anamnesis sistem - sarafambarawa.files.wordpress.com · web viewanamnesis sistem : sistem...

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. DN

Umur : 16 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Semen, Tlompakan, Tuntang

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Status : Belum menikah

Tgl.Periksa : 24 September 2015

No.RM : 087165-2015

ANAMNESA

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa tanggal 24 September 2015, pukul 14.00

di Bangsal Melati RSUD Ambarawa

Keluhan Utama:

Kedua tangan dan kaki terasa lemah.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merupakan korban kecelakaan lalu tunggal 2 hari SMRS sedang

mengendarai sepeda motor dengan kecepatan sedang tiba-tiba terjatuh ke sebelah

kanan dengan kepala membentur tanah dengan cepat. Saat itu pasien menggunakan

helm dan helmnya terlepas. Pasien mengaku tidak pingsan, mual muntah, keluar

cairan dari telinga dan hidung maupun kejang tetapi muncul kelemahan pada kedua

tangan dan kakinya 1 hari setelah kecelakaan. Kelemahan yang dirasakan terasa

sepanjang hari dan disertai rasa kaku yang semakin memberat, tidak hilang dengan

dipijat-pijat, diurut maupun dengan istirahat. Keluhan kelemahan tersebut tidak

1

disertai adanya perasaan seperti kesemutan, baal maupun nyeri yang menjalar. Pasien

merasa terganggu karena kesulitan dalam bergerak.

Keluhan juga disertai sesak. Sesak terjadi pertama kali ketika kedua tangan

dan kakinya terasa kaku. Sesak muncul sesekali dan hilang timbul, tidak disertai

dengan batuk, nyeri dada maupun demam. Keluhan sesak yang dirasakan tidak

memberat, namun juga tidak hilang ketika beristirahat. Sampai saat ini pasien

mengaku belum mendapatkan pengobatan apapun untuk mengatasi sesaknya.

Selain itu pasien juga merasakan kepalanya terasa pusing seperti nyeri kepala

yang timbul beberapa jam setelah terjadi kecelakaan. Nyeri kepala yang dirasakan

berupa cekat-cekot diseluruh kepala namun tidak berdenyut, tidak disertai rasa silau

apabila meilhat cahaya, tidak berkunang-kunang dan tidak keluar air mata. Nyeri

kepala yang dirasakan terus menerus dengan intensitas yang ringan dan tidak hilang

ketika pasien beristirahat.

Pasien juga merasa nyeri pada leher sebelah kirinya dan dirasakan sedikit

membengkak. Nyeri timbul apabila dilakukan penekanan pada daerah tersebut. Nyeri

yang dirasakan tidak menjalar dan disertai rasa sedikit panas. Walaupun demikian,

pasien dapat menggerakkan lehernya ke kiri dan kanan serta berputar.

Pasien mengaku selama ini tidak ada keluhan BAK maupun BAB. Pasien

mampu berkomunikasi dengan baik namun keluhan-keluhan terebut dirasa

mengganggu hingga akhirnya pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumya (-)

Riwayat konsumsi obat-obatan dan alkohol disangkal

Riwayat kejang disangkal

Riwayat epilepsy disangkal

Riwayat asma dan alergi disangkal

Riwayat operasi pada daerah leher (-)

Riwayat neoplasma/ keganasan disangkal

2

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kejang disangkal

Anamnesis Sistem :

Sistem cerebrospinal : Cephalgia.

Sistem kardiovaskular : Tidak ada keluhan.

Sistem respiratorius : Dyspneau.

Sistem gastrointestinal : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-).

Sistem urogenital : Tidak ada keluhan.

Sistem musculoskeletal : Tetraparese, ROM terbatas.

Sistem integumentum : Tidak ada keluhan

DISKUSI I

Dari anamnesa tersebut didapatkan seorang pasien perempuan usia 16 tahun

mengalami kelemahan pada kedua tangan dan kakinya disertai sesak. Keluhan

kemungkinan disebabkan oleh adanya trauma yang terjadi pada daerah leher tersebut.

Trauma pada leher dapat mengenai jaringan lunak berupa ligamen, diskus dan faset

tulang belakang dan medulla spinalis. Pada cedera medulla spinalis dapat didapatkan

keluhan berupa kelemahan, kelumpuhan, kesemutan, kehilangan refleks pada bagian

tubuh yang persarafannya terganggu akibat adanya lesi pada medulla spinalis pada

segmen tersebut. Penyebab trauma pada medula spinalis adalah kecelakaan lalu lintas

(44%), kecelakaan olah raga (22%), terjatuh dari ketinggian (24%), kecelakaan kerja.

Insiden cedera medulla spinalis sekitar 5 kasus per satu juta populasi per tahun atau

sekitar 14.000 pasien per tahun. Insiden cedera medulla spinalis tertinggi pada usia

16-30 tahun (53,1 %). Insiden cedera medulla spinalis pada pria adalah 81,2 %.

Sekitar 80 % pria dengan cedera medulla spinalis terdapat pada usia 18-25 tahun1.

