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INFORME DE GESTION
2015
INFORME DE GESTION Y RESULTADOS
AÑO 2015
E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE PAMPLONA “CALIDAD CON SENTIDO HUMANO”
INFORME DE GESTION
2015
Directivos
MARTHA LUCIA BURBANO ROGRIGUEZ Gerente
NORBERTO GARCIA ROMERO Subdirector científico
CARLOS VALDERRAMA NIÑO Subdirector administrativo
INFORME DE GESTION
2015
OBJETO DE LA ORGANIZACIÓN
La E.S.E Hospital San Juan de Dios de Pamplona es una entidad Pública prestadora de Servicios
Públicos en Salud con talento humano calificado, tecnología y dotación adecuada para el desarrollo de
sus actividades.
RESEÑA HISTORICA
La Empresa Social del Estado Hospital San Juan de Dios de Pamplona es una Institución prestadora
de Servicios de Salud.
Fue fundado por la orden Hospitalaria de San Juan de Dios de Pamplona el 9 de Enero de 1661,
manejado seguidamente por la junta de beneficencia desde el 2 de Enero de 1881, posteriormente
dejado en manos de las Hermanas de la Caridad, a partir de 1913 hace parte de la beneficencia del
departamento por la ordenanza número 092, adquirió su personería jurídica con la resolución número
42 de 1961, y es transformado en EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO por la ordenanza Departamental
número 060 del 29 de Diciembre de 1995.
Ubicado inicialmente en la carrera 4 entre 6ª y 7ª, ocupa la actual sede desde 1975. Conforme al
programa de modernización a la red pública de prestación de servicios de Salud Norte de Santander, y
de acuerdo al convenio 0064 la Empresa Social del Estado San Juan de Dios de Pamplona fue
reestructurada, y de esta manera se modifica la planta de personal y su estructura orgánica conforme
al Acuerdo 009 del 22 de Mayo de 2002.
MISION
Brindar servicios de baja y mediana complejidad con calidad humana y tecnológica en el marco de la
legislación del país y del compromiso social que nos alienta orientados hacia la promoción de salud,
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2015
prevención de la enfermedad, diagnostico, tratamiento y rehabilitación, con la participación comunitaria
y la coordinación interinstitucional e intersectorial del Municipio de Pamplona y su área de influencia.
VISION
En el año 2013 La ESE Hospital San Juan de Dios de Pamplona será una Institución auto sostenible,
líder en la prestación de servicios de salud con calidad. Accesibilidad, eficiencia, universalidad y
oportunidad.
VALORES
COMPROMISO SOCIAL: Tener como responsabilidad que este Hospital luche por encontrar un
crecimiento técnico y profesional, por tener un hospital agradable para el paciente, donde recibirá un
trato cálido y personalizado, en un entorno confortable, para que el Hospital sea un lugar de trabajo
estable, cómodo y estimulante a los profesionales que laboran en el, con el fin de que se sientan
partícipes de los logros y resultadosconjuntos
CALIDAD: Excelencia en la prestación de Servicios.
EFICIENCIA: Como la mejor utilización de los recursos Humanos, Tecnológicos, Materiales y
Financieros.
ÉTICA PROFESIONAL: Conlleva a que todos los profesionales trabajen con rectitud honorabilidad y
responsabilidad en todos los actos propios de la medicina. Considerar de forma tolerante la opinión y
acciones de otras personas, en cuanto estas se sustentan sobre un valido y sólido fundamento que
facilite la convivencia pacífica.
TALENTO HUMANO: Se debe contar con personal integro.
ACCESIBILIDAD: Que los Usuarios que solicitan servicios de la E.S.E y pertenezcan a ella, tenga la
oportunidad de acceder a la sección o servicio de la que requieran atención.
INFRAESTRUCTURA: Tener una Infraestructura adecuada que facilite la accesibilidad del personal
que labora para la prestación de servicios a los usuarios como su principal objetivo.
TECNOLOGÍA: Gestionar recursos para contar con los suficientes equipos médicos en buen estado,
equipos con nueva tecnología para brindar una mejor atención en el servicio a sus usuarios.
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ATENCIÓN Y SERVICIO AL CLIENTE: Contar con un buen servicio de SIAUT donde el usuario o
paciente en cualquier urgencia, o en caso de que requiera de una información, encuentre una atención
adecuada, guías y lograr su satisfacción por el servicio y la atención.
POLITICA DE CALIDAD
La Empresa Social del Estado Hospital San Juan de Dios, tiene el compromiso de prestar los servicios
de salud de forma integral y humanizada con profesionales idóneos, tecnología adecuada y teniendo
en cuenta el Mejoramiento Continúo de Procesos, para garantizar la satisfacción de los usuarios y el
cumplimiento de los requisitos legales.
OBJETIVOS DE CALIDAD
- Fortalecer el SIAU (sistema de información y atención al usuario) para brindar apoyo y asesoría
al usuario desde su ingreso hasta el egreso.
- Fortalecer las relaciones interdisciplinarias y el trabajo en equipo en pro de la atención integral
y humanizada de los usuarios.
