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Matériel d’ALR chez l’enfant

Dr Olivier GallDépartement d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale

Hôpital Necker Enfants Malades

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ALR en pédiatrie

• techniques identiques à l’adulte• rapports anatomiques plus étroits• absence de contact verbal

Précautions renforcéesMatériel approprié

www.sfar.org/.../anesthesie-loco-regionale-en-pediatrie-rfe-2010

Matériel d’ALR

• anesthésiques locaux• aiguilles et cathéters• aide au repérage (NS, Echo)• asepsie des procédures• matériel pour ALR continue (pompes, infuseurs

élastomériques )

Chariot d’ALR

• chariot spécifique : séparer les produits d’ALR et les médicaments injectables d’anesthésie pour éviter les erreurs d’injection

• code couleur jaune : raccords et tubulures

Anesthésie loco-régionale en pédiatrie (RFE 2010)

Anesthésiques locaux

Structure chimique des AL

Pole hydrophobenoyau aromatique

Chaîne intermédiaire

Pole hydrophileamine tertiaire B – BH+

Ropivacaine (1996)

Mepivacaine (1957)

Chirocaine (2005)

Base faible

Mécanisme d’action

ouverture ducanal sodiqueB= forme non

ionisée, diffusibleBH+=forme ionisée, active sur le canal Na

canal sodique

Effets sur les fibres sensorielles et les fibres motrices (bloc différentiel)

L’action inhibitrice sur le canal sodique est influencée par le diamètre des fibres nerveuses

Les fibres sensorielles sont bloquées plus vite et à des concentrations plus faibles que les fibres motrices

Choix de l’AL chez l’enfant

• plus faible diamètre des fibres nerveuses• myelinisation incomplète• nœuds de Ranvier plus rapprochés

privilégier les concentrations faibles

• éviter le bloc moteur• éviter les concentrations locales trop élevées

(risque de neuro- et myo- toxicité)

Choix de l’AL chez l’enfant

• ALR combinée à AG : absence de contact verbal au moment de la réalisation du bloc

• difficulté d’identification et d’interprétation des prodromes de toxicité systémique

privilégier les AL lévogyres moins cardiotoxiques

En pratique

• en injection unique :ropivacaïne = 0,2 à 0,375%chirocaïne = 0,125 à 0,25%

• concentrations divisées par 2 chez le nourrisson de moins de 1 an

• plus aucune place pour les mélanges d’AL• bupivacaïne racémique : seulement en rachianesthésie• AL courte durée d’action : dose test, validation d’un

cathéter en SSPI (lidocaïne 1 %)

Aiguilles et cathéters

Blocs centraux

Matériel pour anesthésie péridurale

• seringue sans friction Luer• mandrin liquide (mandrin gazeux impliqué dans la survenue

d’accidents ischémiques médullaires)

Fixation dans le ligament inter-épineuxFranchissement du ligament jaunePerte de résistance à l’injection

Fondamentaux techniques :

Distance peau-espace épidural (L2-L3)

Matériel pour anesthésie péridurale

• biseau type Tuohy• mandrin obturateur plein• longueur de l’aiguille adaptée à la profondeur de

l’espace épidural : pas 80 mm !!!• graduée tous les 5 mm

50 -80 mm18 -19 G> 30 kg

50 mm18 -20 G15 -30 kg

30 mm20 -22 G< 15 kg

longueurØPoids enfant

Cathéter péridural

• cathéter gradué tous les 10 mm• orifice d’injection unique et distal • privilégier les cathéters souples, sans mandrin

Matériel pour anesthésie caudale

franchissement de la membrane sacro-coccygienne

mandrin liquide ou gazeux inutile(absence de pression négative dans l’espace épidural au niveau sacré)

Fondamentaux techniques :

Enquête de pratiques au Royaume Uni

366Total

366Total1Unanswered

1Unanswered125 (34.2)>15

83 (22.7)>1081 (22.2)11–15

137 (37.5)5–10109 (29.9)5–10

145 (39.7)<550 (13.7)<5

Number (%)Caudals performed per monthNumber (%)Years of pediatric experience

Menzies et al. A survey of pediatric caudal extradural anesthesia practice. Pediatric Anesthesia 2009;19: 829–836.

