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Farmacología de Drogas Comúnmente Utilizadas en el Departamento de

Emergencia para Procedimientos de Intubación y Sedación

Tareg Bey, MD, FACEP, ABMT, DEAA

Profesor de Medicina de Emergencia

Universidad de California, Irvine

UCI Medical Center

Orange, CA

Solisis Deynes, MD

Instructora de Medicina de Emergencia

Universidad de California, Irvine

UCI Medical Center

Orange, CA

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Los dos Autores de esta Conferencia

• Tareg Bey, MD• Entrenado en Medicina

de Emergencia, Toxicología (USA) y en Anestesia (Europa)

• E fa la cucina italiana…

• Solisis Deynes, MD

• Entrenada en Medicina de Emergencia (PR)

• Fellow en Medicina de Desastre y Sistemas de Emergencias Medicas (UCI)

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Objetivos

• Familiarizarse con el perfil farmacológico de algunas drogas utilizadas en la sala de emergencia para llevar a cabo procedimientos de intubación.

• Discutir principios básicos de la farmacodinámica y de la farmacocinética de dichos medicamentos.

• Demostrar diferentes escenarios clínicos en donde el uso de dichas drogas podría estar contraindicado y ser peligroso.

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Problemas Enfrentados en el Departamento de Emergencia

• Los médico de emergencia, como los anestesiólogo, usualmente tienen información limitada acerca de el paciente pudiendo resultar en reacciones adversas a una droga.

• Muchos medicamentos utilizados tienen vías metabólicas complejas.

• Algunos medicamentos, aun de la misma clase, pueden tener perfil de efectos secundarios farmacológicos completamente diferente.

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Medicamentos utilizados en el Manejo de Vía Aérea

• Benzodiazepinas

• Barbitúricos

• Opioides

• Ketaminas

• Relajantes Musculares

• Anestésicos Locales (IV y aerosol)

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Aspectos Farmacológicos Eliminación Hepática de Anestésicos

Intravenosos

• Razón de extracción rápida: etomidato, propofol, ketamina

• Razón de extracción intermedia: metohexital, midazolam

• Razón de extracción lenta: thiopental, diazepam, lorazepam

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Aspectos Farmacológicos Eliminación Hepática de Anestésicos

Intravenosos

• La razón de extracción rápida e intermedia es altamente dependiente de el flujo sanguíneo hepático

– Perfusión- limita eliminación• Razón de extracción lenta es mas

dependiente de la actividad enzimática.

– Capacidad-limita eliminación

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Aspectos Farmacológicos Eliminación Hepática de Anestésicos

Intravenosos Factores que disminuyen el flujo de sangre hepático

y la extracción de medicamentos con eliminación hepática alta o intermedia:

• Edad • Hipovolemia, deshidratación• Fallo Congestivo del Corazón • Hipocapnia• Bloqueadores Beta-adrenérgicos • Norepinefrina

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Midazolam

• Metabolizado por el sistema de citocromo P450 en diversos metabolitos que incluyen el metabolito activo, alfa-hydroxymidazolam.

• Inhibidores del citocromo, como Cimetidina, pueden reducir significativamente el metabolismo de midazolam trayendo como resultado: mayor tiempo de acción y efectos secundarios más pronunciados. Esto es lo que se conoce como interacciones entre medicamentos.

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Midazolam

Efectos secundarios:– Se observa una prolongación de su vida

media en pacientes con disfunción renal o hepática

– Depresión respiratoria y arresto cardiaco, particularmente en personas de edad avanzada y en combinación con opioides.

– Hipo, tos, vómitos. Nordt SP, Clark RF. J Emerg Med

1997;15:357-365

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Midazolam

• Midazolam, sin embargo, es un agente seguro y efectivo para utilizarlo en el departamento de emergencia.

• El perfil farmacológico debe ser considerado cuando se utiliza esta droga.

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Barbitúricos

• Los barbitúricos no tienen efectos analgésicos y pueden aumentar la reacción a estímulos dolorosos en dosis subterapeuticas.

• Los barbitúricos elevan los niveles de amonia y deben ser evitados en el uso de encefalopatía hepática.

• Cuidado especial se requiere en estados de fallo y uremia

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Barbitúricos

Efectos secundarios, particularmente durante la subministración rápida intravenosa:

• Depresión respiratoria, apnea• Laringoespasmo, broncoespasmo• Tos• Vasodilatación e hipotensión

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Barbitúricos

Efectos Secundarios:

• Exacerbación de porfiria (intermitente, variegata)

• Reacciones dermatológicas • Necrosis al utilizarlo en injecciones al

tejido o intra-arterial

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Propofol

• Emulsión de aceite de soya, y su medio, predisponen al crecimiento de bacteria. Condiciones asépticas estrictas son requeridas para evitar infección.