- Salvaguardar desde el punto de vista legal y científico el ejercicio de profesionales técnicos y
auxiliares colaboradores en la prestación de los servicios.
- Diseñar e implementar proceso de selección e inducción de personal que garanticen la
idoneidad del recurso humano de la institución.
- Generar procesos y actividades de actualización y capacitación continúa con el fin de mejorar
la ejecución de los procedimientos a nivel clínico y administrativo.
- Gestionar recursos para inversión en dotación de tecnología adecuada a las necesidades de
cada servicio.
- Establecer directrices para ejecución de mantenimiento preventivo a los equipos biomédicos
que garanticen su funcionamiento adecuado, confiabilidad y oportunidad en el servicio.
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- Diseñar e implementar el proceso de seguimiento y minimización a riesgos en la prestación de
los servicios.
- Fomentar y desarrollar una cultura de mejoramiento continuo mediante la realización de
actividades de control, seguimiento, evaluación y auditoria a los servicios de salud.
- Diseñar un plan de comunicaciones que permita la retroalimentación permanente con clientes
externos e internos de la ESE Hospital San Juan de Dios y su área de influencia.
- Medición, análisis y acciones de mejoramiento para el cumplimiento de los estándares de
habilitación.
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ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL: organigrama
SUBDIRECCIÓN
CIENTÍFICA
SUBDIRECCIÓN
ADMINISTRATIVA
JUNTA DIRECTIVA
GRUPOS
FUNCIONALES
GRUPOS
FUNCIONALES
ASESORIA JURIDICA
CONTROL INTERNO
REVISORIA FISCAL
GERENCIA
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1. GESTION PARA EL FORTALECIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE
SALUD El hospital ha generado estrategias para garantizar el cumplimiento de las políticas y metas establecidas en el Plan de Desarrollo, cumpliendo con los principios de accesibilidad, continuidad, oportunidad, pertinencia y seguridad en salud. Pese a la problemática que enfrenta el Sistema General de seguridad Social en Salud, al alta demanda de pacientes, a la escasa mano de obra especializada, los inconvenientes presentados con los pagadores principalmente el recaudo de cartera y los múltiples factores que afectan la prestación de los servicios de salud. Durante el periodo a evaluar, el área asistencial de la Empresa Social del Estado Hospital San Juan de Dios de Pamplona de mediana complejidad de atención ha mantenido la prestación de servicios activa dentro de los requerimientos de la población de Pamplona y la provincia.
1.1 CONSULTA EXTERNA
Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
CONSULTA MEDICINA GENERAL
VARIABLE 2015
DÍAS ESPERA ASIGNACIÓN CITA MEDICINA GENERAL 3.6
CONSULTAS DE MEDICINA GENERAL ELECTIVAS REALIZADAS 35.387
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Para esta vigencia la consulta externa de medicina general presenta un promedio mensual de 2.948 consultas durante el año 2015, para un total de 35.38; dando una respuesta adecuada y oportuna a la población demandante de los servicios. Continuando la accesibilidad, oportunidad en la consulta externa y realizando esfuerzos tendientes a reducir los tiempos de espera. En cuanto a la oportunidad en la atención se observa que según los umbrales establecidos la institución el en acumulado del año se encuentra por fuera, situación que se justifica ya que en el primer semestre del año la mayoría de los médicos disponibles para consulta presentaron su renuncia para iniciar estudios de especialización, dada la dificultad para contar con este recurso humano en la ciudad se vio afectado el indicador.
Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
En los centros de salud de la regional Pamplona se puede apreciar que Chitaga representa el mayor
número de consultas con un 24.21% del total general. A pesar de los inconvenientes en el acceso a la
población de un médico, por cierre de la vía a causa de la ola invernal que se presentó en esta región
del país. Se realizaron los esfuerzos necesarios para garantizar el servicio a esta población. Los
demás se encontraron dentro del comportamiento esperado según la densidad poblacional de los
mismos.
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1.2 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA
Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
La oportunidad de acceso a los servicios de medicina especializada se mantuvo dentro de los
rangos establecidos, en la circular 030 y 056 de la SUPERSALUD excepto Pediatría, que se
encuentra aumentado en 1.3 días debido a la falta de profesionales en el primer semestre y
por la dificultar para contar con estos en esta región del país. Teniendo en cuenta además que
la ESPSS COMPARTA realizo cierre de sus servicios de mediana complejidad, sin notificación
oportuna, volcando un importante número de usuarios que requerían el servicio. Se realizó un
total de 11.354 consulta de medicina especializada.
1.3 ODONTOLOGIA
Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
CONSULTA ESPECIALIZADA 2015
VARIABLE 2015
DÍAS ESPERA ASIGNACIÓN CITA MEDICINA INTERNA 8.8
DÍAS ESPERA ASIGNACIÓN CITA PEDIATRÍA 6.3
DÍAS ESPERA ASIGNACIÓN CITA CIRUGÍA 3.6
DÍAS ESPERA ASIGNACIÓN CITA GINECOLOGÍA 3.6
TOTAL DE CONSULTAS DE MEDICINA ESPECIALIZADA REALIZADAS
11.354
INFORME DE GESTION
2015
Se observa que en el mes de enero se presenta una cantidad significativa de consultas debido al inicio
de año en los cuales los usuarios se clasifican como primera vez en la vigencia y es requisito para
ingreso a algunas instituciones educativas. En los meses de fin de año se nota la disminución
importante debido a las fiestas decembrinas y vacaciones.
Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
Los centros de salud con mayor producción del servicio de Odontología, son Chitaga y Pamplonita con
el 22.4% y 20.41% respectivamente del total de la producción de los centros de salud que conforman
la regional.
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1.4 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Se realizó revisión y actualización del procedimiento de contrareferencia, según las necesidades
evidenciadas en el diagnóstico realizado. Se incluyó en manual de referencia y contrareferencia, el
requerimiento de las condiciones de referencia de las Gestantes, según la resolución 2003 de 2014.
Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
1.5 URGENCIAS
Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
Según la información registrada en la unidad funcional de urgencia se observan picos en los meses de Marzo, Mayo, Septiembre y Noviembre. Por la ubicación estratégica y el tipo de complejidad que maneja la institución, se realizaron en total 17.375 consultas, con un promedio de 1447 consultas mes.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
VARIABLES 2015
N° DE REMISIONES SOLICITADAS 689
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Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
Del número de consultas de urgencias realizadas en los centros de salud se aprecia que el centro de
salud de Cucutilla representa un 31.64% del total de consultas, y el centro de salud de Chitaga a pesar
de su densidad poblacional elevada en la región, aporta el 24%.
1.6 HOSPITALIZACION
VARIABLES 2015
N° DE EGRESOS POR ESPECIALIDAD 2,945
NO QUIRURUGICOS 1,439
OBSTETRICOS 809
QUIRURGICOS 697
N° CAMAS 50
TOTAL DE DIAS CAMA OCUPADA 7.707
TOTAL DE DÍAS CAMA DISPONIBLES 18.200
TOTAL DIAS ESTANCIA EGRESOS 9,982
...DÍAS ESTANCIA DE LOS EGRESOS OBSTÉTRICOS (PARTOS, CESÁREAS Y OTROS DÍAS OBSTÉTRICOS)
799
...DÍAS ESTANCIA DE LOS EGRESOS QUIRÚRGICOS (SIN INCLUIR PARTOS NI CESÁREAS)
1,491
INFORME DE GESTION
2015
Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
Seguimiento de indicadores de calidad como:
El promedio de día estancia por paciente fue 3 días promedio de estancia hospitalaria, estando clasificada entro de una estancia corta y se mantiene en el periodo.
Giro cama o índice de rotación promedio de todos los servicios de 4.9 nos permite conocer la utilización de cama mes de un servicio a Nivel institucional.
El porcentaje ocupacional nos permite conocer el grado de utilización del recurso cama disponible en el hospital siendo de 42.3%.
La mortalidad hospitalaria se ha mantenido por debajo de los estándares de alta complejidad a pesar del crecimiento institucional. La razón de mortalidad general es de 10.52 muertes por cada 1000 usuarios atendidos.
Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
...DÍAS ESTANCIA DE LOS EGRESOS NO QUIRÚRGICOS 5,250
N° DE REINGRESOS 3
% OCUPACIONAL 42.3%
PROMEDIO DIA ESTANCIA 3
GIRO CAMA 4.9
% DE REINGRESOS 0.1
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2015
De un total de 877 partos atendidos, en la relación partos es evidente el desarrollo de cesáreas con el
65% dado el aumento de embarazos de alto riesgo en la región, siendo una diferencia bastante
significativa. La institución continúa promoviendo a través de salud pública, la importancia de métodos
de planificación en la población menor.
Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
Se evidencian picos importantes en los meses de Junio, Agosto y Septiembre, aunque la línea de
tendencia se mantiene estable.
Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
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Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
De la mortalidad presentada en la institución corresponde a pacientes crónicos con edades de oscilan
entre 65 y 90 años de edad.
1.7 CIRUGIA
CIRUGIA VARIABLE 2015
N° DE QUIROFANOS 2
N° TOTAL PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS REALIZADAS 2.111
ELECTIVA 712
URGENTES 896
N° DE PROCEDIMIENTOS ANESTESICOS REALIZADOS 1.445
N° PROMEDIO DE PROCEDIMIENTOS POR CIRUGIA 1,3
No. TOTAL DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS 3.812
INFORME DE GESTION
2015
Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
La calidad de la atención medica que reciben nuestros pacientes en esta unidad funcional es muy
buena, ya que contamos con personal médico involucrados directamente en sus cuidados antes,
durante y después de la cirugía. Se presenta un aumento de pacientes que demandan el servicio en
los meses de Enero, Febrero y Julio.
N° CIRUGIAS PROGRAMADAS 790
CIRUGIAS CANCELADAS 78
% DE CANCELACION DE CIRUGIAS PROGRAMADA 10%
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Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015 Debido al nivel de complejidad en el que se encuentra la institución, se refleja la mayor cantidad de
cirugías en los grupos del 2-6 y 7-10.
Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
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Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
La institución hospitalaria presento en la vigencia 2015 un 9.8% de cancelación de cirugías
programadas. Encontrándose la ausencia del paciente como primera causa.
