osteosynthese costale pour les tumeurs de la paroi thoracique mélanie tholot, emmanuelle jay,...

OSTEOSYNTHESE COSTALE POUR LES

TUMEURS DE LA PAROI THORACIQUE

Mélanie THOLOT, Emmanuelle JAY, Adeline DUCHET

Service de Chirurgie Générale et ThoraciquePr O.TIFFET, Dr F.THEVENET, Dr A SULAIMAN

SOMMAIRE

I. INTRODUCTION

II. PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI THORACIQUE

III. INDICATION A LA CHIRURGIE

IV. L’INTERVENTION CHIRURGICALE

V. RESULTATS

VI. CONCLUSION

I. INTRODUCTION

1878: 1ère résection sternale partielle

1898: 1ère résection de la paroi thoracique (Parham)

1ère reconstruction (Volger)

1940-1950: 1er succès des matériaux synthétiques Chirurgie pariétale longtemps redoutée: pronostic

péjoratif

XXème siècle: Large choix: matériaux/techniques chirurgicales

II. PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI

THORACIQUE Postérieur :

Rachis et scapula

Latéralement : arcs costaux

En avant : sternum et cartilages chondro - costaux

Charpente musculo-aponévrotique

en arrière : les muscles para-vertébraux, grand dorsal

latéralement : les muscles intercostaux, grand dentelé

en avant : les muscles pectoraux

II. PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI

THORACIQUE

La cage thoracique : Maintien et protection des organes vitaux et structures

viscérales Mécanique ventilatoire

II. PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI

THORACIQUE

Les tumeurs de la paroi thoracique peuvent être classées en trois groupes: Les tumeurs primitives ( rare 5% des tumeurs de

paroi) Les tumeurs secondaires (métastases osseuses) Les envahissement de contigüité ( 10%)

Localisation les plus fréquentes : côtes, rachis, plus rarement sternum…

II. PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI

THORACIQUE

PRIMITIVES ISOLEES

EXTENSION A LA PAROI D’UNE

TUMEUR CONNUE

RECIDIVE LOCALE D’UNE TUMEUR DÉJÀ

TRAITEE

POUMONSEIN

BENIGNES (30%)

MALIGNES (70%)

DE VOISINAG

EMETASTASE

Carcinome épidermoïdeAdénocarcinomeGrandes cellules

CHONDROMEFibrodysplasie osseuseOsteochondrome

ChondrosarcomeOstéosarcomeMyélomelymphome

1er : rachis 2ème : fémur3ème : côtes

II. PHYSIOPATHOLOGIE & SPECIFICITE DE LA PAROI

THORACIQUE

Ponter chaque niveau de côte réséqué dès l’ablation de 3 côtes.

Réséquer en zone saine

Recouvrir : Prothèse Lambeau musculaire

III. Les indications chirurgicale

Objectif: Stabilisation de la paroi, éviter la respiration

paradoxale Restauration de la fonction ventilatoire Restauration de la fonction musculaire (recouvrement)

Trois principaux temps: Résection complète de la tumeur Réparation pariétale du thorax, reconstruction Recouvrement

III. Les indications chirurgicale

Bilan préopératoire : Bilan Fonctionnel :

EFR (retentissement

fonctionnel respiratoire)… Bilan Morphologique :

Radio pulmonaire Scanner thoracique +/- IRM, écho paroi

IV. L’intervention chirurgicale

Induction :

Stabilisation et surveillance au niveau hémodynamique ainsi que respiratoire

Intubation sélective du coté opéré (souvent et en cas de geste sur le parenchyme pulmonaire)

Antibioprophylaxie

IV. L’intervention chirurgicale

Installation : En fonction de l’intervention et de sa voie d’abord Exemple de schéma de salle :

chir

Int

Respirateur

BE

Table

instrument

ation

Table pont

ibode

aspi

IV. L’intervention chirurgicale

Décubitus latéral

Voie postéro-latérale Voie latérale

IV. L’intervention chirurgicale

Les instruments :

