ensemble pour les vaisseaux - samev-dz.com. laroche.pdf · risk factors for occult cancer after...

Ensemble Pour Les Vaisseaux

Séance commune avec les Sociétés de Médecine Vasculaire du Maghreb

Pr Zoubida MEZALEK TAZZI                     Pr Mansour BROURI                      Dr Inçaf BELLAGHA

MTEV et Cancer : les liensJean Pierre Laroche

CHU MontpellierService de Médecine Vasculaire

Alger : 6 / 8 Avril 2012

MTEV et Cancer

Jean Baptiste Bouillaud1796 – 1881  / 1823

Armand Trousseau1801 – 1867 / 1865

Trousseau A. Phlegmasia alba dolens; in Clinique médicale de l’Hotel‐ Dieu de Paris. Paris, Bailliere 1865; 3: 654–712.Bouillaud JB, Arch Gen Med 1823Illtyd James T, Matheson NM. Thrombophlebitis in cancer. Practitioner1935; 134: 683–4. 

Lorsque vous hésitez sur la nature d’une maladie de l’estomac, entre une gastrite chronique, un ulcère banal ou un cancer, une phlegmatia alba dolens au niveau d’une jambe ou d’un bras mettra fin à votre indécision.

Vous pouvez affirmer la présence d’un cancer.

Bien plus, cette phlébite oblitérante n’est pas uniquement observée dans les cancers de l’estomac.

Elle peut se produire pour tout cancer d’un organe interne.

Conférence de Trousseau à l’Hôtel-Dieu (1865)

LES GRANDES QUESTIONS POSEESPAR L’ASSOCIATION MTEV ET CANCER

DIAGNOSTIQUES

• Faut-il rechercher un cancer occulte ?• Avec quelle stratégie d’exploration ?

THERAPEUTIQUES

• Faut-il prescrire un traitement préventif de la MTEV ?

Analyse de l’incidence du cancer au cours de la MTEV

Analyse de l’incidence de la MVTE au cours du cancer

Face à une MTEV

Face à un cancer

Face à un cancer associé a une MTEV

• Quel traitement curatif de la MTEV ? • Quel traitement du cancer ?

La MTEV révèle le cancer

La MTEV complication du cancer

Prévention MTEV au décours du cancer

Données générales

MTEV : Données Européennes, VITAE Thrombosis Study

Nombre d’événements Nombre d’événementsMTEV / an MTEV/an , en relation avec

le CancerTVP 641 275 181 449 (28%)

EP non mortelles 382 550 103 289 (27%)

DécèsMTEV 478 500 143 550 (30%)

1 502 295 428 288 (28%)

Cohen AT,European Journal Cancer 2005, Suppl., Vol 3, Issue 2, 156

VIH : 5860Cancer du Sein : 86 831Cancer Prostate : 63 636Accidents Route : 53 599

= 209 926

La Triade de Virchow (1856)

Stase sanguine / gêne au retour veineux

Lésion de la paroi

« hypercoagulabilité » Thrombophilie

CANCER

CANCER

CANCER

Antécédents personnels ou familiaux de TVCancer évolutifSyndrome inflammatoireHyperplaquettoseAnticorps anti-PLThrombophilie congénitaleHémoconcentration

Cathéters veineuxGeste chirurgicalCancer évolutifMaladie variqueuseInflammation

ParalysieCompression extrinsèque/CancerAlitementPerte de déambulationObstacle au retour veineux (Insuffisance cardiaque droite)Maladie post-thrombotiqueInsuffisance veineuseTroubles rhéologiques

ETAT d’HYPER COAGULABILITE

LESIONS PARIETALES STASE

++

+

ThrombophiliesThrombophilies acquises

AgeCancerIntervention chirurgicaleImmobilisationHormonothérapieGrossesseObésitéSd myéloprolifératifsHPNAPL

Thrombophilies héréditairesATProtéine CProtéine SFacteur VMutation du gène de la prothrombine

Stein PD, Am J Med 2006

MTEV et Cancer

10% des patients qui présentent une TVP idiopathiquesont porteurs d’un cancer qui sera diagnostiqué dans les 12 mois (3 MOIS ++++)Le cancer X par 7 le risque de développer une MTEVL’incidence annuelle de la MTEV chez les patients présentant un cancer est de 1 / 250, 0,5 à 1/1000 en dehors du cancer.Les patients atteints de cancer ont un risque plus important de récidive de MTEV et d’hémorragieque les patients sans cancer.Les patients qui présentent une MTEV au décours d’un cancer ont un risque de mortalité supérieur à ceux qui n’ont pas de cancer.

