imagerie morphologique

Cancers des voies aéro-digestives supérieures

Imagerie morphologique Apport de l’imagerie TDM et IRM pour le bilan d’extension et radio-anatomie.

Dr François Bidault Séminaire d’été – Le Mans, Université du Maine 27 juin 2014

PLAN Indications TDM / IRM Points clefs du bilan d’extension et radio-anatomie Aspects post-thérapeutiques Considérations techniques

Conclusion

! ORL = examen clinique très informatif.

Rôles de l’imagerie !  Bilan initial, trois présentations cliniques :

!  Lésion muqueuse. !  Extensions profondes, osseuses, périneurales :

!  opérabilité, type de chirurgie !  T

!  Extension ganglionnaire cliniquement occulte et métastases à distance !  N, M.

!  Lésion sous-muqueuse (centrée sur un espace profond).

!  Idem + Étiologie.

!  Adénopathie(s) sans porte d’entrée. !  Porte d’entrée.

Bilan de suivi : !  Evaluation thérapeutique (chimiothérapie). !  Récidive occulte :

!  Masse.

!  Prise de contraste. !  Adénopathie.

!  Complication.

Rôles de l’imagerie

2012

Chap 4 : Imagerie, extension locorégionale et à distance

" http://www.sforl.org/

Cavité buccale, oropharynx

SCANNER + IRM

Larynx, hypopharynx

SCANNER IRM exceptionnelle

parotide

IRM

Cavum

SCANNER + IRM Massif facial

SCANNER + IRM

!  Imagerie si possible avant les biopsies (délai de l’ensemble du bilan = 2 semaines, <4 semaines).

!  « La transmission des données doit permettre une analyse complète des données »

!  Exploration locale (selon région , diapositive suivante) !  Exploration régionale ganglionnaire: 1) scanner, 2) IRM,

TEP-FDG !  Exploration à distance: Scanner thoracique !  TEP-FDG = tumeurs à haut risque métastatique

!  ≥ N2b !  Adénopathies des secteurs IV, V

!  Image thoracique douteuse sur le scanner

!  Cas particulier : adénopathie cervicale sans porte d’entrée : scanner cervico-thoracique, TEP-FDG.

http://www.sforl.org/article/Les_recommandations/30 Calendrier de surveillance

Imagerie de

Référence

!  Surveillance : !  Scanner thoracique ou radiographie de thorax.

!  Parotide : IRM.

!  Larynx et hypopharynx : scanner.

!  Les autres : scanner ou IRM. !  TEP : proposée dans les SOR de la FNCLCC (ex à

3-6 mois pour patients à fort risque de récidive).

!  EXAMEN DE REFERENCE SYSTEMATIQUE (3-4 mois après les traitements).

PLAN Indications TDM / IRM Points clefs du bilan d’extension et radio-anatomie Aspects post-thérapeutiques Considérations techniques

Conclusion

X 7

!  Sinus maxillaire !  T1 : muqueuse. !  T2 : tumeur avec ostéolyse, palais osseux, méat nasal médian. !  T3 : paroi postérieure du sinus maxillaire, tissus sous-cutanés, plancher ou paroi

interne de l’orbite, fosse ptérygoïde, sinus ethmoïdal. !  T4a : cavité orbitaire antérieure, peau de la joue, apophyses ptérygoïdes, fosse infra-

temporale, lame criblée, sinus sphénoïdal/frontal. !  T4b : toit de l’orbite, dure-mère, cerveau, étage moyen de la base du crâne, nerfs

crâniens autres que V2, nasopharynx, clivus.

!  Fosse nasale et sinus ethmoïdal !  T1: limitée à un site. !  T2 : deux sites ou un site naso-ethmoïdal voisin. !  T3 : paroi interne ou plancher de l’orbite, sinus, maxillaire, palais, lame criblée. !  T4a : orbite antérieure, peau du nez ou de la joue, étage antérieur de la base du

crane (extension minime), apophyses ptérygoïdes, sinus sphénoïdal/frontal. !  T4b : toit de l’orbite, dure-mère, cerveau, étage moyen de la base du crâne, nerfs

crâniens autres que V2, nasopharynx, clivus.

!  Ganglions !  N1 : unique homolatéral ≤ 3 cm. !  N2a : unique homolatéral > 3 cm, ≤ 6 cm. !  N2b : multiples homolatéraux ≤ 6 cm. !  N2c : bilatéraux, controlatéraux ≤ 6 cm. !  N3 : > 6 cm.

Fosses nasales, sinus paranasaux Points clefs

!  Utilisez le TNM !  Pas de chirurgie :

!  Extension intracrânienne importante.

!  Extension à l’apex orbitaire. !  Extension périneurale intracrânienne et au sinus

caverneux.

!  Modification de la chirurgie : Parties molles antérieures prémalaires : !  voie chirurgicale sous-cutanée voire résection cutanée.

