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SEMIOLOGIEDE L’ENFANT ET DU NOURRISSON

cours 3/4

Dr Jean GASCHIGNARDService de Pédiatrie Générale

Hôpital Robert Debré

Septembre 2017

Sources :1. Référentiel du Collège de Pédiatrie - Masson 7ème édition)2. Dieckmann et al The Pediatric Assessment Triangle : A novel approach for the rapid evaluation of children. Pediatr Emerg Care 2010

Révisions

« Les âges » de la pédiatrie

0-18 ans

Nourrisson

1 mois-2 ans

Nouveau-né

naissance-1 mois

Pré-Adolescent

10-13 ans

Adolescent

13-18 ans

Grand enfant

6-10 ans

Petit enfant

2-6 ans

• Tenue de tête stable dans l’axe au tiré assis

• A plat ventre: redresse la

tête, s’appui sur les avant

bras

• Préhension au contact,

commence à ouvrir la main

• Vocalise, gazouille

• Sourire réponse

3 mois

• A plat ventre: s’appui sur les bras, fais « le

phoque »

• Roule du ventre sur le dos

• Tenue assise avec appui en « trépied » ou en

« parachute »

• Maintenu en position debout, il saute et

s’accroupit sur ses jambes (stade « du sauteur

»)

• Préhension volontaire palmaire, passage d’une

main à l’autre puis à la bouche

6 mois

9 mois

• Tiens assis sans appui, se déplace à 4 pattes

• Tiens debout avec appui quelques instants

et tombe

• Pinces pouce-index

• Persistance de l’objet, « coucou-caché »

• Réagit a son prénom, dit des monosyllabes

• Peur de la séparation et des inconnus

12-18 mois: l'âge de la marche

• 12 mois: tiens debout sans appui

• D’abord marche tenue par les mains

• Puis marche autonome

• Puis monte les escaliers, marche à reculons

• Empile les objets à partir de 18 mois

• Jargon, une dizaine de mots

• Joue à imiter à partir de 18 mois

Graphisme

1-2 ans: Gribouillages

3 ans: Premières formes…

3 ans Le rond est d’abord

en spirales puis fermés

(proportionné seulement

vers 5 ans)

4 ans: Le rectangle puis le carré

5 ans: Le triangle (d’abord

avec des angles arrondis)

6 ans: Le losange

Naissance

6 mois 1 an 2 ans 3 ans 4 ans

Taille (cm)

50 66 75 85 95 100

Poids (kg)

3,3 7,5 10 12 14 16

PC(cm)

35 43 47 48 49 50

Evolution du poids et de la taille:

quelques repères à avoir

• Age de début moyen: 11 ans, norme 8-13 ans

• Classification de Tanner: Stade 1 (=pré pubère), Stade 5 (=adulte)

Puberté chez les filles

CHAPITRES ABORDES

� Sémiologie des situations cliniques pathologiques

�Triangle d’évaluation pédiatrique

�Fièvre

�Méningite du nourrisson et de l’enfant

�Otite moyenne aiguë

�Détresse respiratoire du nourrisson et de l’enfant

OBJECTIFS

� Sémiologie normale� Connaître les constantes selon l’âge

� Sémiologie pathologique

�Reconnaître une situation grave

�Reconnaître des facteurs de risque de situation grave

�Connaître les définitions des diagnostics courants

� Traiter : les prochaines années !

PARTICULARITE DE LA PEDIATRIE

Relation triangulaireParents- Enfant -Médecin

Démarche diagnostique

� Examen clinique� Entretien initial (= interrogatoire) avec le patient/

ses parents�Antécédents

�Anamnèse : Motif de consultation ? Premier symptôme ? Début des signes ? Circonstances de survenue ? Evolution ?

� Puis Examen physique

� Synthèse

Démarche diagnostique

� On ne cherche que ce que l’on connaît……

� Intérêt (nécessité) :� De connaître la normale et les pathologies

� Interrogatoire : anamnèse et ATCD

� Examen physique :

• Inspection, auscultation, palpation, percussion

• Initialement orienté sur les données de l’interrogatoire et de l’inspection

• Puis examen physique complet

�Pouls = Fréquence cardiaque (FC)

�Pression artérielle (PA)

�Fréquence respiratoire (FR)

Constantes de l’enfant

� Pouls = Fréquence cardiaque (FC)= nombre de battements cardiaques par minute

� Bradycardie : cœur trop lent� Tachycardie : cœur trop rapide

� Pression artérielle (PA) : en mm de mercure (Hg)� Hypotension : tension artérielle trop basse� Hyper tension : tension artérielle trop élevée

� Fréquence respiratoire (FR) : nombre de cycles respiratoire par minute(1 cycle= 1 inspiration et 1 expiration)