Le cancer : un facteur de risque de MTEVLe cancer : thrombophilie acquiseLe cancer : un facteur de risque de MTEVLe cancer : thrombophilie acquise

Facteurs de risques de MTEV

Geerts WH, Chest Sept 2008,8° consensus ACCP

Joffe HV, Thromb Haemost 2005

ÉtudeETAPE2006

Levitan N, Medicine 1999

Cancer, MTEV , Risque de décès

X 3

Schulman S, J TH 2006;4:734-42

Levitan N, Medicine 1999;78:285-91.

Ovary

Brain

Pancreas

Lymphoma

Leukaemia

Colon

Lung

120 117110

98

81 76

61

Cancer type 0

20

40

60

80

100

120

140

Rat

e pe

r 10,

000

patie

nts

Risque de MTEV en fonction de la localisation du cancer

Chew, H. K. et al. Arch Intern Med 2006;166:458-464.

Kaplan-Meier plot of the incidence of venous thromboembolism within 2 years of diagnosis of 5 different types of cancer with regional-stage or metastatic disease at the time of diagnosis

Regional disease Metastatic disease

Risk factors for VTE in cancer patients

Sorensen et al, NEJM 2000; 343:1846-50.

Thrombosis in cancer patients: a bad pronostic factor.

Cancer et risque post opératoire

Edmonds MJR, Anz J Surg 2004

Lip GYH,Lancet Oncology 2002

Chaque type De cancer à Un mode d’action différentdans la genèse ducancer

ADENOCARCINOME

Bick RL, NEJM 2003

MTEV révèle le cancer

Risque de cancer chez les patients porteurs de MTEVÉtudes Prospectives

- Nordstrom (1994) : 3795 patients suivis 3 à 7 ans : 11% de cancer TVP +

- Cornuz (1996) 986 patients (Doppler) suspects de TVP sans facteur de risque 12% de cancer

- Monreal (1991) 113 patients suivis 15 mois pour MTEV- 3% de cancer si MTEV idiopathique- 6% de cancer si MTEV « secondaire »

Nordstrom M,BMJ 1994;308:891-14.Cornuz J, Ann Intern Med 1996Monreal M, Cancer 1991

Incidence des cancers après une TVPApproche épidémiologique : toute MTEV

Baron JA, Lancet 1998Registre Cancer Suedois,Registre MTEV hospitalière

1965-1983: Taux d’association initiale 17,5%

Schulmann S NEJM 2000

INCIDENCE DU CANCER ET MVTE IDIOPATHIQUE

RISQUE ET AGE

1ère année

< 60 ans

60 – 74 ans

> 74 ans

OR = 3.6 (2.9 – 4.2)

OR = 2.2 (1.9 – 2.5)

OR = 1.8 (1.6 – 2.1)

SORENSEN et Al - N Engl J Med 1998 ; 338 : 1169-73

RECHERCHER UN CANCER OCCULTE

« Cocarde »

Caractéristiques des TVP révélatrices de cancer

1. Association de TVP + TVS2. TVP migrantes et récidivantes au niveau superficiel (V Variqueuses/ Saines).3. TVP à bascule4. TVP survenant dans des territoires inhabituels ; pieds, cou…5. Association TVP MI + TVP MS6. TVP du MS spontanée7. TVP distales bilatérales8. Absence de facteur déclenchant : THROMBOSE IDIOPATHIQUE9. Cancers détectés dans les 2 ans qui suivent la TVP

Pourcentage des patients qui développent un cancer dans les2 mois qui suivent la MTEV en fonction de l’âge

Murchisson JT, B J Cancer 2004

0100200300400500600700800900

1000

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

12

67

172414

6 10

10 10

12946

22

11

8

9

23

8

14

1115

1

203

36

21297

4

17549

148 107 80

1293048

166

66122

191

942

311

300

304

457

8256 Patients suspects de MTEV2869 MTEV (33%)

5336 Témoins 63% ambulatoires 37% hospitalisés

372 investigateurs

Prévalence de cancer en cas de MTEV

MTEV (2869)

Témoins (5336)

Cancer

(n)

470

756

(%)