Paroi postérieure du sinus maxillaire – fente ptérygopalatine :

!  résection incluant l’apophyse ptérygoïde.

Muscle ptérygoïdien latéral :

!  mandibulectomie (condyle). Intra-orbitaire :

!  exentération.

Ethmoïde bilatéral ou lame criblée :

!  voie neuro-chirurgie sous-fronto-orbito-nasale.

Sinus sphénoïdal : !  Prolongement postérieur de l’exérèse.

Points clefs

T2 T1 T1 fatsat + C

Extension aux parties molles antérieures

Effraction de la paroi postérieure – fente ptérygopalatine

T2

Muscle ptérygoïdien latéral

T2 T1 fatsat + C

Lame criblée Orbite

T2 scanner

Paroi postérieure du sinus sphénoïdal

Classification TNM « UICC » Union Internationale Contre le Cancer. Classification des Tumeurs Malignes, septième édition.

!  T1 : nasopharynx, voire étendu à oropharynx ou aux fosses nasales.

!  T2 avec extension parapharyngée.

!  T3 : envahissement des structures osseuses et/ou des sinus maxillaires.

!  T4 : extension intracrânienne, envahissement des nerfs crâniens, de la fosse sous-temporale, de l’hypopharynx, de l’orbite.

!  Utilisez le TNM !  Extension intra-crânienne. !  Extension au clivus. !  Extension ganglionnaire basse

Points clefs (pour le

Radiothérapeute)

Cavum (UCNT)

Radiothérapie : dosimétrie

Rouge =70 Gy Image: Remerciement Pr Daly-Schveitzer – Radiothérapie - IGR

T1

T2

T3

!  Suivez leTNM

!  Recherchez le franchissement de l’espace muqueux. !  Attention à en avant vers la langue et en bas vers

l’hypopharynx

Points clefs pour le

Oropharynx

!  Suivez le TNM

!  Attention à l’os mandibulaire. !  Atteinte du tiers médian de langue. !  Extension vers la base de langue.

Points clefs

Cavité buccale

Luette

Voile, palais mou

Palais dur

Loge amygdalienne

Pilier postérieur

Pilier antérieur

Tubérosité maxillaire

RBMI* Zone de jonction (base de langue / langue mobile)

Commissure inter-maxillaire

Vestibule

Vestibule

Face interne de joue

*RBMI: muqueuse de Recouvrement de la Branche montante du Maxillaire Inférieur

Face ventrale de langue

Bord de langue

Plancher buccal antérieur

Plancher buccal latéral

DORDET

DORDET

1/3 1/3 1/3 1/3 1/3 1/3

!  Larynx - Hypopharynx Points clefs

FIXATION, ESPACE PARAGLOTTIQUE, LOGE HTE P. PRESERVATION LARYNGEE, L PARTIELLE / L. TOTALE

! SOUS GLOTTE LARYNGECTOMIE TOTALE

CARTILAGE, B.O., TISSUS MOUS LARYNGECTOMIE TOTALE

NON OPERABLE

TNM Classification des tumeurs malignes – Sixième édition – Union Internationale Contre le Cancer

T1

T2

T3

T4a

T4b

une sous-localisation et ≤ 2cm

Plus d’une sous-localisation ou > 2 cm et ≤ 4 cm

Avec fixation du larynx ou > 4 cm

cartilage thyroïde/cricoïde, os hyoïde, glande thyroïde, œsophage, tissu mou du compartiment central.

muscles pré-vertébraux, artère carotide, structures médiastinales.

HYPOPHARYNX

une sous-localisation et ≤ 2cm

Plus d’une sous-localisation ou > 2 cm et ≤ 4 cm

Avec fixation du larynx ou > 4 cm

cartilage thyroïde/cricoïde, os hyoïde, glande thyroïde, œsophage, tissu mou du Compartiment central.

muscles pré-vertébraux, artère carotide, structures médiastinales.

Larynx GLOTTE

limité aux cordes vocale mobilité normale a)  une corde, b)   deux cordes

extension aux étages sus et sous glottiques mobilité diminuée

fixation de(s) cordes vocales, espace para-glottique, érosion du cartilage thyroïde.

envahissement du cartilage thyroïde/cricoïde ; trachée, tissus mous du cou, muscles profonds/extrinsèques de langue, muscles sous-hyoïdiens, thyroïde, œsophage.

idem

Larynx SUS GLOTTE

une sous localisation, mobilité normale

Envahissement de la muqueuse de plus d’une sous localisation adjacente de l’étage sus-glottique ou glottique, ou d’une région adjacente en dehors de l’étage sus-glottique ; sans fixation.

fixation de(s) cordes vocales espace para-glottique, érosion du cartilage thyroïde.

