history current state in slovakia epoc (effective practice and organization of care) nursing

• History• Current state in Slovakia• EPOC

(Effective Practice and Organization of Care)

• Nursing• Guidelines and standards• National perinatological -

neonatological program• Government / social program

• History• Current state in Slovakia• EPOC

(Effective Practice and Organization of Care)

• Nursing• Guidelines and standards• National perinatological -

neonatological program• Government / social program

• History• Current state in Slovakia

• mortality• morbidity• organization• education• cooperation

• EPOC • Nursing• Guidelines and standards• National perinatological - neonatological

program• Government / social program

• History• Current state in Slovakia

• mortality• morbidity• organization• education• cooperation

• EPOC • Nursing• Guidelines and standards• National perinatological - neonatological

program• Government / social program

Počty živorodených a úmrtnosť v SRPočty živorodených a úmrtnosť v SR

živorodenosťživorodenosť úmrtnosťúmrtnosť

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

60 70 80 90 00 01 02

Prirodzený prírastok obyvateľstva v SRPrirodzený prírastok obyvateľstva v SR

Mŕtvorodenosť na 1000 narodenýchMŕtvorodenosť na 1000 narodených

Česká republika

Slovenská republika

Česká republika

Slovenská republika

Perinatálna úmrtnosťPerinatálna úmrtnosť

Česká republika

Slovenská republika

Rakúsko

Fínsko

Česká republika

Slovenská republika

Rakúsko

Fínsko

Novorodenecká úmrtnosť Novorodenecká úmrtnosť

Česká republika

Slovenská republika

Česká republika

Slovenská republika

Novorodenecká úmrtnosť Novorodenecká úmrtnosť

Česká republika

Slovenská republika

Rakúsko

Fínsko

Česká republika

Slovenská republika

Rakúsko

Fínsko

Ponovorodenecká úmrtnosťPonovorodenecká úmrtnosť

Česká republika

Slovenská republika

Česká republika

Slovenská republika

Ponovorodenecká úmrtnosťPonovorodenecká úmrtnosť

Česká republika

Slovenská republika

Rakúsko

Fínsko

Česká republika

Slovenská republika

Rakúsko

Fínsko

Dojčenská úmrtnosť Dojčenská úmrtnosť

Česká republika

Slovenská republika

Česká republika

Slovenská republika

Dojčenská úmrtnosť Dojčenská úmrtnosť

Česká republika

Slovenská republika

Rakúsko

Fínsko

Česká republika

Slovenská republika

Rakúsko

Fínsko

Včasná novorodenecká úmrtnosť Včasná novorodenecká úmrtnosť

Česká republika

Slovenská republika

Rakúsko

Fínsko

Česká republika

Slovenská republika

Rakúsko

Fínsko

Neskorá novorodenecká úmrtnosť Neskorá novorodenecká úmrtnosť

Česká republika

Slovenská republika

Rakúsko

Fínsko

Česká republika

Slovenská republika

Rakúsko

Fínsko

NM podľa regiónov PCNM podľa regiónov PC

0

1

2

3

4

5

6

7

SR KE PV BB MT NZ BA

NM podľa priorít (2001, 2002)NM podľa priorít (2001, 2002)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

VVCH VAS deti pod 1,5 kg

ČR

SR

ČR

SR

Exity podľa priorít - 2002Exity podľa priorít - 2002

do 1500 g

45,5 %

do 1500 g

45,5 %

VVCH

42,8 %

VVCH

42,8 %

VAS

17,9 %

VAS

17,9 %

• < 1500 g• VVCH• VAS

• < 1500 g• VVCH• VAS

Rezervy (priority)perinatálno-neonatálnej

starostlivosti

Rezervy (priority)perinatálno-neonatálnej

starostlivosti

ŠNÚ (1,7x)

zdravotne postihnutých

antenatálny transport

centralizácia (3-4x)

hranica viability (2824)

ŠNÚ (1,7x)

zdravotne postihnutých

antenatálny transport

centralizácia (3-4x)

hranica viability (2824)

