ventilaciÓn mecÁnica en sira - inhaloterapia.mx · estadistica: 200,000 pacientes en eua. 75,000...

VENTILACIÓN MECÁNICA EN

SIRA

Dr. ALEJANDRO PIZAÑA DÁVILAHospital Ángeles Mocel

Cholula,Puebla, Junio 2018

ESTADISTICA:

200,000 PACIENTES EN EUA75,000 MUERTES AL AÑO3 MILLONES AL AÑO EN EL MUNDO10% DE ADMISIONES A LA UTI24% DE LOS PACIENTES CON VMI.MORTALIDAD 35 A 46%

JAMA. 2018;319(7):698-710Chinese Medical Journal May 20, 2018 ¦ Volume 131

CASO CLÍNICO

Nombre : GCGSexo: FemeninoEdad: 63 años FI: 10/10/16Diagnóstico de ingreso:•Shock séptico secundario a:

•Sepsis abdominal•Perforación de divertículo•PO de LAPE

•Diabetes Mellitus tipo 2•Hipertensión arterial sistémica

Ventilación Mecánica en SIRA

CGCOCT/2016

UTI 6102

CGCOCT/2016

UTI 6102

Vía

aére

a pe

queñ

a co

laps

ada

Cola

pso

alve

olar

Expa

ndid

os

Espiración Inspiración

A

B

C

Crit Care 2005;1:60-65

NEJM 2000; 342:1334-1349.

Crit. Care Med 2005; 33(3):S123

Can Med Assoc Jour 2008;178

Mediadores Inflamatorios

Respuesta Celular Respuesta

Molecular

Disrupción Estructural

ALPID 2010

VENTILACIÓN MECÁNICA EN SIRA

INTER

RELACION

COMPLEJA

Mediadores Inflamatorios

Activación Celular

Molecular

Disrupción Estructural

Biotrauma

Curr Opin Crit Care 2000;6:71-74Curr Opin Crit Care 2010;16: 1-7

Inactividad y falta de trabajo del Diafragma durante la VM

↓ IG

F-1

Akt

p70s6kLisosoma ?

Mitocondria

Xantina Oxidasa

NADPH oxidasa

ROS ↑Ca2+ ↑ ?

CaspasaCalpain

↑Ubiquitin ligasas Proteasoma

↑ Proteólisis↓Síntesis

de proteínas

Atrofia de las miofibrillas

Desemsamble de las miofibrillas y lesión de miofribras

Titin

Actina

Miosina Disco Z

Disfunción Diafragmática inducida por el ventilador

(DDIV) Curr Opin Crit Care 2010;16:19-25

“Es un componente importante del tratamiento en el paciente con LPA/ SIRA”

BAROTRAUMA VOLUTRAUMA BIOTRAUMA

“Fuga de aire”

Lesión por volumen no PIP

Mediadores y mecanotransducción

Inflamación sistémica Genoma/

proteoma

Papel de los PMN

Lesión pulmonar

difusa

Ventilación y surfactante

Primeras UTI Pulmón respirador

Estudios de surfactante

SIRPA

VC bajoPresión en

Meseta

Estudios de ventilación 1 positivo

3 negativos

Grandes ensayos

positivos con

ventilador

31

ARDS net

HFOVAPRV

Pulmón en reposoHipercapnia permisivaReclutamiento alveolar

LABO

RA

TOR

IOC

ABE

CER

A

DEL

PA

CIE

NTE

VAF,NAVARECO2TIEPEC int.

ERGOTRAUMAMIOTRAUMA

Reducir volumen corriente a 6 ml/kg peso ideal

Mantener presión meseta inspiratoria < 30 cm H2O

Clase I-B

Programación de Ventilador: ARDS NetAsisto-controladaVC inicial 6 ml/Kg del PP ( Masc. 50+0.94 ( Alt

cm-152.4), Fem. 45.5+0.91, Alt en cm-152.4. Bajar 1 ml/kg si la Presión meseta >30 cmH2O

(4ml/Kg) Si la Presión en meseta < 25 cmH2O aumentar

el VC 1ml/Kg hasta que la PM >25cmH2O o el VC sea de 6 cm H2O.