� Dyspnée : difficulté à respirer� Tachypnée : fréquence respiratoire augmentée avec bonne ampliation� Polypnée : fréquence respiratoire augmentée superficielle� Bradypnée : fréquence respiratoire ralentie

Constantes de l’enfant

Constantes physiologiques Variations en fonction de l’âge

Nourrisson1 mois-2 ans

Enfant2- 4 ans

Enfant> 10 ans

FC/min 80-160bradycardie < 80tachycardie > 160

70-140bradycardie < 70tachycardie > 140

50-120bradycardie < 50tachycardie > 120

FR/mn 30bradypnée < 20 tachypnée > 60

20bradypnée < 15 tachypnée > 40

15basse < 10 élevée > 25

PAS(mmHg)

> 70 > 70 + 2*âge > 90

Diurèse (ml/kg/h)

2-3oligurie <1

2oligurie <1

1-2oligurie <1

Le patient est un garçon de 4 ans fébrile depuis 48 heures. L’enfant se cramponne vigoureusement dans les bras de son père. Sa fréquence respiratoire est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème.

Au vu de ces constatations, l’enfant est -il gravement malade ?

Situation clinique

Première évaluation de l’enfant= Triangle d’évaluation pédiatrique

C’est grave Docteur ?

• Première impression faite à distance de l’enfant• Pas plus de 60 secondes• Aucun appareil : pas de scope, de stéthoscope ni

de brassard à tension…• Détermine gravité de l’état de l’enfant

• Classe le patient selon les troubles principaux : - troubles neurologiques (Aspect)- troubles respiratoires (Breath)- troubles hémodynamiques (Circulation)

Le triangle d’évaluation pédiatrique

Le triangle d’évaluation pédiatrique

AAspect général

Etat de conscience Tonus musculaire

BRespiration

CCirculation

HémodynamiqueCouleur des téguments

Témoigne du caractère inapproprié de l’oxygénation,

de la ventilation, de la perfusion cérébrale et des

fonctions supérieures

Reflète le débit cardiaque et la perfusion

tissulaire

Reflète le caractère fonctionnel des voies

respiratoires, de l’hématose et de la

ventilation

L1. Etat de conscience: - Interactivité : éveillé, apathique ?- Consolabilité ?- Regard :

- suit-il des yeux, regard fixe ?- Langage :

- crie-t-il, parle-t-il avec vigueur ?

2. Tonus musculaire:- Bouge-t-il avec vigueur ?- Est-il hypotonique, sans énergie ?

Position spontanéeMouvements des parois thoraciques et abdominaleTravail respiratoire (FR, signes de lutte)Bruits respiratoires

CCirculation

(Hémodynamique)Couleur des téguments

Respiration normaleEnfant calmeRespiration silencieuseFR dans les limites de la normale pour son âge

Hémodynamique normaleEnfant roseCorps chaud

Aspect général normalEnfant éveillé, calme ou consolableRépond à son prénom (> 6-8 mois)Tonus musculaire normal pour l’âge

BRespiration

AAspect général

A-B-C normaux

AAspect général

Etat de conscience Tonus musculaire

BRespiration

CCirculation

HémodynamiqueCouleur des téguments

Témoigne du caractère inapproprié de

l’oxygénation, de la ventilation, de la

perfusion cérébrale et des fonctions supérieures

Reflète le débit cardiaque et la

perfusion tissulaire

Reflète le caractère fonctionnel des voies

respiratoires, de l’hématose et de la

ventilation

A-B-C de détresse = urgence !

Le patient est un garçon de 4 ans fébrile depuis 48 heures. L’enfant se cramponne vigoureusement dans les bras de son père. Sa fréquence respiratoire est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème.

Au vu de ces constatations, l’enfant est -il gravement malade ?

Situation clinique

Le patient est un garçon de 4 ans fébrile depuis 48 heures. L’enfant se cramponne vigoureusement dans les bras de son père. Sa fréquence respiratoire est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème.

Situation clinique

Non l’enfant ne parait pas gravement malade car :A : tonique, conscience normaleB : respiration normaleC : coloration de la peau normale (rose ou rouge)

• Terrain à risque ?-> Interrogatoire ET examen du carnet de santé

• Passé médical :• Enfant < 3 mois• Maladie chronique (Cardiaque, Pulmonaire, Neurologique, Immunodépression…)

• Environnement (enfant = être vulnérable)• Contexte socio économique défavorisé, • Mauvaise compréhension des parents • Eloignement géographique du lieu de soins

Les facteurs de risque

• Interrogatoire (= anamnèse, histoire détaillée de la maladie). Préciser et vérifier les signes :

• Motif de consultation ? (premier symptôme ?) : fièvre, difficulté à respirer, diarrhée, convulsion…• Début des signes, mode de survenue, prise de médicaments ?• Traduction en langage médical : fièvre = thermomètre, dyspnée = FR mesurée, diarrhée = selles > 3/24h

• Constantes vitales Mesures des paramètres: température, poids, taille, pouls, Tension artérielle (TA), Fréquence respiratoire (FR)

• Examen physique complet

L'examen clinique

La fièvre

� Thermomètre électronique (arrêt mercure !)

