kijk naar de nieren en leer over het hart bart de moor namens hilde keuleers, koen stas en johan...
Post on 13-May-2015
221 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Kijk naar de nieren en leer over het hart
Kijk naar de nieren en leer over het hart
Bart De Moornamens
Hilde Keuleers, Koen Stas en Johan vanwalleghem
Virga Jesseziekenhuis
Casus 1
• Man 55 jaar oud
• Werkt bij de spoorwegen
• Al jaren gekend met wat verhoogde bloeddruk
• Arbeidsgeneeskundig onderzoek wees al verleden jaar op proteïnurie. Toen bij de huisarts: niet bevestigd. Anno 2005: terug proteïnurie
Hypertensie probleem
Stadiëring:Ernst van de bloeddrukRisicoprofielEindorgaan weerslag of Eindorgaan schade
Secundaire oorzaken uitsluiten
Risico stratificatie 1
normaal hoog nl graad I graad II graad III120-129 130-139 140-159 160-179 > 180 80-84 85-89 90-99 100-109 > 110
licht
matig
hoog
zeer hoog
1-2 RF
>2 RF ofTOD ofDiabetes
ACC
RF = risicofactor TOD= target organ damage ACC= aquired clinical condition
Risicostratificatie 2
man vrouw familie roken lipiden obesitas CRP> 55j > 65 j premature chol >250 buikomtrek > 1mg/dl hartziekten LDL >155 man > 102 cm HDL < 40 (48) vrouw > 88 cm
hart nieren bloedvatenLVH creat 1.3-1.5 M carotis IMT creat 1.2-1.4 V microalbuminurie
hart nieren bloedvatenAMI creat > 1.5 M perifeer lijdenhartfalen creat > 1.4 V cerebrovascCABG macroproteïn. retinopathie
diabetesnuchter >126postprandiaal > 200
Microalbuminurie
10,2
6,52
3,22,32
0
2
4
6
8
10
12
microalb. roken diastole cholest.
in mg/24 uur: 30 - 300in mg/g creat: 30 - 300in mg/min : 20 - 200in mg/l : 20 - 200
Odds ratio voor cardiovasculaire dood
Nefroprotectie<=>Nefrodetectie
URINEURINE + +
microalbuminurie• eenmalig urinestaal:
– normaal: < 20 mg/l– microalbuminurie: 20-200 mg/l– macroproteïnurie: > 200 mg/l
• microalbumine/creatinine verhouding: in mg/g
– normaal: < 30 mg/g– microalbuminurie: 30 - 300 mg/g– macroproteïnurie: > 300 mg/g
BLOEDBLOED
serumcreatinine• normaalwaarden
in mg/dl vrouw man
< 1.2 < 1.3
• klaring in ml per minuut
omrekenenFormules:
C-GMDRD
ml/’ml/’
1: > 90 = normale nierfunctie2: 60-89 = licht gedaalde nierfunctie3: 30-59 = matig gedaalde nierfunctie4: 15-29 = ernstig gedaalde nierfunctie5: < 14 = eindstadium nierfalen
ml/’ml/’
1: 0-15 = geen albuminurie2: 15 - 30 = licht verhoogde albuminurie3: 30 - 300 = microalbuminurie4: > 300 = macroproteïnurie
MICROALBUMINURIEMICROALBUMINURIE NIERFUNCTIENIERFUNCTIE
snelheidsmeter parkeermeter
Casus 1: stadiëring
• Bloeddruk (3 metingen): 146/94 mmHg• Man, 55 jaar oud, moeder diabetes• Rookt niet• Gewicht: 78 kg, Lengte: 1 m 64, BMI 29 kg/m².