CEDERA MEDULA SPINALIS

Medula spinalis merupakan satu kumpulan saraf-saraf yang terhubung ke

susunan saraf pusat yang berjalan sepanjang kanalis spinalis yang dibentuk oleh

3

tulang vertebra. Ketika terjadi kerusakan pada medula spinalis, masukan sensoris,

gerakan dari bagian tertentu dari tubuh dan fungsi involunter seperti pernapasan dapat

terganggu atau hilang sama sekali. Ketika gangguan sementara ataupun permanen

terjadi akibat dari kerusakan pada medula spinalis, kondisi ini disebut sebagai cedera

medula spinalis3,4

Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi dua jenis4,5:

1. Cedera medula spinalis traumatik, terjadi ketika benturan fisik eksternal

seperti yangdiakibatkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh atau

kekerasan, merusak medula spinalis. Definisi cedera medula spinalis

traumatik sebagai lesi traumatik pada medula spinalis dengan beragam defisit

motorik dan sensorik atau paralisis. Sesuai dengan American Board of

Physical Medicine and Rehabilitation Examination Outline for Spinal Cord

Injury Medicine, cedera medula spinalis traumatik mencakup fraktur,

dislokasi dan kontusio dari kolum vertebra.

2. Cedera medula spinalis non traumatik, terjadi ketika kondisi kesehatan seperti

penyakit, infeksi atau tumor mengakibatkan kerusakan pada medula spinalis,

atau kerusakan yang terjadi pada medula spinalis yang bukan disebabkan oleh

gaya fisik eksternal. Faktor penyebab dari cedera medula spinalis mencakup

penyakit motor neuron, myelopati spondilotik, penyakit infeksius dan

inflamatori, penyakit neoplastik, penyakit vaskuler, kondisi toksik dan

metabolik dan gangguan kongenital dan perkembangan.

Mekanisme gaya tersering pada cedera medula spinalis adalah gaya

transisional tidak langsung pada vertebra seperti hiperekstensi, fleksi, rotasi, fleksi-

rotasi (paling tidak stabil) mendadak yang mengakibatkan cedera medula spinalis.

Cedera dapat pula disebabkan karena efek kompresi pada medula spinalis. Cedera

langsung pada medula spinalis biasanya disebabkan akibat peluru, benda asing,

pecahan vertebra, tikaman benda tajam. Pada beberapa kasus, terutama pada pasien

muda, dapat terjadi cedera medula spinalis tanpa ada kerusakan tulang atau struktur di

sekitarnya (SCIWORA = Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormality)5.

4

Cedera Whiplash

Suatu mekanisme khusus pada cedera medula spinalis servikal adalah cedera

Whiplash yang disebabkan oleh hiperekstensi dan fleksi regio cervical secara

mendadak. Cedera Whiplash tingkat I hanya berupa keluhan nyeri dan kekakuan

leher, sementara tingkat II disertai dengan terbatasnya ROM (range of movement) dan

adanya beberapa titik nyeri. Beberapa gejala yang ditemukan pada cedera whiplash

adalah:

Nyeri leher yang bertambah pada 24 jam pertama.

Nyeri kepala, nyeri menjalar kearah kedua pundak dan parestesia tangan.

Gerakan fleksi lateral berkurang.

Ligamentum longitudinal anterior dapat robek sehingga terjadi disfagia.

Fleksi ke depan melawan tahanan menyebabkan rasa nyeri.

90% asimptomatik setelah 2 tahun, sementara 10% kasus masih merasakan

nyeri.

Jenis cedera yang dapat terjadi akibat suatu trauma, yaitu:

1. Fraktur tulang belakang dengan atau tanpa dislokasi.

2. Dislokasi, sering terjadi antara C1-C2, C5-C6, T11 – T12, dapat sementara

atau menetap, disertai penyempitan kanalis spinalis. Dislokasi juga dapat

menyebabkan terputusnya suplai darah ke medula spinalis. Dapat disertai

robekan discus intervertebralis.

3. Luka tembus peluru atau pisau.

4. Perdarahn epidural, menyebabkan penekanan akut pada medula spinalis.

Kondisi ini merupakan kondisi darurat bedah untuk dekompresi.

5. Hematoma subdural spinalis, lebih jarang dari epidural, kondiri ini merupakan

darurat bedah.

6. Cedera tak langsung medula spinalis, diakibatkan gelombang tekanan pada

benturan kepala, jatuh pada bokong atau pada tungkai.

7. Cedera intermedula:

a. Tahap pertama (1-3 jam): edema medula disertai perdarahan atau

nekrosis.

5

b. Tahap kedua (beberapa hari): absorposi material nekrotik.

c. Tahap ketiga (beberapa bulan): atrofi, gliosis, pembentukan rongga.

Patofisiologi Cedera Medula Spinalis

Patofisiologi cedera medula spinalis bersifat kompleks, meliputi cedera mekanik primer seperti kompresi, penetrasi, laserasi, robekan dan atau regangan. Cedera primer memicu terjadinya cedera sekunder seperti5:

1. Gangguan vaskuler yang menyebabkan penurunan aliran darah, gangguan autoregulasi, gangguan sirkulasi mikro, vasospasme, trombosis dan perdarahan.

2. Perubahan elektrolit, perubahan permeabilitas, hilangnya integritas membran sel, hilangnya energi metabolisme.

3. Perubahan biokimia seperti akumulasi neurotransmitter, pelepasan asam arakidonat, produksi radikal bebas, peroksidasi lemak yang menyebabkan disrupsi aksonal dan kematian sel.Keadaan yang terpenting yang mendasari banyak keadaan patologis dan

defisit neurologis sesudah trauma adalah iskemia medula spinalis. Iskemia dapat bersifat lokal dan sistemik. Perubahan vaskuler lokal disebabkan karena cedera langsung medula spinalis, vasospasme pasca cedera, yang menyebabkan hilangnya autoregulasi aliran darah medula spinalis. Gangguan vaskuler sistemik menyebabkan penurunan denyut jantung, ireguleritas ritme jantung, penurunan tekanan darah arteri rerata, penurunan resistei vaskuler perifer dan gangguan output jantung. Keadaan ini semua menyebabkan hipotensi sistemik5.