Journal of Burn Care and ReaserchEnero/Febrero 2009;30(1):172-174

VC ≤ 6 ml /kg PEEP alta Reclutamiento alveolar Posición prona Posición semifowler *

Chest 2007;131:921-922

Estudio No pacientes

Intervención Rango de mortalidad

Valores de p

Amato y cols. 53 ≤6 ml/kg PA; VC ; < 20 cmH2O P driving

38% VS 71% 0.001

Stewart y cols. 120 ≥8 ml/kg PI; VC; ≤ 30 cmH20 Pplateau

50% VS 47% 0.72

Brochard y cols. 116 6-10 ml/kg PI; VC; 25-30 cmH2OPplat

47% VS 38%♣ 0.38

Browner y cols. 52 ≤8 ml/kg PP; VC; ≤30 cmH2O P pla 50% VS 46% 0.61

ARMA 861 ≤6 ml/kg PP; VC; ≤ 30 cmH2O Pplat 31% VS 40% 0.007

Derdak y cols 148 Ventilación oscilatoria de alta frecuencia

37% VS 52%* 0.10

Bollen y cols. 61 Ventilación oscilatoria de altafrecuencia

43% VS 33%* 0.59

ALVEOLI 549 Protocolo con PEEP elevada 28% VS 25% 0.48

Villar y cols. 103 5-8 ml/kg PP;VC; PEEP en Pflex +2 cm H2O

34% VS 56% 0.04

Gattinoni y cols. 304 Posición prona 6 h/d por 10 d 63% VS 59%¶ 0.65

Guerin y cols. 791 Posición prona 8 h/d 32% VS 32% 0.77

Mancebo y cols. 136 Posición prona 20 h/d 50% VS 62% 0.22

Estudios randomizados controlados que evalúan las estrategias de Ventilación Mecánica para el Tratamiento del SIRA

Mortalidad 28 días ♣ Mortalidad de 60 días * Mortalidad 130 días ¶ Mortalidad a 180 días

Chest 2007;131:921PA= Peso actual P= Peso ideal PP= Peso predicho

10

20

30

40

50

60

70

ALVEOLIARMA Derdak y cols.

Gatinnioni y cols.

Villar y cols

Mor

talid

ad %

ENSAYO CLÍNICO Chest 2007;131:921-922

Grupo de intervención

Control

p =.007

p=.48

p=.10 p=.65 p=.04

MORTALIDAD DE ACUERDO AL TRATAMIENTO EN LOS DIFERENTES ENSAYOS CLÍNICOS

Análisis de Kaplan-Meier durante los primeros 28 días en pacientes con LPA y SIRA (ARMA)

7 14 21 28

20

0

40

60

80

100

So

bre

vid

a%

Días después de entrar al estudio

Controles

Intervención

Chest 2007;131:921-922

31.0%

39.8%

P=0.00795% CI

Posición Prona Hipercapnea permisiva Reposo Pulmonar Pulmón Abierto Ventilación de Alta

Frecuencia APRV

Chest 2007;131:921-922

Posición prona Bryan (1974) Mejora la PaO2/ FiO2P< 0.00132.4 % VS 31.5%

Chest 2007;131:921-922

Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysisCanadian Medical Association Journal - Volume 178, Issue 9 (April 2008) Sachin Sud MD, Maneesh Sud BSc, Jan O Friedrich MD DPhil , Neil K.J. Adhikari MDCM MSc

La ventilación mecánica en posición prona no reduce la mortalidad o la duración de la ventilación a pesar de que mejora la oxigenación y disminuye el riesgo de neumonía. Por lo tanto, no debe utilizarse de forma rutinaria en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica.

Sin embargo, una mejoría sostenida de la oxigenación puede apoyar el uso de la posición prona en pacientes con hipoxemia severa.

Research Ventilation in the prone position: For some but not for all?Canadian Medical Association Journal - Volume 178, Issue 9 (April 2008)

Luciano Gattinoni MD , Alessandro Protti MD

Los autores concluyen que la ventilación en posición prona por algunas horas al día es muy efectiva para mejorar la hipoxemia severa, sin embargo no repercute en la sobrevida en una población heterogénea de pacientes con LPA o SIRA.

PEEP alta (ALVEOLI) 5-12 cmH2O (549) PEEP óptima ?

