síndromes compressivas

Universidade do Sul do Estado de Santa CatarinaCampus Grande Florianópolis – Unidade Pedra Branca

Curso de MedicinaDisciplina do Sistema Músculo Esquelético

Síndromes Compressivas

Eduardo GomesLeonardo Araújo

Luiz Eduardo Inoue Marília Macedo

Mickael Oliveira Duarte Otávio Campos

Paulo Henrique Martins Paulo Henrique Ely

INERVAÇÃO DOS MM SUPERIORESANATOMIA

Anatomia

• Plexo Braquial– Inervação de todo membro superior– Formado por ramos anteriores de C5 a T1– Situado entre os músculos escaleno anterior e

médio, posterior e lateralmente ao músculo esternocleidomatoídeo.

– Posterior à clavícula e acompanha a artéria axilar e m. peitoral maior

Anatomia

Plexo Braquial

Ramos Supra-claviculares

Ramos Infra-claviculares

Anatomia

Nervos para os Músculos Escalenos e Longo do Pescoço : originam-se dos ramos ventrais dos nervos cervicais inferiores (C5,C6,C7 e C8)

Nervo Frênico : o nervo frênico associa-se com um ramo proveniente do quinto nervo cervical (C5).

Nervo Dorsal da Escápula : proveniente do ramo ventral de C5, inerva o levantador da escápula e o músculo rombóide.

Anatomia

Nervo Torácico Longo : é formado pelos ramos de C5, C6 e c7 e inerva o músculo serrátil anterior.

Nervo do Músculo Subclávio : origina-se próximo à junção dos ramos ventrais de C5 e C6, e geralmente comunica-se com o nervo frênico e inerva o músculo subclávio.

Nervo Supra-escapular : originado do tronco superior (C5 e C6), inerva os músculos supra-espinhoso e infra-espinhoso.

Anatomia

Ramos Infra-claviculares

Fascículo Lateral

Fascículo Medial

Fascículo Posterior

Anatomia

Fascículo Lateral

Peitoral Lateral : proveniente dos ramos do quinto ao sétimo nervos cervicais (C5, C6 e C7). Inerva a face profunda do músculo peitoral maior;

Nervo Musculocutâneo : derivado dos ramos ventrais de C5, C6 e C7. Inerva os músculos braquial anterior, bíceps braquial e coracobraquial;

Raiz Lateral do Nervo Mediano : derivado dos ramos ventrais deC5, C6 e C7. Inerva os músculos da região anterior do antebraço e curtos do polegar, assim como a pele do lado lateral da mão.

Anatomia

Fascículo Medial

Peitoral Medial: derivado dos ramos ventrais de C8 e T1. Inerva os músculos peitorais maior e menor;

Nervo Cutâneo Medial do Antebraço: derivado dos ramos ventrais de C8 e T1. Inerva a pele sobre o bíceps até perto do cotovelo e dirige-se em direção ao lado ulnar do antebraço até o pulso;

Nervo Cutâneo Medial do Braço: que se origina dos ramos ventrais de C8,T1. Inerva a parte medial do braço;

Anatomia

Fascículo Medial

Nervo Ulnar: originado dos ramos ventrais de C8 e T1. Inerva os músculos flexor ulnar do carpo, metade ulnar do flexor profundo dos dedos, adutor do polegar e parte profunda do flexor curto do polegar. Inerva também os músculos da região hipotenar, terceiro e quarto lumbricais e todos interósseos;

Raiz Medial do Nervo Mediano: originada dos ramos ventrais de C8 e T1. Inerva os músculos da região anterior do antebraço e curtos do polegar, assim como a pele do lado lateral da mão.