Pada cedera medula spinalis, terutama daerah cervical, dapat menyebabkan insufusiensi pernafasan dan disfungsi pulmonal yang pada gilirannya menyebabkan perburukan keadaan iskemik pada medula spinalis5.

Pada trauma medula spinalis juga terjadi suatu proses pada tingkat bioseluler. Terjadi spasme arteri, agregasi platelet, pelepasan epinefrin, endorfin, enkefalin menyebabakna iskemia dan gangguan autoregulasi. Integritas endotel hilang, menyebabkan edema medula spinalis (maksimal dalam 2-3 hari). Iskemia berkaitan dengan peningkatan asam amino eksitatori yang mengaktifkan reseptor asam amino eksitatorik, depolarisasi membran, influks sodium, inaktivasi pompa Na-K yang

6

mencegah repolarisasi. Terjadi influks ion kalsium, aktivasi ATPase dan konsumsi ATP yang mengurangi cadangan energi. Akibat iskemia terjadi metabolisme glikolisis anaerob menyebabkan asidosis laktat dan penurunan produksi ATP. Influks ion kalsium menyebabkan aktivasi fosfolipase dan pelepasan asam arakidonat, hipoperikoksidasi dan pembentukan radikal oksidatif bebas. Hasil akhir proses diatas adalah kegagalan metabolisme mitokondria dan retikulum endoplasmik serta kematian neuronal5.

Berdasarkan jenisnya, cedera medula spinalis dapat pula dibagi menjadi5:1. Cedera primer

a. Akibat trauma langsung, hematoma, SCIWORA.b. Pada 4 jam pertama terjadi infark pada substansia alba.c. Pada 8 jam terjadi infark pada substansia grisea dan paralisis yang

irreversibel.2. Cedera sekunder

a. Hipoksiab. Hipoperfusic. Syok neurogenikd. Syok spinale. Lesi diatas C5 menyebabkan kerusakan diafragma menyebabkan

penurunan kapasitas vital sebesar 20%f. Lesi pada tingkat Torakal 4-6 dapat pula menurunkan kapasitas vitas

akibat paralisis saraf dan otot interkostal..

Gejala dan Tanda

Penilaian neurologis pada cedera medula spinalis meliputi penilaian berikut

seperti5:

1. Sensasi pada tusukan (traktus spinotalamikus)

2. Sensasi pada sentuhan halus dan sensasi posisi sendi (kolum posterior)

3. Kekuatan kelompok otot (traktus kortikospinal)

4. Refleks (abdominal, anal dan bulbokavernosus)

5. Fungsi saraf kranial (bisa dipengaruhi oleh cedera servikal tinggi, seperti

disfagia)

7

Berdasarkan letak tinggi lesi, cedera medula spinalis dapat dikelompokkan

menjadi5:

1. Cervical

a. Cedera C1-C3:

i. Fungsi: rotasi/fleksi/ekstensi leher, bicara dan menelan.

ii. Lumpuh keempat anggota gerak, gerak kepala dan leher sangat

terbatas, aktivitas harian dependen total, pernafasan tergantung

pada ventilator.

iii. Pada trauma gantung (Hangman’s Fracture) terjadi fraktur

pedikel bilateral dan avulsi arkus lamina C2, serta dislokasi

C2-C3 ke depan.

b. Cedera C4

i. Fungsi: kontrol gerak kepala/leher/pundak, inspirasi

(diafragma).

ii. Seperti lesi C1-3 namun pernafasan dapat tanpa respirator

walaupun refleks batuk menurun. Komunikasi lebih baik pada

C1-3.

c. Cedera C5

i. Fungsi: gerak kepala, leher, pundak, supinasi tangan.

ii. Masih dapat makan, minum, gosok gigi namun untuk BAB dan

BAK harus dibantu.

d. Cedera C6

i. Fungsi: ekstensi dan fleksi pergelangan tangan, ekstensi siku

(elbow).

ii. Masih dapat mandiri untuk BAB dan BAK.

e. Cedera C7

i. Fungsi: fleksi dan ekstensi siku (elbow).

ii. Semua gerak tangan dapat dilakukan.

8

f. Cedera C8

i. Fungsi: fleksi dan ekstensi jari, gerak ibu jari, mengipaskan

tangan. Semua gerak tangan dapat dilakukan.

ii. Dapat independent.

2. Torakal

Pada lesi tingkat torakal dapat terjadi paralisis flasid, gangguan fungsi

kemih dan gangguan sensasi bawah lesi. Dapat terjadi ileus paralitik temporer.

Pada cedera T1-T12, pasien biasanya independen dan hanya membutuhkan

untuk pekerjaan rumah yang berat.

3. Lumbosakral

Cedera L1-L5 (fungsi: fleksi paha, ekstensi lutut, dorsofleksi ankle,

ekstensor ibu jari kaki) dan cedera S1-S5 (fungsi: plantar fleksi ankle, fungsi

BAB, BAK, seksual), biasanya pasien independent.

