Rev. Col.. Anest. 21:159, 1993

Anestesia inhalatoria versus aneseesia intravenosa*

Fernando Gilsanz**

RESUMEN

Aunque la anestesia total intravenosa puede ser una alternaiiva a la inhalatoria o balanceada, se precisan mas estudios para delimitar cuales son realmente sus ventajas.

INTRODUCCIN

El concepoo de mantener una. anestesia quirurgica sin agentes inhalatorios no es nuevo. El entusiasmo por la anestesia total intravenosa se inicio en 1934 , con la introduccin del tiopental Existi un resu-lir de esta tcnica con la comercializacin de la Ketamnna, en la dcada de los sesenta. Controver-sias similares a la actual, anestesia inhalatorio versus anestesia total intravenosa, se han desen-cadenado entre los anestesiologos cada vez que un nuevo inductor anestsico intravenoso ha sido comercializado, propanidida, Gamma-OH, alfaxolona-alfadolona, etomidato. etc.

La actual disponibilidad de frmacos hipnticos (propofol. analgsicos (Fentanilo, alfentanilo), y re-lajantes neuromusculares (mivacuronio) de comienzo de accion rapido y breve duracin, ha motivaoo un nuevo inters de los anesiesilogos hacia el uso de la anestesia total intravenosa frente a la inhalatora.

Conferencia dictada en el XXII Congreso Latinoamericano y XX Congreso Colombiano de Anestesiologia y reanimacion.

Jefe servicio antestesiologia - Reanimacon. Hospital de la Princesa Madrid - Espaa.

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Podriamos preguntarnos si el unico factor que entorpeci el desarrollo de la anestesia total intrave-nosa fui: la falta de anestsicos intravenosos con una farmacocintica adecuada. inicio de accin y re-cuperacin rpidas, que permiten un ajusee rpido de la dosis del frmaco a los estmulos constante -mente variables de la ciruja. Pensamos que tam-bin influye en este resurgir, las mejores propiedadaes farmacodinamicas de los nuevos frmacos. nuestros conocimientos de los principios farmaconcineticos y su aplicacin a la practica diarla, y el posible desa-rrollo de sistemas de admnnistracin de frmacos comparables al vaporizar calibrado.

Los potentes anestesicos volatiles son extremada-

men ee populars debido a las mltiples ventajas que proporcionan, farmacocinetica que permite una fcil dosificacion y recuperacion rpida, farmacodinamica deseable y un sistema de idstribucion del farmaco adecuado para su admnnistracin.

Los problemas que plantea la anestesia inhalalo-ra son:

1. Posibilidad de efectos adversos o toxicidad con la utilizacion del halotano, enflurano, isoflurano y xido nitroso, depresin respiratoria y cadluvas-cular dosss dependiente. incremento del flujo sanguneo cerebral y de la presin intracraneal. toxicidad heptica y renal. fenmeno del robo coronario, hipertermia maiign..

2. Implicacionss ecolgicas determnnadas por la concentracion de los agentes voltiles y del xido nitroso en el ambiente. Efecto de estas concen-traciones en la salud y condicionss de trabajo de anestesilogos, cirujanos, enfermeras. e t c , en el Quirfano y Unidades de recuperacin posta-nestesicas.

http://isoflu.rn.no

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Gilsanz, F.

Los efectos de los inhalarorios sobre la capa de ozono tienen escasa importancia, aunque el pro-blema de la polucin de los anestescos no est resuelta. Una pregunta oportuna podra ser la fa-bricacion comercial de los frmacos intravenosos est limpia de pecadps contra la ecologa..

3. La exigencia por divirrsos motivos de una aneste-sia ambulatoria, con frmacos con recuperacin completa y temprana slo podria estar resuelta con el isofluran.. sevoflurano y desfluran..

Anestesia Total Intravenosa

El disponer de frmacos intravenosos con una farmacocinetica ms apropiada (aclaramiemto eleva-do. metabolismo a metabolitos inaciivo., cintica independenle de la dosis,, ha permitido (jue la anestesia total intravenosa pueda ser una alterna-tiva segura a la anestesia liihalatorla,

El etomida,o. midazolan, propofol, agonistas alfa dos. relajanses neuromusculares y narcticos constituyen un arsenal farmacolgico idneo para realizar esta tcnica anestsica. Por sus perfiles farmacocneticos similares el propofol y el alfentanil son la combinacin lgica hipntico-analgsico.

