revista de la sociedad boliviana de pediatria ped 50 no 2 2011.pdf · diagnóstico y tratamiento de...

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Rev Soc Bol PedVol. 50, Nº 2

2011

REVISTA

DE LA

SOCIEDAD BOLIVIANA

DE PEDIATRIA

PUBLICACION OFICIAL DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA

�

SOCIEDAD BOLIVIANADE PEDIATRIA

• Fundadael7deabrilde1943

• AfiliadaalaAsociaciónLatinoamericana

dePediatría(ALAPE)

• AfiliadaalaAsociaciónInternacionalde

Pediatría(A.I.P.)

• MiembrodelasSociedadesdePediatría

delConoSur

• MiembrodelaAsociaciónBolivianade

EditoresdeRevistasBiomédicas

(ABEREB)

• Condecoradaconla“OrdendelaSalud

Pública”,porelMinisteriodeSaludy

Deportes

• Condecoradaconel“Condordelos

Andes”porelGobiernoBoliviano

¡Para la Niñez Boliviana!

�

REVISTADE LA

SOCIEDADBOLIVIANA

DEPEDIATRIA

DIRECTOR-EDITOR

Dr.ManuelPantojaLudueña

DIRECTOR EMERITO

Ac.Dr.EduardoMazziGonzálesdePrada

CO - EDITOR

Dr.RicardoArteagaBonilla

COMITE EDITORIAL

Ac.Dr.EduardoArandaTorrelio Dr.RicardoArteagaMichel Dr.JuanPabloHayesDorado Dr.HéctorMejíaSalas Dr.AlfredoMendozaAmatller Dr.AdalidZamoraGutiérrez

Dirigircorrespondenciaa:

SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIATeléfono/Fax:(591-4)6633973•Celular:70213100

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CalleAyacuchos/nesquinaJuninColegioMédicodeTarija

Tarija-Bolivia

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LaPaz–Bolivia

DIRECTIVA SOCIEDADBOLIVIANA DE PEDIATRIA

(Gestión 2009 - 2011)

PRESIDENTE: Dr.DarwinMartínezM.VICEPRESIDENTE: Dra.EstelaPeralesI.SECRETARIO GENERAL: Dra.CarmenR.CamachoN.SECRETARIA DE ACTAS: Dra.JudithBustamanteP.SECRETARIA DE HACIENDA: Dra.PatriciaMartínezC.SECRETARIO DE CULTURA,PRENSA y BIBLIOTECA: Dra.MagaliFríasM.DIRECTOR DE LA REVISTA: Dr.ManuelPantojaLudueñaPAST-PRESIDENTE: Dr.IvanPeñarandaPérez

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Volumen 50, Nº 2, 2011

REVISTA DE LASOCIEDAD BOLIVIANA

DE PEDIATRIA

EDITORIALVacuna antineumocócica conjugada 13 valente .....................................................................................68

13-valent pneumococcal conjugate vaccine

Dr.:ManuelPantojaluDueña

ARTICULOS ORIGINALESCaracterísticas de la neuroinfección en niños de 0 a 14 años de edad en el Hospital del Niño

“Dr. Ovídio Aliaga Uría” .......................................................................................................................70

Characteristics of neuroinfection in children from 0 to 14 years-old at the Children’s

Hospital “Dr. Ovidio Aliaga Uría”

Dra.:BettyGuarachicatari

CASOS CLINICOSLeptospirosis, a propósito de un caso ....................................................................................................75

Leptospirosis, a cese report

Drs.:MiGuelcésPeDeslesczinsky,GilBertoMenDoza

COMUNICACIÓN ESPECIALDiagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica ...........................................................................................79 Diagnosis and treatment of febrile neutropenia in pediatric cancer patients. Consensus of the Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica Drs.:huGoPaGanini,MaríaelenasantolayaDeP.,MarthaÁlvarez, ManuelDejesúsarañarosaínz,ricarDoarteaGaBonilla,aníBalBonilla, MiGuelacaniza,FaBiannecarlesse,PiolóPezl,lourDesDueñasDechicas, tirzaDeleón,joséMarcóDelPont,MarioMelGar,lauranaranjo,carlaoDio, MónicaroDríGuez,MarceloscoPinaro

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IMAGENES PEDIATRICAS INUSUALESCuerpo extraño en vía aérea neonatal y dificultad respiratoria ............................................................ 112 Foreign body in the neonatal airway and respiratory distress Drs.:jiorGinalaiMePally,ac.eDuarDoMazziGonzalesDePraDa,Manuel PantojaluDueña

ARTICULOS DEL CONO SUREvaluación hemodinámica y respuesta al óxido nítrico inhalado ante hipoxia y acidosisen cerdos recién nacidos ...................................................................................................................... 113 Evaluate the effect of inhaled nitric oxide on hemodynamic response to hypoxia and acidosis in newborn pigs.

Drs.:MiguelMartell,FernanDoBlasina,salvaDortellechea,FernanDosilvera, lucíavaaMonDe,PaBloBolioli,MarioMoraes,carolinagoDoy

Tendência temporal e desigualdades na mortalidade por diarreias em menores de 5 anos .................121 Temporal trends and inequality in under-5 mortality from diarrhea Drs.:líGiac.F.l.Melli,eliseua.WalDMan

Plumbemia en niños de la ciudad de la plata, argentina y su relación con la deficiencia de hierroylosfactoresdeexposiciónalplomo.......................................................................................130 Blood lead levels in children from the city of La Plata,Argentina. Relationship with iron deficiencyandleadexposureriskfactors Bioq.lilianaDisalvoa,lic.clauDiaaaBa,Bioq.silviaPereyrasa, Bioq.jorGelinaPattína,lic.MaríaaPezteG

EDUCACION MEDICA CONTINUAEl hemograma como instrumento diagnostico básico en pediatría ......................................................139 Complete blood count as a basic tool for pediatric diagnosis ac.Dr.eDuarDoaranDatorrelio

CUESTIONARIO # 42 ..............................................................................................................147

APENDCE .....................................................................................................................................149

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EDITORIAL

Vacuna antineumocócica conjugada 13 valente13-valent pneumococcal conjugate vaccine

Dr.: Manuel Pantoja Ludueña*

* Director–EditordelaRevistadelaSociedadBolivianadePediatría.

Rev Soc Bol Ped �0��; �0 (�): �8 - �9

A partir del inicio del siglo XXI, se han logradovarios avances significativos en la prevención de la enfermedadneumocócicainvasiva(ENI).

Enelaño2000,seempezóautilizarlavacunaneu-mocócica conjugada de heptavalente (VNC7) conlaintencióndedisminuirlasENI,especialmenteenlactantes y niños pequeños. Los ensayos clínicosposteriores,indicaronquesetratadeunavacunase-gura, eficaz y capaz de generar una buena respuesta inmunológicaapartirdelos2mesesdeedad.

Se ha observado que desde la introducción de laVNC7 se han modificado los serotipos prevalentes enlacomunidadyqueestáninvolucradosenlaENIy en el momento actual, predominan serotipos noincluidosenlavacunaheptavalente,talescomolosserotipos: 1,3,5,7F y 19A. Estos nuevos serotiposdeneumocococapacesdeproducirENI,sonelre-sultadodefenómenosdereemplazoproducidosporelefectodelavacunaheptavalenteyusoindiscrim-inado de antibióticos que inducen la aparición decepasmulti-resistentes.

Recientementesehaintroducidolavacunaconjuga-daneumocócica13valente(VNC13),desarrolladasobre los fundamentos científicos de su antecesora vacunaheptavalenteyqueestácompuestaporlos7serotiposyaincluidosenlaVNC7(4,6B,9V,14,

18C,19F,23F),másotros6nuevosserotipos:1,3,5,6A,7Fy19ª,querepresentanlascepasaisladasconmayorfrecuenciaenloscasosdeENIenlaac-tualidadyquehanemergido,comoyasemenciono,despuésdelautilizacióndelavacunaheptavalente.

En el momento actual, la nueva vacuna antineu-mocócica conjugada 13-valente, ofrece la mayorcoberturadeserotiposfrenteaENIyseesperaqueprevengamásdel80%delosserotiposcapacesdeocasionarENIenniñosmenoresde5añosdeedad.

Peseaque la incidenciade laENIsehareducidosignificativamente con la administración de la va-cunaheptavalente,estaenfermedadcontinúasiendounaseriaamenazaparalosniñosmenoresde5años,yaqueciertascepas,comoelserotipo19A,emergenenmuchosde lospaísesde la regiónyconciertafrecuencia,sonserotiposresistentesaantibióticos.

La vacunaVNC-13Valente esta aprobada para laprevencióndesepticemia,meningitis,bacteriemia,neumoníayotitiscausadaporStreptococcus pneu-moniaeenlactantesyniñosenedadescomprendi-dasentre6semanasa5añosdeedad.

SegúnlaOrganizaciónMundialdelaSalud,enaño2002, laENI fue laprincipal causademortalidadmundialpreveniblemediantevacunaciónenniñosmenoresde5añosyseestimaquecausahastaun

�9EDITORIAL / Dr.: Dr.: Manuel Pantoja Ludueña

millóndemuertesdeniñosalañoenelmundoen-terocadaaño.

Serecomiendalavacunaciónalos2-4-y6mesesdeedady1refuerzoalos15meses.Losniñosquenohaniniciadolavacunaciónenlosprimeros6mesesdevidadebenrecibirlavacunaconvariacionesdeacuerdoalaedaddeinicio:2dosisyunrecuerdosiseinicialavacunaciónapartirdelos7mesesobien2dosisconunintervalode8semanassiseadminis-traenmayoresde12meses.Apartirdelos24mesesyhastalos5añosunasoladosis.

DiversosensayosclínicoshanpermitidocomprobarquelaVNC7ylaVNC13sontotalmenteintercam-biables; esto significa que, todos los niños que ha-yancomenzado lavacunacióncon lavacunaanti-neumocócicaconjugada7-valentepuedencontinuarcon la nueva vacuna antineumocócica conjugada13-valente.

El grupo de mayor riesgo de son los inmunode-primidos, niños conaspleniaorgánicao funcionaly pacientes no inmunodeprimidos pero afectos deprocesosconriesgoelevadodepadecerinfeccionesfrecuentesogravesporneumococo.

Ensuma,podemosdecirquelaVNC13represen-taunavanceimportanteenelcontroldelaENIyseríaimportantesuinclusiónenelcalendariona-cionaldevacunación,paraque toda lapoblación

infantil menor de 5 años se pueda beneficiar con estavacunadegranimpactoenlasaludpúblicayasuvez,esnecesariocontarconunaestrechavigi-lanciaepidemiológicadelosserotiposprevalentesennuestropaís.

Referencias1. AizpuruaGaldeanoP,GarcíaVeraC.Lavacunaneu-

mocócica13-valenteparececosteefectivaenEsta-dosUnidos.EvidPediatr2011;7:12-5.

2. AmericanAcademyofpediatrics.CommitteeonIn-fectiousDiseases.Policystatementrecommendatio-ns for the prevention of streptococcus pneumoniaeinfections in infants andchildren:useof13-valentpneumococcal conjugate vaccine (PCV13) andpneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23).Pediatrics2010;126:1-5.

3. Asociaciónespañoladepediatría.Actualizaciónenvacunación antineumocócica 2010, recomendacio-nes del comité asesor de vacunas. Disponible en:http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/CAV-AEP/Recomendaciones_VNC_2010.pdf

4. Centersfordiseasecontrolandprevention.Invasivepneumococcal disease in young children before li-censureof13-valentpneumococcalconjugatevacci-ne-UnitedStates,2007.MMWR2010;59:253-87.

5. Poehling KA, Talbot TR, Griffin MR, Craig AS, WhitneyCG,ZellE.Invasivepneumococcaldisea-se among infants before and after introduction ofpneumococcalconjugatevaccine.JAMA2006;295:1668-74.

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ARTICULO ORIGINAL

Características de la neuroinfección en niños de 0 a 14 años de edad en el Hospital del Niño “Dr. Ovídio Aliaga Uría”

Characteristics of neuroinfection in children from 0 to 14 years-old at the Children’s Hospital“Dr. Ovidio Aliaga Uría”

Dra.: Betty Guarachi Catari*

* MédicoResidente.HospitaldelNiño“Dr.OvidioAliagaUría”.LaPaz-Bolivia Correspondencia:[email protected] Conflictodeintereses:Paralarealizacióndelpresenteestudionohuboapoyoeconómicopúblconiprivado.

Artículo recibido el �/�/�� y que fue aceptado para la publicación el �0/9/��.

Rev Soc Bol Ped �0��; �0 (�): 70 - �

AbstractNeuroinfectionsinchildrenisaseriousdiseasewithhighmorbidityandmortality.Objectives: Todescribethecharacteristicsofmeningitisenchildrenlessthan14yearsofageadmittedtotheHos-pitaldelNiño“OvidioAliagaUría”.Methods: Retrospectiveanddescriptivestudyofchildrenunder14yearsofagewiththediagnosisofmeningitisResults: Of280cases,44.6%werebacterialmeningitis,32.1% tuberculous meningitis and 6.8% with negativecultures. The prevalent signs were: fever, seizures andhypoactivity.ThemostcommonbacteriawereH. Influen-zae. 60%ofchildrenreceivedthepentavalentvaccine.Conclusions: O.3%ofthepresentadmissionstoourhos-pitalisduetomeningitis;tenyearsagotheyrepresented1.2%oftheadmissions.Bacterialmeningitisisthemostcommoncause.

Key words:RevSocBolPed2011;50(2):70-4:Meningitis ,ence-phalitis,neuroinfections.

ResumenLaneuroinfecciónesuncuadromuyimportanteden-

tro de la salud, no tanto por su frecuencia, mas porsugravedadypronósticoyaqueunaltoporcentajeserecu-peranconsecuelasneurológicas.

Objetivo:Conocer las característicasde la neuroin-fecciónenlosniñosmenoresde14anosqueseinterna-ronenelHospitaldelNiñoDr.OvidioAliagaUría.

Metodología:Esunestudiodescriptivo retrospecti-vo,dondeserevisóhistoriasclínicasdetodoslosniñosmenoresde14añosquefueroninternadosconeldiag-nosticodemeningitisenlosúltimos10años.

Resultados:Ingresaron 280 historias, el 44,6% co-rrespondió a meningitis bacteriana, 32.1% tuberculosa,16,4%viralyen6,8%noseobtuvogermen.Clínicamen-te la fiebre, convulsiones e hipoactividad son los sínto-masysignosmásfrecuentes.H. influenzae elagentemásencontrado. Un 60% de los que cursan con meningitisbacterianarecibiólavacunapentavalente.

Conclusiones:LasinfeccionesdelSNCrepresentanactualmenteel0,3%delas internaciones,hace10añosrepresentabael1,2%deltotaldelashospitalizacionesennuestronosocomio.Elorigenbacterianoeselmás fre-cuente.

Palabras clave.RevSocBolPed2011;50(2):70-4:Meningitis,en-

cefalitis,neuroinfección.

7�CARACTERíSTICAS DE LA NEUROINfECCIóN EN NIñOS DE 0 A �� AñOS DE EDAD... / Guarachi B.

IntroducciónLasinfeccionesenelsistemanerviosocentral(SNC)constituyen una emergencia médica, pues su altamorbilidadymortalidadrequierenundiagnósticoytratamientooportuno;existenmuchosfactoresqueseinvolucranenlaseveridaddelasinfeccionesdelSNC.Suubicaciónanatómica,dentrodeunespacioóseosellado,nopermiteunaexpansiónfácil;anteun proceso inflamatorio difuso contribuye a que las altasposibilidadesdedañoneurológicoocurranporefectomecánico,comoenlossíndromesdehernia-ción;otrosfactorescomolacompetenciainmunoló-gicadecadaindividuo,lapenetraciónyconcentra-ciónde losagentesantimicrobianosenelSNC, laedad y las dificultades diagnósticas contribuyen en laevolucióndelprocesoinfeccioso.1

Laetiologíadelaneuroinfecciónesvariada;bacteria-na,tuberculosa,viral,micóticayparasitaria.Detodasellassuincidenciayprevalenciahanidocambiandoenelmundodeacuerdoalpasodelosaños;secorre-lacionanconladisponibilidaddenuevasvacunasylacreacióndecentrosdesaluddemayorcomplejidad,porloquesumanejoypronóstico,seesperaseamásfavorableeneltranscursodeltiempo.

A lo largo del año 2011, en el Servicio de Infec-tologíadedelHospitaldelNiñoDr.OvidioAliagaUría,sehanreportadovarioscasosdelactantesconel diagnóstico confirmado de meningitis bacteria-na.Estosniñoscontabanconcarnetdevacunacióncompleto; los casos fueron complejos, varios deellosevolucionaronaléxitoletalyelrestoquedaronconsecuelasneurológicas.

Este trabajo tiene la finalidad de conocer las carac-terísticasdelasmeningitisbacterianas,virales, tu-berculosasymicóticas,en losniños internadosenelHospitaldelNiñoDr.OvidioAliagaUríade laciudaddelaPaz.

Material y métodosSetratadeunestudiodescriptivoretrospectivodecortetransversalrealizadoenelHospitaldelniño“Dr.Ovi-

dioAliagaUría”delaciudaddeLaPaz,dondeserevi-saronlashistoriasclínicasdetodoslosniñosmenoresde14añosinternadosenlasdiferentesunidadesconeldiagnósticodeneuroinfección,meningitisbacteriana,viralotuberculosaenellapsodelosúltimos11añosdesdeenerodel2000adiciembredel2010,obtenien-do de cada una de ellas, datos de filiación, manifesta-cionesclínicas,valoresdelaboratorioprincipalmentelascaracterísticasdelexamencitoquímicodeliquidocefalorraquídeo(LCR)ycultivos.Seinvestigósuevo-lucióneíndicedemortalidad.

Se excluyeron del estudio los historiales incom-pletos,en losque faltan resultadosde laboratorio,infeccionesqueselasconsideranintrahospitalariassecundariasaprocedimientosyloscasossindiag-nóstico confirmado.

Lasvariablesinvestigadasfueronedad,sexo,diag-nósticodeegreso,característicasclínicas,hallazgosenel líquidocefalorraquídeoy resultadosdelcul-tivo.También se investiga la evolucióny compli-caciones.Losantecedentesdeinmunizaciónfuerontambiénmotivodeestudio.

ResultadosEnelestudioingresarontodoslospacientesconeldiagnósticodeegresodeneuroinfección(bacteria-na,viral, tuberculosa,parasitaria,micótica)duran-telosúltimos10años.Seencontróuntotalde326historiales, de las cuales se excluyeron 46 por nocontarcontodoslosdatosqueelestudiorequeridos.Ingresaronalestudio280pacientesinternadosentreenerodel2000hastaoctubredel2010enelHospitaldelNiñoDr.OvidioAliagaUría,todosconeldiag-nósticodeegresodeinfeccióndelSNC.

De los 280 pacientes, 44.6% (125) corresponde aunameningitisbacteriana,32,1%(90)correspondea neuroinfección de etiología tuberculosa, un 16,4%(46)esdeorigenviraly6,8%(19)nosellegoaunaetiologíaprecisaporhaberfallecidoenlaspri-merashorasdeinternaciónohabersidoretiradoconaltasolicitadaocontransferenciaaotroHospital.

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Delos125pacientesconmeningitisbacteriana,lamayoríacorrespondealaño2000dondeseinternoel23,2%deltotal,seguidadelosaños2002y2003conunareducciónhastael0,8%deinternacioneselaño2007,peroel2009al2010nuevamenteincre-mentaelporcentajedeinternacioneshastaun7,2%.Vercuadro#1.

Año Int.

Porcentaje de internaciónBAC viral TB Sin agente

2000 23,2 8,7 10,0 31,6

2001 14,4 8,7 8,9 5,3

2002 18,4 13,0 13,3 21,1

2003 18,4 10,9 10,0 10,5

2004 5,6 2,2 14,4 5,3

2005 1,6 10,9 6,7 10,5

2006 2,4 2,2 7,8 0

2007 0,8 8,7 11,1 0

2008 1,6 17,4 7,8 10,5

2009 7,2 13,0 6,7 5,3

2010 6,4 4,3 3,3 0

Total �00,0 �00,0 �00,0 �00,0

Cuadro # �. Porcentaje de pacientes internados desde el �000 al �0�0 con infección del sistema

nervioso central. BAC (Bacteriana), viral, TB (tuberculosa) y sin gente encontrado.

Conrelaciónalospacientesconmeningitisbacteria-na:61,6%correspondealsexomasculinoy38,4%al femenino; siendo el 73,6% menores de un añode edad. Dentro de la presentación clínica: la fiebre sepresentoenun94,4%,seguidadeconvulsionesconun64%,vómitosenun57%,irritabilidadenun44%, otros datos como alteración en reflejos osteo-tendinososyrigidezdenucanopasarondel10%.

Las características citoquímicas del líquido cefalo-rraquídeo en meningitis bacteriana mostraron granvariabilidad en losprimeros añosdel 2000hasta el2005;elrecuentocelulareramuyaltollegandohastaunmáximode6.830yenestosúltimosañosel re-cuento celular ha reducido en más del 100%, perocondatosindirectoscomohipoglucorraquia.El tipo

celular identificó que en un 95% se encuentran los po-limorfonucleares,lahipoglucorraquiasepresentóenel98%ylahiperproteinorraquiaestabaenel97%.Elcultivoserealizóenun88%detodoslospacientesenloscualesel66%selogróaislarungermenperoesteporcentajecorrespondealosprimerosañosdesdeel2000al2006aproximadamente,enestosdosúltimosañosel90%deloscultivosnotienedesarrollobac-teriano. Entre los gérmenes aislados: Haemophylus influenzaecorrespondeal26,5%seguidaporStrepto-coccus pneumoniae con un 24%. Ver figura # 1.

figura # �. Agentes bacterianos encontrados en cultivo de LCR.

El alta fue médica en un 64,8%, solicitada en un17%,porfallecimientoenun16%yel2010el40%salieronconaltamédicayun60%fallecieronpos-terioresacomplicaciones.

Delos46niñosconneuroinfeccióndeorigenviral,setienequeenlosprimerosañoslaincidenciaerabajahastaun10%yenestosúltimosañoslaincidenciallegaaun17%.El67,4%correspondealsexomascu-linoyel32,6%alfemenino,el50%sonmenoresdeunañoadiferenciadelameningitisbacterianaexisteunleveincrementoenniñosmayoresde5añoshastaen un 6%. Dentro de la presentación clínica la fiebre sepresentoenun93,5%,seguidadelasconvulsionesconun89%,vómitosenun31%eirritabilidadenun54%.Ellíquidocefalorraquídeomostrounrecuentocelular muy escaso el 21% y el tipo celular identifi-cadoenel12%sonpolimorfonuclearesseguidodelinfocitos.Laglucorraquiaenun67%estabadentrodelonormal,laproteinorraquiaenel7l%fuenormalyenel17%estábajo.Elcultivoreportó:sincreci-

CARACTERíSTICAS DE LA NEUROINfECCIóN EN NIñOS DE 0 A �� AñOS DE EDAD... / Guarachi B.

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mientobacterianoenun63%ynoserealizóenun23%.Conrelaciónalaevolución:fuebuenaenel80%ytodosellossefueronconaltamédica:Existióun10%dealtasolicitadayfallecieronsoloel8,9%.

De los 90 niños con neuroinfección de origen tu-berculoso, la incidenciaenlosprimeros5añosdeestudiollegóhasta14%yelmismofuereduciendohastallegaralaño2010dondela incidenciaesde3.3%depresentación.El65%correspondealsexomasculinoy34,4%alsexofemenino.Elgrupoeta-riomásafectadoesa los10añosyno se reportóningúncasoenmenoresde12meses.Lamayoríadeloscuadrossonabscesosytuberculomas.LavacunadelaBCG,fueadministradaensoloel58%delosquecursaronconneuroinfeccióntuberculosa.

El tipo de egreso hospitalario está graficado en la figura # 2.

figura # �. Tipo de egreso hospitalario.

Deacuerdoaltiempodeinternación,pacientesconmeningitis bacteriana permanecieron más tiempointernadoenrelaciónalasdeorigenviral;llegandoaunmáximode16días.

Laadministracióndelavacunapentavalentecom-pletaparacadaedadestabapresenteenel60%detodoslosniñosconmeningitisbacterianadelosquerecibieronlasvacunascompletasel73%tuvobuenaevoluciónyfueegresadoconaltamédicaysoloel7%delosvacunadosfalleció,enlosquenorecibie-ronvacunalamortalidadllegoal25,3%.