Beberapa sindroma khusus medula spinalis, antara lain5:

1. Komosio medulla spinalis

Suatu keadaan dimana fungsi medulla spinalis hilang sementara akibat

suatu trauma dengan atau tanpa disertai dislokasi atau fraktur. Sembuh

sempurna tanpa gejala sisa. Kerusakan yang mendasarinya berupa edema,

perdarahan perivascular kecil dan infark di sekitar pembuluh darah. Pada

inspeksi makroskopis tidak ada kelainan.

2. Kontusio medulla spinalis

Merupakan gangguan fisiologis dengan kerusakan makroskopis dan

mikroskopis medulla spinalis yaitu perdarahan, pembengkakan, perubahan

neuron, reaksi peradangan.

3. Laserasio medulla spinalis

Terjadi kerusakan yang berat akibat diskontinuitas medulla spinalis.

Biasanya akibat luka tembak, luka bacok, fraktur/ dislokasi.

9

4. Sindroma Medula Spinalis Anterior (Anterior Cord Syndrome).

Mekanisme cedera diakibatkan fleksi dan rotasi pada spinal atau

karena fraktur kompresi korpus vertebra atau dislokasi anterior. Sering

disebabkan oleh kompresi atau oklusi arteri spinalis anterior. Terjadi

gangguan jaras kortikospinal dan jaras spinotalamikus. Klinis lebih berat,

kudriplegia, kontrol sphincter hilang, sensasi suhu dan nyeri bawah lesi

hilang, namun sensasi posisi dan getar masih ada. Jika meluas ke cervical atas

menyebabkan gangguan sensasi wajah (saraf kranial V) dan sindroma Horner

satu atau kedua sisi. Dapat terjadi bradikardia, aritmia, hipotensi postural

karena gangguan jaras simpatis hingga 14 hari yang dapat mengancam jiwa.

5. Sindroma Medula Spinalis Posterior (Posterior Cord Syndrome)

Disebabkan karena cedera hiperekstensi, fraktur korpus vertebra

posterior. Terjadi ganguan posisi (propriosepsi) dan getar sehingga sering

disertai ataksia berat.

6. Sindroma Medula Spinalis Central (Central Cord Syndrome).

Terjadi cedera pada bagian sentral (tengah) medula spinalis. Gejalanya

adalah tetraparesis, tangan lebih berat dari tungkai, gangguan sensasi suhu dan

nyeri dibawah tingkat lesi. Kontrol BAB dan BAK masih ada. Sering terjadi

pada usia lanjut yang disertai spondilosis cervical. Sering disebabkan

hiperekstensi cervical dan trauma minor pada tempat yang relatif sempit.

Medula spinalis tertekan oleh osteofit dari korpus vertebra dan penebalan

ligamentum flavum. Akibat penekanan ini dapat terjadi kerusakan traktus

cervical sentral. Gejala yang timbul adalah lesi UMN (spastik) pada tungkai

dan LMN (paralisis flasid) pada lengan.

7. Sindroma Hemilesi Brown-Sequard (Hemilesion Syndrome)

Cedera disebabkan kerena cedera tikaman atau fraktur vertebra bagian

lateral. Gambaran khasnya adalah paresis UMN (traktus kortikospinal)

ipsilateral, gangguan sensasi nyeri dan suhu kontralateral (traktus

spinotalamikus lateral) 3 segmen dibawah lesi, gangguan sensasi getar dan

10

posisi ipsilateral (kolumna posterior). Pada sisi yang sehat, kekuatan motorik

baik namun terdapat gangguan hilangnya sensasi suhu dan pinprick.

8. Sindroma konus (Conus Syndrome)

Cedera pada konus medula akibat fraktur kompresi setinggi vertebra

lumbal menyebabkan cedera segmen sakral dengan gejala gangguan sensorik

di daerah bokong, perineum, retensi urin dan impotensi.

9. Sindroma Kauda (Cauda Syndrome)

Cedera pada kauda ekuina (radiks lumbal, sakral dan koksigeal).

Paralisis flasid dan atrofi, gangguan sensorik sesuai dermatom, retentio urine

et alvi dan impotensi jika mengenai radiks S2-3-4. Terdapat anestesi dengan

distribusi pelana (saddle anaesthesia).

10. Sindroma Radikuler (Radicular Syndrome)

Cedera radikuler ringan hingga berat dengan atrofi dan fasikulasi,

gangguan sensoris komplit.

11. Kompresi Medula Spinalis

Fase “Syok Spinal” (beberapa hari-minggu) dengan paralisis flasid,

nyeri radikuler setinggi lesi. Urin tertahan, distensi kandung kemih, gangguan

sensasi. Setelah beberapa minggu terjadi spastik kandung kemih, paraparesis

spastik, urgensi berkemih, inkontinensia, gangguan sensorik.

