principes van hemodialyse en peritoneaal dialyse · 2018. 3. 13. · •“uremie”= urine (oeron)...

Principes van hemodialyse en peritoneaal dialyse

• Inleiding

• Principes van hemodialyse

• Principes van peritoneaal dialyse

Overzicht

Inleiding

Chronisch nierlijden (CKD), definitie

KDOQI 2002

KDIGO 2004

Chronisch nierlijden (CKD), stadia

Coresh, J. et al. JAMA 2007;298:2038-2047.

NHANES 1988-1994 and 1999-2004

Hypertension: 33,3%

Diabetes: 10,6%

Clinical CVD: 36,3%

Chronisch nierlijden (CKD), preventie

www.kidney.org/professionals/doqi/kdoqi/toc.htm

Chronisch nierlijden (CKD), een stappenplan

Renal

Transplantation

CKD G1-5

CKD G5D

Chronisch nierlijden (CKD), een continuüm

10 Faculteit, departement, dienst …

Wat is de prevalentie van terminale nierinsufficiëntie (in Vlaanderen)?:

A: <0,1%

B: 0,1-1%

C: >1%

Vraag

= 7633/6200000 = 0,12%

NBVN

Prevalentie ESRD, Vlaanderen

Welke dialyse modaliteit wordt het meest toegepast (in Vlaanderen)?

A: Hemodialyse

B: Peritoneaal dialyse

Vraag

NBVN

Dialysemodaliteiten, Vlaanderen

• “uremie” = urine (oeron) in bloed (haima)

• “uremia is a toxic syndrome caused by severe

glomerular insufficiency, associated with disturbances

in tubular and endocrine functions of the kidney. It is

charactarised by retention of toxic metabolites,

associated with changes in volume and electrolyte

composition of the body fluids and excess or

deficiency of various hormones”

Uremie

Uremisch syndroom

Uremische toxines

• Inleiding

• Principes van hemodialyse

• Principes van peritoneaal dialyse

Overzicht

Principes van hemodialyse

Hemodialyse is een proces waarbij de

samenstelling van bloed verandert door

contact met dialysaat via een synthetisch

semi-permeabel membraan

• Diffusie

• Ultrafiltratie (+ convectie)

Principes van hemodialyse

Determinanten

• Concentratie gradient

• Membraankarakteristieken

(oppervlakte, dikte, aantal & grootte

& lading van de poriën)

• Molecuuleigenschappen: MW,

lading, eiwitbinding…

Principe

• Spontaan proces waarbij

molecules in vloeistoffen

een uniforme concentratie

in de oplossing bekomen

door random bewegingen

Determinanten

• membraankarakteristieken

• P : hydrostatische drukgradiënt

• : osmotische drukgradiënt

Principe

verplaatsing van water (samen met permeabele opgeloste stoffen, i.e. solvent drag) doorheen een semipermeablemembraan

• Diffusie

• Qb 200-500 ml/min

• Qd 500 ml/min

• Membraan: KoA

• MW (urea-creat-VitB12)

• UF 500-1000 ml/h

• TMP

• Membraan: KUF

Integratie in de praktijk

• Diffusie

• Qb 200-500 ml/min

• Qd 500 ml/min

• Membraan: KoA

• MW (urea-creat-VitB12)

• UF 500-1000 ml/h

• TMP

• Membraan: KUF

Integratie in de praktijk

Integratie in de praktijk, diffusie

Integratie in de praktijk, ultrafiltratie

1960: Brigham type Kolff artificial kidney 2000: holle vezel (capillaire) membranen

Integratie in de praktijk, dialyse membraan

Integratie in de praktijk, dialyse membraan

• Materiaal

• Cellulose

• Gesubstitueerd cellulose

• Synthetisch (biocompatibel)

• Eigenschappen

• Poriën: grootte, distributie…

• Oppervlakte

Karakteristieken dialyse membraan

• Samenstelling

• Ultrapure water

• Distributie: centraal (ringleiding) - individueel

Dialysaat

37

37P

Evenepoel-

K.U.L.