Boite poumon

(clamps bronchiques; vasculaires,

instruments longs et écarteurs

thoraciques)

Boite de résection costale

(costotome, rugine…)

IV. L’intervention chirurgicale

Voie de PAULSON (tumeur de lapex pulm postérieur)Pancoast et Tobias

IV. L’intervention chirurgicale

Bi sous-pectorale thoracotomie sternotomie

En fonction de la localisation de la tumeur la voie d’abord peut être différente :

L’incision :

IV. L’intervention chirurgicale

Déroulement : Localisation de la tumeur > exploration 1er temps Exérèse: Ablation de la tumeur en zone

saine Hémostase

IV. L’intervention chirurgicale

2ème temps Reconstruction de la paroi Lavage Drainage Fermeture Pansement

possibilité de pansement VAC

IV. L’intervention chirurgicale

Reconstruction de la paroi :

Le choix des matériaux dépend : De la localisation du defect De l’étendue du defect

IV. L’intervention chirurgicale

Les matériaux :

Les matériaux métalliques (Stratos…)

Les matériaux synthétiques (plaques …)

Les matériaux biologiques (Lambeaux…)

IV. L’intervention chirurgicale

Les matériaux métalliques :

Toléré par l’organisme et de forme adaptée pour :• supprimer la mobilité pariétale anormale • rétablir la morphologie et la rigidité costale

immédiatement et à long terme  Geste rapide et facile Permet de couvrir de larges defects Mais rigide et risque d’infection due à l’implantation de

corps étrangers

IV. L’intervention chirurgicale

Les matériaux métalliques :Attelle-agrafes de Borrelly 

IV. L’intervention chirurgicale

Les matériaux métalliques :

Ostéosynthèse par plaques et vis

IV. L’intervention chirurgicale

Agrafes en titane Stratos®Strasbourg Thoracic Osteosyntheses system

  Les matériaux métalliques :

IV. L’intervention chirurgicale

Les matériaux métalliques :

IV. L’intervention chirurgicale

Les matériaux biologiques :

Grande tolérance, peu de rejet Important en compléments des autres techniques

pour diminuer leurs complications (toxicité du ciment)

Stabilité à long terme, mais solidité retardée (souvent associées à d’autres matériaux)

Résistance aux infections Geste lourd et couverture des grands defects

difficiles

IV. L’intervention chirurgicale

Greffes osseuses par autogreffe et allogreffe Matrice de collagène (porc) Lambeaux:

Musculaires (gd dorsal, dentelé) Musculo-cutanés (grand dorsal) Epiploon ( réseaux lymphatiques +++ , résistance à

l’infection) Cutanés (en complément d’autres techniques de

reconstruction)

IV. L’intervention chirurgicale

Lambeau d’epiploon + grand dorsal +cutané

IV. L’intervention chirurgicale

Les matériaux synthétiques :

Solides et malléables mais peu esthétiques et peu stables si utilisés seuls

Permettent de conserver la mobilité pariétale Troublent peu la mécanique respiratoire Toutes localisations possibles sur l’arc costal Radio-transparent Risque d’infection due au corps étrangers

IV. L’intervention chirurgicale

Plaques/filets non résorbables : Polytétrafluoroéthylene (gore tex) Polypropropylène (prolene) Polyéthylene (mersilene) Titane malléable

Plaques/filets résorbables : Polyglactine (vicryl) Polydioxanone (PDS)

IV. L’intervention chirurgicale

Ciment synthétique

IV. L’intervention chirurgicale

Avantages : Solidité et stabilité immédiate malléables à la pose esthétique

V. Résultats

Complications : Risque infectieux du au corps étranger Toxicité du au ciment (importance du recouvrement) Dysfonctionnement du matériel

V. Résultats

Résection tumorale en zone saine

Restauration d’une fonction respiratoire acceptable et

d’une cicatrice esthétique

Diversité des matériaux et possibilité de les combiner

Chirurgie en évolution

VI. Conclusion

Merci de votre attention