12. Transeksi Medula Spinalis Komplit

Paralisis flasid lengkap dibawah lesi yang dalam beberapa minggu

menjadi spastik, refleks spasme sphincter dan distensi kandung kemih, klonus,

refleks meningkat, muncul refleks patologis. Pada keadaan tertentu dapat

terjadi spasme fleksor involunter pada tungkai bawah. Spasme fleksor sedapat

mungkin harus dicegah karena menyulitkan perawatan dan memudahkan

terjadinya dekubitus. Bila medulla spinalis secara mendadak rusak total akibat

lesi transversal maka akan dijumpai 3 macam gangguan yang muncul

serentak, yaitu :

a. Semua gerak otot pada bagian dibawah lesi akan hilang fungsinya

secara mendadak dan menetap

11

b. Semua sensibilitas daerah dibawah lesi akan menghilang

c. Semua fungsi reflektorik pada semua segmen dibawah lesi akan hilang

13. Hematomielia

Perdarahan akut pada susbtansia grisea medula spinalis. Nyeri akut

dilokasi lesi disertai paralisis. Terjadi atrofi otot pada tingkat hematomielia,

paraparesis spastik dibawah lesi, gangguan sensasi nyeri dan suhu setinggi

dermatom yang terkena. Dibawah lesi sensoris tetap normal. Fungsi kolumna

posterior juga normal.

14. Siringomielia Pasca Trauma

Lokasi di substansia grisea bagian tengah medula spinalis, dorsal dan

lateral kanalis sentralis. Terdapat di daerah batas vaskularisasi arteri spinalis

anterior dan posterior.

Selain itu juga terdapat beberapa hal khusus yang berkaitan dengan cedera

medula spinalis akut, yaitu5:

1. Sacral Spharing

Suatu keadaan utuhnya fungsi radiks sakral seperti gerakan ibu jari kaki atau

sensasi peri-anal. Keadaan ini menunjukkan kemungkinan dapat pulihnya

fungsi saraf.

2. Syok Neurogenik

Cedera yang menyebabkan hilannya kontrol otak terhadap tubuh sehingga

terjadi keadaan vasoparalisis (tonus simpatis) yang menyebabkan keadaan

syok.

a. Lesi di atas Th-6 (lesi cervical atau torakal tinggi)

b. Terjadi dalam menit-jam (penurunan katekolamin dapat terjadi dalam

24 jam).

c. Terputusnya persarafan simpatis mulai dari Th-1 sampai L-2.

d. Tonus vagal yang tidak sejalan (unopposed vagal tone)

e. Vasodilatasi perifer (arteri dan vena) menyebabkan hipovolemia.

f. Cardiac output menurun.

12

g. Penurunan pelepasan epinefrine sehingga terjadi hipotensi, bradikardia

dan penurunan vasokonstriksi dan hipotermi.

h. Pertimbangkan suatu syok hemoragik jika cedera dibawah Th-6,

terdapat cedera mayor lain, hipotensi dengan hanya fraktur vertebra

tanpa cedera neurologis.

3. Syok Spinal

Merupakan suatu keadaan depresi refleks fisiologis (arefleksia) yang

sementara (kontusio medula spinalis) dengan gejala:

a. Mekanisme syok spinal belum jelas, diduga karena disfungsi membran

akson dan neuronal yang bersifat sementara, menyebabkan gangguan

keseimbangan neurotransmitter dan elektrolit (kalium intrasel keluar

ke ekstrasel).

b. Hilangnya tonus anal, refleks dan kontrol otonom dalam 24-72 jam.

c. Hipotensi, bradikardia, hiperemia pada kulit, akral hangat, gangguan

kontrol suhu.

d. Paralisis flasid, gangguan kontrol BAK dan BAB serta priapism

berkepanjangan.

e. Dapat terjadi beberapa jam setelah cedera dan bertahan beberapa hari

hingga bulan hingga pulihnya lengkung refleks neuronal di bawah lesi,

kecuali jika terjadi kerusakan yang berat pada medula spinalis.

f. Makin tinggi letak lesi dan makin berat cedera yang terjadi

menyababkan syok spinal yang terjadi makin berat dan lama.

Klasifikasi

Klasifikasi derajat cedera medula spinalis akut menurut skala ASIA/IMSOP

(American Spinal Cord Injury Association/International Medical Society of

Paraplegia)5.

13

Tingkat Jenis Gangguan Medula Spinalis

ASIA/IMSOP

A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik

sampai S4-S5.

B Inkomplit Fungsi motorik terganggu sampai

segmen S4-S5, fungsi sensorik masih

baik.

C Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah lesi,

kekuatan motorik utama <3.

D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah lesi,

kekuatan motorik utama >3.

E Normal Fungsi sensorik dan motorik masih

normal.

Tabel 1. Klasifikasi ASIA

DIAGNOSIS SEMENTARADiagnosis klinis : Tetraparese, dyspneau, cephalgia.Diagnosis topic : Medula spinalis cervicalDiagnosis etiologi : Cedera medula spinalis

PEMERIKSAAN FISIK:Status GeneralisKeadaan umum : Baik, Kesadaran : Compos mentis GCS E4V5M6Vital sign : TD : 100/80 mmHg Nadi: 68x/menit, RR : 24 x/menit, Suhu: 36 0CKepala : kesan mesocephal, konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

refleks cahaya langsung (+/+), RCTL +/+, pupil bulat isokor (3 mm/3 mm), refleks kornea (+/+).

Leher : kelenjar getah bening membesar (-),kaku kuduk (-), meningeal sign (-)

14

Thoraks : Cor: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo: sonor seluruh lapang paru, suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/- ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : supel, datar, bising usus (+)normal, nyeri tekan (-)Hepar Lien : tak teraba pembesaranEkstremitas : Akral hangat, edema (-), atrofi otot (-), vulnus ekskoriatum (-).

