insuficiencia suprarrenal aguda y cronica

Daniel Medina Quispe

Síndrome causado por un defecto en la secreción esteroidea de la corteza adrenal

2

La corteza adrenal consta de tres capas: ◦ Glomerular mineralocorticoides (aldosterona)◦ Fascicular glucocorticoides (cortisol)◦ Reticular andrógenos

(dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS))

3

4

PRIMARIA: Destrucción de las glándulas adrenales (90%)

SECUNDARIA: Alteración del eje corticotropo déficit CRH o ACTH (en la región hipotálamo-

hipofisaria)

Insuficiencia suprarrenal 5

Intensificación rápida y fulminante de una insuficiencia suprarrenal crónica (déficit de producción de hormonas esteroideas suprarrenales ), que en general, son desencadenadas por sépsis o estrés quirúrgico.

Puede ser q esta crisis sea la primera manifestación de un Adisson.

Sepsis, stress Quirurgico En Niños Con Meningococemia (Sd Waterhouse-

Frederichsen) En Adultos, Hemorragia suprarenal por consumo de

Anitoagulantes Suspension brusca de los esteroides en pacientes con

atrofia suprarrenal debida a tto prolongado con esteroides

7

- Hipotensión arterial-shock

- Dolor abdominal y/o lumbar

- Fiebre

- Anorexia, nauseas, vómitos

- Confusión, desorientación

- Signos peritoneales

8

“si se sospecha de Insuficiencia suprarenal Aguda Debe tratarse inmediatamente antes del Dx de certeza.

Dx mas sencillo se se presenta como parte de una agudizacion de Insuficiencia suprarenal Cronica (Adisson)

se miden niveles de cortisol plasmático, en el que valores inferiores a 3 mcg/dl son sugerentes de ISR.

La estimulación rápida con 250 mcg de ACTH IM o IV, midiéndose el cortisol plasmático a los 30 y 60 min. Considerándose normal si es >18mcg/dl.

9

Insuficiencia suprarrenal10

TRATAMIENTO IITRATAMIENTO II

Hidrocortisona 100mg cada 8 horas◦ Elección, tiene actividad glucocorticoidea y

mineralcorticoidea ◦ El control de la dosis, se realiza por la clínica y la

normalización del ionograma Infradosificación persistencia de la clínica Supradosificación sd de cushing

Prednisona o dexametasona◦ Acción prolongada útil cuando persita la

hiperpigmentación ◦ Equivalencia en potencia:

25mg de hidrocortisona =5mg prednisona=1mg de dexametasona

Insuficiencia suprarrenal11

TRATAMIENTO ITRATAMIENTO I FLUDROCORTISONA (mineralocorticoide) 0.1-0.2mg/día vo

◦ Cuando presente hipotensión u ortostatismo ◦ Infradosificación depleción volumétrica, debilidad, hipotensión

arterial e hiponatremia y la actividad plasmática de renina estará elevada

◦ Sobredosificación cefaleas, HTA, ganancia de peso e hipopotasemia

◦ La monitorización: Datos clínicos (ausencia de hipotensión) Datos bioquímicos (normalización del

ionograma) Datos hormonales (normalización de la actividad

renina)

Tratamiento sustitutivo con andrógenos adrenales orales◦ Cuando haya disfunción sexual

Insuficiencia Suparrenal 1º + hipotiroidismo antes del tto sustitutivo con levotiroxina es preciso iniciar el tto con hidrocortisona PARA EVITAR EL RIESGO DE DESENCADENAR UNA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

Insuficiencia Suparrenal 1º + hipotiroidismo antes del tto sustitutivo con levotiroxina es preciso iniciar el tto con hidrocortisona PARA EVITAR EL RIESGO DE DESENCADENAR UNA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

Insuficiencia suprarrenal12

TRATAMIENTO EN ENFERMEDADES TRATAMIENTO EN ENFERMEDADES MÉDICO-QUIRÚRGICASMÉDICO-QUIRÚRGICAS

Doblar la dosis en presencia de fiebre o estrés menor (posteriormente reducir de forma progresiva en 2-3 días)

Estrés moderado (anestesia local) doblar la dosis habitual hasta la recuperaciónSi vómitos prolongados o diarreas hidrocortisona IM/IV

Estrés severo (anestesia general o politrauma) 1º día 100mg/8h iv 4º día 40mg/8h vo

2º día 50mg/6h iv 5º día40mg/12h vo

3º día 50mg/8h iv 6º día dosis habitual

Insuficiencia suprarrenal 13

TRATAMIENTO DE LA CRISIS TRATAMIENTO DE LA CRISIS ADRENALADRENAL

Medidas de emergencia

Canalizar vía venosa

Extraer analítica para electrolitos, glucosa y cortisol-ACTH

Infusión de 2 a 3l de suero fisiológico 0,9% y glucosado al 5% tan rápido como sea posible (las primeras 12-24h)

Hidrocortisona 100mg en bolo y posteriormente cada 6-8h

Una vez estabilizado

Continuar la infusión de suero fisiológico a un ritmo menor durante 24-48h

Buscar las causas desencadenantes (infección urinaria, gastroenteritis…)

Realizar un test corto de ACTH y determinar el tipo de insuficiencia suprarrenal.