20,7

5

Type de MTEV

726

394

147

74

476

457

595

0 200 400 600 800

TVS

Musc

Distale

Proximale

EP+TVP

EPsansTVP

TVP Mb Sup

Cancer, OR, p<0.00

OR : 15.5

OR : 1.95

OR : 1.3

OR : 1.25

LES TVP bilatérales caractéristiques des MTEV chez le patient cancéreux

Thrombose non oui Totaldroite 753 159 912

82,6 17,4 100gauche 793 192 985

80,5 19,5 100bilatérale 133 79 212

62,7 37,3 100Total 1679 430 2109

79,6 20,4 100

LES TVP bilatérales un risque accru de découverte d’un cancer dans les 3 mois

Thrombose non oui Totaldroite 761 4 765

99,5 0,5 100gauche 815 7 822

99,2 0,9 100bilatérale 181 4 185

97,8 2,2 100Total 1757 15 1772

99,2 0,9 100

P = 0,07

2004

Bura A, J Haemost and Thrombosis 2004

Devenir à 3 mois

MTEV sans cancer(n=1990)

Cancer sans MTEV(n=301)

MTEV avec cancer(n=434)

DC

3%

13%

22%

Récidive

1%

-

5%

Hémorragie

1%

1%

2%

Devenir à 3 mois

MTEV sans cancer(n=11 446)

Cancer sans MTEV-

MTEV avec cancer(n=2945)

DC

4.4 %

-

22%

Récidive

2 %

-

5.3%

Hem

2 %

-

4.3%

M. Monreal,RIETE JTH 2006

Fatal PE

1.4 %

-

2.6 %

Fatal H

0.3 %

-

1 %

Recherche d’un cancer en cas de MTEV ?

cancer MTEV dans 15 %MTEV cancer dans 10 à 20%

50 % des cancer si MTEV diagnostiqués à 2 ans• cancer dans 7,5 à 10 % si MTEV idiopathique• cancer dans 1,5 % si MTEV secondaire

bilan extensif pour diagnostic plus précoce :

• diminution de la morbi-mortalité du cancer ?

• modalité thérapeutique différente de la MTEV ?

Agnelli. Haematologica 2005;90:154-6.Prandoni. Lancet Oncol 2005;6:401-9.

Stratégie de recherche de cancer Evaluations de stratégie

Piciolli. J Thromb Haemost 2004;2:884-9.Monreal. J Thromb Haemost 2004;2:876-81.

MTEV idiopathique (90% TVP)201 patients (66 ans)

99 dépistage completRandom information “complet”

101 évaluation habituelle

Toute MTEV (80% TVP)864 patients (64 ans)

Evaluation routineHistoire maladieTouchers pelviensBio:ELPDémarche structurée-Poids : CT, Gastro-colo-Epigastralgie : G-, CT-Transit : colo-Saignt : CG-Thyroide-Biopsie rectale : toucher-Biopsie moelle : ELP

Multicentrique24 mois

Monocentrique12 mois

Marqueurs : ACE, PSA, Ca125Echographie abdominopelvienne

bilan « extensif » versus bilan « minimal »

Piciolli. J Thromb Haemost 2004;2:884-9.

• bilan « extensif » :

Stratégie de recherche de cancer étude randomisée

• écho abdo-pelv.• TDM• mammographie• gastroscopie, coloscopie• hémocult, PSA, CA 125, ACE, αFP

• bilan « minimal » : • interrogatoire, examen clinique• NFP, transa, urine, RP

• suivi clinique à 3 – 12 – 24 mois :

Stratégie de recherche de cancer étude randomisée

bilan « extensif » * bilan « minimal »

Piciolli. J Thromb Haemost 2004;2:884-9.

n = 99 n = 102

66 ans ± 13 67 ans ± 13âge

13.1 % -diag. initial

1.0 % 9.8 %suivi

64 % 20 %T1-T2

2 % 3.9 %décès / cancer

p < 0,01

p = 0,48

* complet chez 80 % des pts

TDM seul = 76 % sensibilité stratégie « extensive » : 90 %

Di Nisio M, J Haemost Thromb 2005

NNTS : Nbre de patientsà bilanter pour

détecter 1 cancer

MTEV et recherche de cancer

• OUI – Detection précoce

• Cancer est Curable • ↑ survivants• ↓ morbidité

– Traitement par HBPM• ↓ récidive de MTEV• ↑ survivants chez les

patients sans métastases

• NON– Anxiété– Examens inutiles– Complications des

explorations– Cout

bilan extensif : oui si ciblé

MTEV et cancer : stratégie optimale

• âge >70 ans

Monreal. J Thromb Haemost 2004;2:876-81.

