l’ipertiroidismo “ ecografia ed ecocolor doppler nella diagnosi dell’ipertiroidismo”

Dr. S. Pignata - Clinica Tricarico

L’IPERTIROIDISMO

“Ecografia ed ecocolor Doppler

nella diagnosi dell’ipertiroidismo”

Hotel Belvedere – 9 aprile 2005

IPERTIROIDISMO-ECOGRAFIA

•L’ecografia è utile nell’ipertiroidismo?

MEDICAL GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE FOR THE EVALUATION AND TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM AND HYPOTHYROIDISM

AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS (AACE):

• L’esame con ultrasuoni non è menzionato tra le indagini diagnostiche dell’ipertiroidismo

Ecografia tiroidea: Consente di definire la sede, le dimensioni, la

struttura della tiroide nonché l’esistenza di patologia nodulare.

La sua esecuzione può permettere di precisare le cause dell’ipertiroidismo, dimostrando ad esempio ipoecogenicità diffusa nel morbo di Basedow o ipoecogenicità disomogenea nei casi di tiroidite subacuta.

Linee guida Unità Operativa di Endocrinologia, Ospedale Niguarda, Milano

IPERTIROIDISMO

Ecografia color-Doppler: Consente di evidenziare la vascolarizzazione

tiroidea, fornendo indicazioni sul grado e sul tipo di iperfunzione tiroidea.

Si ha ipervascolarizzazione diffusa nel morbo di Basedow, localizzata peri e intranodulare nel caso di tessuto nodulare iperfunzionante

IPERTIROIDISMO

Scintigrafia tiroidea:

• Fornisce informazioni morfofunzionali. • Può essere utile per evidenziare noduli

iperfunzionanti (“caldi”) in pazienti con patologia nodulare dimostrata all’indagine ecografica.

• Da non utilizzare indiscriminatamente per la diagnosi di ipertiroidismo in tutti i pazienti

CAUSE DI IPERTIROIDISMO

• Da stimolatori circolanti (Basedow, tumori secernenti TSH, corioncarcinoma, iperemesi gravidica)

• Autonomia tiroidea (adenoma e gozzo multinodulare tossico)

• Distruzione di follicoli tiroidei (tiroiditi)• Ormoni tiroidei esogeni (tireotossicosi factitia)• Tessuto tiroideo ectopico (struma ovarico, k follicolare

metastico, resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei)

David S. Cooper, THE LANCET • Vol 362 • August 9, 2003

BASEDOW-ECOGRAFIA

• Volume tiroide lievemente aumentato• Ecostruttura disomogenea• Ipoecogenicità:

(Ipoecogenicità presente in circa 100% all’esordio, in oltre 50% in remissione)

• Presenza di uno o più noduliPiù frequenti in aree a carenza iodica e nelle fasi avanzate

della malattia (metimazolo, immunoglobuline stimolanti la crescita)

a) a trama fitta

b) a trama media

c) a trama larga

BASEDOW

BASEDOW-ECOGRAFIA

Ecografia in 245 pazienti con Basedow:• Noduli in 35,1%FNA:• K tiroideo in 8/245 (3,3%), un solo nodulo

palpabile• Prevalenza maggiore in pazienti> 45 anni

Clin Endocrinol (Oxf). 2004 Jun;60(6):719-25

BASEDOW-ECOCOLOR DOPPLER

• Ipervascolarizzazione parenchimale diffusa (inferno tiroideo)

Può essere presente anche nella tiroidite di Hashimoto, ma solo in fase di ipotiroidismo (TSH elevato), inoltre, il PSV non è elevato e l’ipervascolarizzazione regredisce dopo terapia con Tiroxina.

Non presente ipervascolarizzazione nella fase iperfunzionante della tiroidite di Hashimoto (distruttiva)

BASEDOW-POWER DOPPLER

BASEDOW-COLOR DOPPLER

BASEDOW-COLOR DOPPLERPRIMA E DOPO TERAPIA

HASHIMOTO-COLOR DOPPLER

BASEDOW-ECOCOLOR DOPPLER

Nei pazienti trattati con antitiroidei ed in stato di eutiroidismo, la persistenza di ipervascolarizzazione aumenta la probabilità di recidiva dell’ipertiroidismo rispetto ai pazienti con vascolarizzazione normale

AJR Am J Roentgenol. 1996 Jan;166(1):203-7.

Thyroid. 1997 Dec;7(6):823-8. Acta Radiol. 2000 Jan;41(1):45-8.