Siempre que el proceso precipitante lo permita, reducir aprox. El 50% de hidrocortisona cada 1-3días hasta una dosis de mantenimiento (30mg/día en 2-3dosis). Cuando el proceso intercurrente se prolonge, mantener un mínimo de 100mg/día de hidrocortisona en 2 dosis. Ej.: 1º día: 100mg/8h iv, 2º día 50mg/8h iv, 3º día 100mg/día vo en 2 dosis, 4º día 50mg/día vo en 2 dosis, 5º día 30mg/día vo en 2 dosis.

Iniciar tto con mineralcorticoides con fludrocortisona (0,1mg/día vo) una vez suspendido el suero fisiológico y cuando la hidrocortisona se haya disminuido a 100mg/día

14

Insuficiencia Suprarrenal AgudaInsuficiencia Suprarrenal Aguda

Sospecha de ICSR aguda

Cortisol y ACTH

Tratamiento inmediato

Soporte hidroelectrolítico Glucocorticoides altas dosis i/v

Estabilización

Estudio etiológico

Tratamiento de la causa desencadenante

Glucocorticoides y mineralocorticoides(dosis de mantenimiento)

Insuficiencia suprarrenal15

RECOMENDACIONES PARA EL RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTEPACIENTE

Deben llevar un colgante o un brazalete con el diagnostico Deben tener un inyectable de 100mg Hidrocortisona y se

administraran: ◦ Perdida sustancial de sangre (más de una taza) o fractura

◦ Náuseas y vómitos persistentes con mala tolerancia oral

◦ Síntomas de crisis adrenal

◦ Inconsciente

Deben ser valorados inmediatamente por un médico

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SUPRARRENAL

CRONICACRONICA

ETIOLOGIAETIOLOGIA

CAUSASCAUSAS

ENFERMEDAD DE ADDISONENFERMEDAD DE ADDISON

Disminucion de Na, Cl, HCO3 (acidosis metabolica hipocloremica)

Hiperkalemia Hipercalcemia Anemia normocitica Linfocitosis Eosinofilia

DATOS DE LABORATORIODATOS DE LABORATORIO

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIASECUNDARIA

IS PRIMARIA◦ Cortisol plasmatico

basal: 8-9am en dos dias si es <3,5ug/dl

◦ Prueba de estimulacion con 250ug de ACTH: a los 3-60 minutos ^ >18ug/dl

◦ Ausencia de elevacion de aldosterona

IS PRIMARIA◦ Cortisol plasmatico

basal: 8-9am en dos dias si es <3,5ug/dl

◦ Prueba de estimulacion con 250ug de ACTH: a los 3-60 minutos ^ >18ug/dl

◦ Ausencia de elevacion de aldosterona

IS SECUNDARIA◦ Cortisol plasmatico

basal◦ Prueba de estimulacion

con ACTH: cortisol no responde, aldosterona se elva >5jg/dl

◦ Hipoglucemia insulinica◦ Prueba de metopirona:

bloquea paso final del cortisol

IS SECUNDARIA◦ Cortisol plasmatico

basal◦ Prueba de estimulacion

con ACTH: cortisol no responde, aldosterona se elva >5jg/dl

◦ Hipoglucemia insulinica◦ Prueba de metopirona:

bloquea paso final del cortisol

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Insuficiencia suprarrenal

ACTH basal Aldosterona tras ACTH

Primaria

Central

MANEJO TERAPEUTICO MANEJO TERAPEUTICO DE INSUFICIENCIA DE INSUFICIENCIA

SUPRARENAL CRONICASUPRARENAL CRONICAGiancarlo Zapata SilloGrupo : 1-“A”Terapeutica II

DEFICIT DE DEFICIT DE GLUCOCORTICOIDESGLUCOCORTICOIDES

EQUIVALENCIASEQUIVALENCIAS

PROBLEMAS ESPECIALESPROBLEMAS ESPECIALES

PROBLEMAS EN EL PROBLEMAS EN EL EMBARAZOEMBARAZO

DEFICIT DE DEFICIT DE MINERALOCORTICOIDESMINERALOCORTICOIDES

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES

NIVELES ANDROGENOS NIVELES ANDROGENOS BAJOSBAJOS

HIPERPROLACTINEMIAHIPERPROLACTINEMIAHIPERPROLACTINEMIAHIPERPROLACTINEMIA

Percy Llerena SantosPercy Llerena Santos

prolactinaprolactinaprolactinaprolactina

La prolactina (PRL) es un péptido de una sola cadena de 199 aminoácidos que contiene 3 puentes disulfuro

La síntesis de PRL está regulada principalmente por la dopamina y (TRH).