Anatomia

Subescapular Superior: originado dos ramos de C5 e C6. Inerva o músculo subscapular;

Nervo Toracodorsal: originado dos ramos de C6, C7 e C8. Inerva o músculo latíssimo do dorso;

Nervo Subescapular inferior: originado dos ramos de C5 e C6. Inerva os músculos subscapular e redondo maior;

Anatomia

Nervo Axilar: originado dos ramos de C5 e C6. Inerva os músculos deltóide e redondo menor;

Nervo Radial: originado dos ramos de C5, C6, C7, C8 e T1. Inerva os músculos tríceps braquial, braquiorradial, extensor radial longo e curto do carpo, supinador e todos músculos da região posterior do antebraço.

Anatomia

Resumo do Plexo Braquial

Anatomia

• Túnel Cubital– Canal por onde passa o nervo ulnar através do

cotovelo

Anatomia

• Túnel Ulnar– Espaço entre o osso pisiforme e o hamato– Passam a artéria ulnar e nervo ulnar

SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICOTORÁCICO

Síndrome Do Desfiladeiro Cérvicotoracico (SDCT)

• “Conjunto de sinais e sintomas decorrentes da compressão do plexo braquial e dos vasos subclávios na região do desfiladeiro torácico, entre o pescoço e a axila.”

Charles Rob, 1958

• Incidência: 3-80/1000 habitantes / Mulheres

• 20-50 anos

• Plexo Braquial - 95%• Veia Subclávia – 4%• Artéria Subclávia – 1%

• Anatomia do desfiladeiro:1- Espaço do triângulo interescaleno2- Espaço do triângulo costoclavicular3- Espaço subcoracóide

3- Espaço subcoracóide

2- Espaço costoclavicular 1- Espaço interescaleno

• Etiologia da compressão:– Anomalias congênitas(rara): banda fibrosa, costela

cervical– Esforço repetitivo: baseball, natação, academia– Postura e atividades diárias– Trauma automobilístico– Fratura de costela, linfonodomegalia– Tumores

• Diagnóstico:

– História e exame físico

– Exames complementares

• Diagnóstico/Quadro clínico– Neurológico: C8-T1 (N. ulnar) 90% ou raízes de

C5,C6,C7– Dor – Parestesias – Fraqueza MMSS– Intolerância ao frio– Fenômeno de Raynauld– Maioria tem história de acidente ou esforço

repetitivo

• Diagnóstico/Quadro clínico– Venoso

• Edema de braço• Cianose• Parestesia da mão e dedos• Dor• Distensão veias superficiais

Indivíduos com história de esforço excessivo, trauma,postura inadequada.

– Arterial• Claudicação/Fadiga• Palidez• Parestesias• Dif. Pressão >20mmHg• Embolia/ isquemia

• Diagnóstico/Exame físico

– Teste de Wright/ Teste de Tinel

Teste de Adson Teste de Roos

• Diagnóstico/Exames complementares- Radiografia de Cervical/Tórax- Angiografia- ENM, TC, RMN

• Diagnóstico diferencial:

– IAM– Síndrome do Túnel do Carpo– Injúrias manguito rotador– Hérnia de disco– Tumor Pancoast– Vasculites– Fibromialgia

• Tratamento:– Conservador:• Exercícios de postura, pilates, fisioterapia• Analgésicos• AINES • Anti-depressivos• Heparina

– Cirúrgico: Indicações:• Falha no tto conservador• Dor persistente • Déficit neurológico importante• Aneurismas• Trombose

SÍNDROME COMPRESSIVA DO NERVO MEDIANO

Síndromes Compressivas

Síndromes Compressivas Do Nervo Mediano

Antebraço Proximal

Síndrome do Interósseo Anterior

Síndrome do Pronador

Antebraço Distal Síndrome do Túnel do Carpo

• Posterior ao nervo mediano;

• 2 a 8 cm abaixo do epicôndilo medial;

• Passa entre o FPD e FLP;

Nervo Interósseo Anterior

• Ramo exclusivamente motor do n. Mediano;

Inerva

Flexores profundos do 2o e 3o dedo

Músculo pronador quadrado

Flexor longo do polegar

• Também conhecida como Síndrome Kiloh-Nevin;

• A síndrome é caracterizada pela ausência de participação sensorial combinada com paralisia parcial do nervo mediano;

• O conhecimento da distribuição anatômica do nervo explica a patologia e localiza o nível de lesão.