• idiopathique

• sexe féminin

bilan extensif : oui si au moins 1 TDM ...

COUT +++.

OR = 3.95 [1.56 – 10.4 ] p < 0.001

OR = 3.32 [1.39 – 8.09 ] p < 0.01

OR = 0.48 [0.20 – 1.12 ] p = 0.063

Risk factors for occult cancer after acute DVT/PE

Monreal et al. J Thromb Haemost 2004;2:876-81.

En pratiqueLe mode de présentation de la MTEV doit faire penser au cancer.Chez les sujets > 50 ans, la recherche d’un cancer est justifié d’autant plus que la MTEV est idiopathique ou récidivante oui qu’il existe des signes d’orientation cliniqueCe bilan passe par un screening clinique (validation des tests de dépistage ) , la biologie, un scanner thoraco abdomino pelvien…….?

Tassili du

Hoggar

MTEV complique le cancer

Triade de Virchow

Vascular injury

Acquired

Inhe

rited

MTEV

Cancer

CancerCancer

Di Nisio M, J Haemost Thromb 2006

D Dimères SimpliRED (test d’hémagglutination sur sang total, résultatqualitatif). Intérêts des D Dimères + PC pour le diagnostic de TVP chez

les patients cancéreux

Diagnostic TVP , Cancer, intérêt des D Dimères

VPN identique dans les 2 groupesMais valable pour 1

patient sur 10Avec un seuil de 500

Thromb Haemost 2006

Righini M, Thromb Haemost 2006

Seuil 900 , 1 patient sur 5

MTEV et CancerLe risque de MTEV chez les patients porteurs d’un

cancer varie :

En fonction du type de cancerDe l’évolution du cancerDe sa localisationDes thérapeutiques utilisées : Chimiothérapie, hormonothérapie, Anti VEGF, Chirurgie, RadiothérapieDes FDR de MTEV du patient : immobilisation, antécédents de MTEV etc.

MTEV et Cancer

Cancers les plus étroitement associés à la MTEV

- Cerveau- Pancréas- Ovaire

Cancers les plus fréquents chez les patients qui présentent une MTEV

- Sein- Colo rectal- Poumon

Stein PD, Am J Med 2006

Patients hospitalisés pour un cancer

Stein PD, Am J Med 2006

Patients hospitalisés pour un cancer

Stein PD, Am J Med 2006

Le nombre d’ETE chez lescancéreux

est comparable chez les sujetsjeunes et les sujets âgés

Kroger K, Ann Oncol 2006

Kroger K, Ann Oncol 2006

Bloom JW,Rosendaal R JHT 2006

Prédiction de la probabilité de MTEV en cas de canceren fonction des FDR :Atcds personnels de TVP, histoirefamiliale de TVP, chimiothérapie, fièvre, CRP (n= 507)

Kroger K, Ann Oncol 2006

IDENTIFICATION des patients à risque de MTEV / Cancer

Traitement initial de la MTEV au décours d’un Cancer

Étude événement TE à 3 mois

HBPM aussi efficaces que l’HNF pour le traitement initialde la MTEV au décours d’un cancer.

Levine M, NEJM 1996KOOPMANN M, NEJM 1996Colombus Invest, NEJM 1997Merli G, Ann Inter Med 2001

Récidive de MTEV sous AVK

Prandoni P, Blood 2002

Accidents hémorragiques

Prandoni P, Blood 2002

Complications des AVK et cancer

Prandoni P, Blood 2002

MVTE MARQUEUR PRONOSTIQUE

DECES A 18 MOIS

MVTE SANS CANCER : 14 %CANCER + MVTE SANS RECIDIVE 60 %CANCER+ RECIDIVE MVTE 86 %CANCER +RECIDIVE MVTE SOUS TAC 100 %

Descourt R ; Thromb Haemost 2006 May; 95(5) : 912-913

ETUDE CAS-TEMOINS EDITH ( FINISTERE )

Risques d’hémorragie : Cancer +AVK

Potentialisations des AVK- Dénutrition, prise Vit K- Antibiothérapie- Diarrhée et toxicité chimiothérapie- Atteinte hépatique (M+)- Fièvre- Infections

Schwarz RN, Am J Health syst Pharm 2005

Étude CLOT ++++Étude prospective randomisée, 676 patients, présentant un

cancer et une MTEV

Étude CLOT. Lee A et coll. N Engl J Med. 2003 Jul 10 ; 349(2) : 146-53.