Ultrapuur water, water treatment unit

50 (pt) x 120 (L/dialyse) x 2 (shifts)= 12.000 Liter/d

Dialyse toestel

Bloedcircuit

• Bloedpomp

• Monitoring

• Pa en Pv

• Luchtdetector

Dialysaatcircuit

• Dialysaatpomp

• (Ontgassen)

• Verwarming

• Monitoring

• Conductiviteit

• Temp

• Bloedlek

Opties

• Anticoagulatie

• Na-profiling

• UF-profiling

• Efficiëntie

• On-line Kt/V

• Bloedvolume

• Recirculatie monitoring

• …

Dialysetoestel, functionaliteiten

» traag bloeddebiet (Qb)

» hoog hematocriet (> 45 %)

» hoge ultrafiltratie snelheid

» intradialytische bloedtransfusie

» intradialytische lipiden toediening

» frequente onderbrekingen pomp

» gedeshydrateerde patiënt (hypotensie)

» lange tijdsduur v/ dialyse

Risicofactoren stolling extracorporieel circuit

arteriële drukmeter

veneuze drukmeter

bloedpompveneus

expansievat

200 ml/min

luchtdetector

(LMW)Heparin

Systemische anticoagulatie

arteriële drukmeter

veneuze drukmeter

bloedpomp

citraat

veneus

expansievat

calcium

chloride

Ca2+-0 (of Ca2+-arm dialysaat)

200 ml/min

luchtdetector

Anticoagulatie, regionaal

• Systemisch vs regionaal

• Heparine vs LMWH vs fondaparinux (factor Xa inhibitor)

• Heparin coated membrane

Anticoagulatie

Bloedcircuit

• Bloedpomp

• Monitoring

• Pa en Pv

• Luchtdetector

Dialysaatcircuit

• Dialysaatpomp

• (Ontgassen)

• Verwarming

• Monitoring

• Conductiviteit

• Temp

• Bloedlek

Opties

• Anticoagulatie

• Na-profiling

• UF-profiling

• Efficiëntie

• On-line Kt/V

• Bloedvolume

• Recirculatie monitoring

• …

Dialysetoestel, functionaliteiten

vaatacces

• Tijdelijk vasculair acces = catheter

• Type: enkellumen-dubbellumen

• Localisatie:

• Definitief vasculair acces:

AV-fistel > AV-synthetische greffe> permanente catheter

vaatacces

• Localisatie

• Niet-dominante arm-

• Distaal (v.cephalica)-

• Maturatie

• Min. 6 wkn.

• Early referral !!

Vaatacces: arterioveneuze fistel

• Bij falen natieve AV-fistel

• Localisatie

• Configuratie

• “straight” vs. “loop”

• “Rijping”

• Min. 2 wkn.

Vaatacces: arterioveneuze greffe

• Hickman – Tesio - Dialock

• Localisatie

• Vena Jugularis Interna

• Rechts

• Maturatie: Onmiddellijk gebruik

• Catheterslot

Vaatacces: permanente catheter

• AV-fistel/greffe

• fibrose, stenose, ...

• thrombose: heelkunde, interventionele radiologie, ...

• ischemie van de hand: ‘steal effect’

• oedeem van de hand

• pseudo-aneurysma

• infectie

• congestief hartfalen: 200 - 500 ml/min: ‘banding’

• Permanente catheter

• infectie

• thrombose

Vaatacces: complicaties

Stenose efferente vene

Arteriële occlusie

Thrombose goretex AV greffe

Thrombose/stenose centrale vene

Aneurysma AV fistel

• Type transport

• Hemodialyse

• (droge) Hemofiltratie

• Hemodiafiltratie • on-line vs substitutie

• pre vs post

• Assistentie• High care HD

• Low care HD

• Home HD

• Duur-frequentie-patroon

• Intermittent

• Slow extended Hemodialysis: bvb. Nachtelijke haemodialyse, Genius…

• Continue technieken

• Continue venoveneuze hemofiltratie

• Continue venoveneuze hemodiafiltratie

• …

Dialyse modaliteiten: heden

62

Dialyse modaliteiten: evolutie

• Self care

• Eenvoudig (single pump)

• Regeneratie dialysaat

• Draagbaar

• Dialyse- efficiëntie: focus op eiwit-gebonden toxines

• Adsorbers

• Artificial kidney

• Inleiding

• Principes van hemodialyse

• Principes van peritoneaal dialyse

Overzicht

Principes van peritoneale dialyse

Peritoneaal dialyse is een proces waarbij

de samenstelling van bloed (in de

peritoneale capillairen) verandert door

contact met dialysaat via het peritoneaal

membraan

Principes van peritoneaal dialyse

• Peritoneum (opp. = lichaamsopp.)