Status PsikiatrikTingkah laku : normoaktifPerasaan Hati : normotimikOrientasi : dalam batas normalKecerdasan : dalam batas normalDaya ingat : dalam batas normalStatus neurologisSikap tubuh : lurus dan simetris, lateralisasi (-)Gerakan abnormal : (-)

Nervi Cranialis Kanan Kiri

N I Daya penghidu N N

N II

Daya penglihatan N N

Medan penglihatan N N

Pengenalan warna N N

N III

Ptosis – –

Gerakan mata + +

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya + +

Refleks akomodasi + +

N IV Strabismus divergen – –

15

Gerakan mata ke lateral bawah + +

Strabismus konvergen – –

N V

Menggigit + +

Membuka mulut + +

Sensibilitas muka + +

Refleks kornea + +

Trismus – –

N VI

Gerakan mata ke lateral + +

Strabismus konvergen – –

Diplopia – –

N VII

Kedipan mata + +

Lipatan nasolabial Simetris

Sudut mulut Simetris

Mengerutkan dahi + +

Mengerutkan alis + +

Menutup mata + +

Meringis + +

Mengembungkan pipi + +

Daya kecap lidah 2/3 depan N N

N VIII

Mendengar suara berbisik + +

Mendengar detik arloji + +

Tes RinneTidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes WeberTidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes SchwabachTidak dilakukan Tidak dilakukan

Arkus faring Ditengah

16

N IX

Daya kecap lidah 1/3 belakang N N

Refleks muntah + +

Suara sengau – –

Tersedak + +

N X

Denyut nadi 84 84

Arkus faring N N

Bersuara + +

Menelan + +

N XI

Memalingkan kepala + +

Sikap bahu + +

Mengangkat bahu + +

Trofi otot bahu – –

N XII

Sikap lidah Ditengah

Artikulasi N

Tremor lidah – –

Menjulurkan lidah + +

Trofi otot lidah – –

Fasikulasi lidah – –

Ekstremitas: G

K

RF

17

↓ ↓

↓ ↓

4444 4444

4444 4444

↑ ↑

↑ ↑

RP

Tonus

Trofi

Clonus - / - Sensibilitas: tetrahipestesi setinggi segmen medulla spinalis C4. Vegetatif: tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium :Darah RutinHemoglobin : 11,5 PCT : 0,291Leukosit : 12,4 PDW : 12,9Eritrosit : 4,05 SGPT : 11Hematocrit : 24,9 SGOT : 22Trombosit : 403 Ureum : 28,3MCV : 86,2 Kreatinin : 0,65MCH : 28,4MCHC : 33,0RDW : 13,2MPV : 7,2

Rontgen Cervical AP/Lat/Oblique

18

−¿ −¿

−¿ −¿

++ ++

++ ++

Eu Eu

Eu Eu

X-FOTO VERTEBRAE CERVICAL AP/LATERAL/OBLIQUE Aligment lurus Tak tampak kompresi maupun listhesis Osteofit C4 Tak tampak penyempitan diskus maupun foramen intervertebralis.

DISKUSI II

19

Berdasarakan pada data-data tersebut diatas, maka pada pasien ini didapatkan keluhan kaku pada kedua tangan dan kakinya serta sesak dengan adanya trauma pada daerah leher. Trauma pada leher tersebut kemungkinan menyebabkan cedera pada medulla spinalis cervical. Pada kasus ini tidak ditemukan adanya kelainan pada rontgen cervical sehingga kemungkinan hanya terjadi komusio, kontusio ataupun regangan pada medula spinalis yang hanya dapat dibuktikan melalui pemeriksaan MRI. Pada kasus ini, lesi berada setinggi dermatom C4 yang ditandai oleh menurunnya sensibilitas dibawah lesi. Selain itu ditemukan hilangnya kemampuan motorik dibawah tingkat lesi dan meningkatnya refleks dibawah tingkat lesi. Karena lesi berada pada segmen vertebrae cervical, maka terjadi gangguan pada fungsi neurologis dibawah tingkat lesinya yaitu menurunnya fungsi pergerakan diafragma yang menyebabkan pasien seringkali sesak. Selain itu pasien mengeluhkan nyeri kepala bahkan hingga hari ke-7 perawatan. Nyeri kepala dapat timbul akibat perubahan neurotransmitter seperti epinefrin, serotonin, endorphin ataupun enkefalin yang terjadi selama proses cedera. Perubahan biokimia tersebut mengaktifkan jalur nyeri terhadap otak dan mengganggu kemampuan otak untuk menekan nyeri. Rasa nyeri juga dapat disebabkan oleh adanya tekanan, traksi, displacement maupun proses kimiawi dan inflamasi terhadap nosiseptor-nosiseptor pada struktur peka nyeri di daerah leher akibat trauma9.

