enfoque y manejo de la neutropenia febril en urgencias

Diana Patricia Cárdenas CuervoResidente Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia

Neutropenia febril

Temperatura >38.3°C, ó >38°C por más de 1 hr con menos de 500 neutrófilos/mm3 o con una disminución anticipada mayor de 500 N/mm3

Definición

Hughes WT, Armstrong D, et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis 2002; 34:730

• 1966 Bodey et al– < 1000 N: riesgo de infección 38-63%– < 100 N: riesgo del 100%

• Riesgo de muerte en infecciones severas:– < 1000 N: 46%– < 100 N: 80%

Epidemiología

Mayordomo J.I., Lopez A., Retrospective cost analysis of management of febrile neutropenia in cancer patients in Spain. Current Medical Research & Opinion Vol. 25, No. 10, 2009, 2533–2542

• Fiebre: 10-50% tumores sólidos y 80% hematológicos

• 30%: foco evidente• 25%: bacteriemia• 80% de las infecciones provienen de la flora

del paciente• Mortalidad 3 - 9.5%

Epidemiología

Mayordomo J.I., Lopez A., Retrospective cost analysis of management of febrile neutropenia in cancer patients in Spain. Current Medical Research & Opinion Vol. 25, No. 10, 2009, 2533–2542

Epidemiología

Mayordomo J.I., Lopez A., Retrospective cost analysis of management of febrile neutropenia in cancer patients in Spain. Current Medical Research & Opinion Vol. 25, No. 10, 2009, 2533–2542

Epidemiología

Mayordomo J.I., Lopez A., Retrospective cost analysis of management of febrile neutropenia in cancer patients in Spain. Current Medical Research & Opinion Vol. 25, No. 10, 2009, 2533–2542

Epidemiología

Mayordomo J.I., Lopez A., Retrospective cost analysis of management of febrile neutropenia in cancer patients in Spain. Current Medical Research & Opinion Vol. 25, No. 10, 2009, 2533–2542

FisiopatologíaSistema inmune

Innato inespecífico Adaptativo específico

Memoria inmunológicaPrimera línea de defensa

ComplementoVía de la Lectina

Opsonización: Granulocitos y Macrófagos

Células efectoras específicas

E.M. te Poele et al. / Risk assessment in fever and neutropenia in children with cancer: What did we learn?. Critical Reviews in Oncology/Hematology 72 (2009) 45–55.

Fisiopatología

E.M. te Poele et al. / Risk assessment in fever and neutropenia in children with cancer: What did we learn?. Critical Reviews in Oncology/Hematology 72 (2009) 45–55.

• Maduración: 10-14

• Vida ½: 4-8 hr

• Nadir mielosupresión:

7-14 d

• Edad avanzada• Sexo femenino• Compromiso de médula ósea• Pobre estado nutricional• Alteración de las barreras naturales• Cancer hematológico

Factores de riesgo

Hathorn JW, Lyke K. Empirical treatment of febrile neutropenia: evolution of current therapeutic approaches. Clin Infect Dis 1997; 24 suppl 2:S256

• Para infección oculta:– Caída rápida de neutrófilos– Neutropenia prolongada (>7-10d)– Cancer sin remisión– Comorbilidades que requieren hospitalización– Invasiones– Uso de Ac monoclonales contra receptores celulares

Factores de riesgo

Hathorn JW, Lyke K. Empirical treatment of febrile neutropenia: evolution of current therapeutic approaches. Clin Infect Dis 1997; 24 suppl 2:S256

Patógenos más frecuentes

Gram-negati

vos 14-22%

Escherichia coli

Klebsiella

Pseudomonas

Enterobacter

Citrobacter

Acinetobacter

Stenotropomonas

Gram-

positivos62-76%

Staphylococcus CN

Staphylococcus aureus

Streptococcus pneumoniae, pyogenes, viridans

Corynebacterium (JK)

Enterococos Otros 3.4%

Clostridium difficile

Anaerobios

Aspergillus

Cándida albicans

Otras Cándidas sp

Mycobacterias Up to Date 18.3, 2011.

Patógenos más frecuentes

Virus

Herpes simplex 1,2

Varicella zoster

Cytomegalovirus

Epstein Barr

Herpesvirus humano 6

Enterovirus

Virus sincitial respiratorio

Influenza

Parainfluenza

Hongos

Pneumocystis jirovecii

Cryptococcus

Histoplasma

Coccidioides

Zygomycetes

Otros

Babesia

Malaria

Toxoplasma

Strongyloides

Nocardia

Up to Date 18.3, 2011.