Cas particulier : TVP et Cancer

Étude CLOT. Lee A et coll. N Engl J Med. 2003 Jul 10 ; 349(2) : 146-53Kovacs MJ, Thromb Haemost 2005.

TVP + CANCER , HBPM : 3 à 6 mois : Grade 1 A7° Consensus ACCP 2004Activité Anti Xa (M1)

LiteTinzaparine

Traitement à Domicile et CancerEn pratique traiter une TVP à domicile dans un contexte carcinologique reste du domaine possible mais à condition de respecter quelques règles élémentaires :

- Privilégier plutôt un traitement par HBPM que par AVK, ce qui est en phase avec les recommandations actuelles .

- Être vigilant et scrupuleux sur la surveillance de l’anticoagulationqu’elle soit réalisée par HBPM (Plaquettes, Activité Anti Xa, Clairance Créatinine) ou AVK (INR).

- Tenir compte des traitements associés (chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie), ils peuvent devenir des facteurs d’aggravation voire d’hospitalisation. La chimiothérapie peut induire une hypercoagulabilité notamment .

- Avoir toujours l’accord du patient et de son entourage mais aussi l’accord du cancérologue qui suit le patient et l’accord du médecin traitant.

- L’information doit circuler entre les différents intervenants médicaux, surtout en cas de modification du traitement carcinologique.

- Expliquer cette décision au patient, lui préciser les signes cliniques qui doivent attirer son intention.Le traitement à domicile des patients porteurs d’un cancer compliqué par une TVP a un impact indéniable sur la qualité de vie ce ces patients, de plus lorsqu’il est possible, les conséquences sur le coût de cette affection est plus que significatif.

Siragusa A, Ann Oncology 2005

1° Episode TVP et ou EP AFSSAPS 2009TVP Proximale, FD + 3 moisTVP Proximale, FD - > 6 mois *TVP Distale, FD + 6 semainesTVP Distale, FD - 3 moisTVP Cancer Pas de relais AVK, 3 à 6 mois

HBPM, puis AVK long cours

TVP MS, FD +TVP MS, FD -

3 mois3 à 6 mois

2° Episode TVP Proximale et ou EP2° Episode TVP distale

AVK long coursAVK 6 mois, voire plus (cas/cas)

Durée du traitement AC en cas de TVP/EP

Facteur déclenchant +++++Ré évaluation régulière du risque hémorragique COMPRESSION : 2 ans

HBPM , effet anti cancer ?

Daltéparine versus AVK

0 120 240 360 jours de suivi

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

prob

abili

té d

e su

rvie

survie à 1 an / tumeur solide : HBPM versus AVK

Lee et al. J Clin Oncol 2005;23:2123-9

cancer avec métastasen = 452

cancer sans métastasen = 150

HR = 0,5[0,27 – 0,95]p = 0,03

MTEV et cancer : traitement optimal

Essai FAMOUSFragmin Advanced Malignancy OUtcome Study– Néoplasies avancées – HBPM vs. Placebo

• Fragmin® 5 000 UI 1/j• 1 année, ou jusqu’au décès

– Critère: mortalité à un an– Taille de l’essai:

• Pour mettre en évidence 50% groupe placebo, 35% HBPM

Kakkar AK, J Clin Oncol 2004; 22: 1944-8.

FAMOUSAnalyse post-hoc:Effet sur la mortalité, patients de bon pronostic (vivant à 17 mois):

Médiane de survie44 mois vs. 24 mois

MALT StudyÉtude , multicentrique, prospective , HBPM vs placebo, 302 patientsBut : survie

Kakkar et al, J clin Oncol 2004

MALT StudyRésultats

Kakkar et al, J clin Oncol 2004

Sous groupe de MALT StudyÉtude rétrospectiveIntérêt du dosage des D Dimères chez les patients présentantun cancer évoluéD DIMERES = guide pour adapté chimiothérapie ……..L’effet bénéfique des HBPM dans la survie et anti néoplasique serait > chez les patients Présentant des D Dimères élevés.

