, telefon vizitinde kişiselbeyana dayalı olarak tespit edilmiştir (5). Aynıprojede yer alan bir merkezde yapılan başka birçalışmada ise; proje kapsamında ücretsiz ilaçverilen olgularda bir yıllık sigara bırakma yüzdesi10,7 olarak bildirilmiş; proje dönemini takibenhastaların ilaç bedelini kendilerinin ödediğidöneme göre (%18,3) daha düşük bulunmuştur(6). Bu çalışmada tüm vakalar tek merkezde aynıhekim tarafından 1 yıl boyunca takip edilereksigara bırakma durumları ekspiryum havasındakarbonmonoksit ölçümüne göredeğerlendirilmiştir (6). 2015 yılında SağlıkBakanlığı tarafından düzenlenen ikinci kampanyaile tekrar ücretsiz ilaç dağıtımı yapılmış; yinebupropion ve vareniklin kapsam dahilinde olupnikotin replasman tedavisi kapsam dışındabırakılmıştır. İlk kampanyadan farklı olarak bu kezbırakma yardımı için hangi ilacın verileceğinesistem değil doktor karar vermiş, olgular doktorunverdiği reçete ile ilaçlarını toplum sağlığımerkezlerinden almıştır. İkinci ilaç kampanyasınıtakiben yapılan Karadoğan’ın çalışmasında ilaçkampanyaları sırasında 3 aylık sigara bırakmabaşarısı ilaç bedelini kendisi ödeyen hastalaragöre biraz daha yüksek bulunmuş olmakla birliktearadaki fark istatistiksel olarak anlamlıbulunmamıştır (7). Benzer başka bir çalışmada,ilaç bedelini kendisi ödeyen olgularda 6 aylıksigara bırakma başarısı, her iki Sağlık Bakanlığıilaç kampanyasına dahil olan ücretsiz ilaç alanolgulara göre anlamlı derecede yüksekbulunmuştur (8). Bu bulgular, sigara bırakmagirişiminde destek farmakolojik tedavilerindönem dönem ücretsiz dağıtım kampanyalarıylasağlanmasının beklenildiği gibi başarılı olmadığınıgöstermektedir. Kampanyalar sırasında başvuranolgular, ücretsiz ilaca ulaşmakta fakat yeterincekararlı olmadıkları için sigarayıbırakamamaktadırlar. Bu nedenle kampanyalaryerine ilaç ödemelerinin süreklilik gösteren geriödeme kapsamına alınması gerekmektedir.

Türkiye’de 2008 yılında ilan edilen Ulusal TütünKontrol Programında sigara bırakma tedavileriningeri ödeme kapsamına alınması kararı alınmasınarağmen, sadece sigara bırakma polikliniklerindehekim değerlendirmesi ve davranışsal tedavi, geriödeme kapsamına alınmış; farmakolojik tedavigeri ödeme kapsamına alınmamıştır. Tütünürünleri bağımlılığının tedavisinin geri ödemesininolmaması, kampanya tarzı ilaç dağıtımının

(nüfusun %2’sini kaplayacak şekilde) yapılmasınınetkin sonuç yaratamıyor olması, uygulamanınsüreklilik arz etmemesi sigara bırakma müdahalesibileşeninin başarısını etkilemektedir.

Tütün ürünlerinin zararları hakkında toplumuneğitilmesi: Ülkemizde gerek kamu otoritesi gereksivil toplum kuruluşları aracılığıyla tütün ve tütünürünlerinin kullanımının sağlık, ekonomik vesosyal açıdan zararlı etkileri konusunda halkıneğitilmesi ve bilgilendirilmesi konusunda medyakampanyaları dahil pek çok aktiviteyürütülmektedir. Ulusal Tütün Kontrol EylemPlanında 2018 yılı sonuna kadar toplumun%95’inde tütün ve tütün ürünlerinin kullanımınakarşı tutum oluşması hedeflenmiştir. KüreselYetişkin Tütün Araştırması-2016 verilerine göre,katılımcıların %75,6’sının herhangi bir kaynaktantütün ürünlerinin zararları hakkında bilgiedinebildiği görülmektedir (1).

Tütün reklam, promosyon ve sponsorluklarınınönlenmesi ve bu konuda mevzuatıngüçlendirilmesi: Tütün ürünleri reklam,promosyon ve sponsorluğunun engellenmesi,tütün ürünü kullanımın başlama oranlarınıazalttığı bilinen bir gerçektir. DSÖ 2019Rapor’unda ülkemizde tütün ürünleriyle ilgilireklam yasağına uyumun ulusal TV kanalları,gazeteler, açık hava reklam panolarında 10/10olduğu belirtilmiştir. Uyum yerel medyakanallarında 8/10’a gerilemekte olup, satışnoktalarındaki ihlallere uyumun belirgin ölçüdezayıfladığı (3/10) dikkati çekmektedir. KüreselErişkin Tütün Araştırması 2016 yılı verilerine göre,2012 yılı ile karşılaştırıldığında, sigara satışnoktalarında reklam görünürlük oranını %4,0’den%6,2’ye; satış noktası dışında sigara reklamgörünürlük oranının %14,1’den %16,2’eyükseldiği görülmektedir. 2016 yılında, 2012yılına göre televizyon ya da radyoda sigara karşıtıuyarı görme sıklığı %92,0’dan %73,7’ye düştüğüde ayrıca izlenmektedir (1, 2). Oysa, satışnoktalarında tütün ürünlerinin görünürlüğününengellenmesi, bu noktalarda reklamlarınyasaklanması amacıyla tütün ürünlerinin kapalıdolaplarda satışa sunulması gerekmektedir.Ülkemizde halen tütün ürünleri, satış noktalarındagörünür şekilde sergilenebilmekte ve reklamlarıbu yolla sürmektedir. İstanbul’da yapılanmükerrer araştırma sonuçları, ülkemizde satışnoktalarının en az %90’ında kanun ihlali


olduğunu göstermektedir (9, 10). Satışnoktalarında sigara ve diğer tütün ürünleriningörünür olmaması gerekmektedir. Yasalmevzuatımızın bu doğrultuda da düzenlenmesiülkemizde etkili bir tütün kontrolü içinkaçınılmazdır. Ücretsiz dağıtım, promosyonuygulamaları konusunda uyum 7/10’a gerilerken,tütün endüstrisi ve sponsorluk yasağının ihlali dedikkati çeken bir ihlal konusu olarak öneçıkmakta, DSÖ 2019 yılı uyum değerlendirmesi5/10’a gerilemektedir. Tütün Kontrolü ÇerçeveYasası 5.3 sayılı maddesinin gereğinin yerinegetirilmesi etkin bir tütün kontrolü için elzemdir.Tütün endüstrisinin çeşitli platformlarda ödülalıyor oluşu, daha önce tütün endüstrisindeçalışmış yönetim kadrolarının kamu idaresinde yeralması gibi durumlar da tütün kontrolüçabalarının önünde engel teşkil etmektedir (11).İçerisinde bulunduğumuz COVID-19 pandemisisırasında iki ulus ötesi tütün şirketinin pandemiiçin düzenlenen yardım kampanyasına bağıştabulunması Tütün Kontrolü Çerçeve Yasası 5.3sayılı maddesinin ihlalidir (12, 13). Bu tutum halksağlığı savunucuları tarafından kaygı ilekarşılanmıştır. Tüm dünyada her yıl 7 milyondanfazla insan tütün ürünü kullanımı nedeniyleyaşamını yitirmektedir. Tütün şirketlerinin, SARS-CoV-2 salgın sürecinde bağış yapması,kamuoyunda imaj tazeleme çabası olarakdeğerlendirilmektedir.