� Précision : � Rectal (référence) > Buccal (+0.4°C) (5 ans et +)

> Axillaire (+0.5°C) > Tympanique (2 ans et +)

� Fièvre = température ≥ égale à 38°C� Enfant au préalable déshabillé (nourrisson++)

La fièvre

� Cri tonique

� Comportement normal (joue, mange)

� Conscience normale

� Enfant rose , rouge,

Bonne hémodynamique (Pouls, PA, TRC)

� Respiration normale

La fièvre bien tolérée

� Causes médicales souvent infectieuses� Infections virales le + souvent bénignes

� Infections bactériennes parfois très graves

� Très graves (pronostic vital) : septicémie, méningite, purpura fulminans

� Graves : pneumonies, gastroentérites aiguës, infections urinaires (pyélonéphrite), infections ostéo-articulaires

� Moins graves: otite moyenne aiguë

� Causes chirurgicales possibles� Appendicite, péritonite..

Etiologies de la fièvre

Diagnostic d’une infection

Causes médicales souvent infectieuses

� Neurologique : trouble de conscience, changement de comportement, hypotonie.

� ORL : rhinite, dyspnée bruyante, otalgie (pleurs nocturnes)

� Pulmonaire : toux, dyspnée (gène respiratoire)

� Digestif : douleur abdominale, diarrhée, vomissements (quantifier)

� Cutané : éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peau

� Ostéo-articulaire : douleur, gonflement d’une articulation, impotence fonctionnelle d’un membre.

Signes évoquant une infection grave

Première évaluation pédiatrique (à l’inspection)

�A : trouble de conscience, du tonus, apathie, cri geignard, enfant inconsolable

� B : trouble de la respiration, battement des ailes du nez, FR trop rapide ou trop lente

�C : Pâleur, cyanose, teint gris

La fièvre : gravité-urgence = le sepsis

Fièvre

Troubles de conscience

Troubles hémodynamiques :

- Hypotension

- Extrémités froides

- Tachycardie

- Marbrures (genoux)

- Temps de recoloration cutanée allongé (TRC) > 3 s (thorax)

Le purpura

� Extravasation des hématies dans la peau

� Lésions ne s’effacent pas à la vitro-pression� Purpura pétéchial

� Purpura punctiforme (tête d’épingle)

� Purpura ecchymotiques (plaques)

� Purpura nécrotique

� 2 étiologies principalement:� Thrombopénique = manque de plaquettes

� Vasculaire = atteintes des capillaires (Infection sévère +++)

Purpura fulminans = Septicémie à méningocoque

La fièvre : gravité-urgence = le purpura

1. Fièvre2. Choc septique3. PurpuraTaille > 3 mmou Eléments nécrotiques

Extrême gravité

Mortalité élevée

Méningite de l’enfant

Diagnostic de méningite = facile chez le grand enfant

1. Syndrome infectieux :Fièvre

2. Syndrome méningé :CéphaléesVomissements - NauséesPhotophobie - Phonophobie

+

Raideur de la nuque

douloureuse et limitée

Signe de Kernig :

� Malade en décubitus dorsal

� L’examinateur fléchit les cuisses sur le tronc

� Ceci provoque la flexion des genoux et une douleur lombaire

1: Flexion cuisses/tronc

Méningite chez le grand enfant

2: Entraine flexiongenoux

Signe de Brudzinski

� Malade en décubitus dorsal

� L’examinateur fléchit la nuque

� Ceci provoque la flexion des genoux et une douleur lombaire

Méningite chez le grand enfant

� Fièvre

+

� Comportement anormal :

� Enfant geignard

� Cris non calmés dans les bras de sa mère

� Trouble de conscience : somnolence

� Trouble du tonus : hypotonie

� Fontanelle bombée

� Convulsions

Diagnostic de méningite = difficile chez le nourrisson

Fontanelle antérieure

Apaisement (câlins)

Méningite (bombée)

Déshydratation (creuse)

Fontanelle bombée = méningite

Otite de l’enfant

Examen des tympans (otoscope)

