le infezioni delle vie urinarie: le nuove linee guida giovanni montini nefrologia pediatrica bologna...

Le infezioni delle vie urinarie: le nuove

linee guida

Giovanni MontiniNefrologia Pediatrica

Bolognagiovanni.montini@aosp.bo.it

UTI - EPIDEMIOLOGYUTI - EPIDEMIOLOGY

INCIDENCE: 1.7/1000 boys/year3.1/1000 girls/year

PREVALENCE: girls 7 % (0-6 y) boys 2,5 %

INCIDENCE: 1.7/1000 boys/year3.1/1000 girls/year

PREVALENCE: girls 7 % (0-6 y) boys 2,5 %

(Jodal ESPN 2002)(Jodal ESPN 2002)

Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.

Montini, G. et al. BMJ 2007;335:386

Fig 2 Distribution by age (months) and sex of 502 children

UTIs: Pathophysiology• Kidneys and urinary tract are germ free• When bacteria enter a number of conditions may

develop:– Bacteriuria– Cystitis– Febrile UTIs with activation of the inflammatory process

• Adequate urine flow and intact uroepithelium are key in the prevention of UTI.

• E. coli have P fimbriae that facilitate uroepithelial attachment

Montini G et al. N Engl J Med 2011

Outcome renal function

• Recruited children 3479 • Prevalence of patients with impaired renal function: 0-56%• 1029 children included in 8 prospective studies; of the 55

children with CKD at the end of follow-up, only in 4 (0.4%) renal function was normal at start.

• Almost all children with a decreased renal function at the end of follow-up showed scars or hypodysplastic kidneys at start.

Febrile Urinary Tract Infections Vesico- ureteric refluxRenal hypo-dysplasiaPost infectious scarring

Caso Clinico n° 1

Marco ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi presenta un episodio febbrile. Alla visita presenta:

Buone condizioni generali TC 38.7, da circa 24 ore esame obiettivo negativo Eseguite tutte le vaccinazioni consigliate

Caso clinico1Come mi comporto?

Vigile attesa

Eseguo stick urine

Prescrivo esame urine + urocoltura + esami ematochimici (emocromo, VES,

PCR)

Ricovero ospedaliero

Caso clinico n°1Come mi comporto?

Eseguo stick urine

PS 1015,PH 5, GB ++, Nitriti Positivo

Caso clinico1Come mi comporto?

Ricovero ospedaliero

Prescrivo esame urine + urocoltura + esami ematochimici (emocromo, VES,

PCR)

Prescrivo urocoltura

Vigile attesa

Come mi comporto?

Prescrivo urocoltura

106 E. Coli

Caso clinico 1Come ottengo il campione di urine? (stick)

Puntura sovrapubicaCateterismo vescicale

Mitto intermedioSacchetto perineale

Caso clinico 1Come ottengo il campione di urine? (urocoltura)

Mitto intermedioSacchetto perineale

Caso clinico 1bisCome mi comporto?

Ricovero ospedalieroPrescrivo esame urine +

urocoltura + esami ematochimici (emocromo, VES,

PCR)Prescrivo urocoltura

Vigile attesa

Caso clinico n°1

Marco ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da E Coli.

Quale accertamento diagnostico ritenete necessario eseguire per primo?

Quale accertamento strumentale ritenete necessario eseguire per primo?

ECOGRAFIACISTOGRAFIA

SCINTIGRAFIA CON DMSASCINTIGRAFIA CON MAG3

UROGRAFIA

Quale accertamento ritenete necessario eseguire per primo?

ECOGRAFIA

Caso clinico n°1

Marco ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da E Coli.

Ecografia renale eseguita 15 giorni dopo l’infezione urinaria evidenzia un quadro normale

Come procedi?

Prescrivo profilassi antibiotica e urinocolture di controllo

Prescrivo profilassi e richiedo cistografia minzionale

Prescrivo profilassi e richiedo scintigrafia con DMSA

Osservazione clinica

Come procedi?

Osservazione clinica

Caso clinico n°2

Andrea ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da Pseudomonas.