• Visceraal (80%)

• Parietaal (20%)

• Mesotheelcel

Peritoneale caviteit

• Semi-permeabel, heterogeen, heteroporeus

• Transportweerstand: capillaire wand >>interstitium & mesotheel

Peritoneaal membraan

• 3-poriën model

• ultra-small : < 5 Å

transport van water (aquaporines)

niet-gefenestreerd endotheel / proximale tubuli

• small : 40 - 50 Å

transport van laag moleculair gewicht opgeloste stoffen

• large : > 150 Å; < 0,1 %

transport van macromolecules (eiwitten)

• “Effectieve peritoneale membraamopp.”

Peritoneaal membraan

Determinanten

• Concentratiegradient

• Effectieve peritoneaal membraan oppervlakte

• Intrinsieke peritoneale membraan weerstand

• MW, lading…

• Dialysaat flow

Principe

• Spontaan proces waarbij

molecules in vloeistoffen

een uniforme concentratie

in de oplossing bekomen

door random bewegingen

Determinanten• Effectieve peritoneaal membraan oppervlakte

• intrinsieke hydraulische permeabiliteit

• P : hydrostatische drukgradiënt

• : colloid osmotische drukgradiënt

• O : crystalloid osmotische drukgradiënt ~ osmolaliteit : reflectiecoëfficiënt

0 : geen passage; 1 : geen hinder; glucose : 0,03

Principe

verplaatsing van water (samen met permeabele opgeloste stoffen, i.e. solvent drag) doorheen een semipermeablemembraan

• Debiet: 0,5 - 1,5 ml/min

• Factoren:

• PIntraperitoneaal

• Recrutering lymfevaten

• (peritonitis)

B. Maes - K.U.L.

Peritoneale caviteit

• Peritoneal Equilibration Test (PET)

• Procedure: 2 L, 3,86% Glucose; D: 0, 2, 4; P: 2 h

• UF volume

Evaluatie karakteristieken peritoneaal

membraan

• Peritoneale toegangsweg

Peritoneaal dialyse in de praktijk

• Peritoneale toegangsweg

Peritoneaal dialyse in de praktijk

• Dialysevloeistof

• glucose 1,36 % = 1360 mg/dl

• glucose 2,27 % = 2270 mg/dl

• glucose 3.86 % = 3860 mg/dl

• icodextrine 7,5 % (icodial ®)

• aminozuren 1,1 % (nutrineal ®)

• HCO3- (physioneal ®)

Peritoneaal dialyse in de praktijk

• Wisseling : manueel

Peritoneaal dialyse in de praktijk

Y-transfer set

“Drain before fill” (double-bag

system)

•Connect transfer set

•Drain

•Flush

•Fill

•Disconnect

•Dwell time 4-12h

• Wisseling : automatisch

Peritoneaal dialyse in de praktijk

• CAPD versus CCPD

Peritoneaal dialyse in de praktijk

• Indicaties - Contraindicaties

• pro : vaataccess problemen

refractair hartfalen / kleplijden / artimieën / angor

perifeer vaatlijden

anemie / HIV / bloedingsstoornissen

behoud restfunctie nier

diabetes (?)

actieve levenstijl / onafhankelijkheid

• contra : malnutritie

meerdere abdominale ingrepen / adhesies

chronische / recurrente abdominale aandoenigen (pancreatitis, diverticulitis, IBD, …)

hernia inguinalis / umbilicalis / diafragmatica - hiatus hernia

ernstige COPD

ernstige hypertriglyceridemie

Peritoneaal dialyse in de praktijk

• Peritoneaal dialyse voorschrift

• Factoren

• Peritoneaal transportkarakteristieken

• Persoonlijke voorkeur

• Beoordeling-evaluatie

• Droog gewicht

• Dialyse-efficiëntie

• Kliniek

• Biochemie: metabole correctie

• Berekende parameters van dialyse-efficiëntie:

• Kt/V

• Creatinine klaring

Peritoneaal dialyse in de praktijk

Schatting droog gewicht

ondervulling overvulling

CVD laag CVD hoog

staande huidplooien pitting oedeem

posturale duizeligheid hypertensie

posturale BD val > 15 mm Hg cardiomegalie

tachycardie derde harttoon

spierkrampen reutels / dyspnoe / orthopnoe

nachtelijk hoesten

Peritoneaal dialyse in de praktijk

• Complicaties

• UF falen

• Infecties

• Mechanische complicaties

• Metabole complicaties

Peritoneaal dialyse in de praktijk

‘exit-site’ of catheterpoort infectie

tunnelinfectie

peritonitis :

• uni - microbieel

• route kiem

- contaminatie bij connecties S. epidermidis, S. aureus, Acinetobacter

- pericatheter (exit site / tunnel) S. epidermidis, S. aureus, Pseudomonas,

Proteus, schimmel

- translocatie / transmuraal mulibacterieel + anaeroben & fungi

- hematogeen Streptokokken, Mycobacteriën

- ascenderend (vagina) Pseudomonas, gist

• diagnose : abdominale pijn - rebound tenderness

troebele uitloop + > 100 cellen /µl (polynucleairen)

positieve cultuur

• R/ AB intraperitoneaal

Infecties

onvermogen om vochtbalans (droog gewicht) te behouden ondanks het gebruik

van > 3 hypertone (glucose 3,86 %) wisselingen in combinatie met

vochtrestrictie

etiologie : niet-enzymatische glycosylatie van transportkanalen, ...

peritoneale membraanfunctie : groter effect op ‘fluid -’ dan ‘solute removal’

> 4 j klaring kleine molecules = of

netto UF

klinisch : meer nood aan hypertone wisselingen

1 j 2,6 %

3 j 9,5 %

6 j 30 %

4 - 12 % conversie van PD naar hemodialyse

Ultrafiltratie-falen

• Liesbreuk, navelbreuk, buikwandbreuk…

• Buikwandlek/pericatheterlek

• Hydrothorax

• Rugpijn

Mechanische complicaties

• Dyslipidemie

• Malnutritie:

• Anorexie

• Peritoneaal ewitverlies: 0.5 g/L, tot 20 g/d

• Ionenstoornissen

Metabole complicaties

91 Faculteit, departement, dienst …

• Inleiding

• Principes van hemodialyse

• Principes van peritoneaal dialyse

• Dialyse en overleving

Overzicht

SEER, US National Cancer Institute, 1995-2001

ADR, US Renal Data System, 2001

ESRD 29.8%

5 year survival rate (%) by disease

ESRD: a life threatening disease

85+

80-84

75-79

70-74

65-69

60-64

55-59

50-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

0-14

Age

1.71.62.11.9

2.12.02.52.5

2.42.43.02.9

2.82.83.63.5

3.23.24.44.1

3.83.75.05.1

4.34.45.76.1

5.05.26.77.0

5.96.17.88.1

6.86.99.09.5

7.58.010.510.8

8.79.411.612.2

10.411.413.014.1

12.914.014.416.4

15.216.216.618.6

15.416.916.218.0

FMFM

WhiteBlack

Dialysis Population, 97†‡

6.35.26.25.1

8.97.28.46.8

12.09.711.18.8

15.412.513.911.0

19.112.517.113.6

23.015.720.616.4

27.319.324.419.6

31.727.328.423.0

36.631.732.626.7

41.036.136.930.5

45.840.741.434.5

50.645.246.038.6

55.549.950.642.9

60.454.555.447.2

65.259.260.251.7

74.868.769.761.1

FMFM

WhiteBlack

US Population, 95*

50.6 13.025-29

45-4945-49 36.6 5.9

55-59 19.3 4.4

65-69 13.6 4.1

Reprinted from the United States Renal Data System, 1999.

Expected Remaining Lifetimes for US Population (1995) and Stage 5 CKD Patients on Dialysis (1997) by Age, Race, Sex

ESRD, a life threatening disease

Relative risk of death

CVD = cardiovascular disease; GP = general population.

Foley FN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S112-S119.