le fistole perianali complesse: mri o ecografia 3d? · anal endosonography in the evaluation of...

Galleano R. Franceschi A. Ciciliot M. Murmura C. Falchero F. S.C. Chirurgia Generale

Ospedale di AlbengaDirettore Dr Filippo Falchero

Le fistole perianali complesse: MRI o Ecografia 3D?

Fistola perianale semplice

6% di recidive su 461 fistole semplici Follow up medio 34 mesi (3-84)

7% di recidive su 115 fistole semplici

Fistola perianale complessa

Anamnesi compatibile con IBD

Anamnesi di chirurgia anale pregressa o traumi ostetrici

Fistole recidive

Fistole associate a neoplasia o esiti radioterapia

Fistola anteriore nella donna

Orifizio esterno dista ≥ 2/3 cm rima anale

Difficoltà a individuare indurimenti cute perianale

Sospetto di ferro di cavallo

Difficoltà ad individuare orifizio interno all’esplorazione rettale

Regola di Goodsall ?!

Fistola perianale complessa

Fistulografia

Ecografia endoanale

RMN

Utilità dell’imaging

State of the art. Imaging of fistula in ano. Halligam S, Spoker J. Radiolgy 2006; 239:18-33

Fistulografia

Fistola extrasfinterica da diverticolite perforata

Accuratezza diagnostica 16%

Studio su 25 pazienti

Kuijpers HC, Schulpen T. Dis Colon Rectum 1985; 28 103-4

BK Pro Focus 2202 Sonda anorettale 3D 2050

Ecografia endoanaleAnal endosonography in the evaluation of perianal sepsis and fistula in ano. Law PJ, Talbot RW, Bartram CI et al.

Br J Surg 1989; 76:752-55

Ecografia endoanale

Ecografia endoanale

Ascesso o fistola recente ipoecogena

Ascesso o fistola cronica ecogenicità mista

Criteri per documentare orifizio interno: contatto fistola con IASdifetto iperecogeno IAS difetto iperecogeno IAS + tratto sottoepiteliale

Corretta stadiazione preoperatoria 81%- 90% (iniezione di H2O2)

Corretta individuazione orifizio interno 91% (iniezione di H2O2)

Falsi positivi 0-8% Falsi negativi 0-5%

Ecografia endoanale

Evidenzia bene piccoli ascessi intersfinterici

Permette di evidenziare eventuali lesioni sfinteriali

Semplice rapida ben tollerata dal paziente

Eseguita dal chirurgo poco costosa ripetibile anche in S.O.

Operatore dipendente ma 3D più standardizzabile

Impossibile distinguere tra fibrosi e recidiva

Difficile lo studio degli spazi ischio anale e pelvi rettale

Non eseguibile se stenosi canale anale

MRI

MRI body coil

MRI + Gadolinio intrarettale / Gadolinio EV

MRI + Endoanalcoil

MRI pelvic phased array coil

Magnetic resonance imaging of anal fistulae. Lunniss PJ, Armstrong P, Barker PG et al. Lancet 1992; 340:394-6

Sequenze T1 Definisce anatomia

Sequenze T2 Fibrosi/Infezione

Sequenze STIR Definisce fistola e orifizio interno

Piano Assiale

Piano Coronale

Piano Saggitale

MRI

Ascesso o fistola a contenuto liquido/pus iperintenso in T2 e STIR

Ascesso o fistola priva di liquido/pus ipointenso in T2 e STIR

Cicatrice ipointensa T2 e STIR

Criteri per documentare orifizio interno: ipotizzare posizione linea dentataseguire il tratto primario fino alla sottomucosa

maggior spessore ascesso intersfinterico

Corretta stadiazione preoperatoria 85%- 98%

Corretta individuazione orifizio interno 96%

Falsi positivi 0-2% Falsi negativi 0-0,3%

MRIEvidenzia bene tragitti primari e secondari

Permette di evidenziare ascessi profondi e a ferro di cavallo

Distingue tra fibrosi e recidiva/infezione

Studia bene gli spazi ischio anale e pelvi rettale

Distingue bene tra tragitti/ascessi sopra o sotto elevatore ano

Eseguibile anche se stenosi canale anale

Utile per stadiare/monitorare pt con Crohn in terapia con Infliximab

Complessa la localizzazione dell’orifizio interno

Richiede tempo non eseguibile pt claustrofobico/protesi metalliche

Eseguita da radiologo esperto costosa spesso poco disponibile

Operatore dipendente ma standardizzabile

Fistola perianaleEcografia endoanale

Fistola perianaleMRI T2

Fistola perianaleMRI STIR

Fistola perianaleMRI STIR

Fistola perianale

54 citazioni 8 studi

1 studio che confronta CE,US,MRI con il risultato a distanza

74 pt MRI=EUA 30 pt MRI≠EUA 13pt F.up MRI corretta 17pt F.up EUA corretta

104 pt Follow up 23±11mesi

MRI

ETG Endoanale