Elantibióticomásutilizadoenlameningitisbacteria-naenun88.8%fuelacefotaximasolayfueasociadaavancomicinaenun8%.Lamayoríaingresaronalaunidaddeterapiaintensiva.Enlasencefalitisvirales,noseutilizoantibióticoen65%deloscasosysellegoausocefotaximaenun26,4%,queluegosesuspendió.Enloscasosenlosquenoseteníadiagnosticoetioló-gicoexactoseindicocefotaximaenun73,7%.

Discusión Las infecciones del SNC representan actualmente el0,3%delasinternaciones,hace10añosrepresentabael1,2%deltotaldelashospitalizacionesennuestronoso-comio.Ingresanalestudio280pacientesquecumplencontodosloscriteriosdeinclusiónysonexcluidos46pornocontarcontodoslosdatos,deltotallamayoríarepresentalameningitisbacterianaconel44,6%,segui-daporlaneuroinfeccióndeorigentuberculoso,laviralynoseencontróningunadeorigenmicótico.

Laincidenciademeningitisbacterianasereducepos-terioralainstalacióndelavacunapentavalentedeun23%aun0,8%el2007peroactualmentetenemosunincrementohasta6,4%peseaquelacoberturadevacu-naciónconpentavalente.Deigualmaneraladeorigentuberculosohareducidoenmásdel50%,encontrapo-siciónel2000seteníaunbajonúmerodemeningitisviralquehastalafechahaaumentadoenun76%.

Enrelaciónalgénero,elsexomasculinoeselmásafec-tadoenmeningitisbacteriana,viralytuberculosa,laedadesdiferenteenlastrestiposdemeningitisenlabacterianaesmásfrecuenteenmenorde1año,latuberculosaesmásfrecuenteenmayoresde10añosdeedadylaviralcasinotienepreferenciaetariasepresentaentodaslasedadesconunleveincrementoenelmenordeunaño.

Lascaracterísticascitoquímicasycitológicasdelliqui-docefalorraquídeo,apoyaalasdescritasenlalitera-tura,conladiferenciadequeenlosprimerosañosdeestudiolascaracterísticascomocelularidadehipoglu-corraquiaeranmuymarcados.Actualmentelacelula-ridadesescasayeldiagnósticoseapoyaenelexamencitoquímicocomodatosindirectosdemeningitis.


7�

Laclínicaaligualcomomuestralaliteraturaesva-riada e inespecífica principalmente en los niños más pequeños,elalzatérmicaylasconvulsionessonlasquemásnosguíanaldiagnósticoentodoslostiposdeneuroinfección.El antibióticomásutilizadoenlameningitis bacteriana enun88.8% fue la cefo-taximasola.

Tambiénllamalaatención elaislamientodelagen-tebacterianoenmeningitis; el hechodequehace10 años se lograba aislar el agente etiológicoquecorrelacionaconloquedescribelaliteratura,peroactualmenteel90%reportansindesarrollobacteria-no por lo que detectar el agente especifico es difícil enlosúltimos2años,deigualmaneralaevolución,losprimerosañosenlameningitisbacterianaprin-cipalmenteseteníaun64,8%debuenaevolución,actualmente el 60% fallecen y el otro porcentajeegresaposterioraunlargotiempodeinternaciónyconsecuelasneurológicas.Enlameningitisvirallamayoríareportanbuenaevoluciónyelfallecimien-tosedaenmenosdel10%.

Lavacunaciónconlapentavalente seinicióennues-tropaísel2000alcanzandoun85%hastael2004yconunaproyeccióndeun95%hastael2010,peseaestosdatosesperadosennuestroestudioencontramosla mitad de los niños que cursaron con meningitisbacterianaporH. Influenzaenoteníanlastresdosisde lapentavalenteperosedebe tambiénconsiderarqueel40%delosnovacunadoscorrespondenalosprimeros4añosdelestudio,perolamayoríacursaronconbuenaevolución.LaBCGfueadministradaenlamitaddetodoslosquecursaronconinfecciónylaevoluciónnofuediferenteenambosgrupos.

AgradecimientosAlosDrs.VictorHugoVelascoAlvarez,DeysiAnge-laBocangelJerez,médicosdeplantadelhospitaldelNiño“Dr.OvidioAliagaUría”por lacolaboraciónprestada en la realización de la presente investiga-ción.AlAc.Dr.EduardoArandaTorrelioporelapo-yoyguíacontinúaeneltranscursodemiformación.

Referencias1. VisintinC,MugglestoneMA,FieldsEJ, JacklinP,

Murphy E, Pollard AJ. Management of bacterialmeningitis and meningococcal septicaemia in chil-drenandyoungpeople:summaryofNICEguidance.BMJ2010;341:92-8.

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7�

* MédicoPediatra.HospitalMaternoInfantil.Trinidad-Beni.** MédicoResidenteIIdePediatría.HospitalMaternoInfantil.Trinidad-Beni. Conflictodeintereses:pararealizarelpresenteestudionoexistióapoyoeconómico. Correspondencia: Dr.MiguelCé[email protected]

CASO CLINICO

Leptospirosis, a propósito de un casoLeptospirosis, a cese report

Drs.: Miguel Céspedes Lesczinsky*, Gilberto Mendoza**

Artículo recibido el �/�/�� y que fue aceptado para su publicación el �8/�/��.

Rev Soc Bol Ped �0��; �0 (�): 7� - 8

ResumenPresentamoselcasoclínicodeunaadolescenteque

fueatendidaelHospitalMaternoInfantildeTrinidad,porunsíndromefebrilprolongadosecundarioaleptospirosis.Aprovechamoselcasoparahacerunarevisióndeltema.

Palabras Claves:RevSocBolPed2011;50(2):75-8:síndromefebril

prolongado,leptospirosis.

Abstract:We describe the clinical case of a female teenager

seenat“HospitalMaternoInfantilofTrinidad,becauseaprolongedfeversyndromesecondarytoleptospirosis.Weusedthiscasetorevisethesubject.

Key words:RevSocBolPed2011;50(2):75-8:prolongedfever

syndrome,leptospirosis.

IntroducciónLaleptospirosisesunazoonosisbacterianadedis-tribuciónmundial,aunqueesmásfrecuenteenre-gionestropicalesysubtropicales,dondelascondi-cionesparasu transmisiónsonmásfavorables,hasido reconocida como un importante problema desaludpúblicaemergentedebidoasusproporcionesepidémicas y a su incremento en la incidencia enpaísesdesarrolladosysubdesarrollados.

EscausadaporunaespiroquetadelgéneroLepstos-pira especie interrrogans, que es móvil y requieremediosalcalinosyhumedadparasusupervivencia,setransmiteporcontactodirectooindirectoconlaorinadeunanimalinfectado,yaseaagua,alimentosocualquierobjetocontaminado,atravésdelapielomucosas.Lasmanifestacionesclínicassonvaria-blesycomprendendesdeuncuadrosub-clínicohas-taformasgravescondañomultisistémico.

Esunaenfermedadtratable,porlotantoesimpor-tante realizar un diagnóstico y tratamiento precozparamejorarelpronóstico.

Publicamoselsiguientecasoportratarsedeunapa-cientecuyocuadroclínicofuededifícildiagnósticoydeevoluciónfuefavorable.

Caso clínicoPacientede12añosdeedad,sexofemeninoyqueingresóanuestroservicioreferidadelaciudaddeSantaAna,poruncuadroclínicode13díasdeevo-lución caracterizado por la presencia de fiebre no cuantificada, deposiciones liquidas sin moco ni san-gre,vómitosenvariasoportunidades,remitiendoelcuadro de diarrea con medicación empírica, peropersistiendo el cuadro de fiebre y vómitos. Se suma cefaleayartralgias,porlocualfueinternadaal6ºdíadeevolucióndelcuadroenelhospitaldeaquella

7�LEPTOSPIROSIS, A PROPóSITO DE UN CASO / Céspedes M. y Col.

ciudad,recibiendomedicaciónenbasearehidrata-ciónyparacetamolantelasospechadedengueconsignosdealarmayremitiendotodoslossíntomasal3ºdíadeinternación.Cuatrodíaspreviosalingresoanuestrohospital,lapacientepresentóictericiamáshepatomegalia y 1 día antes se asocia rectorragíaimportante que amerita una transfusión de sangreentera, mque fue el motivo de traslado a nuestrohospital.

Cuentaconelantecedentedehaberestadoviviendoenunazonaruraldosmesesantesdelcuadroclíni-co,porellapsodeunmes.Notienevacunacontrafiebre amarilla.

Alingresoelpacienteestabaenregularestadoge-neralconsignosdedeshidrataciónmoderada,orien-tada. Peso: 66.9 k, PA: 90/50 mm, Hg: FC 100 xminuto,FR:20xminuto,saturacióndeO2:94%.Teniabuenllenadocapilar,estabaafebril,conpali-dezcutáneamucosaynoreferíasíntomas.Alexa-menfísicollamólaatenciónlapresenciadeictericiaenlasmucosasconjuntivales.Elabdomeneramo-deradamentedoloroso,nodistendidoysepalpabaunahepatomegaliaa4traveseesdededopordebajoderebordecostalyesplenomegalia.Ademásdeleveedemaenmiembrosinferiores,elrestodelexamenfísicofuenormal.Anteelcuadrosedecidió:hidra-taciónendovenosaconsoluciónsalinaytransfusióndesangreenteraen3oportunidadesantelapersis-tenciadelarectorragíaenmoderadacantidadyenalgunasocasionesconcoágulosen2a3oportuni-dadespordía,quecedeespontáneamenteluegode3días.Ingresóconlasospechadiagnósticade:den-gue severo?, fiebre amarilla?, leptospirosis?.

Enloslaboratoriosdestaco:anemiaseveraconHbde6.5gr/dlrespectivamente,leucopenia:2.400mm3,neutrófilos: 50 – 60%, VES elevada: 50 mm, trom-bocitopenia: plaquetopenia en 127.000 mm3, TPnormal,TGOyTGPyfosfatasaalcalinalevementeelevadasybilirrubinastambiénelevadasaexpensasde ladirecta;el restode laquímicasanguíneafuenormal.Ecografíaabdominalytomografíadeabdo-mende abdomenmuestranhepatoesplenomegalia,

convesiculabiliardilatadadeparedesengrosadas,conlíquidolibreencavidadenmoderadacantidad,se descarta hipertensión portal. La radiografía detóraxfuenormalyelcolonporenemamostrófaltade llenadoensigmoidesconparedengrosada.Se-rología para hepatitis A, B y C, VIH, dengue, fie-breamarilla,brucelosis,citomegalovirus, reaccióndeWidal,asícomo2hemocultivos,coprocultivos,urocultivosfueronnegativos.Dosgotasgruesasne-gativasylaserologíaparaleptospirosisenuniniciofuenegativa.

Durante la evolución llamó la atención que la fiebre sepresentanuevamenteeldíadeingresoparaman-tenerse constante en mesetas diarias, sin embargola paciente no refiere síntomas acompañantes y la ictericiasehacemenosevidentepaulatinamenteasícomo disminución de la hepatoesplenomegalia ydescensodelasbilirrubinas,transaminasasyfosfa-tasaalcalina.Asuingreso,sedecidióiniciardema-neraempírica,ceftriaxonaquesesuspendióal5ºdíapor que la fiebre persistía y ante esta evolución de-cidimosrealizarestudiosescalonadostalcomodic-tan los protocolos de fiebre de origen desconocido. Eldecimoséptimodíadeinternaciónnosinforman,desdeelcentrodeenfermedadestropicales(CENE-TROP),queen lapruebapara leptospirosisporelmétodoELISAexistíaunaseroconversióndehasta4veceslostítulosiniciales,locualindicabaquelapruebaerapositiva.Frenteaesteresultado,seiniciótratamientocondoxiciclinaylapacienteempezóamejorarpaulatinamente.Fuedadadealta,luegode22díasdeinternación,enbuenestadogeneralyconlaboratoriosdecontrolnormales.

DiscusiónLaleptospirosisesunaenfermedadzoonóticatras-mitidaporespiroquetasdelgénero:Leptospira,fa-milia: Leptospiraceae, orden: Spirochaetales. Songérmenes filiformes aeróbicos obligados. Tienen unoolosdosextremoscurvosenformadeganchoypresentanmovimientosonduladosloquelecon-fiere extraordinaria movilidad con lo que aseguran

77

unaltopoderinvasivo.Sedividenenespeciespa-togénicasporejemploL. interrogans, L. weilii y L. kirscheriynopatogénicasporejemploL. biflexa.

LaLeptospira interrogansrepresentaelagentecau-sal de la enfermedad humana y se subdivide a suvezensero-variedadesdeacuerdoasucomposiciónpatogénica, se han descubierto hasta la actualidadaproximadamente250variedadesylasmásimpor-tantesparaelserhumanoson:icterohaemorrhagiaecuyoreservoriosonlasratasyratones,pomona(cer-do)ycanicola(perros);estasdosúltimascausanenelserhumanocuadrosgeneralmentesubclínicos.

Lavíadetransmisiónespormediodeagua,tierraoalimentoscontaminados,atravésdeabrasionesocortesenlapielymucosasoinmersiónprolongadaen aguas contaminadas. Generalmente son causasdeepidemias;ennuestromediosehatenidocasosluegodelasépocaslluviosas,debidoalasaguases-tancadas; siendo lamayoríacuadros subclínicosyenadultos.Latransmisióninterhumanaesextrema-damenterara,debidoaqueelpHbajode laorinalimitalasobrevivenciadelaLeptospiraluegodelaexcreción.

Elperiododeincubaciónesde7a26díasconunpromedio de 12 días. Luego de la penetración, laleptospira alcanza rápidamente el torrente sanguí-neoysediseminaa todos los líquidos incluyendoLCRyhumoracuoso.Lafacilidaddemovimientoylaproduccióndehialuronidasas,ademásdelaresis-tenciaalaactividadbactericidadelsueronormalola falta de anticuerpos específicos podrían explicar lalocalizaciónenestossitios;losórganosmásafec-tadossonhígado,riñón,músculosycerebro.

Elmecanismoporelcuallasleptospirasproducenenfermedadnohansidodilucidadosdeltodohastalaactualidad,aunquesecreequeposeenlacapaci-dad de producción de toxinas tipo hialuronidasas,hemolisinas,lipopolisacáridosoporciónlipídicadelaglicolipoproteínalacualesaltamentecitotóxicaprovocando ruptura de membrana, fuga citoplas-máticaymuertecelular.Loquese sabeesque laenfermedadprovocadañodelendoteliocapilarcon

permeabilidad vascular aumentada, lo cual repre-senta la manifestación más precoz y constante dela enfermedad, llevando a infiltrados inflamatorios de células monocíticas, neutrofilos, plasmocitos, histiocitosademásdeactivacióndefactordenecro-sis tumoralalfa,estollevaarespuestainmunitariadelpacienteconformacióndeinmunocomplejosyporlotantomayoractivacióndecitoquinasyvas-culitisautoinmune,esasíqueestedañovasculareselresponsabledelagénesisdelasmanifestacionesclínicasdelaenfermedaddemanerasistémica,al-gunasinvestigacionesrealizadasenBrasilsugierenquelagravedaddelaenfermedadestaríadadaporlaintensidaddelarespuestainmune,queporotroladoexplicaríatambiéneldescensodelasplaquetas.

Lasmanifestaciones clínicasvandesdeun cuadrooligosintomático,pasandoporunaenfermedadsin-tomáticaquetípicamenteconstade2fases.Lapri-mera se caracteriza por aparición abrupta de: fiebre, cefaleas,mialgias,artralgias,malestargeneral,vó-mitos,dolorabdominal;pudiendoexistirexantemafugaz,tos,quesepuedeconfundirconcualquieradeotras causas de enfermedades virales o tropicales.Representael80a90%deloscasos,enesteperíodoquetieneduracióngeneralmentede1semanapode-mosencontrarlasleptospirasenlamayoríadeloslíquidoscorporalesincluyendoelLCR,muypocospacientesingresanalasegundafasequeseconocecomofaseinmune,quesepresentaluegode4a6díasdelaremisióndelossíntomasdondeseeviden-cialareaparicióndelosmismospudiendoproducir-semayorcompromisorespiratorio,encefálico,mus-cularodañoocularcomouveítisporejemplo.Enestesegundoperíodoencontramosa losgérmenesenlaorina;aestaformaseconocecomoLeptospi-rosisanictérica.Laformaictéricadelaenfermedadcomparteigualmentelaclínicabifásicaconlasalve-dadqueenlafaseinmuneseproducemayorcom-promisohepatorrenalacompañadode ictericia, re-presentael10al20%deloscasosyhastaunosañosatrásseacompañabadealtamorbimortalidad.Algu-nosautoreshablandehasta40%demortalidad,esta

LEPTOSPIROSIS, A PROPóSITO DE UN CASO / Céspedes M. y Col.

78

formaseacompañadediátesishemorrágicacomopetequias, hematuria, hemorragias, insuficiencia re-nalaguda,colapsovascular,compromisodelacon-ciencia, compromiso respiratorio inclusive comoneumonitis hemorrágica severa, pudiendo llegar alafallamultiorgánica.Nuestrapacientepresentólamayoríade losdatos referidosen la literaturaconlaexcepciónquenopresentófallarenal,pensamosquelahidrataciónoportunafuedeterminanteparalabuenaevolución.

Encuantoaexámenescomplementariosencontrare-mosleucocitosnormalesoligeramenteaumentados(la paciente presentaba leucopenia), leve neutrofilia, VESaumentada,encasodehaberictericiallamalaatenciónlapocaelevacióndelastransaminasasenpresencia de elevación franca de las bilirrubinas(parámetro demostrado en nuestra paciente), enpresenciadeIRAencontramoscreatininaelevada,siexistieracompromisoneurológicoelLCRmostrarapredominio de mononucleares, proteínas con leveelevación y glucosa generalmente normal. Para eldiagnósticoserológicorealizamospruebadeagluti-naciónmicroscópica(MAT)quetieneunaaltasen-sibilidad y especificidad y se convierte en la prueba estándar, asimismo se obtienen buenos resultadoscon el test ELISA, siendo positivo cuando existeunaseroconversióndehasta4veceslostítulosini-ciales,comolapacienteencuestión.Eldiagnósticomolecularserealizaatravésdereaccióndepolime-rasaencadena(PCR),paralademostraciónmicros-cópica necesitamos realizarla en microscopio decampooscuro, asimismopodemos realizarcultivoenmediosespecialesquedebensertomadosenlafasedelepstospiremia,perosetratadeunmétodocostosoydetécnicacomplicada.

El tratamiento específico se realiza con penicilina o doxiciclinaenniñosmayoresde8años(100mg2vecesaldíapor7días);ambasconbuenosresulta-dos terapéuticos.Es importantehacernotarque lareacción de Jarisch-Herxheimer ha sido reportadacon la administraciónde penicilina.Otros antimi-crobianosquepodríanutilizarseseríancefalospori-nas de 3era generación, ciprofloxacina o macróli-dos. Para la profilaxis se usa doxiciclina a dosis de 200mgunavezporsemanamientrasdurelaestadíaenlaszonasendémicas.

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LEPTOSPIROSIS, A PROPóSITO DE UN CASO / Céspedes M. y Col.

79

COMUNICACIóN ESPECIAL

Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febrilen niños con cáncer

Consenso de la Sociedad Latinoamericana deInfectología Pediátrica*

Diagnosis and treatment of febrile neutropenia in pediatric cancer patientsConsensus of the Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica

Autores principales:Hugo Paganini † (Argentina), María Elena Santolaya de P. (Chile)

Coautores (en orden alfabético):Martha Álvarez (Colombia), Manuel de Jesús Araña Rosaínz (Cuba), Ricardo Arteaga Bonilla

(Bolivia), Aníbal Bonilla (Ecuador), Miguela Caniza (E.U.A.), Fabianne Carlesse (Brasil),Pio López L (Colombia), Lourdes Dueñas de Chicas (El Salvador), Tirza de León (Panamá),José Marcó del Pont (Argentina), Mario Melgar (Guatemala), Laura Naranjo (Venezuela),Carla Odio (Costa Rica), Mónica Rodríguez (Paraguay), Marcelo Scopinaro (Argentina)

Rev Soc Bol Ped �0��; �0 (�): 79 - ��

Abstract:Thisdocumentisaconsensusguidelineonthe“Diag-

nosis and treatment of febrile neutropenia in children with cancer”developedbytheCommitteeforInfectiousDiseases in Immunocompromised Children of the So-ciedadLatinoamericanadeInfectologíaPediátrica.Thisguidelinediscussesthemanagementoffebrileneutrope-niafocusedonLatinAmericanchildrenwithcancer.Itisbasedonathoroughreviewoftheliterature,withparticu-larattentiontoexperiencesreportedbycenterswithinthecontinentinordertoproviderecommendationsapplica-bletotheregion.Themanuscriptincludesadescriptionoftheregionalepidemiologyofcancerandinfectionsinchildren, recommendations for clinical and laboratorystudiesrequiredforpatientmanagement,descriptionofaclassifi cation method to identify patients at different risk forinvasivebacterialinfections,outpatientandinpatientgeneralcare strategiesanddifferential treatment strate-giesadjustedtolocalepidemiologicalrealities,differentalgorithms for patient follow-up according to clinicalcourse,adiscussionoftherationaleforprophylaxisstra-tegies in specifi c situations including general guidelines forantifungaltreatment.TheGuidelinesintendtoprovi-de practical, evidence-based recommendations in orderto promote the best possible management for childrenwithcancer,feverandneutropenia,throughoutoncologycentersofLatinAmerica.

Key words:Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 79-111: febrile

neotropenia,cancer.

ResumenLaSociedadLatinoamericanadeInfectologíaPediá-

trica,atravésdesuComitédeInfeccionesenNiñosIn-munocomprometidos,proponeundocumentodeconsen-so sobre“Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer”.

Estedocumento-guíaabordaelmanejodelaneutropeniafebrilorientadoalaatencióndeniñosconcáncerenAméricaLatina.Serealizóunabúsquedaexhaustivadelaliteratura,yseconsideróparticularmentelaexperienciapublicadaprove-nientedecentrosdenuestrocontinente,queaportaunamira-daregionalyadecuadaalarealidaddenuestrospaíses.

ElmanuscritocontieneunpanoramaepidemiológicodelaRegióny recomendacionespara laevaluaciónclínicaydelaboratorionecesariosparaelmanejodeestospacientes,establececriteriosdecategorizaciónderiesgodeinfeccionesbacterianasinvasoras,analizalasmedidasdecuidadogene-raldelospacientesenelambientehospitalarioyextra-hospi-talario,proponediferentesenfoquesterapéuticosdeacuerdoalasrealidadesepidemiológicasinstitucionales,parámetrosclínicosydecategorizaciónderiesgo,establecediferentesalgoritmosdeseguimientosegúnlaevolucióndecadapa-ciente, especifi ca las situaciones en que está indicada algún tipo de profi laxis y da los lineamientos generales sobre el tipoyoportunidaddeterapiaantifúngicaautilizarenellos.

Sehapuesto especial énfasis enentregar, de formapráctica,yconlamayorevidenciaposible,lasrecomen-dacionespara elmejormanejode losniños con cáncer,fiebre y neutropenia, buscando la equidad y la excelencia entodosloscentrosoncológicoslatinoamericanos.

Palabras Claves:RevSocBolPed2011;50(2):79-111:Neutropenia

febril,cáncer.

* Artículo reproducido con permiso de la Revista Chilena de Infectología y que fue publicado en la Revista Chilena de Infectología �0��; �8 (supl 9): �0 - �8.

80

Introducción y MetodologíaLasenfermedadesoncológicas representanun im-portanteproblemadesaluden todoelmundo.Deacuerdo a la Declaración de Montevideo del año1997, sólo 20% de los niños del mundo se bene-ficiaban con una terapia adecuada en las décadas pasadas1.Elproblemasehacemásevidenteenlospaísesconrecursoslimitadosacausadelaumentosustancialdelapoblacióninfantilyelbajonivelso-cio-económico.Seestimaqueelcáncereslaterceraocuartacausademuerteenniñosdepaísesendesa-rrollo,incluidonuestrocontinente2.

Existenpocos registrosdeenfermedadoncológicaenLatinoamérica.DeacuerdoalRegistroOncope-diátrico Hospitalario deArgentina, entre los años2000y2005sediagnosticaron7.621casosdecán-cerenniñosenesepaís.

