stellenwert der epikardialen ablation · prof. dr. i. deisenhofer abteilung für elektrophysiologie...
Post on 19-Oct-2020
0 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
Prof. Dr. I. Deisenhofer
Abteilung für Elektrophysiologie
Deutsches Herzzentrum München
Technische Universität München
Stellenwert der epikardialen Ablation
-
Financial Disclosure Information
• Abbott: Speakers honoraria, educational grants and
travel grants
• Biosense-Webster: Speakers honoraria, educational
grants and travel grants
• Bristol-Myers-Squibb, Boehringer Ingelheim:
Speakers Honoraria
Isabel Deisenhofer:
-
Ergebnisse der Ablation bei ventrikulären Tachykardien:
Es kommt auf die Grunderkrankung an!
Dinov et al., Circulation 2014
-
Wann ist ein epikardialer Ablationsansatz möglicherweise
sinnvoll?
Ventrikuläre Tachykardien bei:
• Dilatativer Kardiomyopathie
• Post Myokarditis
• Arrhythmogene (rechts-)ventrikuläre
Kardiomyopathie
• Sarkoidose
Ventrikuläre Extrasystolen:
• Bei ARVC
• Vom (proximalen) Coronarvenensinus
• „Summit“ VES
• Alle VES nach endokardialer Ablation (außer
septale VES)
-
Epikardiale Punktion: Technische Erwägungen
• Punktion in AP und LAO/links lateral
• Anteriore oder posteriore Punktion
• Draht im epikardialen Spalt
• Steuerbare lange Schleuse im
epikardialen Raum
(Katheterstabilisierung)
• High-density mapping mit multipolarem
Katheter
• Irrigated tip Ablations-Katheter
(±Anpressdruckmessung)
Keramati et al., JCE 2017
-
Epikardiale Punktion: Technische Erwägungen
• Punktion in AP und LAO/links lateral
• Anteriore oder posteriore Punktion
• Draht im epikardialen Spalt
• Steuerbare lange Schleuse im
epikardialen Raum
(Katheterstabilisierung)
• High-density mapping mit multipolarem
Katheter
• Irrigated tip Ablations-Katheter
(±Anpressdruckmessung)
CS Katheter
RV Katheter
ICD Sonde
-
Epikardiale Punktion: Kathetersteuerung
• Punktion in AP und LAO/links
lateral
• Anteriore oder posteriore
Punktion
• Draht im epikardialen Spalt
• Steuerbare lange Schleuse im
epikardialen Raum
(Katheterstabilisierung)
• High-density mapping mit
multipolarem Katheter
• Irrigated tip Ablations-Katheter
(±Anpressdruckmessung)
-
Epikardialer Zugang:… manchmal kommt das Schlimmste nach der
Punktion…
• 182 Patienten
• Ohne vorhergehende Perikarditis
oder OP
• Adhäsionen erst nach Punktion
entdeckt
• Verhinderten teils den Zugang
• Erschwerten die
Manövrierbarkeit erheblich
Li et al., Heart Rhythm 2018
-
Epikardiale VES: der klinische Fall
• 52 jährige Frau
• Keine strukturelle Herz-
Erkrankung
• 20-25% monomorphe
VES
• Frustrane endokardiale
Ablation (2x)
-
Epikardiale VES: der klinische Fall
• 52 jährige Frau
• Keine strukturelle Herz-
Erkrankung
• 20-25% monomorphe
VES
• Frustrane endokardiale
Ablation (2x)
-
Epikardiale VES: der klinische Fall
• 52 jährige Frau
• Keine strukturelle Herz-
Erkrankung
• 20-25% monomorphe
VES
• Frustrane endokardiale
Ablation (2x)
-
Epikardiale VES: der klinische Fall
• 52 jährige Frau
• Keine strukturelle Herz-
Erkrankung
• 20-25% monomorphe
VES
• Frustrane endokardiale
Ablation (2x)
-
Epikardiale VES Ablation: Erfolgsraten? Arrhythmie-induzierte CMP?
Hamon et al, JCE 2016
-
Epikardiale Ablation: VES ….. Versus Ventrikuläre Tachykardie?