Buikomtrek: 102 cm• Urine-onderzoek: microalbuminurie in mg/l delen door
creatininurie in mg/dl: > 30 betekent microalbuminurie• Bloedonderzoek: creatinine 1.35 mg/dl• Cholesterol: 210 mg/dl, HDL: 38 mg/dl, LDL: 154
mg/dl, Triglyceriden: 170 mg/dl
Definitie van metabool syndroomATP III criteria
• Abdominale obesitas: buikomtrek: man > 102 cm, vrouw > 88 cm
• Triglyceriden > 150 mg/dl
• HDL-cholesterol: man < 40 mg/dl, vrouw < 50
• Bloeddruk: > 130/85 mmHg
• Nuchtere glycemie: > 100 mg/dlDiagnose bij drie van de vijf criteria
Prevalentie ‘diabesity’
• PROMISE: screening in België1600 huisartsen, 29.000 willekeurige patiënten met hypertensie30.6%: overgewicht (BMI > 25), 23.7% obees (BMI > 30 kg/m²)20 %: diabetes
• PIUMA: screening in Umbria (Italië) bij onbehandelde hypertensie populatie (n=1.742)34 %: metabool syndroom14 %: diabetes
Am Coll Cardiol, 2004
Morbiditeit van ‘diabesity’• Metabool syndroom:
> viermaal zoveel kans op cardiovasculaire incidenten> negenmaal zoveel kans op ontwikkeling van diabetes
• Diabetes type II:> twee- tot viermaal zoveel kans op CV incidenten. > 60 % kans op vroegtijdig overlijden
Clin Card 2003
Morbiditeit van ‘diabesity’
Hyperinsulinisme
macroangiopathiemacroangiopathie
cerebraal
coronair
renaal
perifeer
Hyperglycemie
microangiopathiemicroangiopathieretinopathie
nefropathie
polyneuropathie
Multifacettaire aanpak (1)
GlycemieHba1c < 7%
< 6.2 %
LipidenLDL < 100
< 70
bloedplaatjes
Bloeddruk< 130/80< 120/75
aspirine derivaat,clopidogrel
vermageren, bewegenmetformine, glitazones,
orlistat, chirurgie
ACE-i of AII RA
statines, ezetimibe, fibraten
rookverbod
proteïnurie< 1 g/d
<<<
ACE-i of AII RA
Voordelen van angiotensine modulatoren (1)
Diabetes and Metabolism, 2004
ACE-i• Stop HPT 2
• CAPP
• HOPE
• ALLHAT
• SOLVD
AII RA• LIFE
• SCOPE
• ALPINE
• VALUE
• CHARM
22 % minder risico op DM II (p < 0.00001)NNT: 45 patiënten over 4-5 jaar
HOPE (ramipril) – onset of new diabetes
Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 18
Yusuf S AHA 72nd Session, Atlanta, USA, November 1999.
Pat
ient
s de
velo
pin
g d
iabe
tes
(%)
Follow-up (years)
Ramipril
Placebo
1 2 3 4
0
1
2
3
4
5
6
Voordelen van angiotensine modulatoren (2)
Beschermen de nier
1. ACE -i: duidelijke vermindering van de proteïnurie, minder duidelijke preventie van eindstadium nierfalen
2. AII RA: duidelijke vermindering van de proteïnurie, significante preventie van verdubbeling van serumcreatinine en eindstadium nierfalen
MICRO-HOPE (ramipril) – renal outcomes (II)
HOPE Study Investigators Lancet 2000;355:253-259.
0,5
1
1,5
2
2,5
3
0 1 2 3 4
Follow-up (years)
Me
an
alb
um
in:c
rea
tinin
e r
atio
Ramipril
p = 0.02
Placebo
p = 0.001
Ramipril and Vasoprotection, Part 3, slide 20
21
IRMA 2 Normalization of Urinary Albumin Excretion Rate
35
45
40
30
25
20
15
10
5
0
Subjects(%)
Control(n=201)
150 mg(n=195)
300 mg(n=194)
Irbesartan
24
34
21
P=0.006
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.
Subjects (%)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Follow-up (mo)
60
0
10
20
30
40
50
60
70
IDNTTime to Doubling of Serum Creatinine
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.
