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Trabajo Practico; Normas y auditoria medica – Salazar, Raúl Guillermo - Formosa – agosto 21010Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica - UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012.
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TEMA: NORMA Y AUDITORIA MEDICA.
TRABAJO PRÁCTICO -
CARRERA DE MÉDICO ESPECIALISTA ENAUDITORÍA MÉDICA – 2010 – 2012.
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRESFACULTAD DE MEDICINA
Director: Prof. Adj. Dr. Carlos Hugo EscuderoSubdirector: Prof. Dr. Carlos Camilo Castrillón.
Alumno; Dr. Raúl Guillermo SalazarFormosa – 2010 -
Trabajo Practico; Normas y auditoria medica – Salazar, Raúl Guillermo - Formosa – agosto 21010Carrera De Médico Especialista En Auditoría Médica - UBA Facultad De Medicina – 2010 – 2012.
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Índice
Introducción……………………………………………………….. pg 3Que es una norma ……………………………………………… pg 5Que son las normas en ciencia y tecnología……… ……… pg 6Cual es el fin de las normas ……………. …………………….. pg 6Normalización……………………………………….…………… pg 6Normalización y Certificación ………………………….. pg 7Las normas en atención de la salud ysu relación con la auditoria medica …………………… … pg 8Normas de auditoria medica ……………………… pg 11Clasificación de las normas en auditoria medica………... pg 23Conclusión …………………………………………………….. pg 26Bibliografía …………………………………………………… pg 27
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IntroducciónConsiderar el tema que se menciona en relación a la auditoria medica, es
desarrollar el conocimiento de uno de los pilares en que se fundamenta la
especialidad.
Si consideramos a la auditoria medica como se menciona en la carrera de
la especilaidad de la UBA: “ Es la especialidad médica dedicada alanálisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica,mediante la evaluación de estructuras, procesos y resultados,considerando contextos y entornos en que se desarrolla y centradaen los principios bioéticos; orientada a mejorar la calidad asistencial,el rendimiento de la actuación del equipo de salud y a favorecer lamejor calidad de vida de las personas; constituyéndose en la baseesencial de la educación y capacitación continua”, surge que la
función del auditor es emitir recomendaciones después de observar, cuales
son las causas y los efectos de condiciones que no se ajustan a los
criterios
Teniendo en cuenta que:
Condición: “Lo que es” Aquello que el auditor encuentra o descubre
Criterio: “Lo que debe ser” Marco de referencia con el que se compara la
condición para encontrar divergencias. Ley, reglamento, carta, circular,
memorando, procedimiento, norma de control interno, norma de sana
administración, principio, opinión de un experto o finalmente juicio del
auditor..
Causa: “Por qué” El origen de la condición observada. El porqué de la
diferencia entre la condición y el criterio, deberán ser desarrolladas de
acuerdo a la explicación que de el responsable.
Efecto: “Las consecuencias” Surge de las diferencias entre la condición
y el criterio, el efecto tendrá un resultado positivo o negativo
Recomendación: “Arregla la condición” La recomendación se deberá
elaborar habiendo desarrollado los anteriores atributos del hallazgo. La
recomendación deberá emitirse con la idea de mejorar o anular la
condición y llegar al criterio atacando la causa y arreglar el efecto para
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futuras situaciones. La recomendación deberá ser viable técnica y
económicamente.
Surgiendo de todo ello, de acuerdo al ciclo, el cual puede observarse en la
siguiente figura, que se lleva adelante en la Auditoria Medica, que uno de
los pasos previos de todo proceso es la elaboración de normas y
estándares con que poder comparar el desempeño de las diferentes
actividades relacionadas a la atención medica.
El desarrollar los diferentes tipos de normas referidas a la atención medica
(de procesos, asistenciales, administrativas, etc.), permite que las
actividades se realicen dentro de un marco de seguridad, no solo para
quien desarrolla sus actividades, sino que, además ofrece tranquilidad a
quien recibe esa atención, ya que el manejarse con normas es una de las
características que permiten observar que se realizan practicas tendientes
a lograr el control de calidad en la atención medica
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Que es una normaAntes de considerar en forma particular las normas de atención medica y
su relación con la auditoria medica y cuales son los fundamentos en su
aplicación debemos definirla en forma general
Es así que cuando hablamos de norma nos referimos a que “se trata deuna regla que se debe seguir o a la que se deben ajustar lasconductas, tareas, actividades, etc. Que a su vez genera los derechosque son libertades individuales o sociales garantizados por la máximaley, con el fin de brindar protección y seguridad a todos losciudadanos”. Como consecuencia se originan los deberes que son reglas,
leyes y normas que regulan nuestra convivencia en la sociedad. Se crea
entonces un círculo que es la base y fundamento del funcionamiento de la
sociedad. Lo uno es inseparable de lo otro y en algunos casos los términos
como norma, regla y deber tienen un mismo significado. Porque el deber a
su vez es el conjunto de principios y normas, expresivos de una idea de
justicia y de orden, que regulan las relaciones humanas en toda sociedad y
cuya observancia puede ser impuesta de manera coactiva. Es decir que
son un conjunto de reglas o pautas a las que se ajustan las conductas o
normas sociales que constituyen un orden de valores orientativos que sirve
para regular y definir el desarrollo de comportamientos comunes, a los que
otorga cierto grado de legitimidad y consentimiento.