El propofol tiene un ndice teraputico similar al tiopena,, 3.4 versus 3.91. pero con una recupera-cin ms rpida. La concentracin anestsica plasmtica necesaria en infusin continua es 2-6 mcg\ml. suplementada con xido nitroso o infusin de alfentanllo. El despertar acoiuceecon concentra-ciones plasmticas de 1 mcg/ml.

Es muy importante con el propofol determinar la dosis en en relacion al efecto clinico deseado, ya que existe una amplia ventana teraputica relacionada con el tipo tie ciruga, edad del enfermo, frmaoos asocaados.

Los efectos cardiovasculares del propofol son dosis dependientes, disminuye la presin arterial por depresin mi locan lira y vasodilalacin perifrica.

El propofol presenta pocos efectos adversos (dolor de cabeza nuseas, vmitos, confusin) pero tiene los siguientes inconvenientes, dolor a la inyeccin. hipotensin, bradicardia y movimientos epilepti-formes o convulsionss verdaderas.

Aunque el midazolan se ha utilizado en la aneste-sia total intravenosa, sus caracteristicas farma-cocineticas, con un aclaramiento ms lento que el del propofol 350-600 ml/mnn.. un volumen de dis-tribucin menor y una vida media de 2-5 horas, no son las ptimas para esta tcnica anestsica,

El etomidato en la actualidad no est disponible para realizar aneseesia total intravenosa, por sus implicacionss en la esteroldogenesis.

En un futuro prximo se introducirn las 5 betapregnanolona y la alphaxolona probablemente, frmacos anestsicos esteroides,

Los narcticos ms empicados en la anestesia total intravenosa son el fenlanilo u el alfentan! lo, Por sus caractersticas farmacocineticas el alfen-tanilo es el ideal a emplear como analgsico en la anestesia total intravenosa. vida media 90-120 minutos., aclaramiento 2005000 mI/min. volumen de distribucin en estado estacionario 30-40 litros,

Sus inconvenientes son sus eferctos emticos, la posibilidad de originar rigidez de la pared torcica y laringea. Ademas por su metabolismo farmacologico pleomrflco, se han descrito depresioses respirato-rias tardas y recuperaciones prolongadas.

En un futuoo prximo podremos disponer del frmaco G18708448 fenilpiperidina con un comienzo de accin rpida y vida medaa de eliminacin corta.

La combnnacin de propofol-alfentanil se asocia con una recuperacin ms rpida de las funciones cognitivas y piscomotoras que el midazolam alfen-tanilo despus de cirugaa de la extremadad inferior.

En craneotomias los tiempos de recuperacin postan estnisas son ms breves cot alfentanllo-propofol que con tiopental-isoflurano-fentanilo-xido nitroso, pero si la dosis de propofol se grada con el EEG (supresin de ondas,, los tiempos de recupera-cin son ms prolongados comparados con una tcnica anestsica balanceada.

Existe controversia si en presencia de signos de anestesia no adecuad. , debemos administrar seda-cin o analgesia adicional. La existencaa de casos clnicos de despertar intraoperatorio con la aneste-sia total intravenosa, nos obliga a un estudio ms exhaustivo de los efectos sedantes y amnesicos del

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Anestesaa, inhalatari venus intravenoaa

midazolam y propofol en infusin -continu.. La pre-medicactn con benzodiacepinas. disminuye la posibilidad de recuerdss intraoperalorios.

La. anestesia total intravenosa est siendo muy utilizada como complemento de la anestesia local, "monitorcd anaesthesia care,, para procedimientos diagnosticos y teraputicos.

Ventajas de la Anestesia Total Intravenoaa

Las ventajas de la anestesia total intravenosa son:

control de la profundddad de la anestesia, utili-zando una dosis de cebado del frmaco y luego una infusin a una velocidad variable, de acuer-do a los requerimientos fie los pacientes, con menos efectos colaterales y mejor estabilidad hemodinamica intraoperatoria,

Con la anestesia total intravenosa, las concen-traciones plasmticas deseadas se alcanzan rpi-damente, fcilmente y son mantenida.. El mtodo tradicionll de mantenimiento anestsico, con dosis en bolo en incrementos. da lugar a concen -traciones plasmticas de los frmacos adminis-trados con valles y peos.