Tütün ürününün paketi doğrudan reklam aracıolarak kabul edilmektedir. Ülkemizde yıllardırsigara paketleri üzerinde yazılı ve görsel sağlıkuyaranları toplam paket yüzeyinin %65’inioluşturacak şekilde yer almakta idi. 2016 yılıKüresel Erişkin Tütün Araştırması sonuçları, 2012verileriyle karşılaştırıldığında, sigara paketleriüzerinde sağlık uyarısı görme oranının %94,3’den%83,3’e gerilediği izlenmektedir (1, 2). Bu sonuç,tekrarlayan görsel uyaranların etkinliğini yitirmesiile açıklanabilir. Düz Paket uygulaması, paketlerinön ve arka yüzleri için standart renk, punto,uyarıcı mesajların bulunmasıdır. Bu uygulamanınen önemli özelliği, tütün ürünlerinin paketleraracılığıyla yaptığı dolaylı reklâm yoluyla tüketiciyietkileme kapasitesini önlemektir. Konu hakkındayapılan araştırmalar, söz konusu uygulamanınözellikle gençler arasında tütün tüketiminiazalttığı saptanmıştır. 2019 yılında bu konudauzun zamandır beklenen düzenleme gerçekleşmişve Türkiye 2019 yılında düz paket uygulamasını

yürürlüğe geçirmiştir. Bu uygulamanın olumlusonuçlarını yakın gelecekte görmeyi diliyoruz.

Tütün kontrolündeki çalışmaların izlenmesi vetakibi: Türkiye, Küresel Erişin ve Gençlik TütünAraştırmalarını düzenli aralıklarla uygulamaktadır.Küresel Yetişkin Tütün Araştırması-2016 sonuçları,2019 yılında yayınlanmıştır (1). Tütün kontrolüçalışmalarının sonuçlarını zamanında görmek,zamanında müdahaleleri ve doğru planlamayısağlayacaktır.

Vergilendirme: Tütün ürünleri üzerindeki vergiyükünün arttırılarak, ürün fiyat artışınınsağlanması ve bu yolla tütün ürünlerine olantalebin azaltılması hedeflenmektedir. Türkiye’deürün üzerindeki vergi yükü %75’in üzerindedir.Minimum fiyat düzenlemesinin bulunmayışı vepiyasada bulunan en ucuz ile en pahalı ürünarasındaki fiyat farkının %55 gibi geniş biryaygınlığa sahip olması iyileştirilmeye açıkhususlar olarak göze çarpmaktadır. Birimbazındaki fiyat, 2008 yılına göre daha zoralınabilir fiyat kategorisinde değerlendirilmektedir(3). Ne var ki, TAPDK verilerine göre, yurt içindesigara satış verileri senelerdir artma seyrinisürdürmekte olup, 2018 yılında ise TürkiyeCumhuriyeti tarihinin en üst satış rakamınaulaşılmıştır (14). Tütün ürünlerindeki fiyatpolitikalarının, vergi geliri elde edilmesininötesinde tüketimi azaltmayı sağlayacak ölçüdeyapılandırılması, tütün arzını azaltmaya yönelikönemli bir müdahale olarak kabul edilmektedir.

Tütün Kullanımının COVID-19 PandemiSürecinde Getirdiği RisklerAralık 2019’da Wuhan kentinde ortaya çıkan ve12 Mart tarihinde DSÖ tarafından pandemiolarak ilan edilen (16) küresel sorun COVID-19,beraberinde getirdiği tüm soru işaretleri ilesürmekteyken, tütün kullanımının enfeksiyonunşiddeti ve prognozu üzerindeki etkisi de bu soruişaretlerine dahil olmaktadır. Her geçen günhastalığın şiddetini etkileyen risk faktörleri ile ilgiliyayınların sayısı artmakla birlikte, COVID-19 iletütün kullanımı arasındaki ilişkiyi inceleyen azsayıda çalışma mevcuttur. Ancak, SARS-CoV-2virüsü ile aynı aileden olan MERS-CoV ve SARS-CoV salgınları sırasında, tütün ürünü kullanımınınhastaların sağkalım oranlarını olumsuz etkilediğisaptanmıştır (17). Çin’den yayınlanmış beşaraştırmayı içeren bir derlemede, yoğun bakım


ihtiyacı olan ve yoğun bakımda ölen ağır COVID-19 vakaları arasında sigara içme oranlarının,hayatta kalan ve şiddetli olmayan vakalara göredaha yüksek oranda olduğu tespit edilmiş vesigara içmenin COVID-19 enfeksiyonu içinağırlaştırıcı bir risk faktörü olduğu belirtilmiştir(18). Yine çok sayıda araştırma sonuçlarınıinceleyen bir diğer meta-analizde aktif içicilerde,hiç sigara içmeyen ve önceden içip bırakmışolanlara göre COVID-19 enfeksiyonuna bağlışiddetli komplikasyonlar ile mortalitenin dahayüksek olduğu tespit edilmiştir (19). COVID-19hastalarında sigara içme sıklığını değerlendiren birmeta-analizde ise hastanede yatan COVID-19olguları arasında aktif sigara içme yüzdesinin 9.6(%8.2-%11.1) olduğu saptanmış, ancak dahiledilen çalışmaların pek çoğunda olguların dahaönceki sigara içme durumları sorgulanmadığıönemli bir sınırlılık olarak not edilmiştir. Bir diğeryandan, yoğun bakım yatışı gerektiren ve ölenCOVID-19 olguları arasında aktif sigara içimoranı, şiddetli olmayan olgulardaki sigara içmeoranına göre anlamlı olarak daha yüksekbulunmuş ve yazarlar bu sonucun aktif sigaraiçicilerin akciğer dokusunda daha fazla ACE-2reseptör (COVID-19 virüsünün hücre içinegirmek için bağlandığı reseptör) bulunması ileilişkili olabileceğini ileri sürmüştür (20). Yazarlarbu varsayımları için, akciğer adenokarsinomluhastaların normal akciğer dokusundaki ACE-2 genekspresyonunun, aktif içici olan veya önceden içipbırakmış sigara içicilerinde, hiç içmeyenlere göredaha yüksek olduğunu gösteren araştırmayı bazalmaktadır. Önemli bir bilgi olarak, aynıaraştırmada kanserli olmayan kişilerde de enyüksek ACE-2 ekspresyonunun aktif sigaraiçicilerinde olduğu gösterilmiştir (21). Benzerbaşka bir araştırmada da aktif sigara içicilerdeACE-2 ekspresyonunun %25 oranında dahayüksek olduğu gösterilmiş ve bu bulgunun sigaraiçmenin COVID-19 için bir risk faktörü olabileceğisonucuna varılmıştır (22). Çok güncel bir diğermetanaliz, 12 farklı araştırma sonucuna göre,sigara içenlerin içmeyenlere göre COVID-19progresyonu için daha yüksek risk taşıdığıgösterilmiştir (23). Tüm bu verilerin yanı sıra,hepimizin bildiği gibi, herhangi bir tipte tütünürünü kullanımı doğrudan kalp-damar hastalıklarıve solunumsal hastalıklarına bağlı yaşam kaybıriskini arttırmaktadır. COVID-19’da hem kalp-damar sistemi, hem solunum sistemine doğrudanhasar vermektedir. Bildiğimiz gibi, tütün