Priorita „< 1500 g”(2002: počet 521, exity 102, 45,5 % NÚ)

Priorita „< 1500 g”(2002: počet 521, exity 102, 45,5 % NÚ)

Česká republika

Slovenská republika

Česká republika

Slovenská republika

Špecifická novorodenecká úmrtnosť 1000-1499 gŠpecifická novorodenecká úmrtnosť 1000-1499 g

125

141137

62,5

125 135 137

0

50

100

150

200

ŠNM 1000-1499 gpodľa regiónov PCŠNM 1000-1499 g

podľa regiónov PC

SR KE PV BB MT NZ BA

Špecifická novorodenecká úmrtnosť do 1000 gŠpecifická novorodenecká úmrtnosť do 1000 g

ČR

SR

ČR

SR

ŠNM pod 1000 gpodľa regiónov PC

ŠNM pod 1000 gpodľa regiónov PC

322

395 381

482

241 219256

0

100

200

300

400

500

600

SR KE PV BB MT NZ BA

Chorobnosť 1500 gSR: 1000 g = 42 % 28 g.t. = 46 %

VOD: 1000 g = 45 % 28 g.t. = 68 %

Chorobnosť 1500 gSR: 1000 g = 42 % 28 g.t. = 46 %

VOD: 1000 g = 45 % 28 g.t. = 68 %

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

PIVH c-PVL ROP

SR

ČR

VOD

SR

ČR

VOD

0

10

20

30

40

50

60

70

80

RDS BPD 28 d. BPD 36 g.t.

Chorobnosť 1500 gSR: 1000 g = 42 % 28 g.t. = 46 %

VOD: 1000 g = 45 % 28 g.t. = 68 %

Chorobnosť 1500 gSR: 1000 g = 42 % 28 g.t. = 46 %

VOD: 1000 g = 45 % 28 g.t. = 68 %

SR

ČR

VOD

SR

ČR

VOD

0

5

10

15

20

25

30

35

PDA NEC vč. sepsa n. sepsa

Chorobnosť 1500 gSR: 1000 g = 42 % 28 g.t. = 46 %

VOD: 1000 g = 45 % 28 g.t. = 68 %

Chorobnosť 1500 gSR: 1000 g = 42 % 28 g.t. = 46 %

VOD: 1000 g = 45 % 28 g.t. = 68 %

SR

ČR

VOD

SR

ČR

VOD

Intervenčná stratégia „< 1500 g”a) perinatologicko-neonatologická

Intervenčná stratégia „< 1500 g”a) perinatologicko-neonatologická

• pľúcna maturita

• trauma, hypoxia, infekcia, VVCh

• hranica viability

• transport in utero

• pľúcna maturita

• trauma, hypoxia, infekcia, VVCh

• hranica viability

• transport in utero

Intervenčná stratégia „< 1500 g”b) neonatologická

Intervenčná stratégia „< 1500 g”b) neonatologická

• spolupráca

• transportný tím

(pôrod, transport)

• diferencovaná starostlivosť

• spolupráca

• transportný tím

(pôrod, transport)

• diferencovaná starostlivosť

• Včasná dg a i.u. transport• Tokolýza• ATB• ANS• Monitorovanie• Terminácia pôrodu• Vedenie pôrodu

• Včasná dg a i.u. transport• Tokolýza• ATB• ANS• Monitorovanie• Terminácia pôrodu• Vedenie pôrodu

Intervenčná stratégia „< 1500 g”

PERINATÁLNA HYPOXIAa) perinatologickáPERINATÁLNA HYPOXIAa) perinatologická

• Pôrodná sála:• CPR – jemná• Surfaktant – profylakticky• N-CPAP – včasne, Infant flow, bubble

• JIRS:• Stabilizácia

postupnosť, korekcia jemná ventilácia cirkulácia

• Pôrodná sála:• CPR – jemná• Surfaktant – profylakticky• N-CPAP – včasne, Infant flow, bubble