Matériel pour anesthésie caudale

• biseau court• mandrin obturateur plein• aiguille courte 35 mm, 22-25 G• graduée tous les 5 mm

• l’utilisation d’aiguille standards ou de cathéters courts n’est pas indiquée

• la mise en place d’un cathéter n’est pas indiquée (un abord péridural lombaire ou thoracique doit être privilégié)

Sécurité en ALR pédiatrique

• test d'aspiration : tout reflux liquidien inattendu (sang, LCR) impose le retrait de l'aiguille

• dose-test adrénalinée : toute modification de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle ou du tracé ECG implique l'arrêt immédiat de l'injection

• injection lente de l’anesthésique local : 1/4 de la dose totale toutes les 30 secondes (réalisation de plusieurs doses tests successives), en surveillant le tracé ECG, la fréquence cardiaque et la pression artérielle (en mode rapide)

• interrompre l'injection devant toute résistance anormale• même procédure en cas de réinjection au travers d'un cathéter

Modifications ECG lors de l’injection intravasculaire de bupivacaine 0.25% adrénalinée (0.5 ml) chez un nouveau-né de 3,4 kg lors d’une anesthésie caudale

Freid et al. Anesthesiology 1993;79:394

Aiguilles de rachianesthésie

3 types de pointes :- biseau Quincke : court, coupant, à

orifice distal - pointe crayon : bout mousse à orifice

reculé- double biseau : zone coupante suivie

d'une zone non coupante à orifice distal

Mandrin plein métallique Embase transparente

Céphalées post ponction

• diagnostic difficile chez l’enfant d’âge préscolaire • incidence mal connue, estimation 5-10 %• facteurs favorisants

– diamètre de l’aiguille ?– forme du biseau ?

2-105-254070incidence CPPL %

26252218diamètre en G

Evans et al. Neurology 2000; 55:909-14.

Influence de la forme du biseau

• pour aiguille 22G la forme du biseau n’a pas d’influence

Kokki, Paediatr Anaesth, 1999• pour aiguille < 25G moins de céphalées avec

les aiguilles pointe-crayonApiliogullari, Pediatr Anesth, 2010

Céphalées postponction

• 414 enfants de 2 à 17 ans• rachianesthésie

– aiguille 26G 50 mm double biseau Atraucan® (n = 133) – aiguille 27G 83 mm pointe crayon Pencan® (n = 281)

• ponction médiane, biseau parallèle fibres dure-mère• taux de succès idem• 7 céphalées posturales soit 1,7 % : incidence comparable à la

littérature PL• 6 groupe Atraucan®, 1 groupe Pencan® : différence significative

p= 0,005

Apiliogullari, Pediatr Anesth, 2010

Rachianesthésie chez le nourrisson éveillé

• nécessité de réaliser un geste rapide

• position assise• aiguille 26 G 25 mm

introduire l’aiguille de 1 mm après le franchissement de la dure-mère pour éviter une injection sous durale réintroduire le mandrin ou garder l’aiguille et la seringue en place 5 sec après l’injection, pour éviter la fuite d’anesthésique local

Aiguilles de rachianesthésie

Pointe crayon 27 G 80 mm> 30 kg

Double biseau 25 G 50 mm 15-30 kg

Double biseau 26 G 25 mm Biseau de Quinke 22 G 40 mm

Nouveau - néNourrisson

Blocs périphériques

Blocs de diffusion

• ex : bloc sous pubien, TAP bloc, gaine des droits, ilio fascial .