Las normas y reglas son límites. Son la línea entre lo que esta permitido
y lo que no. Como se menciona en párrafos anteriores; son lo que hace
que las cosas funcionen de manera ordenada y son esenciales para la
convivencia.
La aplicación de las normas está asegurada por las expectativas de
sanciones positivas, así como por el miedo o la prevención a las negativas,
lo que es consecuencia del grado de predominio de las costumbres de
cada época y del nivel de interiorización de reglas o pautas a lo largo del
proceso de socialización;
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Que son las normas en ciencia y tecnologíaSe puede considerar que las normas son documentos técnico-legales con
las siguientes características:
Contienen especificaciones técnicas de aplicación voluntaria.
Son elaborados por consenso de las partes interesadas:
o Fabricantes.
o Administraciones.
o Usuarios y consumidores.
o Centros de investigación y laboratorios.
o Asociaciones y Colegios Profesionales.
o Agentes Sociales, etc.
Están basados en los resultados de la experiencia y el desarrollo
tecnológico.
Son aprobados por un organismo nacional, regional o internacional
de normalización reconocido.
Están disponibles al público.
Cual es el fin de las normasLa importancia de las normas radica en que sin ellas cada individuo haría
lo que quisiera, y sería un descontrol
Las normas ofrecen un lenguaje de punto común de comunicación entre
las empresas, la Administración pública, los usuarios y consumidores. Las
normas establecen un equilibrio socioeconómico entre los distintos agentes
que participan en las transacciones comerciales, base de cualquier
economía de mercado, y son un patrón necesario de confianza entre
cliente y proveedor.
NormalizaciónLa normalización o estandarización es la redacción y aprobación de
normas que se establecen para garantizar la calidad de los productos y
servicios y la seguridad de funcionamiento y para trabajar con
responsabilidad social.
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La normalización es el proceso de elaboración, aplicación y mejora de las
normas que se aplican a distintas actividades científicas, industriales o
económicas con el fin de ordenarlas y mejorarlas. Define la normalización
como el proceso de formular y aplicar reglas para una aproximación
ordenada a una actividad específica para el beneficio y con la cooperación
de todos los involucrados.
Según la ISO (International Organization for Standarization) la
Normalización es la actividad que tiene por objeto establecer, ante
problemas reales o potenciales, disposiciones destinadas a usos comunes
y repetidos, con el fin de obtener un nivel de ordenamiento óptimo en un
contexto dado, que puede ser tecnológico, político o económico.
La normalización persigue fundamentalmente tres objetivos:
Simplificación: Se trata de reducir los modelos quedándose
únicamente con los más necesarios.
Unificación: Para permitir la intercambiabilidad a nivel internacional.
Especificación: Se persigue evitar errores de identificación creando
un lenguaje claro y preciso
Normalización y certificaciónHay que tener en cuenta que normalización y certificación no son lo mismo:
normalización consiste en la elaboración, difusión y aplicación de normas,
mientras que la certificación es la acción llevada a cabo por una entidad
reconocida, por ejemplo IRAM, como independiente de las partes
interesadas mediante la que se manifiesta la conformidad, solicitada con
carácter voluntario, de una determinada empresa, producto, servicio,
proceso o persona, con los requisitos mínimos definidos en las normas o
especificaciones técnicas
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Las normas en atención de la salud y su relación con la auditoriamédicaMencionamos que la norma se trata de una regla que se debe seguir o a la
que se deben ajustar las conductas, tareas, actividades, etc. Como
decíamos en consecuencia se originan los deberes que son reglas, leyes y
normas que regulan nuestra convivencia en la sociedad
Partiendo de ello podemos indicar que en el campo de la salud, y que el
auditor deberá tener en cuenta en el desarrollo de su actividad y serán la
base, existen, desde el punto de vista de la obligatoriedad de su
cumplimiento; dos tipos de normas generales;
1) Normas de aplicación obligatoria, que se hallan representadas
por las leyes nacionales, provinciales, decretos, resoluciones
ministeriales, disposiciones de la institución o servicio en que el
profesional desarrolla sus actividades y que el incumplimiento de las
mismas lleva implícito diferentes tipos de sanciones administrativas,
apercibimiento, suspensión, exoneración o legales, penas,
inhabilitación, pecuniarias, prisión etc. Es decir que hablar en este
sentido lo hacemos desde el campo del derecho cuando se hable de
una norma, estamos hablando de un instrumento que regula y existe
obligación en su cumplimiento.
2) Normas de aplicación no obligatorias, indicativas En el Sector
Salud las llamadas "normas de atención" constituyen un antiguo
atributo de los Servicios de Salud. Las mismas se han gestado
fundamentalmente a través de consenso de expertos y revisión
bibliográfica y actualmente, el desarrollo de la Epidemiología Clínica,
la Medicina Basada en la Evidencia y la Investigación en Servicios
de Salud le otorgaron nuevas dimensiones necesariamente
valorando adecuadamente el nivel de evidencia científica de los
antecedentes. Habitualmente se suele expresar que las mismas son
indicativas y no de cumplimiento obligatorio. Pero la creciente
vinculación de lo legal en el sector salud, determina la necesidad de
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diferenciar claramente lo que es de cumplimiento obligatorio de
aquello que no lo es. A raíz de este dilema es que dentro del
proceso de normalización de los Servicios de Salud cobra relevancia
el concepto de guía, que constituye una orientación y no una
exigencia como la norma para el Derecho. Así tendremos diferentes
normas como guías de prácticas clínicas, vía clínica, protocolo,
algoritmos y procedimientos.