Esta enfermedad representó la primera causa demuerteentrelos5y15añosdeedad3.EnChile,da-tosdelProgramaInfantilNacionaldeDrogasAnti-neoplásicas(PINDA)estimanunaincidenciade12a14casosporcada100.000niñosbajo15añosdeedad,loqueextrapoladoatodalapoblación,haceesperar500a600casosnuevosporañoenelpaís4.Nohayestadísticaspublicadasdelrestodelasna-cionesparticipantesenesteconsenso.

Losniñosconcáncerpresentandiferentetipoygra-vedaddeinmunocompromiso,yaseaporsuenfer-medaddebaseoporlostratamientosquereciben.Lapresenciadeneutropeniafebril(NF)constituyeunacomplicaciónfrecuenteyunaemergenciainfec-tológica.Seestimaqueunniñoconuna leucemialinfoblásticaaguda(LLA)—lapatologíaoncológi-camásfrecuenteenpediatría—recibetratamientoquimioterápico,enpromedio,pordosaños,períodoen el que presenta alrededor de seis episodios deNF.Lasinfeccionesrepresentanlascomplicacionesmás frecuentes enestospacientesyproducenunasignificativa morbi-mortalidad. El abordaje diag-nóstico,terapéuticoylasmedidasdeprevencióndelas infeccionesenformaapropiadaconstituyenun

desafío para todo el personal de salud que trata adiarioaestosenfermos5.

ConelobjetivoderealizarunanálisisyemitirunarecomendaciónsobreeldiagnósticoytratamientodelaNFenniñosconcáncerbajotratamientoquimio-terápico,serealizóunabúsquedaampliadeliteraturamédicasobreeltema,enlasbasesdedatoselectró-nicasdeMEDLINEydeCochrane Library,ademásdeunabúsquedamanualdedatosdecadaunodelospaísesdeLatinoamérica.Seseleccionaronprincipal-menteGuíasdePrácticaClínica,revisionessistemá-ticasyestudiosclínicosrandomizados.

Sinoseencontrabanpublicacionescondichosdi-seños,seevaluaronotrosestudiosconmenorgradodeevidencia.Paraelanálisisdelabibliografíaylasrecomendacionesseutilizaronlosgradosdeeviden-ciaquesonmostradosenlaTabla1.Seocupócomoguíadetrabajoelconsensochileno“Manejo racio-nal del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre”,publicadoenelaño20056,conautorizacióndesusautores.

DefinicionesNeutropenia: Recuento absoluto de neutrófilos (RAN)<500céls/mm³o<1.000céls/mm³cuandoseprediceunacaídaaunacifra<500céls/mm³enlas24ó48horassiguientes6-9.UnRAN<100céls/mm³esconsideradocomoneutropeniaprofunda7.

Fiebre: Registro único de temperatura axilar ≥ 38,5°C o dos mediciones ≥ 38°C con una separa-ción, entre ambas determinaciones, de al menosunahora6,7.

Epidemiología de las infecciones en Latino-américaLosniñosconNFpresentaninfeccionesbacterianas,viralesyfúngicas.Respectoalasinfeccionesbac-terianas,selasconsideralacomplicacióninfecciosamásfrecuenteysepresentanenestadiostempranosdelepisodio.Entre15y25%delosniñosconNF

DIAGNóSTICO y TRATAMIENTO DE LA NEUTROPENIA fEBRIL EN NIñOS CON... / Paganini H. y Col.

8�

presentarán bacteriemia, y otro porcentaje similarinfeccionesbacterianaslocalizadas7.

Las infecciones fúngicas usualmente ocurren mástardíamentedentrodelosepisodiosdeNF,yelmé-dicoclínicodebeconsiderarlasenunniñoqueper-manece con neutropenia profunda y fi ebre luego dealmenos72horasdetratamientoantimicrobianoadecuado.Esimportanterecordarquelosniñosconcáncertienentambiéninfeccionesviralesrespirato-riasyentéricas,en igualproporciónque lapobla-ciónpediátricainmunocompetente.

En las últimas dos décadas se ha observado uncambio en la epidemiología de las infecciones enpacientes con NF. Estas modificaciones han obede-cido a diversos factores: nuevos tratamientos qui-mioterápicos, mayor intensidad y duración de laneutropenia,presióndeseleccióncreadaporelusode profilaxis antimicrobiana, mayor uso de catéteres venososcentrales(CVCs),mayornúmerodeproce-dimientosinvasoresymayortiempodeinternacióndelospacientes7,10.

Duranteladécadadel´80sereportabaunpredomi-niodeinfeccionescausadasporbacilosgramnega-tivos (p. ej.: Escherichia coli, Klebsiella pneumo-niae, Pseudomonas aeruginosa)11. Posteriormentese observó un descenso en la frecuencia de estospatógenos y un aumento relativo de las cocáceasgrampositivas, lasqueen laactualidad tienenunafrecuenciaentre45y70%deacuerdoalaseriecon-siderada(p.ej.:Staphylococcuscoagulasanegativa, Staphylococcus aureus, Streptococcus grupo viri-dans)7,10,11.Asimismo, se pudo observar un incre-mentodelasinfeccionespolimicrobianas,especial-mentebacteriemias12.

EstudiosrealizadosenChiledancuentadeunpre-dominio de cocáceas grampositivas en bacterie-miasdeniñosconNF(S.coagulasanegativa43%yS. aureus 16%)6.DatossimilaressonreportadosenArgentina, pero a diferencia de Chile, en esepaísprevalecióS. aureusenunaseriede315bac-teriemias13.

Debeconsiderarseademáslaemergenciadepatóge-noshabitualesperoconcambiosensuspatronesdesusceptibilidadaantimicrobianos,comoEnterococ-cus spp resistentes a vancomicina, Streptococcus pneumoniae resistentesapenicilinay/ocefalospo-rinasde tercerageneración,S.grupoviridansconresistencia a β-lactámicos y bacilos gramnegativos productores de β- lactamasas de espectro extendido, queafectanconfrecuenciaapacientesconNF14-17.

Tabla 1. Clasificación de grados de recomendación y calidad de la evidencia utilizados

Definicióndegradosderecomendación

A Buenaevidenciapararecomendarsuuso

B Moderadaevidenciapararecomendarsuuso

C Pobreevidenciapararecomendarsuuso

D Moderadaevidenciaparadesaconsejarsuuso

E Buenaevidenciaparadesaconsejarsuuso

Calidad de la evidencia

I Unoomástrabajosprospectivos,randomizadosycontrolados

II • Unoomásestudiosclínicos,norandomizados

• Unoomásestudiosdecohorteocaso-control(idealmentemulticéntrico)

•Múltiplesseriesdecasos

• ExperimentosnocontroladossignificativosIII Opinionesdeexpertos,basadasenexperiencias

clínicas,estudiosdescriptivosoreportesdecomités

Las infecciones fúngicas han aumentado su fre-cuenciadurantelaúltimadécadaenniñosconNF18.Éstassepresentancomoinfeccionessecundariasysólo5%lohaceenelcomienzodelepisodiodeNF.Candidaspp(p.ej.:C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis)sonlasprevalentesdentrodeestegrupo,seguidodeAspergillusspp(p.ej.:A. fumigatus, A. flavus, A. niger).Enlosúltimosañossehareporta-dolaaparicióndeinfeccionesfúngicasemergentesresistentesalosantifúngicosdeusohabitual(p.ej.:Zygomycetes)19. En Chile, sobre 445 episodios deNF,9%presentódiagnósticodeenfermedadfúngi-cainvasora(EFI)dondeprevalecieronespeciesdeCandida20.DatosdeArgentinaestablecenque50%


8�

delascandidemiasfueroncausadasporC. albicans y17%porC. parapsilosis21.EnunestudiollevadoacaboenBrasil,pudodemostrarsequelamortali-dadasociadaaestasinfeccionesfuemenorenniños(7,7%)queenadultos(37,4%)18.

LasinfeccionesporPneumocystis jiroveciseobser-van con mayor frecuencia en niños con leucemiaque no reciben quimioprofilaxis rutinariamente y en pacientesquesontratadosconmedicamentosanti-linfocitarios22.

Lasinfeccionesporvirusherpessimplex(VHS)afec-tanlabocay/oeltractodigestivoenformasecunda-ria a la administración de la quimioterapia (QT)23.Las reactivaciones de infección por citomegalovirus(CMV)sonpocofrecuentesenestospacientes24.Losvirus respiratorios, talescomovirus respiratorio sin-cicial (VRS), influenza (Flu), adenovirus (ADV), pa-rainfl uenza (ParaFlu) y metapneumovirus humano (MPVH)afectanfrecuentementea lospacientesconNFconunpatrónestacional.EnunestudiollevadoacaboenChilesepudodocumentaren25%de44niñosconNFysíntomasrespiratoriosunainfecciónviral25.

Laprevalenciadelospatógenosvaríaentrelospaí-ses,einclusoentreloscentroshospitalariosenunamismaciudad,porloqueesaltamenterecomenda-blerealizarvigilanciaepidemiológicaenformaes-tricta de los microorganismos identificados y de sus patronesdesusceptibilidadaantimicrobianos,pararealizarunaterapiaempíricaracionalyacordealarealidadinstitucional.

Recomendación # �

• Realizar vigilancia epidemiológica de agentes in-fecciososenformaconstanteenloscentrosdondeseatiendanniñosconcánceryNFsecundariaalaQT(AII)

Evaluación clínica al ingresoLaevaluaciónclínicadeingresoesclaveparatresaspectos:realizarunacategorizaciónderiesgo(verpáginaS17),detectarposiblesfocosdeinfección,yorientarhacialaetiologíadelepisodio.

El interrogatorio inicial debe contemplar dife-rentes aspectos como: tipo de enfermedad debase y QT recibida; predicción del tiempo deneutropenia con participación activa del oncó-logopediatratratante;infeccionespadecidasan-tesdelaconsultay/ohospitalizacionesprevias;antecedentes epidemiológicos de enfermedadestransmisibles; y profilaxis o tratamientos anti-microbianosrecibidos.

Elexamenclínicoimplicamedicióndetemperaturacorporal,evaluacióndesignosvitalesyunexamenfísico segmentario detallado. Se sugiere medir latemperatura axilar yno rectal, yaque esta segun-da forma de medida puede precipitar bacteriemia,especialmente en los pacientes con fi suras anales o mucositisrectal7.

Debido a que la reacción inflamatoria del niño con NFesescasaoestáausente,elpacientenofocali-zaadecuadamente las infecciones; lapresenciadefiebre por sí sola es un signo de alarma de infec-ción6,7,29,30.

AproximadamentelamitaddelospacientesconNFpresentaráfococlínicode infección9.Parapesqui-sarlo,elexamenfísicodebeserexhaustivo,repetidomásdeunavezyconespecialénfasisenelaparatorespiratorio,faringe,abdomen,zonadeinsercióndeCVC,pielytejidosblandos,perinéygenitalesex-ternos,ytodaslasáreasdondehayahabidodisrup-cióndelabarreradepielymucosas7.

Labocadeberáexaminarsecuidadosamenteenbus-ca de mucositis, la que se clasificará en los siguien-tesgrados6:

• Grado1oincipiente.Lamucosaoralestáenroje-cida,brillanteyconposiblesáreasblanquecinas.Las encías se encuentran aumentadas de volu-men.Lalenguasaburral,roja,secayedematosa.Sedescribeardorespontáneoycontinuo.

• Grado2omoderado.Aloanteriorseagreganúl-ceraslocalizadas.Elniñoseresisteacomerporeldolor.


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• Grado3ograve.Hay intensoeritemayulce-raciones o áreas blanquecinas. El gran dolorimpidealpacientecomerybeber,einclusode-glutirsaliva.


• Realizaruninterrogatoriometiculosoalingresodelpaciente(AII)

• Practicarunexamenfísicoexhaustivo,detalladoyrepetido,enbúsquedadesignossutilesdefocaliza-cióndeinfecciones(AII)

Alrededorde15%delospacientespresentaninfec-cionessecundariasosuperinfecciones26.Usualmen-tesondiagnosticadasdentrodelosprimeros10díasdelepisodiodeNFyprevalecenlasetiologíasfún-gicas27.EnunestudiollevadoacaboenArgentinasepudodeterminarque17%de losniñosconNFestudiados presentaron una superinfección, siendomásfrecuentesenniñosdemenoredad,conleuce-miayportadoresdeCVC.Elpatógenopredominan-tefueS.coagulasanegativa28.


• En losniñosquemantienenneutropeniayfiebreluego de 72 horas de tratamiento antibacterianoapropiado, estudiar enfermedad fúngica invasora(AII)yconsiderarlapresenciadeinfeccionesbac-terianassecundariasosuperinfecciones(AII)

Evaluación de laboratorioTodoslosniñosconNFdeberántenerasuingresolossiguientesexámenescomplementarios:

Hemograma completo con fórmula leucocitaria: LadeteccióndeunRAN<500céls/mm³,recuentoabsolutodemonocitos (RAM)<100céls/mm³,aligualqueun recuentodeplaquetas<50.000céls/mm³sonsignospredictoresderiesgodeinfecciónymuerte.Estosparámetrossedebencontrolaralini-cioyluegocadaunoodosdías,segúnlacondiciónyevolucióndelpaciente6,8,31-34.

Pruebas de función renal: Lospacientes con an-tecedente de falla renal o aquellos que recibiránfármacos potencialmente nefrotóxicos deberán ser

evaluados en su función renal con la solicitud deuremia,creatininemiayelectrolitosensangre.Estosserepetirándeacuerdoalosresultadosyevoluciónclínicadelniño6,7.

Pruebas de función hepática: Sedeberánsolicitaren aquellos pacientes con compromiso sistémicoodealtoriesgo31-35.(Vercategorizaciónderiesgo,pág17).

Proteína C reactiva (PCR) cuantitativa sérica:Seha demostrado que su elevación se correlacionaconlapresenciadeinfecciónbacteriana.Aumentaa partir de las 8 horas de comenzada la infeccióny alcanza su máximo entre las 24 y 48 horas delcomienzodelamisma.Unaciframayora90mg/Les un predictor significativo de infección bacteriana invasora(IBI)6,36-38.

Procalcitonina y citoquinas: Sonmarcadoressensi-blesparalapredicciónprecozdesepsisenniñosconNF.Suelevaciónesprecozypermiteladetecciónrá-pidadelainfecciónsistémica.Enlaactualidadsontécnicasquenoseencuentrandisponiblesen todosloscentrosdeatencióndeniñosoncológicos39-44.EnunaexperienciarealizadaenChile,en601episodiosdeNFenniñosconcáncer,sevioqueinterleuquina8(IL8)>200pg/mlalingresoy>300pg/mlalas24horasdeevoluciónfueunbuenpredictordesepsis,loquenosucedióconprocalcitonina43.SeríadeseablelaincorporacióndeIL8enloscentrosqueatiendenni-ñosconcáncer,comounelementomásenlapesquisatempranadelosniñosconsepsis.

Hemocultivos:En todos losniñosconNFsereco-mienda tomaruna seriede almenosdoshemocul-tivosperiféricos,depuncionesdiferentes,separadoscadaunodeellospor20minutos,yunaseriedehe-mocultivosatravésdecadalumendelCVC,enaque-llospacientesquelotienen45.Lacantidaddesangreaextraerdeberáserproporcionalalacantidaddeme-diodecultivodelfrasco,siendoengeneralaceptableunadiluciónde1/5a1/10.Elvolumenrecomendadoenniñosesentre2y5ml;enadolescentesesde10ml,similaralrecomendadoenadultos45,46.


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Engeneral,losmétodosautomatizadosdehemocul-tivospermitenladetecciónrápidadelospatógenos(1-1,5díasdemedia),minimizanlascontaminacio-nespuesestánexpuestosaunamenormanipulaciónenellaboratorioysonconsideradosmétodosidea-lesenpediatría45.

Se dispone de diversas técnicas para documentaruna bacteriemia relacionada a CVC: En la prácti-ca clínica, existe la dificultad de discriminar entre unabacteriemiaoriginada en la contaminacióndelosdispositivosendovascularesyaquellasbacterie-miasquetienencomopuntodepartidaotrosfocos(digestivos,respiratorios,etc).Comoseexplicamásadelante,ello tiene implicancias terapéuticasenelmanejodelospacientesportadoresdeCVCs.

Las técnicas más empleadas para certifi car una bac-teremiaasociadaaCVCson:detiempos diferencia-lesydehemocultivos cuantitativos.

Técnica de tiempos diferenciales. Comparalave-locidadconquesedetectaelcrecimientobacterianoenhemocultivosobtenidos a través deunCVC=“hemocultivoscentrales”versuslosobtenidosme-diante una venopunción = “hemocultivos periféri-cos”, considerando indicativodebacteriemia rela-cionadaacatéterladeteccióndecrecimientoalme-nosdoshorasantesenelhemocultivocentralqueenelperiférico47.Estatécnicarequieredisponerdeunsistemaautomatizadodehemocultivos,queambasmuestrastenganigualvolumendesangre,seanob-tenidasconpocosminutosdediferenciaeintroduci-dasenformasimultáneaenelsistemaautomatizadode incubación6,47. Técnica de cultivo cuantitativo.Seconsideraindicativodeinfeccióndeldispositivoendovascularelhallazgodelmismomicroorganis-motantoenelhemocultivocentralcomoenelperi-férico,conunrecuentodelpatógenoenlasmuestrasobtenidas a travésdel catéter 5 a10vecesmayorqueelrecuentoobtenidoenlasangreperiférica48.

Cultivo de catéter venoso central:Sielcatéterfueextraídodelpaciente,serecomiendautilizarlatéc-nica de Cleri modificado por Brun-Buisson et al49.

Seextraeeldispositivoenformaséptica,secortasupuntayenvíaallaboratorio.Sehacepasar1mldeaguadestiladaestérilporellumendelcatéterylue-gosesometeavórtexdurante1minuto.Sesiembra1mldeestasuspensiónenunaplacadeagarsangredecorderoal5%yseincubadurante5días.Secon-sidera significativo un desarrollo mayor de 1.000 ufc/ml.Paraeldiagnósticodebacteriemiaasociadaa CVC presenta una sensibilidad de 97,5% y unaespecificidad de 88%49.Esteprocedimientopermiterecuperar microorganismos de las superficies exter-naeinternadelcatéter.

Orina completa y urocultivo:SerecomiendatomarentodoniñoconNF.Sólo10%delospacientesconunRAN<100céls/mm³ensangreperiféricapre-sentarápiuria,porloquepuedehaberinfeccióndeltracto urinario, con recuentos de bacterias signifi ca-tivosenorina,enniñosquenopresentanpiuria6,50.Noserecomiendalacateterizacióndelavíaurinariaenlosniñosinmunocomprometidosporelriesgodebacteriemiarelacionadaalprocedimiento.

Otros cultivos

•Coprocultivo:Deberátomarseunamuestraento-doslospacientesquepresentendiarreaosignosdeenteritis.SerecomiendalarealizacióndeltestparalabúsquedadetoxinaAyBdeClostridium difficile enlosniñoscondiarrea51.

•Cultivos de vigilancia: Norecomendamosrealizarcultivosdevigilanciarutinariamente,porsufaltadeutilidadalmomentodetomardecisionesterapéuti-cas, sino sólo con fines epidemiológicos para la bús-quedadeS. aureusresistenteameticilinaenfosasnasalesydeEnterococcussppresistenteavancomi-cinaenmateriafecal6enlasinstitucionesdondesehaya observado un aumento significativo de estas infeccionespormicroorganismos.

Estudio etiológico en pacientes con sintoma-tología específicaSistema nervioso central (SNC): Entodoniñoconsospecha de infección del SNC se deberá obtener


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unamuestradeLCRparalarealizacióndeestudiocitoquímico,tincióndeGram,cultivo,deteccióndeantígenos(técnicadelátex)ydeteccióndeADNdediferentes microorganismos (reacción de polime-rasaencadena(RPC)paraladeteccióndeVHSoenterovirus).Sielpaciente tuvieraun recuentodeplaquetas<50.000céls/mm³sedeberáposponerlapunción lumbar o transfundir plaquetas en formapreviaasurealización6-8.

Piel y tejidos blandos: Encasodelesionescutáneas(vesículas,úlceras,pústulas,nódulos)serecomien-dalaobtencióndeunabiopsiayelestudioporana-tomíapatológica,microbiologíaybiologíamolecu-lar52.Encasodeserimposibleobtenermuestraporbiopsia,serecomiendarealizarpunción/aspiración,ynotorulado,enquelacalidaddelamuestrade-cae francamente.Losmétodos inmunológicos sondeutilidadantelapresenciadeúlcerasovesículasdondeserealizarálabúsquedadirectadelantígenodeVHSyvirusvaricelazoster(VVZ).Latécnicadeinmunofluorescencia tiene una sensibilidad de 90%. OtraopcióneslarealizacióndebúsquedadeADNviral a través de RPC, con sensibilidad y especifi cidadcercanaa90%23.

Aparato respiratorio:En todopacienteconsínto-masrespiratoriosserealizaráestudioporimágenes(verpág.S16)ybúsquedadevirusrespiratorios.Sediferenciará el tipo de infiltrado pulmonar en loca-lizadoodifuso,yencadatipo,sisuinstalaciónhasidoprecoz,esrefractarioalaterapiaanti-infeccio-saempleadaodeaparicióntardía(Figura1).

Infiltrados localizados

Precoces: Aparecen junto con la fiebre. Se debe ini-ciarelestudioconhemocultivos, tincióndeGramdirectaycultivodesecreciónrespiratoria.Laetio-logíaesgeneralmentebacteriana,siendolosagentesmás frecuentemente involucrados S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus, Klebsiella sppy P. aeruginosa.

Refractarios: Defi nidos por la falta de respuesta clínica luego de 72 horas de tratamiento antimi-

crobiano. Su presencia constituye una indicaciónperentoria para el estudio etiológico con técnicasinvasoras,comolavadobroncoalveolar(LBA),depreferencia,obiopsiapulmonarabiertaensegundolugar, procedimientoque entrañamayor riesgo enunpacientequehabitualmenteestágrave.Losmi-croorganismosinvolucradossonlosmismosqueenlos infi ltrados precoces, sumándose otras bacterias como Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium spp, Nocardia spp, Stenotrophomonas maltophilia yhongoscomoAspergillussppy P. jiroveci.

Tardíos: Son aquellos que aparecen más allá delséptimo día de tratamiento en la evolución de unepisodio de NF. Es necesario aplicar en estas cir-cunstancias técnicas diagnósticas invasoras comoLBA o biopsia pulmonar abierta. Los hongos sonlosagentesdemásaltasospechaespecialmenteAs-pergillussp,perotambiénpuedetratarsedeotrases-peciescomoP. jiroveci, Fusariumsp,Mucor,etc.

Infiltrados difusos

Ya sean precoces, refractarios o tardíos, los infiltra-dospulmonaresdifusosenniñosconNFrequierenla realización de técnicas invasoras para una ade-cuada orientación diagnóstica. Los agentes másfrecuentemente relacionados son virus respirato-rios,comoVRS,ADV,ParaFlu,Flu,MPVH,otrosagentesviralesdelgrupoherpescomoCMVyvirusvaricela-zoster (VVZ),P. jiroveci, Mycobacterium spp y bacterias atípicas como M. pneumoniae yChlamydophila pneumoniae6.

Oportunidad para realizar el lavado broncoalveo-lar. Alrespecto,existendosposturas:realizarlodeinmediato,enarasdepoder iniciarun tratamientomás específico y rápido, o luego de 72 horas de tra-tamientoantibacteriano,siéstefracasa.Nohaycon-senso en la literatura científica sobre el momento derealizarelLBA.Larecomendacióndeestegru-poesrealizarelLBAloantesposibledeacuerdoalarealidadlocal,idealmentealmomentoenqueseidentifica el infiltrado pulmonar6,53.Antesdereali-zarelLBAsedeberávalorarlaedaddelpaciente,suestadogeneralydesuaparatorespiratorio,yse


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deberádisponerdeinternaciónenUnidaddeCuida-doIntensivo(UCI)porlaposibilidaddeaparicióndecomplicacionesasociadasalprocedimiento54.Labiopsiadepulmónsereservaparacasosparticularescomoneumoníarefractariaaltratamiento,oapari-ción de infiltrados pulmonares tardíos en el curso delepisodiodeNF55(Figura1).

EnelcasodelamuestratomadaporLBA,sesugiererealizarestudiomicrobiológicoyconsiderarcomopuntodecorteunconteodebacterias>105ufc;elvalorpredictorpositivoynegativodelapruebaesde65y86%,respectivamente54.