2. La utilizacin de rata tcnica anestsica en situa-ciones clnicas en las cuales no se podra utilizar anestsicos inhalatorios: microcirugiacon lser, ciruga del vtreo, ventilacion jet en la gran ciruga torcica.

3. Evitar el xido nitroso, que es un vasodilatador y estimulante cerebral en neurocirugla.

Evitar los efectos deletereos del xido nitroso sobre el metabolismo de la vitamina B12.

En la ciruga torcica con un solo pulmn, neu-motrax, ciruga abdominll de larga duracin. taponamiento cardiaco, ciruga infratentorial en posicin sentad, , etc., podra estar no indicado el xdo nitroso y ser una alternativa la anestesia total intravenosa.

4. Evtar la polucin del quirfano.

5. Suplemenoo de la anestesia loco-reglonal.

6. En la valoracin del calado neurolglco, tras el de su administracin en las Unidades de

Reanimacin.

8. Para prevenrr el despertar intraoperatone- du-rante el by-pass cardiopulmonar.

9. Prevencin de la isquemia cerebra..

10. Las tcnicas anestsicas convencionales son dificiles de administrar en grandes catstrofe civiles, guerra, en*.

11. Mnima depresin cardiovascular, cuanto se compaaa conccniraciones equipolentes de estos ririnacos con los agenten vola Mies.

No s si algn defensor a ultranza tir la anesiesia tola! intravenosa podra referir alguna otra ventaja. Perso na I mente pien ou que al LJU I ias de las sen a la * das con anterioridad son ms que discutibles.

Desventasas de las Anestesia Total Intravenosa

Las desventasas tle la ancs.T('sii twiai iiiiravt[iQi>u son;

1. Posibilidad de reacciones ajiafilcticas,

2. Accin prolongada de algn frmaco. que difi-culte la valoracin nemolgica del pacienee al final de la ciruga neurolgica.

3. Posibilidad de sobredoslflcacln y icixii'ldHd Hojuda.

4. Mayor dificultad tcnica. La anestesia total in-travenosa exige aprender esta tcnica de admin-istracin.

5. Necesidad de equipo especial de infusin. En 1991. Aitken encontr una diferencia de !5 libras esterlinas, 8.5 dlarss USA, por hora de aneste-sia curioo se tilili?Ji propoiol en infusin con-tinua en contraposicin al uso de isr>fliiran.o en ricurocliugia. Si se emplea circuito cerraoo con isofluraiio. esta diferencia de costos puede ser todava ms llamativa.

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6. Posibilidad de extravasacin, debemos estar constantemente vigilando las lneas intraveno-sas y las bombas de infusin.

7. Necdad de ventilar a los pacientes con oxgeno: aire.

8. Posibilidad de depresin postoperatoria con los narcoticos. incluso con el alfentanil..

9. Posibilidad de convulsiones, mioclona..

10. Posibilidad de despertar intraoperario, es difcil determinar el nivel de profundadad anestsica.

Utilizacin de IB Anestesia Total Intravenosa

Es difcll cuantificar cuantos anestesiogosos re-alizan tcnicas de anestesia tola! intravenosa. aun-QUE existe cierta informacion respecto a su u t i -zacin en neurocirugia

En este sentido en Belfas en los ltimos diez aos para reaiizar el clipaje de aneurisma cere-brales. los anestcsiogogos han evolucionado su tcnica anestsica de la siguiente manera: hasta 1983 la tcnica era total intravenosa con althesin, con la retrrada comercial de este farmaco por sus reac-ciones anafilacticas, estos profesionales comenzaron a reilizar esta intervencin con isoflurano en todos los pacientes hasta el ao 19SV. que con la introduc-cin del propofol reiniciaron la tcnica de anestesia total intravenosa con propol,l, en 1989 la mitad de los actos anestsicos para clipajede los anciinsmas se realizaban con anestesia total intravenosa y la otra mitad con agentes inhalatorios

En 1991 100 afiliados al "Neuro-anaesthetists Travcling CluboGreal Brilalnand lreland" contes-taron a una encuesaa referente a su tcnica neu-roanestesicas, los resultados fueron: el 36% de los

neuroanestesiologos utilizaban anestesia total in-travenosa, en el 8 3 % el propofol era el frmaco usado para la anestesia total intravenosa, pero el 72% de los anestesiologos empleabnn xido nitroso,

Qu significa que todavia se utliice xido ni-troso,. no tener confianza con la tcnica, o que las mquillas de anestesia no disponen de oxigeno-aire.

