rinoplastia

Rinoplastía

Dr. Javier Villalón Quiroz

1. Alar base width2. Alar crease junction3. Alar groove4. Alar rim5. Columella6. Columellar base7. Columella outline8. Footplates of the medial crura9. Glabella10. Nasal base line11. Nasal dorsum outline12. Nasal lobule13. Nasal lobule outline14. Nasal radix outline15. Nasal “unbroken” line16. Nasion17. Nostril sill18. Rhinion (clinically this isevaluatedwith direct palpation of thedorsum)19. Soft triangle or facet20. Subnasale21. Supratip area or supratipbreakpoint in clinical cases where aclearstep over the nasal tip is present22. Nasal tip23. Tip defining points

Estética y analisis facial

• Es necesario entender las proporcionesestéticas de la cara.

• Byrd & Hobar encuentran una relaciónentre las dimensiones verticales y lascaracterísticas de proyección anterior dela nariz, los labios y el mentón.

Estética y analisis facial• La nariz ideal se determina por mediciones

faciales no nasales.– Largo nasal ideal (RTi) es igual al 67 % de la altura

mediofacial (MFH) e igual a la medida vertical delmentón (SMe).

– La proyección de la punta equivale a un 67% dellargo calculado ideal.

– La nariz se proyecta de la cara en un ∠30°-36°.– El∠nasolabial es de 90° en ♂ y 95°-110° en ♀.– Se debe observar 2-3 mm de columela bajo el anillo

alar.

Técnica

• Rees (1977) establece las tendencias enrinoplastia:– Menos remoción de tejido y más preservación

de estructuras.– Una tendencia a “suboperar” mas que “sobre

operar”.• Las tecnicas más representativas son las

de Anderson, Peck, Rees, Sheen yGoodman.

Abordaje intranasal

Puede ser:• Intercartilaginosa• Transcartilaginosa• Infracartilaginosa• Marginal• Combinación con o

sin transfixión delseptum.

Abordaje externo (abierto)

• Permite la exposicióncompleta del lóbulo.

• Se asociaria a unaperdida de proyecciónde la punta

Abordaje externo (abierto)

Edema persistente de lapunta

Corrección más precisa

Deja cicatrizDiagnóstico mas exacto

Puede alterar una puntanormal

Control del sangrado

Degloving de la puntaMejor visualizacion

DesventajasVentajas

Abordaje de la puntaTécnica retrograda

(Converse)• Usa una incisión

intercartilaginosa únicapara acceder al dorso, laporción cefálica de losalares y el borde inferiorde los cartílagos lateralessuperiores.

• Útil en caso de mínimamodificación de domos orotación cefálica dellóbulo.

Abordaje de la punta

Técnica con separacion de cartilagos(cartilage splitting)

• Usa una incisión intracartilaginosaparalela al borde caudal de los alares.

• Permite resecciones variables de cruralateral.

• Vent: menos trauma, s/incision en lavalvula.

Abordaje de la punta

Técnica con liberación de cartilagos• Combina una incision infracartilaginosa

con una intercartilaginosa• Util en deformidades mayores de la punta

(asimetrias, bifida, bulbosa, etc).• Desventajas dadas por el trauma de la

incision.

Bóveda osteocartílaginosa

• Reducción del dorso:• Puede hacerse antes o después de la

modificación de la punta.– Si la proyección de la punta es adecuada o

excesiva es mejor reducir el dorso antes.– Si la proyección es marginal o inadecuada es

mejor hacerlo después.

Reducción ósea

• Con giba pequeña se recomiendaresección compuesta sin disecciónextramucosa.

• Gibas mayores es necesario dividir loscartílagos laterales superiores del septopor vía extramucosa.

Reducción ósea

Rohrich recomienda:1. Separacion de los cart. laterales sup. del

septo.2. Reducciones progresivas del septo

cartilaginoso.3. Reduccion de giba ósea con raspa.4. Verificacion por palpación.5. Modificaciones finales

Reducción ósea

• Sheen aconseja usar la raspa en sentidooblicuo.

• Remociones oseas para rebajar el ang.nasofrontal deben moderarse para nocomprometer la estética nasal.