Secreción pulsátil : cada 8-10 min por la hipófisis anterior

20ng/ml

Es la causa mas frecuente de anovulación crónica hipofisaria pudiendo causa defectos : fase lútea anovulación ,amenorrea,oligoovulacion

M/H: 1.2/0.17 Causas : fisisologicas ,

farmacológicas ,patológicas ,idiopáticas La incidencia Pacientes con amenorrea se incrementa

con galactorrea : pudiendo esta ser una forma severa o un prolactinoma

HIPERPROLACTINEMIAHIPERPROLACTINEMIAHIPERPROLACTINEMIAHIPERPROLACTINEMIA

causascausas

CUADRO CLINICO CUADRO CLINICO CUADRO CLINICO CUADRO CLINICO

L a galactorrea se presenta 30-80 % casos , se acompaña disfunción gonadal

Depende de la inmunorreactividad de la PRL 20-30% : se ven casos de ovario poliquistico Retraso o detención de la pubertad y mas raramente pubertad

precoz Por el hipoestronismo : osteoporosis , sequedad y atrofia vaginal Hirsutismo

CUADRO CLINICO CUADRO CLINICO CUADRO CLINICO CUADRO CLINICO

diagnosticodiagnostico

MANEJO TERAPEUTICO MANEJO TERAPEUTICO DE LA DE LA

HIPERPROLACTINEMIAHIPERPROLACTINEMIA

El tratamiento debe estar dirigido a normalizar la concentración de PRL para aliviar los efectos supresores de la función gonadal, detener la galactorrea y conservar la densidad mineral del hueso

El tratamiento debe estar dirigido a normalizar la concentración de PRL para aliviar los efectos supresores de la función gonadal, detener la galactorrea y conservar la densidad mineral del hueso

La mayoría de los pacientes se trata por infertilidad o para prevenir deficiencias estrogénicas y osteoporosis

En la mayoría de las pacientes, la hiperprolactinemia no empeora y las concentraciones de prolactina a veces vuelve a la normalidad

Microadenomas e Microadenomas e Hiperprolactinemia IdiopáticaHiperprolactinemia Idiopática

Microadenomas e Microadenomas e Hiperprolactinemia IdiopáticaHiperprolactinemia Idiopática

Los Agonistas de Dopamina Bromocriptina y Cabergolina suprimen la prolactina en plasma y restablecen las menstruaciones

normales y la fertilidad en la mayoría de las mujeres

Los Agonistas de Dopamina Bromocriptina y Cabergolina suprimen la prolactina en plasma y restablecen las menstruaciones

normales y la fertilidad en la mayoría de las mujeres

Dosis de Bromocriptina al inicio 1.25 mg VO después de la cena durante 3 días después aumentar a 0.25mg cada 8h Dosis de Cabergolina 0.25mg dos veces por semana

Dosis de Bromocriptina al inicio 1.25 mg VO después de la cena durante 3 días después aumentar a 0.25mg cada 8h Dosis de Cabergolina 0.25mg dos veces por semana

Las concentraciones de prolactina en plasma se obtienen de 2 a 4 semanas, las dosis se ajustan hasta alcanzar las concentraciones

mínimas requeridas para mantener la prolactina dentro de un rango normal

Las concentraciones de prolactina en plasma se obtienen de 2 a 4 semanas, las dosis se ajustan hasta alcanzar las concentraciones

mínimas requeridas para mantener la prolactina dentro de un rango normal

Tratar con agonistas de dopamina, estos disminuyen las concentraciones de prolactina a la normalidad, reduce el tamaño del tumor

Imágenes de hipófisis debe repetirse de 3-6 meses después del inicio de tratamiento, si hay disminución del tamaño del tumor continuar el tratamiento

Monitorización de la concentración de prolactina plasmática

Macroadenomas secretores Macroadenomas secretores de prolactina de prolactina Macroadenomas secretores Macroadenomas secretores de prolactina de prolactina

Nauseas Hipotensión ortostática Estas pueden minimizarse aumentando

gradualmente la dosis Se resuelve habitualmente al continuar el

tratamiento Estos son menos graves con Cabergolina

Cirugía transesfenoidal para aliviar los efectos de masa y en caso de que no responda al tratamiento con agonistas de la

dopamina

Cirugía transesfenoidal para aliviar los efectos de masa y en caso de que no responda al tratamiento con agonistas de la

dopamina

Probabilidad de curación quirúrgica de la Hiperprolactinemia debido a un Macroadenomas es baja y la mayoría requiere

tratamiento posterior con agonistas de dopamina

Probabilidad de curación quirúrgica de la Hiperprolactinemia debido a un Macroadenomas es baja y la mayoría requiere

tratamiento posterior con agonistas de dopamina

Eficaz en microadenomas Administrace de 4000 – 5000 rad en una

serie de 6 semanas Asociar con bromocriptina porque esta

tiende a reducir el tamaño del tumor

Eficaz en microadenomas Administrace de 4000 – 5000 rad en una

serie de 6 semanas Asociar con bromocriptina porque esta

tiende a reducir el tamaño del tumor