Cedera tulang belakang tanpa kelainan radiologis (SCIWORA atau Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormality) didefinisikan sebagai myelopathy traumatis akut yang memberikan gambaran radiografi polos dan computed tomography (CT) yang normal. SCIWORA paling sering terdapat pada daerah cervical dan biasanya terjadi pada anak-anak. Prevalensinya paling banyak pada anak dibawah usia 8 tahun dimana dilaporkan insiden sebanyak 4 – 66% dari semua cedera medula spinalis. Kelompok usia ini menyumbang dua-per-tiga dari semua kasus yang dilaporkan. Cedera pada medula spinalis biasanya hanya berupa memar atau iskemia akibat oklusi sementara arteri vertebralis diikuti oleh perbaikan secara spontan. Gejala klinis memberikan gambaran yang beragam, mulai dari ringan dan sembuh secara spontan hingga kerusakan yang bersifat ireversibel. Prognosis SCIWORA pada anak yang lebih buruk daripada dewasa. Hal ini karena berhubungan dengan

20

sifat elastisitas tulang dan kelunakan jaringan ikat pada anak-anak sehingga menyebabkan rentan terjadinya cedera medula spinalis10.

DIAGNOSA AKHIRDiagnosis Klinis : Tetraparese dan tetrahipestesi, dyspneau, cephalgia.Diagnosis topik : Medula spinalis setinggi segmen cervical C4Diagnosis etiologi : Trauma medula spinalis cervical.

PENATALAKSANAANFarmakologi : Akut <3 Jam

Imobilisasi dan Pasang O2 Infus RL 20 tpm Injeksi metilprednisolon 30 mg/KgBB dlm 15 menit dilanjutkan 5,4

mg/KgBB/ jam selama 23 jam Injeksi Piracetam 2 x 3 gram. Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul. Injeksi Citicholine 2 x 500 mg. Injeksi Mecobalamin 1 x 1 ampul. Valproat 1 x 500 mg. Diazepam 2 x 2 mg. Lactal calcicus 2 x 1 mg. Paracetamol 2 x 750 mg. Antasid 2 x 1 tab. Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr.

Non Farmakologi Pasang collar neck Fisioterapi Bed Rest

MetilprednisolonMetilprednisolon adalah suatu glukokortikoid alamiah dan diabsorpsi cepat di saluran cerna. Metilprednisolon bekerja dengan menduduki reseptor spesifik dalam

21

sitoplasma sel yang responsive. Ikatan steroid reseptor ini lalu berikatan dengan DNA yang kemudian mempengaruhi sintesis berbagai protein. Beberapa efek yang timbul adalah berkurangnya produksi prostaglandin dan leukotrein, berkurangnya degranulasi sel mast, berkurangnya sintesis kolagen.PiracetamPiracetam berperan meningkatkan energi (ATP) otak, meningkatkan aktifitas adenilat kinase (AK) yang merupakan kunci metabolism energy dimana mengubah ADP menjadi ATP dan AMP, meningkatkan sintesis dan pertukaran cytochrome b5 yang merupakan komponen kunci dalam rantai transport electron dimana energy ATP diproduksi di mitokondria. Piracetam juga digunakan untuk perbaikan deficit neurologi khususnya kelemahan motoric dan kemampuan bicara pada kasus- kasus cerebral ischemia, dan juga mengurangi severitas atau kemunculan post traumatic/ concussion syndrome.RanitidinRanitidin menghambat reseptor H2 secara selektif dan reversible. Pada pemberian ranitidine, sekresi asam lambung dihambat. Ranitidine juga berfungsi sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping dan interaksi dengan obat lain.Citicholine8

Citicoline merupakan senyawa dengan spektrum yang sangat luas manfaat dalam

kondisi yang berhubungan dengan gejala disfungsi neurologis. Citicoline bertindak di

berbagai tingkat untuk mendukung dan menjaga kesehatan saraf dan fungsi kognitif

yang optimal. Citicoline mempromosikan kolinergik dan dopaminergik fungsi dan

mendukung sintesis fosfolipid dan penggabungan ke membran sel. Citicoline juga

meningkatkan mekanisme antioksidan dalam tubuh, sementara menekan kerusakan

akibat radikal bebas pada jaringan saraf. Hal ini juga mendorong kegiatan anti-

inflamasi dan mengoptimalkan pola yang terkait dengan pelepasan neurotransmitter.

MeticobalaminSecara biokimia, Meticobalamin adalah koenzim yang mengandung vitamin B12

yang ikut berpartisipasi dalam reaksi transmetilasi. Meticobalamin adalah homolog

vitamin B12 yang paling aktif dalam tubuh. Meticobalamin bekerja dengan

memperbaiki jaringan syaraf yang rusak. Meticobalamin juga terlibat dalam maturasi

22

eritroblast, mempercepat pembelahan eritroblast dan sintesis heme sehingga dapat

memperbaiki status darah pada anemia megaloblastik. Uji klinis tersamar ganda

menunjukkan bahwa Meticobalamin tidak hanya efektif untuk anemia megaloblastik,

namun juga untuk neuropati perifer.

Valproat

Asam valproat dengan struktur 2-propylpentanoic acid merupakan obat antiepilepsi

dengan spektrum luas. Asam valproat bersifat larut dalam air, dan sangat higroskopis.

Asam valproat diindikasikan pada hampir semua tipe epilepsi, seperti absence, kejang

tonik klonik, kejang mioklonik, spasme infantile, serta kejang parsial. Pada sebuah

studi didapatkan bahwa asam valproat merupakan pilihan utama pada penderita

epilepsi usia sekolah karena penggunaan asam valproat jarang menyebabkan

terjadinya gangguan fungsi kognitif. Selain itu, kelebihan asam valproat juga

memiliki potensi rendah dalam menimbulkan eksaserbasi kejang.