• JIRS:• Stabilizácia

postupnosť, korekcia jemná ventilácia cirkulácia

PERINATÁLNA HYPOXIAb) neonatologickáPERINATÁLNA HYPOXIAb) neonatologická

Intervenčná stratégia „< 1500 g”

Pôrodná sála

• CPR – jemná- BOS- termomanažment- dýchací vak ( VT, PEEP, opt. FiO2)

- CMV ( VT, PEEP, VR)

- optimalizácia krv. plynov – postupná

• Surfaktant 27 - 28 g. t. – profylakticky

• N-CPAP+- včasne- profylakticky- Infant flow, bubble

Pôrodná sála

• CPR – jemná- BOS- termomanažment- dýchací vak ( VT, PEEP, opt. FiO2)

- CMV ( VT, PEEP, VR)

- optimalizácia krv. plynov – postupná

• Surfaktant 27 - 28 g. t. – profylakticky

• N-CPAP+- včasne- profylakticky- Infant flow, bubble

JIRS - Stabilizácia

• Postupnosť- časová- systémová

• Korekcia jemná

• Ventilácia +- včasný N-CPAP- new concept CMV- rescue HFOV- permisívna hyperkapnia, hypoxémia- odpájanie- steroidy

• Cirkulácia- hypovolémia, hypotenzia- obmedziť volumové a tlakové výkyvy

JIRS - Stabilizácia

• Postupnosť- časová- systémová

• Korekcia jemná

• Ventilácia +- včasný N-CPAP- new concept CMV- rescue HFOV- permisívna hyperkapnia, hypoxémia- odpájanie- steroidy

• Cirkulácia- hypovolémia, hypotenzia- obmedziť volumové a tlakové výkyvy

• Konstrikcia ECT

• Včasná Dg

• Farmakoterapia – včasná

• Ligácia

• Konstrikcia ECT

• Včasná Dg

• Farmakoterapia – včasná

• Ligácia

PDA+b) neonatologickáPDA+b) neonatologická

Intervenčná stratégia „< 1500 g”

• Dg a Th chronickej infekcie u gravidnej

• Manažment PROM

• Skríning akútnej infekcie

• GBS skríning

• IAP

• Dg a Th chronickej infekcie u gravidnej

• Manažment PROM

• Skríning akútnej infekcie

• GBS skríning

• IAP

INFEKCIAa) perinatologickáINFEKCIAa) perinatologická

Intervenčná stratégia „< 1500 g”

P R O MP R O M

< 24 wk 1, 4 24 – 27 wk 28 – 31 wk 32 – 34 wk

14 d 72 h – 7 d 48 – 72 h 24 h

transport tocolysis ATB 3 ANS observation 2

1 consider 2nd course of ANS after 14 days2 hypoxemia, hypoperfusion, trauma, infection3 no cultivation: AMPI or ERY, AMPI+METRON, AMPI+ERY, AMOX+CLAV, AMPI+SULB, CEF.

severe inf. no cultivation: CLINDA+AMPI+METRONID or CLINDA+GENTA+METRONID4 parental consultation

1 consider 2nd course of ANS after 14 days2 hypoxemia, hypoperfusion, trauma, infection3 no cultivation: AMPI or ERY, AMPI+METRON, AMPI+ERY, AMOX+CLAV, AMPI+SULB, CEF.

severe inf. no cultivation: CLINDA+AMPI+METRONID or CLINDA+GENTA+METRONID4 parental consultation

D E L I V E R Y

Prevention strategy for early-onset GBS disease

Recommendation of AAP, Red Book 2000

Prevention strategy for early-onset GBS disease

Recommendation of AAP, Red Book 2000

• Hygiena rúk• Parenterálne

- integrita kože

- infúzna th – dĺžka, systém

- centrálne cievne prístupy

- lipidy• Diagnostika – zlepšiť• ATB - včasne, krátkodobo, cielene

• Hygiena rúk• Parenterálne

- integrita kože

- infúzna th – dĺžka, systém

- centrálne cievne prístupy

- lipidy• Diagnostika – zlepšiť• ATB - včasne, krátkodobo, cielene

INFEKCIA+b) neonatologickáINFEKCIA+b) neonatologická

Intervenčná stratégia „< 1500 g”

