i kongres nefrologa republike srpske€¦ · 2. procena krvnih sudova. klinička procena (jpn15,...
Post on 26-Nov-2020
4 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Vaskularni pristupi za hemodijalizuIMAMO LI JASNE SMERNICE?
Doc. dr Ј. Trbojević-StankovićMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, KBC “Dr Dragiša Mišović”, Beograd
Peti kongres nefrologa Bosne i HercegovineTuzla, 17-20.10.2019.
Vascular Accesses for HemodialysisDo We Have Clear Guidelines?
Vaskularni pristupi za HD
1896. Jaboulay & Briau (Lion, Francuska) -end-to-end anastamoza, everzija šava
1912. Alexis Carrel side-to-side anastamoza1924. Georg Haas – kanulacija staklenim
cevčicama a. radialis – v. cubitalis1943. Willem Kolff – punkcija iglama iz a.
femoralis u venu1960. Quinton&Dillard&Scribner – AV teflonski
šant → hronični tretman19.02.1965. Brescia, Cimino, Appell & Hurwich
- PRVA AVF (RCAVF side-to-side)1982. Gordon & Glanz – Perkutana
transluminalna angioplastika1992. Barbara Nonnast-Daniel -
Dopler UZ u proceni funkcije AVF
Konner K. Nephrol Dial Transplant 2005;20:2629-2635 .
Bode & Tordoir. Vascular access for HD therapy. Azar AT Ed. Modeling and control of dialysis systems, 2012.
Vaskularni pristupi za HDSMERNICE
National Kidney Foundation KDOQI Clinicalpractice guidelines for vascular access.Am J Kidney Dis 2006; 48: S176–S247
Tordoir et al. EBPG on vascular access.Nephrol Dial Transplant 2007; 22: ii88–ii117
Kukita et al. 2011 Update Japanese Society for Dialysis Therapy Guidelines of Vascular Access Construction and Repair. Ther Apher Dial 2015, 19(Suppl 1): 1-39
Mac Rae et al. Arteriovenous vascular access selection and evaluation. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II)
Gallieni M, et al. Clinical practice guidelines on peri and postoperative care of arteriovenous fistulas and grafts for HD in adults. Nephrology Dialysis Transplantation 2019; 34: ii1-ii42.
Schmidli J, et al. Vascular access: 2018 Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:757-818.
KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2018.https://www.kidney.org/sites/default/files/kdoqi_vasc-access-review2019_v2.pdf
Vaskularni pristupi za HDNOVE SMERNICE
Glavne oblasti smernica
1. Upućivanje i priprema bolesnika za HD2. Procena krvnih sudova za VP 3. Strategije kreiranja, praćenja i unapređenja zrenja VP4. Korišćenje VP5. Praćenje VP i prevencija komplikacija6. Komplikacije VP: stenoza, tromboza, infekcija 7. Centralni venski kateteri
1. Rano upućivanje i priprema bolesnika za HD
Nefrologu – Vaskularnom hirurgu – Timu za VPKreiranje AVF pre očekivanog početka lečenja HD-omRana pošteda krvnih sudova! (EBPG07, KDOQI06,CSN16, ESVS18, KDOQI19)Izbegavanje CVK u potključnoj veni (KDOQI06)Proceniti SVE bolesnike sa TBS, bez obzira na planirani modalitet lečenja (EBPG07)Pristanak informisanog bolesnika (ЈPN15, CSN16)
Preporuke za blagovremeno kreiranje VP
EBPG-2007, CSN-2016, KDOQI-2019: HBS-42015 JPN: JGF<15ml/min uz kliničku sliku, ranije sa dijabetesom, kasnije sa teškom srčanom slabošćuESVS-2018: 3-6 meseci pre očekivanog početka HD
Golper et al. NDT 2015;30(12):2014-2018.
-5.9ml/min/god
-0.5ml/min/god
Sumida et al. NDT 2017;32(8): 1330-1337
Da li rano kreiranje VP opterećuje srce? VP je kontinuirano kolo koje počinje i završava se u srcu
Loše↑venski priliv u srce→ ↑MinVol 10-25% → HLK↑PK → ↑rizik AFib→ mortalitet
Dobro↓perif. vaskularni otpor→ ↓ТА
Faull et al. Semin Dial 2018, doi:10.1111/sdi.12687
Dundon et al. Int J Nephrol Renovasc Dis 2014;7:337-345. Lobo et al. Lancet 2015; 385(9978):1634-1641.
PROCENA izbor optimalnog VP
Posledice primarnog neuspeha
Očekivano preživljavanje i
morbiditet
Specifičnosti dijaliznog centra
Krvni sudovi
Vremenski okvir
Izbor (informisanog) bolesnika
Mac Rae et al. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II)
-Metaboličke bolesti-Bolesti k. sudova -Poremećaj koagulacije -Hipotenzija
Pol, starost, pušenje, socijalna podrška
2. Procena krvnih sudovaKlinička procena(JPN15, CSN16, KDOQI19)
a) Traume, op i zračenja vrata i GKb) Ranije punkcije CVK, pejsmejkerc) Krvni pritisakd) Procena arterija
- Puls- Razlika u TA ruku <20mmHg- Kompetentnost palmarnog luka
a) Procena vena (poveska)- vidljivost, kontinuitet, rastegljivost,
grananje, kolaterale
UZ procena ks ruku – mapiranje(EBPG07, KDOQI06, CSN16, ESVS18)
a) Arterije: prečnik, vršni sistolni protok, indeks otpora
b) Vena: prečnik, porast prečnika, dubina (maks. 1 cm)
Malovrh M. Contrib Nephrol 2015; 184-13-23.