Essai SCLC

Small Cell Lung Cancer TrialChimiothérapie standard 18 semaines

• Fragmin 5000 UI/j vs. abstention– 84 patients– Critère:

• Survie sans progression, survie à 1 an

Altinbas M, J Tromb Haemost 2004; 2: 1266-71

SCLC

Fragmin® Fragmin®

Survie sans progression: 10 mois vs. 6 mois (p=0,01)Survis globale: 8 mois vs. 13 mois (p=0,01)Risque de décès groupe HBPM: 0,56 (0,30-0,86) p=0,012Pas de différence K limité vs. K étendu

LMWH reduce the number of experimental metastases ?

Stevenson. Clin cancer res 2005

Tinzaparine reduce the rate of tumor growth

Mousa Oncology reports 2004; 12: 683-88

Tumor weight mg (SEM)

Tumor Control Tinzaparin

Colon 72 (8) 22 (5)*

Sarcoma 325 (32) 85 (15)*

Lung 88 (12) 37 (7)*

* P < 0.01

Tumors implanted in the CAM model

S Laporte, personal communication

LMWH as adjuvant therapy for cancer ?

TILT: Tinzaparin In Lung Tumors

Rational

Lung cancer is the most common cancer worldwide

1.2 million incident cases annually

34 000 deaths each year in the UK; 27 000 in France

Overall survival < 10% at 5 years

Mortality remains high even in localized disease

Guy Meyer

Université Paris Descartes

Hôpital Européen Georges Pompidou,

Paris

OVANOX 1 (A K Kakkar)

Group A

Post surgery

Group B

Week 2 Week 3 Week 4

Week 2 Week 3 Week 4

Enoxaparin 40 mg o.d.

Placebo (0.9% Saline) o.d.

N = 1,850 patients

Primary endpoint:•Proximal asymptomatic and distal symptomatic VTE after week 4 (venography)

Follow-up to progressionR

Chemotherapy* 18 weeks

Chemotherapy* 18 weeksEnoxaparin 1.2 mg/kg

Secondary endpoint: •Documented VTE at 180 days

•Disease free survival •Overall survival

Week 1

Thromb Res. 2010 Apr;125 Suppl 2:S30-5.Potential of new anticoagulants in patients with cancer.Weitz JI.Departments of Medicine and Biochemistry and Biomedical Sciences, McMaster University and Henderson Research Centre, Ontario, Canada. weitzj@taari.caAbstractCancer-associated thrombosis is a major cause of morbidity and mortality. Although anticoagulation remains the mainstay for prevention and treatment of thrombosis, current anticoagulants are problematic in cancer patients. Parenteral anticoagulants, such as heparin or low-molecular heparin, require daily subcutaneous injection, whereas warfarin requires coagulation monitoring and frequent dose adjustments. Idrabiotaparinux, a reversible long-acting pentasaccharide, and new oral anticoagulants, such as dabigatran etexilate, rivaroxaban and apixaban, have been designed to replace warfarin for extended prevention or treatment of VTE. Clinical trials with these agents have yielded promising results, and dabigatran etexilate and rivaroxaban are already licensed in many countries for thromboprophylaxis after elective hip or knee replacement surgery. In the coming years, these drugs are likely to replace warfarin for most indications. This paper addresses their potential role for prevention and treatment of cancer-related thrombosis.

Prévention de thromboses fatales

Administration prolongée HBPM:Prévention d’événements thrombotiques fatals silencieux ?

N’explique pas l’apparence d’effet prolongé des HBPM sur les courbes de survie, après la fin d’administration

Piccioli A, Sem in Thromb Haemost 2006,32;7 : 694-9

L’avenir, où allons nous ?

Dans un monde idéal : tous les patients qui ont un cancer devraient être aux HBPM : attitude sûr, efficace mais qui sur le plan coût efficacité n’est pas viable.Dans la vraie vie : utilisation large des HBPM dans les circonstances suivantes :

- Patients à haut risque hémorragique sous AC oraux. Cancers gynécologiques, urinaires, digestifs.. Lors des chimiothérapie : capecitabine, irinotecan, 5FU. Atteinte hépatique

- Patients devant bénéficier régulièrement de procédure invasive- Chimiothérapie agressive avec risque de thrombopénie, de

diarrhée ou d’infections- Patients qui font des récidives de MTEV sous AC oraux

MTEV, Cancer, Coût(Données USA)