Nuevos Inhalatorios

Los agentes inhalatorios que disponemss hoy. estn muy prximos al inhalatorio ideal.

Dos nuevos inhalatorios estn a punto de ser comercializados sevoflurano y desflurano. Ambos deben ser fisicamente estables, rio inflamables, de accin rpida, no producir trastornos del ritmo. originar una excelente telajacion neuromuscular ser resistente a la biodegradacion y no ser txico.. Asimismo deben tener alguna ventaja frente a los que estan ya comercializados

Las caractersticas de estos nuevsos agentes inha-latorius son similares a los frmacos intravenos.s, Los inhalatorios del futuoo sern fluorlnados por lo tanoo menos potentes, ms voltiles, menos solu-bres y ms estaoles. As mismo sern teres, metil etil o metillisopropil eter menos arritmogenicos)

El sevoflurano es un ejempoo de anestsico del futuro. Es un flurinado metil-isopropil ter, con un coeficiente de solubilidad en sangre (coeficiente par-ticin sangre/gas de 0.6 - 0.7), la mitn del i.sollu-rano. La concentracin alveolar de sevoflurano se eleva ms rpidamente que- la de los otros agentes inhalatorios. 1a induccin se consigue rpidamente y fcilmente, no es pungente. La recuperacin es ms rpida que con los otros inhalatorios.

La MAC de sevoflurano en humanos es 1.71% -2,05%, Con 63% de xido nitroso disminuye Ui MAC a 0,66%.

El sevoflurano produce relajacin de: los brun-quiolos. A 1 MAC no inhibe la vasoconstriccin pulmonar hipxica. La relajacin muscular pro-d u c i d a d c o n e l s e v o f l u r a n o e s s u f i c i e n t e p a r a p e r m i r i r

la intubacin endotraqueal sin necesidad de re-lajantes neuromusculares

La frecuencaa cardiaca con sevoflurano es menor que con el isofluran,. no es arritmognico. Deprma-la contractilidad miocardica menos que el halfano. Dilata las arterias coronarias, preserva la relacin normal de flujo endocrdico-epicrdico en presiden-cia de presiones de perfusin coronarlas descend-das.

http://sevoflura.ru

No origina convulsiones, eleva el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal en animales ce experimentacion.

La cal sodada puede originar descomposicin del sevoflurano- La anestesia prolongada con sevoflu-rano puede originar fluor inorgnico plasmtico en exceso a 50 mcM. Puede desencadenar cuadros de hipertermla maligna.

El desflurano es otro inhalatorio del futuro, es un fluorinado metil etil eter. Tiene una presin de vapor casi igual a una atmosfera temperatura ambiente Esta presin de vapor exige el desarrollo de un nuevo vaporizador para su administrador. Es es-table en cal sodada..

El desflurano es menos soluble en sangre y tejidos que el isoflurano. halotano y sevoflurano (coeficienee de particin sangre/gas 0 .42 .

Anestesia inhalatorio versus intravenoaa

Por sus propiedades cinticas y solubilidad el desflurano es el inhalatorio con que ms rpida* mente nos recuperamos de la anestesia, en tiempo similar a con propofol-alfentanil.

El desflurano es menos potente que los otros agentes inhalatorios que utilizamos, la MAC. EN humanos es e-s 6-7 % Y dismnuye con la edad y con la utilizacin de xido nitroso.

La induccin anestesica con desflurano a con-centraciones superiores al 7% puede provocar sig-nos de irritacin de la via aerea.

Los efectos hemodinamicos del desflurano son

similares a los del isoflurano. Eleva la presion in-tracraneal en humanos con lesin ocupante