Además del cultivo para bacterias se analizará lapresenciadehongos.Serecomienda:

• elexamendirectoylatinciónconblancodecal-cofl úor, que permiten la identifi cación de ele-mentosfúngicos

• labúsquedadeantígenogalactomanano(GM)deAspergillussppenLBA,queseencuentraestan-darizaday es accesible comercialmentepara suuso(valordecorte>0,5).

SerecomiendaademásrealizarmedicióndeGMensuero,loquepuedeserútilparaundiagnósticotem-pranodeaspergilosisyparavalorarlarespuestaaltratamiento antifúngico: sensibilidad: 93%, especifi cidad:95%56.Ciertosfactores,comolaadministra-cióndepiperacilina/tazobactam,puedendarfalsospositivos,ytambiénpuedenexistirreaccionescru-zadasconinfeccionesporotroshongoscomo:Pe-nicillium chrysogenum, P. digitatum, Rhodotorula rubra, Paecilomyces variotii57.

Laspruebasparaladetecciónde P. jiroveciense-creciones respiratorias comprenden la tinción demetionaminaargéntica, las tincionesdePapanico-

Figura1.Exploraciónetiológicaenniñosconneutropeniafebrileinfiltradopulmonar.LBA: Lavado broncoalveolar.

Infiltradospulmonares

TincióndeGramTincióndeblanco

calcoflúorCultivocorrienteCultivodehongos

TincióndeGramTincióndeblancocalcoflúorTincióndeZiehlNeelsen

CultivocorrienteCultivodehongos

Ag.galactomananoensueroCultivoMycobacterium

Gomori-Grocott/RPCP.jiroveciIgMMycoplasmasuero

Alodescritoparainfiltradoslocalizadosagregar:

IF,ELISAoRPCparaVRS,influenzaAyB,parainfluenza1-2-3,MPVH,ADV,CMVIgMC.pneumoniae,IgMM.pneumoniae

LBAobiopsiapulmonar

Expectoracióninducida

LBAobiopsiapulmonar

Localizados

Procesos Refractarios Tardíos

Difusos


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lauylasdeazuldetoluidinasulfonada;estaúltimaessensible,perorevistepeligroparaelpersonaldelaboratorioquelarealiza58.

La sensibilidad con técnicas de inmunofluorescen-ciadirectayanticuerposmonoclonalesenelLBAesde95%,mientrasquelabúsquedadematerialgené-ticoporRPCtienemayorsensibilidadperomenorespecificidad que otras técnicas59,60.

La diferenciación entre infección y enfermedadpor CMV es dificultosa. El estándar de oro para el diagnósticodeenfermedadporCMVeslademos-traciónvirológicaehistopatológicadelainfecciónsobreeltejidopulmonar61.LadeteccióndeCMVenelLBAsecorrelacionabienconlapresenciadeenfermedadpulmonarporCMV.Lapruebadeshe-ll vial (cultivoacelerado)ensangreparaladetec-cióndeCMVindicainfecciónactiva.Otratécnicadisponible, con buena sensibilidad y especificidad, es la determinación de antígeno pp65 circulante(antigenemia para CMV). Ambas presentan la difi-cultaddedarresultadosfalsamentenegativos,confrecuenciadebidoaqueelpacienteconNFtieneescasosleucocitoscirculantes.Lamejoralternati-vaenestascondicioneseslabúsquedadeADNvi-ralensangre,atravésdeRPCcuantitativa,técnicaquehareemplazadoaladeterminacióndeantíge-nos y al cultivo en muchos centros que atiendenpacientesinmunocomprometidos6,61.

Frentealatomadebiopsiadetejidopulmonar,serecomiendaefectuarelestudiohistológico,micro-biológicoyportécnicasdebiologíamolecular,ade-másde laconservacióndeun trozode tejidoparaeventualesfuturosanálisis.

Estudios por imágenesRadiografía:Laradiografíade tóraxparaeldiag-nóstico de infección respiratoria baja tiene pocasensibilidad62.Peseaesto,ydadaladisponibilidadglobaldeesteexamenentodoslosnivelesdesalud,serecomiendaindicarradiografíadetóraxencasoqueelpacientepresentesignosy/osíntomasdela

víarespiratoriabajayenelcomienzodelepisodiodeNF,comounparámetrobasalqueserviráfrentea futuros cambios6,7. La radiografía simple de ab-domen es un estudio inespecífi co que sólo arroja resultadospositivosencasosdeenteritisneutropé-nica,dondesueleobservarsedistensióndelasasasintestinalesyneumatosis,porloquesuindicaciónessóloenpacientesconclínicasugerentedeenteri-tis63.Estácontraindicadoelusodeenemadebarioocolonoscopia,porelriesgodetraslocaciónbacte-rianadesdeeltubodigestivoalasangre,atravésdeun intestino con mucositis, que resulta ineficiente comobarrerainmunológica.

Ecografía:Laecografíadeabdomenesunmétododiagnósticodeutilidadcuandoelpacientepresentesignos sugerentes de enteritis neutropénica (dolorabdominal,distensión,diarreay/ovómitos),yaquepermitemedirelespesordelaparedintestinalydeestamanera evaluar el pronósticode la infección.Unengrosamiento>5mmesconsideradoanormalycontribuyealdiagnóstico,yunengrosamiento>10 mm se relaciona con mayor mortalidad63. Lostérminos enteritis neutropénica, enterocolitis neu-


• Solicitaral ingreso:hemogramacompletoconfór-mulaleucocitaria(AII),pruebasdefunciónrenal(BIII)yhepática(CIII)yproteínaCreactivacuantitati-va(AII)

• ObtenerdosmuestrasdehemocultivosperiféricosyunodecadaramadelCVCenpacientesqueten-ganundispositivoimplantado(AII)

• Noserecomiendalarealizacióndecultivosdevigi-lanciaenformarutinaria(DII)

• Se sugiere la realización de otros cultivos (p. ej.:coprocultivo,cultivodeLCR,etc)cuandoelpacien-tepresentesignosde infección localizadaeneseparénquima(BIII)

• Enpacientesconsíntomasrespiratoriosincluires-tudioporimágenesybúsquedadevirusrespirato-rios(AII)

• Enlosniñosconinfiltradopulmonarserecomiendarealizar lavadobroncoalveolarobiopsiapulmonarparaeldiagnósticoetiológico,deacuerdoaltipodeinfiltradoysuaparicióneneltiempo(AII)


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tropénica y tiflitis se refieren a la misma entidad clí-nicaenlaliteraturamédica.

Ecocardiografía:Seindicaenpacientesconsospe-chadeendocarditis,yentodoslosquetieneninfec-ciónrelacionadaaCVC.Particularmenteimportan-teesenpacientesconbacteriemiao fungemia,enbúsquedadefocossecundarios.

Tomografía axial computada (TAC): Envirtuddelaescasasensibilidaddelaradiografíadetóraxparael diagnóstico de neumonía, laTAC pulmonar dealta resolución es la prueba diagnóstica más ade-cuada para el diagnóstico de las infecciones pul-monaresbajas64. Es capaz de identificar infecciones pulmonares en pacientes con neutropenia, fiebre, signos respiratorios bajos y radiografía normal yse adelanta en cincodías a la apariciónde signosradiográficos65. Los patrones tomográficos más fre-cuentementeencontradossonconsolidaciónfocalosegmentaria,nódulos,imagenen“vidrioesmerila-do”olacombinacióndeellos66.

La TAC de tórax juega un rol fundamental en eldiagnósticodela infecciónpulmonarporAspergi-llusspp.Sesuelenobservarnódulosrodeadosdeunhaloen“vidrioesmerilado”(signodelhalo),opaci-dadpleuraloáreasdeconsolidación.Laseparacióndefragmentosdenecrosispulmonar(secuestropul-monar)delparénquimaadyacentedalugaralesio-nescavitariasyelsignode“airecreciente”,obser-vado durante la convalescencia de la enfermedad.Puedeobservarsesignodelhaloenlainfecciónpul-monar por otros patógenos, como MycobacteriumsppoCMV,entrelasmásimportantes67.

LaTACde senosparanasales esde sumautilidadenpacientesconsospechadesinusitisfúngica.Sue-leobservarseocupacióndelossenos,póliposensuinteriorycompromisodelostejidosblandosadya-centes.Encontraste,laradiografíadesenosparana-salesnotienebuenasensibilidaddiagnósticaantelasospechadesinusitis68.

La TAC de abdomen es el método recomendadopara el diagnóstico de tiflitis, y es superior a la ra-

diografía simple de abdomen y a la ecografía. Sesuele observar dilatación cecal, masa inflamatoria enel cuadrante inferiorderechoy signosdecam-bios inflamatorios en los tejidos blandos periceca-les,permitiendomedirademáselgrosordelaparedintestinal63.

LaTACdeabdomenestambiénelmétododeelec-ciónparaeldiagnósticodelacandidiasishepatoes-plénica,entidadqueseobservaenniñosconcáncerquehanpermanecidolargotiempoconNF.Sussig-nosclínicos(distensiónabdominal,ictericia)sema-nifiestan cuando el paciente se recupera de la neu-tropenia.Sepuedenobservarimágeneshipodensas(en“ojodebuey”),localizadasenelhígado,bazoymenosfrecuentementeenelriñón69,70.

LaTACcerebral es importantede realizar,parti-cularmente cuando se sospecha una infección deSNCocuandosehaceunestudiodediseminacióndeunaEFI.

Entérminosgenerales,laindicacióndeunaTACenniños inmunocomprometidos requiere una evalua-cióncriteriosaporelmédicotratante,considerandolamasivairradiaciónalaquesesometeunniñoenesteprocedimiento,ylaeventualnecesidaddeseda-ciónoanestesiaenpacientespequeños.

Resonancia magnética (RM):Suprincipalutilidadesparaelseguimientodelospacientesconcandidiasisdiseminadacrónica.Además,laRMdetectanódulospulmonaresdemenosde1cmdediámetro,conunasensibilidad de 100% y especificidad de 96%, com-paradoconTACdealtaresolución71.Tieneutilidadademás para diferenciar los estadios de infiltración parenquimatosa e identificar en forma temprana una neumoníanecrosantequenosepuedeevidenciarconlaTAC72.LaRMtieneutilidaden lademostraciónde lesiones inflamatorias, en estadios precoces, en lasinfeccionesfúngicasdelSNC,cuandolaTACnoarrojaresultadospositivos72.Antesdeindicarlareali-zacióndeunaRMenestospacientes,sesugierecon-siderar el costo, las dificultades técnicas que implica loprolongadodelexamenylaeventualnecesidaddesedaciónoanestesiaenniñospequeños.


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• Tomarradiografíade tóraxen todos lospacientesconNFalingresoy,posteriormente,antelasospe-chadeneumonía(BIII)

• Solicitar TAC de tórax ante la sospecha de neu-moníayantelapersistenciadelafiebre(4ºdíadeevolucióndetratamientoantimicrobiano)enelniñoconNFsin signos clínicosevidentesde infecciónpulmonar(BII)

• SolicitarecografíaabdominaloTAC,siempre,fren-tealasospechaclínicadeenteritisneutropénicaycandidiasishepato-esplénica(BII)

• RecomendarlarealizacióndeRMenpacientesconcandidiasisdiseminadacrónicayantelasospechadeinfeccióndelSNC(BIII)

Categorización de riesgo al ingresoEl enfoque de diagnóstico y manejo del pacientequecursaconunepisodiodeNFfueuniformehastainiciosdelosaños90,basándoseenunaprontahos-pitalizacióneiniciodeterapiaantimicrobianaem-pírica,deamplioespectro,cuyaduracióndependíadelaresolucióndelcuadrofebrilylarecuperacióndelamédulaósea73,74.Enlosúltimos10a15años,distintos grupos de investigadores han trabajadoparaentregara lospacientesconepisodiosdeNFunenfoqueterapéuticomásracionalyproporcionalalagravedaddecadaunodesusepisodios.Sehain-tentado definir mediante parámetros objetivos, qué factorespredicenlaprobabilidaddeestarcursandoconuna IBIenelcontextodeunepisodiodeNF.Así,sehanexploradofactoresrelacionadosconlapatologíaoncológica,lapresenciadeco-morbilida-des, el grado de compromiso medular, y aspectosrelacionadosconelpropioepisodioinfeccioso.Lacategorización en grupos de riesgo ha permitidoimplementar estrategias de manejo selectivo másconservadoras para los episodios de bajo riesgo,con importantes beneficios, tanto para el paciente comoparalossistemasdesalud.Laclavedeléxitodecualquierterapiaselectivasebasaenunaminu-ciosa definición de los grupos de riesgo.

Sehanpropuestodiferentesmodelospara lapredic-ciónderiesgoenniñosconcánceryepisodiosdeNF.

Riesgo de bacteriemia, infección bacteriana signifi-cativa o invasora: RackoffWycols,enunaseriede115episodiosdeNFdemostraronquelatemperatura<39°CyelRAM>100céls/mm³eranpredictoresdebajoriesgodebacteriemia75.KlaasenRJycols,midieron el riesgo de infección bacteriana signifi cativaenunapoblaciónde227episodiosdeNFenniñosconcáncer,concluyendoqueunRAM>100céls/mm³,radiografíadetóraxnormalyausenciadeco-morbilidadalingreso,serelacionabanconbajo riesgo de infección bacteriana signifi cativa (10% o menos)76.EnChile,sehandesarrolladodosestudioscolaborativos, prospectivos, multicéntricos en 447y263episodiosdeNF,respectivamente;elprimeroconelobjetodecrearunmodelopredictorderiesgoy el segundo para validarlo. Se identificaron cinco variablesalmomentodeunaprimeraconsulta,queenformaindependienteestánasociadasaunriesgosignifi cativamente mayor de IBI:concentracióndePCRsérica>90mg/L,hipotensiónarterial,leuce-miaenrecaída,recuentodeplaquetas<50.000céls/mm³eintervaloentreeltérminodelúltimociclodeQT y el inicio de la fi ebre < 7 días77,78.Lavalidacióndeestosdatosmostróqueelmodelocreadoobtu-vo una sensibilidad, especifi cidad, valor predictor positivoyvalorpredictornegativode92,76,82y90%,respectivamente78.Losdatosacumulativosdeestosdosestudioscon710episodiosdeNF,permi-tierongenerarunabasesólidaparaproponerelusode este modelo de predicción, orientado a la identifi cacióndeepisodiosdealtoybajoriesgodeIBI.

Riesgo de sepsis: Se ha podido discriminar, den-tro de los episodios de NF de alto riesgo de IBI,aquellos pacientes que presentan un riesgo mayordedesarrollarunasepsis.Elgrupochilenorealizóunestudioquepropusounmodelodepredicciónderiesgodesepsisenbasea:laedaddelosniños(>12años),máslasdeterminacionesdePCRcuantitativa(>90mg/L)ydeIL8(>300pg/mL)alingresoyalas24horasdeevolución43.

Riesgodemortalidad:LamortalidadasociadaaNFesdelordende2a3%enniños,siendomayoren


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lospacientesconepisodiosdeNFdealtoriesgo.Enun estudio retrospectivo de 12.446 fichas clínicas de pacientesbajo21añosdeedadqueevaluódatosdeegresodehospitalesdeEstadosUnidosdeAméricacondiagnósticodecáncerodeNF,sereportóunamortalidadde3%ylosfactoresderiesgoasociadosaesta fueron:edad<deunañoo>12años, tipode cáncer (leucemia mieloide y segundo cáncer),presenciadebacteriemiaosepsis,presenciadehi-potensiónarterial,deneumoníaoEFI79.Enelaño2007sepublicarondosestudiosprospectivosprove-nientesdeAméricaLatina,conelobjetivodeiden-tificar factores de riesgo asociados a mortalidad en niñosconcáncer;ambosreportaronunamortalidadporNFde2,5%.Unodeestosestudios,realizadoenArgentina, identificó en una población de 714 epi-sodios,tresfactores:enfermedaddebaseavanzada,co-morbilidadypresenciadebacteriemia80.Elotroestudio, realizado en Chile, identificó al momento delingresoochovariablesrelacionadasconriesgodemorirduranteelepisodiodeNFen561episodios

analizados: recaída de leucemia, hipotensión arte-rial, diagnóstico de sepsis, RAN < 100 céls/mm³,RAM<100céls/mm³,nitrógenoureico>18mg/dL,PCRsérica>90mg/Lypositividaddecultivosobtenidosdeunsitioestéril81.

En sentido inverso, los factores relacionados conbajoriesgodeIBIenniñosconNFson:prediccióndeladuracióndelaneutropenia<7días,ausenciadeCVC,evidencia tempranade recuperaciónme-dular, enfermedad de base en remisión, ausenciade signos y/o síntomas de compromiso del SNC,temperatura < 39°C al ingreso, ausencia de dolorabdominalybuenestadogeneraldelpaciente7.LaTabla2resumelosfactoresderiesgoestudiadosenniñosconNF.


• Incorporarlacategorizaciónderiesgodeinfecciónbacterianainvasora,sepsisymortalidadalmanejocotidianodelosniñosconNF(AI)

• Utilizar como variables de alto riesgo: edad > 12años;tipodecáncer:leucemia,enfermedaddebaseen inducción, recaída o segundo tumor; intervaloentreeltérminodelúltimociclodequimioterapiayeliniciodelafiebre<7días;prediccióndeduraciónde laneutropenia>7días; fiebre>39°C; signosde sepsis, compromiso respiratorio y/o intestinal;co-morbilidadasociada;RAN<100céls/mm³;RAM< 100 céls/mm³; recuento de plaquetas < 50.000céls/mm³;PCRsérica>90mg/L;IL8>300pg/mL;presenciadebacteriemia(AI).

Tratamiento anti-infeccioso empírico inicialLosniñosconNFdebenrecibirtratamientoantimi-crobianodeamplioespectroybactericidaenformarápida,yaquelasinfeccionesenestetipodehospe-derosprogresanrápidamenteypuedenocasionarlamuerte.Laseleccióndeltratamientoempíricodebebasarseenlascaracterísticasepidemiológicasinsti-tucionalesyelriesgoquepresenteelpaciente6,7,82.

Paciente con episodio de alto riesgo

Todoslospacientesconepisodioscategorizadoscomodealtoriesgodebenhospitalizarseyrecibirantimi-crobianosporvía intravenosa (iv)7.Varios estudios

Tabla �. factores de alto riesgo de infección bacteriana invasora, sepsis y/o mortalidad enniñosconcáncer,neutropeniayfiebre

Edad>de12años

Tipodecáncer:leucemia,enfermedaddebaseeninducción,recaídaosegundotumor

Intervaloentreeltérminodelúltimociclodequimioterapiayeliniciodelafiebre<7días

Prediccióndeduracióndelaneutropenia>7días

Fiebre>39°Caxilar

Signosclínicosdesepsis

Compromisorespiratorioy/ointestinal

Co-morbilidadasociada

RAN≤100céls/mm³

RAM≤100céls/mm³,

Recuentodeplaquetas≤50.000céls/mm³

ProteínaCreactivasérica≥90mg/L

Interleuquina-8>300pg/mL

Presenciadebacteriemia


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comparativoshanensayadodiferentesestrategiasdetratamiento con eficacia semejante: monoterapia, te-rapiacombinadaconaminoglucósidos,ycualquieradelasanterioresconosinterapiaanticocáceasgram-positivas (β lactámicos o glucopéptidos)82,83.

Monoterapia: Las cefalosporinas de tercera o decuarta generación con acción anti-pseudomónica(ceftazidimaycefepime),loscarbapenémicos(imi-penemomeropenem)ylaspenicilinasanti-pseu-domónicas (piperacilina/tazobactam o ticarcilina/ácido clavulánico) han sido igualmente efectivasparaeltratamientodelosepisodiosdeNFquelostratamientoscombinadosconaminoglucósidos7,84.Serecomiendaseleccionar losagentesantimicro-bianosenbasealosdatosepidemiológicoslocalesdesusceptibilidadbacteriana.Enloslugaresdon-de exista alta prevalencia de infecciones por ba-cilos gramnegativos productores de β lactamasas de espectro extendido se recomienda el uso em-píricodepiperacilina/tazobactamycomosegundaalternativacarbapenémicos7,85.Enunmetaanálisisrecientequeincluyótresensayos,conasignaciónaleatoriaen263niñosconNF,pudodemostrarseque la mortalidad a los 30 días de los pacientestratados con cefepime era mayor que la ocurridaenniñostratadosconceftazidima86.Serecomien-daelusodecarbapenémicoscomomonoterapiaenlas siguientes situaciones: enteritis neutropénica;sepsis de origen abdominal; infección por Baci-lluscereus;yadministraciónparenteraldealgunacefalosporinade tercerageneración lossietedíasprevios.Losaminoglucósidosnoserecomiendanparaserutilizadoscomomonoterapia7,86-88.

Tratamiento combinado (β lactámicos más amino-glucósidos) sin terapia anti cocáceas grampositivas (β lactámicos o glucopéptidos): En todo pacienteconunepisodiodealtoriesgoserecomiendacon-siderar en el tratamiento antimicrobiano empíricocoberturafrenteaP. aeruginosa89.Lacombinacióndeunßlactámicodeamplioespectro(ceftazidima,cefepime, meropenem, imipenem y piperacilina/tazobactam) con un aminoglucósido (amikacina o

tobramicina) han sido los regímenes recomenda-dos7,84,90,91.Tiene la ventajade ampliar el espectroantibacteriano,poseerunrápidoefectobactericidayreducirlaemergenciadecepasresistentesaanti-microbianosduranteeltratamiento92.Estrictamente,no se ha podido documentar el beneficio de la tera-piacombinadafrenteabacilosgramnegativos82,93,yesposiblequeserelacioneconunamayorcantidaddeefectosadversos,fundamentalmentenefrotoxici-dad82,94.Enlaactualidadexistencondicionesdondelaterapiacombinadaconunaminoglucósidoesre-comendada:sospechadeinfecciónasociadaacaté-ter,evidenciadesepsiseinfecciónconocidaporP. aeruginosa90.

Tratamiento combinado con terapia anti cocáceas grampositivas (β lactámicos o glucopéptidos): Laadministración de β lactámicos con acción anti estafi locóccica(oxacilina/cloxacilina/cefazolina)enlate-rapiaempíricainicialsebasaenlavigilanciaepide-miológicalocal.Elusodeglucopéptidos(vancomici-naoteicoplanina)enniñosconNFdebeestarlimita-do a indicaciones específicas, debido a la posibilidad deemergenciademicroorganismosresistentesavan-comicina(p.ej.:Enterococcusspp).ElestudioEOR-TC-NCIdemostróqueelnousarvancomicinaeneltratamiento empírico inicial no influía en la morbi-mortalidaddepacientesconNF95.Unmeta-análisisrecientedemostróqueelusodeglucopéptidospuedeserdiferidohastacontarcon ladocumentaciónmi-crobiológicadelainfección96.Enalgunasregionessehaproducidoenlaactualidadlaemergenciadeinfec-cionescausadasporS. aureus resistenteameticilina,proveniente de la comunidad, cuyo tratamiento deelecciónesvancomicina,considerandoquelatasaderesistenciaaclindamicinadeestascepasenniñosconcáncersuperael30%97,98.

Serecomiendaelagregadodevancomicinaen:

• los pacientes con sospecha clínica de infecciónasociadaaCVC

• infeccióndepielytejidosblandosenregionesgeo-gráficas donde exista una tasa de S. aureus resisten-teameticilinadelacomunidadmayora15%


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• infecciónosteo-articular

• infecciónenlostresúltimosmesesporS. pneu-moniaeresistenteacefalosporinasdetercerage-neración

• evidencia de sepsis y bacteriemia por cocáceasgrampositivas, previo a conocer la identificación final y la susceptibilidad de la cepa6,7,97,98.

Paciente con episodio de bajo riesgo

Enlosepisodiosdebajoriesgoserecomiendatra-tamiento con ceftriaxona sola o más amikacina.Noserecomiendaelusoempíricodecefalospo-rinasnipenicilinasconacciónanti-pseudomóni-ca,yaqueriesgodepadecerunainfecciónporP. aeruginosaenestospacientesesextremadamentebajo,menora5%84,99.Igualmentepuedecontem-plarsecomoalternativaelusodeunacefalospori-nadecuartageneración(cefepime)comomono-terapia.Noserecomiendaelusodecarbapenémi-cos(Figura2).

Figura2.Tratamientoantimicrobianoempíricoinicialdelniñoconneutropeniayfiebre.