1.8 LABORATORIO CLINICO
Datos: Laboratorio clínico 2015
INFORME DE GESTION
2015
Datos: Laboratorio clínico 2015
Durante el año 2015 se realizaron 112.729 pruebas de laboratorio a 28.325 pacientes, lo cual arroja un
promedio de 3.97exámenes por orden y un volumen de procesamiento mensual de 9.394 pruebas.
La sección de mayor producción es el área de Química, seguida por la de hematología y uroanálisis.
La sección de menor producción es el área de inmunohematología, lo cual es debido al bajo volumen
de transfusiones en la institución.
Durante el año se realizaron 348 repeticiones, lo cual corresponde al 0.31% de las pruebas
realizadas.
Teniendo en cuenta el hecho de que las pruebas especiales de mediana complejidad se encuentran
contratadas bajo la modalidad de evento, la administración adquirió en calidad de comodato un
moderno equipo de inmunología el cual procesa de manera completamente automatizada un gran
número de pruebas infecciosas y hormonales.
Por otra parte se fortaleció de manera significativa el área de microbiología con la introducción de
tecnología de punta en modalidad de comodato, con el fin de automatizar completamente la ejecución
de pruebas de identificación y sensibilidad antimicrobiana; ampliando mucho mas el espectro
antibiótico terapéutico en la institución.
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2015
1.9 RADIOLOGIA
Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
En los meses de Marzo y Abril se alcanza la producción superior del servicio en la vigencia 2015,
como fortalecimiento en este servicio se renovó el equipo con el que contaba la institución, ya que
había sobrepasado su vida útil.
1.10 PROMOCION Y PREVENCION
PROMOCION Y PREVENCION VARIABLE 2015
CONSOLIDADO HOSPITAL Y CENTROS
CONTROLES DE ENFERMERÍA (ATENCIÓN PRENATAL / CRECIMIENTO Y DESARROLLO)
9.680
OTROS CONTROLES DE ENFERMERIA DE PYP (DIFERENTES A ATENCION PRENATAL / CRECIMIENTO Y DESARROLLO)
2.589
CITOLOGÍAS CERVICOVAGINALES TOMADAS 8.108
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Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
En la institución se continúa fortaleciendo los programas de promoción y prevención, en especial
vacunación sin barreras.
1.11 REHABILITACION
Datos: Oficina de Información y Estadísticas 2015
A pesar de que se cubrieron las necesidades en el servicio de rehabilitación, con la retoma del manejo de este servicio por parte de la ESE, aun se deben realizar ajustes que permitan desarrollar este servicio al 100% de su capacidad proyectada.
INFORME DE GESTION
2015
2. SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD
2.1 SISTEMA UNICO DE HABILITACION
PROCESOS PRIORITARIOS
Con la entrada en vigencia de la resolución 2003 de 2014, se inició el proceso de actualización de la
documentación de cada uno de los servicios, logrando avances significativos en el laboratorio clínico,
donde además de actualizar, se crearon documentos requeridos y alineados con seguridad del
paciente y gestión del riesgo.
Se desarrolló también el PROCEDIMIENTO DE ADOPCION DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA,
ajustado al direccionamiento recibido del IDS y las directrices del ministerio.
El área ambiental se logró avanzar en la actualización de manuales de limpieza y desinfección y
bioseguridad de cada área, así como los centros de salud que conforman la regional.
Se revisaron y ajustaron los documentos de traslado asistencial básico, y se crearon los del
medicalizado.
En cuanto a las vías de escucha al usuario se realizó la actualización del proceso de sugerencias.
En esta área se desarrolló un trabajo importante, involucrando el dueño del proceso y brindando por
parte del grupo de calidad de la institución la articulación con la normatividad vigente.
Al finalizar el año se realizó evaluación escrita de adherencia a los procesos documentados, al
personal médico, enfermeras y auxiliares de enfermería.
FOTOGRAFIAS “EVALUACION DE ADHERENCIA”
A
con
INFORME DE GESTION
2015
A continuación se presenta el listado de los documentos intervenidos en la vigencia 2015.
MANUALES
MANUALES LABORATORIO
M-AS-06-01 v.02 Manual de bioseguridad para el laboratorio clínico y el servicio transfusional
M-AS-06-10 v.01 Manual de conservación, transporte y recepción de componentes sanguíneo
M-AS-06-11 v.01 Manual para el uso de componentes sanguíneos
M-AS-06-17 v.01 Manual de transporte y referencia de muestras
M-AS-06-18 v.00 Manual de hemovigilancia
M-AS-06-19 v.00 Manual de bioseguridad para toma de muestras en la ESE hospital san juan
de dios de pamplona y centros de salud
MANUAL REFERENCIA Y CONTRAREFERNCIA
M-AS-08-01 v.04 Manual de referencia y contrarreferencia.
MANUAL DE LIMPIEZA Y DESINFECCION
M-AS-08-02 v.01 Manual de limpieza y desinfección de traslado asistencial básico y
medicalizada.
M-AS-01-02 v.01 Manual de limpieza y desinfección Promoción y Prevención.
