Kijk naar de nieren en leer over het hart

Kijk naar de nieren en leer over het hart

Bart De Moornamens

Hilde Keuleers, Koen Stas en Johan vanwalleghem

Virga Jesseziekenhuis

Casus 1

• Man 55 jaar oud

• Werkt bij de spoorwegen

• Al jaren gekend met wat verhoogde bloeddruk

• Arbeidsgeneeskundig onderzoek wees al verleden jaar op proteïnurie. Toen bij de huisarts: niet bevestigd. Anno 2005: terug proteïnurie

Hypertensie probleem

Stadiëring:Ernst van de bloeddrukRisicoprofielEindorgaan weerslag of Eindorgaan schade

Secundaire oorzaken uitsluiten

Risico stratificatie 1

normaal hoog nl graad I graad II graad III120-129 130-139 140-159 160-179 > 180 80-84 85-89 90-99 100-109 > 110

licht

matig

hoog

zeer hoog

1-2 RF

>2 RF ofTOD ofDiabetes

ACC

RF = risicofactor TOD= target organ damage ACC= aquired clinical condition

Risicostratificatie 2

man vrouw familie roken lipiden obesitas CRP> 55j > 65 j premature chol >250 buikomtrek > 1mg/dl hartziekten LDL >155 man > 102 cm HDL < 40 (48) vrouw > 88 cm

hart nieren bloedvatenLVH creat 1.3-1.5 M carotis IMT creat 1.2-1.4 V microalbuminurie

hart nieren bloedvatenAMI creat > 1.5 M perifeer lijdenhartfalen creat > 1.4 V cerebrovascCABG macroproteïn. retinopathie

diabetesnuchter >126postprandiaal > 200

Microalbuminurie

10,2

6,52

3,22,32

0

2

4

6

8

10

12

microalb. roken diastole cholest.

in mg/24 uur: 30 - 300in mg/g creat: 30 - 300in mg/min : 20 - 200in mg/l : 20 - 200

Odds ratio voor cardiovasculaire dood

Nefroprotectie<=>Nefrodetectie

URINEURINE + +

microalbuminurie• eenmalig urinestaal:

– normaal: < 20 mg/l– microalbuminurie: 20-200 mg/l– macroproteïnurie: > 200 mg/l

• microalbumine/creatinine verhouding: in mg/g

– normaal: < 30 mg/g– microalbuminurie: 30 - 300 mg/g– macroproteïnurie: > 300 mg/g

BLOEDBLOED

serumcreatinine• normaalwaarden

in mg/dl vrouw man

< 1.2 < 1.3

• klaring in ml per minuut

omrekenenFormules:

C-GMDRD

ml/’ml/’

1: > 90 = normale nierfunctie2: 60-89 = licht gedaalde nierfunctie3: 30-59 = matig gedaalde nierfunctie4: 15-29 = ernstig gedaalde nierfunctie5: < 14 = eindstadium nierfalen

ml/’ml/’

1: 0-15 = geen albuminurie2: 15 - 30 = licht verhoogde albuminurie3: 30 - 300 = microalbuminurie4: > 300 = macroproteïnurie

MICROALBUMINURIEMICROALBUMINURIE NIERFUNCTIENIERFUNCTIE

snelheidsmeter parkeermeter

Casus 1: stadiëring

• Bloeddruk (3 metingen): 146/94 mmHg• Man, 55 jaar oud, moeder diabetes• Rookt niet• Gewicht: 78 kg, Lengte: 1 m 64, BMI 29 kg/m².

Buikomtrek: 102 cm• Urine-onderzoek: microalbuminurie in mg/l delen door

creatininurie in mg/dl: > 30 betekent microalbuminurie• Bloedonderzoek: creatinine 1.35 mg/dl• Cholesterol: 210 mg/dl, HDL: 38 mg/dl, LDL: 154

mg/dl, Triglyceriden: 170 mg/dl

Definitie van metabool syndroomATP III criteria

• Abdominale obesitas: buikomtrek: man > 102 cm, vrouw > 88 cm

• Triglyceriden > 150 mg/dl

• HDL-cholesterol: man < 40 mg/dl, vrouw < 50

• Bloeddruk: > 130/85 mmHg

• Nuchtere glycemie: > 100 mg/dlDiagnose bij drie van de vijf criteria

Prevalentie ‘diabesity’