INFEKCIA

Intrapartálna antibiotická profylaxia

matky s rizikom GBS

IAP indikovaná:• predchádzajúce dieťa invazívne GBS• GBS bakteriúria počas TT• pozit. GBS screening počas TT (35-37 .g.t.: tampón vagína + rektum)• neznáme kultivácie ? pôrod < 37 g.t. PROM > 18 h TT > 38 st. C

IAP neindikovaná:

• predchádzajúce tehotenstvo

pozit GBS sreening

• plánovaná s.c. bez PROM a

pôrodnej činnosti pri pozit.

GBS screeningu

• negatívny screening

v neskorej tehotnosti

INFEKCIA

Management novorodenca matky s rizikom GBS

IAP + *

septické dieťa

kompletné dg. vyš. ** empirická liečba

gestačný vek

KO+dif+Tr (6, 12 h)

CRP, hemokultúra ?

observácia 48 h

ak suspektná sepsa : kompletné lab. vyš. + empirická liečba observácia min. 48h

bez lab. vyšetrení

bez liečby

< 35 g.t. 35 g.t.

áno nie

* IAP - intrapartálna antibiotická profylaxia **KO +dif +Tr, CRP, hemokultúra, LP, RTG hrudníka ak respiračné problémy

4 h > 4 h

IAP -

trvanie IAP pred pôrodom

INFEKCIA

Rizikové tehotenstvo• slabá prenatálna starostlivosť • socioekonomický status • slabá výživa • sexuálne prenosné choroby, abúzy• systémové infekcie a ochorenia matky• symptomatická a asymptomatická bakteriúria• kolonizácia GBS • inštrumentárne zákroky (cerclage ...)

Rizikový plod• tachykardia• hypoxia

Rizikové skupiny

INFEKCIA

Rizikový pôrod• TT• tachykardia matky a plodu• citlivý uterus• PROM > 12 – 18 h• zapáchajúce plodové vody• inštrumentárny, prolongovaný pôrod • pozitívne zápalové markery

Rizikový novorodenec• prematurita, asfyxia, hypotermia, MAS... • ventilácia, cievne katétre, invazívne zákroky • TPN – lipidy, širokospektrálne ATB, steroidy • miesto a dĺžka hospitalizácie (zvýšená expozícia nozok. kmeňmi)

Rizikové skupiny

INFEKCIA

KO+dif+Tr, CRP - 1, 12, 36 h

Hemokultúra opak.

RTG - hrudníka

< 2 abnormálne hodnoty

hemokultúra –

> 2 abnormálne hodnoty

LP

symptómy

ustúpili alebo

ich neinfekčná

etiológia

Hemokultúra +a

LP – / +

Hemokultúra –LP –

Terapia 48h • symptómy ustúpili alebo ich neinfekčná etiológia

• matka nepredliečená

Terapia 48 hod 7-10 dní - sepsa

14-21 dní - meningitída

Terapia 7-10 dní• susp.sepsa alebo• matka predliečená

ATB

Symptomatické dieťa

áno

niea

Polin 2002

INFEKCIA

Asymptomatické dieťa ≥ 35 t. a ≥ 1 riz.faktor *

KO+dif+Tr - 12 hod

(mikro CRP)

< 2 abnormálne hodnoty

> 2 abnormálne hodnoty

Hemokultúra (Hk)KO+dif+Tr, CRP

observácia 48 h

Dyn. záp. mark. +

Polin 2002* TT > 38 * TT 38 st. C, PROM >18 hod, chorioamnionitída

Terapia 7-10 dní

Hk +

Dyn. záp. mark. -

ATB bez Th

Hk - Hk + Hk -

Hk, zápal opak.

Hk, zápal

bez Terapie Terapia 5 - 7 dní

opak.

negat.negat. pozit. + ATB

pozit.

INFEKCIA

Ko+dif+Tr, CRP 1, 12 – 24, 48 h

Hemokultúra opak.