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Propofol

Efectos Secundarios:• Hipotensión, puede disminuir la resistencia

periferal• Bradicardia (Bray RJ. Pediatr Anaesth 1998;

8:491)• Bloqueo total del corazón seguido por asystole

ventricular (James et al. Br J Anaesth 1989;62:213)

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Propofol

• Ilusiones sexuales (problemas legales)• Movimientos espontáneos (espina

cervical)• Excitaciones (espina cervical)• Hipo (vomito)• Clonos

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Ketamina

• Relacionado estructuralmente a fenciclidina (PCP)

• No debe utilizarse para anestesia en sobredosis de PCP

• No debe ser utilizado en situaciones de sobredosis de cocaína, LSD o anfetamina.

• Ketamina tiene efectos broncodilatadores. • Debe ser considerado en pacientes con asma.

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Ketamina

• Estimula el sistema cardiovascular.

• Aumenta el pulso y la presión.

• Aumenta el consumo de oxígeno.

• Efectos inotrópicos negativos de forma directa.

• Deben ser evitados en pacientes con enfermedad coronariana.

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Opioides

Efectos secundarios:

• Disforia• Vómitos• Liberación de histamina (morfina)• Efectos cardiovasculares más

pronunciados en pacientes con hipovolemia

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Opioides

• Meperidina: metabolizado a normeperidina, que puede causar convulsiones

• Meperidina: mioclonos• Fentanil: picazón, tos, rigidez muscular

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Relajantes Musculares

• Succinilcolina aumenta los niveles séricos de K luego de su administración.

• Succinilcolina debe ser evitado en pacientes con fallo renal, lesiones crónicas al cordón espinal, quemaduras extensivas, pacientes severamente acidóticos e hipovolémicos, lesiones de compresión, miopatias.

• Succinilcolina puede causar anafilaxis, bradicardia y broncoespasmo.

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Anestésicos Locales• Uso intravenoso antes de la intubación en

pacientes con trauma a la cabeza y en pacientes asmáticos.

• Uso en mucosa para intubación con fibra óptica.• Puede causar parálisis de los músculos o

aumentar los efectos de agentes bloqueadores neuromusculares (ABNM).

• Puede causar metemoglobinemia y hemólisis. • Cetacaina: benzocaina, butamben, tetracaina

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Metemoglobinemia luego del uso tópico de anestésicos con lidocaina y benzocaina en

intubaciones difíciles.

Kern et al. J Clin Anesth 2000;12:167.

Metemoglobinemia inducida por anestésicos locales.

Olson ML, McEvoy GK.

Am J Hosp Pharm 1981;38:89

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Farmacología de Drogas para uso de Inducción en

Intubaciones

• Benzodiazepinas

• Barbitúricos

• Etomidato

• Propofol

• Opioides

• Agentes Paralíticos

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Recuerda en Secuencia Rápida de Inducción (SRI)–

Regla de las 5 P

• Preparación incluyendo una evaluación de riesgo

• Preoxygenación• Premedicación• Pasar el tubo• Posicionar (confirma y fija el tubo)

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Thiopental• Inducción: adultos 3-5 mg/kg, niños 5-6 mg/kg,

infantes 6-8 mg/kg.• La dosis utilizada en barbitúricos depende de la

cantidad utilizada en premedicación y el estado físico del paciente.

• Pacientes geriátricos e hipovolémicos necesitan menos dosis (30%) de la droga de inducción.

• Thiopental disminuye el consumo de oxígeno en el cerebro (CMRO2) y disminuye la presión intracraniana (PIC).

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Thiopental

Efectos Adversos:• Broncoespasmo, laringoespasmo (niños) • También causado a través de manipulación de

vía aérea en pacientes levemente anestesiados.• Disminuye la salida cardiaca, presión arterial,

resistencia vascular periférica (RVP).• Necrosis al utilizarlo en injecciones al tejido o

intra-arterial. Coteja los accesos intravasculares!!!!

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Midazolam

• Inducción: 0.1 – 0.2 mg/kg (junto con opioides). Sin el uso de opioides se duplica la dosis.

• Aumenta la depresión respiratoria con el uso de opioides o en pacientes con EPOC

• Neuroprotección: Benzodiazepinas disminuyen CMRO2 en el cerebro, pero no causa supresión de la actividad eléctrica en el cerebro de pacientes lesionados.

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Etomidato

• Inducción 0.2 – 0.4 mg/kg

• Movimientos mioclónicos involuntarios (opioides antes de injectarlos)

• Inhibe la síntesis de cortisol (crisis adrenal en ciertos pacientes)

• Causa depresión cardiorespiratoria mínima

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Ketamina

• Sigue a la premedicación con benzodiazepina; dosis de inducción con ketamina 1-2 mg/kg

• Ketamina: soluciones de 1%, 2%, 10%

• La duración de ketamina luego de una sola dosis: 10 –20 minutos

• Completa orientación: 60 – 90 minutos.