Ultrazvučna procena – radiocefalična AVFPrečnik a. radialisEBPG07, CSN16, ESVS18: > 2мм; Japan: > 1.5мм
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Prečnik v. cephalicaeEBPG07, ESVS18: > 2мм; CSN16: >2.5мм;JPN15: >1.6-2.5мм posle poveske
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3. Strategije kreiranja VP
Prednost fistuli! (АVF>АVG>CVK)KDOQI19: zavisno od očekivanog PLANa1. Lokacija:
a) Gornji ekstremitetib) Nedominantna ruka c) Što distalnije *Јapan: end (v) to side (a)d) Konvencionalna, potom transpozicija
2. ESVS18, EBPG19: Ab širokog spektra (ceftriakson, amoksiklav) preop AVG
3. Praćenje sazrevanja i blagovremena intervencija u slučaju odložene maturacije
4. Osobine idealne AVF
Sequeira et al. Techn Vasc Interv Radiology 2017;20(1):2-8.Bode & Tordoir. Vascular access for HD therapy. Azar AT Ed. Modeling and control of dialysis systems, 2012.
https://www.dopps.org/AboutUs/NewsPress/InternationalDifferencesArteriovenousAccesses.aspx
Lokalizacija AVF nadlaktica – podlaktica DOPPS 1 - 5
Pisoni et al. AJKD 2018; 17(4): 469-478.
2019RIGHT ACCESS FOR THE RIGHT PATIENT AT THE RIGHT TIME FOR THE RIGHT REASONS
2019PatientLife-plan first, thenAccessNeeds
3. Sazrevanje VP
АVF
2006 KDOQI: 4 nedelje2007 EBPG: 6 nedelja2015 Japan: min 2 nedelje2018 ESVS: 4 -6 nedelja2019 ERBP: 4 nedelje
АVG
2007 EBPG: 2-3 nedelje2015 Jапан: 3-4 nedelje2016 Канада: 3-4 nedelje2018: ESVS: 2-4 nedelje72h?
Pisoni et al. AJKD 2018; 17(4): 469-478.
Faktori sazrevanja AVF
Oder et al. ASAIO J. 2003;49(5):554-555. Rus et al. Therap Apher Dial 2005;9(3):241-244.Jemcov T. J Vasc Access 2013;14:356-363,Mac Rae et al. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II)
SAZREVANJE AVF
Rastegljivost vene
Operativni faktori1. Iskustvo hirurga
2. Ugao anastamoze3. Vrsta anestezije
Starost >65 god?Ženski polPušenjeDM, gojaznostBolest perifernih krvnih sudovaSrčana slabostTrombocitopenijaAnemija
HipertenzijaVežbe ruke
Aspirin?Hidracija
KDOQI 2006: PRAVILO ŠESTICA
Najmanje 6 nedelja staraNajviše 6 мм ispod kožeNajmanje 6 мм u prečnikuNajmanje 6 cm rastojanja među iglamaNajmanje 600 mL/min protoka
Osobine idealne AVF
ESVS 2018
Vena <4mmQb <500mL/min za 6-8 nedelja...2-4 meseca
MATURACIJA
Prostor za 2 igleQb min 300mL/minOtpornost na trombozu/infekcijuMinimum neželjenih događaja
Poboljšanje sazrevanja - vežbe
Woodside et al. AJKD 2018; doi: 10.1053/j.ajkd.2017.11.020Oder et al. ASAIO J. 2003;49(5):554-555.
DA
NEMA DOVOLJNO DOKAZA
HeparinAspirinTiklodipinKlopidogrelVarfarinKombinacijeStatini
? Dipiridamol+Aspirin? Riblje ulje
Poboljšanje sazrevanja - lekovi
HeparinAspirinTiklodipinKlopidogrelVarfarin i drugi OAKGliceril-trinitratPrednizonRiblje uljeSimvastatin
IC terapija
Ne preporučuje se / Nema dovoljno dokaza/ Kontradiktorni rezultati
AVF AVG
4. Korišćenje VP – uloga osoblja dijalize
EBPG2007: Svaki bolesnik treba da ima individualni plan korišćenja VPKDOQI 2006/EBPG 2007: Adekvatno i kontinuirano edukovano osobljeESVS 2018: VP tim → sestre!Opcije punktiranja:A. Tehnika “merdevine”B. Tehnika “po oblastima”C. Tehnika “rupica na dugmetu”
Bode & Tordoir. Vascular access for HD therapy. Azar AT Ed. Modeling and control of dialysis systems, 2012.