Causas

• Neurite local;• Lesão antebraço (fraturas);• Trauma direto – lesão penetrante;• Doença reumatóide e artrite gotosa;• Banda fibrosa;• Ligamento arqueado;

Nervo interósseo anterior

Lesão penetrante Fraturas Banda

FibrosaLigamento Arqueado

Compressão

Quadro Clínico

• Sinal de Kiloh-Nevin;

• Perda da força de pronação da mão;

• Fraqueza progressiva da flexão do polegar, indicador e dedo médio.

* Nenhum sintoma sensorial

• Sinal de Kiloh-Nevin

Diagnóstico

• Anamnese e exame físico;

• ENMG.

Tratamento

• Conservador:

-Repouso, imobilização, AINH, miorrelaxantes, e fisioterapia;

-Evitar movimentos repetidos de pro-supinação;

• Cirúrgico

Síndrome do Pronador Redondo

• É uma neuropatia de compressão do nervo mediano na altura do cotovelo;

• É mais rara se comparada a Síndrome do Túnel do Carpo e Síndrome do Interósseo Anterior,

Dois Ramos musculares do

músculo pronador redondo

Nervo Mediano

Arcada dos Flexores dos Dedos

Fáscia do Bíceps

Compressão

Quadro Clínico

• Dor do tipo cansaço – início insidioso;

• Desconforto do antebraço com irradiação para o braço proximal;

• Dor e dormência na distribuição do nervo mediano distal.

Quadro Clínico

• Dor na região proximal do antebraço e pronação do antebraço contra resistência;

• Enfraquecimento da oponência do polegar nos três primeiros dedos;

• Déficit sensorial na mão, incluindo região tenar

Diagnóstico

• Pronação ativa/passiva do antebraço;

• Maior tensão do pronador na pronação resistida;

• Pronação contra a resistência com cotovelo em extensão;

• Flexão do cotovelo com antebraço supinado.

Tratamento

• Conservador: - Repouso, imobilização, AINH, miorrelaxantes e

fisioterapia.

• Cirúrgico:- Liberação do nervo mediano.

Síndrome do Túnel do Carpo

• Neuropatia mais frequente do MMSS

• Mais frequente causa de encaminhamento aos laboratórios de ENMG;

• 15% da população;

• 90% no sexo feminino.

• Compressão do nervo mediano no punho, dentro do Túnel do carpo.

Túnel do carpo

• Dorsal = ossos do carpo • Ventral = retináculo flexor

• Fisiopatologia

– Anatômicas:• Diminuição da capacidade do túnel carpal

– Aumento do conteúdo

– Fisiológicas:• Condições neuropáticas e inflamatórias;• Alterações do equilíbrio hídrico;• Forças externas

• Causas

– Ocupacional– Gravidez– Doenças endócrinas – Doenças do tecido conectivo – Doenças inflamatórias – Doenças infecciosas– Tumores – Trauma

• Causas ocupacionais

• Quadro Clínico

– Mulheres, 3ª a 6ª década – Uni e bilateral.– Diminuição da função sensorial e/ou motora.– Dor (noturna)– Parestesia– Irradiação para o braço, ombro e peitoral.

• Exame Físico

– Alteração sensitiva;– Fraqueza de abduçao do polegar– Fraqueza da pinça– Teste de Phalen– Teste de Tinel– ENMG– Investigação de causas sistêmicas e metabólicas.

• Tratamento

– Doença Base– Tratamento Conservador– Tratamento Cirúrgico

• Tratamento Conservador

– Indicações: • Quadro clínico leve e recente;• Sem parestesia;• Atrofia muscular.