kullanımının başlıca yol açtığı hastalıklar olankalp-damar hastalıkları ve kronik obstruktifakciğer hastalığı (KOAH) gibi kronik solunumhastalığı bulunan bireyler, sağlıklı bireylere göre,daha ağır COVID-19 yakalanma riskine sahipbireylerdir. Dolayısıyla, tütün ürünü kullanımınabağlı gelişen bu hastalıklar, ağır COVID-19hastalığı için doğrudan birer risk faktörüdür (24,25). Tüm bu kanıtlardan yola çıkarak, tütünürünü kullanımının terkedilmesi, özellikle COVID-19 pandemisi açısından da oldukça önemli veönceliklidir (25).

Yeni nesil ürünler: Tüm dünyada özelliklegençler elektronik sigara kullanımınaözendirilmektedir (26). Tütün endüstrisininpazarlama stratejileri, sigaranın zararları dahafazla bilinmeye başlandığından beri sigaradışındaki tütün ürünlerine yönelmiş durumdadır.Maalesef, özellikle gençler arasında, e-sigaranındaha az zararlı olduğuna dair yanlış algı oldukçayaygındır. Tüm dünyada özellikle gençleri hedefalan reklamlarla gençler, e-sigara ve yeni nesilnikotin ürünlerini kullanmaya özendirilmektedir.Elektronik sigaralar sağlığa zararlı pek çokkimyasal madde ve bağımlılık yapıcı maddeleriçermektedir (27). Elektronik sigaralar içerisindesıvılaştırılmış nikotinin yanı sıra sağlığa zararlıolduğu bilinen çok sayıda kimyasal maddebulunmaktadır. Bu kimyasal maddeler arasındasağlık zararları çok iyi bilinen ağır metaller, tütünbitkisine spesifik nitrozaminler, polisiklik aromatikhidrokarbonlar, formaldehidler, propilen glikol,etilen glikol ve özellikle gençlerin ilgisini çekmeküzere eklenen aromalar bulunmaktadır (27).Zararsız olduğu ileri sürülen bu aromaların hücrekültürlerinde sitotoksik özellikte olduğu çokyenice ispatlanmıştır (28). Nikotin ise beyingelişimini olumsuz yönde etkilemektedir.

Elektronik sigaraların daha önceden detanımlanmış sağlık zararları da bulunmaktadır. E-sigaralar ile geliştiği bilinen diğer sağlık zararları,bu cihazlarda meydana gelebilen patlama, alevalma sonucu gelişen baş-boyun yaralanmaları,yüz, göz yanıkları, ağız travmaları, diş kırıklarıdır.Bildirilen cilt yanıkları doku nakli gerektirebilecekdüzeyde olabileceği gibi, ölüm vakaları dabildirilmiştir. E-sigaranın bağışıklık sisteminietkileyerek, pnömoni ve alt solunum yoluenfeksiyon riskini artırdığına dair kanıtlarmevcuttur. Diğer yandan, elektronik sigara ve


ıstılmış tütün ürünlerinin dumanına pasif maruzkalımın da sağlık risklerine yol açabileceğiöngörülmektedir.

Bilim dünyası her geçen gün, e-sigaranın sağlıkzararlarını daha iyi keşfetmektedir. Daha az zararlıolduğu ileri sürülen elektronik sigaraların kısasüreli kullanım sonrasında bile ölümlesonuçlanabilen ciddi akciğer hasarı ve solunumyetmezliğine neden olabildiği anlaşılmıştır. 30Ağustos 2019 tarihinde, Amerikan Gıda ve İlaçDairesi (FDA) tarafından, Amerika BirleşikDevletleri’nde farklı eyaletlerden e-sigarakullanımına bağlı olduğu düşünülen, ölümlesonuçlanabilen ve ağır solunum yetmezliği ileseyredebilen vakaların bildirilmesi haberi tümdünyada geniş yankı uyandırmıştır. HastalıkKontrol ve Önleme Merkezi’ne (CDC) yapılanbildirimlerde; vakaların şiddetli solunum sıkıntısı(göğüs ağrısı, nefes darlığı) ile birlikte sindirimsistemine ait ciddi yakınmalarla (ishal, kusma, ateşyüksekliği) başvurduğu belirtilmiştir. Kliniktablonun tanımlanmasını takiben, yüzlerce vakabildirimi yapılmıştır. Tanı alan hastaların yarısındanfazlasının 25 yaş altındaki gençler olması, özelliklehastalığın gençleri tehdit eden boyutu nedeniyleendişe yaratmaktadır. Vakaların %90’ındanfazlasının hastaneye yatırıldığı; hastaneyeyatırılanların %62’sinin yoğun bakımda takipedildiği ve bunların yarısından fazlasının (%26)şiddetli solunum yetmezliği nedeni ile solunumcihazına bağlandığı bildirilmiştir. FDA’nın uyarıyaptığı vakaların kullandığı e-sigaralarınçoğunluğunda nikotin ve/veya kenevir olarak dabilinen kannabinoidlerin bulunduğu bildirilmiştir.Bir diğer yandan analizi yapılan e-sigaraların birkısmında bağımlılık yapıcı olarak sadece nikotininbulunduğunun tespit edilmiş olması dikkatiçekmektedir. Görüldüğü gibi daha az zararlıolduğu ileri sürülen bu ürünler, kısa sürelikullanım sonrasında bile ölümle sonuçlanabilenciddi akciğer hasarı ve solunum yetmezliğineneden olabilmektedir. Geçtiğimiz aylardatanımlanan bu tablo tıp literatüründe elektroniksigara veya vaping ilişkili akut akciğer hasarı(electronic-cigarette or vaping associated acutelung injury, EVALI) olarak yerini almıştır (29).CDC verilerine göre, 2019 yılı Aralık ayı itibariyleEVALI’ye bağlı ölüm sayısının 55 olduğuraporlanmıştır (30). Günümüzde e-sigara ile ilişkilipek çok sağlık zararı bilinmektedir. Ancak, kısasüreli kullanım nedeniyle bile, henüz çocuk