Larynx SOUS GLOTTE

T2 extension aux cordes vocales, mobilité normale ou diminuée

fixation de(s) corde(s) vocale(s)

limitée à l’étage sous-glottique

PLAN Indications TDM / IRM Points clefs du bilan d’extension et radio-anatomie Aspects post-thérapeutiques Considérations techniques

Conclusion

1. Epaississement de la peau et du muscle platysma. 2. Réticulation de la graisse sous cutanée et des espaces profonds. 3. Augmentation de la prise de contraste des glandes salivaires, puis atrophie. 4. Œdème retropharyngé, laryngé, musculaire. 5. Epaississement régulier et prise de contraste des muqueuses. 6. Atrophie du tissu lymphatique (anneau de Waldeyer). 7. Modifications symétriques. 8. Les prises de contraste diminuent avec le temps.

Modifications après radiothérapie

Faciles

Avant traitement Après traitement (6 semaines)

Epaississement

Réticulation

Prise de contraste

Prise de contraste Atrophie

Œdème

Ganglions du Group I a.

Modifications après radiothérapie

Ambigües ?

III VA

VB IV

VI

IIB

VII

IA IB

IIA

Après traitement

Masse résiduelle.

Modifications après radiothérapie

Encore plus ambigües ?

Après radiothérapie Avant traitement Après chimiothérapie

Avant traitement Après traitement

Femme, 60 ans. Carcinome oropharyngé T2N3M0. Radiochimiothérapie. Masse résiduelle (récidive ?)

?

BPTM Curage radical modifié gauche

Lambeau pectoral

Lambeau libre de fibula

Lambeau cutané d’avant-bras

Lambeau ostéomyocutané scapulodorsal

Lambeau libre de jéjunum

Ostéonécrose

5 ans post-traitement 5 ans + 1 mois post-traitement

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Radionécrose cérébrale: scénario typique !  Découverte fortuite, asymptomatique !  Localisations

!  Cavum : lobes temporaux.

!  Massif facail haut: lobe frontaux.

!  Sémiologie typique !  +/- IRM perfusion/perméabilité ; spectroscopie proton.

!  Evolution

Chondrite laryngée

Chondrite laryngée : scénario typique !  Tumeur volumineuse du larynx traitée avec

radiothérapie !  Dyspnée laryngée quelques mois après le traitement,

tableau d’urgence. !  Sémiologie radiologique typique sans pouvoir

éliminer une récidive. !  Histologie négative, évolution favorable

(antibiotiques, corticoïdes).

Signes de récidive

Faciles mais peu spécifiques

1.  Augmentation d’une Masse tissulaire.

(le long des marges de résection ou de radiothérapie).

2. Augmentation d’une prise de contraste. 3. Erosion cartilagineuse ou osseuse. 4. Adénopathie, croissance gangglionnaire 5. Extension périneurale (prise de contraste périneurale).

Lell M et al. Head and neck tumors: imaging recurrent tumor and post-therapeutic changes with CT and MRI. Eur J Radiol 2OOO; 33: 239-247 Hermans R. Tumors of the pharynx, tongue and mouth. Imaging in Oncolgy 2004 (2nd Edition, Taylor & Francis), 607-638. Hermans R. Posttreatment imaging in head and neck cancer. Eur J Radiol 2008;66:501-511

Imagerie de référence post-thérapeutique

Masse tissulaire

Femme, 60 ans, - Carcinome épidermoïde amygdalien gauche T2 N0M0, radiothérapie (20 ans auparavant) -  Carcinome épidermoïde lingual gauche, chirugie, lambeau d’avant bras (2 ans auparavant). -  Actuellement: douleur, trismus, perte de poids.

Femme, 60 ans, - Carcinome épidermoïde amygdalien gauche T2 N0M0, radiothérapie (20 ans auparavant) -  Carcinome épidermoïde lingual gauche, chirugie, lambeau d’avant bras (2 ans auparavant). -  Actuellement: douleur, trismus, perte de poids.

Masse tissulaire

Femme, 60 ans, - Carcinome épidermoïde amygdalien gauche T2 N0M0, radiothérapie (20 ans auparavant) -  Carcinome épidermoïde lingual gauche, chirugie, lambeau d’avant bras (2 ans auparavant). -  Actuellement: douleur, trismus, perte de poids.

Masse tissulaire

PLAN Indications TDM / IRM Points clefs du bilan d’extension et radio-anatomie Aspects post-thérapeutiques Considérations techniques

Conclusion

! Qualité de l’image

!  Champs de vue

!  Matrice !  Epaisseur de coupe

!  Espacement des coupes

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Séquence 2D, épaisseur de coupe 3,5 mm Séquence 3D, épaisseur de coupe 0,5 mm

PLAN Indications TDM / IRM Points clefs du bilan d’extension et radio-anatomie Aspects post-thérapeutiques Considérations techniques

Conclusion

Conclusion

!  Prolongement de l’examen clinique

!  TNM

!  TDM, IRM et TEP

!  Protocoles d’imagerie spécifiques (CT, IRM) pour la radiothérapie.

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