BASEDOW-DOPPLER• PSV, DV e RI significativamente aumentati rispetto a soggetti

normali:• PSV: 51+/-12 contro 20 +/-4 cm/sec, • DV: 15+/-4 contro 8+/-1 cm/sec, • RI: 0,71 +/- 0,04 contro 0,60+/- 0,04

• RI: 0.4718 +/- 0.0625 versus 0.55 +/- 0.05

• PSV: 110+/- 49 contro 43+/- 9 cm/sec. (sens. 87%, spec 100%)

• RI: non differenza significativa

Radiol Med (Torino). 1997 Apr;93(4):405-9

Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2002 Jan;110(1):32-6

J Am Coll Surg. 2000 Dec;191(6):607-12

BASEDOW-PSV

BASEDOW-RI-PSV

BASEDOW-DOPPLERconclusioni

• Tutti gli studi concordano sull’aumento del PSV nel Basedow rispetto ai soggetti normali o con tireopatie autoimmuni normofunzionanti, ma con valori soglia variabili

• Non c’è concordanza sull’utilità dell’indice di resistenza nell’arteria tiroidea inferiore (RI)

GOZZO NODULARE TOSSICO-ECOGRAFIA

Noduli iperfunzionanti numero:

• Nodulo autonomo singolo (3-10%)• Gozzo multinodulare (15-60%)

• (Graves-Basedow 40-60%)• (Tiroidite subacuta 5-20%)• La prevalenza del GMN è maggiore in aree con

carenza iodica

NODULO AUTONOMO SINGOLO

GMN TOSSICO

• Solidi: 48,3%• Misti: 45,6%• Anecogeni: 6,1%

• Solidi: 52%• Misti: 48%• Anecogeni: 0%

La Clinica Terapeutica 149, 191, 1998

Noduli iperfunzionanti consistenza:

Personale

NODULO AUTONOMO SOLIDO

NODULO AUTONOMO MISTO

Noduli iperfunzionanti ecogenicità: • Ipoecogeni: 54%• Isoecogeni: 43%• Iperecogeni: 3%

Personale

NODULO AUTONOMO IPOECOGENO

NODULO AUTONOMO ISOECOGENO

GOZZO NODULARE TOSSICO-ECOCOLOR DOPPLER

Vascolarizzazione dei noduli autonomi:

• Ipervascolarizzati: 74%

prevalentemente periferica: 45%

periferica e intranodulare: 55%

• Normovascolarizzati: 24%

• Ipovascolarizzati: 2%

Casistica personale non pubblicata

NODULO AUTONOMO CON IPERVASCOLARIZZAZIONE PREVALENTEMENTE PERIFERICA

NODULO AUTONOMO CON IPERVASCOLARIZZAZIONE INTRA E PERINODULARE

NODULO AUTONOMO CON IPERVASCOLARIZZAZIONE INTRANODULARE

NODULO AUTONOMO IPERVASCOLARIZZATO(Prima e dopo alcolizzazione)

NODULO AUTONOMO IPOVASCOLARIZZATO

GOZZO NODULARE TOSSICO-ECO DOPPLER

Ipervascolarizzazione nodulare nell’adenoma autonomo:

• Sensibilità: 96%

• Specificità: 75%

• Valore predittivo negativo: 94%

• Valore predittivo positivo: 82%

Journal of Clinical Ultrasound. 1998 Dec;25(2): 63-69

DD BASEDOW CON NODULI – G.N. TOSSICO

Eur J Endocrinol. 2000 Sep;143(3):339-46.

B. con noduli G. N. tossico

Parenchima ipoecogeno

ipervascolarizzato

normoecogeno

normovascolarizzato

Noduli ipovascolarizzati rispetto al parenchima

Uno o più noduli ipervascolarizzati

BASEDOW CON NODULI

IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE

• Tiroidite di Hashimoto

• Tiroidite post-partum

• Tiroidite silente

• Tiroidite da Amiodarone

• Tiroidite subacuta

IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE di HASHIMOTO

• Volume tiroideo variabile

• Ecogenicità ridotta

• Vascolarizzazione normale o ridotta

• PSV normale

IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE di HASHIMOTO

DD BASEDOW-HASHIMOTO

BASEDOW HASHIMOTO (iperfunzionante)