Ecografia renale eseguita 15 giorni dopo l’infezione urinaria evidenzia un quadro normale

Come procedi?

Prescrivo profilassi antibiotica e urinocolture di controllo

Prescrivo profilassi e richiedo cistografia minzionale

Prescrivo profilassi e richiedo scintigrafia con DMSA

Osservazione clinica

Come procedi?

Prescrivo profilassi e richiedo cistografia minzionale

Caso clinico n° 2

Andrea ecografie fetali normali, è sempre stato bene; crescita e sviluppo regolari. All’età di 8 mesi diagnosi di IVU febbrile da Pseudomonas.

Ecografia renale : normale

Cistografia minzionale: RVU di terzo grado a sx

Che programma per questo bambino?

Stop profilassi, urinocolture mensili ed in corso di febbre.

Continua profilassi, urinocolture in caso di febbre isolata o sintomi evocativi di IVU

Continua profilassi, urinocolture mensili ed in caso di febbre isolata o sintomi evocativi di IVU

Che programma per questo bambino?

Continua profilassi, urinocolture in caso di febbre isolata o sintomi evocativi di IVU

Febrile UTIs: diagnosis and management

• Diagnosis– Urinalysis and urine culture– Blood inflammatory markers

• Management – Treatment of the acute episode– Prophylaxis– Imaging investigations

When to suspect a UTI ?

SINPSINPSINP

SINP

What to do when a UTI is suspected ?

SINP

UTI Diagnosis

Febrile UTIs: diagnosis and management

• Diagnosis– Urinalysis and urine culture– Blood inflammatory markers

• Management – Treatment of the acute episode– Prophylaxis– Imaging investigations

Are blood tests necessary if a UTI is suspected ?

In the published guidelines and in the most recent literature C reactive protein and WBC are not considered useful diagnostic tools to identify renal parenchymal involvement, because of a low specificity. If a blood analysis is prescribed, procalcitonin is considered the best test to diagnose the level of infection

SINP

Pecile P et al, Pediatrics 2004

PCT CRP

Febrile UTIs: diagnosis and management

• Diagnosis– Urinalysis and urine culture– Blood inflammatory markers

• Management – Treatment of the acute episode– Prophylaxis– Imaging investigations

Primary and Secondary outcomes in the 502 randomised children

Montini, G. et al. BMJ 2007;335:386

Susceptibility to antimicrobials

IRIS 1 (00-05) Padova 07 Pordenone 07

n (% E. Coli) 490 (94%) 149 (88%)

Amoxicillin 32% 49% 33%

Co-amoxiclav 6% 14% 1%

Sulf-trimetr 12% 17% 12%

Cefal (IIIG) <1% <1% 1%

Aminoglic 1% 4% 1%

Ciproflox 1% 2% 1%

SINP

Hewitt 2008

Febrile UTIs: diagnosis and management

• Diagnosis– Urinalysis and urine culture– Blood inflammatory markers

• Management – Treatment of the acute episode– Prophylaxis– Imaging investigations

Bambina di 6 anni con VUR di III grado, diagnosticato all’età di 1 anno per pielonefrite. Eco normale, DMSA non eseguito a quell’epoca.

Cotrimoxazolo per 1 anno senza recidive di pielonefrite

Controllo degli sfinteri a 2 anni, no stipsi

La famiglia si è trasferita diverse volte e in questo periodo vengono riferiti numerosi episodi febbrili, senza esecuzione di esame urine e urocoltura

A 6 anni diventa vostra paziente.

Le fate fare una cistoscintigrafia che conferma la presenza di RVU bilaterale di III grado; ecografia e scintigrafia con DMSA dimostrano reni normali.

I genitori vi chiedono cosa fare. Cosa consigliate?

International Classification of Vesicoureteral Reflux.

Montini G et al. N Engl J Med 2011

6.7%

5.7%

8%

27.5%

42.8%

SINP

Cranberry juice

• it acts by inhibiting bacterial adhesion to uroepithelial cells.