Evaluación

Exámen físico

Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk-Index Score

Neutropenia febril con pocos o ningún síntoma 5

PAS > 90 5

Sin EPOC 4

CA hematológico o tumor sólido sin fungemias previas 4

No deshidratación que requiera líquidos parenterales 3

Estado ambulatorio 3

Neutropenia febril con síntomas moderados 3

< 60 a 2

Estratificación de riesgo

Alto riesgo < 21

Bajo riesgo >21

Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

• Bajo riesgo– Candidatos a tratamiento oral– Neutropenia < 7 días de duración– Pocas o ninguna comorbilidad (IIA)

Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

Estratificación de riesgo

• Alto riesgo– Neutropenia profunda < 100 cels/mm3– > 7 días de duración– Comorbilidades importantes– Hospitalización y tratamiento empírico urgente

Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

Estratificación de riesgo

• Hemograma completo• Función renal• Electrolitos• Transaminasas, bilirrubinas• Hemocultivos #2• Otros cultivos• Rx de torax si hay sintomas respiratorios

Laboratorios

Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

Abordaje del paciente coninfiltrados pulmonares

• Incidencia 15-28%

– Bacterias MDR / Hongos, Virus– Hemorragia alveolar– Infiltración cancerígena– Neumonía por encapsulados– Sindrome de reconstitución inmune – Lesiones causadas por quimio o radioterapia

El paciente con infiltrados pulmonares

Maschmeyera G, Beinertb T., Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients: Guidelines of the infectious diseases working party of the German Society of Haematology and Oncology, EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 5 ( 2 0 0 9 ) 2 4 6 2 –2 4 7 2

• Éxito con manejo antibiótico: 30%– Al agregarse antimicótico: 78%

• Voriconazol vs placebo (Leucemia aguda)– 0% vs 33%: incidencia de infiltrados

Debe usarse un antimicótico en fiebre + neutropenia prolongada (IIB)

El paciente con infiltrados pulmonares

Maschmeyera G, Beinertb T., Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients: Guidelines of the infectious diseases working party of the German Society of Haematology and Oncology, EUROPEAN JOURNAL OF CANCER 4 5 ( 2 0 0 9 ) 2 4 6 2 –2 4 7 2

• Laboratorios– β-(1-3)-D glucan: Candida, Aspergillus,

Pneumocystis, Fusarium• Sensibilidad 63 - 90%• Especificidad >95%

– Galactomanan: Aspergillus, Penicillum• Sensibilidad 58-65%• Especificidad 65 - 95%

– RCP

Diagnostico

• Laboratorios– Patologia y Microbiologia• BAL> 25/50%

– Otros• PCR, IL-6, IL-8, FNT , Procalcitonina

Diagnostico

• Imagenes– Rx de torax: infiltrados entre 2/10%– TAC: 50%– RMN: ?

Diagnostico

Diagnostico• BAL– Gram– Inmunofluorescencia para P. jirovecii y Legionella– ZN– ELISA Galactomanan– Cultivos aerobios y micobacterias– Clamydia, ELISA para> CMV, HSV, VSR

• Pacientes de alto riesgo:

– Monoterapia con β-lactámico antipseudomonas (IA)

• Cefepime, Carbapenems, Pip/tazo

– Adiciones (IIIB)

• Aminoglucósidos, Fluoroquinolonas o Vancomicina

Tratamiento empírico

Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

• Pacientes de alto riesgo:

La Vancomicina no está recomendada como terapia inicial estándar en neutropenia febril

– Vancomicina solo si:• Infección asociada a catéter• Infección de piel o tejidos blandos• Neumonía• Inestabilidad hemodinámica

Tratamiento empírico

Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

• Pacientes de alto riesgo:

Si la fiebre persiste después de 4-7 días de

tratamiento con antibióticos de amplio espectro y

sin fuente identificada, debe agregarse un

antimicótico al manejo (A-II)

Tratamiento empírico

Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

• Profilaxis antifúngica

– Contra Cándida• Trasplante alogénico de células madre• Quimioterapia en leucemia aguda

– Contra Aspergillus (posaconazol)• Quimio intensiva para leucemia mieloide aguda

Tratamiento empírico

Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

• Hasta cuándo?... depende:

– Sitio de infección y gérmen causante

– No hay sitio identificado

– Pacientes asintomáticos sin recuperación de la

neutropenia

Tratamiento empírico

Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

• Pacientes de bajo riesgo:

– Cipro - Amoxa/clavulanato

– Levofloxacina o Ciprofloxacina como monoterapia

– Ciprofloxacina - Clindamicina

Tratamiento empírico

Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

• Indicaciones para adicionar anti G (+)– Inestabilidad hemodinamica o sepsis severa– Neumonia– Cultivos positivos– Signos clinicos de infeccion asociada al cateter– Infecciones de la piel– Mucositis severa

Tratamiento empírico

Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

• Fluoroquinolonas en neutropenia profunda– Levofloxacina o ciprofloxacina

• No es necesaria la terapia anti Gram (+)

• No se recomienda en pacientes de bajo riesgo

Profilaxis

Alison G. Freifeld,1 Eric J. Bow, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93

• Infección por gérmenes resistentes• Infección asociada a necrosis tisular o

mucositis• Infección no bacteriana• Fiebre relacionada con el cancer• Superinfección por hongos• Fiebre por medicamentos o trasfusión

Fiebre persistente

Sipsas N., Bodey G., Perspectives for the management of febrile neutropenic patients with cancer in the 21st century. CANCER March 15, 2005 / Volume 103 / Number 6

Otras terapias: Factor estimulante de colonias

Diana Patricia Cárdenas CuervoResidente Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia

Neutropenia febril

Gracias !