Ecogenicità ridotta ridotta

Vascolarizzazione aumentata

normale

ridotta

PSV aumentato normale

IPERTIROIDISMO DA TIROIDITE POSTPARTUM

• Volume tiroideo variabile

• Ecogenicità +/- ridotta

• Vascolarizzazione normale o ridotta

• PSV normale

IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE

L’ecocolor Doppler è utile nel differenziare l’ipertiroidismo da Amiodarone di tipo 1 dal tipo 2:

• Tipo1 (eccesso di iodio in p. con preesistente tireopatia): tiroide con vascolarizzazione normale o aumentata (sospensione dell’Amiodarone, antitiroidei)

• Tipo2 (tiroidite distruttiva in p. senza tireopatie preesistenti): vascolarizzazione ridotta (corticosteroidi)

IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO I(Basedow latente)

IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO I(Gozzo nodulare tossico latente)

IPERTIROIDISMO DA AMIODARONE TIPO II

TIROIDITE SUBACUTA di De QuervainECOGRAFIA

• Volume generalmente di poco aumentato• Ecostruttura disomogenea per la presenza di

irregolari aree ipoecogene, ad uno od entrambi i lobi, a volte ipoecogenicità diffusa

• Caratteristica evoluzione asincrona delle lesioni per cui, mentre alcune aree di parenchima ritornano ad una quasi normalità, compaiono nuove aree ipoecogene omolaterali o controlaterali.

• Piccoli linfonodi latero-cervicali con caratteristiche di reattività

TIROIDITE SUBACUTA di De QuervainECOGRAFIA

TIROIDITE SUBACUTA di De QuervainCOLOR DOPPLER

• Le aree ipoecogene risultano caratteristicamente non vascolarizzate

• Il parenchima residuo mostra vascolarizzazione normale

TIREOTOSSICOSI FACTITIA

L’ecografia mostra tiroide di volume normale, con ecostruttura omogenea, normale vascolarizzazione e valori normali di PSV (in assenza di patologia preesistente)

J Endocrinol Invest. 1996 Oct;19(9):603-6

ECOGRAFIA O SCINTIGRAFIA?

La scintigrafia esame di primo impiego nella diagnosi eziologica dell’ipertiroidismo

L’ecocolor Doppler:

• diffusione in tutto il territorio

• non invasivo

• basso costo

• esame di relativamente facile esecuzione

ECOGRAFIA O SCINTIGRAFIA?

In quali casi l’ecografia è l’esame strumentale sufficiente per la diagnosi eziologica dell’ipertiroidismo?

•Presenza di uno o più noduli

•Parenchima normoecogeno normovascolarizzato

Scintigrafia (indispensabile)

Terapia chirurgica o Radiometabolica

ECOCOLOR DOPPLER

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)

•Presenza di uno o più noduli

•Parenchima ipoecogeno ipervascolarizzato

Scintigrafia non indispensabile

Terapia medica dell’ipertiroidismo

ECOCOLOR DOPPLER

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>, Ab>)

Basedow con noduli

•Volume lievemente aumentato

•Assenza di noduli

•Ecogenicità ridotta

•Vascolarizzazione aumentata

•PSV elevato

Basedow

Terapia

ECOCOLOR DOPPLER

•Volume +/- aumentato

•Ecogenicità ridotta

•Vascolarizzazione normale o ridotta

•PSV non elevato

Hashitossicosi

Terapia

Ab+, TRAb-

ECOCOLOR DOPPLER

•Volume normale o ridotto

•Ecogenicità normale

•Vascolarizzazione normale

Tireotossicosi factitia

Sospensione Tiroxina

Assunzione di Tiroxina

ECOCOLOR DOPPLER

•Volume +/- aumentato

•Aree ipoecogene ad uno o entrambi i lobi

•Parenchima normovascolarizzato con vascolarizzazione ridotta o assente nelle aree ipoecogene

Tiroidite subacuta di De Quervain in fase iperfunzionante

Terapia: antinfiammatori e beta-bloccanti

Dolore al collo +/- febbricola

ECOCOLOR DOPPLER

•Volume +/-

•Ipoecogenicità diffusa

•Vascolarizzazione +

•PSV +

AIT tipo I da Graves latente

metimazolo + perclorato

Uso di Amiodarone

ECOCOLOR DOPPLER

Uno o più noduli +/- vascolarizzati

AIT tipo I da gozzo nodulare tossico

•Volume +/-

•Ecogenicità +/- ridotta

•Vascolarizzazione notevolmente ridotta

AIT tipo II

Antitiroidei – Terapia Radiometabolica

Terapia cortisonica

La relazione sarà scaricabile tra qualche giorno dal sito web:

http://home.tele2.it/tiroide

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