M-AS-03-01 v.01 Manual de limpieza y desinfección Odontología.
Manual de lavado de ropa hospitalaria
Manual de limpieza y desinfección del servicio de alimentación
MANUAL ESTERILIZACION
M-AS-04-07 v.02 Manual de esterilización segura.
Manual de esterilización segura centro de salud chitaga.
Manual de esterilización segura odontología centro de salud chitaga.
M-AS-04-08 Manual de uso y reuso
MANUAL DE BIOSEGURIDAD
M-GC-02-13 v.01 Manual de bioseguridad
MANUAL URGENCIAS
M-GA03-07 v.01 Manual de Triage
GUIA, INSTRUCTIVOS
Guías de reacción inmediata en caso de que suceda un evento adverso en toma de muestras.
Instructivo diligenciamiento actas de comités.
PGIRHS
I-GD-01-02 v.00 Instructivo diligenciamiento actas de comité
INFORME DE GESTION
2015
PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTOS Y FORMATOS REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
P-AS-08-06 v.02 Procedimiento para orden de referencia
P-AS-08-07 v.01 Procedimiento para reporte de referencia
P-AS-08-08 v.02 Procedimiento para registro y recepción de contrarreferencias
P-AS-08-09 v.02 Procedimiento de seguimiento a la contrarreferencia
PROCEDIMIENTOS Y FORMATOS BUZONES
P-GC-01-01 Procedimiento para programación de apertura de buzones de sugerencias.
P-GC-01-02 Procedimiento para apertura de buzones de sugerencias.
P-GC-01-03 Procedimiento para evaluación y análisis de sugerencias.
PROCEDIMIENTOS PROMOCION Y PREVENCION
P-AS-01-03 v.00 Procedimiento remisión de usuarios de p y p. PROCEDIMIENTO TRASLADO ASISTENCIAL
P-AS-08-03 v.01 entrega del paciente. PROGRAMA GESTION DE LA TECNOLOGIA
PG-GT-01-01 v.00 Programa Institucional de tecnovigilancia PROCEDIMIENTO GESTION DOCUMENTAL
P-GD-01- 01 v.00 Procedimiento de adopción y adecuación de guías de práctica PROCEDIMIENTOS REMISION
P-AS-08-01 v.01 Procedimiento para orden de remisión.
P-AS-08-02 v.01 Procedimiento para trámite administrativo de remisión de pacientes.
P-AS-08-03 v.01 Procedimiento de entrega del paciente al personal médico y/o paramédico
acompañante.
P-AS-08-04 v.01 Procedimiento para traslado del paciente remitido.
P-AS-08-05 v.01 Procedimiento de retorno de la ambulancia.
PROCEDIMIENTO COMPLEMENTACION TERAPEUTICA
P-AS-07-01 v.01 Procedimientos de administración de tratamientos
PROCEDIMIENTO MEJORA CONTINUA
PG-GC-02-01 v.01 Programa seguridad del paciente
INFORME DE GESTION
2015
PROCEDIMIENTO URGENCIAS
P-AS-02-.02 v.00 Procedimiento general de identificación de pacientes.
PROTOCOLO HOSPITALIZACION
PT-AS-05-01 v.00 Protocolo de venopuncion acciones para prevenir la flebitis infecciosa,
química y mecánica.
FORMATOS
FORMATOS AUDITORIA ODONTOLOGIA
F-AS-03-04 v.01 Historia Clínica Odontológica
F-AS-03-05 v.00 Consentimiento Informado para Procedimientos Odontológicos
F-AS-03-06 v.00 Anexo Consentimiento Informado de procedimientos Endodonticos –
Quirúrgicos.
F-AS-03-07 v.00 Anexo de Endodoncia
F-AS-03-08 v.00 Lectura Radiográfica
F-AS-03-09 v.00 Formato de formulación.
F-GC-02-50 v.00 Auditoria Historia Clínica.
F-GC-02-51 v.00 Auditoria Formulación Odontológica
F-AS-03-10 v.00 Formato Urgencia Odontología
F-GH-01-06 v.05 Formato de ruta para la inducción de personal de nuevo ingreso
F-GH-01-23 v.01 Formato para registro de incapacidades
FORMATOS INSTITUCIONALES
F-GD-01-02 v.01 Formato general de actas.
F-GD-01-03 v.01 Formato de actas comités.
F-GD-01-04 v.01 Formato de certificación o constancia
F-GD-01-05 v.03 Formato de oficios.
F-GD-01-06 v.03 Formato de circular.
F-GD-01-07 v.01 Formato de informes internos.
F-GD-01-08 v.01 Formato de informes
FORMATOS DE MANTENIMIENTO
F-GT-01-01 v.00 Formato cronograma mantenimiento preventivo de áreas para equipos biomédicos.
F-GT-01-02 v.00 Formato cronograma mantenimiento infraestructura
F-GT-01-03 v.00 Formato cronograma mantenimiento
INFORME DE GESTION
2015
FORMATO GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
F-GI-01-07 v.00 Formato publicaciones página web.