Tipos de normas según su cumplimiento
Constitución Nacional
Tratados internaciones
Derechos humanos
Derechos del niño
Resoluciones OIT
Etc.
Cumplimiento
obligatorio
- jurídicas -
Leyes nacionales,
provinciales –
Decretos nacionales
o provinciales
Codigo civil
Codigo penal
Codigo de comercio – contratos -
Ley de obras sociales – 23660 -
Seguro de salud 23661
Ley ejercicio profesional de la medicina –
17132
Reglamentación de las leyes
Resoluciones
ministeriales -
Habilitación
Certificación
Recertificación
Matriculación
Disposiciones
de servicios
Convenios colectivos
Reglamentos de funcionamiento de
instituciones -
Norma
indicativas
No obligatorias
De atención medica
o
Atención profesional
Guias de practicas clínicas
Vías clínicas
Protocolo
Procedimientos
Algoritmos
Eticas
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Por ello el concepto de norma cuando se trata desde la auditoria medica se
debe considerar que son las bases que permiten llevar adelante la función
del auditor medico, que es emitir recomendaciones después de observar,
cuales son las causas y los efectos de condiciones que no se ajustan a los
criterios
Es por ello que las normas que debe considerar el auditor medico a fin de
llevar adelante la Auditoria de la Calidad de la Atención Médica:
constituyen un conjunto de procedimientos obligatorio o indicativos que se
establecen para que los profesionales individuales de la ciencias de la
salud y los establecimientos proveedores de servicios de salud se ajusten
a las mismas, con el propósito de asegurar la calidad durante el proceso de
atención. Es el patrón de referencia que nos permitirá homogenizar el
proceso de auditoria y medir el estado de calidad de la atención brindada
CRITERIO CONDICIÓN
COMPARACIÓN
CAUSA OBSERVACIÓN. EFECTOS
RECOMENDACIÓN
“Cumplimiento Normativo”
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Normas de auditoria medicaTeniendo en cuenta lo arriba mencionado se puede considerar que los
cuerpos normativos que se utilizan en Auditoria Médica suelen ser
elaborados para encarar diferentes situaciones técnicas o administrativas
en las que resulta necesario unificar criterios de acción.
La elaboración, admisión y aplicación de normas es fundamental en
auditoria médica.
La decisión de adoptar norma se realiza con el fin de lograr que el proceso
de la auditoria se desarrolle en un lenguaje de entendiendo en las
relaciones entre los diversos componentes involucrados de la institución,
sea este interno – gerentes, profesionales, administrativos – o externo -
diferentes proveedores de servicios, clínicas, sanatorios, profesionales
independientes, farmacias, laboratorios etc. –
Por ello al elaborar las normas, deben redactarse con el fin de que son de
aplicación obligatoria, ej. Causales de debitos, pero se debe tener en
cuenta que las mismas se hallan dentro de normas indicativas.
Como la redacción de las normas persigue reglar las diferentes situaciones
que se presentan en el funcionamiento de la atención medica, sean estas
técnicas, ( ej. realización de eccodopler cardiaco), procedimientos internos
y externos, los cuales podrán ser técnicos ( ej lavado de manos) o
administrativos (ej. seguimientos en la presentación y autorización de
estudios), control y verificación (ej categorización de médicos ) al
elaborarlas se deberán tener en cuenta varios aspecto, entre lo cuales se
pueden considerar::
A. Aspectos Jurídicos1. Establece reglas generales orientadas a la elaboración de la auditoría de
la calidad de la atención, deben ser cumplidas con disciplina y
exactitud por todo el personal de salud que participa en las mismas.
2. Estandariza criterios para realizar la auditoria de la calidad de la
atención, considerando que es un documento que sirve de base para
evaluar las acciones médicas, legales y éticas.
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B. Aspectos Científicos1. Están basadas en el método científico aplicado en la atención en salud.
2. Implica el estudio formal del proceso de atención médica de modo
sistemático: recopilación de datos, planteamiento de hipótesis,
resolución de problemas, conocimiento y objetivos que conducen a la
exactitud.
3. La aplicación de la norma utiliza el método científico y el método clínico
por lo que requieren lenguaje científico y redacción técnica.
4. Son requisitos del método de evaluación de la calidad de la atención
médica: acuciosidad, minuciosidad, análisis, síntesis, juicio crítico y
objetividad.
C. Aspectos Técnicos1. Son estándares escritos, claros, ordenados y objetivos.
2. Su uso garantiza la sistematización de la información registrada en el
expediente clínico para evaluar los procesos de atención.
3. Sus resultados se aplican en la mejora continua de la calidad.
D. Aspectos Administrativos1. Se crean parámetros de estandarización.
2. Es una herramienta gerencial.
3. Es un documento que debe ser conocido y aplicado por todos los
profesionales de la salud y los que participan en las auditorias
médicas de establecimientos públicos y privados.
4. Es una herramienta que se complementa con la Norma del Manejo del
Expediente Clínico.