• Narices con tendencia al colapso central,que se pinzarán mas al resecar el techose pueden beneficiar de un “spreadergraft”

Partes blandas

• La respuesta de las partes blandas a lareducción esquelética es no lineal nihomogénea en la nariz.

• Esta dada por el grosor de la piel y tejidosblandos, y el grado de movilidad y“memoria”

Manejo esquelético y partesblandas

Guyuron concluye:• Reducción del nasion da la apariencia de

aumentar la distancia intercantal y elongarla nariz.

• Reducción del puente da una nariz másancha con la punta rotada hacia cefálico.

• Aumento del puente da una nariz angosta.

• Reseccion del septum caudal, bordescaudales de la crura medial, o porcionescefalicas de los cartilagos laterales producerotacion cefalica de la punta en ordendecreciente.

• Reseccion de la base alar estrecha la narinay reduce la proyeccion de la punta.

• Reseccion de la espina nasl incrementa ellargo del labio y decrese la proyeccion de lapunta.

Aumento del dorso y ∠ nasofrontal

• Dorso nasal mas alto la base se ve menor.• Ortiz-Monasterio prefiere el injerto de

cartilago septal , seguido de injertoscompuestos (costilla).

• Endo usa cartilago auricular con 4% decomplicaciones ( + frec. la malposicion)

• Gyskiewicz propone el uso de Allodermpara el manejo de irregularidades yaumento discreto.

Aumento del dorso y ∠ nasofrontal

• Erol utiliza cartilago envuelto en Surgicelpara el dorso (resorcion 0.5%)– Daniel & Calvert tiene resorciones completas.

Osteotomomias

• El Outfracture puede producir deformidaden columpio (“rocker”).

• El infracture tiene como objetivos:– Cierre del “open roof” post remosión de giba.– Angostar la base de la pirámide

osteocartilaginosa.• Puede producir una apariencia pinchada.

Clasificación de las osteotomías

• Low to low con fractura en tallo verde dela porción cefalica de los huesos nasales.

• Low to low a lo largo de del procesofrontal del maxilar conectada con el dorsoen el radix.

• Low to high inicia en el proceso frontalmaxilar curvandose para pasar lateral aldorso en el radix

Clasificación de las osteotomías

• Lateral alta se inicia en la base de loshuesos nasales an el proceso frontal delmaxilar y se curva hacia el dorso en elradix.

• Mediales pasan verticalmente entre elsepto y los huesos nasales y se extiendecefálicamente a el proceso nasal de elfrontal.

Complejo punta-lóbulo

• El tamaño, forma y posición de loscartílagos alares en relación a loscartílagos laterales, septum tejidosblandos, determina la conformación delcomplejo punta lóbulo.

• Es el aspecto mas difícil de manipular a finde tener un resultado predecible.

• Se debe intentar preservar el máximo delas estructuras de soporte de la punta.

Complejo punta-lóbulo

• Se debe mantener un mínimo de 5 mm decrura lateral intacta para mantener laproyección.

• El elemento más importante en laproyeccion es la crura medial.

• Habitualmente la proyección de la puntadecrese en el postoperatorio (narices deriesgo). Considerar fijacion o injerto.

Técnicas de sutura• Kridel reporta una

tecnica de sutura de“robo de la cruralateral”.

• Foda & Kridel locompara con eltraslape de la cruralateral.

• Ambos proyectan lapunta pero > el 2°

• Tardy describe lasutura trans domalpara puntas anchas ytrapezoidales.

• Tebbetts realizasuturas controlandolos vectores defuerza.

• Daniel presenta sutecnica de 3 puntos enrinoplastia primaria ysecundaria:

1. Un vastago entre lascruras

2. Suturas para creacionde los domos

3. Ecualizacion yangostamiento de losdomos

Técnicas de Resección

• Goldman divide lacrura lateral, lateral aldomo para angostarel lobulo y darproyección.

Técnicas de Resección• La reseccion de segmentos de alares son

soluciones radicales al problema de la caida dela punta.

• En pieles finas puede verse comoirregularidades.

Técnicas de Resección

• Kamer y Cohencortan una tirahorizontal de cartílagoalar, y rota la cruralateral para el cierredel defecto

Injerto de punta

• Pueden mejorar la proyección cuando elcartílago existente falla.