Chest 2007;131:921-922

El reclutamiento alveolar (RA) es

un proceso continuo y progresivo,

que ocurre a todo lo largo de la

curva presión-volumen, y que

ayuda a re-expandir tejido

pulmonar colapsado y luego

mantenerlo abierto para prevenir el

posterior des-reclutamiento. PRESION

VO

LUM

EN

ZONA DE

RECLUTAMIENTO Y ATELECTASIAS

ZONA DE

SOBREDISTENSION

ZONA SEGURA

British J of Anest 1999; 82: 551-556The Mountsinai Jorunal Medicine 2000; 73-7

Critical Puilmonary Medicine 2004; 11(1)

A Rationale for Recruitmentmaneuvers in ARDS

David J. Dries and John J. Marini

PRESION

VO

LUM

EN

ZONA DE DE RECLUTAMIENTO

Y ATELECTASIAS

ZONA DE

SOBREDISTENSION

ZONA SEGURA

0 5 10 15 20 25 30 35

Presión (cmH2O)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Curr Op in Crit Care 2008;14:80-86

Volumen (ml)

PII

PISPMC

HIPERCAPNIA PERMISIVA

PaCO2 entre 80-100 mmHg

pH >7.30 Incrementar la PaCO2 10

mmHg /h

HIPERCAPNIA PERMISIVA

Pacientes de alto riesgo: TCE ↑ PIC Inestabilidad hemodinámica Disfunción miocárdica

Emerg Med Clin Am 2008;26:941-952

Efectos inmunológicos:

Inhibición del LPS Macrófagos FNT-α IL-1

Emerg Med Clin Am 2008;26:941-952

HIPERCAPNIA PERMISIVA:

MECANISMODE LESIÓN

EFECTO DE HIPERCAPNIA

EFECTO NETO SOBRE ALI

Sepsis bacteriana temprana

Sepsis bacteriana tardía

Lesión mediada por toxinas

Lesión mediada por el huésped

Lesión bacteriana directa

Lesión mediada por toxinas

Lesión mediada por el huésped

Lesión bacteriana directa

Ventilación mecánica invasiva

Inhibe

Inhibe

Promueve

Inhibe

Inhibe

Promueve

Promueve

Anesthesiology 2010;112:462-472 modificado por ALPID

APVR: Ventilación con liberación de la presión en la VA.

Es un modo de ventilación parcial.Respiración espontáneaCiclada por tiempoDos presiones en la vía aerea.

RespiratoryCare;APVR2007;52(4):454-460

Tiempo

Pres

ión

de la

vía

aér

ea CMV

APRV

Respiración espontáneaP. alta

P. baja

Ventilación Mecánica en SIRA

Clin Chest Med 2006;27: 615-625

APRV: Ventajas1.- Protección Pulmonar (VILI)2.- Mejora el Perfil hemodinámico3.- Provee el beneficio de la respiración

espontánea.4.- Disminuye el trabajo respiratorio.5.- Disminuye la necesidad de sedación

y relajación.

Respiratory Care;2007;52(4):454-460

PULMÓN EN REPOSO

Limitar el volumen y la presión Aplicar niveles moderados de PEEP Obtener mínima oxigenación Eventualmente tolerando la aparición

de atelectasias. (Atelectasia permisiva)

Crit Care Med 2009;37:1-8

VC (ml /kg) PEEP (cmH2O) P Plat L (cmH2O)

Est L Índice de tensión

Baja Tensión /Pulmón en reposo

6.03 ±0.03 9.6±1.3 24.1±.04 2.42±0.10 1.04±0.05

Baja Tensión /Pulmón abierto

6.06±0.06 15.3±1.1 29.9±0.4 2.41±0.13 1.06±0.03

VILI 19.99±0.02 59.85±0.76 59.85±0.76 2.98±0.05 0.76±0.13 (1)1.39±0.11 (2)

Mecánica Respiratoria posterior a 3 h de ventilación en los diferentes modelos experimentales

Crit Care Med 2009;37:1-8

50 10 15 20 25 30 35 40

0.0

0.2

0.1

0.30.4

0.50.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Presión (cmH2O)

Vol

umen

(ml)

Curvas de Volumen-Presión

Crit Care Med 2009;37:1-8

0

0.5

1.0

1.5

2.0

Rupt

ura

de C

aspa

sa -3

Ventilación Mecánica en SIRA

Crit Care Med 2009;37:1-8

RETIRO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA:Criterios:1.- Reversión de la causa subyacente de LPA/SIRA2.- PEEP < 8 cm de H2O3.- FiO2 < 50%4.- Estabilidad hemodinámica5.- Capacidad para realizar esfuerzo inspiratorio.

