ANÁLISIS DEL COSTO EFECTIVIDAD DE RIFAXIMINA

EN EL MANEJO DELA SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE ASOCIADO A

SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO INTESTINAL

07 de Abril 2009

Antecedentes

El síndrome de intestino irritable (SII) es una condición que se inscribe dentro de los trastornos gastrointestinales de orden funcional (TGF), posterior a la exclusión de anomalías estructurales.

La etiología del SII es poco conocida, sin embargo, una contribución importante viene dada por alteraciones en la flora intestinal.

Estudios recientes han demostrado que más del 84% de pacientes con SII tienen un resultado anormal a la prueba de hidrogeno en aire espirado, lo cual sugiere fuertemente un sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI). Pimentel 2003

Antecedentes

En EU se estiman 3.5 millones de visitas médicas anuales a causa del SII, constituyendo más del 25% de pacientes vistos por gastroenterólogos. Es el séptimo diagnóstico más prevalente entre todos los médicos practicantes y el más común por sub-especialistas (gastroenterólogos). Everhart y cols 1991

En nuestro país, para escenarios de atención médica familiar, corresponde al 35% del total de diagnósticos, siendo más frecuente el SII con predominio de estreñimiento. Leyva y cols 2006

• Pregunta de Investigación:

– ¿Es la rifaximina una alternativa costo-efectiva para la mejoría clínica de pacientes con SII asociado a SBI?

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

• Objetivo General:

Estimar las razones de costo – efectividad promedio e incremental para el tratamiento del SII desde la perspectiva institucional.

• Objetivos Específicos:– Identificar el patrón de uso de recursos de los

pacientes con SII desde la perspectiva institucional.– Estimar los costos médicos directos del manejo de

pacientes con SII en el IMSS.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

• Objetivos Específicos:

– Calcular las razones de costo-efectividad promedio e incremental de rifaximina y de otros antibióticos utilizados para el tratamiento del SII asociado a SBI.

– Comprobar la robustez de las conclusiones obtenidas con un análisis de sensibilidad de las variables más relevantes de la investigación.

Diseño de la investigación

•Perspectiva de la investigación. Proveedor de servicios de salud (IMSS). Se estimarán sólo costos médicos directos.

– Costos directos de atención del síndrome de intestino irritable SII asociado a sobrecrecimiento bacteriano intestinal

• Los costos incluyen:

– Consultas.– Medicamentos.– Análisis clínicos practicados.

Fuentes de información

• Costos – El costo de los diferentes servicios utilizados para la

atención de los pacientes se obtuvo de los costos unitarios de atención médica publicados en el Diario Oficial de la Federación en abril de 2007 actualizados a 2009.

   

Nota: No se utiliza tasa de descuento debido a que el horizonte temporal es menor de 12 meses.

Precios unitarios recursos

Conceptos Precio Fuente

Consulta medicina familiar $514.73 DOF 16 de Abril de 2007

Análisis clínicos $80.46 DOF 16 de Abril de 2007

Fuentes de información

• Costos – La utilización de recursos se obtuvo a través de la

revisión de la literatura acerca del tratamiento para el SII asociado a SBI

– Los precios de los medicamentos comparados se tomaron del cuadro Básico de Medicamentos del IMSS.

– En el caso del precio de rifaximina, éste fue proporcionado por Schering Plough. ($260 pesos caja con 28 grageas de 200mg.)

Fuentes de información médica

• Estrategia y algoritmos de búsqueda: • Términos MeSH* (literatura anglosajona) y DeCS** (México y el

Caribe, Latinoamérica) » Términos MeSH y DeCS» Irritable Bowel Syndrome [MeSH] Síndrome de Intestino Irritable (DeCS)» “pinaverium ”[Substance Name]"tegaserod "[Substance Name]"rifaximin

"[Substance Name]» "Anti-Infective Agents"[Mesh]» Costs and Cost Analysis [MeSH]» Costos y Análisis de costo (DeCS)Cost Benefit Analysis [MeSH]***Small

Intestinal Bacterial Overgrowth

• Bases de datos consultadas:– National Library Medicine (PubMed-Medline) – Cochrane Library Plus– Database of Systematic Reviews– LILACS– Artemisa– Scielo

Evidencia: Uso de antimicrobianos como

comparadores con rifaximina

• Mientras que compuestos como dimeticona, bromuro de pinaverio, consiguen aminorar algunos o un único síntoma(s) de la variedad de semiología del IBS, los antimicrobianos (tales como la neomicina, metronidazol, amoxicilina con inhibidores de β-lactamasa, tetraciclinas y rifaximina) de amplio espectro, dirigen su indicación o acción hacia una potencial causa: sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SIBO).

• El resultado es la disminución de síntomas y signos, evaluables tanto a nivel clínico como por auxiliares de diagnóstico (prueba de aliento al hidrogeno y/o metano), por la eliminación del sobrecrecimiento bacteriano intestinal

Evidencia: Uso de antimicrobianos como

comparadores con rifaximina

• Además, los tratamientos tales como silicones inertes (dimeticona) o antiespasmódicos (bromuro de pinaverio) basan su tratamiento en causas como: motilidad anormal (Abrahamsson 1987), hipersensibilidad visceral (Ritchie 1973), interacción neuronal e intestinal alterada (Silverman 1997), disfunción autonómica (Aggarwal 1994), y activación inmune (Chadwick 2002). Estas causas no toman en cuenta un signo casi universal en el IBS: distensión postprandial (que es evidencia de una sobreproducción de gas intestinal), ni la excreción de gas aumentada posterior a la ingesta de lactulosa.