E. Aspectos Docentes1. Sistematiza el abordaje de las evaluaciones de la atención médica.
2. Institucionaliza un documento ordenado que registra los aspectos de la
evaluación de la atención en salud.
3. Sus resultados se utilizan como material docente.
De allí que el proceso al elaborar las normas debe seguir un
ordenamiento y la redacción final reunir varias características que fueran
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excelentemente descritas por los Dr Edmundo C Aranguren y Dr Ricardo A
Rezzonico en Auditoria Medica –pg 130 -139 – y son el camino a seguir
Clasificación de las normas en auditoria medicaLas normas pueden clasificarse de diferentes maneras, pero siguiendo a
los autores arriba mencionado y con el agregado de un ítems que tiene
toda una particularidad propia se considera que las mismas se clasifican
como se refleja en el cuadro siguiente
Cada una comprende un campo particular en el ejercicio de la profesión y
se pasa a describir a que se refiere y se insertan algunos ejemplo extraído
de la práctica diaria
1) De cobertura y uso de serviciosSe refiere al tipo y características de los servicios que brindan las
entidades prestatarias de atención. En estos cuerpos normativos se
describen fundamentalmente las prestaciones que otorgan esas entidades
así como las modalidades de atención por las que han optado.
En estos documentos, bajo el nombre de guías o cartillas de prestaciones
generalmente se contemplan los servicios comprendidos, las exclusiones y
limitaciones, los coseguros, etc. y las instituciones a que deben atenerse
los beneficiarios para el uso de los servicios. Si bien actualmente la
mayoría de las prestaciones, Coseguros etc, se hallan reguladas por el
Normas de
auditoria medica
De cobertura y uso de servicios.
De trabajo profesional o contractuales
De interpretación del Nomenclador Nacional.
De procedimientos.
De atención.
Normas de auditoria propiamente dicha
Normas de habilitación – categorización de
funcionamiento de instituciones y certificación
y categorización de profesionales
Normas éticas y jurídicas
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Ministerio de Salud Publica Resolución 201/2002 donde se aprueba el
Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE) integrado por el
conjunto de prestaciones básicas esenciales garantizadas por los Agentes
del Seguro, las obras sociales provinciales o aquellas no comprendidas por
el mismo elaboran algunas modalidades de prestaciones particulares –
Servicio Penitenciario Federal ArgentinoBoletín Público Normativo
AÑO 4 - Nº 56
BUENOS AIRES, 18 DE OCTUBRE DE 1996.
DIRECCION DE OBRA SOCIAL
Apruébanse los siguientes Regímenes
1) Régimen de la utilización de Móviles y Ambulancias, 2) Régimen del
Fondo Solidario para la Vida, 3) Régimen de Asistencia para afectados de
Retrovirus Humano.
Expte. Nº 48.172/96 D.N.
BUENOS AIRES, 11 de septiembre de 1996.-
REGIMEN DE LA UTILIZACION DE MOVILES Y AMBULANCIAS
Artículo 1ro.
El afiliado para el cual se peticione el servicio deberá estar comprendido
en las siguientes afecciones:
a) afectado del aparato locomotor que implique la imposibilidad de
deambular por sus propios medios, tales como hemipléjicos, cuadripléjicos
y parapléjicos, fractura de cadera, fémur, tibia y peroné, astrágalo y
calcáneo y amputados de miembro inferior.
b) paciente renal crónico en su traslado post-diálisis.
c) paciente en tratamiento oncológico, en fase de deterioro físico
avanzado.
d) paciente que se incorpore al subsistema de internación domiciliaria y
que por su estado requiera el traslado con los medios del presente
régimen.
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e) todo paciente que, a criterio del profesional médico que lo asista,
requiera del servicio para su traslado en condiciones seguras, por su
estado clínico o por situaciones de emergencia médica.
Artículo 2do.
La solicitud del servicio deberá acompañar la orden médica que incluya el
caso dentro de alguna de las previsiones del artículo anterior.
Artículo 3ro.
Salvo los casos de urgencia médica debidamente acreditada mediante la
orden mencionada en el artículo anterior, el servicio deberá requerirse con
una antelación mínima de 24 horas.
Artículo 4to.
Para efectuar un traslado, es decir movilizar todas aquellas acciones
tendientes a llevar pacientes de un lugar a otro, será necesario que su
estado clínico se encuadre dentro del presente régimen y podrán
efectuarse con recursos propios o contratados, de acuerdo a la
complejidad u operatoria que el caso requiera.
Artículo 5to.
Cuando el traslado se efectúe con recursos propios se podrán dar 3 tipo
de situaciones:
a) Dotación completa (chofer, camillero y médico), en aquellos casos en
que se egrese de internación sanatorial para ingresar al sistema de
internación domiciliaria y cuando se trate de derivaciones de un centro
asistencia al otro.
b) Dotación reducida (chofer y camillero), en aquellos casos de traslados
de pacientes que requieran ser movidos en forma horizontal, en camilla o
sillón de ruedas.
c) Dotación mínima (chofer), esto en caso que el traslado se haga con
móvil común - no ambulancia- por indicación del profesional médico. Se
utilizará este sistema cuando los pacientes a trasladar no requieran la
posición horizontal o silla de ruedas; pudiendo ser acompañados por
familiar o allegado. Será incluido en este tipo de traslados el paciente que
no deambula y/o cuando deba concurrir a realizar estudios, prácticas o
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tratamientos, que hagan presumir que realizada dicha atención, quede en
condiciones físicas de minusvalía transitoria.