sayılabilecek yaştaki gençleri solunum yetmezliğiile seyreden ve ölümcül olabilen akciğer hasarıvakaları e-sigaranın ne kadar tehlikeli bir ürünolduğunu kanıtlamaktadır. Türkiye’de elektroniksigara ruhsatlandırılmış bir ürün değildir, ülkeyegirişi ve yasal satışı yoktur. Ancak maalesef buillegal yollardan ulaşılamadığı anlamınagelmemektedir. Tütün ürünü olan ve sigara gibinikotin içerdiği için hızla bağımlılık yapan e-sigaragibi tütünden elde edilen ve nikotin içeren sözdezararı azaltılmış ürünler sağlığa zararlıdır. Yaşamıtehdit eden ciddi sağlık zararlarına yol açabilir.

Bu değerlendirmeler neticesinde, tütüntüketiminin yeniden azalması için, mevcut tütünkontrolü kanun ve yönetmeliklerin tam olarakuygulanması, mevcut yasalara uyumundenetlenmesindeki aksaklıkların giderilmesi,piyasadaki ürün çeşitliliğinin azaltılması, satışıyasal olmayan tütün ve nikotin ürünlerineinternet vb. ortamlardan teminin engellenmesi venargile sunumu yapan işletmelerin kapatılması ileülkemizde daha etkin bir tütün kontrolüyürütüleceğine inanıyoruz (31).

İletişim: Dr. Aslı Görek DilektaşlıE-posta: [email protected]

Kaynaklar 1. WHO/Tobacco/Country Profiles/Turkey/ [Internet]

https://www.who.int/tobacco/surveillance/policy/country_profile/tur.pdf?ua=1. Erişimtarihi:23.5.2020.

2. CDC, Global Tobacco Surveillence System Data/Turkey/2012 fact sheets/file:///C:/Users/ASLI/Downloads/GATSTurkey2012_FactSheet_8May2013_CDC-cleared_TAG508_fixed.pdf. Erişimtarihi:23.5.2020.

3. WHO Report Global Tobacco Epidemic Report2019, Turkey. [Internet]https://www.who.int/tobacco/surveillance/policy/country_profile/tur.pdf?ua=1. Erişimtarihi:23.5.2020.

4. Çetinkaya PD, et. al. Compliance with theLegislation of the Smoking Cessation Clinic inTurkey. Turkish Thoracic Journal 2020, Turk ThoracJ DOI: 10.5152/TurkThoracJ.2019.180156.

5. Çelik İ, Yüce D, Hayran M, et. Al. NationwideSmoking Cessation Treatment Support Program-Turkey Project. Health Policy 2015;119 (1):50-6.

6. Salepci B, Fidan A, Çağlayan B, et al. Can aComputer-Based Prescription of Free MedicationIncrease Smoking Cessation Rates Efficiently?Turkish Thoracic Journal 2016;17:15-21.


7. Karadoğan D, Önal Ö, Kanbay Y. How doesreimbursement status affect smoking cessationinterventions? A real-life experience from the EasternBlack Sea region of Turkey. Tob Induc Dis 2019;17:5.

8. Salepci B, Özdogan S, Altunok EÇ, et al. Acomperative analysis of three different drugdistribution schemes for smoking cessation. TurkThorac J 2020; DOI: 10.5152/TurkThoracJ.2020.19111.[Epub Ahead of Print]

9. [Internet]https://erj.ersjournals.com/content/50/suppl_61/PA2673. Erişim tarihi:23.5.2020.

10. [Internet]https://erj.ersjournals.com/content/48/suppl_60/PA1184. Erişim tarihi:23.5.2020.

11. [Internet]https://www.toraks.org.tr/subNews.aspx?sub=189&notice=5071. Erişim tarihi:23.5.2020.

12. [Internet]https://www.yeniakit.com.tr/haber/tutun-firmalarinin-bagislari-iade-edilsin-talebi-1224764.html Erişim tarihi:23.5.2020.

13. [Internet]https://www.sondakika.com/haber/haber-tutun-firmalarinin-bagislari-iade-edilsin-talebi-13198244/ Erişim tarihi:23.5.2020.

14. Tarım ve Orman Bakanlığı Tütün ve Alkol DairesiBaşkanlığı. Tütün Mamulleri İstatistikleri. [Internet]https://www.tarimorman.gov.tr/TADB/Menu/22/Tutun-Ve-Tutun-Mamulleri-Daire-Baskanligi. Erişimtarihi:23.5.2020.

15. Türk Toraks Derneği’nin Tütün Kontrolü AlanındaSağlık Komisyonu’ndan Beklentileri, [Internet]https://www.toraks.org.tr/subNews.aspx?sub=189&notice=5477. Erişim tarihi:23.5.2020.

16. WHO announces COVID-19 outbreak apandemic. [Internet]http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-emergencies/coronavirus-covid-19/news/news/2020/3/who-announces-covid-19-outbreak-a-pandemic Erişim tarihi:23.5.2020.

17. Alraddadi BM, Watson JT, Almarashi A, et al. Riskfactors for primary MERS coronavirus illness inhumans, Saudi Arabia 2014. Emerg Infect Dis2016; 22:49-55.

18. Vardavas CI, Nikitara K. Covid-19 and smoking. Asystematic review of the evidence. TobaccoInduced Diseases 2020;18 (March):20.

19. Algahtani JS, Oyelade T, Aldhahir AM, et al.Prevalence, severity, and mortality associated withCOPD and smoking in patients with COVID-19: Arapid systematic review and meta-analysis.MedRxiv March 27,2020:https://doi.org/10.1101/2020.03.25.20043745.

20. Berlin I, Thomas D, Le Faou AL, Cornuz J. Covid-19 and smoking. Nicotine and Tobacco Research

Apr 3 2020:https://doi.org/10.1093/ntr/ntaa059.