Nos casos de patologia

• Tratamento Conservador

- Repouso;

- Imobilização;

- Infiltração com corticóide.

• Tratamento cirúrgico

– Indicações: • Longa duração,• Ausência de resposta ao tto conservador,• Comprometimento da musculatura tenar

Cirurgia aberta ou por via endoscópica

SÍNDROME DO TÚNEL ULNARSíndrome Do Nervo Ulnar

Síndrome Do Túnel Ulnar

• Lesões do nervo ulnar no antebraço são raras e difíceis de diferenciar de lesões no cotovelo

– Pode ocorrer compressões em 4 locais diferentes:• Na entrada do tunel ulnar• No túnel ulnar• Mais distalmente no corpo muscular do flexor

ulnar do carpo

• Etiologia:– Doenças sistêmicas : DM , doenças renal, amiloidose,

acromegalia, alcoolismo crônico, desnutrição, Hansen. ( Apferg et al )

– Fatores extrínsecos: compressões pós-operatórias, seqüelas das fraturas-luxações no cotovelo, LER .

– Fatores intrínsecos: compressão do nervo ulnar no cotovelo (neurite pós-traumatica) pelo processo supracondilar ou ligamento de Struthers ou pelo músculo anconeu que cruza o nervo no túnel ulnar. Subluxação do nervo ulnar ao nível da goteira epitrocleana, que pode estar presente na população normal, e que predispõe a neurite irritativa.

• A compressão pode ser uni ou bilateral.• Classificação de McGowan:– Grau I : sintomas leves de dor e parestesia – Grau II: com dor parestesia e paresia motora– Grau III:com dor parestesia e paralisia da

musculatura extrínseca e intrínseca

• Quadro Clínico:– Dor– Parestesia e hipoestesia de

caráter intermitente no território do nervo ulnar

– Acentuam com a abdução do ombro.

• Exame clinico: – Sinal de digito-percussão positivo na região retro-olecreana . – Hipotrofia dos intrínsecos da mão – Alterações de sensibilidade na área do nervo ulnar – sinal de

tinel ,– A força de preensão estará diminuída - sinal de froment

• Exames complementares:– Eletromiografia dinâmica (EMG ) ( positivo em apenas 40% das

lesões graves e moderadas )– RX de cotovelo – Hemograma e provas reumáticas.

• Diagnostico Diferencial: – Síndrome Cubital– Síndrome Do Canal De Guyon– Lesão Do Disco Cervical– Tumor De Pancoast– Doença De Hansen– Neuropatia Alcoólica

• Tratamento:– Conservador : indicado naqueles casos de sintomas

iniciais, como dor , parestesia, paresia através de imobilização do cotovelo e antiinflamatórios, seguido de fisioterapia .

– Cirúrgico: O tratamento cirúrgico estará indicado naqueles casos em que o tratamento conservador não obteve resultado satisfatório.• Epicondilectomia• Descompressão por simples abertura do túnel

ulnar (grau I e II )• transposição anterior do nervo ulnar ( grau III )

SÍNDROME DO TÚNEL CUBITALSíndrome Do Nervo Ulnar

Síndrome do Túnel Cubital

• Neurite ulnar do cotovelo• Compressão do nervo ulnar no túnel cubital• 2ª neuropatia mais comum do membro superior• Mulheres • “Cellbow”

• Causas:– Atividade repetitiva e vício postural– Seqüelas de fraturas– Subluxação no epicôndilo medial– Processos expansivos – Hanseníase– Indeterminada 10% - 30%

• Quadro Clínico:– Dor – Parestesia

Comprometimento sensitivo Hipotrofia musculatura intrínseca

Hipotrofia musculatura extrínseca (garra ulnar)

• Diagnóstico – Testes:

– Sinal de Tinel (percussão)– Teste de flexão do cotovelo, com ou sem elevação

• Exames complementares:- RX de cotovelo (AP e P, cubital tunnel view)- Eletroneuromiografia- Ultrassonografia

• Diagnóstico Diferencial:– Síndrome de Guyon– Lesão do disco cervical– Síndrome do escaleno anterior– Radiculopatia– Tumor de Pancoast– Doenças metabólicas (DM)

• Classificação:– McGowan• Grau I: parestesia na área do nervo ulnar.• Grau II: fraqueza dos músculos interósseos.• Grau III: atrofia dos interósseos.

