hautes terres centrales de madagascar : pour qu'il n'y ait plus d'épidémies de...
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Hautes Terres Centrales de Madagascar : pour qu’il n’y ait plus
d’épidémies de paludisme
Par Léon Paul RabarijaonaGroupe de Recherche sur le Paludisme
(GRP) Institut Pasteur de Madagascar
Par Léon Paul RabarijaonaGroupe de Recherche sur le Paludisme
(GRP) Institut Pasteur de Madagascar
Lepers J.P, Deloron P., Fontenille D., Coulanges P. - Reappearance of falciparum malaria in Central Highlands Plateaux of Madagascar. Lancet 1988 ; 1: 586
Une lettre à la rédaction de Lancet
Plan
• contexte +++ historique des épidémies de paludisme sur les HTC
• présentation de deux principaux travaux (PNLP)– étude de cohorte à Saharevo : réinvasion des Hautes Terres
Centrales par le paludisme– méthode du Lot Quality Assurance Sampling (LQAS) pour le
système de surveillance et d ’alerte
• conclusion et perspectives
Equilibre toujours?
– température >18°C– immunité
Paludisme stable Paludisme instable
– température < 18°C +++ hiver– sujets sans immunité
Hautes Terres Centrales
Côtes
Epidémie +++
Histoire des épidémies de paludisme sur les Hautes Terres Centrales
(HTC)
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 201019101900
Chloroquine+ DDT
??Chloroquine+ DDT
L'ovalocytose du Sud Est Asiatique sur les HTC de Madagascar : un vestige du peuplement de l'île
• 168 écoles• 6299 frottis sanguins • Prévalence globale SAO
: 0,76
Rabe T, Jambou R, Rabarijaona L, Raharimalala L, Rason MA, Ariey F, Dhermy D. South-East Asian ovalocytosis among the population of the highlands of Madagascar : a vestige of the island’s settlement. Trans R Soc Trop Med Hyg2002 ; 96, 143-144.
Photo d’hématie ovale
L'ovalocytose du Sud Est Asiatique sur les HTC de Madagascar :
un vestige du peuplement de l'île• Asie
– Homozygotes non viables– Hétérozygotes protégés contre paludisme– Sujets non porteurs SAO font du paludisme
Sélection hétérozygotes : porteurs SAO >20%
• A Madagascar– Taux faible SAO <1%– absence de sélection hétérozygotes– Preuve indirecte : peu ou pas paludisme avant
1900
Les épidémies de paludisme des HTC
RIPOSTE
généralisation de la riziculture introduction massive de travailleurs immigrés venus d’Afrique
construction ligne ferroviaire Tananarive - Côte est
Epidémies début 20è siècle
Chloroquine cpChloroquine cp
+DDTDDT
Les épidémies de paludisme des HTC Puis …
Relâchement de la lutte antivectorielleDégradation structures sanitaires
Epidémies années 1980 (Bemangovitra)
RIPOSTE
Chloroquine cpChloroquine cp
+DDTDDT
5 cycles OPID
DDT total: 992 828kg
Population protégée par cycle: 2 297 465
Opération de pulvérisations intradomiciliaires large (OPID). Hautes Terres Centrales Madagascar. 1993 à 1998.
(Source : Ministère de la Santé)
OPID 1993 -1998
Epidémies de paludisme sur HTCEnquête de base sur la transmission du paludisme sur les HTC de
Madagascar, après cinq années de lutte antivectorielle
OPID + OPID -Altitude (mètres)
Effectif Positifs (IPG) (%)
Effectif Positifs (IPG) (%)
700 – 9991 000 – 1 500
>1500
Total
64176991212
9552
2,70,80,3
0,9
61920701221
3910
19,94,50,2
5,60
Jambou R, Ranaivo L, Raharimalala L, Randrianaivo J, Rakotomanana F, Modiano D,. Pietra V, Boisier P, Rabarijaona L, Rabe T, Raveloson N, De Giorgi F. Malaria in the highlands of Madagascar after five years of indoor house spraying of DDT. Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 ; 95: .14-18.
En résumé
Chloroquine + DDT = efficaces
mais
trop chères pour le programme de lutte
CAID 00-01CAID 99-00
Depuis 1998…le premier pari du SLP
Le paludisme vient des marges +++ ouest(Source : Ministère de la Santé)
Merci à tous!
Misaotra betsaka!
Question re-contamination des HTC par le
paludisme ?
Poches de transmission ?Marges des HTC ?
Notre travail à Saharevoépidémiologie du paludisme dans un
village « typique » des HTC
Saharevo
Méthodes 1
• Pourquoi Saharevo?– village typique des HTC– pas de PID : poche de transmission– site d ’étude du GRP/IPM depuis 1996– étude épidémiologique et entomologique
Rabarijaona LP, Rakotomanana F, Raharimalala AL, Randrianarivelojosia M, Ratsimbasoa CA, Randrianasolo L, Randriamanantena A, Tall A, Laventure S, Rabarison P, Duchemin JB, Domarle O, Robert Vincent, Jambou R, Ariey F. Longitudinal cohort study of the epidemiology of malaria infections in Saharevo, an area of low malaria transmission in Madagascar.(To be submitted to American Journal of Tropical Medicine and Hygiene)
Méthodes 2
• étude de cohorte– Cohorte de 250 personnes– Dépistage passif
• 6 jours sur 7 • 24 heures sur 24
– Dépistage actif• Une fois par mois
Résultats 1
0
20
40
60
80
100
120
An. mascarensis
An. gambiae s.l
An. funestus
Densité anophélienne
Mois
Résultats 2
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
Mois
Incidence
En résumé
les poches de transmission peuvent-elles se résorber toutes seules? NON
Malgré le traitement, il y a toute l’année du paludisme à Saharevo
CAID insuffisante
Nécessité d’une campagne générale type OPID
Séquence : tous les 4 ans?