FORMATOS REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
F-AS-08-08 Formato de seguimiento a la referencia y contrarreferencia
F-AS-08-09 Formato de recepción de seguimiento a la referencia y contrarreferencia
F-AS-08-10 Formato de entrega de contrarreferencia
Formato estandarizado de referencia de pacientes
Formato estandarizado de contrarreferencia de pacientes
FORMATOS BUZONES
F-GC-01-01 Formato de buzón de sugerencias
F-GC-01-02 Formato acta de apertura de buzón de sugerencias
F-GC-01-03 Formato de quejas y reclamos
FORMATOS PROMOCION Y PREVENCION
F-AS-01-17 v.01 Formato seguimiento de traslado de muestras de citologías cervico uterina.
FORMATO TRASLADO ASISTENCIAL
F-AS-08-11 v.00 Formato limpieza y desinfección de ambulancias.
FORMATO GESTION AMBIENTE FISICO
F-GA-01-02 v.01 Formato registro mensual recolección de residuos.
F-GA-01-09 v.02 Formato Registró diario de residuos generados.
FORMATO TALENTO HUMANO
F-GH-01-47 v.00 Formato agenda de actividades mensuales.
F-GH-01-03 v.02 Formato Cambio de turno
FORMATO GESTION DE LA TECNOLOGIA
F-GT-01-04 v.00 Formato base de datos tecnovigilancia
FORMATOS LABORATORIO
F-AS-06-01 v.02 Formato de oportunidad del laboratorio clínico a urgencias y hospitalización.
F-AS-06-02 v.00 Formato de registro de temperatura neveras y productos refrigerados.
F-AS-06-03 v.02 Formato de solicitud de transfusión y reporte de reacciones transfusionales.
F-AS-06-08 v.02 Formato de oportunidad de entrega de resultados de laboratorio clínico a
centros de salud
F-AS-06 -11 v.01 Formato de registro de solicitud de retoma de muestras
F-AS-06-12 v.02 Consentimiento informado para recibir transfusión de hemocomponentes
F-AS-06-13 v.01 Formato entrega y recepción de muestras de municipios
INFORME DE GESTION
2015
F-AS-06-14 v.01 Formato entrega y recepción de muestras de hospitalización y urgencias
F-AS-06-15 v.01 Formato de solicitud de retoma de muestras
F-AS-06-22 v.01 Formato verificación de unidades enviadas a otras instituciones
F-AS-06-23 v.01 Formato recepción de hemocomponentes
F-AS-06-24 v.01 Formato solicitud de hemocomponentes
F-AS-06-25 v.01 Formato registro de transfusión de hemocomponentes
F-AS-06-26 v.00 Formato registro de transfusión de hemocomponentes
FORMATOS PROMOCION Y PREVENCION
F-AS-01-18 v.00 Formato de registrotamizaje auditivo en menores de cinco años
F-AS-01-19 v.00 Formato de población tamizada tamizaje auditivo en menores de 5 años
F-AS-01-20 v.00 Formato de registro tamizaje auditivo en población escolar
F-AS-01-21 v.00 Formato de población tamizada tamizaje auditivo en población escolar
LISTAS DE CHEQUEO GUARDIANES
F-GC-02-53 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Consulta externa
F-GC-02-54 v.00 Lista de chequeo rondas de seguridad Alimentación
F-GC-02-55 v.00 Lista de chequeo rondas de seguridad APS
F-GC-02-56 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad cirugia
F-GC-02-57 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Urgencias
F-GC-02-58 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Traslado asistencial básico
F-GC-02-59 v.00 Lista de chequeo rondas de seguridad Consulta especializada
F-GC-02-60 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Farmacia
F-GC-02-61 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Ginecopediatria
F-GC-02-62 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Imagenologia
F-GC-02-63 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Odontologia
F-GC-02-64 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Laboratorio
F-GC-02-65 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad Promoción y prevención
F-GC-02-66 v.03 Lista de chequeo rondas de seguridad medico quirurgica
F-GC-02-67 v.00 Lista de chequeo rondas de seguridad oficios generales y lavandería
F-GF-01-07 v.02 Formato lista de chequeo de documentos exigidos para cuentas generales.
FORMATOS REMISIÓN
F-AS-08 -01 v.01 Formato de evolución y procedimientos durante el traslado.
F-AS-08-02 v.01 Formato de defunciones y complicaciones durante el traslado
F-AS-08-03 v.01 Formato de remisiones.
F-AS-08-04 v.01 Formato seguimiento a remisión.
F-AS-08-05 v.01Formato lista de chequeo de dotación de ambulancias.
F-AS-08-06 v.00 Formato registro de préstamo materiales y equipos para TAB.
INFORME DE GESTION
2015
F-AS-08-07 v.00 Formato lista de chequeo mantenimiento de ambulancias.
F-AS-08-11 v.00 Formato lista de chequeo limpieza y desinfección de TAB y TAM.
F-AS-08-12 v.00 Cronograma de limpieza y desinfección de ambulancias.
F-AS-08-13 v.00 Formato lista de verificación de documentación del paciente.