Coût de la MTEV en 2000 : 8 610 135 999 $- EP : durée moyenne d’hospitalisation 6,2 j = 15 412 $- TVP : durée moyenne d’hospitalisation 5,2j : 8937 $- Coût moyen MTEV : 11 000 $

2 facteurs à l’origine des coûts : complications (hémorragiques ) et la durée d’hospitalisation.Ces 2 facteurs sont très présents en cas de cancer d’où l’augmentation significative de la prise en charge de la MTEV dans le contexte carcinologiqueSolutions : meilleure utilisation des AC (nouveaux anticoagulants), traitement à domicile.

Elting LS, Arch Int Med 2004

Stratification du risque thrombotique chez le cancéreux

Prévention de la MTEV au décours du cancer

ASCO 2007

SOR 2008

ACCP 2008 et 2012

SISET 2009 NHMRC 2009

AFSSAPS 2009

Recommandations

Rappel des RecommandationsMTEV et Cancer

Patients hospitalisés : prévention HBPM/fondaparinux, en l’absence de CI + compression (incidence MTEV de 0.6% à 7.8%) -1A-Patients traités en ambulatoire pour cancer : pas de prévention sauf en cas de traitement pat Thalidomide ou Lenalidomide ou Dexaméthasone.Patients cancéreux devant subir une chirurgie : tous les patients doivent bénéficier d’une prévention. -1A-Prévention de la récidive de MTEV, en cas de cancer : HBPM préférée aux AVK, durée 3 à 6 mois, surveillance risque hémorragique. -1A-Les patients cancéreux doivent ils recevoir des anticoagulants (HBPM) en l’absence de MTEV pour améliorer leur survie ? : non -1B-Prévention MTEV et PAC : non -1B-

2008 et 2012

La prévention de la MTEV en cancérologie est elle bien faite ?

Facteursqui    ACCP Recos 

Facteursqui    ACCP Recos 

Plaquettes< 100 000

Traitements desCancers

Immobilisation

PAC 

Les enseignements d’ENDORSE

1 patient sur 3 en cancérologie qui justifie d’une prévention de la MTEV selon les recommandations

actuelles reçoit effectivement une prévention adaptée

Les enseignements d’ENDORSE

Evaluation nationale et en régions des conditions actuelles de prévention du risque

thromboembolique veineux dans le cadre d’une intervention chirurgicale pour un cancer

abdomino-pelvien

Programme PREObs-Carcino

Prévention de la MTEV en Chirurgie Carcinologique

C.-M. Samama et al. Prévention du risque thromboembolique veineux après une intervention pour cancerabdomino-pelvien (étude PréObs). SFAR 2011 N° de résumé : SFAR11-1582

Conclusion de PreObs

Ces premiers résultats montrent un taux très important de prise en charge du risque de MTEV en périopératoire

Le taux de complications TEV est élevé

la durée des traitements inférieure aux durées préconisées par la SFAR pour près de 40 % des patients pourrait expliquer ce taux d’ETEV relativement élevé.

C.-M. Samama et al. Prévention du risque thromboembolique veineux après une intervention pour cancerabdomino-pelvien (étude PréObs). SFAR 2011 N° de résumé : SFAR11-1582

Score de WellsCancer (en cours de traitement ou au cours des six mois précédents ou palliatif)

1 point

Paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée 1 point

Alitement de plus de trois jours ou chirurgie dans les 12 semaines précédentes nécessitant une anesthésie locale ou générale

1 point

Douleur localisée en regard d'un trajet veineux

1 point

Œdème du mollet d'au moins 3 cm de plus que la jambe controlatérale (mesuré 10 cm en-dessous de la tubérosité tibiale)

1 point

Œdème gardant le godet 1 point

Veines superficielles collatérales 1 point

ATCD de MTEV documentée 1 point

Diagnostic différentiel aussi probable que la MTEV

- 2 points

MTEV : probabilité cliniqueUn début de stratification du risque

Forte probabilité : score >3, Modérée entre 1 et 2, Faible si score nul

Facteurs prédictifs de MTEV en cas de cancer ou la

stratification du risque

Les risques de MTEV chez les patients présentant un cancer

Le patient : - Age, Race, Sexe, Fact de co

morbidités, Obésité, AtcdMTEV, Immobilisation, état

physiqueFDR du Cancer :