21. Cai G. Bulk and single-cell transcrriptomics identifytobacco-use disparity in lung gene expression ofACE-2, the receptor of 2019-nCOV. medRxivFebruary 28 2020.https://doi.org/10.1101/2020.02.05.20020107.

22. Cai G, Bosse Y, Xiao F. Tobacco smoking ıncreasesthe lung gene expression of ACE-2, the receptorof SARS-CoV-2. Am J Respir Crit Care Med 2020Apr 24. doi:10.1164/rccm.202003-0693LE.https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.202003-0693LE

23. Patanavanich R, Glantz SA. Smoking is associatedwith COVID-19 progression: A Meta-Analysis.MedRxiv April 16, 2020:https://doi.org/10.1101/2020.04.13.20063669.

24. WHO Statement: Tobacco use and COVID-19.[Internet] https://www.who.int/news-room/detail/11-05-2020-who-statement-tobacco-use-and-covid-19. Erişim tarihi:24 Mayıs 2020.

25. Türk Toraks Derneği, Tütün Ürünleri KullanımınınZararlı Etkileri ile COVID-19 Salgınıyla İlişkiliRisklere Yönelik Bilgilendirme ve Öneriler.[Internet] https://www.toraks.org.tr/subNews.aspx?sub=189&notice=5773. Erişim tarihi:24Mayıs 2020.

26. Barrington-Trimis JL, Leventhal AM. Adolescents’use of “pod mod” e-cigarettes – urgent concerns.N Engl J Med 2018;379(12):1099-1101.

27. Rigotti NA, Kalkhoran S. Vaping and e-cigarettes.[Internet]https://www.uptodate.com/contents/vaping-and-e-cigarettes?search=electronic%20cigarettes&source=search_result&selectedTitle=1~59&usage_type=default&display_rank=1. Erişimtarihi:18.5.2020.

28. Bahl V, Lin S, Davis B, Wang Y, Talbot P.Comparison of electronic cigarette refill fluidcytotoxicity using embryonic and adult models.Reprod Toxicol 2012;34(4):529-537.

29. Layden JE, Ghianai I, Pray I, et. Al. Pulmonaryillness related to e-cigarette use in Illinois andWisconsin – Final report. N Engl J Med 2020;382:903-916.

30. CDC, States Update Number of HospitalizedEVALI Cases and EVALI deaths. [Internet]https://www.cdc.gov/media/releases/2019/s1231-evali-cases-update.html. Erişim tarihi:18.5.2020.

31. Türk Toraks Derneği’nin Tütün Kontrolü AlanındaSağlık Komisyonu’ndan Beklentileri. [Internet]https://www.toraks.org.tr/subNews.aspx?sub=189&notice=5477. Erişim tarihi:18.5.2020.


COVID-19 ve Tütün Kontrolü COVID-19 and Tobacco Control

AbstractThe use of tobacco and tobacco products isconsidered an epidemic by the World HealthOrganization, and while trying to combat thisepidemic, we faced a COVID-19 pandemic. Thepandemic opened a new field of struggle. COVID-19 infection attaches to lung alveolar cells via ACEreceptors. Smoking leads to upregulation of ACEreceptors. The disease is seen severe forms insmokers than non-smokers. It is argued that, duringquarantine days due to the COVID-19 Pandemic,leads an increased level of smoking habits or it maycause inhibition of the quitting process. TheCOVID-19 pandemic can be an opportunity forcontrol of tobacco and tobacco products.Key words: Tobacco control, COVID-19, SARS-CoV-2

ÖzTütün ve tütün ürünleri kullanımı Dünya SağlıkÖrgütü tarafından salgın olarak nitelenmekte olupbu salgınla mücadele etmeye çalışırken COVID-19pandemisi ile karşı karşıya kalınmıştır. Pandemi, yenibir mücadele alanı da açmıştır. COVID-19enfeksiyonu akciğer alveol hücrelerine ACE reseptörüaracılığıyla tutunur. Sigara kullanımı ACE reseptörupregülasyonuna yol açar. Sigara içenlerde,içmeyenlere göre hastalık daha ağır formlardaseyreder. COVID-19 pandemisi sırasında karantinagünleri ise sigara kullanımının artmasına ya dabırakma sürecinin engellenmesine neden olabileceğidüşünülmektedir. COVID-19 pandemisi sırasındatütün ve COVID-19 arasındaki olumsuz ilişki, tütünve tütün ürünleri kontrolü için bir fırsata çevrilebilir.Anahtar sözcükler: Tütün kontrolü, COVID-19,SARS-CoV-2


Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği (TÜSAD) Tütün Kontrolü Çalışma Grubu Üyeleri1

Katkı verenler; Dr. Özlem Sönmez1, Dr. Zeynep Atam Taşdemir1, Dr. M.Şule Akçay1, Dr. H. Volkan Kara1, Dr. Burcu Cirit1, Dr. Nazmi Bilir1


kullanarak damlacık yoluyla vücuda girmektedir.Ateş, öksürük, boğaz ağrısı ile başlayan ve ilerievrelerde nefes darlığı, pnömoni, koagülopati,solunum yetmezliği, ARDS ve ölüme kadar gidenbir tablo ile seyretmektedir (10). SARS-CoVsolunum yollarında ve alveol epitelinde yer alananjiyotensin converting enzim 2 (ACE 2)reseptörüne bağlanarak hücreye tutunur ve hücreiçine girer. Bu bağlantı virüs yüzeyindeki spike (S)proteini aracılığıyla olur. Yeni çalışmalar SARSCoV-2’nin modifiye S proteininin, ACE2reseptörüne, ilk tanımlanan SARSCoV’a göre 10-20 kat daha yüksek bir afiniteyle bağlandığınıgöstermiştir. Bu afinite virüsün insandan insanadaha kolay bulaşmasını da açıklamaktadır (11).

Çalışmalar KOAH’lı sigara içenlerin rezeke edilenakciğer dokularında ACE2 gen ekspresyonununartışını göstermişlerdir (11,12). ACE2 proteinisigara içenlerin hava yolu epitelinde de upregüleolur. Sigara içiminin yol açtığı ACE2 genekspresyonunun artışı ile de viral reproduksiyonve transmisyonunda artış olmaktadır (13). Buçalışmalar sigara içenlerin SARS CoV2’ye dahaduyarlı olduğunu göstermiştir. Aşırı artış gösterenACE2 reseptörleri SARS-CoV2 için potansiyelyapışma bölgeleri olarak hazır beklemektedir.