*Eltratamientodeberáelegirseenbasealascaracterísticasepidemiológicasdellugar.**Serecomiendaagregarvancomicinaalospacientescon:sospechaclínicadeinfecciónasociadaaCVC,infeccióndepielytejidosblandosenáreasdondeexistaunatasadeS. aureusresistenteameticilinadelacomunidad>al15%,infecciónosteoarticular,infecciónenlostresúltimosmesesporS. pneumoniae resistenteacefalosporinasde3ªgeneración,evidenciadesepsisybacteriemiaporcocáceasgrampositivas,previoalaidentificaciónfinalyevaluacióndesusceptibilidad.***Optativo.

•Evaluaciónclínica

•Estudioscomplementarios

•Categorizaciónderiesgo

Ceftazidima,cefepimaopiperacilina/tazobactamsólosocombinadoconamikacina*

Agregarβlactámicoconacciónantiestafilocóccicaoglucopéptidoensituacionesespeciales**

Altoriesgo Bajoriesgo

Hospitalizado

Terapiaiv

Hospitalizado

Terapiaiv

Ceftriaxona(+amikacina)***

Ambulatorio

Terapiaivuoral

CeftriaxonaivCefiximaoral

CefuroximaoralCiprofloxacinaoral

Amoxicilina/ác.clavulánicooral

Alta

precoz

DiversosestudiosprospectivosyrandomizadoshanpodidodemostrarquelosniñosconNFdebajories-go pueden ser tratados con eficacia utilizando nue-vasmodalidadesterapéuticas:tratamientosabrevia-dos,secuenciales,oralesy/oambulatorios100-105.Lospacientesdebajoriesgodebenrevalorarsealas24horasdehabercomenzadoeltratamientoparenteral.Depersistirconcriteriosdebajoriesgopodrárotar-se el tratamiento a la vía oral (cefixima, acetil-cefu-roxima o ciprofloxacina) y completar el tratamiento enestamodalidad106-109,opodránmantenerterapiaambulatoria con antimicrobianos iv de utilizacióncada24horas(ceftriaxona)110.

La implementación de cualquiera de estas terapiasqueimpliqueelmanejoambulatoriodelospacientesconNFdebajoriesgoesfactiblesielhospitalacargocuentaconcapacidadderespuesta lossietedíasdelasemana,24horasaldía,personalentrenadoypo-blacióneducadaenestaralertafrenteasignosclíni-cosqueimpliquenlanecesidaddereconsultar110,111.


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Estudiosprospectivosyrandomizadosrealizadosennuestrocontinente(ArgentinayChile)hanmostradoque las terapias secuenciales (ivoral, hospitalizado-ambulatorio) tienen eficacia similar a la modalidad de manejo hospitalario, con mejor evolución psicoemocionalymenorescostosparalospacientesylosserviciosdesalud100,102,105,108-110.

EnlaTabla3podránconsultarselasdosis,intervalosyvíasdeadministracióndelosprincipalesantimicrobia-nosautilizarenniñosconNFdealtoybajoriesgo.

Nota: Lospacientesconleucemiaderecientediagnós-tico,sinhaberrecibidoaúntratamientoquimioterápi-co, pueden presentar blastos en la sangre periférica.Aunqueestosniñosnocumplanestrictamenteconladefinición de neutropenia, el tratamiento antimicrobia-no empírico deberá iniciarse ante la presencia de fiebre, fococlínicoy/osignosdesepsis6,7.Esnecesarioenfati-zarqueloscriteriosdealtoybajoriesgohansidovali-dadosparalosepisodiosdeNFpostquimioterapia.

Recomendación # 7

• Indicar tratamiento antimicrobiano empírico inicialenniñosconNFenbasealascaracterísticasepi-demiológicasencadainstituciónyalacategoriza-ciónderiesgo(AII)

• Enniñosconepisodiosdealtoriesgoserecomiendatratamientoconun β lactámicoconacciónantipseu-domónica (ceftazidima, cefepima, piperacilina/tazo-bactam)enformaúnicaocombinadoconunamino-glucósido,conosinagregadodeunβ lactámicooglucopéptidoconacciónantiestafilocóccica(AI)

• Se recomienda el uso de carbapenémicos comomonoterapia sólo en las siguientes situaciones:enteritisneutropénica,sepsisdeorigenabdominal,infecciónpor Bacillus cereus yadministraciónpa-renteraldealgunacefalosporinade3ageneraciónenlossietedíasprevios

• EnlospacientesconNFdebajoriesgoserecomien-damonoterapiaconceftriaxonaocombinaciónconamikacinadurantelasprimeras24-48horas(AI)

• Se recomiendaagregarvancomicinaa lospacientescon:sospechaclínicadeinfecciónasociadaaCVC,in-feccióndepielytejidosblandos,enáreasdondeexistaunatasadeS. aureus resistenteameticilinadelaco-munidad>15%,infecciónosteo-articular,infecciónenlostresúltimosmesesporS. pneumoniaeresistenteacefalosporinasde3ªgeneración,evidenciadesepsisybacteriemiaporcocáceasgrampositivas,previoalaidentificaciónfinalyevaluacióndesusceptibilidad(AI)

Enfoque terapéutico del paciente con catéter venoso centralLa utilización de CVC de larga duración producegrandes beneficios en el cuidado diario de los niños concáncer.Laprincipaldesventajadesuusoexten-sivoes laapariciónde infecciones6.La incidenciadeinfeccionesvaríadeacuerdoalaedad,elcom-promisoinmunológicoyeltipodecatéterutilizadoyoscilaentre0,6y27%112,113.

Seconsiderainfección del sitio de salidadelcatétera la infección superficial (edema, eritema, calor y do-lor) en un área comprendida hasta dos centímetrosdelasalidadeldispositivo,enausenciadeinfecciónsistémica114.Seconsidera infección del túnelalaquecomprometeeltejidocelularsubcutáneo(edema,eri-tema,calor,dolory/osupuración)enunáreacom-prendidamásalládelosdoscentímetrosdelsitiodesalidadelcatéter,enausenciadeinfecciónsistémica.Infección del reservorioeslaquecomprometeelte-jidocelularsubcutáneosobreelmismositiodeim-plantación,enausenciadeinfecciónsistémica114.

El diagnóstico etiológico de la infección se confirma medianteestudiosmicrobiológicos(verEvaluacióndelaboratorio,págS13).

Losniñoscon infeccióndelsitiode inserciónquecursanconNFdebenserhospitalizadosparaefec-tuar tratamiento antimicrobiano por vía parente-ral115,atravésdelmismoCVC.

Lainfeccióndeltúnelodelreservoriodelcatéterre-querirásiempredelaextraccióndeldispositivoydetratamientoantimicrobianoporvíaparenteral114-118.

Enelcasoderealizarundiagnósticode infecciónsistémicaserecomiendalaextraccióndelcatéterenlassiguientescircunstancias:

• sepsisy/oshocksépticosinotrofococlínicoaso-ciado,

• faltade respuestaal tratamientoantimicrobiano(persistenciadehemocultivospositivosluegode72 horas de tratamiento parenteral apropiado atravésdelcatéter),


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Tabla �. Dosis, intervalo y vía de administración de los antimicrobianos en niños con neutropenia febril de alto y bajo riesgo

Antimicrobiano Dosis(mg/kg/día)

Vía deadministración

Intervalo deadministración

(horas)

Dosismáximadiaria(gr)

β lactámicos

Ceftriaxona 75-100* iv 24 4

Cefotaxima 100-300* iv 6 12

Ceftazidima 100-150* iv 8 6

Cefepima 100-150* iv 8 2

Acetil-cefuroxima 30-50vo121,5

Cefixima 8 vo 24 400

Meropenem 60-120* iv 8 6

Imipenem 60-100* iv 6 2

Ampicilina 100-400* iv 6 12

Cloxacilina 100 iv 6 8

Flucloxacilina 50 vo 8 3

PenicilinaG 100.000- iv 6 12millones

250.000UI UI

Piperacilina/tazobactam 200/400 iv 6 12

(depiperacilina)

Amoxicilina/ácidoclavulánico 50-100 vo 8-12 3

(deamoxicilina)

Aminoglucósidos

Amikacina 15-20 iv 24 1,5

Glucopéptidos

Vancomicina 40-60* iv 6 2

Quinolonas

Ciprofloxacina 20-30 iv/vo** 8-12 1,5/800mg

Macrólidos

Eritromicina

Claritromicina

40

10-20

vo

vo

6

12

2

1

Sulfas

Cotrimoxazol***

100desulfa

40detrimetoprim

ivovo 6 3,2

640mgr

*Dosismayorindicadaeninfeccionesdelsistemanerviosocentral.

**Separadodealimentoslácteosporlomenosunahora.

***DosificaciónyfrecuenciaterapéuticaenenfermedadporP.jiroveci.

• complicaciónasociada:osteomielitis,endocardi-tis,emboliasépticaoformacióndeabscesose

• infecciónfúngica(p.ej.:Candidaspp)114,116,119.

EnlospacientesconinfeccionesporS. aureussedeberá valorar, en cada caso, la decisión de ex-traerelcatéter.Losresultadosdeestudiossobreel

temasoncontrovertidos.SehademostradoquelospacientesconbacteriemiaporS. aureus asociadaa catéter, donde el mismo ha permanecido en susitio, presentaronalta tasade complicaciones se-cundariasasociadas(p.ej.:osteomielitis)119.Otrosestudios han demostrado un resultado favorable


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(67% de éxito) en el tratamiento de esta entidadsinremoverelcatéter114.

Se recomienda un manejo conservador (mantenerel catéter en su sitio) en casos de bacteriemia nocomplicada,conbuenarespuestaaltratamientoenlasprimeras72horas, trombocitopeniagraveoenel caso de ser imposible conseguir accesos veno-sos114,116,117,120,121.

Deberealizarsecoberturaantimicrobianafrentea S. aureus resistente a meticilina y P. aeruginosacuando exista fuerte sospecha de infección aso-ciada al CVC. El tratamiento antimicrobiano seajustará a las24 - 48horas, enbase al patógenoidentificado y su patrón de susceptibilidad, y se prolongarápor14-21días,deacuerdoalaevolu-ciónclínica,lapresenciaonodecomplicacionesyelagentecausal117-120.

La experiencia en niños con el uso de antimicro-bianosdentrodelcatéter(lock therapy),eslimitadapara recomendar su uso rutinario. La recomenda-cióndeexpertosesutilizarla,especialmenteenlasinfecciones por Staphylococcus coagulasa-negati-va119(Figura3).

Recomendación # 8

• Ante lasospechade infección relacionadaaCVC,realizarlosestudiosmicrobiológicosparaconfirmarlainfección,internaralpacienteeindicartratamientoantimicrobianoparenteralatravésdelcatéter(AII)

• IncluircoberturaantimicrobianacontraStaphylococ-cus sppresistenteameticilinay P. aeruginosaeneltratamientoempíricoinicial(AII)

• SerecomiendaretirarelCVCcuandoexista:sepsisy/oshocksépticosinotrofococlínicoasociado;faltaderespuestaaltratamientoanti-infeccioso(persisten-ciadehemocultivospositivos luegode72horasdetratamientoparenteralapropiadoatravésdelcatéter);complicaciónsupuradaasociada:osteomielitis,endo-carditis, embolia séptica o formación de abscesos;infecciónfúngica(p.ej.:Candidaspp)(BII)

Enfoque terapéutico del niño con infi ltrado pulmonarPara indicar el tratamiento antimicrobiano en pa-cientes con NF e infiltrado pulmonar, en primera instancia se deberá valorar el tipo de infiltrado que presentaelpaciente.

Sielmismoeslocalizado,sedeberáindicartrata-mientoantimicrobianoluegodehabertomadolasmuestras para diagnóstico (ver capítulo Evalua-

figura �. Manejo del niño con neutropenia febril (Nf) y catéter venoso central (CVC)de larga duración.

#TomarhemocultivosdelCVCyperiféricos,paratécnicadetiempodiferencial(ideal)odecultivoscuantitativos.*Eltratamientoantimicrobianodeberáincluirunglucopéptidoycoberturacontra P. aeruginosa.

NFenunniñoconCVC

Coninfecciónlocalcomplicada Examinar la zona del catéter Sininfecciónlocal

Infeccióndeltúnelo

reservorio,tromboflebitis,sepsis

y/oinfeccionessecundarias

Infecciónlocal

nocomplicada

TratamientodelaNF

VerFigura1

HemocultivosCVCyperiféricos#

Extraerelcatéteryenviaracultivo

Ttoantimicrobianoiv*

HemocultivosCVCyperiféricos#

MantenerCVCinsitu

TtoantimicrobianoatravésdelCVC*


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cióndelaboratorio,páginaS13).Serecomiendalaadministracióndeunacefalosporinadetercerageneración, cono sin el agregadodeun amino-glucósido7,122. En las áreas donde la tasa de in-fecciónporS. aureus resistenteameticilinapro-venientede lacomunidadsea>al15%yexistasospecha clínica y radiológica de esta infección(ej. compromisobilateral, empiemapleural aso-ciado, sepsis, artritis y osteomielitis asociada),deberá considerarse el uso de un glucopéptido.Remarcamosquesedeberáhacerusoprudentedeeste último antimicrobiano. En caso que el infi ltradoseadifusosesugiereconsiderarlaetiologíaviralcomounaalternativamuyprobable,realizarelestudiopertinenteparabúsquedadeetiología,atravésdeLBAeiniciareltratamientoantimicro-bianodeamplioespectroindicadoanteriormente,complementadoconunmacrólido (eritromicina,claritromicina)ycotrimoxazol7,122. Si el infiltrado es localizadorefractarioo tardío,serecomiendasospecharunaEFI,tomarbiopsiadetejidoeini-ciarel tratamientocorrespondiente (vercapítuloterapiaantifúngica).

Recomendación # 9

• Clasificareltipodeinfiltradopulmonarenlocalizadoodifuso(AII)

• RealizarLBAobiopsiapulmonarparaeldiagnósticoetiológico,deacuerdoaltipodeinfiltradoysuapari-cióneneltiempo(AII)

• Iniciar tratamiento empírico, que incluya una cefa-losporina de 3a generación en casos de infiltradolocalizado,adicionandounmacrólidoycotrimoxazolsielmismoesdifuso,yterapiaantifúngicasielinfil-tradoesrefractariootardío(AII)

Seguimiento del paciente con neutropenia febrilTodoslosniñosquecursanconNFdebensereva-luados en forma diaria hasta que el RAN sea ≥ 500 céls/mm³ y se encuentren sin fiebre. La eficacia del tratamiento antimicrobiano empírico deberá serevaluadaluegode72horas(4ºdía)enlospacientesdealtoriesgoyalas24-48horasenlosniñosconepisodiosdebajoriesgo6-8.

Laevoluciónsecatalogaráenbasealcontroldedi-ferentesvariables:

• Evaluación clínica: Control de estado general,curvatérmica,estadohemodinámicoyhallazgosalexamenfísico.

• Evaluación de laboratorio:LamedicióndePCRséricaesrecomendableenlosprimerostresdíasenformadiaria37-40.ElRANyelRAM,asícomoelrecuentodeplaquetas,serealizaráengeneraldos veces por semana, o más seguido en situa-ciones especiales, según indicación del médicooncólogo, hasta que la cifra de RAN sea ≥ 500 céls/mm³, la de RAM ≥ 100 céls/mm³ y la de pla-quetas ≥ 50.000 céls/mm³ 6-8.

• Evaluación microbiológica:Considerarlosresul-tadosmicrobiológicosparalosajustesdelaterapiaantimicrobiana. Se recomienda además, siemprequeseaposible,repetirlatomademuestradelosexámenes microbiológicos que hayan resultadopositivoshastalograrsunegativización.

Habitualmente la media de duración de la fiebre en episodiosdealtoriesgoesentre5y7díasyenepi-sodiosdebajoriesgode2a3días6.

Episodios de alto riesgo. La primera evaluación serealiza luegode72horasde terapia antimicrobiana(4ºdía).Encasoquelaevoluciónclínicahayasidofavorableynosehayanaisladococáceasgrampositi-vasoP. aeruginosaenloshemocultivossesugiereelretirodelacoberturaconglucopéptidosoantimicro-bianosanti-pseudomónicossihubieransidoindicadosalingreso6-8(Figura4).Encasodeevoluciónclínicadesfavorable,sevolveráalanálisisclínicoydelabo-ratoriosugeridoalingreso,yseajustarálaterapiaan-timicrobianadeacuerdoaloshallazgosclínicos,mi-crobiológicosyalaepidemiologíadelasinfeccionesenellugardetrabajo.Todoesteanálisissevolveráarepetiral7ºdíadeevolución,realizandolosestudiosyajustesnecesariosnuevamente.EsparticularmenteimportantelaposibilidaddeunaEFIenpacientesquepermanecen con fiebre y neutropenia en estas evalua-ciones(verTratamientoantifúngicoempírico).


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Episodios de bajo riesgo. Lospacientesconepiso-diosdebajoriesgodebenrevalorarsealas24horasdehabercomenzadoeltratamientoparenteral,conel fin de confirmar su categorización como episodio debajoriesgo.Paraestoserequiereunexamenclí-nicodetalladoy la determinacióndeuna segundamedicióndePCRcuantitativa.Elrestodelospará-metrosdebajoriesgocomprendidosen lahistoriaclínicanovariaránenestasegundaevaluación.

La reafirmación de bajo riesgo a las 24 horas de evo-luciónenunepisodiodeNFesimportanteporquesilaconsultafuemuyprecoz,elpacientepuedehaberexperimentadovariacionesclínicasydelaboratorioensusprimerashorasdeevoluciónquesonrelevan-tesdepesquisar.Lacategorizaciónderiesgoluegode24horasdetratamientoimplicalaposibilidadderealizar terapias selectivas, como tratamiento am-bulatorioconantimicrobianosoralesoparenterales(Figura2).

La implementación de manejo ambulatorio en losniñosconNFdebajoriesgoesposiblesielhospi-tal a cargo cuenta con capacidad de respuesta lossiete días de la semana, 24 horas al día, personalentrenadoypoblacióneducadaenestaralertafrenteasignosclínicosqueimpliquenlanecesidaddereconsultar.

Recomendación # �0

• Eltratamientodelospacientesconepisodiosdealtoriesgodeberárevalorarseluegode72horas(4ºdía)ysiesdebajoriesgo,luegode24horas(2ºdía)(AI)

• Eltratamientoseajustarádeacuerdoalaevoluciónclínica,hematológicaymicrobiológica(BII)

Criterios para la suspensión del tratamiento antimicrobianoPacientes con episodios de alto riesgo:Laterapiaantimicrobianaseextenderáhastaqueelniñoestéalmenos48horasafebrilyconunRANenascen-so (preferentemente ≥ 500 céls/mm³) por dos días consecutivos, completando al menos siete días detratamiento6-8.Enlospacientesquesehantornadoafebrilesperoquepersistenneutropénicos,ladura-

ción del tratamiento está menos definida. Algunos autoresrecomiendancontinuarconlaterapiahastalos14díasdehabercomenzadoelepisodio7.Enestecaso,siluegode14díaselniñosigueafebrilyconneutropeniagrave,sesuspenderáeltratamientoan-timicrobiano.

Pacientes con episodios de bajo riesgo:Laduracióndel tratamiento antimicrobiano sehará en cadapa-cientedeacuerdoalaevolucióndelacurvatérmica,laaparicióndealgúnfococlínico,losresultadosdelamicrobiologíaylaevolucióndelRAN6-8.Existenvariadas referencias en la literatura médica sobreestrategiasdemanejoselectivoenniñosconNFdebajoriesgo,conéxitoterapéutico:altaprecoz,trata-mientosacortados,manejoambulatorio,usodeanti-microbianosorales99-111.Losniñosquecursanepiso-diosdebajoriesgo,sinfocodeinfección,recibiránel tratamiento hasta permanecer 24 horas sin fiebre y tenerRANenascenso,siempreconunacifra>100céls/mm³. En los niños en que se certifique la pre-senciadeunainfecciónviral,enausenciadecriteriosclínicos de gravedad, se justifica suspender precoz-mente el tratamiento antimicrobiano101,102.La estra-tegiadehospitalizacionesacortadasyaltaprecozhademostrado ser beneficiosa para el niño, ya que evita elhospitalismoylaposibilidaddeinfecciónnocoso-mial;esmásconfortableparaelpacienteydisminuyeloscostosdesalud.Ennuestrocontinente,dosestu-diosargentinos,prospectivos,randomizados,compa-raroneltratamientosecuencialconceftriaxonaivycefixima oral versus tratamiento con ceftriaxona iv y ciprofloxacina iv administrada a las 24 horas en su domicilio,sininternación.Enambosseviounatasadeéxito>95%108,109.EnChile,unestudiomulticén-trico,mostróqueelmanejoambulatorioluegodeunaltaprecoz,conhospitalizaciónde48-72horas,eratan eficaz como el manejo hospitalizado, y significa-tivamentemáseconómico110.

El concepto general es que estos estudios demos-traronquelosniñosconNFdebajoriesgopuedensertratadosenformaambulatoriaycontratamien-tossecuencialesenunhospitalpúblicoenLatino-


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américa.El fracasode tratamientoambulatorioeneste tipo de estudios se ha visto reflejado en que el pacientehadebidoserinternado,manejadoensalasgenerales,perosinrequerimientosdeterapiainten-sivaysinmortalidadasociada109-111.Es importanteconsiderar que para la realización de este tipo detratamiento,sedebecontarconunainfraestructuramínima de atención de pacientes con cáncer, dis-ponerdeoncólogopara suconsultapermanenteycategorizarapropiadamentealpacienteysufamiliaantesdeindicareltratamiento(p.ej.:cercaníadelhospital,mediodetransporteadecuadoodisponibi-lidaddeteléfonoparasucontacto)6-8,109-111.

Losniñossecontrolaránhastaquesuepisodiohayaterminado, esto es cuando su RAN sea ≥ 500 céls/mm³ohayaterminadosutratamientoantimicrobia-no(Figura4).

Recomendación # ��

• La terapia antimicrobiana en los pacientes conepisodiosdealtoriesgoseextenderáhastaqueelniñoestéalmenos48horasafebrilyconunRAN en ascenso (preferentemente ≥ 500 céls/mm³)pordosdíasconsecutivos(BII)

• Enlosepisodiosdebajoriesgosepodrárotareltratamientoa lavíaoralconcefixima,acetil-ce-furoximaociprofloxacinaalas24-48horas(AI)

• Enlosepisodiosdebajoriesgo,diagnósticocer-tificadodeinfecciónviralyausenciadecriteriosdegravedad,sejustificasuspendereltratamien-toantimicrobiano(AII)

• El tratamientoambulatoriode lospacientesconNFdebajo riesgoesunaalternativaútil ycon-fortableparaelpaciente,quesepracticarási larealidadinstitucionaldeatencióndeestosniñosesapropiada(AI)

figura �. Evaluación del tratamiento del niño con neutropenia febril.

#Larevaloracióndeltratamientoseharádeacuerdoaltipodeterapiainicialindicada,loshallazgosclínicosymicrobiológicosylascaracterísticasepidemiológicasdellugar.*Indicarestudiosmicrobiológicos,fondodeojo,pruebadegalactomananoeimágenes(TACoRM).FOD:fiebredeorigendesconocido.

Altoriesgo Bajoriesgo

Revaloración del tratamiento al �º día de evolución Revaloración a las �� horas

Evoluciónfavorable Evolucióndesfavorable

Tratamientomínimo7días.Suspendercon48horasafebrilyRANenascenso

Revalorareltratamiento

antimicrobiano#

Buenaevoluciónal7ºdía Persistenciadelafiebreal5-7ºdía

Búsquedadeenfermedadfúngicainvasora*

Eventualindicacióndeterapiaantifúngica

•Mantienecriteriosdebajoriesgo•Hemocultivosnegativos

Tratamientodelfocoinfeccioso

Suspendereltratamientocon24horasafebrilyRAN≥100céls/mm³

FOD

Suspenderceftriaxonaeindicarcefiximaociprofloxacina

oacetil-cefuroximavo

Confococlínico


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Tratamiento antifúngico empíricoAquellos pacientes que permanecen con fiebre luego de72horasdehaberrecibidounaterapiaantibacte-rianaadecuada,sonevaluadosal4ºdíadeevolucióndelepisodio.

Sienellosademásseesperaquelaneutropeniaduremásdesietedías,serecomiendaunaevaluaciónex-haustivaenbúsquedadeunaEFIyeventualmenteeliniciodetratamientoempíricoconantifúngicos9,74.ElriesgodeEFIesmayoren:

• los pacientes con leucemia mieloblásticaaguda123

• aquellosconneutropeniaprolongadayprofundaque reciben terapia antibacteriana de amplioespectro124,125

• pacientescondañodelamucosaoralypresenciadelesionesdepiel126,127

• niñosresidentesenregionesendémicasdeciertasespeciesdehongos128

• pacientesportadoresdeCVC129,130

• niñosconunprocesofebrilnuevodurantelarecu-peracióndelaneutropenia,conimágenesparen-quimatosassospechosasdeunaEFIenpulmones,senosparanasales,hígado,bazo,riñonesySNC.