Artículo 6to.
Los traslados realizados serán arancelados.
Artículo 7mo.
Las Unidades, Institutos y Organismos, en forma preventiva, podrán
requerir el servicio de ambulancia ante situaciones o conflictos que hagan
presumir la necesidad de los afiliados de ser trasladados hacia el
Organismo o centros de internación contratados o lugar que determine la
urgencia del caso, no rigiendo en estos casos el art. 7mo.
Artículo 8vo.
El servicio que reglamenta el presente será prestado con las posibilidades
materiales y humanas que cuente la Obra Social en el momento en que se
lo requiera. – Continua-
2) De trabajo profesional o contractualesSe trata de un conjunto normativo que habitualmente figura con esta
denominación, como anexo de los contratos de prestaciones.
Estas normas están dirigidas a regular los aspectos operativos del contrato
celebrado, y si bien pueden tener algunas variantes según se trate de
convenios por acto profesional, por capitación, etc., en términos generales
contemplan los siguientes aspectos:
• Número de profesionales, especialidades y horario de atención (cuando el
contrato es celebrado con entidades profesionales).
• Documentación a solicitar al beneficiario que demanda el servicio.
• Formas de certificar o registrar el trabajo profesional.
• Servicios y prestaciones sujetos a previa autorización por la entidad
contratante.
• Procedimientos para la prescripción de medicamentos y para la indicación
de prestaciones de diagnóstico y tratamiento.
• Prestaciones no cubiertas o cubiertas con limitaciones.
• Procedimiento a seguir para el caso de prestaciones con coseguros.
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• Propósitos y objetivos de la Auditoría Odontológica compartida y
procedimientos para su desarrollo.
• Procedimientos ante la presunción de irregularidades.
• Procedimientos para efectuar observaciones, débitos y refacturaciones en
los sistemas de retribución por acto profesional.
APÉNDICE I (AL ANEXO I) - NORMAS IOSE PARA AUDITORIA DE FACTURACIÓN
DE LAS ORDENES DE CONSULTA (OC).
CAUSAL DEBITO Universal IOSE TIPO OBSERVACIONES ANTECEDENTES /FUNDAMENTO
a. DE LA IDENTIFICACIÓN DE AFILIADOS
1 Nº de afiliadoinexistente.
X X
NoRefacturable
Las normas IOSEestablecen que losbeneficiarios debenacreditar su condición deafiliados con documento (DNI / LC / LE) ycredencial IOSE, paraevitar coberturasindebidas.Es responsabilidad delprestador verificar la documentación.
Normacomún acualquierOOSS.
DisposiciónIOSE066/05 -
Anexo 1 ModeloContrato- Cláusula 3.Anexo 2 Normas defacturación IOSE.
2 Nº de afiliadoincorrecto.
X X Refacturable
La corrección del Nº nocertifica que la personarealmente asistida fuera afiliada.Es responsabilidad delprestador la exactitud dela conformación de ladocumentación, evitando coberturas indebidas.Si el error se encuentrasalvado, con la firma delprofesional y la leyenda“Digo....“,se tomará como válido.
Normacomún acualquierOOSS.
DisposiciónIOSE066/05 -
Anexo 1 ModeloContrato- Cláusula 3.Anexo 2 Normas defacturación IOSE.
3 Nº de afiliadodado de Baja.
X X NoRefacturable
Los afilados dados debaja tienen coberturaIOSE conforme loespecificado en la Ley23660 Art. 10º .En los casos deapartamiento voluntarioal IOSE, no incluido enningún inciso del Art 10º,la baja operara a partirdel cese efectivo de pago de aportes.
Ley 23.660Art. 10º.
Normacomún acualquierOOSS.
DisposiciónIOSE066/05 -
Anexo 1 ModeloContrato- Cláusula 3.Anexo 2 Normas defacturación IOSE.
3) De interpretación del Nomenclador NacionalEl N. Nacional dispone de un cuerpo normativo que rige su aplicación y
que está expresamente dedicado a cubrir los aspectos relacionados con la
facturación de los servicios.
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Sin embargo, con bastante frecuencia se presentan situaciones que no se
pueden resolver por la aplicación de aquellas normas.
Estas situaciones pueden ser las siguientes:
• Prácticas profesionales no contempladas en el N.N.
• Criterios no coincidentes en la aplicación de las normas establecidas en
el N.N., para una determinada prestación.
• Prestaciones codificadas en el N.N cuya realización origina desacuerdos
por falta de normas explícitas que regulen su facturación.
La resolución de estas situaciones que se presentan a diario en la práctica,
precisan de formulación de normas de interpretación que van conformando
otro cuerpo normativo paralelo, cuya aplicación -generalmente previo
acuerdo de partes- permite salvar el obstáculo hasta tanto la autoridad
competente en la materia modifique el Nomenclador. Ocurre que existen
las normas interpretativas del Nomenclador nacional, las cuales han dejado
de realizarse ante la desaparición de tal comité y que se emitían ante la
discrepancias de interpretación de las diferentes practicas entre las partes
y eran publicadas en el Boletín del INOS para su correcta aplicación.