• Puede ser:– Para producir angulacion de la union lobulo

columela (Sheen)– Proyeccion y angulacion de los domos

(Sheen y Peck)– Soporte de la crura medial y columela

(Anderson)

Injerto de punta

• Sheen prefiere el cartilago septalal auricular y al costal.

• La complicacion más frecuentees la malposicion y laangulaciones

• Ha evolucionado de un injertosimple de columela a injertosmúltiples pequeños.

Injerto de punta• Peck usa cartilago

onlay sobre losdomos cuando haybuen soporte septal

• Peck describe suinjerto en sombrillacon un vástagovertical entre lascruras mediales y unhorizontal onlay sobrelos domos

Injerto de punta

• Las desventajas de los injertos de vastagoson:– El ensanchamiento de la columela.– Un efecto de sostén (tentpole) con palidez de

la punta.– Que el injerto se haga visible a través de la

piel

Injerto de punta

• Gunter & Rohrichintroducen elspreader graft para elpinzamiento de lapunta.

• Se inserta entremedioy profundo losremanentes de lacrura lateral.

Injerto de punta• De Carolis reporta un

injerto infradomo.• Se inserta bajo los

domos dos trozosparalelos de cartílagoprocedentes de laresección alar.

• Estos bloquean laplicatura y evitan unpinzamiento excesivo.

Punta ancha• Se produce por :

– Un mayor ángulo de divergencia de la crura medial– Un arco amplio en segmento del domo de la crura lateral.

• Rohrich & Adams proponen una clasificaciónanatómica y un algoritmo de manejo

Punta sobreproyectada• Resulta de un largo excesivo de las cruras

mediales y laterales.• Los procedimientos involucran resección de una

u otra o desgastar la unión del domo con lacrura medial con o sin reseccion de la cruralateral.

• Cualquier procedimiento que seccione el anilloalar puede alterar el arco de la narina y generardeformidad.– Es imprescindible realinear correctamente y suturar

terminalmente el cartílago seccionado.

Columela, espina nasal y labio• El angulo columela-labial es

critico en la apariencia de lanariz.– 90-95° en ♂.– 102-115° en ♀.

• El angulo nasolabial serelaciona directamente con laconfiguracion de la espinanasal y el septo caudal.– Aston & Guy revisaron las

tecnicas de resección y susefectos.

Sindome rinogingivolabial

• Caida de la punta, labio superior corto,exposicion de la encias maxilares(especialmente al sonreir).

• Cachay-Velasquez recomienda la resección delm. depresor del septo nasal para corregirlo.

• De Benito & Fernández Sanza resecan losmusculos depresores de la columela y de lanariz, que elimina la caida de la punta al sonreír.

Nariz corta• Se caracteriza por una

menos que normaldistancia desde el ángulonasofrontal a la punta,con un ang. nasolabialamplio y mayorexposision de las narinas.

• Naficy & Baker ilustran 5técnicas para elongar lanariz.

Nariz corta

• Gunter & Rohrichdescriben una técnicade descenso de lapunta liberando lacrura lateral.

• Útil en pacientes connariz corta y puntasobreproyectada

Anillo Alar

• Punto habitual deinsatisfacción delpaciente.

• Variantes anormalesson la columelaretraida, o colgante,el ala retraida, ocolgante, ocombinaciones deestas.

Anillo Alar• Columela colgante cuando

se ve mucosa septal en elperfil con o sin retracciónalar.

• Gunter & Friedmandescriben el injerto devástago (strut) lateral, enpacientes con retracción,mal posición, colapso dealares, crura lateralcóncava y punta cuadrada.

Anillo Alar

• Rohrich, Raniere &Ha establecen unalgoritmo en base a eluso de injertos decartílago anatómico yno anatómico enrinoplastia primaria(prevención) ysecundaria.

Anillo Alar

• Guyuron utilizasuturas, transecciónde la crura lateralasociado con injertosde cartílago. AvanceV-Y en retraccionesgraves

Procedimientos adyuvantes

• Resección de la basealar

• Aumentosparanasales

• Mentoplastia– Indicado en el 15% de

las rinoplastias