Antesdeliniciodelaterapiaantifúngica,sedebenhacertodoslosesfuerzosparadiagnosticarunapo-sible EFI mediante: un examen clínico detallado,fondodeojo,búsquedadehifasopseudohifasenorina,hemocultivos,determinaciónseriadadeantí-genoGMdeAspergillussppensangre,estudiodediversos parénquimas por imágenes:TAC de pul-món,senosparanasales,abdomen,cerebro,LBAsicorresponde(verEvaluacióndelaboratorio,págS13),biopsiaycultivodelesionesdepieluotrospa-rénquimas,deacuerdoalaorientaciónclínica.

Unavezdecididalaadministracióndelaterapiaan-tifúngicaempírica,elsiguientepasoeslaselecciónapropiadadelfármaco,paraloquesedebenconside-rarvariosfactores.Estosson:localizacióndelain-fección,rapidezdelaprogresióndelamisma,pato-

logíasconcomitantes(dañodemucosa,lesionesenlapiel,localizaciónenpulmonesysenosparanasales),uso previo de fluconazol u otros azoles (voricona-zol,posaconazol),régimenquimioterápico,funciónrenalyhepática131,132.LascausasmásfrecuentesdeEFIsonCandidasppyAspergillusspp133.Elantifún-gico más asequible, con adecuado perfil de actividad contraCandidaesanfotericinaBdeoxicolato,cuyalimitaciónes sunefrotoxicidad.Las formulacioneslipídicasdeanfotericinaB(anfotericina liposomal,anfotericinaencomplejo lipídicoyanfotericinaendispersióncoloidal)nosonnefrotóxicas,ysulimi-taciónessualtocosto.Otraopcióndeterapiaanti-fúngica empírica es fluconazol, excepto en pacientes que lo hayan recibido previamente como profilaxis, por la eventual aparición de especies de Candidaresistentes(C. krusei o C. glabrata)134-136.Flucona-zolno tieneactividadfrentealgéneroAspergillus.Otros agentes eficaces para terapia empírica de EFI son voriconazol137 y el grupo de equinocandinas(caspofungina, anidulafungina, micafungina)138. Sisesospechaqueelpacientetieneaspergilosis,elan-tifúngico de elección es voriconazol y de segundalíneasonanfotericinaliposomalyequinocandinas132(Dosis,víasdeadministracióneintervalosdelosan-tifúngicos en laTabla 4). En caso de zigomicosis,se sugierendosis altasdeanfotericina liposomaloposaconazol139,140.En loposible, sedebeoptarporantifúngicos poco tóxicos y se sugiere precauciónconlasinteraccionesconotrosfármacosqueelpa-cienteyaestárecibiendo.EjemploclásicodeestoeslacompetenciaporlaenzimacitocromoP450delavincristinaylosazoles132,137.

LosefectosadversosdeanfotericinaBdeoxicolatosoncomunesyestánrelacionadosconlavelocidaddelainfusión,siendolatoxicidadrenalelefectoad-versomásfrecuente.Estosefectossepuedenpreve-niroaminorarrealizandounainfusiónen4-6horas,aportando hidratación previa con solución salina(NaClal9‰)yefectuandopremedicaciónconantiinfl amatorios no esteroidales o usando hidrocorti-sonaantesy/odurantelainfusión141,142.


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Tabla �. Dosis, intervalo y vía de administración de los antifúngicos en niños con neutropenia febril

Antifúngico Dosis(mg/kg/día)

Vía deadministración

Intervalo deadministración

(horas)

Dosismáxima/día

AnfotericinasAnfotericinaBdeoxicolato 0,5-1 iv 24 50Anfotericinaliposomal 3-5 iv 24 500Anfotericinacomplejolipídico 2,5-5 iv 24 500Anfotericinadispersióncoloidal 3-5 iv 24 500AzolesFluconazol 6-12 iv/oral 24 600Itraconazol 3-8 iv/oral 24 800Voriconazol 14 iv/oral 12 800IV600VOPosaconazol ≤34kg:4,5-6/9-12* oral 6/12 800

>34kg:200/400** 6/12 800EquinocadinasCaspofungina 70-50***mg/m2 iv 24 70Anidulafungina1 3-1,5*** iv 24 200/100***Micafungina 2-4 iv 24 325*En≤34kg,usar4,5-6mg/kg/díacada6horas,o9-12mg/kg/díacada12horas,dependiendodelatolerancia.

**En>34kg,usardosisdeadultos,200mgcada6horas,o400mgcada12horas,dependiendodelatolerancia.

***Dosisdecarga/dosisdemantención.1nolicenciadoaúnparausopediátrico.

Lascombinacionesdeantifúngicos,aunqueseusanenlaprácticaclínicaparapacientesconEFIeinmu-nocompromisoprofundo,noserecomiendanrutina-riamente143,144.

Se están realizando en la actualidad estudios ran-domizadosycontroladosparaevaluar sueventualbeneficio. Los factores a considerar para la duración deltratamientoantifúngicosonlaresolucióndelafiebre, la mejoría clínica de acuerdo a la localiza-cióndelainfección,losresultadosdelosestudiosdeimágenes, lacurvadeGMcuandocorrespondaylanegativizacióndeloscultivos.LaduracióndeltratamientoenunaEFIdemostrada,concompromi-soparenquimatoso,deberáserporlomenosde4a6semanas,ohastaquedesaparezcanlasimágenesanormales.SiseinicióusoempíricodeantifúngicosynoselogrademostrarunaEFI(imágenes,búsque-dadeantígenosycultivosnegativos)eltratamientoserá suspendido luego de terminar esta búsqueda,conunmáximode14días7.

SielpacientehatenidounaEFIdemostrada,sedebeinstaurar una profilaxis antifúngica secundaria efi-

cazdurantelossucesivosepisodiosdeneutropeniapostquimioterapiaqueelniñopresenteenelcursodeltratamientodesucáncer,conductaquesebasaenlaaltatasadereactivacióndelasEFIfrentealosperíodosdeneutropeniagrave131,132,145.


• RealizarunexhaustivoestudioenbúsquedadeEFIenlospacientesconepisodiosdeNFdealtoriesgo,quecontinúenconfiebreyneutropeniaal4ºdíadeevolución(BII)

• Sesugiere indicar tratamientoantifúngicoempíricoenlospacientesquepermanezcanconfiebreape-sardelaterapiaantibacterianaadecuadaal7ºdíadeevolucióndelepisodio(BII)

• AnfotericinaBdeoxicolatocontinúasiendounaindi-caciónefectivaenpediatría (A II).Sonalternativaseficaces:formulacioneslipídicasdeanfotericinaB,fluconazol,voriconazoloequinocandinas(AII)

• Frentealdiagnósticodeaspergilosisprobada,pro-bableoposible,eltratamientodeelecciónesvorico-nazol(AI)

• El tratamiento antifúngico empírico se prolonga-ráhastaqueelpacientehayarecuperadosuRAN(>500céls/mm³),sehayadescartadoeldiagnósticodeEFIolalesiónsehayaresuelto(AIII)


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QuimioprofilaxisProfilaxis contra infecciones bacterianas

El uso de antimicrobianos en forma de profilaxis no serecomiendaenniñosconcáncer.

ElgrupodeenfermedadesinfecciosasdelaSociedadItalianadeOncohematologíarealizóelprimerestudioclínico,multicéntrico,prospectivo,aleatorio,placebo-control buscando responder si la quimioprofilaxis con amoxicilina/ácidoclavulánicoesdeutilidadenniñosconNF146.Losresultadosnomostraronsuperioridadsobreelplaceboenunestudioconmuestrapequeñaparademostrarpoderestadístico.Noexistenestudiosclínicos, aleateorios y controlados, de profilaxis con fluoroquinolonas en niños para comparar con los datos publicadosenpoblaciónadulta.Enunestudiorealiza-doenItalia,seevaluólaresistenciaantimicrobianadebacilosgramnegativosenniñosconcáncerenhospi-talesenquelosadultosentratamientoconQTusabano no profi laxis con fluoroquinolonas. Se vio mayor proporción de resistencia a ciprofloxacina, ceftazidima e imipenem en el centro con indicación de profilaxis queenelcentroconusorestringido(37versus11%,p=<0,001)147.Laemergenciaderesistenciabacteria-naconstituyeunfactorpreocupante,tantoenadultoscomo en niños, para la profilaxis con fluoroquinolonas. La indicación para profilaxis antibacteriana secundaria noestádocumentadaenadultosnienniños.

Profilaxis contra Pneumocystis jiroveci

Esaceptadoelusodecotrimoxazolenlaprevencióndeinfeccionesoportunistaspormicroorganismosin-tracelulares,especialmenteP. jiroveci,tantoenadul-tos comoenniños, concompromisode inmunidadcelularporusodeQToterapiacorticoesteroidalpro-longada.Serecomiendaadministrar20mg/kg/díadesulfa(4mg/kg/díadetrimetoprim),enunadosisdia-ria,tresvecesporsemana,durantelaQT,hastaluegodeseismesesdehabersecompletadolamisma148,149.

Profilaxis contra infecciones fúngicas

Losestudiosinicialesensayaronelusooraldeanfo-tericinaB,nistatina,ketoconazoloclotrimazol.Nose pudo demostrar eficacia en prevenir infecciones

sistémicas,apesarquelaterapiadisminuyólacolo-nizaciónlocal.Estosagentesnosonrecomendadospara uso profiláctico150. Fluconazol es el antifún-gico más evaluado con fines profilácticos en niños concáncerysuusorutinarionoestáindicado.Esteantifúngico ha mostrado reducir la incidencia deinfecciones fúngicas superficiales, pero probable-menteaumentelacolonizaciónporC. glabratayC. krusei151.Comocontrapartida,existeconsensoenlaindicación de profilaxis antifúngica secundaria, la quebuscadisminuirlaprobabilidaddereactivacióndemicosisprofundasenpacientesconantecedentede EFI comprobada o probable durante episodiospreviosdeNF131,132,145.

Profilaxis antiviral

Noexistenestudiosclínicoscontroladoscomparan-do estrategias profilácticas con fármacos antivirales versus placebo en niños en QT. Respecto a virusrespiratorios, la única profi laxis recomendada es el usodeoseltamivirparaprevenirinfecciónporvirusinfl uenza, dado el alto riesgo de complicaciones y mortalidadasociadas152-154.Oseltamivirhasidoeva-luado en 1.500 niños sanos demostrando relativaseguridady sólo enun estudio se evaluó su efec-to preventivo, con una eficacia de 55%155.ElúnicoestudioobservacionalprospectivoenJapón,en29niños inmunocomprometidos por QT y tres niñossometidosaTPH,sugiereutilidadcuandoseusaenformadiariaporochosemanas,conbuenatoleran-ciaymínimosefectosgastrointestinales156.

Se recomienda el uso de oseltamivir profiláctico:

• Durante lasdosprimerassemanas tras laadmi-nistración de vacuna contra influenza, si hay acti-vidaddelaenfermedadenlacomunidad.

• Cuando la inmunización contra influenza, está contraindicada.

• Silosfamiliaresuotraspersonasencontactocer-canonoestáninmunizados.

• Para el controldebrotes en sitiosquealberganniñosdealtoriesgoencontactoconpersonasnoinmunizadas.


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• Enniñosdealtoriesgo,familiaresytrabajadoresdesaludencontacto,cuandolascepascirculan-tessondiferentesalasdelavacuna.

• Comocomplementodelainmunización157.

Aciclovir profiláctico en varicela. AntelaexposiciónindeseadaalVVZ,laindicacióndeelecciónenniñosinmunocomprometidosesadministrarinmunoglobu-lina específica contra VVZ dentro de las 96 horas de laexposición.Estarecomendaciónestálimitadaporlaescasadisponibilidaddelproductoenlosmedioslocales,requiriéndoseconfrecuenciaefectuarimpor-tacionesconcarácterdeurgencia.Elusoalternativode antivirales como profilaxis post-exposición, no está apoyado en estudios aleatorios aunque la ex-periencianocontroladasugierequepuedenserunaestrategiarazonableenestascircunstancias.Sereco-miendalaadministracióndeaciclovir,80mg/kg/díadurantesietedías,desdeeloctavodíadespuésdelaexposición,enpacientesinmunocomprometidosca-rentes de inmunidad específica adquirida por enfer-medadpreviaoinmunización158-161.


• No se recomienda la administración de profilaxisantibacteriana, antiviral o antiparasitaria en formarutinaria(DII)

• Debe indicarseprofilaxisconcotrimoxazolpara laprevencióndeinfeccionesporP.jiroveciatodoslospacientesconQTenetapadeinducción(AII)

Medidas de cuidado general del pacienteTipo de habitación

Depreferencia,individualparaminimizarlaexpo-siciónapatógenostransmisibles.Denodisponersedeésta,elpacientepodrásermanejadoenhabita-cióncompartida162.

LospacientesconinfeccionesporVVZnodeberánseringresadosalasunidadesdeoncología158,159,168.

Ambiente protegido

Seentiendecomotalelusodehabitacionesindividua-les que cuenten con filtros de aire de muy alta eficacia (High Effi ciency Particulate Air-HEPA)asociadoapresiónpositivaconmásde12renovacionesdeaire

por hora. Existen otras alternativas de filtración de aire de menor eficiencia y de costo más asequible, como los filtros portátiles, que pueden utilizarse con lossiguientesrequisitos:seleccionaraquellosquere-circulen todo o casi todo el aire, que provean másde 12 cambios de aire por hora; no reutilizar filtros quehansidopreviamenteusadosenzonasdecons-trucciones,yubicarelequipoportátildemaneraquefiltre todo el aire de la habitación162-167.Elambienteprotegido con filtros HEPA ha demostrado su eficacia sóloenlaprevencióndeaspergilosis,sibienparecerazonable pensar que el aire filtrado puede disminuir la incidencia de otras infecciones transmitidas porvíaaérea168,169.ElambienteprotegidonoesnecesarioparalamayoríadelospacientesqueestáncursandoepisodiosdeNF.Sóloserecomiendaenaquellosca-sosenqueexistaaltoriesgodeinfecciónporAsper-gillus spp,comosonlospacientesreceptoresdeTPHalogénico,pacientesenloscualesespredecibleunaneutropeniaprolongada(>de15días)ylosqueex-perimentaránunaintensamucositispost-QT168,169.

Enhospitalesconáreasdeconstrucciónyremode-lacióndebenutilizarsebarreras impermeablesqueseparenlazonadefaenasdeconstruccióndelasdehospitalización.Esimportanteademásquenoexistacomunicaciónporlossistemasdeventilaciónentrelazonadeobrasyladehospitalización164-167.Silospacientesdebensertransportadosfueradesuhabi-tación, podrían beneficiarse del uso de mascarilla de alta eficiencia170.

Limpieza

Elambientedebeestarlimpio,enfocándoseenremo-ver losmicroorganismosquesobrevivenenéste.Serecomienda tener guías escritas sobre los serviciosambientales.La limpiezaserádiaria,evitandométo-dosquegenerenpolvo,yserealizaráporpersonalcon-fiable y entrenado. Se deben utilizar desinfectantes de usohospitalarioyevitarelusodealfombras171.

Agua y comida

Serecomiendaelconsumodeaguahervidayalimentoscocidosparalospacientesinmunocomprometidos171.


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Higiene de manos

Eslamedidamásimportanteparareducirlatrans-misión de microorganismos entre una persona yotra.Aunqueel lavadodemanoscon jabón líqui-do común reduce significativamente el número de microorganismospresentesenlasmanos,hayevi-dencias que la higiene con productos antisépticosproduceunamayorreduccióndecolonización,par-ticularmentedelamicrobiotaresidente172.

Lospreparadosconbaseenalcoholremuevenlosmi-croorganismosmásefectivamente,requierenmenostiempoeirritanmenoslapielqueelusodejabónconotros antisépticos y agua173. Se recomienda su usocomoalternativaparalahigienedemanos,siempreycuandolasmanosnoesténvisiblementesucias.Sedeberecordarqueelalcoholnodestruyelasesporas(p.ej.: C. difficile)por loque,desospecharsecon-taminación con las mismas (situaciones epidemio-lógicasconpresenciadeenfermedadocolonizacióndepacientesporC. difficileenlaunidadclínica),seprefiere el lavado de manos con agua y jabón174.Lahigienedemanosdeberárealizarsesiempreantesydespuésdelcontactoconelpacienteyantesdereali-zarcualquierprocedimiento.Esimportantemantenerlasuñascortasylimpias,nousaranillos,relojesnipulseras, que pueden actuar como reservorio y difi-cultarlalimpiezadelasmanosyantebrazos172-175.

Uso de guantes, mascarilla y bata

Debenserutilizadoscomopartedelasprecaucionesestándares176. Se recomienda el uso de mascarillaparaelpersonalsipresentainfeccióndevíasaéreasmientrasasistealpaciente,yparaelpacientesisalede su habitación para estudios y procedimientos.Lamascarillaserádeusoindividual,depapelconmaterial sintético para filtración (quirúrgica) y des-echable.Noesnecesarioutilizarmascarillasdealtaeficiencia por parte del personal de salud si no hay una indicación específica168-170.

Higiene corporal

Son importantes las medidas de higiene corporalcomoduchadiaria,higieneperineal luegodeeva-

cuardeposicionesyellavadofrecuentedemanos.También se recomienda la higiene oral buscandoespecialmente un efecto de arrastre mediante en-juagues con solución salina fisiológica estéril y bi-carbonatodesodio,elusodeuncepillodecerdassuaves,ylahigienedentalconeliminacióndefocosinfecciosos168,169.

Visitas

Losacompañantesnodebenestar cursandoenfer-medadestransmisibles,noesrecomendablelaasis-tenciadeniñosy,engeneral,lasvisitasserestrin-giránaunnúmerodepersonasqueelpersonaldesaludseacapazdeeducarysupervisar.

Otros

Losobjetosdeusopersonaldiarioporelpacienteylosjuguetesdeberánserlavablesymantenerselim-pios,nodebenreteneragua,lasrevistasyperiódicosdebenserdeuso individual,preferentementenue-vosyestarlimpios177. No se deben permitir flores ni plantasenlahabitacióndelpaciente,yaseanfrescasosecas169. No hay recomendaciones específicas so-breusodeequiposelectrónicos,teléfonoscelulares,etc.Parecieralógicorecomendarsuusopersonalyquelosequiposausaresténdebidamentelimpios.

Enelhogar,sielpacientetieneunamascotasedebeminimizarelcontactoconella.Serecomiendaquelaalimentaciónylimpiezadelamascotalarealicenpersonasinmunocompetentes178,179.


• Lospacientes,depreferencia,seinternaránenhabi-taciónindividual(BI)

• Lahabitacióndeberáserhigienizadaenformadiaria(BIII)

• SerecomiendaqueelpacienteconNF ingieraco-midascocidas,conbajocontenidodemicroorganis-mos(BIII)

• Lahigienedemanosdeberárealizarsesiemprean-tesydespuésdelcontactoconelpaciente,yantesderealizarcualquierprocedimiento(AI)

Agradecimientos: A Carla Odio, Presidente So-ciedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica(2007-2009),GretaMiño,PresidenteSociedadLati-


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noamericanadeInfectologíaPediátrica(2009-2011),PíoLópez,PresidenteCursoInternacionaldeInfec-tologíaPediátrica,mayo2008,Cali,Colombia.

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��

IMAGENES PEDIATRICAS INUSUALES

Cuerpo extraño en vía aérea neonatal y dificultad respiratoriaForeign body in the neonatal airway and respiratory distress

Drs.: Jiorgina Laime Pally*, Ac. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada**, Manuel Pantoja Ludueña**

Rev Soc Bol Ped �0��; �0 (�): ��

* MédicoResidenteIIdePediatría.HospitaldelNiño“Dr.OvidioAliagaUría”.LaPaz** Pediatra-Neonatólogo.UnidaddeNeonatología.HospitaldelNiño“Dr.OvidioAliagaUría”.LaPaz Correspondencia:[email protected]

Reciénnacidomasculinode24díasdevida,pro-cedentedeCaranavi.Productodel2ºembarazo,demadrede35añosdeedad.Naciósaludableluegodecesáreaprogramadaporpresentaciónpodálica.Ali-mentaciónconlactanciamaternaexclusiva.RecibióvacunaBCG.IngresóalServiciodeNeonatologíapor presentar, una semana previa a su internacióndificultad respiratoria, tos, irritabilidad y rechazo al senomaterno.Asu ingresoseobservómalestadogeneral,hipoactividad,hipotérmia,signosdedeshi-drataciónysobretodollamólaatenciónlataquip-nea y los datos de dificultad respiratoria: retracción intercostal,costalyaleteonasal.Alaauscultaciónpulmonarsecomprobómurmullovesiculardismi-nuidoyestertoresbilaterales.El restodelexamenclínicofuenormal.

La radiografía PA y lateral de tórax fue normal,figura # 1; como también fueron normales los de-másestudiosdegabineteyde laboratorio realiza-dos. Mientras se realizaba fisioterapia respiratoria, elpacienteeliminóespontáneamenteunobjetodeplástico(juguetedeaproximadamentede1-2cmdediámetro), alojado en la vía aérea superior; figura # 2.Posterioraesteevento,lossíntomasysignosdedificultad respiratoria disminuyeron notoriamente. Frenteaestehallazgo,sere-interrogoalamadreycomentóqueelhermanomayorde3añosdeedad,jugandoconesejuguete;fuequienlointrodujoenformaaccidentalenlabocadelniño.Presentamosestecaso inusual,para tenerlopresentedentrodeldiagnostico diferencial del síndrome de dificultad respiratoriadelreciénnacido.

figura # �. Radiografía de tórax normal. figura # �. Cuerpo extraño encontradoen la vía aérea.

��

ARTICULOS DEL CONO SUR - URUGUAy(�)

1.DepartamentodeNeonatología,ÁreaBásica,HospitaldeClínicas,Montevideo,Uruguay.2.DepartamentodeNeonatologíaCentroHospitalarioPereiraRossell,MontevideoUruguay.3.DepartamentodeNeuroquímica,InstitutodeInvestigacionesClementeEstable.

(�) Artículo original de Uruguay, publicado en archivos de Pediatria del Uruguay �009;80:��-8 y que fue seleccionado para su reproducción en la XV Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Paraguay �0�0.

Rev Soc Bol Ped �0��; �0 (�): �� - ��0

Evaluación hemodinámica y respuesta al óxido nítrico inhalado ante hipoxia y acidosis en cerdos recién nacidos

Evaluate the effect of inhaled nitric oxide on hemodynamic responseto hypoxia and acidosis in newborn pigs

Miguel Martell1, Fernando Blasina1,3, Salvador Tellechea1,Fernando Silvera1, Lucía Vaamonde1,3, Pablo Bolioli2, Mario Moraes2, Carolina Godoy1

ResumenLahipertensiónpulmonar(HTP)esuntrastornodela

adaptaciónalavidaextrauterinademuchosreciénnaci-dos.Lahipoxiaylaacidosissonfactoresdesencadenan-tesyperpetuadoresdelamisma.

Objetivos:evaluarelefectodelóxidonítricoinhala-do(ONi)alarespuestavascularpulmonaralahipoxiayacidosisencerdosreciénnacidos.

Material y método:sediseñóunaseriedeinterven-cionesexperimentalesencerdosreciénnacidos,sedados,anestesiados y en asistencia ventilatoria mecánica. Elprotocolo experimental consistió en inducir hipoxia enformacontroladayprogresiva (FiO2desde0,21 (basal)hasta0,14;0,10o0,08,mezclandonitrógenoconaire),entre6y10minutos,valorandolarespuestahemodiná-mica.Estabilizadalarespuestaalahipoxiaconelevaciónenmesetadelapresiónarterialpulmonar(PAP)ysisté-mica,seadministróONia20ppm.MedianteinfusióndeHCl0,1Ni/vseestabilizóelpHendiferentesvaloresenloscualessereiteraronestaseriedeexperimentos.

Resultados:seencontróqueeldescensodelaFiO2(debajode0,21)produceunacaídadelasaturaciónyunaumentoinmediatodelaPAPadiferentespHyunaefec-tividaddelONiparadescenderlaPAPpróximoa70%.SinembargoapHmásbajolaexistenciadeacidosisge-neraunnivelbasaldePAPelevadoconrespectoapH7,4,queelONinodesciende.EncuantoalaHTPdesarrolla-daantediferentesFiO2 se confirmó que la elevación de la PAPesgradualmentemáselevada.