Brooks et al, DGK Meeting Mannheim 2018
Arrhythmie-Freiheit bei VES Patienten
Rec
urr
ence
-fre
e Su
rviv
al
Follow Up (Tage)
Arrhythmie-Freiheit bei VT Patienten
Rec
urr
ence
-fre
e Su
rviv
al
Follow Up (Tage)
-
Epikardiale VT Ablation: der klinische Fall
23 jährige Frau • ED Myokarditis (MRT, Biopsie)
05/2016 • LV-EF ~45%; Herzinsuffizienz-
Medikation • 01/18 Rea wegen „schneller“ VT/VF • MRT: Kaum mehr
Entzündungszeichen („very low activity“) ICD Implantation
• Biopsie 07/18: immer noch „borderline“ Myokarditis
• Prednisolon Behandlung
• 08/2018 „Electrical Storm“ mit 6 ICD Schocks, zuletzt spontan (!!!!!) SR
• 09/18 wieder „electrical storm“ (3 Schocks)
-
Epicardiale VT Ablation: der klinische Fall
23 jährige Frau • Endokardiales
Mapping LV/RV: komplett unauffällige Voltage, kein sinnvoller Ablationsansatz
• Zwei-zeitiges epikardiales Mapping
-
Ablation bei “electrical storm” und ischämischer CMP vs. Non-
ischämisch:
Muser et al, JACC 2017
-
Domäne der epikardialen Ablation: ARVC
Wei et al, PLoS one 2017
-
Domäne der epikardialen Ablation: ARVC
Mahida et al., HeartRhyhm Journal 2018
-
ARVC: der klinische Fall
45 jähriger Mann • Synkope während Belastung
04/17 • Amiodaron ohne Effekt, BB
stoppt VT • Im Langzeit-EKG: nsVT, VES • Im MRT: ARVC ausgeschlossen (!) • Belastungs-EKG: anhaltende VT
mit Synkope • ICD Implantation 04/17
• Notfallmäßige Aufnahme 05/17
mit multiplen ICD Therapien, 6 Schocks
• EPU: endokardiales Mapping
-
ARVC: der klinische Fall
45 jähriger Mann • Synkope während Belastung
04/17 • Amiodaron ohne Effekt, BB
stoppt VT • Im Langzeit-EKG: nsVT, VES • Im MRT: ARVC
ausgeschlossen (!) • Belastungs-EKG: anhaltende
VT mit Synkope • ICD Implantation 04/17
• Notfallmäßige Aufnahme
05/17 mit multiplen ICD Therapien, 6 Schocks
• EPU: epikardiales Mapping
-
Epikardiale VT Ablation: Komplikationen
Muser et al, JACC 2017, Killu et al., AM J Cardiol 2016
• Punktion von Kolon, Magen, Pleura (Pneumothorax)
• Leberlazeration
• Epikardiale Adhäsionen
• Blutung in den epikardialen Raum (Koronarien, diaphragmale Arterien, RV/RA)
• Coronary artery damage
• Epikardialer „Popp“
• Phrenikus-Parese (links!)
• Draht verklebt an epikardialer Oberfläche..
• Perikarditis
-
Zusammenfassung
Die epikardiale Ablation verbessert den Ablationserfolg, vor allem bei Patienten mit ventrikulären Arrhythmien auf dem Boden einer nicht-ischämischen Kardiomyopathie.
Bei (idiopathischen) VES und erfolgloser endokardialer Ablation bringt der epikardiale Ablationsansatz sehr oft den Durchbruch. Insbesondere bei einer VES-induzierten CMP sind die Ergebnisse ausgesprochen positiv.
Bei Patienten mit ARVC, post-Myokarditis assoziierten Arrhythmien und klassischer dilatativer Kardiomyopathie ist ein epikardialer Ansatz (ggf. auch primär) sinnvoll und der endokardialen Ablation signifikant überlegen. Die erreichten Erfolgsraten entsprechen den (guten) Ergebnissen bei ischämischer Kardiomyopathie.
Durch steigende Erfahrung, Standardisierung des Zugangs und des periprozeduralen Vorgehens und der konsequenten Beachtung von Vorsichtsmaßnahmen konnte die epikardiale Ablation an erfahrenen Zentren auf ein niedriges, zumindest akzeptbles Niveau gesenkt werden. Die häufigsten Komplikationen sind Blutungen (perikardial und intra-abdominal), Verletzung der Koronararterien und eine post-ablative Perikarditis
-
Thank you for your attention!
-
Epikardiale Punktion: Technische Erwägungen - Antikoagulation
• Oft antikoagulierte Patienten:
• Marcumar, INR,
• NOAC
• Thrombozytenaggregationshemmer…
• Teilweise erst endokardiales Mapping
Heparinisierung erforderlich
Nakamura et al., Circulation Arrhythmia/EP 2018
-
Epikardiale Punktion: Blutungs-Komplikationen
Nakamura et al., Circulation Arrhythmia/EP 2018
-
Star AF II, NEJM 2015 Star AF II, NEJM 2015
PVI+ strategies to improve ablation outcome in persistent AF
• Randomized, controlled trial
• multi-center, international • 520 pts. • 49 centers
PVI+CFAE vs. PVI+lines vs. PVI only in 4:4:1 fashion.
-
Star AF II, NEJM 2015 Star AF II, NEJM 2015
PVI+ strategies to improve ablation outcome in persistent AF
top related