F-AS-08-14 v.00 Formato de revisión de stock de ambulancias
FORMATO SEGURIDAD DEL PACIENTE
F-GC-02-68 v.00 Formato encuesta de clima de seguridad del paciente
FORMATO CIRUGIA
F-AS-04-18 v.00 Formato verificación de insumos y funcionalidad de equipos en quirófano
F-AS-04 -20 v.00 Formato de recibo de instrumental y equipos en la central de esterilización.
FORMATO ATENCION AL USUARIO
F-GC-01-04 v.00 Formato para medir la satisfacción del usuario respecto a la respuesta de su
queja
Participación en los grupos de acreditación Gestión de la tecnología y Ambiente Físico.
INDICADORES DE RIESGOS
En esta área se realizó correcciones a la plantilla que se elaboró para llevar el consolidado de los
indicadores para su posterior reporte a los entes de control, en la cual ya se predeterminaron las
formulas, para realizar el ingreso de los datos y de esta manera garantizar la veracidad de la
información y brindar una herramienta al personal que agilizara el proceso, para culminar se brindó
capacitación y acompañamiento al personal encargado de realizar el reporte de esta información.
En junio con la asistencia técnica recibida por parte del Instituto Departamental de Salud, se inició
nuevo proceso de elaboración de mapas de riesgos con metodología AMFE, de acuerdo con
lineamientos dados por el IDS, el grupo de calidad de manera dedicada se documentó y elaboró
procedimiento y plantilla para luego realizar las capacitaciones en la E.S.E y centros de salud para
explicar metodología e iniciar la elaboración de los mismos. Se logro consolidar los mapas de riesgo
de las unidades funcionales de la ESE y centros de salud.
INFORME DE GESTION
2015
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Se continúa con la estrategia de guardianes de seguridad, se realiza actualización de las listas de
chequeo y en la metodología de las rondas de seguridad se realiza un enfoque fuerte hacia el
componente educativo.
Se realizaron en la ESE un total de 87 rondas de seguridad, obteniendo un promedio de 90.53% de
cumplimiento, según el instrumento utilizado. En laboratorio clínico y odontología son las unidades
funcionales con mayor cumplimiento y traslado asistencial y urgencias con el menor.
En cuanto a la gestión de eventos adversos el comité de seguridad lidero el proceso, proponiendo
estrategias tendientes a generar cultura del reporte y en el paso de análisis se fortaleció el proceso
conformando grupo investigador exclusivo y grupo para clasificación y análisis de incidentes, así
mismo la actualización del documento. Se dio cumplimiento al cronograma de capacitaciones en
buenas prácticas de seguridad del paciente y cultura de seguridad, desplegando el material
proporcionado por el ministerio de salud y protección social. Además se realizó reuniones mensuales
de comité de seguridad del paciente, permitiendo a través de este generar las barreras de seguridad
correspondientes con su respectivo despliegue.
FOTOGRAFIAS “REUNIONES GUARDIANES DE SEGURIDAD”
INFORME DE GESTION
2015
FOTOGRAFIAS CAPACITACION SEGURIDAD DEL PACIENTE
COMITES
Se continúa contando con una profesional encargada del hacer seguimiento a la trazabilidad y
cumplimiento de los compromisos de los comités. A pesar de los inconvenientes presentados en los
centros de salud por la fluctuación del personal de servicio social obligatorio, se ha logrado dar
cumplimiento, para fortalecer el proceso se desarrolló un instructivo para el diligenciamiento del
formato de actas comités, donde es establece además los indicadores correspondiente según la
naturaleza del comité.
Para garantizar el cumplimiento en la ejecución de los comités de la ESE se elaboró un cronograma,
en el que se define los terceros miércoles y jueves de cada mes como fecha para la reunión. De igual
manera se realizó trazabilidad a los compromisos, dando cumplimiento a las recomendaciones
recibidas en la visita de la SUPERSALUD
2.2 PAMEC CON ENFOQUE EN ACREDITACION
En este proceso durante la vigencia 2015 se desarrollaron los pasos de medición inicial, ejecución del
plan de acción, medición final, aprendizaje organizacional. Según el mapa de navegación del PAMEC
se tenía establecido como fecha de cierre de ciclo el mes de Julio de 2015, atendiendo una
recomendación de la Superintendencia de salud en su visita a la institución en el mes de Septiembre
de 2014, se amplió la el tiempo de ejecución y se modifico el cronograma.
Se desarrollo contando con cinco grupos de trabajo, generando productos importantes para el
mejoramiento continuo en la calidad de la prestación de servicios de la institución. El grupo de
Atención al Cliente Asistencial desarrollo entre sus acciones la elaboración y puesta en marcha del
INFORME DE GESTION
2015
proceso de identificación redundante del usuario, se definió el ciclo de atención y como producto
importante se elaboro el manual del usuario, un compendio de información necesaria para garantizar
una atención con calidad y seguridad dirigida tanto al cliente interno como externo.