Conclusión: enlainvestigaciónexperimentalencer-dosreciénnacidosseobservaqueloseventoshipóxicosde breve duración generan HTP e inestabilidad sobre lahemodinamiasistémica.DeigualmodolaacidosisinduceunincrementoenlaPAPbasalenestemodeloexperimen-tal.EnestascondicioneslaaplicacióndeONidesciendelaPAP eficazmente sin alterar la hemodinamia sistémica. Es másefectivasuacciónapHnormalqueenacidosis.

Palabras clave:RevSocBolPed2011;50(2):113-120:hemodinámi-

ca,óxidonítrico, anoxia, acidosis,hipertensiónpulmo-nar,animalesreciénnacidos.

SummaryPulmonaryhypertension(HTP)isafrequentlypatho-

logicalsituationofmaladaptationtotheextratuerinelifeinnewborns.Hypoxiaandacidosisarekeyfactorscapa-bleofevokingthereferredsituationandcanalsoactasaperpetuatorfactorofit.

Objectives: To evaluate the effect of inhaled nitricoxide(iNO)onpulmonaryvascularresponsetohypoxiaandacidosisinnewbornpigs.

Material and methods: weperformedaseriesofex-perimental interventions innewbornpigs, sedated,anes-thetized and mechanical ventilation. The experimentalprotocolwas to inducehypoxia inacontrolledandpro-gressive(FiO2from0.21(baseline)to0.14,0.10or0.08,mixingnitrogenwithair),between6and10minutes,eva-luating the hemodynamic response. Stabilized responsetohypoxiaplateauelevationinpulmonaryarterypressure(PAP)andsystemicadministerediNOat20ppm.Byin-fusionofHCl0.1Ni/vwasstableatdifferentpHvalueswhichwerereiteratedinthisseriesofexperiments.

Results:wefoundthat thedecrease inFiO2(below0,21)producesafallinsaturationandanimmediatein-creaseinPAPatdifferentpHandanERAofiNOforthePAPdownnear70%.However,atlowerpH,thepresenceofacidosisproducesabasallevelofPAPhighrelativetopH7.4,whichdoesnotdescendiNO.AsPHdevelopedatdifferentFiO2 was confirmed that the elevation of the PAPisgraduallyhigher.

Conclusion: experimentalresearchinnewbornpigsshowsthattheshort-termhypoxiceventsgenerateHTPandinstabilityonsystemichemodynamics.Similarlyaci-dosis inducesan increase inbaselinePAPin thisexpe-rimentalmodel.Under these conditions the applicationof iNO decreases the PAP effectively without alteringsystemichemodynamics.ItsactionismoreeffectivethannormalpHinacidosis.

Key words:RevSocBolPed2011;50(2):113-120:hemodynamics,

nitricoxide,anoxia,acidosis,hypertension,pulmonary,animals,newborn

��EVALUACIóN HEMODINáMICA y RESPUESTA AL óXIDO NíTRICO INHALADO... / Martell M. y Col.

IntroducciónLaHTPcontinúasiendounaentidadconelevadainci-denciaenreciénnacidosdetérminoocasitérminoquellegaa1,9cada1.000nacidosvivos(conunaampliavariaciónentrediferentescentrosqueoscilaentre0,43y6,82cada1.000nacidosvivos)(1).Lamortalidadsemantieneentre10%y20%apesardelosavancestera-péuticosyenelcuidadodelreciénnacidocrítico(2).

LahipoxiaeseleventoprincipalenlaHTPduranteel período neonatal, actuando como factor desen-cadenanteyperpetuadordelamisma.Enpacientesque presentan HTP grave, la consecuencia de unevento hipóxico, aun aquellos de menor entidad,puedellevaraladesestabilizaciónhemodinámicaoinclusoalamuerte.

Enestesentido, losestudiosdeRudolphyYuan(3)

muestranlarelaciónentrelaPAPylapO2.LaPAPincrementatantoanteladisminucióndelapO2comoantelacaídadelpHsanguíneo.Elpresentetrabajoseorientóaevaluarloscambiosocasionadossobreesta respuesta fisiológica por intervenciones tera-péuticasconelOni.Éste,atravésdelaformacióndeGMPcíclico,induceladilataciónselectivadelasarteriaspulmonaresyesactualmentelaterapiaes-tándardeoroparalahipertensiónpulmonar(4).

Los objetivos específicos del trabajo fueron los si-guientes:

1.Estudiarlarespuestavascularpulmonaralahi-poxiayacidosisencerdosreciénnacidos.

2.EvaluarlarespuestaalONienloseventoshipóxi-cosyenlaacidosisprogresiva.

3.EvaluarelgradoderespuestadelaPAPantelahipoxiaparadiscriminarsise trataonodeunarespuestagraduadafrentealadeprivacióndeoxí-geno(FiO2menorde0,21).

Material y métodoElestudioserealizósiguiendolosprincipioséticosque regulan la experimentación animal determi-nadospor laDeclaracióndeHelsinki, laSociedad

AmericanadeFisiologíay laComisiónHonorariadeExperimentaciónAnimaldelaFacultaddeMe-dicinadeMontevideo,Uruguay(D.O.21/2/00,Re-soluciónN°4delCDC4/12/2001)conelprotocoloaprobadoenelExp.Nº071140-001741-06.

Modelo básico

Seutilizaroncerdosreciénnacidos(n=20),entre12y48horasdevida,procedentesdecriaderolocal(Gran-jaLaFamilia)conpesosentre1.300y1.800g.Fue-ronsedadosyanestesiadosconmezclademidazolam,ketamina y fentanyl por vía intravenosa. Se realizótraqueotomía y ventilación mecánica con un equipoSechristIV200.Losparámetrosventilatoriosinicialesfueron frecuencia respiratoria (FR) 30 respiracionespor minuto, presión positiva del final de la expiración (PEEP)5cmH2O,presióninspiratoriamáxima(PIM)20cmH2O,fraccióninspiradadeoxígeno(FiO2)0,21,Tiempo inspiratorio 0,3 segundos, flujo 8 l/min.

Se realizó monitorización continua de la presiónarterialsistémica(PAS)mediantecateterismodelaarteriafemoralydelaPAPcateterizadaatravésdelventrículo derecho. Concomitantemente se realizómonitorización electrocardiográfica y de saturo-metríadepulso(SatO2).Serealizarongasometríasseriadas,paralaevaluacióndelarepercusióndelahipoxiaydelestadoácido-base.ElalmacenamientodigitaldelregistroserealizóutilizandoelsoftwareDataQWindaqAcquistionversion2.71.

Para aporte de fluidos se infundió suero glucosado al5%i/v(SG5)a70ml/kg/día.Semantuvotem-peraturacentraldelanimalentre38°5a39°5C(latemperaturacentraldelcerdoesde39,5º)consiste-madecalefacciónporcalorThermacare®ybolsadeplásticoaislante3M®.

Seadministraronantibióticoscefradina100mg/kgy gentamicina 4,5 mg/kg en forma profiláctica.

Intervención experimental: hipoxias transitorias y acidosis progresiva

El protocolo experimental consistió en descenderla FiO2 mediante mezcla de aire con N2 para lo-grarFiO2desde0,21(basal)hasta0,18;0,14;0,10

��

o0,08,valorandolarespuestahemodinámicaysurelación con los parámetros gasométricos. La du-racióndel eventohipóxico fuede6 a10minutoscadauno,segúntoleranciahemodinámica.Sepro-dujeronentre3y6hipoxiaseneltranscursodecadaexperimento.Unavezestabilizadalarespuestaalahipoxia,lograndolaelevaciónenmesetadelaPAP,seadministróONia20ppm.

SeindujoacidosismetabólicaenformaprogresivaatravésdelainfusióndeHCl0,1Ni/v,porbombadeinfusióncontinuaa10mEq/hora.Unavezobtenidala estabilidadde losparámetroshemodinámicos apH(7,30;7,20;7,10;7,00),seprodujeronhipoxiastransitoriasconlasmismascaracterísticasdescritaspreviamenteyseevaluólarespuestahemodinámi-caconONi.Setomarondatosdelasituaciónpreypostadministracióndeltratamiento.

Para cadavalordepH se incluyeron, almenos, 5animalesencadagrupo.

EstadísticaPara los datos cuantitativos se usó el promediocomomedidaderesumencentralyeldesvíoestán-

darcomomedidadedispersión.Paraestablecerlaexistencia de diferencias entre dos grupos se usólapruebade“t”,cuandosecompararontresomásgruposserealizóelanálisisdevarianzayparaiden-tificar cuáles eran los grupos diferentes se utilizó el análisisdeTukey.

SeusólarelaciónentrelaPAPylaPASparaevaluarloscambiosentrecircuitopulmonarysistémico.

ResultadosEfectos de la hipoxia y del pH

Cuando lapO2esmayoro iguala40mmHgyelpHmayoroiguala7,40laPAPsistólicaes31,8±6,1mmHg.AmedidaqueelpHdesciende,laPAPaumenta, siendoapH7,00de59,6±31,3mmHg(figuras 1 y 2).

Al iniciar la hipoxia, cuya entidad se verificó con el descensodelapO2,seobservóinvariablementeunaumento la PAP en cada pH estudiado (figura 1). El incrementodelapresiónenlaarteriapulmonardu-rantelahipoxiaseprodujoentodoslosintervalosdepHyfuede25,3mmHg(entre32,2y18,5mmHg,

figura �. PAP sistólica en función de pO� a diferentes pH. Se observa que a medida que disminuye elpHaumentalaPAPenambosgruposyquelaPAPseincrementasignificativamentedurantela

hipoxia (p<0,0�).

EVALUACIóN HEMODINáMICA y RESPUESTA AL óXIDO NíTRICO INHALADO... / Martell M. y Col.

PA

P s

istó

lica

(mm

Hg

)

120110100

908070605040302010

0

7.0 7.1 7.2 7.3 7.4pH

pO2>40mmHg

pO2<40mmHg

X±1DE

��

con un 95% de confianza). El incremento no tuvo diferencias significativas entre los intervalos de pH paraunamismaFiO2.CuandosedisminuyelaFiO2eltiempoenalcanzarelmáximodescensodelasa-turaciónesde40a60segundos.Seencontróunarelaciónlinealentreeldescensodelasaturaciónyel aumento de la PAP (figura 2).

Efectos del óxido nítrico

Enhipoxia,aladministrarONilaPAPdesciendeunpromedio de 20 mmHg (IC95% entre 14 y 26) (fi-

figura �. Relación entre saturación de oxígeno y presión arterial pulmonar. Se observa que hay una relación lineal entre la caída de la saturación y el incremento en la presión media de la arteria pulmonar en condiciones basales y a pH 7,�. SatO�: saturación de oxígeno; PAP:

presión arterial pulmonar.

gura3).ParaunincrementopromediodelaPAPde25,3mmHgporencimadelvalorbasal,elONides-ciendeun75%delaPAPinducidaporlahipoxia.EnlosrangosdepHmásbajoelONinodisminuyelaHTPalcanzadaporlaacidosis.EsteefectoesmásmarcadopordebajodepH7,30.

Elanálisisdemonitorizacionesindividualesendi-ferentesexperimentosmuestraconclaridadestefe-nómeno (figura 4). Ante el descenso de la SatO2aliniciar la hipoxia, tanto en pH fisiológico como en

Figura3.AccióndelONisobrelaPAPsistólicaadiferentespH.Seobservaaumentosignificativodela PAP con el descenso del pH y el efecto del ONi que reduce parcialmente el efecto de la hipoxia.


35

30

25

20

15

10

Sat O�

PA

P m

edia

(m

mH

g)

55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

PA

Psi

st (

mm

Hg

)

80

70

60

50

40

30

0

pH

6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

hipoxia

hipoxia+ON

basal

��7

figura �. Monitorización de variables hemodinámicas durante la hipoxia. Se observa el aumento de la presión en la arteria pulmonar (registro inferior) que coincide con la caída de la saturación y una elevación de la fC a pH 7.�0 y pH 7.�0. El ONi es mas efectivo en

descender la PAP a pH 7.�0 que a pH 7.�0.* SeñalalahipertensiónpulmonarproducidaporlaacidosisqueelevalaPAPbasal.Lainterrupcióndelregistrodela

PASsedebealaextraccióndesangreparagasometría.Cadacuadradodelregistrocorrespondea1minutodedu-ración.Tambiénseobservaquecuandoterminalahipoxia,respiraFiO2=0,21seproduceundescensodelaPAPavaloresbasales.

acidosis,seobservaunataquicardiaduranteydes-puésdelevento,laPAStiendeaincrementarenpHfisiológico aunque durante la acidosis la respuesta tiendealahipotensión.LaPAPaumentaaliniciarlahipoxiaindependientementedelpH,sinembargolaPAPbasalseencuentrayaelevadaenacidosis.ElONiesefectivoendisminuir laPAP inducidaporhipoxia, sin embargo la HTP inducida por la aci-dosissemantienesincambiosaunbajotratamientoconelvasodilatadorpulmonar.

Durante la reoxigenaciónpuedeobservarse ladis-minucióndelaPAPacausadelefectovasodilatadordeloxígeno(entodoslosrangosdepH).EnlaPASapH7,40hayunahipertensiónsistémicainducidaporlahipoxia,queenelcasodelanimalenacido-

sisesmenor.EnestemodelolarelaciónPAP/PASsistólicaensituaciónbasal(PaO2=53mmHg±8,5ypH=7,37±0,07)esde0,65(±0,3),esdecirquelaPAPalcanzael65%delvalordelaPAS.Siestu-diamosestarelaciónensituacióndehipoxia(PaO2<40mmHg) seobservaque losvalores sonmuypróximos a los basales cuando se administróONipara los grupos de pH mayores a 7.10 (figura 5) . ApHmenorde7.10larelaciónsehacemayora1(PAPsuprasistémica)sinlaadministracióndeONi.Como se observa en la figura 4, la hipoxia asociada a la acidosis produce una hipotensión sistémica yelincrementoenlaarteriapulmonaresmenorqueaotrosrangosdepHmásaltos,loqueproduceunincrementodelíndicePAP/PAS.


��8

Entodosloscasos,elONiesefectivoendisminuirlaPAP(IC95%:entre60y100%*)paradiferentesFiO2.

DiscusiónTantolaacidosismetabólicacomolahipoxiasehanvinculadoa lageneraciónymantenimientodehi-pertensiónpulmonarpersistente(3,5,6).Elmodelodeestudioutilizadoenestetrabajopermitiólaevalua-ción de la respuesta hemodinámica frente a la hi-poxia,laasociacióndehipoxiayacidosisasícomoeltratamientoconONi.AmedidaquedisminuyeelpH sanguíneo, la PAP basal se eleva, evidencian-dolasensibilidaddelavasculaturapulmonaranteestehecho.EncadapHevaluado,alproducirseuneventohipóxico,seelevalaPAPtalcomodemos-trara Rudolph en sus experimentos realizados encorderos, en los que confirmaba el incremento de la resistenciavascularpulmonarfrentealdescensodelapO2

(3).Enestesentidoseevidencióenestemode-loquetantoeldescensodelpHsanguíneocomolaexistenciadehipoxiasonfenómenosindependien-tesquedeterminanunincrementodelaPAP.

figura �. Relación PAP sistólica/PAS sistólica a diferente pH (en Hipoxia con pO� menor de �0 mmHg). Los datos se expresan en promedio y DS. La línea punteada corresponde a PAP/PAS en

situación basal para este modelo.

Apartir de trabajos que mostraron la seguridad yeficacia del ONi en el tratamiento de la HTP del reciénnacido,sehaconsideradocomoladrogadeelecciónen elmanejode esta entidadalprovocarvasodilataciónpulmonarselectiva(7-10).

Dada la fisiopatología de la HTP, independiente-mentede laetiología,esfrecuente lapresenciadeacidosis metabólica y eventos hipóxicos intercu-rrentes que agravan la situación. En particular seobservóquelahemodinamiasistémicapresentaunarespuesta diferente a pH fisiológico que en acidosis. LaPASdurantelahipoxiatiendeaelevarse,locualenconjuntoconelincrementodelaFCpermitenelmantenimientodeungastocardíacoadecuado,ga-rantizandolaperfusióntisulardetejidosnoblesensituaciónderestricciónenergética(11).

Sin embargoelmismoeventoenacidosisnoper-mitealcircuitosistémicomantenerlaPASbasalapesardelaumentodelaFC,comprometiendoasíelmantenimiento del gasto cardíaco, tal como se hadescritoantehipoxiasreiteradasencorderos(12).

Durante la reoxigenación también seobservan fe-nómenos diferentes a pH fisiológico o en acido-


SinONi

ConONi

2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

PA

P/P

AS

7,0 7,10 7,20 7,30 7,4

pH

��9

sis en este modelo experimental. A pH fisiológico la disponibilidad de oxígeno repentina y la salidade laanaerobiosispermitenque lascatecolaminascirculanteselevenlaPAS(13)adiferenciadeloqueocurreenacidosisdondeestefenómenodeprimelarespuestahipertensivanormal talcomoyahasidodescritoenotrosmodelosdeestudio(14).

EstemodelopermitiómostrarquelaPAP,parato-dos lospHestudiados,desciendeante laadminis-tracióndeONiencasodehipoxia.Seobservóquelarespuestaalcanzadaesrápida,mantenidadurantelainhalacióndelgasysuprimidaunavezsuspendi-doelmismo.EnacidosislaadministracióndeONidesciendelaPAPperonoalnivelbasalcomoocurrea pH fisiológico.

La HTP en el recién nacido es un fenómeno he-modinámico donde el aumento de la resistenciavascular pulmonar determina disminución del flu-jo sanguíneo pulmonar, hipoxemia secundaria ypasajedesangrenooxigenada(atravésdelductusarteriosoydelforamenoval)alterritoriosistémi-co. La estrategia terapéutica que se utilice debedeterminarvasodilataciónpulmonar sinalterar lahemodinamiasistémicaalosefectosdemantenerindemnelaperfusióntisular.Por lo tantoesrele-vante la relación entre la PAP y la PAS. El ONiha demostrado actuar de manera selectiva sobrela vasculatura pulmonar. En este modelo experi-mental se comprobóquepara todos lospHestu-diados,enhipoxia,elONinoproducecaídadelaPAS, confirmado por el mantenimiento de la rela-ciónPAP/PASpróximaal valorbasal.EsunadelasventajasdelONiasícomosufácilaplicación.DadoqueelONitienefaltaderespuesta,oesmuyescasaenalgunoscasos,serequierenotrosfárma-cosconacciónvasodilatadorapulmonar.Enestoscasoselmantenimientodelapresiónarterialsisté-micaesmuyimportanteenelmanejodelaHTP,porquelahipotensiónsistémicapuedeaumentarelshuntdederechaaizquierda.

Cuandoseusendrogasconefectohipotensorenlapresiónarterialsistémicasedebecontrolarestricta-

mentelapresiónarterial.Enloposiblesedebeha-cerunregistrocontinuodelamisma.

Unhechoadestacarenestemodeloeselaumentoinmediatodelapresiónenlaarteriapulmonar(40segundos)unavezqueseproduceeldescensodelaFiO2 por debajo de 0,21 (aire). Extrapolando estainformación,estedatoesrelevanteenelcuidadodelreciénnacidohumano,debidoaqueseñalalaprio-ridaddemejorar lapO2enformaurgenteunavezocurridounepisodiodehipoxia.

Lacorreccióndeacidosisylaprevencióndeeven-toshipóxicosdeberíanserunaprioridadparaevitarelevacionesbruscasdelaPAPquepuedendescom-pensaraunindividuoencondicióncrítica.AunqueelONiseacapazdeestabilizarlahemodinamiaanteeventosderiesgocomoporejemplolacaídadelaSatO2pordebajode80%(habitualmenteasociadosa maniobras) los cuidados deben ser extremadosparaquenoseproduzcan.

Enresumen,loseventoshipóxicosdebreveduraciónencerdosreciénnacidosgeneranHTPyalteracio-nessobrelahemodinamiasistémica.Laaplicaciónde ONi desciende la PAP eficazmente sin modificar lapresiónsistémicaadiferentespH.Aunquelaenti-daddelashipoxiasseavariablelapotenciadelONisemantiene,producevasodilataciónpulmonartantoen hipoxia como en acidosis, aunque con menor efi-caciaenestaultimacircunstancia.

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��0

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Correspondencia: Dr.MiguelMartell

Correo electrónico:[email protected]


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ARTICULOS DEL CONO SUR - BRASIL(�)

ResumoObjetivo: Analisar a tendência da mortalidade por

diarreiaentremenoresde5anos,nomunicípiodeOsasco(SP),entre1980e2000.

Métodos:Trata-sedeestudoobservacionalcomdoisdelineamentos.Umdescritivo,quetomaoindivíduocomounidadedoestudo,eoutroecológico,analisandoagrega-dopopulacionalque incluiu análisede séries temporais.Afontededadosfoiosistemadeinformaçãodemorta-lidadedoEstadodeSãoPauloecensosde1980,1991e2000.Descreveu-seavariaçãosazonaleparaaanálisedetendênciaaplicaram-semodelosloglinearesderegressãopolinomiais, utilizando-se variáveis sociodemográficas da criançaedamãe.Foramanalisadasaevoluçãodeindica-dores sociodemográficos do município de 1980 a 2000, as taxasmédiasdemortalidadepordiarreianosmenoresde5anoseseusdiferenciaispordistritonosanos90.

Resultados: Dos1.360óbitos,94,3e75,3%atingi-ram,respectivamente,menoresde1anoede6meses.Odeclíniodamortalidadefoide98,3%,comdeslocamentodasazonalidadedoverãoparaooutono.Amedianadaidadeelevou-sede2mesesnosprimeirosperíodospara3mesesnoúltimo.Oresíduodeóbitosmanteve-seentrefilhos de mães de 20 a 29 anos e escolaridade < 8 anos. O riscorelativoentreodistritomaisatingidoeataxamédiadomunicípiodiminuiude3,4para1,3doprimeiroparaosegundoquinquêniodosanos90.

Conclusão: Nossosresultadosapontamumaelevaçãodaidademaisvulneráveleaprovávelmudançadoagentemaisfrequentementeassociadoaoóbitopordiarreia.

Palabras claves:RevSocBolPed2011;50(2):121-9:Diarreia,morta-

lidadenainfância,sériestemporais,indicadoressociais,indicadoreseconômicos.

AbstractObjective:Toanalyze the trend inmortalitydue to

diarrheaamongchildrenunder5inthetownofOsasco(SP),Brazil,between1980and2000.

Methods: This is a descriptive observational studywith two different designs, the first using individuals as theunitofstudy,andtheotherecological,usinggroupsofindividualsasunitsofobservationandincludingtimeseriesanalysis.DatawereobtainedfromthestateofSãoPauloinformationsystemofdeathsandtheresultsofthe1980,1991and2000censuses.Seasonalvariationsweredescribed and log linear polynomial regression modelswereemployedtoanalyzetrends,usingthesociodemo-graphic characteristics of mothers and their children.Analyseswerecarriedoutof thechangesin thetown’ssociodemographicindicatorsfrom1980to2000,theave-ragemortalityratesamongunder-5sduetodiarrheaandthedifferencesbetweendistrictsduringthe1990s.

Results: Therewereatotalof1,360deaths,94.3%ofwhichwerebefore1yearofageand75.3%ofwhichwerebefore6months.Therewasa98.3%reductioninmorta-lityandtheperiodofpeakmortalityshiftedfromsummertoautumn/fall.Themedianageatdeathincreasedfrom2months at the first three quinquenium of study to 3 months at the last.Theresidualdeathswereamongthechildrenofmothersaged20to29yearsandofmotherswhohadspentlessthan8yearsineducation.Therelativeriskbet-ween theworst-affecteddistrictand theaverage rate forthe townreduced from 3.4 to 1.3 from the first 5 years of the1990stothesecondhalfofthedecade.

Conclusions: Ourresultsdemonstrateanincreaseintheageofgreatestvulnerabilityandindicatethatitispro-bablethattheagentmostoftenlinkedwithmortalityduetodiarrheahaschanged.

Key words:RevSocBolPed2011;50(2):121-9:Diarrhea, infant

mortality,time-series,socialindicators,economicindicators.