< 2 abnormálne hodnoty

hemokultúra –> 2 abnormálne hodnoty

Dieťa naďalej

„vyzerá dobre„ Hemokultúra +

Terapia 7 dní podozrenie na sepsu

matka predliečená

Terapia 48 h Terapia 7-10 dní Terapia 48 h podozrenie na sepsu alebomatka nepredliečená

Prof. ATB

Polin 2002* TT 38 st. C, PROM >18 hod, choroamnionitída

Asymptomatické dieťa < 35 t. a ≥ 1 riz.faktor *

a

Hemokultúra -

• Betamethason

• ATB – PROM, infekcia

• Tokolytiká

• i.u. transport

• Monitorovanie a vedenie pôrodu v centre

• Betamethason

• ATB – PROM, infekcia

• Tokolytiká

• i.u. transport

• Monitorovanie a vedenie pôrodu v centre

PIVH, c-PVLa) perinatologickáPIVH, c-PVLa) perinatologická

Intervenčná stratégia „< 1500 g”

• CPR – jemná

• Stabilizácia – korekcia postupná

• Analgo-sedácia

• Mini touch

• CPR – jemná

• Stabilizácia – korekcia postupná

• Analgo-sedácia

• Mini touch

PIVH, c-PVL+b) neonatologickáPIVH, c-PVL+b) neonatologická

Intervenčná stratégia „< 1500 g”

• ATB - PROM• ATB - PROM

BPD / CLD+a) perinatologickáBPD / CLD+a) perinatologická

Intervenčná stratégia „< 1500 g”

• CPR – jemná• N-CPAP: včasný, bubble, Infant flow• Stabilizácia – postupná korekcia• Konstrikcia ECT• Vit A

• Reštrikcia tekutín, Diuretiká• Bronchodilatanciá• Steroidy – moderately, pulz th, minimal dose

• CPR – jemná• N-CPAP: včasný, bubble, Infant flow• Stabilizácia – postupná korekcia• Konstrikcia ECT• Vit A

• Reštrikcia tekutín, Diuretiká• Bronchodilatanciá• Steroidy – moderately, pulz th, minimal dose

BPD / CLDb) neonatologickáBPD / CLDb) neonatologická

Intervenčná stratégia „< 1500 g”

• 0,8/1000 živorodených

• NM pre VAS – 1,6 x

• 0,8/1000 živorodených

• NM pre VAS – 1,6 x

Priorita „VAS”(2002: exity 40, 17,8 % , NÚ ~ 0,78 ‰)

Priorita „VAS”(2002: exity 40, 17,8 % , NÚ ~ 0,78 ‰)

monitorovanie i. u. hypoxie• USG• Doppler

monitorovanie i. p. asfyxie• CTG• analýza ST segmentu• SaO2 , PaCO2 , pH

• i. p. resuscitácia plodu

monitorovanie i. u. hypoxie• USG• Doppler

monitorovanie i. p. asfyxie• CTG• analýza ST segmentu• SaO2 , PaCO2 , pH

• i. p. resuscitácia plodu

Intervenčná stratégia „VAS“a) perinatologická

Intervenčná stratégia „VAS“a) perinatologická

Intervenčná stratégia „VAS“a) neonatologická

Intervenčná stratégia „VAS“a) neonatologická

• opakovanie kurzov CPR

• adekvátne vybavenie

• prítomnosť neonatológa pri pôrode, ak hrozí hypoxia

• stabilizácia

• 2,5 x podiel NÚ

• i.u. detekcia (46%)

• podiel na NM:• závažné 36,61 %

• letálne 6,29 %

• 2,5 x podiel NÚ

• i.u. detekcia (46%)

• podiel na NM:• závažné 36,61 %

• letálne 6,29 %

Priorita „VVCH”(2002: exity 96, 42,9 % ~1,86 ‰ NÚ)

Priorita „VVCH”(2002: exity 96, 42,9 % ~1,86 ‰ NÚ)

20

30

40

50

1998 1999 2000 2001 2002

Exity podľa priorít - VVCHExity podľa priorít - VVCH

%

Výskyt VVCH – podľa systémov

(letálne a závažné i.u. detekovateľné)

Výskyt VVCH – podľa systémov

(letálne a závažné i.u. detekovateľné)

0 10 20 30 40 50 60

srdce a cievy

mozog

obličky

kosti

črevá

chromozom.

svaly

miecha

pľúca

%%

• z exitovaných pre VVCH• z exitovaných pre VVCH

Diagnostikovanosť VVCH i.u.