• PROMISE: screening in België1600 huisartsen, 29.000 willekeurige patiënten met hypertensie30.6%: overgewicht (BMI > 25), 23.7% obees (BMI > 30 kg/m²)20 %: diabetes

• PIUMA: screening in Umbria (Italië) bij onbehandelde hypertensie populatie (n=1.742)34 %: metabool syndroom14 %: diabetes

Am Coll Cardiol, 2004

Morbiditeit van ‘diabesity’• Metabool syndroom:

> viermaal zoveel kans op cardiovasculaire incidenten> negenmaal zoveel kans op ontwikkeling van diabetes

• Diabetes type II:> twee- tot viermaal zoveel kans op CV incidenten. > 60 % kans op vroegtijdig overlijden

Clin Card 2003

Morbiditeit van ‘diabesity’

Hyperinsulinisme

macroangiopathiemacroangiopathie

cerebraal

coronair

renaal

perifeer

Hyperglycemie

microangiopathiemicroangiopathieretinopathie

nefropathie

polyneuropathie

Multifacettaire aanpak (1)

GlycemieHba1c < 7%

< 6.2 %

LipidenLDL < 100

< 70

bloedplaatjes

Bloeddruk< 130/80< 120/75

aspirine derivaat,clopidogrel

vermageren, bewegenmetformine, glitazones,

orlistat, chirurgie

ACE-i of AII RA

statines, ezetimibe, fibraten

rookverbod

proteïnurie< 1 g/d

<<<

ACE-i of AII RA

Voordelen van angiotensine modulatoren (1)

Diabetes and Metabolism, 2004

ACE-i• Stop HPT 2

• CAPP

• HOPE

• ALLHAT

• SOLVD

AII RA• LIFE

• SCOPE

• ALPINE

• VALUE

• CHARM

22 % minder risico op DM II (p < 0.00001)NNT: 45 patiënten over 4-5 jaar

HOPE (ramipril) – onset of new diabetes

Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 18

Yusuf S AHA 72nd Session, Atlanta, USA, November 1999.

Pat

ient

s de

velo

pin

g d

iabe

tes

(%)

Follow-up (years)

Ramipril

Placebo

1 2 3 4

0

1

2

3

4

5

6

Voordelen van angiotensine modulatoren (2)

Beschermen de nier

1. ACE -i: duidelijke vermindering van de proteïnurie, minder duidelijke preventie van eindstadium nierfalen

2. AII RA: duidelijke vermindering van de proteïnurie, significante preventie van verdubbeling van serumcreatinine en eindstadium nierfalen

MICRO-HOPE (ramipril) – renal outcomes (II)

HOPE Study Investigators Lancet 2000;355:253-259.

0,5

1

1,5

2

2,5

3

0 1 2 3 4

Follow-up (years)

Me

an

alb

um

in:c

rea

tinin

e r

atio

Ramipril

p = 0.02

Placebo

p = 0.001

Ramipril and Vasoprotection, Part 3, slide 20

21

IRMA 2 Normalization of Urinary Albumin Excretion Rate

35

45

40

30

25

20

15

10

5

0

Subjects(%)

Control(n=201)

150 mg(n=195)

300 mg(n=194)

Irbesartan

24

34

21

P=0.006

Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.

Subjects (%)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Follow-up (mo)

60

0

10

20

30

40

50

60

70

IDNTTime to Doubling of Serum Creatinine

Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.

Irbesartan

Amlodipine

Control

RRR 33%P=0.003

P=NS

RRR 37% P<0.001

ACE-inhibitoren en Angiotensine II Receptor Antagonisten

druk

druk

Angiotensine II

Angiotensine II antagonistenen ACE-i

minder filtratiedrukminder proteïnurie

ACE-inhibitoren en Angiotensine II Receptor Antagonisten

tijd

nierfunctiecreatinine stijging kan verwachtworden: tot 30 % is aanvaardbaar

ACE-i

zonder ACE-i

creatinine stijging van > 50 %:denken aan renovasculair lijden

Voordelen van angiotensine modulatoren (3)