El grupo de gestión de la tecnología, se enfoco a estandarizar procesos que aseguren el
funcionamiento del área de mantenimiento biomédico y tecnológico. En el grupo de gerencia del
Talento Humano se sobresale el desarrollo de una tabla que permite establecer alarmas para
garantizar que se cuente con certificaciones de capacitación actualizadas por parte del personal
asistencial, requeridas por la normatividad y que se utilice como insumo para la elaboración del Plan
anual de capacitaciones de la institución. Además es importante la estandarización del proceso de
recibo y entrega del puesto de trabajo, ya que fortalece las debilidades identificadas en este.
En el grupo de gerencia de la información se trabajo un área que en la institución no se había
empezado a desarrollar como es la definición de indicadores de proceso en el área administrativa, que
permiten generar seguimiento e intervención oportuna según se evidencie en sus desviaciones.
En cuanto al grupo de ambiente físico, se trabajo arduamente en el diseño e implementación de
estrategias enfocadas al manejo de tecnologías limpias, generando entre otras, cultura de ahorro de
luz, agua y papel, con el lema las 3R REDUCIR, RECICLAR Y REDUCIR, se realizo despliegue a toda
la institución, implementando estrategias como protectores de pantalla en los computadores, stiker de
recordatorio en los interruptores de energía, reducción de la capacidad de agua de los baños de los
servicios, y se realizo entrega de una caja para ubicar el papel reciclado en cada unidad funcional y
área administrativa.
Se realizo cierre de ciclo en el mes de Diciembre con una feria para el despliegue de cada uno de
estos productos, tanto al cliente interno como externo; contando con la participación activa del
personal y definiéndose como una actividad exitosa.
INFORME DE GESTION
2015
2.3 SIAU
SIAU
COMPORTAMIENTO DEL INDICADOR LEALTAD – TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL
VARIABLE 2015
N° USUARIOS SATISFECHOS 19.375
N° USUARIOS ENCUESTADOS 19.988
% SATISFACCION 97%
INFORME DE GESTION
2015
En este servicio se continuó desarrollando los tres instrumentos de escucha al usuario como son gestión de quejas, buzones de sugerencias y encuestas de satisfacción, tanto en la sede central como en los centros de salud. Además de desarrollar su función de brindar información a los usuarios que requieren los servicios de la institución, el personal de esta unidad funcional realizo despliegue de los derechos y deberes de los usuarios al cliente interno y externo, como también el fortalecimiento de humanización en los servicios. Se aplicaron un total de 2868 encuestas de satisfacción en el hospital sede, en este proceso por sugerencia de la SUPERSALUD se realizó modificación del instrumento en el mes de Noviembre y se revisaron y ajustaron las muestras para cada unidad funcional. Del total de peticiones recibidas de los usuarios se encuentra que un 2.8% corresponde a felicitaciones, 17% a quejas y un 78% de sugerencias. Que evidencia el funcionamiento de estos procesos.
2.4 SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL
Se recibió por parte del instituto Departamental de Salud los resultados de la revisión del PGIRHS,
partiendo de este requerimiento y la normatividad vigente se procedió a la actualización del
documento.
Dentro de los aspectos a ajustar y complementar del PGIRHS se encuentran los siguientes:
Vincular en el Grupo Administrativo de Gestión Sanitaria y Ambiental (GAGAS) a representantes del
área de financiera, servicios generales y salud ocupacional, especificando funciones con la
actualización de la Resolución 188 del Junio 19 de 2015, donde se asigna entre otros, las
responsabilidades de cada uno de los integrantes del comité de GAGAS.
Se realizó ajuste al cronograma, teniendo en cuenta el paso a paso al realizar el lavado de almacén de residuos. Se incluyó en los contratos de la empresa de recolección de residuos y empresa de servicios los programas de capacitación. Se definió el manejo seguro del líquido revelador de rayos X. Se especificó en las rutas internas No. 7,8 y 9 su punto de inicio de recolección de residuos. Se actualizo número y tipo de vehículos recolectores de residuos utilizados para el transporte. Así mismo, se doto en la ESE y los centros de salud los carros recolectores necesarios. Además se identificaron las funciones, naturaleza, responsabilidades y riesgos al que están expuestos
los trabajadores.
Se realizaron capacitaciones en la E.S.E y centros de salud sobre segregación en la fuente y las
disoluciones de hipoclorito de acuerdo a presentación y ppm. También se realizaron las gestiones
correspondientes para contar con las licencias de emisiones atmosféricas y vertimientos, lo que
continúa en proceso en subdirección administrativa.
INFORME DE GESTION
2015
Dentro del cumplimiento a los cronogramas presentados se realizaron Indicadores microbiológicos.
Se realizó simulacro en manejo de residuos hospitalarios, teniendo como soporte Oficios de
capacitación, Capacitación a servicios generales sobre plan de contingencia manejo de residuos, Acta
de la capacitación, Elaboración del Guion del simulacro, Simulacro manejo de residuos hospitalarios,
Acta del simulacro.
Se realizó ajuste de la política ambiental con resolución No. 003 del 5 de Enero de 2015 y la respectiva
socialización al personal y publicación en carteleras institucionales.
En bioseguridad se realizó capacitación según cronograma y actualización del documento y despliegue
de los ajustes realizados.
FOTOGRAFÍAS “CAPACITACIONES PGIRHS”
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