5. Praćenje VPNa svakoj HD: Klinički (pasivni) monitoring
Posmatraj (inspekcija)Palpiraj (tril)Poslušaj (šum)Pritisak venski (AVG)Protočnost
Proaktivni monitoringRecirkulacijaUZ (KDOQI, CSN, ESVS2018):
AVG mesečno, AVF tromesečno
Campos RP et al. Semin Dial 2008;21(3):269-273.
ERBP19: mala dokazana korist od aktivnog praćenja AVG i elektivnog rešavanja stenoze
Neuspešno sazrevanjeStenozaTrombozaInfekcijaAneurizme, neuropatija, “steal” sindrom, ↑protočnost
6. Dijagnostikovanje i lečenje komplikacija
Učestale komplikacije (≥3 kompl/6 meseci)
NOVI PRISTUP
↓efikasnost dijalize
↓prečnik>50%
RELEVANTNA STENOZA
ProtočnostAVG ↓20%AVF <300mL/min
Sumnja na stenozuOtežana punkcija
Bolni edemIshemija šake
UZ
1. Balon angioplastikaEndovaskularno vsOtvorena hirurgija
Stenoza AVF
Mac Rae et al. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II)Tordoir et al. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: ii88–ii117
Najčešći uzrok prestanka rada AVFHiperplazija tunike intime (CSN 2016: doprinosi oštriji ugao anastamoze)RCAF 55-75% “inflow”, 25% “outflow”
Tromboza VP
Faktori rizika
TROMBOZA
stenoza
Ž pol
DM
hipoТА
↑Hgb
Hematom (punkcija)
ODMAH ili za najviše 48 sati
Mac Rae et al. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II)
ERBP19, ESVS18Bez značajne razlike u uspešnosti endovaskularna/otvorena hirurgijaTromboliza nikako u prvih 7 dana postop
Infekcija VPFaktori rizika
AVF AVG
2 nedelje Hirurg
+ bakteriemija4 nedelje
2 nedelje iv4-6 ned ukupno
+ bakteriemija+ S. Aureus
6 nedelja
Hirurg
Rana infekcija sa sepsom, krvavljenjem, na anastamozi –LIGIRATI AVF
Infekcija <30 dana postop sa sepsom, abscesom –UKLONITI AVG
INFEKCIJA
Higijena
Oštećenja kože
DM
Rupica na dugmetu
Starost(АВГ)
femoralno(АVG)
AVF: StaphylococcusAVG: Staph, Strpc. viridans, Pseudomonas
Mac Rae et al. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II)Tordoir et al. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: ii88–ii117
Prevencija komplikacija VP
Aspirin: ↓tromboze AVGKlopidogrel: ↑primarna uspešnost AVF, ↓tromboze AVGKlopidogrel + Aspirin: bez značajne koristi, ↑rizik krvavljenjaDipiridamol + Aspirin: bez značajne koristiVarfarin: bez značajne koristi, ↑rizik krvavljenjaInhibitor AKE: ↑trajnost AVGStatini: SHARP/AURORA randomizovane studije bez značajne koristiRiblje ulje: RKS ↑primarna uspešnost AVG u 6 meseci, ↓trombozePerivaskularni agensi: nebezbedni antiproliferaitivni (Paklitaksel) i endotelne
ćelije; u ispitivanju: sirolimus, pankreasna elastaza, tiazolidinedioniNovi lekovi: Cilostazol (inhibitor fosfodiesteraze 3), L-arginin (NO)
Kaufman et al. JASN 2003;14:2313-21; Ghorbani et al. Indian J Nephrol 2009;19:57-61; Sajgure et al. NDT 2007;22:1390-8; Pisoni et al. CJASN 2010;5:1447-50, Lok et al. JAMA 2012,307:1809-16; Kelly et al. NDT 2006;21:2425-31; Conte et al. J Vasc Srg;2009;50:1539-68; Paulson et al. NDT 2012;27:1219-24; Hye et al. J Vasc Surg 2104;60:454-61; Thomas et al. Ann Vasc Surg 2017;43:318-27.
Dugotrajna antitrombozna terapija se ne
preporučuje za produženje veka VP (IIIC)
VP i transplantacija bubrega
• Rutinsko ligiranje AVF nakon uspešne Tx bubrega nije neophodno• Oprez: srčana insuficijencija, steal sindrom... • Savetuje se praćenje kardiologa• AVG – infekcija!
Rahimi MM et al. J Renal Inj Prev. 2019;8(1):50-53.ESVS2018
Najlepša slika Srbije 2018 - Boban Stojanović Metohija pod maglom, u pozadini planina Paštrik u sutonu, pogled sa Šar-planine
https://www.slikesrbije.rs/
Stenoza AVFNajčešći uzrok prestanka rada AVFHiperplazija tunike intime (CSN 2016: doprinosi oštriji ugao anastamoze)RCAF 55-75% “inflow”, 25% “outflow”
Meka, kompresibilna, palpabilan thrill, pozitivan test
augmentacije
snažan pulsnegativan test elevacije
staza, tromboza
negativan test augmentacijeOdloženo zrenje
www.NephroTubeCNE.com
top related