Systématique

chez enfant fébrile

Tympan normal

http://www.orl-marseille.com/soins/otol-otoscopie.htm

Tympan normal

Otite moyenne aiguë

1. Disparition du triangle lumineux

2. Disparition des reliefs

3. Liquide rétro-tympanique

4. Douleurs = pleurs nocturnes

Otite moyenne aiguë

Argument en faveur otite moyenne aigue bactérienne: Présence de pus

- Pus derrière le tympan

- Bombement du tympan

- Perforation du tympan

Sémiologie respiratoire

Anatomie voies respiratoires

Nouveau-né0-1 mois

Nourrisson1 mois- 2 ans

Enfant2- 4 ans

FR/mn 40bradypnée < 20 tachypnée > 60

30bradypnée < 20 tachypnée > 60

20bradypnée < 15 tachypnée > 40

Type de respiration

Nasale

Abdominale, Irrégulière

Bucconasale

Thoraco-abdominale Régulière

Auscultation pulmonaire normale: murmure vésiculaire symétrique, pas de bruits surajoutés

Rappel de l’enfant normal

Identifier la détresse respiratoire

1) Mesurer la fréquence respiratoire

2) Rechercher les signes de lutte respiratoire

Identifier la détresse respiratoire

1) Mesurer la fréquence respiratoire

����� (50 cycles/min) POLYPNEE

� ����(< 15 /min) BRADYPNEE = EPUISEMENT

2) Rechercher les signes de lutte respiratoire

� TIRAGE = compensation par les muscles respiratoires accessoires

� Tirage sus-sternal, intercostal, sous-costal

� Quantifier intensité

� BATTEMENT DES AILES DU NEZ

Dyspnée

2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte)

inspiratoireobstruction nasale

pharyngée laryngée

2 tempsobstruction trachéale

expiratoireobstruction bronchiolaire

bronchique

temps prédominant

Dyspnée bruyante = Dyspnée obstructive

� Dyspnée inspiratoire :- nasale : amélioration aux pleurs (ex :rhinite du nouveau-né)

- pharyngée : cri étouffé, hypersialorrhée (ex : hypertrophie des amygdales, phlegmon amygdalien)

- laryngée : tirage sus sternal, toux rauque, cornage= bruit rauque inspiratoire (ex:laryngite)

� Dyspnée aux 2 temps : trachéale (ex: corps étranger)

� Dyspnée expiratoire : origine bronchique ou bronchioliaire

ex : bronchiolite - asthme - corps étranger intra-bronchique

Pathologie respiratoire alvéolaire (pneumopathie)

Insuffisance cardiaque (myocardite aiguë, décompensation cardiopathie congénitale)

Dyspnée sine materia (cause neurologique, acidose…)

Dyspnée non bruyante = non-obstructive

Signes de gravité

� Hypoxie

� Hypercapnie

Signes de gravité

� Besoin d’oxygène !!!

� Pâleur, tachycardie

� Anxiété, agitation, troubles de conscience

� Cyanose

� Aspect bleu-violacé de la peau et des muqueuses : présence dans les capillaires d’une quantité d’hémoglobine réduite (non oxygénée) >5 g/dL

� Apparaît pour saturation artérielle en O2 < à 80% chez l’individu de couleur blanche (apparaît pour des désaturations plus importante chez l’individu de peau plus foncée)

Signes d’hypoxie

�Agitation

�Sueurs

�HTA

Signes d’hypercapnie

Quizz

Vous voyez en consultation un enfant de 6 mois pour une toux depuis 7 jours et une gêne respiratoire apparue depuis la veille.

Quels sont les éléments du triangle d’évaluation pédiatrique (première évaluation à distance) ?

� A- respiration� B- circulation� C- fièvre supérieure à 39 °C� D- pouls� E- conscience et tonus musculaire

� Vous voyez en consultation un enfant de 6 mois pour une toux depuis 7 jours et une gêne respiratoire apparue depuis la veille.

� Quels sont les éléments du triangle d’évaluation pédiatrique (première évaluation à distance) ?

� A- respiration� B- circulation� C- fièvre supérieure à 39 °C� D- pouls� E- conscience et tonus musculaire

A l’examen initial, l’enfant est tonique, son cri est vigoureux, son visage est coloré. Il présente une rhinorrhée abondante. Sa fréquence respiratoire est à 50 par minute. Son pouls à 130 par minute.

� Quels sont, parmi les signes suivants, les signes évocateurs d’une bronchiolite (pathologie des bronches) ?

� A. wheezzing� B. râles crépitants en foyer à l’auscultation pulmonaire� C. râles silbilants à l’auscultation pulmonaire� D. âge de l’enfant� E. association à une rhinorrhée

A l’examen initial, l’enfant est tonique, son cri est vigoureux, son visage est coloré. Il présente une rhinorrhée abondante. Sa fréquence respiratoire est à 50 par minute. Son pouls à 130 par minute.

� Quels sont, parmi les signes suivants, les signes évocateurs d’une bronchiolite (pathologie des bronches)?

� A. wheezzing� B. râles crépitants en foyer à l’auscultation pulmonaire� C. râles sibilants à l’auscultation pulmonaire� D. âge de l’enfant� E. association à une rhinorrhée

Remarques ?

Critiques ?

Questions ?

jean.gaschignard@aphp.fr