TÉCNICAS DE IMAGEN ( Perspectivas)A. Tomografía axial computarizada B. Tomografía por impedancia eléctrica

(calibración)C. Nueva tecnología :

a. Tomografía por emisión de positrones b. Promedio de la amplitud del sonido

Curr Opin Crit Care 2007;13:338-343Am J Resp Crit Care 2006; 174:268-278

Tomografía por impedancia eléctrica Mapeo continuo y cuantificación de la relación ventilación perfusión a la cabecera del enfermo.Individualiza al enfermo y realiza una evaluación, funcional y fisiopatológica.Limitación: Resolución baja (32x32 pixeles)

Complejidad del sofware.

Curr Opi Crit Care;2010:16:1-7

Paci

ente

1Pa

cien

te 2

EIT hiperdistensión CT EIT colapso

PEEP 23Hiperd 29%Colapso 1%

PEEP 07Hiperd 0%

Colapso 41%

PEEP 23Hiperd 53%Colapso 2%

PEEP 03Hiperd 0%

Colapso 37%

Curr Opin Crit Care 2010;16:1-7

Mapa de Perfusión Pulmonar en LPA

Crit Care 2010 ; 14:210

ARDS Network

ARDS Network +

VC variableAPEX

BASAL

DORSALVENTRAL

APEX

BASAL

DORSAL

VENTRAL

Mayor Perfusión

Menor Perfusión

00.050.150.20.250.30.350.350.40.450.50.550.60.650.70.750.80.850.90.951.0

PERSPECTIVAS:-Ventilación de Alta Frecuencia ( Can. CritCare Trials Group)

-Presión Esofágica ( Talmor et al. NEJM 2008)-NAVA: Asistencia Ventilatoria Ajustada neurologicamente. Actividad Elect Diafrag.-ECMO2-Remosión Extracorpórea de CO2.

Curr Opi Crit Care;2010:16:1-7Respir Care 2018;63(2):219 –226.

JAMA February 20, 2018 Volume 319, Number 7

Enfoque actual y futuro del Manejo Ventilatorio en SIRA

Eur Respir Rev 2018; 27: 170107

INTERVENCION SUGERENCIA/RECOMENDACIÒN RECEPTIVO/FENOTIPO

TRATAMIENTO VENTILATORIO Y FARMACOLOGICO EN SIRA

JAMA February 20, 2018 Volume 319, Number 7

Lineamientos clínicos prácticos para ventilación mecánica en adultos con SIRASCCM, ESICM, ATS.

JAMA February 20, 2018 Volume 319, Number 7

1.- ES INDISPENSABLE CONOCER LA FISIOPATOLOGÍA DELPA/SIRA PARA PROPORCIONAR UN TRATAMIENTOADECUADO.

2. – LAS ÚNICAS MANIOBRA DE VENTILACIÓN MECANICAQUE HAN DEMOSTRADO DISMINUIR LA MORTALIDADEN SIRA SON EL VOLUMEN CORRIENTE BAJO 6 ml/KgY MANTENER LA PRESIÓN MESETA <30 cm de H2O.

3.- EN LAS ULTIMAS DOS DÉCADAS SE HAN DESARROLLADOAVANCES SIGNIFICATIVOS EN LA VENTILACIÓNMECÁNICA

4.- APRV: ACTUALMENTE LAS VENTAJAS MENCIONADASANTERIORMENTE NO HAN SIDO DEMOSTRADAS .

5.- SON NECESARIOS MÁS ESTUDIOS CLÍNICOS PARAESTABLECER EL VERDADERO PAPEL DE LA VAF ENSIRA.

6.- LAS ESTRATEGIAS DE BAJA TENSIÓN (PULMÓN ABIERTOY PULMÓN EN REPOSO PRODUCEN ATENUACIÓNSEMEJANTE DE LPIV EN SIRA.

7.-LAS MODIFICACIONES EN LAS ESTRATEGIASVENTILATORIAS REDUCEN LAS COMPLICACIONES DELESIÓN PULMONAR SECUNDARIA A LA VENTILACIÓNMECÁNICA.