oclusión intestinal

Oclusión IntestinalOlivares Morales Arceli

Paciente de 54 años de edad con antecedentes de HAS en tratamiento con diuréticos, DMII controlada con dieta y ulcus gastroduodenal operado hace 15 años. Acude a Urgencias por cuadro iniciado hace 15 horas y que consiste en dolor abdominal difuso de tipo cólico más intenso en zonas inferiores del abdomen, el dolor no se irradia y no varía con la postura. Hace 7 horas aparecen vómitos abundantes, al inicio biliosos, siendo ahora de características fecaloideas. Refiere cese de la emisión de gases y heces desde horas antes de aparecer el cuadro. La exploración física nos muestra un abdomen distendido difusamente, doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, con ruidos aumentados de intensidad, sin hernias. La TA es de 120/80, el pulso 90 lpm y la Tª de 37ºC. No hay heces en ampolla (tacto rectal). Analítica: Hb: 15gr, Htº: 42%, leucocitos: 8950 (fórmula: 75% segmentados, 15% linfocitos, 1% eosinófilos), glucosa 100 mgr/100ml, urea 80 mgr/100ml, sodio, potasio y cloro normales. Amilasa 90 U/L.

Antecedentes Hipócrates ya se describía este trastorno y el manejo

en ese entonces eran los enemas rectales.

Praxágoras, en el siglo III y IV antes de Cristo realizó el tratamiento de un paciente que presentaba una obstrucción intestinal mediante una punción percutánea, estableciendo así una fístula colocutánea, base de lo que hoy conocemos como las colostomías.

Mr. Gay en 1859. Utiliza las maniobras de desvolvulación externa a todos los pacientes portadores de vólvulo del sigmoides, con éxito parcial

Herrington J. Historical aspects of gastric surgery. In: Scott H, Sawyers J (eds). Surgery of the Stomach, Duodenum, and Small Intestine, 2nd ed. Boston, MA: Blackwell Scientific; 1992:

Concepto Se define obstrucción intestinal como un

impedimento al tránsito del contenido del tubo digestivo, distal al ángulo de Treitz.

Obstrucción intestinal alta: desde el ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal.

Obstrucción intestinal baja: desde la válvula ileocecal hacia distal.

Herrington J. Historical aspects of gastric surgery. In: Scott H, Sawyers J (eds). Surgery of the Stomach, Duodenum, and Small Intestine, 2nd ed. Boston, MA: Blackwell Scientific; 1992:

Prevalencia Delgado 68 %

Sigmoides 18 %

Colon 6 %

Ciego 3 %

Recto 1 %Herrington J. Historical aspects of gastric surgery. In: Scott H, Sawyers J (eds). Surgery of the Stomach, Duodenum, and Small Intestine, 2nd ed. Boston, MA: Blackwell Scientific; 1992:

Clasificación Por estrangulaciones:

Hernias estranguladas Estrangulaciones internasVólvulos Invaginaciones

Por Obturación:Obstáculo Extrínseco:

Tumor extraintestinalAdherencias inflamatorias

ClasificaciónObstáculo en la pared Intestinal:       

         Tumores inflamatorios crónicos

Obstáculo en la luz intestinal:Adherencias inflamatoriasBolo fecalCálculo Biliar ParásitosCuerpos Extraños

ClasificaciónAlto: Estómago         Vómitos                   Duodeno

Medio: Yeyuno             Vómitos distensión

                 Ileon                  Colon derecho

Bajo: Colon Izquierdo    Distensión                Sigmoides                Recto

Clasificación Íleo Mecánico - Íleo Dinámico Crisis de cólicos, en general postprandiales

alejados. Ondas peristálticas visibles (signo de

Bouveret) cuya reptación parece iniciarse y termina en el mismo punto.

Ruidos hidroaéreos, borborigmos, chapoteo a la palpación de las asas distendidas.

Desempeño diarreico que indica en general el franqueo transitorio del obstáculo.