Mise en place système de surveillance et d ’alerte épidémique – système sensible mais peu réactif +++
Diminution du temps de réaction aux alertes épidémiques par le LQAS couplé au Test de Diagnostic Rapide
Depuis 1998…le deuxième pari du SLP
0
50
100
150
200
250
300
350
janvier
février
mars
avril
mai
juin
juillet
août
septembre
octobre
novembre
décembre
Mois
Moyenne
Seuil d'alerte
Moyenne mensuelle de cas de paludisme présumé et seuil d’alerte épidémique. Anjozorobe 2000.
(Source : Ministère de la Santé)
Cas de paludisme présumé
Système de surveillance et d’alerte
Dépassement de seuilCSB2
SSD
Alerte
Système de surveillance et d’alerte
PSSE
Dépassement de seuilCSB2
Alerte
SSD
Alerte
PSSE
Système de surveillance et d’alerte
Dépassement de seuil
Alerte
CSB2
Alerte
SSD
Vérification alerte
PSSE
Alerte confirmé
Service Lutte contre Paludisme
Vérification alerte
Dépassement de
seuil
Alerte
CSB2
AlerteSSD
PSSE
Alerte confirmé
Service Lutte contre Paludisme
Vérification alerte
Dépassement de
seuil
Alerte
CSB2
AlerteSSD
PSSEEnquête entomologique
Système d’alerte sensible mais peu réactif
Méthode de Lot Quality Assurance Sampling (LQAS) pour améliorer le système de surveillance et d ’alerte
Une solution…
– initialement mis au point pour des applications industrielles (contrôle de la qualité)
– a été déjà utilisée dans le domaine de la santé publique (+++ Evaluation couverture vaccinale)
– Expérience à Madagascar : LQAS PNL Bilharzioses
Rabarijaona LP, Boisier P, Ravaoalimalala VE, Jeanne I, Roux JF, Jutand MA, Salamon R. Lot Quality Assurance Sampling for screening communities hyperendemic for Schistosoma mansoni. Trop Med Int Health 2003; 8 : 322-328.
Méthode Lot Quality Assurance Sampling
Méthodes
Méthode Lot Quality Assurance Sampling
Buts
Tester si la proportion P dans la communauté est supérieure ou égale à une proportion donnée P0
H0 : prévalence est supérieure à 15%
Prob
abili
té d
e re
jete
r H
0
Prévalence
Méthode Lot Quality Assurance SamplingRésultats
Méthode Lot Quality Assurance SamplingApplications
Principe LQAS pour vérification d’une alerte épidémique– identification exhaustive des élèves de l’école(s) du village– échantillonnage : plan (36,2)– tirage au sort d’un échantillon d’effectif 36 élèves– confection 36 GE et frottis– lecture au laboratoire PSSE
Rabarijaona L, Rakotomanana F, Ranaivo L, Raharimalala L, Modiano D, Boisier P, De Giorgi F, Raveloson N, Jambou R. Validityof a LQAS method to optimize survey of Plasmodium falciparumepidemic malaria, in low transmission areas. Trans R Soc Trop MedHyg 2001 ; 95 : 266-269 .
Système d’alerte sensible et réactif
mais trop dépendant du PSSE (diagnostic)
Méthode Lot Quality Assurance SamplingApplications
Solution
Bandelettes de diagnostic rapide (BDR)
PSSE
SLP
EPIDEMIE
CSB2
SSD
LQAS + BDR
Au total
En 2003, pour Delacolette C. (OMS)…
« … Madagascar, un des rares pays où le système de surveillance et d’alerte utilisant le LQAS est fonctionnel… »
Mais …système de pré-alerte
Questions qui n ’ont pas été résolues
Chloroquine = Résistance ?DDT = Interdit !
Stratégies
• coût• efficacité• possibilité
Collaboration
DDTDDT
Produits alternatifs au DDT
Moustiquaires Imprégnées d’Insecticides
Combinaison à base d’artémisinine +++
Prise en charge des cas
Choroquine
Conclusion et perspectives
Etude de cohorte à Saharevo
poches de transmission = Ré-invasion des HTC par le paludisme
solution : pulvérisations alternées larges et sélectives avec des produits moins polluants
transmission : étude immunologique et génétique
LQAS + bandelettes de diagnostic rapidesystème de surveillance et d ’alerte plus réactif et plus
spécifique
coût des bandelettes ?
comment protéger la capitale ? Paludisme urbain
Conclusion et perspectives
Le Programme National de Lutte Contre le Paludisme à Madagascar ne peut-être qu ’un exemple réussi de Faire reculer le Paludisme
Jamais plus d’épidémie …
même si l ’on ne peut pas pour le moment penser à éradiquer le paludisme sur les HTC …
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