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Ketamina

• Depresión del CNS con mantenimiento de los reflejos protectivos

• Efectos analgésicos• No es recomendado (sin benzodiazepinas)

en pacientes con trauma a la cabeza. • Efectos de broncodilatación y

psicomiméticos • Considera su uso cuando se quiere

inducir/entubar a pacientes asmáticos

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Propofol• Dosis de inducción: 1.5 – 2.5 mg/kg• Mantenimiento: 6 –12 mg/kg/hr para hipnosis, 0.15

– 0.45 mg/kg/hr para sedación.• Infusiones de mantenimiento son dependientes de

la premedicación, estimulo y meta.• Pacientes de edad avanzada y pacientes con salud

comprometida requieren menos dosis de inducción y de mantenimiento debido a la disminución en la distribución central y disminución en la eliminación de la droga.

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Propofol• Disminuye CMRO2, CBF (flujo cerebral sanguíneo)

y la presión intracraniana.• No afecta la autorregulación cerebral• Produce depresión respiratoria y apnea• Produce mayor depresión cardiovasuclar que

thiopental• Causa disminución en la salida cardiaca, PVR y en

el retorno venoso. • Causa hipotensión profunda en pacientes

hipovolémicos

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Opioides: Fentanil

• Usualmente utilizado como adjuvante/combinado con anestésicos.

• Dosis: 2- 10 mcg/kg • Sedación: 2-3 mcg/kg; bloquea la

respuesta simpatética a 5 –7 mcg/kg (pacientes cardiacos)

• Comienza < 1 minute• Duración: 30 –60 minutes

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Opioides: Fentanil

• Puede causar hipotensión especialmente en los pacientes hipovolémicos.

• Puede causar rigidez muscular en altas dosis en adición a problemas ventilatorios con flujo de picos altos necesitando usar paralíticos.

• Efectos en la presión intracraneal (PIC) son controversiales.

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Relajantes Musculares: Succinilcolina

• Aumenta la presión intraocular. No se usa en pacientes con ruptura de globo.

• Hiperkalemia. Especialmente en pacientes acidóticos: arresto cardiaco. No utilice en pacientes severamente acidóticos, pacientes renales y pacientes con transección al cordón espinal.

• Los niños son mas resistentes a succinylcolina.

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Relajantes Musculares: Succinilcolina

• Dosis: 1- 1.5 mg/kg. Aumenta la dosis (hasta 2 mg/kg) si el paciente recibió precurarización

• Los niños son más resistentes a succinilcolina

• Infantes hasta 3 mg/kg. Bradicardia es común.

• Administra atropina antes de succinilcolina. No es necesario precurarización.

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Relajantes Musculares: Vecuronio

• Dosis usuales no producen efectos cardiovasculares adversos. Ideal para pacientes con enfermedad coronariana.

• Principio de imprimación: 0.01 mg/kg seguido después de 3-4 min con 0.1 mg/kg.

• Tiempo de comienzo es reducido en un 25%.• Pero las condiciones para entubar luego de 2

minutos no son tan buenas comparando con el uso de succinilcolina.

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Relajantes Musculares: Rocuronio

• Dosis: 0.6 mg/kg (1/6 de la potencia de Vecuronio)• No diferente en condiciones de intubación luego de 60

segundos de succinilcholina (1 mg/kg) y rocuronio 0.6 mg/kg durante anestesia balanceada

• Normalmente buena condiciones de intubación luego de 90 sec.

• Seguido por 0.075 – 0.225 mg/kg provee relajación por 10-20 min.

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Comparación de Drogas utilizadas para Inducción

Droga Dosis de Inducción

(mg/kg)

Comienzo

(sec)

Duración

(min)

Thiopental 3 -6 < 30 5 - 10

Midazolam 0.2 –0.4 30 -90 10 -30

Etomidato 0.3 15 - 45 3 -12

Ketamina 1-2 45 - 60 10 -20

Propofol 1.5 –2.5 15 -45 5 - 10

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Recuerda: Conocimiento, Entrenamiento y el Bougie elástico

pueden Salvar Vidas

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Las Buenas Cosas de la Vida

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Resumen

• Muchos de los agentes de inducción tienen un perfil específico de efectos adversos.

• Pacientes con condiciones médicas preexistentes (enfermedad del hígado, hipovolemia) tienen diferentes perfiles de efectos secundarios que personas saludables.

• Conocimiento de la farmacología y patofisiología puede ayudar a prevenir resultados adversos y sorpresas