Clasificación Íleo Paralítico – Íleo Adinámico Desde el punto de vista anatómico, el íleo

puede comprometer todo el tracto digestivo (ileopaintestinal) o puede estar limitado al estómago (gastroparesia, atonía gástrica), a una región segmentaria del intestino delgado (asa centinela) o a una zona del colon (obstrucción segmentaria aguda del colon) o a todo el colon y recto (megacolon). El íleo funcional puede seguir a una anestesia general y a operaciones abdominales (íleo post- operatorio).

Clasificación

Íleo Espástico

La característica de este íleo es que la dificultad al tránsito normal intestinal es producida por el Espasmo Intestinal.

Rara vez se observa en forma pura, es decir sin causa aparente, salvo el factor neurogénico provocador del espasmo, por irritación nerviosa y transmitida por la vía refleja.

Murphy cita el caso clásico del Cólico de plomo y relata una observación y los vómitos persistentes

Etiología 1-. Mecánica

a) Luminal- Intusucepción- Cálculos biliares- Bezoar- Parásitos- Bario- Otros

b) Parietal- Neoplasias- Inflamatorias (CUI,

Crohn, diverticulitis)- Endometriosis- Divertículo de

Meckelc) Extraparietal

- Bridas- Hernias- Masas extrínsecas- Vólvulo

2-. No mecánicaa) Defectos

neuromusculares- Megacolon- Ileo paralítico

(abdominal o causas sistémicas)

b) Oclusión vascular- Arterial- Venosa

Etiología Bridas 40 %

Hernias complicadas 38 %

Vólvulos 22 %

Tumores 5 %

Fisiopatología

Cuadro clínico

Obstruccion Intestinal

Alta Media Baja

Vomitos ++++ +++ +

Distencion Precoz Tardíos

Vomitos y Distencion - ++ +++

Dolor abdominal

Todos

Falta de eliminacion de flatos y heces

Todos

Cuadro clínico

Signos en la Obstrucción Intestinal

Sensibilidad abdominal 90 %Distensión abdominal 62 %Deshidratación 50 %Hernias 46 %Bazuqueo 44 %Ruidos hidroaéreos metálicos 20 %Blumberg 7 %Sopor 4 %Fiebre 1,2 %Abdomen en Tabla 1 %

Diagnostico ClínicosDolor abdominal

continuo

Masa abdominal

Blumberg

Taquicardia > 100

Tº axilar > 38º C

LaboratorioLeucocitosis > 10000

(20000)

Acidosis metabólica

Creatinfosfoquinasa elevada

Diagnostico Hemograma: leucocitosis con desviación

izquierda. Hematocrito elevado. Examen  de   Orina

 completo: densidad aumentada,  oliguria,  cilindros   granulosos y hialinos.

Úrea y Creatinina aumentados. Radiografía simple de abdomen en 2

posiciones

TratamientoMedico

HidrataciónSonda NasogástricaSonda Vesical.Sonda Rectal, sólo en los casos de OI Baja.Antibioticoterapia.

Tratamiento Los principios del tratamiento quirúrgico

de la obstrucción intestinal son:

aliviar la obstrucción,

descomprimir el intestino dilatado,

prevenir la obstrucción recurrente, si es posible.

TratamientoColonostomía terminal o colonostomía tubular simple o circunferencial.

En general se trata de colonostomías definitivas.Este procedimiento se utiliza en la operación de Miles (Resección Abdominoperineal) y en la Operación de Hartmann (Cierre del segmento Distal rectal).

TratamientoEs la operación de Paul-Bloch-Mikulicz.

Colonostomía bitubular: en escopeta de dos caños o con extremos separados o divorciados o mantenidos con puente seromusculomucoso.

TratamientoColonostomía sobre un bucle intestinal.

Tiene su principal indicación en los casos de obstrucción intestinal del Colon descendente, sigmodeo o recto.La Transversostomía de Wangensteen es la técnica que cuenta con mayor número de adepto.

Manejo especifico Manejo Expectante Obstrucción

Intestinal AltaObstrucción Intestinal ParcialMúltiples Episodios PreviosPostlaparotomía InmediataEnteritis RegionalEnteritis ActínicaEnfermedad Metastásica

Manejo especifico

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5. Mikulicz-Radecki J. Small contributions to the surgery of the intestinal tract. Trans Am Surg Assoc 1903;21:124