manejo sindrômico do corrimento v aginal

Amanda BrilhanteAna Ester PeixotoRoberta Marinho

Manejo Sindrômico do Corrimento Vaginal

Universidade Federal do Rio Grande do NorteDepartamento de TocoginecologiaInternato de Tocoginecologia IProf Ana Katherine

CervicitesCervicite mucopurulenta ou endocervicite:

inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar do colo uterino);

Etiologia: Neisseria gonorrhoeaeChlamydia trachomatis

Infecção assintomática em 70-80% dos casos;Complicações se não tratada

Doença Inflamatória Pélvica (DIP)EsterilidadeGravidez ectópicaDor pélvica crônica

CervicitesAvaliação de critérios de riscos;Sinais e sintomas:

Corrimento vaginalDispareuniaDisúriaColo uterino edemaciado, sangrando

facilmente ao toque da espátulaMucopus no orifício externo do colo.

CervicitesDiagnóstico:

Cervicite gonocócica: cultura do gonococo em meio seletivo (Tayer-Martin modificado) Amostras endocervicais Método de Gram tem uma sensibilidade de apenas 30%

não indicado PCR + cultura: padrão ouro

Cervicite por Chlamydia trachomatis: cultura e imunofluorescência direta de material colhido de colo uterino Testes de triagem de clamídia mais sensíveis para

populações de baixo risco: DNA de amostra urinária (PCR e ELISA)

Captura híbrida

Cervicites na gestaçãoInfecção gonocócica:

maior risco de prematuridaderuptura prematura de membranaperdas fetaisretardo de crescimento intra-uterinofebre puerperalRN: conjuntivite, septicemia, artrite, abcessos

de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite

Cervicites na gestação Infecção por clamídia:

Partos pré-termoRuptura prematura de membranasEndometrite puerperalRN: conjuntivite e pneumonias

Passagem pelo canal de parto.

Tratamento

Parceiros sexuais devem ser tratados

Corrimento vaginal

Introdução A descrição da paciente em relação às

características do corrimento nem sempre é útil para o diagnóstico correto.

Nenhum sintoma é único ou patognomônico de qualquer causa de corrimento vaginal.

Portanto, o profissional nunca deve tratar a mulher com queixa de corrimento vaginal sem realizar no mínimo um exame ginecológico cuidadoso.

IntroduçãoExame ginecológico deve ser iniciado pela

inspeção da vulva, com atenção às alterações de coloração e presença de lesões ou conteúdo vaginal anormal.

Exame especular, deve-se avaliar as características do conteúdo vaginal (quantidade, coloração, consistência) e do colo uterino (sinais de processo inflamatório).

Exames complementares: pH vaginal, Teste de Whiff (teste das aminas), análise microscópica.

IntroduçãoFluxo vaginal fisiológico

Composição: muco cervical, transudados da parede vaginal e células epiteliais vaginais descamadas.

Quantidade: 4 a 5 g/dia (modifica com a idade, excitação sexual, estado emocional, fase do ciclo menstrual e gravidez).

Transparente ou branco, inodoro, aspecto mucóide, homogêneo ou pouco grumoso.

pH vaginal normal (4 a 4,5) e o teste das aminas negativo. Microscopia: lactobacilos, com células epiteliais

descamadas e presença de raros leucócitos.As secreções também podem ser de origem alérgica

(sabonete, desodorante, roupa íntima de material sintético) ou irritativa (produtos químicos, absorvente interno).

Vaginose bacterianaCaracterizada por desequilíbrio da flora

vaginal normal devido ao aumento exagerado de bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, Mycoplasma, Peptoestreptococcus sp).

Esse aumento é associado à ausência ou diminuição acentuada dos lactobacilos.

Vaginose bacterianaQuadro clínico

Corrimento vaginal, branco-acinzentado, em pequena ou moderada quantidade, de odor fétido, mais acentuado depois do coito e no período menstrual.

Assintomática: quase metade das mulheres.

DiagnósticoPresença de pelo menos

três dos seguintes parâmetros:

Corrimento vaginal homogêneo, acinzentado de quantidade variável;

pH vaginal > 4,5; Teste das aminas positivo; Presença de “clue cells”

no exame bacterioscópico.O exame mais adequado

para este diagnóstico é o Gram do conteúdo vaginal.