Diazepam

Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi

inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada

sistim syaraf pusat. Diazepam digunakan untuk pengobatan jangka pendek pada

gejala ansietas. Sebagai terapi tambahan untuk meringankan spasme otot rangka

karena inflamasi atau trauma. Digunakan juga untuk meringankan gejala-gejala pada

penghentian alkohol akut dan premidikasi anestesi.

Lactal calcicus

Lactal calcicus digunakan sebagai suplemen atau sumber untuk menangani defisiensi

kalsium.

Paracetamol

Paracetamol atau acetaminophen adalah obat yang mempunyai efek mengurangi nyeri

(analgesik) dan menurunkan demam (antipiretik). Parasetamol mengurangi nyeri

dengan cara menghambat impuls/rangsang nyeri di perifer. Parasetamol menurunkan

demam dengan cara menghambat pusat pengatur panas tubuh di hipotalamus.

Antasid

23

Antasid bekerja dengan cara menetralkan asam lambung yang berlebih dan

melindungi mukosa lambung.

Ceftriaxone

Ceftriaxone adalah golongan antibiotik cephalosporin yang dapat digunakan untuk

mengobati beberapa kondisi akibat infeksi bakteri, seperti pneumonia, sepsis,

meningitis, infeksi kulit, gonore atau kencing nanah, dan infeksi pada pasien dengan

sel darah putih yang rendah. Selain itu, ceftriaxone juga bisa diberikan kepada pasien

yang akan menjalani operasi-operasi tertentu untuk mencegah terjadinya infeksi.

PROGNOSIS Death : dubia ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability : dubia ad bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam Discomfort : dubia ad bonam Destituation : dubia ad bonam

24

http://www.alodokter.com/gonore

DAFTAR PUSTAKA

1. Hurlbert, RJ. Methylprednisolone for Acute Spinal Cord Injury: An Inappropriate Standart of Care. J Neurosurg (spine). 2000;93 : 1-7

2. Sidharta P, Mardjono M. 1981. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat

3. Adams RD, Victor M. 2001. Disease os Spinal Cord in Principles of Neurology, 7th ed. New york: Mc Graw Hill

4. Alpert, MJ. 2001. Central Cord Syndrome. eMedicine Journal5. Basuki A, Dian S. 2009. Kegawatdaruratan Neurologi. Bagian

Neurologi Universitas Padjajaran.6. Dawodu ST, Bechtel KA, Beeson MS, Humphreys SC, Kellam JF, et all.

Cauda equina and conus medullaris syndromes. March 2013. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/1148690-overview#aw2aab6b2b4 , 7 Juni 2015.

7. Young W. Spinal Cord Injury Level And Classification. (Last updated: 2000;

accesed:14 April 2012).Available from :http://www.neurosurgery.ufl.edu/Patients/fracture.shtml

8. Qureshi I, Endres JR. Citicoline: A Novel Therapeutic Agent with Neuroprotective, Neuromodulatory, and Neuroregenerative Properties. Nat Med J. 2010.

9. Goetz GC. 2003. Headache and Facial Pain. In Textbook of Clinical Neurology. 2nd edition. Elsevier Science. USA: 1187-94

10. Szwedowski D, Walecki P. 2014. Spinal Cord Injury without Radiographic Abnormality (SCIWORA) – Clinical and Radiological Aspects. Pol J Radiol. p 461-464.

25

http://www.neurosurgery.ufl.edu/Patients/fracture.shtml

http://emedicine.medscape.com/article/1148690-overview#aw2aab6b2b4

Follow Up harian.

Tanggal S O A P24/9/15 Kaku kedua

tangan dan kaki.

Sesak Nyeri leher

kiri

Mata: RCL +/+ RCTL +/+

Ext: Tonus ++, gerak ↓, K ES 4/4. EI 4/4.

Spinal Cord Injury Cervical H+3

Inj. Metilprednisolon 2 x 125 mg.

Inj. Piracetam 2 x III gr Inj.Ranitidin 2 x 1 amp Inj. Citicolin 2 x 500 mg Inj. Ketorolac Valproat 1 x 500 mg Lactal Calcicus 2 x 1 Inj. Ketorolac 2 x 30 mg Diazepam 2 x mg

25/9/15 Kedua tangan dan kaki masih kram tetapi sudah menurun.


Ext: Tonus ++, gerak ↓, K ES 4/4. EI 4/4.

Spinal Cord Injury H+4

Terapi lanjutkan.

26/9/15 Kedua tangan dan kaki masih kram tetapi sudah menurun.

Mual, nyeri ulu hati.

Leher masih nyeri


Ext: Tonus +, gerak ↓, K ES 4/4. EI 4/4.

Spinal Cord Injury H+5

Terapi lanjutkan. Paracetamol 2 x 750 mg Antasid 2 x1

27/9/15 Kedua tangan seringkali kram. Kaki masih kram sesekali

Mata: RCL +/+RCTL+/+

Ext: Tonus +, gerak (B), K ES 4/4. EI 4/4.

Spinal Cord Injury Cercical H+6

Terapi lanjutkan.

28/9/15 Kedua tangan dan kaki sudah tidak kram.

Sedikit pusing.




Terapi lanjutkan. Bila stasioner, besok boleh

pulang.

26


Sedikit pusing. Demam




Terapi lanjutkan Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr


Pusing




Stasioner rawat jalan.

27

anamnesis sistem - sarafambarawa.files.wordpress.com · web viewanamnesis sistem : sistem...

Documents