Así se puede recordar la interpretación del código 150106, /15.01.07
cuando se solicita conjuntamente
Boletin INOS 26 Septiembre/1984 En todo estudios colpocitologico, es
de buena practica realizar simultáneamente la valoración del equilibrio
hormonal Este concepto fue tenido en cuenta en el NN vigente y se
expresa en el código 15-01-07 se aplica cuando la citologia hormonal
seriada con 4 tomas 4 extendidos en distintos momentos del ciclo-
4) Normas de procedimiento
No obstante estar contemplados en el cuerpo normativo denominado
normas de trabajo profesional, hay una serie de normas de procedimientos,
que son pautas destinadas a reglar internamente, en los diferentes
organismos, el desarrollo de las funciones de Auditoría.
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Los aspectos que contemplan estos documentos, difieren sustancialmente
según se trate de instituciones asistenciales o de entidades prestatarias de
servicios. En los establecimientos asistenciales, las normas de
procedimientos forman parte del reglamento interno del funcionamiento del
Comité de Auditoría. Este reglamento atiende en primer lugar a la
constitución y objetivo del comité, y en materia de procedimientos debe
contemplar:
• Régimen de reuniones.
• Criterio de selección de casos a analizar.
• Metodología para la recolección y análisis de datos para la revisión
sistemática de la atención.
• Sistema de registros y difusión de los hallazgos y conclusiones de los
• profesionales.
• Para el caso de instituciones que brinden servicios por acto médico, las
normas de procedimientos deben contemplar también los procedimientos
para la admisión y egreso de pacientes y el circuito administrativo que
permita la completa facturación de las prestaciones.
En las entidades prestadoras de servicios, los manuales que contienen las
normas de procedimientos deben abarcar fundamentalmente a los
servicios de auditoría y liquidaciones.
Para el sector de Auditoría se contemplan procedimientos administrativos
para:
• Autorización previa de prestaciones.
• Visitas a centros asistenciales.
• Revisión de facturaciones.
• Acreditación de prestadores.
• Control de reintegros.
• Registro de actividades del sector.
Para el sector de liquidaciones, a su vez determinan procedimientos para:
• Registro de entrada y salida de facturaciones.
• Control y liquidación de prestaciones.
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• Registro de observaciones, desglose de documentación y
débitos/créditos.
• Situaciones en que se debe consultar sistemáticamente a Auditoría antes
de liquidar la prestación.
• Recolección de datos estadísticos.
NORMAS OPERATIVAS PARA AUTORIZACIONES
LISTADO DE PRACTICAS QUE NO REQUIEREN AUTORIZACION PREVIA
LABORATORIO: Análisis de rutina: se reconocen hasta 5 análisis sin autorización previa,debiendo constar diagnóstico en el pedido, y siempre que se trate de determinacionesque figuran en el siguiente listado. Más de 5 análisis, solicitar autorización previaadjuntando resumen de Historia Clínica.
Cód: 002 AcetonuriaCód: 007 Addis recuentoCód: 023 AmilasuriaCód: 035 AntibiogramaCód: 064 Anticuerpos HIV paraCód: 051 Antiestreptolisina O ASTOCód: 101 Baciloscopía DirectaCód: 105 Bacteriología Directa, Cultivo e Ident. GermenCód: 110 BilirrubinemiaCód: 133 CalcemiaCód: 136 CalciuriaCód: 154 CetonemiaCód: 169 Coagulación y SangríaCód: 171 Coagulograma BásicoCód: 174 Colesterol TotalCód: 176 Colonias Recuento deCód: 185 Coombs IndirectaCód: 186 Coombs IndirectaCód: 187 CoprocultivoCód: 190 CPKCód: 192 CreatininaCód: 193 CreatininaCód: 242 ChagasCód: 272 Extracción a dom.Cód: 293 Embarazo...
Cód: 297 EritosedimentaciónCód: 353 Fórmula leucocit.Cód: 355 Fosfatasa AcidaCód: 356 Fosfatasa Acida T.Cod: 357 Fosfatasa AlcalinaCód: 362 FosfatemiaCód: 363 FosfaturiaCód: 409 Glóbulos Blancos R.Cód: 410 Glóbulos Rojos R.Cód: 412 GlucemiaCód: 413 Glucemia,Cód: 430 Grahan Test seriado Cód: 433 GrupoSanguíneoCód: 466 HematocritoCód: 470 Hemoglobina dosajeCód: 475 Hemograma Comp.Cód: 481 HepatogramaCód: 494 HuddlessonCód: 546 Ionograma P.Cód: 547 Ionograma U.Cód: 594 LDHCód: 598 Látex Test artritisCód: 656 Mantoux o PPDCód: 664 Micología.Cód: 665 MicologíaCód: 670 Paul Bunnell
Cód: 711 Orina CompletaCód: 735 ParasitológicoCód: 736 ParasitológicoCód: 746 PlaquetasCód: 761 Proteína CCód 762 Proteínas Fracc.Cód: 763 Proteínas TotalesCód: 764 ProteinogramaCód: 767 ProteinuriaCód: 771 ProtrombinaCód: 813 RHCód: 818 ReticulocitosCód: 833 San. O. En M. F.Cód: 870 ToxoplasmosisCód: 873 TGOCód: 874 TGP-Cód: 876 TriglicéridoCód: 887 PTC-(KPTT)Cód: 902 UremiaCód: 903 Uretral ExudadoCód: 904 UricemiaCód: 931 Vaginal ExudadoCód: 933 VDRL cualitativaCód: 934 VDRLCód: 953 Widall reacción
RADIOLOGIA SIMPLE:
códigos 34.02.01 al 34.02.13: Rx. Cráneo- Cara- Senos paranasales - Cavum -
por exposición subsiguiente. Articulación témporomandibular - Columna frente y
exposición subsiguiente Hombro- Húmero- Pelvis- Cadera- fémur- exposición
subsiguiente. Codos- antebrazo- muñeca- rodilla- pierna- tobillo- pie-
Rx. TORAX : código 34.03.01- 34.03.02
Rx simple de abdomen: código 34.04.21
Rx simple de árbol urinario: código 34.05.01
Mamografía Uni y bilateral c/ proyección Axilar: código 34.06.01-34.06.02
CARDIOLOGÍA: ELECTROCARDIOGRAMAS, ECG en consultorio código17.01.01, ECG
en domicilio código 17.01.02.