Irbesartan
Amlodipine
Control
RRR 33%P=0.003
P=NS
RRR 37% P<0.001
ACE-inhibitoren en Angiotensine II Receptor Antagonisten
druk
druk
Angiotensine II
Angiotensine II antagonistenen ACE-i
minder filtratiedrukminder proteïnurie
ACE-inhibitoren en Angiotensine II Receptor Antagonisten
tijd
nierfunctiecreatinine stijging kan verwachtworden: tot 30 % is aanvaardbaar
ACE-i
zonder ACE-i
creatinine stijging van > 50 %:denken aan renovasculair lijden
Voordelen van angiotensine modulatoren (3)
Verminderen de mortaliteit
1. ACE-i: significante 20 % reductie in mortaliteit
2. AII RA: significante reductie bij hoog risico hypertensieve patiënten (LIFE studie met losartan), bij hartfalen patiënten naast ACE-i (CHARM studie met valsartan)
0
5
10
15
20
0 500 1000 1500Follow-up (days)
Pa
tien
ts r
ea
chin
g c
om
po
site
e
nd
po
int
[MI,
str
oke
, C
V d
ea
th]
(%)
Ramipril
p < 0.001
HOPE (ramipril) – primary outcomes (I)
Placebo
Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 27
HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153.
N Eng J Med, 2003
1. Dieet2. 30 min/d inspanningen3. Rookstopbegeleiding4. ACE-i of AII RA of allebeiverder bètabl, calcium antag5. Aspirine6. Vitamine C, E, foliumzuur6. Statine +- fibraat7. Metformin of gliclazide of NPH insuline
Multifacettaire aanpak werkt
Perifere vasodilator, centraal antihypertensivum, DHP-calciumantagonist
Proteïnurie, geen bètablokker:Tildiem retard of Lodixal
Belangrijke proteïnurie: AII RA ofnood aan cardiale preventie: Bètablokker
Thiazide zo klaring > 30Lisdiureticum zo < 30
Antihypertensiva bij DMII
ACE-i
Casus 2
• Vrouw 75 jaar oud,
• Recent opgenomen op de afdeling cardiologie wegens hartfalen
• Doorverwezen wegens nierfunctie achteruitgang
Hartfalen
Vier quadranten theorie, gebaseerd op kliniek en biochemie:Onderscheid maken tussen overvuld (nat) en
euvolemisch (droog)Onderscheid maken tussen warm (goede perfusie) en
koud (laag hartdebiet)Streefdoel : warm en droog
Multidisciplinaire aanpak (thuiszorg, huisarts, ziekenhuis) in een Hartfalen kliniek
Vier quadranten theorie
warm warm
droog nat
koud koud
droog nat
CONGESTIECONGESTIE
HA
RT
DE
BIE
TH
AR
TD
EB
IET
Kliniek: alarmtekensHoe herken je overvulling• Goede (hoge) bloeddruk• Orthopneu,
paroxysmale nachtelijke dyspnoe
• Jugulairen , HJR• Hepatomegalie• Oedemen• Crepitaties
Hoe herken je laag hartdebiet
• Lage bloeddruk, nauwe pulse pressure, orthostatische hypotensie
• slaperig, suf• koude extremiteiten• droge mucosae, dorst
Biochemie: alarmtekensHoe herken je overvulling
• Optimale nierfunctie parameters (beter dan de uitgangswaarde)
• Lager hemoglobine en totaal eiwit (door dilutie)
• Hoog BNP
Hoe herken je laag hartdebiet
• Prerenale nierinsufficiëntie– Ureum > 50 x creatinine– Hoger urinezuur (cave
allopurinol)– Hyponatriëmie
• Wisselend BNP• Urinaire elektrolyten
Vier quadranten theorie
warm warm
droog nat
koud koud
droog nat
CONGESTIECONGESTIE
HA
RT
DE
BIE
TH
AR
TD
EB
IET
100 – 200 – 400 pg/ml
Casus 2
• Klachten van duizeligheid• Gewicht: 54 kg, bij opname cardiologie 62
kg, bij ontslag cardiologie 56 kg• Minimale malleolaire oedemen• Bloeddruk: 110/60 liggend en 95/60 staand
(mmHg)• Creatinine: 2.4 mg/dl (ureum 152 mg/dl,
urinezuur: 12.7 mg/dl)
Behandeling
warm warm
droog nat
koud koud
droog nat
Zoutbeperkt dieet
Matige vochtbeperking
•ACE-i
•B-blokker
•Digoxine
•Aldactone
•meer diuretica
•diuretica in continu infuus
•sequentiële nefron blokkade
•inotropica, mechanische support
•diuretica, SCUF, CAPD
•diuretica stop
•voorzichtige rehydratie
Dank u voor uw aandacht
top related