• standardization is lacking, which renders comparison of studies difficult

• a Cochrane review reported that cranberry products may decrease symptomatic UTIs in women; a recent study suggested similar results in children

• a randomised placebo controlled trial (Finland)

Febrile UTIs: diagnosis and management

• Diagnosis– Urinalysis and urine culture– Blood inflammatory markers

• Management – Treatment of the acute episode– Prophylaxis– Imaging investigations

First febrile UTI

US

Abnormal

and/or

Risk factors: Abnormal prenatal US First degree relative with VUR Septicemia Chronic kidney disease Age < 6 mo. in a male infant Likely non-compliance of the family Abnormal bladder emptying No clinical response to correct antibiotic treatment within 72 hrs Bacteria other than E.coli

Further imaging ( cystography, renal radionuclide scan)

Normal No risk factors

2nd febrile UTI

No necessary further imaging

ISPN

UTI Imaging

VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DELLE RACCOMANDAZIONI SINPPER LA 1° INFEZIONE URINARIA FEBBRILE IN ETA’ PEDIATRICA.

PROTOCOLLO MULTICENTRICO DI STUDIO.

Centro pz tot Pazienti arruolati

Belluno 52 33Oderzo 37 30Treviso 61 57Messina 29 21Napoli 139 138Milano 87 35Bologna 114 114Trieste 64 56

Palermo 26 19Foggia 50 30

659 533

MODALITÀ RACCOLTA URINE

EZIOLOGIA 1°IVU

GESTIONE PAZIENTE

TERAPIA ANTIBIOTICA: via di somministrazione

TERAPIA ANTIBIOTICA: scelta del farmaco

TERAPIA ANTIBIOTICA: resistenze antibiotici di E.coli - 1

CEFALOSPORINE

ORALI

CEFA

LOSP

ORINE

PARE

NTERA

LI

CO-AMOXICLAV

CARATTERISTICHE PAZIENTI

Centro Pazienti arruolati

pz con fatt rischio

% pz con fatt rischio

pz SENZA fatt rischio

% pz SENZA fatt rischio

Belluno 33 14 42% 19 58%Oderzo 30 11 37% 19 63%Treviso 57 27 47% 30 53%Messina 21 18 86% 3 14%Napoli 138 107 78% 31 22%Milano 35 27 77% 8 23%Bologna 114 75 66% 39 34%Trieste 56 26 46% 30 54%

Palermo 19 13 68% 6 32%Foggia 30 24 80% 6 20%

533 342 64% 191 36%

PAZIENTI A RISCHIO

centro pz con fatt rischio

CUM eseguite x 1°

IVUNO RVU NO RVU % RVU RVU %

Belluno 14 8 4 50% 4 50%

Oderzo 11 8 3 38% 5 63%

Treviso 27 20 16 80% 4 20%

Messina 18 18 8 44% 10 56%

Napoli 107 101 51 50% 50 50%

Milano 27 24 15 63% 9 38%

Bologna 75 63 32 51% 31 49%

Trieste 26 12 8 67% 4 33%

Palermo 13 10 7 70% 3 30%

Foggia 24 19 13 68% 6 32%

TOT 342 283 157 55% 126 45%

PAZIENTI A RISCHIO

centro RVU RVU basso grado

RVU basso grado %

RVU alto grado

% RVU alto grado

Belluno 4 0 0% 4 100%

Oderzo 5 2 40% 3 60%Treviso 4 0 0% 4 100%Messina 10 3 30% 7 70%Napoli 50 5 10% 45 90%Milano 9 2 22% 7 78%Bologna 31 7 23% 24 77%Trieste 4 1 25% 3 75%

Palermo 3 2 67% 1 33%Foggia 6 0 0% 6 100%

TOT 126 22 17% 104 83%

BAMBINI CON FATTORI DI RISCHIO

BAMBINI NON A RISCHIO con 2° IVU: cistografie

TOT 191 bambini senza fattori di rischio

3° grado: 154° grado: 6

BAMBINI NON A RISCHIO con 2° IVU: scintigrafie DMSA

TOT 42 bambini senza fattori di rischio con 2° IVU

Current Understanding of Febrile Urinary Tract Infections and Renal Scarring.

Montini G et al. N Engl J Med 2011