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5) De atención profesionalEste tipo de normas incursionan en los contenidos de la atención
profesional de los pacientes con el propósito de reglar, hasta donde
resulte posible, el proceso de diagnóstico, tratamiento y prevención.
Aunque pueden elaborarse normas de atención de tipo general que sirvan
para todos los pacientes, habitualmente se trabaja en cuerpos normativos
por patología, con el fin de unificar criterios y fijar patrones homogéneos
para encarar la asistencia y prevención de los diferentes cuadros
nosológicos.
6) Normas de auditoria propiamente dichaSon aquellas elaboradas por la propia auditoria o por las autoridades
gerenciales de la institución, como instrumentos que orientan en lo que
hace la revisión de la documentación clínica y administrativa, así como en
su relación con la autorización o supervisión de las diversas prestaciones
profesionales Se hallan referida especialmente en lo relacionado a la
auditoria técnico – administrativa Surgen así que las normas
especialmente se pueden dirigir a tres situaciones
a) facturación que determinan a los servicios incluidos y los excluidos
en cada prestación
b) administrativos, que regulan las autorizaciones necesarias y los
requerimientos que debe cumplir la documentación exigida
c) de calidad, que indican los requisitos mínimos exigibles a la
estructura de los recursos y/o la obligación de efectuar ciertas
prestaciones por razones estrictamente medicas promoviendo la
calidad de los servicios a prestar
MEDICAMENTOS – Convenio y Reintegro
Prescribir en recetario oficial del SAS (excepción: cuando se entregan vales de dispensapudiendo adjuntar en este caso la receta particular del médico prescriptor o fotocopia de lareceta presentada a la Obra Social primaria)
En las Delegaciones controlar a través del sistema: si el medicamento por el cual sesolicita reintegro es de dispensa abierta o de uso normatizado. En caso de ser de usonormatizado se solicita informar tal situación al afiliado a los efectos de verificar si ya sepresentó la Ficha Clínica de Medicamentos. En caso contrario entregarle la mencionadaFicha para ser llenada por el médico tratante. Evitar el envío de reintegros demedicamentos sin haber controlado y cumplimentado lo solicitado.
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7) Normas de habilitación – categorización de funcionamiento deinstituciones y certificación y categorización de profesionales
Estas normas son consideradas como vías de abordaje dentro de la
auditoria médica, y su conocimiento se torna fundamental al momento de
evaluar los contratos con instituciones y/o profesionales
Habilitación: Es un procedimiento que desarrolla la autoridad sanitaria
jurisdiccional o quién ella delegue. Se efectúa habitualmente por una vez,
previo a la puesta en funcionamiento del efecto y define las condiciones
mínimas estructurales que deben poseer "dichos establecimientos".
Es un procedimiento obligatorio, tanto la efectuada por única vez antes de
la puesta en funcionamiento, como la revisión de las habilitaciones ya
otorgadas. En todos los casos está avalado por una Ley o decreto con
vigencia en la jurisdicción respectiva. Se definen las condiciones del
espacio físico, recursos humanos, equipamiento, disposiciones técnico -
administrativas y registrales.
Categorización: Se entiende a la Categorización de Establecimientos
asistenciales como "el mecanismo que procura ordenar la oferta de
efectores de salud en categorías, según el criterio de estratificación esta-
blecido, y que permite, por lo tanto definir niveles, concentrar actividades,
clasificar las prestaciones de acuerdo con la viabilidad de su realización y
configurar una red de servicios". Es un procedimiento relacionado a la
clasificación de servicios o de establecimientos de acuerdo con un criterio
adoptado que permite definir resolución de riesgos de acuerdo a las
características de la demanda (p.ej. : Nivel I : bajo riesgo ,Nivel II :
mediano riesgo Nivel III : alto riesgo. ) .
Analiza los requerimientos mínimos en cada nivel con respecto a :
1. Planta Física
2. Marco normativo de funcionamiento
3. Recurso humano
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MatriculacionEs la inscripción en un Registro Oficial que habilita al profesional para
ejercer en el marco de la norma vigente establecida por la autoridad de la
aplicación en cada jurisdicción. Es obligatoria.