Tratamento Tratamento oral Metronidazol 400 mg VO de 12/12 h por 7 d ou 2,0 g VO, dose

única; Tinidazol 2,0 g, VO, dose única; Secnidazol 2,0 g, VO, dose única; Clindamicina 300 mg, VO de 12/12 h por 7 dias.

Tratamento tópico Metronidazol gel a 0,75%, intravaginal, 2 vezes/dia por 5 dias; Clindamicina creme vaginal a 2%, 1 vez ao dia durante 7 dias.

Gestantes: Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (após primeiro

trimestre); Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias.

Nutrizes Metronidazol 2 g, VO, dose única.

Obs: suspender o aleitamento por 24 horas.

Tricomoníase vaginalTrichomonas vaginalisTransmissão: via sexualQuadro clínico

Corrimento abundante amarelo-esverdeado, bolhoso e com odor fétido;

Processo inflamatório importante (vagina e colo uterino);

Prurido, disúria e dor pélvica ocasionais.

DiagnósticoMicroscopia a fresco

do fluxo vaginal:parasitas flagelados entre as células epiteliais e os leucócitos;

Esfregaço do conteúdo vaginal corado pelo método de Gram;

Cultura (pouco usado).

TratamentoMetronidazol - 2,0 g, VO em dose única ou 500

mg VO de 12/12 h por 10 dias.Secnidazol - 2,0 g, VO em dose únicaTinidazol - 2,0 g, VO em dose únicaGestantes:

Metronidazol 400 mg, VO, 12/12 horas por 7 dias; Metronidazol 250 mg, VO, 3 vezes ao dia por 7 dias. Obs: após primeiro trimestre.

Nutrizes Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g),

12/12 horas, por 5 dias; Metronidazol 2 g, VO, dose única.

CandidíaseÉ uma infecção da vulva e vagina, causada por

um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorável para o seu desenvolvimento.

Não é transmitido sexualmenteFaz parte da flora endógena (50%

assintomáticas)Agente:

Candida albicans 80-90%Outras espécies (C. tropicalis, C. glabrata, C.

krusei, C. parapsilosis) 10-20%

Fatores Predisponentes• Gravidez;• Diabetes Mellitus (descompensado);• Obesidade;• Uso de contraceptivos orais de altas dosagens;• Uso de antibióticos, corticóides ou

imunossupressores;• Hábitos de higiene e vestuário inadequados

(diminuem a ventilação e aumentam a umidade e o calor local);

• Contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes; • Alterações na resposta imunológica

(imunodeficiência), inclusive a infecção pelo HIV.

Sinais e sintomas• Prurido vulvovaginal;• Ardor ou dor à micção;• Corrimento branco, grumoso, inodoro e com

aspecto caseoso (“leite coalhado”);• Hiperemia, edema vulvar, fissuras e

maceração da vulva;• Dispareunia;• Fissuras e maceração da pele; • Vagina e colo recobertos por placas brancas

ou branco acinzentadas, aderidas à mucosa.

DiagnósticoExame direto com KOH a 10%:

micélios (hifas) e/ou de esporos birrefringentes.

PH vaginal<4. Cultura: meios específicos

(Saboraud); restrita aos casos nos quais a sintomatologia é muito sugestiva e todos os exames anteriores forem negativos. Também é indicada nos casos recorrentes, para identificar a espécie de candida responsável.

Paciente assintomática - não justifica o tratamento.

Tratamento1ª Opção

Miconazol creme a 2%, 1x/dia por 7 dias;Clotrimazol creme vaginal a 1%,1x/dia por 6-12 dias; Clotrimazol óvulos de 100 mg, 1x/dia por 7 dias; Tioconazol creme a 6,5%, ou óvulos de 300mg, dose

únicaNistatina 100.000 UI, 1x/dia por 14 dias

2ª OpçãoFluconazol 150 mg, VO em dose únicaItraconazol 200mg, VO 12/12 hs em 1diaCetoconazol 400mg, VO/dia por 5 dias

Gestantes: Usar apenas medicação tópicaNão precisa tratar o parceiro, apenas em casos de

recidivas.

Referências Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em

Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde. 2005.

Jack D Sobel, Robert L Barbieri, Vanessa A Barss, Candida vulvovaginitis, Up to date: janeiro 2011.

Jack D Sobel, Robert L Barbieri, Vanessa A Barss, Diagnostic approach to women with vaginal discharge or vulvovaginal symptoms Up to date: janeiro 2011