- Site, stade, histologie, moment du diagnostic

FDR Traitements : - Chimiothérapie, Chirurgie,

PAC, Hormonothérapie, Radiothérapie, transfusions,

EPOBio Marqueurs :

-Plaquettes, Leucocytes, D Dimères, TF

Stratification du Risque : chimiothérapiePrévention MTEV/Cancer : Validation du Score de Khorana

(Rochester)

Siège du Cancer :- Très haut risque : estomac, pancréas - Haut risque : Poumon, lymphome, gynécologique, , vessie, testicule

OR 4.3 (1.2 – 15.6)OR 1.5 (0.9 – 2.7)

Plaquettes avant chimiothérapie > 350 000/mm 3

OR 1.8 (1.1 – 3.2)

Hémoglobine < 10 gr/dl ou utilisation d’érythropoïétine

OR 2.4 ( 1.4 – 4.2)

Leucocytes avant la chimiothérapie > 11 000/ mm3

OR 2.2 (1.2 – 4)

IMC > 35 OR 2.5 (1.3 - 4.7) Cohorte de 2701 patients présentant

un cancer, étude observationnelle prospective

ScoreCancer Actif 3

Atcd MTEV (TVSexceptée)

3

Mobilité réduite 3

Thrombophilie 3

Chirurgie<1 mois 2

Age > 70 ans 1

Insuff Cardiaque ou Respiratoire

1

Infarctus aigu ou AVC ischémique

1

Infection aigue, ou affection rhumatologique aigue

1

Obésité (BMI>30) 1

Traitement hormonal 1

Score de Padoue, un aide à la décision de prévention en médecine , rôle du cancer

JHT 2010 SCORE > 4 : Risque MTEV ++++

SCORE > 4 : Risque MTEV ++++

JHT 2010

Et le Smartphone vint ! Et l’alerte électronique aussi

Expérience Khorana en matière d’alerte électroniquePrévention MTEV / CANCER : > 90% des patients justifiant d’une prévention

de la MTEV

Stratification du RisqueRisque Hémorragique : Score de Riete

Stratification du RisqueRisque Hémorragique : Score de Riete

Score RisqueHémorragique fatal

< 1.5 0.16% RR 0.391.5 < R < 4 1.06% RR 1.92R > 4 4.24% RR 7.95

Perspectives d’avenirSensibiliser SOIGNANTS et SOIGNES sur la MTEV au décours du cancerUtiliser à la fois l’ordinateur, les Smartphones pour être encore plus efficaceAttention prévention de la MTEV = exposition au risque hémorragique, ne pas l’oublier ou le minimiserLes nouveaux anti thrombotiques veineux révolutionneront ils la prévention de la MTEV au décours du cancer ?Filtre cave résorbable ?

la sémuloparine réduit de 64 % le risque de thrombose veineuse chez les patients cancéreux / Placebo

En y pensant chaque jour , on ne pense jamais assez à la prévention de

la MTEV en cancérologie !

ConclusionsLa stratification du risque de MTEV en cancérologie est un moyen simple qui permet de sensibiliser à la prévention de la MTEVLe respect des recommandations qui sont sans ambigüité dans ce contexte reste un élément décisionnel permanent. Aujourd'hui et demain, l’éducation du patient cancéreux doit intégrer le risque de MTEVLe concept de Centres de Cancérologie Sans Thrombose (CCST) est à développer

Self évaluation du risque de MTEV !

SynthèseLa MTEV peut être le premier signe d’un cancer occulte.A ce titre un cancer doit être recherché en cas de TVP idiopathique ou récidivante ou de localisations atypiques.Cette recherche doit être basée sur l’examen clinique, avec réalisation d’examens para clinques orientés sur la clinique mais rôle du scanner…Tout cancer détecté dans l’année qui suit la MTEV est de mauvais pronostic et évolué.La survenue d’une TVP au décours d’un cancer connu est de pronostic péjoratif.L’anticoagulation des patients porteurs d’une cancer et d’une TVP est à risque.Les HBPM sont plus efficaces pour traiter la MTEV compliquant un cancer que les AVK.Les récidives de MTEV en cas de cancer sont fréquentes y compris alors que l’anticoagulation est efficace.La prévention de la MTEV des patients présentant un cancer et devant subir une intervention chirurgicale doit être renforcée.HBPM , effet anti néoplasique ?????

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