Sigara kullanımı aynı zamanda COVID-19hastalığının daha ağır seyretmesi için de bir riskfaktörüdür. 17 çalışma ve 11590 hastanındeğerlendirildiği meta analizde, hastalığınprogresyonu sigara içenlerde içmeyenlere göre1,9 kat daha fazla bulunmuştur (14). Benzerşekilde COVID-19 hastalarının pnömoniye gidişinideğerlendirdikleri çalışmalarında, pnömoni gelişenolgularda hastalığın ağır seyretmesi yüksek vücutkitle indeksi ve sigara kullanımı ile ilişkilibulunmuştur. Yüksek vücut kitle indeksi ve sigarakullanımı hastalığın progresyonu için bağımsız birrisk faktörü olarak belirlenmiştir. 173 ağır hastalığıolan ve 926 ağır hastalığı olmayan bir seride; ağırolgularda sigara içen hastaların yüzdesi 17 iken,ağır olmayan olgularda sigara içen hasta yüzdesi12 olarak bulunmuştur. Daha da önemlisi buhastalarda birincil sonlanma noktası olarakbelirlenen yoğun bakıma yatış, mekanikventilasyon (MV), ölüm oranları, sigara içenlerdeiçmeyenlere göre daha yüksek orandabulunmuştur (sırasıyla %26, %12). Ağırsemptomu olma olasılığı sigara ilişkisi için 14 kat,YBÜ, MV ihtiyacı ve ölüm riski için 2,4 kat


Yeni Koronavirüs Hastalığı (COVID-19) pandemisitüm dünyada Aralık 2019 ‘dan beri yayılmayadevam etmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)verilerine göre 21 Mayıs 2020 itibarı ile dünyagenelinde toplam vaka sayısı 4.893.186 vekaybedilen insan sayısı ise 323.256 olarakbildirilmiştir. Ülkemiz son bir haftada bildirilenvaka sayısına göre 1000-10.000 vaka aralığındakiülkeler arasında yer almakta olup, toplam vakasayısı 152.580, ölüm sayısı ise 4222 olarakverilmektedir (1). Tütün kullanımı açısındanbakıldığında ise; yine DSÖ verilerine göre düşükve orta gelirli ülkelerde yaşayan ve dünyanüfusunun %80’ ini oluşturan 1,1 milyar insantütün ürünü kullanmakta ve her yıl 8 milyoninsan tütün ve tütün ürünleri nedeniylekaybedilmektedir (2).

Tütün ve tütün ürünleri kullanımı kanser,kardiyovasküler hastalık ve kronik obstruktifakciğer hastalığı (KOAH) ilişkili erken ölümlerin iyibilinen bir nedeni olmasının yanı sıra, solunumsistemi ve diğer sistemik enfeksiyonlara yatkınlığıartıran önemli bir risk faktörüdür. Hem aktifiçicilik hem de pasif sigara dumanına maruz kalımsolunum enfeksiyonları riskini artırmaktadır (3).

Sigara içenlerde solunum enfeksiyonlarınayatkınlık oluşmasının nedenleri temel olarakperibronşiyal ve alveolar inflamasyon ve fibrozis,artmış mukozal geçirgenlik, mukosiliyer temizlikteyetersizlik, solunum yolu epitelinde bozulmaşeklinde özetlenebilir (4). Sigara içenlerdehücresel ve humoral immünite de olumsuzetkilenmektedir (5-7). İnvaziv pnömokok veinfluenza enfeksiyonlarının sigara içicilerinde dahasık ve ağır geçirildiği bildirilmektedir (3).

Sigara kullanımı viral enfeksiyonlara yatkınlığı daartırmaktadır. Amerikan ordusunda 1230 askerarasında üst solunum yolu enfeksiyonu sıklığınınsigara içenlerde %22,7, içmeyenlerde %16olduğunu, relatif riskin 1,5 kat olduğubildirilmiştir (8). Cohen ve ark. 400 gönüllüyeintranazal düşük doz solunumsal virüsuygulamasının ardından sigara içenlerde 2,23 katdaha fazla solunum yolu enfeksiyonu geliştiğigösterilmiştir (9). 2020 yılına damgasını vuranCOVID-19 da temel olarak solunum sistemininbir hastalığıdır. Virüs esas olarak üst solunum yolumukozası yani, burun, ağız, üst solunum yolları,daha seyrek olarak konjuktival mukozayı

yükseklik olduğu hesaplanmıştır (15).COVID-19 enfeksiyonu yayılması ve mortalitesiile sigara içimi arasındaki olumsuz ilişkinetleşirken, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) nargile,elektronik sigara ve ısıtılmış tütün ürünleri gibiyeni tütün ürünlerinin de COVID-19 için aynıolumsuz etkide olacağı vurgusunu yapmıştır. Bunedenle mutlaka kişilerin tütün ve tütün ürünlerikullanıp kullanmadığının sorulması, bıraktı isesüresinin belirlenmesi ve hasta kayıtlarınageçirilmesi gerekmektedir. Sigara, COVID-19enfeksiyonu ve KOAH birlikteliği ayrıcairdelenmelidir.

Ayrıca sigara içerken nefes çekme işlemi,tekrarlayan ağız dudak teması ile mukozalyüzeylere viral kontaminasyonun artabileceği deakılda tutulmalıdır. Yine COVID-19 için teyitedilmiş risk faktörü olan diyabet, kardiyovaskülerhastalıklar hipertansiyon ve kanser ile sigara içimiyakın ilişkileri de gözden kaçırılmamalıdır. Sosyal

izolasyon, evde kapalı kalma veya sokağa çıkmayasaklarıyla hem bağımlıların tüketimi hem debirlikte yaşayan aile bireylerinin pasif tütündumanı maruz kalım artabilir. Yine çocuk vegençlerin tütün ürünü kullanan ebeveynleriniizleme, tanık olma olasılıkları artacaktır. Bu kritikgünlerde bırakma mesajlarının toplumu bıktırsada sürekli tekrarlanması önemlidir.

Pandemi süresince halkı bilinçlendirme vefarkındalık kampanyalarına mutlaka sigarabırakma yöntem ve stratejileri dahil edilmelidir.COVID-19 pandemisi belki bu farkındalık için iyibir fırsata da dönüştürülebilir. Pandemi süresincetütün kontrolü çabalarının içine sigara yanındaelektronik sigara, nargile gibi diğer tütünürünlerinin bıraktırılması da eklenmelidir. 31Mayıs “Tütünsüz Dünya Günü” bu özel koşullaraltında Derneğimizce bu bilinçle işlenmekte veTütün Kontrolü Çalışma Grubu olarakmesajlarımız gerek bilimsel gerek sosyalplatformlarda iletilmektedir.

Fotoğraf 1. TÜSAD Tütün Kontrolü Çalışma Grubu


Kaynaklar1. Coronavirus disease (COVID-19) Situation

Report-122. [Internet]https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-report/20200521-covid-19. Erişim Tarihi:18.5.2020.

2. [Internet] https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail. Erişim Tarihi:18.5.2020.