• Tratamento não-cirúrgico:– Mudança nas atividades (postura, apoio,

imobilização noturna - 45°)– Anti-inflamatórios, infiltrações (?)– Fisioterapia

• Tratamento cirúrgico:– Descompressão simples – Transposições anteriores (subcutânea,

intramuscular e submuscular)– Epicondilectomia

SÍNDROME DO TÚNEL GUYONSíndrome Do Nervo Ulnar

Síndrome de Guyon

• Canal de Guyon:– Espaço na palma da mão

por onde passa o nervo ulnar (pisiforme, hamato e flexor ulnar do carpo)

Síndrome de Guyon

• Causas não-ocupacionais:- Traumatismo direto- Processo expansivo (tumor, lipoma, cisto)- Alterações congênitas- Trombose da artéria ulnar- Fratura do hamato, piramidal, base do 4º e 5º

Síndrome de Guyon

• Causas Ocupacionais:

– Uso de ferramentas que comprimam mecanicamente a mão

– Vibração– Movimentos repetitivos com força

Síndrome de Guyon

• Quadro clínico:- Alteração de sensibilidade 4º e 5º dedos com ou

sem presença marcante de dor ou hipoestesia- Alterações da força e mobilidade- Diminuição da força de preensão e pinça- Sensação de frio / Intolerância ao calor- Fraqueza e hipotrofia muscular

Síndrome de Guyon

• Testes e exames complementares:– Sinal de Froment – paralisia do músculo adutor do

polegar – movimento de preensão– Teste de Allen– Eletroneuromiografia - condução

Síndrome de Guyon• Tratamento:

- Conservador = Lesões sensitivas. Analgesia, anti-inflamatórios, repouso e afastar agente causador.

- Cirúrgico = Lesões motoras. Descompressão do canal de Guyon é indicada após 3 meses de tratamento conservador sem sucesso.

COMPRESSÃO DO NERVO RADIALSíndrome Do Nervo Radial

Compressão Do Nervo Radial

• O septo intermuscular lateral é o local mais comum de lesão compressiva do nervo radial.

• Traumatismo com fratura de úmero ou luxações.

• “Paralisia do sábado à noite” comum alcoolistas ou dependentes de drogas.

• Uso indevido de muletas.

• Síndrome do túnel radial: mais frequente lesão compressiva do nervo radial.

• Síndrome do nervo interósseo posterior.

• Síndrome de Wartenberg.

SÍNDROME DE WARTENBERGSíndrome Do Nervo Radial

Síndrome de Wartenberg

• Envolve a compressão mais baixa, 1/3 distal, do antebraço.

• Ramo sensitivo do nervo radial.

• Quadro Clínico

– Dor lateralmente ao cotovelo e dor antebraço distal;

– Fadiga dos músculos do antebraço;– Fraqueza do antebraço e mão;– Dor aumenta à pronação do antebraço e extensão

do cotovelo;

• Quadro Clínico

– Dor do dedo médio à flexão ou extensão contra resistência.

– Dor e alterações da sensibilidade na área radial do punho e da mão

SÍNDROME DO TÚNEL RADIALSíndrome Do Nervo Radial

Síndrome Do Túnel Radial

• Compressão do nervo radial ao nível da extremidade proximal do antebraço.

• Entre a 4ª. e 6ª. década de vida.