• repères de surface• franchissement de fascias

• aiguilles à biseau court avec prolongateur

ex : Plexufix®24 G 25 mm24 G 50 mm

Blocs de conduction

• ex : bloc infraclaviculaire, axillaire, fémoral, sciatique

• repères de surface• neuro-stimulateur si nerf

moteur ou mixte

• aiguilles isolées, à biseau court, avec prolongateur

ex : Uniplex NanoLine ®24 G 25 mm22 G 50 mm22 G 80 mm

Apports de l’échographie

• sécurité supplémentaire :– contrôle de la progression de l’aiguille jusqu’à la

cible, éléments à éviter – visualisation de la distribution de l’AL– diminution des doses nécessaires

• amélioration du taux de succès, délai d’installation plus court

• repérage de nerfs purement sensitifs

Échographie chez l’enfant• structures peu profondes• bonne visibilité de l’aiguille car tissus avoisinants peu

échogènes (bien hydratés)

• fascias hyperéchogènes• troncs nerveux : racines, nerfs périphériques, respectivement

hypo ou hyperéchogènes

• sonde linéaire haute fréquence (8-14 MHz)

• aiguilles un peu plus longues si approche dans le plan• aiguilles avec revêtement hyperéchogène ?

Échographie

Visibilité de l’aiguilledépend en premier lieu du diamètre de l’aiguille et de l’angle de pénétration

Hebard et al. Reg Anesth Pain Med 2011;36: 185-189

60 blocs réalisés chez l’adulte : • 30 fémoral• 30 sciatique

approche dans le plan profondeur 12-45 mm

Hygiène et asepsie en ALR

Denis Jochum

Risque infectieux

• colonisation bactérienne : entre 23 et 57 % des cathéters

• infection localisée 0-3 %• infection systémique prouvée 0-0,9%

Capdevilla et al. Anesthesiology 2009;110:182-8

Importance and implications of aseptic techniques during regional anesthesia

• retrait des bijoux• lavage des mains• gants stériles• masque chirurgical• antiseptiques en solution alcoolique• champs stériles

Hebl Reg Anesth Pain Med 2006

Protection de la sonde d’échographie

Asepsie et échographie

• gaine de protection stérile• gel stérile

• désinfection de bas niveau après le geste (lingettes imprégnées de DD), désinfection intermédiaire si rupture de la gaine

• procédure de nettoyage de l’appareil d’écho et de ses accessoires à la fin du programme opératoire (équipe opérationnelle d’hygiène)

Hajjar J. Echographie en anesthésie et prévention du risque infectieux AFAR 2009

ALR continue

Fixation des cathéters

• boucle de sécurité• stéristrips• pansement adhésif transparent

• tunnellisation• colle cyanocrylate

Ludot H et al. Continuous peripheral nerve block for postoperative pain control at home: a prospective feasibility study in children. Reg Anesth Pain Med. 2008;33(1):52-6.

Pompes autocontrolées

• ALR périphériques et centrales• mode d’administration des AL :

– continu– bolus– continu + bolus

• avantages

amélioration sécuritédiminution de la consommation d’ALmeilleure gestion des accès douloureux et des douleurs provoquées

Taboada et al. Anesthesiology 2009; 110: 150-4

50 patients adultesbloc sciatique poplitédébit continu 5 ml/hvsdiscontinu (5 ml,1 fois par heure)+ bolus de secours PCA

Infuseurs élastomériques• mode continu• système clos (sécurité)• amélioration du confort et de l’autonomie des patients

• nécessité de disposer de plusieurs modèles dans une population pédiatrique hétérogène

• contrôler au moins visuellement que le réservoir se vide progressivement : variations significatives du débit rapportée avec la hauteur et la température

• 88 infuseurs/430 ne se vident pas correctement (Easypump™Braun, Infusor™ LV5 Baxter)

• impact sur les scores de douleur et les besoins antalgiques de secours (morphine orale)

• débit délivré différent des valeurs annoncée par le constructeur (± 15 %) dans 47 et 34 % des cas

• pesée régulière des dispositifs

Remerand et al. Anesthesia Analgesia 2008; 107: 2079-84

Conclusion

• anesthésiques locaux : faibles concentrations • aiguilles et cathéters : un matériel spécifique est

disponible sur le marché, utiliser un matériel destiné àl'adulte ou détourné de son utilisation fait courir un risque illégitime aux enfants

• repérage des troncs nerveux• asepsie des procédures• matériel pour ALR continue

pas de spécificité par rapport à l’adulte

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