3. Arcavi L, Benowitz NL. Cigarette smoking andinfection. Arch Intern Med 2004;164(20):2206-2216.

4. Dye JA, Adler KB. Effects of cigarette smoke onepithelial cells of the respiratory tract. Thorax1994;49:825-834.

5. Sopori ML, Goud NS, Kaplan AM. Effect oftobacco smoke on the immune system. In: DeanJH, Luster AE, Kimer M, Eds. Immunotoxicologyand Immunopharmacology. New York, NY: RavenPress; 1994:413-432.

6. Sopori ML, Kozak W, Savage SM, et al. Effect ofnicotine on the immune system: possibleregulation of immune responses by central andperipheral mechanisms. Psychoneuroendocrinology1998;23:189-204.

7. Tollerud DJ, Clark JW, Brown LM, et al. Theeffects of cigarette smoking on T cell subsets: apopulation-based survey of healthy caucasians.Am Rev Respir Dis 1989;139:1446-1451.

8. Blake GH, Abell TD, Stanley WG. Cigarettesmoking and upper respiratory infection amongrecruits in basic combat training. Ann Intern Med1988;109:198-202.

9. Cohen S, Tyrrell DA, Russell MA, Jarvis MJ, SmithAP. Smoking, alcohol consumption, andsusceptibility to the common cold. Am J PublicHealth 1993;83:1277-1283.

10. Yu T, Cai S, Zheng Z, Cai X, Liu Y, Yin S, Peng J,Xu X. Association between clinical manifestationsand prognosis in patients with COVID-19.ClinicalTherapeutics. https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2020.04.009.

11. Brake SJ, Barnsley K, Lu W et al. Smokingupregulates angiotensin-converting enzyme-2receptor: A potential adhesion site for novelCoronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19). J ClinMed 2020;9:841.do.:10.3390/jcm9030841.

12. Cai G. Bulk and single-cell transcriptomicsidentify tobacco-use disparity in lung geneexpression of ACE2, the receptor of 2019-nCov.medRxiv 2020; published online Feb 28.DOI:10.1101/2020.02.05.20020107 (preprint).

13. Zhao Y, Zhao Z, Wang Y, Zhou Y, Ma Y, Zuo W.Single-cell RNA expression profiling of ACE2, theputative receptor of Wuhan 2019-nCov. bioRxiv2020. bioRxiv:2020.01.26.919985.

14. Patanavanich R, Glantz SA. Smoking IsAssociated With COVID-19 Progression: A Meta-analysis. Nicotine & Tobacco Research, 2020, 1–4doi:10.1093/ntr/ntaa082.

15. Guan W, Ni Z, Liang W, et al. Clinicalcharacteristics of coronavirus disease 2019 inChina. N Engl J Med 2020; published online Feb28. DOI:10.1056/.

16. Liu W, Tao ZW, Wang L, et al. Analysis of factorsassociated with disease outcomes in hospitalizedpatients with 2019 novel coronavirus disease.Chinese Medical Journal 2020. DOI:10.1097/CM9.0000000000000775.

İletişim: Dr. Özlem SönmezE-posta: [email protected]


Fotoðraf: Nureddin Özdener

STED Yazarlarına Bilgi - 2020

Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi (STED), Türk Tabipleri Birliği’nce birincibasamak sağlık hizmeti veren hekimlerin bilgi ve becerilerininyenilenmesi ve geliştirilmesi amacıyla iki ayda bir yayımlananbilimsel, hakemli bir dergidir. STED, 2012 yılında TÜBİTAK Türk TıpDizini’ne girdi. STED’de birinci basamağın çalışma alanına girenkonularda yapılmış araştırma yazıları, derlemeler, olgu sunumlarıyayımlanır.Yayımlanacak makalelerde aranan özellikler:- Yazılar daha önce başka yerde yayımlanmamış olmalıdır. Konularınişlenme biçimi sorun çözümüne yönelik olmalıdır. Yazılarda yalın,anlaşılır Türkçe kullanılmalıdır. Kapsayıcı ve insancıl bir dilkullanılmalı, cinsel ya da ırksal yan tutmadan kaçınılmalıdır.- Yazılar birinci basamak sağlık hizmetine katkı sağlayacak nitelikteolmalı; konuların en sık rastlanan sorunlara yönelik olmasına,hastalıkların en çok görülen biçim ve yönlerinin vurgulanmasınaözen gösterilmelidir.- Etik kurul kararı gerektiren klinik ve deneysel çalışmalar için ayrıayrı etik kurul kararı alınmış olmalı, kararlar metin içinde belirtilmelive belgelendirilmelidir. Ulusal ve uluslararası geçerli etik kurallarauyulmalıdır (Bakınız, www.ulakbim.gov.tr). Sözü edilen özellikteçalışmalar, etik onaylar olmadan değerlendirmeye alınamayacaktır.- Makale, aşağıda belirtilen bölümlerden oluşmalıdır:1. Başlık Sayfası: Bu sayfada bulunması gerekenler:- Başlık: Kısa (en fazla 90 karakter), yeterince bilgi verici ve ilgiçekici olmalıdır.- Yazarlar: Her yazarın akademik derecesi, çalıştığı kuruluş, ili, adısoyadı ve ORCİD numarası (https://orcid.org/) belirtilmelidir. Yazarsayısı birden fazla ise, altı yazara dek adları yazılmalı, altıncıdansonraki yazarlar “ve ark.” biçiminde belirtilmelidir.- Metinle ilgili yazışmadan sorumlu yazarın adı, e-posta ve açıkadresi, mali destek ve diğer kaynaklar, ana metnin sözcük sayısı,şekil ve tabloların sayısı belirtilmelidir.2. Öz (Abstract) ve Anahtar Sözcükler: İkinci sayfada yer alacaköz ve İngilizce özette, çalışmanın ya da araştırmanın amacı(objective), gereç ve yöntem (material and method), bulgular(results), ve sonuç (conclusion) bölümleri ayrı ayrı bulunmalıdır. Özve İngilizce özet 175-200 sözcükten oluşmalıdır. İngilizce özet özünaynen çevirisi olmalıdır. Özün altında üç ile beş anahtar sözcük yeralmalıdır. Anahtar sözcüklerin, Index Medicus’un Medical SubjectsHeadings (MeSH) başlığı altındaki “Tıbbi Konu Başlıkları”terimlerinden seçilmesi gerekmektedir. Türkçe anahtar sözcükler için,bu amaçla hazırlanmış MeSH - Medical SubjectHeadings terimlerinin Türkçe karşılıklarını içeren anahtar sözcüklerdizini olan Türkiye Bilim Terimleri kullanılmalıdır.(http://www.bilimterimleri.com)3. Giriş: Bu bölümde, makale ile ilgili önbilgiler, amaç, gerekçebelirtilmelidir.4. Gereç ve Yöntem: Bu bölümde çalışmanın gereç ve yöntemiayrıntılı olarak yer almalıdır. Yöntemler için kaynak gösteriniz. Yeniolan yöntemleri tanımlayınız. Etik kurallara uyum konusunda yapılanişleri ve uyulan belgeleri belirtiniz. Kullanılan istatistik yöntemlerini,bilgisayar programını ayrıntılı olarak açıklayınız.5. Bulgular: Bulguları metin, tablo ve şekiller üzerinde gösteriniz.Metin içinde önemli verileri vurgulayıp özetleyiniz. Teknik ayrıntılarek olarak verilebilir. Bulguları, sayı ve yüzde olarak belirtiniz.6. Tartışma: Çalışmanın yeni ve önemli yönlerini ve çıkan sonuçlarıvurgulayınız. Bulguların ne anlama geldiğine ve bunların sınırlarınayer verilmelidir. 7. Sonuçlar: Sonuçların amaçlarla bağlantısı kurulmalıdır. Verilerintam olarak desteklemediği sonuç ve açıklamalardan kaçınılmalıdır.Öneriler de bu bölümde yer alabilir.8. Teşekkür: Çalışmaya katkıda bulunanlara, teknik yardımı olanlara,mali ve gereçsel destek verenlere teşekkür edilen bölümdür.9. Kaynaklar: Kullanılan kaynakların yeni ve aktarılan bilgileringüncel olmasına dikkat edilmelidir. Kaynakları ana metinde ilkgeçtikleri sıraya göre numaralayınız. Ana metin, tablolar ve alt

