strategia wait&watch dopo radiochemioterapia e risposta clinica completa
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STRATEGIA WAIT&WATCH DOPO RADIOCHEMIOTERAPIA E RISPOSTA CLINICA COMPLETA
DIPARTIMENTO CHIRURGICO-ORTOPEDICO DIRETTORE DR. C. PULICA
PREMESSA
Trattamento standard neoplasie rettali
cT3-T4, N+:
nCRT+ TME
VANTAGGI nCRT vs CRT
•Risposta patologica completa: ypCR/yPT0N0M0
• Riduzione tossicità
• Minore incidenza di recidive locali
• Aumento interventi sphincter-saving
• Aumento downstaging
• Simili complicanze post-operatorie
• Simile sopravvivenza
Sauer R. N Eng J Med 2004
RISPOSTA PATOLOGICA COMPLETA ypCR-ypT0N0M0
ypCR: 15-30%
Kosinski Ca Cancer J Clin 2012
CASISITICA PERSONALE
2001-2012
• ypT0N0M0: 5 (16%)
30 Pazienti con tumore del retto medio-inferiore trattati con nCRT (50,4Gy-5FU/Oxaliplatino) e chirurgia
RAZIONALE WAIT&WATCH
Perché operare il paziente se nemmeno una cellula tumorale viene rimossa?
COMPLICANZE CHIRURGIA
•Mortalità: 2-3%
•Fistola anastomotica: 12% (mortalità 13%)
•Disfunzioni urinarie e sessuali: 30-50%
•Incontinenza fecale: 20%
•Stomia definitiva 5-36%
Pazienti con tumore del retto < 7cm
margine anale
Pazienti con tumore del retto < 7cm
margine anale
CRT neoadiuvante
CRT neoadiuvante
Ristadiazione dopo
8 settimane
Ristadiazione dopo
8 settimane
Risposta clinica
incompleta
Risposta clinica
incompleta
ProtocolloWait&WatchProtocollo
Wait&Watch
Biopsia escissionale atutto spessore
Biopsia escissionale atutto spessore
Follow-upogni 1-2 mesi per 12 mesi
Follow-upogni 1-2 mesi per 12 mesi
Risposta clinica
completa
Risposta clinica
completa
Chirurgia radicale di salvataggio
Chirurgia radicale di salvataggio
++
Chirurgia radicale di salvataggio
Chirurgia radicale di salvataggio
recidiva
negativapositiva
positiva negativa
comparsa di lesione sospetta
ALGORITMO WAIT&WATCH
HABR-GAMA A. 2010
Risposta clinica completa ycCR
•Assenza nodulo/ulcera/massa palpabili
•Whitening della mucosa
• Teleangectasie
• Perdita di distensibilità della parete rettale
• Radiologia negativa per malattia sistemica
•Sostenuta per almeno 12 mesi
Habr-Gama A. Semin Radiat Oncol 2011
71 Pazienti osservati con ycCR
22 Pazienti operati con ypCR-ypT0N0M0
Ann Surg 2004
Overall Survival 5yr Disease-free Survival 5yrPz osservati 95% Pz osservati 88% Pz operati 90% Pz operati 85%
Systemic recurrence Loco-regional recurrencePz osservati 3(4,2%) Pz osservati 2(2,8%) Pz operati 3(13,6%) Pz operati 0
Ann Surg 2004
30 pubblicazioni, 650 pazienti sottoposti a Wait&WatchOutcome primario: ycCROutcome secondario: Overall Survival, Disease-free Survival, Loco-regional failure
British Journal of Surgery 2012
British Journal of Surgery 2012
TAKE HOME MESSAGES
•Pazienti superselezionati all’interno di studi clinici
•Chirughi colo-rettali con adeguato training
PROSPETTIVE FUTURE
•Miglioramento tecniche di imaging nell’individuare yCR
•Nuovi regimi di trattamento RCT per aumentare % di yCR
•Intervallo ottimale tra fine RCT e ristadiazione
•Biologia molecolare nell’individuare recettori di sensibilità o resistenza a RCT
Grazie per l’attenzione
QUANDO RISTADIARE?
Incremento significativo di ycCR dopo 8 settimane dal termine nRCT
Ann Surg 2009
Ristadiazione dopo 8
settimane
Ristadiazione dopo 8
settimane
ProtocolloWait&WatchProtocollo
Wait&Watch
Risposta clinica
completa
Risposta clinica
completa
Follow-up ogni 3 mesi /primo anno, ogni 6 mesi/secondo anno poi annuale: •Esplorazione rettale•Rettoscopia•CEA•RX torace e TC addome-pelvi annuali
•Esplorazione rettale•Rettoscopia•Biopsia di lesione sospetta•CEA•ERUS, TC add.-pelvi, RMN, PET-TC
Follow-up ogni 1-2 mesi per 12 mesi con:•Esplorazione rettale•Rettoscopia•Biopsia lesione sospetta•CEADopo 6 e 12 mesi:•RX torace•TC addome-pelvi
COME RISTADIARE?
A. HABR-GAMA 2010
A Radical New Strategy for Rectal Cancer: Watch and Wait No Immediate Surgery for Neoadjuvant Responders; 60% Respond in Study
Hutchinson C. Gastr.& End. News 2011
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