(letálne a závažné i.u. detekovateľné)

Diagnostikovanosť VVCH i.u.

(letálne a závažné i.u. detekovateľné)

• z narodených s VVCH• z narodených s VVCH

46,0 %

14,3 %

• detekcia

- včasná

- kompetencia

• konzultácia v centre

• detekcia

- včasná

- kompetencia

• konzultácia v centre

Intervenčná stratégia „VVCH”a) perinatologická

Intervenčná stratégia „VVCH”a) perinatologická

• včasná dg

• stabilizácia

• transport do špec. centra

• špeciálna starostlivosť

• včasná dg

• stabilizácia

• transport do špec. centra

• špeciálna starostlivosť

Intervenčná stratégia „VVCH”b) neonatologická

Intervenčná stratégia „VVCH”b) neonatologická

• Centralizácia

• Špecializácia

• Skills

• Centralizácia

• Špecializácia

• Skills

Intervenčná stratégia „VVCH”c) chirurgická

Intervenčná stratégia „VVCH”c) chirurgická

Long term morbidityLong term morbidity

Long term morbidity (2 age)Long term morbidity (2 age)

0

5

10

15

20

25

30

DMO PMR P. sluchu Slepota

Long term morbidity (2 age)p. hmotnosť pod 1000g

Long term morbidity (2 age)p. hmotnosť pod 1000g

0

50

100

150

200

250

DMO PMR P. sluchu Slepota

Long term morbidity (2 age)p. hmotnosť 1000 - 1500g

Long term morbidity (2 age)p. hmotnosť 1000 - 1500g

0

30

60

90

120

150

DMO PMR P. sluchu Slepota

Mortalita - SRMortalita - SR

• mortinatalita a PM ~ ~

• NM

• SNM

• VVCH

• VAS ~

~• PoNM ~ • IM

• mortinatalita a PM ~ ~

• NM

• SNM

• VVCH

• VAS ~

~• PoNM ~ • IM

2001 2002

Neonatálna morbidita – SR 2002Neonatálna morbidita – SR 2002

• PIVH, cPVL, sepsa

• RDS (≤ 28.gt: VOD > SR) ~• ROP, BPD (≤ 28.gt: VOD > SR) • PDA (Dg ???)

• PIVH, cPVL, sepsa

• RDS (≤ 28.gt: VOD > SR) ~• ROP, BPD (≤ 28.gt: VOD > SR) • PDA (Dg ???)

Long term morbidityLong term morbidity

Akceptovateľné výsledky

(≤ 28.gt: VOD > SR)

Akceptovateľné výsledky

(≤ 28.gt: VOD > SR)

•History•Current state in Slovakia•EPOC (Effective Practice and Organization of Care)

•Nursing•Guidelines and standards•National perinatological - neonatological program•Government / social program

ZáverZáver

• mortalita, morbidita – vyčerpanie rezerv ???

• VVCH – pôrodník, neonatológ, chirurg

• postnatálna centralizácia JIRS PC

• zverejniť podrobnú intervenčnú stratégiu

• štandardizovať analýzy

NPNPNPNP

Rozšírenie skríningovRozšírenie skríningov

• mortalita, morbidita – vyčerpanie rezerv ???

• VVCH – pôrodník, neonatológ, chirurg

• postnatálna centralizácia JIRS PC

• zverejniť podrobnú intervenčnú stratégiu

• štandardizovať analýzy

NPNPNPNP

Rozšírenie skríningovRozšírenie skríningov