yazılardaki kaynakları rakamlarla (1,2,4-7) belirtiniz. Dergi adları,Index Medicus’ta kullanıldığı biçimde kısaltılmalıdır. “Yayımlanmamışgözlemler” ve “kişisel görüşmeler” kaynak olarak kullanılamaz. Enfazla otuz (30) kaynak kullanılabilir (30 kaynaktan fazla kullanımdaçalışmalar değerlendirmeye alınmayacaktır).Kaynaklar aşağıda gösterildiği gibi yazılmalıdır.Tipik dergi makalesi: Vega KJ, Pina I. Heart transplantation isassociated with an increasead risk for pancreatobiliary disease. AnnIntern Med 1996;124:980-3. ya da 1996 Jun 1;124(11):980-3.Kitap: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills fornurses. 2nd ed. Albany: Delmar Publishers;1966.Kitap bölümü: Murray IL. Care of the elderly. In: Taylor RB, ed.Family medicine: principles and practice. 3rd ed. New York: Springer- Verlang;1988. p.521-32.Web Sitesi: Clinical evidence on tinnitus. BMS Publishing group.Accessed November 12, 2003, athttp://www.clinicalevidence.com10. Tablolar: Tablolara ana metin içinde ilk geçtikleri sıraya görenumara veriniz. Her tablonun bir başlığı olmalıdır. Tablonun hersütununa kısa ya da kısaltılmış bir başlık koyunuz. Tablo içinde yatayve dikey çizgi kullanılmamalı, başka bir kaynağın verilerikullanılıyorsa izin alınmalı ve bu durum belirtilmelidir.11. Şekiller ve Fotoğraflar: Fotoğraf, şekiller ana metinde ilkdeğinildikleri sıraya göre numaralandırılmalıdır. Başka yerdeyayımlanmış şekiller için kaynak belirtilmelidir.Yazılarda Uygulanacak Biçimsel Özellikler Kılavuzu1. Sayfa numaraları: Sayfalara başlık sayfasından başlayarak, sıraylanumara verilmeli, sayfa numaraları her sayfanın sağ alt köşesineyazılmalıdır.2. Başlıklar: Yazının ana başlıkları ve ara başlıkların baş harfleribüyük olmalıdır.3. Birimler: Ölçü birimi olarak metrik birimler kullanılmalıdır. Metrikölçümlerden sonra nokta konmamalıdır: 3,5 mmol/L, 11,6 mg/kggibi. Tüm hematolojik ve klinik kimya ölçümleri “UluslararasıBirimler Sistemi” ile (SI) uyumlu olarak metrik sistemde bildirilmelidir.4. Rakamlar: Bir ile dokuz arası rakamları yazıyla yazınız. 10 veüstünü sayıyla yazınız. İstisna: Dozaj, yüzde, sıcaklık derecesi vemetrik ölçümleri her zaman sayıyla belirtiniz. “Tam sayılardan sonraondalık değerleri nokta ile değil, virgül ile ayırarak belirtiniz.”5. İlaç adları: Tüm ilaçların jenerik adlarını kullanınız. Ticari adlar,ilacın metinde ilk geçişinde parantez içinde verilebilir.6. Kısaltmalar: Standart kısaltmalar ve ölçüm birimleri dışında,kısaltmadan olanak ölçüsünde kaçınılmalıdır. Kısaltma, metindeki ilkgeçişinde açık yazılışıyla birlikte verilmelidir. Başlıkta ve özettekısaltma kullanılmamalıdır.7. Yüzdeler: Yüzde işareti (%) ile belirtilebilir.8. Sözcük sayısı: Yazıların sözcük sayısı en az 1.500 en fazla 4.500olmalıdır (4500 sözcükten fazla kullanımda çalışmalardeğerlendirmeye alınmayacaktır).9. Çeviri: Çeviri yazılarda çeviriyi yapanın adı, unvanı, göreviyazılmış olmalı, çeviri yapılan yazının aslı da (fotokopi olarak)gönderilmelidir.Metinlerin Gönderilmesi: Metinler, tüm yazarların imzaladığı bir üstyazıyla gönderilmelidir. Bu yazıda metnin tüm yazarlarca okunduğuve onaylandığı, yazarlık hakkı koşullarının gerçekleştiği belirtilmelidir.Yazılar; http://dergipark.gov.tr/sted adresi üzerinden gönderilir.Yayımlanması uygun görülen yazılarda, belirlenen eksikliklerle ilgilidüzeltme ve düzenlemeler Yayın Kurulu’nca yapılabilir.Yayımlanmayan yazılar geri gönderilmez. Klinik ve toplumsalaraştırma çalışmalarında yerel etik kurul onayı alınmışolmalıdır. Etik kurulun bulunmadığı yerler için [email protected] e-posta adresinden bilgi istenebilir.Yazarların Yayın Hakkı Devir Formu ile birlikte çalışmalarınıgöndermeleri gerekmektedir. Yayın Hakkı Devir Formu olmayançalışmalar değerlendirmeye alınmayacaktır.

• 2020 • cilt volume 29 • özel sayı • d d

“31 mayıs tütünsüz bir dünya günü”nedeniyle Özel sayı · 2020-06-04 · bir dünya...

Documents