Categorización profesionalEs un procedimiento relacionado con los profesionales médicos y que fuera
desarrollado por la Confederación Medica de la Republica Argentina con el
propósito de crear una diferencia arancelaria teniendo en cuenta los años
de recibido y se aplica a los honorarios profesionales -
Se diferencia tres categorías
Categoría A que cobra la base de lo honorarios de convenio
Categoría B se adiciona un 15% a lo honorarios básicos
Categoría C se adiciona un 30% a los honorarios básicos
- CertificaciónEs el resultado de un acto por el cual una entidad competente, aplicando
criterios preestablecidos, asegura a través de un proceso de evaluación
transparente, que un profesional debidamente matriculado posee
conocimientos, hábitos, habilidades, destrezas y actitudes propias de una
especialidad o actividad reconocidas, además de adecuadas condiciones
éticas y morales.
RecertificaciónEs el resultado de un acto por el que una entidad competente, aplicando
criterios preestablecidos, asegura a través de un proceso de evaluación
transparente, que un profesional de la salud debidamente matriculado, y
previamente certificado, mantiene actualizado sus conocimientos y
habilidades, y ha desarrollado sus actitudes dentro del marco ético
adecuado, de forma acorde con el progreso del saber y del hacer propio de
la especialidad o actividad que ha desarrollado en un periodo determinado.
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8) Normas éticas y jurídicasLos avances que se han producido en el campo técnico ha hecho que se
haya neutralizado la relación humana con el paciente, los aspectos
económicos, los limites de la muerte y la aparición de muchos problemas
inéditos han hecho que el ejercicio de la medicina implica actualmente un
enfrentamiento a situaciones conflictivas en el campo ético – legal y que
hacen que en la relación medico paciente, se halla ido buscando respuesta
adecuadas en la legislación y en los cuerpos normativos sobre esta
materia
En este complejo marco, el auditor deberá buscar apoyo en los aspectos
ético – jurídicos de la atención y manejarse con un vasto campo normativo
los cuales abarcan tratados internacionales. Convenciones internacionales,
códigos de éticas, leyes, etc.,
A continuación se nombran algunos códigos, convenios y declaraciones a
tener de referencia
Declaración Universal. De Los Derechos Humanos
Declaración Americana De Los Derechos Y Deberes Del Hombre:
Convención Americana. Sobre Los Derechos Humanos:
Convención Sobre La Eliminación De Toda Forma De Discriminación De
La Mujer:
Convención. Sobre Los Derechos Del Niño
Pacto De Derechos Económicos, Sociales Y Culturales
Código De Nuremberg (1947)
Primera Carta De Derechos (1970) Jcaha
Carta De Derechos Del Paciente - A.A.H. (1973)
Carta De Los Derechos Y Deberes De Los Pacientes. – Francia (1974)
Carta Del Enfermo Usuario Del Hospital. Chcee (1974)
Documento De La Asambl. Parl. Del Consejo De Europa (Comisión De
Salud Y Asuntos Sociales) (1976)
Documento Del Consejo Judicial De La Asoc. Médica Americana (1981)
Declaración. De Lisboa De Los Derechos De Los Pacientes. (1981)
Carta De Derechos Y Deberes De Los Pacientes. España (1984)
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ConclusiónEl desarrollo actual de la tecnología ha llevado a que se planteen nuevas
paradigmas en el desarrollo de la practica de la medicina Por un lado en la
faz económica, la misma se vuelve onerosa creando problemas en el
financiamiento de las prestaciones por parte del estado o de los entes
financiadores a quien este delego tal responsabilidad, las obras sociales, y
por otro ha llevado concomitantemente a que la relación medico –
paciente se halla ido deteriorando, como así también se ha producido la
aparición de nuevos problemas bioéticos, los limites de la muerte, el
aborto, etc.
El abordar estos temas desde la auditoria médica lleva a que el auditor
medico a fin de hacerlo con responsabilidad, tenga la obligación de
manejarse con guías. Estas sin lugar a dudas son las normas ya que ellas
como definíamos son reglas que se deben seguir o a la que se debenajustar las conductas, tareas, actividades, etc. Que a su vez generalos derechos que son libertades individuales o sociales garantizadospor la máxima ley, con el fin de brindar protección y seguridad atodos los ciudadanos”Por ello se intento en el presente trabajo desarrollar los conceptos
fundamentales de los que son las normas en general. Brindar una
orientación en lo referente a las normas en atención medica y recopilando
la experiencia de varios autores mostrar cuales son las normas que se
deben tener en cuenta en el ejercicio de la especialidad
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Malagon Londoño Auditoria en Salud Ed panamericana Segunda edición
reimpresión 2007
Horacio Daccordi Roberto Dalmazzo Manual de gerenciamiento de
empresas de Salud Editorial Proa XXI 2004
Francisco Alvarez Heredia Calidad y Auditoria en salud Ecoe Ediciones
Segunda edición 2007
Manual del auditor – normas generales de prestaciones – APS asociación
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Dr. Carlos Hugo Escudero – Resistencia Chaco Septiembre 2008 – Agosto
2009
Sandra Cardoner ¿Cómo elaborar NORMAS? Departamento de
Enfermería Hospital Alemán - Buenos Aires Agosto de 1999
Dr Calos Tonelli – Normas Su rol en auditoria en
http://www.acadaoonline.com.ar/archivo.htm
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