• La fermentación anormal al no poder explicarse por intolerancia alimentaria, se debe entonces a las bacterias intestinales. Migrando (bacterias) hacia el lugar proximal de asimilación de los alimentos, donde se lleva a cabo la fermentación y producción de gas. Esta situación esta justificada mediante el SIBO, dando plausibilidad biológica a la distensión abdominal postprandial.

Evidencia: Uso de antimicrobianos como

comparadores con rifaximina

• Pimentel y colaboradores, mediante dos estudios (uno no controlado y otro controlado) demostraron que 78% de pacientes tenían una prueba anormal de aliento (cuantificación de gases tales como el hidrógeno) y que después de tratarlos con antimicrobiano, la prueba se normalizó, explicación consistente con la erradicación del SIBO.

• La efectividad de las terapias encaminadas a erradicar el SIBO, como lo es el antimicrobiano rifaximina, se debe dar en base a comparadores que tengan como mecanismo de acción la erradicación de la misma causa. Por ende, otros antimicrobianos que ya han sido utilizados para esta indicación, se convierten automáticamente en los comparadores ideales.

Alternativas a comparar

Fuente: Precios Unitarios obtenidos de la página internet del Instituto Mexicano del Seguro Social.

ComparadoresPrecio

actualizado 2009Dosificación

Precio día de

tratamiento

Doxiciclina $29.51

Adultos: Otras infecciones: el primer día 100 mg cada 12 horas y continuar con 100 mg/día, cada 12 ó 24 horas $5.90

Neomicina $25.35 1 g, 10 días $10.14

Amoxicilina-Ac. Clavulánico

$31.31

Oral. Adultos y niños con peso superior a 50 kg: una tableta cada 8 horas, por 7 a 10 días $7.35

Rifaximina $260.002 grageas (400 mg) cada 8 horas (1200 mg al día) durante 10 días $55.71

Fuentes de información

• Efectividad y Seguridad de las alternativas– Revisión de literatura relevante en las bases

de datos:• Ovid, Medline,Cochrane, Interscience, EBSCO,

Scielo, Lilacs e Imbiomed.

– Criterios de inclusión: pacientes con síndrome de intestino irritable asociado a sobrecrecimiento bacteriano intestinal.

Fuentes de información

• Efectividad y Seguridad de las alternativas

– Revisión de estudios recientes presentados en reuniones científicas internacionales.

– Diseños basados en fundamentos de medicina basada en la evidencia

• Ensayos clínicos y estudios observacionales

Comparativo de los tratamientos

*

Con base en la revisión de literatura realizada se tomaron las siguientes probabilidades de mejoría para cada una de las alternativas, al considerar que sintetizaban los índices y las diversas medidas de efectividad en la medida de interés de este estudio: porcentaje de pacientes que presentan mejoría del síndrome de intestino irritable.

Alternativa Efectividad FuenteMejora SIBO

Neomicina 0.25 Lee 2006Doxiciclina 0.35 Lee 2006Amoxicilina ac. Clavulánico 0.35 Lee 2006Rifaximina 0.7 Lee 2006

Modelo de árbol de decisiones

Análisis de Sensibilidad

– Precio del tratamiento• Variación 5% en el precio del tratamiento

farmacológico, a partir de 50%.

– Efectividad del tratamiento• variación 5% la efectividad del tratamiento

farmacológico a partir de 40%.

Resultados del análisis de costo-efectividad

Alternativa CostoCosto incremental Efectividad

Efectividad incremental C/E RCEI

Doxiciclina $1,306.6 0.35 $3,733.14  

Amoxicilina Ac. Clavulanico $1,321.1 $14.5 0.35 0.1 $3,774.44 Dominada

Neomicina $1,424.6 $118.0 0.25 -0.1 $5,698.37 Dominada

Rifaximina $1,540.1 $233.5 0.7 0.45 $2,200.12 $518.86

Resultados del análisis de costo-efectividad

Costo efectividad tratamiento SIBO

$1,250.0

$1,300.0

$1,350.0

$1,400.0

$1,450.0

$1,500.0

$1,550.0

$1,600.0

0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8

Efectividad

Co

sto

s

Neomicina

Doxiciclina

Amoxicilina Ac.Clavulanico

Rifaximina

Análisis de Sensibilidad(precio rifaximina)

Variación RCEI en relación al precio

-$200.00

-$100.00

$0.00

$100.00

$200.00

$300.00

$400.00

$500.00

$600.00

100 120 140 160 180 200 220 240 260 280

Precio del medicamento

RC

EI

Análisis de Sensibilidad(efectividad rifaximina)

Variación RCEI vs efectividad rifaximina

$0.00

$1,000.00

$2,000.00

$3,000.00

$4,000.00

$5,000.00

35% 45% 55% 65% 75%

Efectividad de rifaximina en SII

RC

EI

• En lso ultimos proyectos estamos haciendo WTP y análisis de S probabilístico. Tu no los manejas?

Conclusiones

• Con base en los resultados del análisis de costo efectividad de las alternativas para el tratamiento del síndrome de intestino irritable asociado a SBI, rifaximina es una alternativa costo-efectiva, al tener una RCEI menor a 1 PIB per cápita de acuerdo con los criterios de la OMS; por lo cual su inclusión en el Cuadro básico y catalogo de medicamentos debe ser considerada.

• Se puede establecer otra conclusion o una limitante referente a que aunque no se consideró en este trabajo, al ser la acción del medicamento a nivel de luz intestinal, el riesgo de reacciones adversas podría considerarse en futuras investigaciones