Verminderen de mortaliteit

1. ACE-i: significante 20 % reductie in mortaliteit

2. AII RA: significante reductie bij hoog risico hypertensieve patiënten (LIFE studie met losartan), bij hartfalen patiënten naast ACE-i (CHARM studie met valsartan)

0

5

10

15

20

0 500 1000 1500Follow-up (days)

Pa

tien

ts r

ea

chin

g c

om

po

site

e

nd

po

int

[MI,

str

oke

, C

V d

ea

th]

(%)

Ramipril

p < 0.001

HOPE (ramipril) – primary outcomes (I)

Placebo

Ramipril and Vasoprotection, Part 2, slide 27

HOPE Study Investigators New Engl J Med 2000;342:145-153.

N Eng J Med, 2003

1. Dieet2. 30 min/d inspanningen3. Rookstopbegeleiding4. ACE-i of AII RA of allebeiverder bètabl, calcium antag5. Aspirine6. Vitamine C, E, foliumzuur6. Statine +- fibraat7. Metformin of gliclazide of NPH insuline

Multifacettaire aanpak werkt

Perifere vasodilator, centraal antihypertensivum, DHP-calciumantagonist

Proteïnurie, geen bètablokker:Tildiem retard of Lodixal

Belangrijke proteïnurie: AII RA ofnood aan cardiale preventie: Bètablokker

Thiazide zo klaring > 30Lisdiureticum zo < 30

Antihypertensiva bij DMII

ACE-i

Casus 2

• Vrouw 75 jaar oud,

• Recent opgenomen op de afdeling cardiologie wegens hartfalen

• Doorverwezen wegens nierfunctie achteruitgang

Hartfalen

Vier quadranten theorie, gebaseerd op kliniek en biochemie:Onderscheid maken tussen overvuld (nat) en

euvolemisch (droog)Onderscheid maken tussen warm (goede perfusie) en

koud (laag hartdebiet)Streefdoel : warm en droog

Multidisciplinaire aanpak (thuiszorg, huisarts, ziekenhuis) in een Hartfalen kliniek

Vier quadranten theorie

warm warm

droog nat

koud koud

droog nat

CONGESTIECONGESTIE

HA

RT

DE

BIE

TH

AR

TD

EB

IET

Kliniek: alarmtekensHoe herken je overvulling• Goede (hoge) bloeddruk• Orthopneu,

paroxysmale nachtelijke dyspnoe

• Jugulairen , HJR• Hepatomegalie• Oedemen• Crepitaties

Hoe herken je laag hartdebiet

• Lage bloeddruk, nauwe pulse pressure, orthostatische hypotensie

• slaperig, suf• koude extremiteiten• droge mucosae, dorst

Biochemie: alarmtekensHoe herken je overvulling

• Optimale nierfunctie parameters (beter dan de uitgangswaarde)

• Lager hemoglobine en totaal eiwit (door dilutie)

• Hoog BNP

Hoe herken je laag hartdebiet

• Prerenale nierinsufficiëntie– Ureum > 50 x creatinine– Hoger urinezuur (cave

allopurinol)– Hyponatriëmie

• Wisselend BNP• Urinaire elektrolyten

Vier quadranten theorie

warm warm

droog nat

koud koud

droog nat

CONGESTIECONGESTIE

HA

RT

DE

BIE

TH

AR

TD

EB

IET

100 – 200 – 400 pg/ml

Casus 2

• Klachten van duizeligheid• Gewicht: 54 kg, bij opname cardiologie 62

kg, bij ontslag cardiologie 56 kg• Minimale malleolaire oedemen• Bloeddruk: 110/60 liggend en 95/60 staand

(mmHg)• Creatinine: 2.4 mg/dl (ureum 152 mg/dl,

urinezuur: 12.7 mg/dl)

Behandeling

warm warm

droog nat

koud koud

droog nat

Zoutbeperkt dieet

Matige vochtbeperking

•ACE-i

•B-blokker

•Digoxine

•Aldactone

•meer diuretica

•diuretica in continu infuus

•sequentiële nefron blokkade

•inotropica, mechanische support

•diuretica, SCUF, CAPD

•diuretica stop

•voorzichtige rehydratie

Dank u voor uw aandacht