• Locais de compressão do nervo no túnel radial:– Bandas fibrosas – Plexo vascular de Henry– Margem tendinosa do m. extensor curto – radial do carpo. – Arcada de Frohse

• Diagnóstico– Dor incaracterística nas regiões posterior e

proximal do antebraço, na musculatura extensora e nas proximidades do epicôndilo lateral do úmero.

– Melhora com repouso.

– Piora com os movimentos de extensão do punho e do antebraço.

• Exame Físico– A extensão do punho + supinação do antebraço contra

resistência = DOR.– A extensão contra a resistência dos dedos + a extensão

completa do cotovelo = DOR.– Sem alteração motora.– Alteração sensitiva no primeiro espaço

intermetarcapiano dorsal da mão.

• Exames Complementares– ENMG: normal• Casos avançados sinais de denervação na ENMG,

(confirmação diagnóstica)

– USG

– Raio X

• Diagnóstico Diferencial– Epicondilite lateral do úmero: dor a compressão é

bem definida no epicôndilo ou na cabeça do rádio.

– Infiltração com lidocaína na região do túnel radial= alivio dos sintomas e bloqueio do nervo radial simulando uma paralisia do radial.

– O paciente poderá apresentar as duas patologias simultaneamente.

• Tratamento– Conservador:

• Repouso , • Imobilização gessada axilopalmar com flexão do cotovelo a 90º, antebraço e

punho em posição neutra e dedos livres para movimentação, • Antiinflamatórios, • Fisioterapia.

– Cirúrgico:• Fracasso e recidiva de dor após tratamento conservador.

SÍNDROME DO NERVO INTERÓSSEO POSTERIOR

Síndrome Do Nervo Radial

SINDROME DO NERVO INTERÓSSEO POSTERIOR

• O local mais freqüente é na arcada de Frohse.

Sindrome Do Nervo Interósseo Posterior

• Pode haver alguma alteração anatômica nessa estrutura e às vezes pode ter forma em “V”.

• A compressão também pode ocorrer no corpo muscular ou mesmo na porção distal do músculo.

• Pode ocorrer a “compressão dinâmica” do nervo.

• Associação da compressão do nervo interósseo posterior com a epicondilite lateral do cotovelo em 5% dos casos.

• Outras Causas

– Arcada de vasos recorrentes da artéria radial.– Compressão por um lipoma.– Sinovite reumatóide na porção lateral do cotovelo. – Tendão anômala do músculo extensor radial curto

do carpo.– Banda fibrosa da articulação radiocapitular.

• Musculatura Inervada

– Extensor Comum dos Dedos– Extensor Ulnar do Carpo– Abdutor Longo do Polegar– Extensor Próprio do Indicador– Extensor Longo do Polegar– Extensor Curto do Polegar– Supinador– Extensor Radial do Carpo

• Quadro Clínico

– A queixa principal do paciente é a dor no cotovelo e antebraço.

– Não tem alteração sensitiva.

– Desvio radial do carpo.

• Quadro Clínico

– O quadro clínico de uma paralisia total do nervo interósseo posterior mostra-se como fraqueza da musculatura extensora dos dedos e punho.

• Exame Físico– Ao exame físico, pode-se visualizar ou não uma

atrofia da massa extensora dos dedos e punho.

– A supinação forçada do antebraço pode desencadear ou piorar a queixa dolorosa.

– A dor provocada pela extensão forçada do III dedo, com o cotovelo em extensão, com antebraço supinado.

• Exames Complementares– Ao exame de RX simples, pode haver a visualização

de um edema à frente do músculo supinador, pouco especifico.

– A eletroneuromiografia pode mostrar alterações, mas tem elevados índices de falso-negativos.

– A ressonância magnética mostra-se efetiva para avaliar as compressões por massas expansivas.

• Tratamento

• Tratamento conservador:– Antiinflamatórios, imobilização provisória,

fisioterapia, mudança de atividades e uso de splints.

Tratamento cirurgico:– Caso não haja melhora em 3 á 6 meses, ou por

compressão de massa expansiva.

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