1.Mestre,CentroUniversitárioFIEO(UNIFIEO),Osasco,SP.2.Doutor,FaculdadedeSaúdePública,UniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP.TextobaseadonadissertaçãodemestradoemSaúdePúblicadaprimeiraautora,intitulada“EvoluçãodamortalidadepordiarreiasemmenoresdecincoanosnomunicípiodeOsasco,1980a2000”,defendidanaFaculdadedeSaúdePúblicadaUniversidadedeSãoPaulo(USP),SãoPaulo,SP.Nãoforamdeclaradosconflitosdeinteresseassociadosàpublicaçãodesteartigo.Comocitaresteartigo:MelliLC,WaldmanEA.Temporaltrendsandinequalityinunder-5mortalityfromdiarrhea.JPediatr(RioJ).2009;85(1):21-27.Artigosubmetidoem21.07.08,aceitoem15.10.08.doi:10.2223/JPED.1856

(�) Artículo original de Brasil, publicado en el Jornal de Pediatria (Rio J.) �009; 8�: ��-�7 y que fue seleccionado para su repro-ducción en la XV Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Paraguay �0�0.

Rev Soc Bol Ped �0��; �0 (�): �� - 9

Tendência temporal e desigualdades na mortalidade por diarreias em menores de 5 anos

Temporal trends and inequality in under-5 mortality from diarrhea

Lígia C. F. L. Melli1, Eliseu A. Waldman2

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IntroduçãoAssistimos nas últimas décadas significativa dimi-nuiçãodamorbimortalidadepordoençadiarreicanainfânciaemtodoopaís1,2,acompanhandoamelhorade indicadores socioeconômicos, demográficos e de saúde.Dentreesses indicadores,destacam-seaampliaçãodacoberturadosserviçosdesaneamentobásico,diminuiçãodadesnutriçãoinfantil,aumen-to da cobertura vacinal3, do aleitamento materno,da escolaridade materna, do acesso a serviços desaúde, terapiadereidrataçãooraleà informação4,apontadosemdiversosestudoscomoassociadosaocomportamentodesseagravo5.

Entretanto, a evolução desses indicadores podeapresentarimportantesdiferenciaisintereintrarre-gionais4,6. Inquérito domiciliar realizado no país,em1989,mostrouprevalênciade10,5%dediarreiaemmenoresde5anos,sendo5,9%naregiãosule15,4% no nordeste do país7. Inquéritos realizadosemSãoPaulo, em1984e1996,mostraramqueaprevalência de diarreia em menores de 5 anos foimaiornoterçomaispobredapopulação,apesardeexpressivaquedaocorridanoperíodo4.

Existempoucaspesquisasdisponíveisarespeitodocomportamentodamortalidadepordoençadiarrei-canainfânciaapartirde1980,períodoemqueoco-rreuseumaiordeclínio.Oconhecimentomaisde-talhadosobreotemaéindispensávelparasubsidiara elaboraçãodepolíticaspúblicas e estratégiasdeintervençõesquepromovamaequidadeemsaúde.Opresente estudo tem por objetivo verificar a tendên-ciadamortalidadepordiarreiaentremenoresde5anos,ressaltandoasazonalidadenoperíodode1980a2000,edescreverdiferenças relativasaoespaçonomunicípiodeOsasco,de1991a2000,tomandoosdistritoscomounidade.

MétodosTrata-se de estudo observacional exploratório queseguedoisdelineamentos:um,descritivo,quetomaoindivíduocomounidadedoestudo;eoutro,eco-

lógico,analisandoumagregadopopulacional(esteúltimo inclui análise de séries temporais).A áreadeestudoéomunicípiodeOsasco, localizadonaregiãometropolitanadeSãoPaulo,compopulaçãode cerca de 650.000 habitantes em 20008. Nessamesma época, o coeficiente de mortalidade infantil situava-seem19/1000NV,ataxadeanalfabetismoem5,3%eoÍndicedeDesenvolvimentoHumano(IDH)erade0,818em20009.

Foramincluídosnesteestudoóbitosocorridosentrecrianças menores de 5 anos, residentes em Osas-conoperíodode1980a2000,queapresentaramadiarreia como causa básica − códigos 008 e 009 da nona revisão da Classificação Internacional de Do-enças(CID-9),entre1980e1995,ecódigosA08eA09daCID-10,entre1996e2000.Paraaanálisedetendênciaforamincluídostodososóbitos,eparaaanálisepordistritoderesidênciaforamexcluídossetedos137(5,1%)óbitosocorridosnoperíodode1991a2000;taisperdasdecorreramdaausênciadeinformaçãodeinteressenoatestadodeóbitoouen-dereçoincompleto.

As informações referentes aos óbitos armazenadasemformatoeletrônico,assimcomoosatestadosdeóbitos,foramfornecidaspelaFundaçãoSistemaEs-tadualdeAnálisedeDados(SEADE)10, órgão oficial dogovernodoEstadodeSãoPaulo,responsávelpelolevantamentodedadosedisseminaçãodeestatísticaseestudosdeindicadoressocioeconômicos,demográ-ficos e de saúde, incluindo o sistema de informação de mortalidadedoestado.Asestimativaspopulacionaiseindicadoressocioeconômicosdomunicípioforamobtidos dos censos demográficos de 1980, 1991, de 2000edacontagemdapopulaçãode1996,realiza-dos pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia eEstatística(FIBGE)8.Atabulaçãodosdadospopu-lacionaispordistritoseosreferentesàevoluçãodosserviçosdesaúdeedasáreascomhabitaçõessubnor-maisforamobtidosnaSecretariadePlanejamentoeGestãodomunicípiodeOsasco9.

Asvariáveisdeinteresseforam:sexo,idade,mêsdeocorrênciadoóbito,distritodemoradia,idadeees-

TEMPORAL TRENDS AND INEQUALITy IN UNDER-� MORTALITy fROM DIARRHEA / Melli L. y Col.

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colaridadedamãe.Porsuavez,asrelativasàassis-tênciamédica,pesoaonascer,instruçãoeocupaçãodopaieocupaçãodamãenãoforamanalisadasde-vidoaoelevadonúmerodeausênciadeinformaçãonasbasesdedadosdisponíveis.

Osdistritosadministrativosforamcaracterizadosdeacordocomavariaçãopercentualdapopulação<5anos e ≥ 70 entre 1991 e 2000, cobertura de água e esgotamento sanitário, população de pessoas alfa-betizadas ≥ 10, percentual de domicílios por rendi-mentomédiomensal,instruçãodochefedafamíliaporanosdeestudoem1991e2000,eproporçãodefavelasem1996.

Análise

AsbasesdedadosforamobtidasnoformatodBasee convertidas para o software estatístico Epi-Infoversão3.4eStataversão7,comosquaisforamefe-tuadasaanálises.

Osóbitospordiarreiaforamanalisadosdeacordocomsuadistribuiçãonosperíodosde:1980a1984;1985a1989;1990a1994ede1995a2000,segundoaidade,sexo,mêselocaldeocorrência,assimcomoalgunsatri-butosdamãe,comoidadeeescolaridade.Paraades-criçãodosóbitossegundoidadeesexodacriança,utili-zou-seamedianacomomedidadetendênciacentral.

OsdadosforamtambémanalisadossegundoossetedistritosdomunicípiodeOsasco,pormeiodastaxasanuais médias de mortalidade nos quinquênios de1991a1995ede1996a2000.Paraocálculodastaxasmédiasdemortalidadeemmenoresde5anos,poridadeeporlocalderesidência,tomamoscomonumeradorosóbitosemcadaperíodoecomodeno-minadorapopulaçãoestimadaparaessafaixaetária;parao1ºdejunhodoanointermediário,oresultadofoidivididopelonúmerodeanosdoperíodo.Poste-riormente,foramcalculadosparaos2quinquêniososriscosrelativos(RR)comosrespectivosinterva-los de confiança de 95% (IC95%), tomando a taxa médiadomunicípiocomoreferência(RR=1,0).

Foramanalisadasastendênciasdemortalidadepordiarreiasde1980a2000somenteentreosmenores

de1ano,poisacimadessafaixaonúmerodeóbitosera insuficiente para tal tipo de análise. A tendência entreosmenoresde1anofoianalisadainicialmentesegundoidadedacriançaeidadeegraudeescolari-dadedamãe.Paraocálculodastaxasdemortalida-depordiarreiaemmenoresde1ano,tomamoscomnumeradorosóbitosecomodenominadorototaldenascidosvivos(NV),emcadaano10.

Paraaanálisedetendência,foramutilizadosmode-losloglinearesderegressãopolinomiaisparaassé-riestemporais,ondeavariáveldependente(Y)foiologaritmodosnúmerosanuaisdeóbitospordiarreiaemcadaumadascategoriasestudadas,eavariávelindependente(X),osanosreferentesaoperíododeestudo.Avariáveltempofoicentralizadaatravésdopontomédiodasériehistórica,paraevitarautoco-rrelação11.Amodelagemfoiefetuadaporregressãolinear,fundamentadanosmodelosdeprimeira,se-gundaeterceiraordem.Aescolhadomelhormodelofoi baseada no valor do coeficiente de determinação r2, na análisede resíduos, preenchendoospressu-postosde independênciaevariânciaconstantedoserros e significância estatística, onde p < 0,05.

EstapesquisafoiaprovadapeloComitêdeÉticadaFaculdadedeSaúdePública.

ResultadosDurante o período de interesse, ocorreram 1.360óbitospordiarreianomunicípiodeOsasco,sendo5,7%nascriançasde12a59meses,94,3%nosme-noresde1ano.Destes,75,2%dosóbitosocorreunos menores de 6 meses. Houve predomínio dosexomasculino(55,8%).

Emnúmerosabsolutos,osóbitosentremenoresde5anosdeclinaramde209,em1980,paratrês,em2000,sendoqueestestrêsóbitosatingiramcriançasde1a11mesesdeidade.Nostrêsprimeirosperíodos(1980-84,1985-89e1990-94),ocorreram844,346e 127 óbitos, respectivamente. De 1995 a 2000,ocorreram43óbitos,sendoque51%delesatingiuafaixade1a5meses;e30%dascriançassituavam-


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seentre6e11meses (11%tinha1anooumais),sendoqueogrupodemenoresde28diasnão foiatingido.

Entreosóbitosocorridosentreosmenoresde1ano,amedianadaidadefoide2mesesnostrêsprimeirosperíodos,elevando-separa3mesesnoúltimoperío-do(1995-2000).

O coeficiente de mortalidade infantil por diarreia declinou98,3%,de11,9óbitos/1.000NVem1980,para0,2óbitos/1.000NVem2000.Ataxademor-talidadepordiarreiaparaosmenoresde5anosdi-minuiuem98,6%,nomesmoperíodo,decrescendode319,7óbitos/100.000menoresde5anos/ano,em1980,para5,5óbitos/100.000menoresde5anos/ano,em2000.

Verificamos durante o período de interesse uma mudançanadistribuiçãosazonal,quedeumclaropredomínionosmesesdejaneiroamarço(verãonohemisfériosul),noperíodode1980a1985,deslo-ca-separaomêsdemaio (outono)noperíodode1995a2000(Figura1).

Osóbitospordiarreiaemmenoresde5anosforammais numerosos entre filhos de mulheres entre 20 e 29anos(59,7%)ecommenosde8anosdeescola-ridade(98,7%).

Atendênciadamortalidadeentreos<1anonosdi-ferentesestratosdeidadedacriança(<28dias,de28diasa5mesesede6a11meses),dosgruposetáriosdamãe(<20,de20a29ede30emais)eescolaridadedamãe(<de1anoede1a8anos)foide

declínio,sendoqueomodeloquemelhorseajustoufoiologlinear(LnY=0+1X)(Figura2).

Naanálisepordistritode residência,entreosme-noresde5 anos, foramestudados130óbitos.Paraoperíodode1991a1995, a taxa anualmédiadomunicípio foi de 33,0 óbitos por diarreia/100.000menoresde5anos/ano,porématingindo103,6óbi-tos/100.000 menores de 5 anos no Distrito Norte,comumRR=3,4(IC95%1,0-9,9)(Tabela1),áreaque na época apresentava os piores indicadoressocioeconômicos e um incremento populacionaldecercade trêsvezes,comamaisaltaproporçãode pessoas vivendo em favelas (40,1%) e a maisbaixacoberturadomiciliardeesgotamentosanitário(13,7%)(Tabela2).Porsuavez,oDistritoCentroqueapresentouamenortaxademortalidade(Tabela1)mostravaosmelhoresindicadores,comdecrésci-mode29,2%dapopulaçãodemenoresde5anos,crescimentode51,9%dapopulaçãode70anos,as-simcomoosmelhoresindicadoresdealfabetizaçãoederendadochefedafamília(Tabela2).

No segundoquinquênio (1996-2000), osdiferen-ciaispermanecem,masdeformamenosacentua-da.OdistritoqueapresentoumaiordiferencialemrelaçãoàtaxaanualmédiadomunicípiofoioDis-trito Noroeste,comumRRde 1,4 (IC95% 0,7-2,6),embora essa diferença não tenha sido significante

figura � - óbitos por diarreia em menores de � anos, segundo o mês de ocorrência e período

figura � - Tendência dos óbitos por diarreia emmenores de � ano, segundo idade do

óbito<� ano, idade da mãe entre �0 e �9 anos e instrução da mãe de � a 8 anos


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(Tabela1).Taldistritopossuía,naépoca,osegun-domaiorpercentualdepessoasmorandoemfavelaseamaiortaxadechefesdefamíliacommenosde1 ano de estudo, segundo o censo demográfico de 2000(Tabela2).

Comrelaçãoàevoluçãodosserviçosdesaúdenomunicípio, emmeadosdos anos90, houve a com-pletamunicipalizaçãoeampliaçãodosserviçosdesaúde,tantodasunidadesbásicascomohospitalares,comênfaseaassistênciaàmaternidadeeinfância.Em1990,Osascocontavacom27unidadesbásicasdesaúde(UBS),cujoatendimentofocalizavaespe-cialmenteasaúdedacriança,damulheredasaúdebucal, cincopronto-socorros equatrounidadesdeprontoatendimento.Em2000,havia50equipamen-tosdesaúde(24UBS,setepostosdeprontoaten-dimento, cinco prontosocorros, um hospital geral,umamaternidadeeduaspoliclínicas)9.

DiscussãoOestudoapontouexpressivodeclíniodamortalida-depordiarreiaentremenoresde5anos(98,3%)nomunicípiodeOsasco,nasdécadasde1980e1990.Houve, entretanto,diferenciais entreosdistritos12.Diversos fatores podem ter contribuído para essedeclínio.Pode-secitar,entreeles,amelhoradaco-berturadosaneamentobásico,jáelevadanoinício

dosanos80,aampliaçãodacoberturadosserviçosdesaúde,oaprimoramentodaassistênciapré-natale da infância e a elevação da escolaridade, assimcomo o declínio da desnutrição infantil na regiãometropolitana de São Paulo nas últimas duas dé-cadas4.Osresultadossugerem,também,quetenhaexistido uma ação sinérgica da expansão dos ser-viçosde saúdeedacoberturade saneamento12nadiminuiçãodamortalidadeinfantilpordiarreia.

Estudosefetuadosnopaísapontamodeclíniocon-comitantedamorbimortalidadenomesmoperíodo,assimcomodagravidadedasdiarreiasnainfância,com a diminuição mais veloz das internações secomparadaà incidênciadadiarreia4,13,14, sugerindomaioracessibililidadeaaçõesdesaúde,melhoranaqualidadedaatençãoàcriança15eincentivoaousodareidrataçãooral16,17.

NomunicípiodeOsasco,oprocessodemunicipa-lizaçãodosserviçosdesaúdeseefetivouem1996,comampliaçãodarededeUBSeaincorporaçãodenovas atribuições, principalmente para atender aoprincípiodaintegralidade.

A significativa expansão e melhora no atendimento prénataledorecémnascido,provavelmentedimi-nuindoaimportânciarelativadefatorescomoapre-maturidadenadeterminaçãodoóbito18,éexpressapelaausênciadeóbitosentreosmenoresde28dias,

Tabela � - Taxa de mortalidade por diarreia em menores de � anos*, riscos relativos e intervalos e confiançasegundodistritoseperíodo

�99�-�99�† �99�-�000‡

Taxa de Taxa deDistrito mortalidade* RR IC9�% mortalidade* RR IC9�%

Norte 103,6 3,1 1,0-9,9 0,0 - -

Noroeste 42,6 1,3 0,8-1,9 16,2 1,4 0,7-2,6

Nordeste 29,5 0,9 0,5-1,5 6,4 0,5 0,2-1,8

Centro 23,3 0,7 0,3-0,9 0,0 - -

Sudoeste 25,1 0,8 0,4-1,4 8,2 0,7 0,2-2,3

Sudeste 24,9 0,7 0,4-1,3 14,1 1,2 0,5-2,8

Sul 37,6 1,1 0,7-1,8 14,0 1,2 0,6-2,5

Município 33,0 1,0(ref) 11,8 1,0(ref)

IC95%=intervalodeconfiançade95%;ref=grupodereferênciaparaocálculodoriscorelativo;RR=riscorelativo.*Por100.000menoresde5anos.†Populaçãomédiaestimadapara1ºdejulhode1993.‡Populaçãomédiaestimadapara1ºdejulhode1998.


��

Tabela2-Dadosdemográficosesocioeconômicossegundodistritos(município de Osasco, �99�* e �000†)

Indicadores Norte Noroeste Nordeste Centro Sudoeste Sudeste Sul Município

População

1991 3.742 110.003 97.424 52.382 93.516 114.762 96.396 568.225

2000 12.893 146.602 102.496 49.645 93.872 113.829 131.656 650.993

Densidade

demográfica(hab/ha)

1991 3,9 114,0 125,8 58,3 94,6 120,9 89,9 85,9

2000 13,4 151,9 132,3 55,3 95,0 120,0 122,8 98,4

Habitantes/domicílio

1991 4,2 4,1 4,0 3,6 4,0 4,0 4,2 4,0

2000 3,8 3,7 3,6 3,2 3,6 3,6 3,8 3,6

Domicílioscomágua

encanada(%)

1991 91,2 99,0 99,1 99,9 99,5 99,8 98,9 99,3

2000 90,4 96,5 98,8 99,9 99,5 99,9 99,1 97,8

Domicílioscom

rededeesgoto(%)

1991 13,7 44,1 25,7 91,7 76,7 82,3 59,7 61,3

2000 21,6 54,8 57,0 97,5 81,7 86,6 69,9 70,7

População≥10anos

alfabetizada(%)

1991 87,5 92,4 90,6 96,0 90,1 93,3 90,0 91,8

2000 92,9 92,9 94,1 97,5 96,0 95,9 94,0 94,7

Chefesdefamíliacom

<1anodeestudo(%)

1991 16,2 15,8 11,9 6,3 9,6 8,9 19,8 11,4

2000 9,3 9,5 8,1 3,5 5,8 6,1 8,3 7,4

Chefesdefamíliacom

≥15anosdeestudo(%)

1991 2,6 2,3 1,9 14,1 5,5 5,9 1,3 4,6

2000 2,4 3,1 3,3 19,6 7,9 8,9 3,1 6,3

Chefesdefamíliacom

>10saláriosmínimos(%)

1991 7,9 6,3 7,6 24,3 12,1 12,2 4,2 10,3

2000 4,3 5,7 7,4 31,2 16,0 17,1 6,2 11,8

Pessoasvivendo

emfavelas(%)

1991 40,1 22,7 22,2 0 7,2 7,9 19,7 15,2

2000 31,1 27,4 25,6 0 8,4 5,5 21,5 17,3

Variação(%)da

populaçãode1991a2000

<5anos 227,3 19,1 -7,5 29,2 -19,5 -21,5 -21,0 -0,28

≥70anos 33,3 79,6 63,5 51,9 86,0 39,8 98,5 66,9

FIBGE=FundaçãoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.*FIBGE–censode1991.†FIBGE–censode2000.


��7

nosúltimos5anosdoperíododeestudo.Essepro-cessocriatambémcondiçõesdeacessoaossegmen-tosmaisvulneráveisdapopulação,constituindova-liosoinstrumentonadiminuiçãodamortalidadenainfância19.

Entreasestratégiasdepromoçãoàsaúdedacriança,destaca-seoincentivoaoaleitamentomaterno,quefoiapontadocomoimportantefatornareduçãodamortalidadepordiarreiasemalgunsestudos,inclu-sivenaáreametropolitanadeSãoPaulo4,20.

Existemevidênciasdequeumdiscreto aumentonotempodeamamentaçãopossa tercontribuídoparaa diminuição da morbimortalidade por diarreia16.Inquérito realizado em 14 municípios da regiãometropolitanadeSãoPaulo21 estimouquenomu-nicípio de Osasco, no período de 1999 a 2000, oaleitamentomaternoexclusivo,em17%dasnutrizes,foiresponsávelpelareduçãoem84e39%dosóbi-tos por diarreia, respectivamente, nos menores de3mesesede4a11meses.Odeslocamentodasa-zonalidadedosóbitospordiarreia,doverãoparaooutono, apartir dos anos90, pode ser atribuído àampliaçãodosaneamentobásico.Omesmodeve-se,deumlado,aoaumentorelativodas infecçõespor vírus2,22, especialmente o rotavírus23,24, cujatransmissãoépredominantementerespiratória,edeoutro,àdiminuiçãodasinfecçõesbacterianas,prin-cipalmenteasdeterminadaspelaEscherichia coli25,queassumemnoverãomaiorimportânciaemcomu-nidadessemsaneamento,emvirtudedaságuasdaschuvasaumentaremacontaminaçãoambiental.

Diferentementedoquesetemassinaladoemoutrosestudos onde se observou a desaceleração daqueda da mortalidade por diarreia na década de9022,26,27,osresultadosapontamumdeclíniosemgrandesvariaçõesdurantetodooperíodo,possi-velmente, pela conjunção favorável de todos osfatoresassinalados.

Noprimeiroquinquêniodosanos90,amortalidadepordiarreiaentremenoresde5anosseapresenta-vadeformaheterogêneanomunicípiodeOsasco.Taldiferencialéconsistentecomocomportamen-

todealgunsindicadoresnosdiferentesdistritosdomunicípio,especialmenteos referentesaograudeescolaridade, às condiçõeshabitações, à coberturadesaneamentobásicoeaorápidocrescimentode-mográfico não acompanhado pela ampliação da in-fraestruturaurbana.

A drástica diminuição desse diferencial no últimoquinquênio (1996-2000), sem que houvesse umamelhora dos indicadores socioeconômicos e desaúdenamesmaproporção,fortaleceahipótesedopapel relevantedas intervençõesde saúdepúblicae da melhora da assistência.A ausência de óbitosnoDistritoNorte,que foraomaisafetadonopri-meiro período de estudo, possivelmente reflete in-tervençõesquepropiciarammaioracessoabenseserviços, promovendo a equidade em saúde nessacomunidade.

Omonitoramentodeindicadorescomvistasaiden-tificar diferenciais nos perfis de morbimortalidade, permitindo a caracterização de grupos de maiorrisconapopulação28,ofereceosfundamentosparapolíticasdosetorsaúdequefocalizemapromoçãodaequidadeeobem-estarsocialpormeiodeinter-vençõesemsaúdepúblicaemgruposmaisvulne-ráveisdapopulação29.

Osresultadosoraapresentadosdevemserinterpre-tados considerando algumas limitações própriasdas estatísticas vitais, tais como o preenchimentomuitas vezes inadequado dos atestados de óbitos,dosendereçosinformados,alémdainexistênciadeinformação,nessesatestados,arespeitodeagentesinfecciosos associados ao óbito por diarreia. Noentanto,adespeitodessaslimitações,osresultadosobtidossãoconsistentescomosdeoutraspesquisasefetuadasnaregião2,4,14.

Considerandoamanutençãodeumresíduodeóbi-tos evitáveis por diarreia entre menores de 5 anos,é de interesse identificar quais são, na atualidade, os gruposefatoresderisco.Nossosresultadosaponta-mumaelevaçãodaidademaisvulneráveleaprovávelmudançadoagentemais frequentementeassociadoaoóbitopordiarreia.Temos,noentanto,lacunasno


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conhecimentoarespeitodotema,sugerindoarele-vânciadodesenvolvimentodesistemadevigilânciaparadiarreianainfância,comoobjetivodeanalisarcontinuamente tendênciasde fatores relacionadosàgravidadedadoença(etiologia,proporçãodecasosinternados,duraçãodoepisódio),assimcomooestu-dodefatoresderiscoassociadosàgravidade.Talcon-hecimento permitiria a identificação de fatores prog-nósticos, além de aprimorar programas educativosfocalizando as mães, oferecendo-lhes informaçõessobreousoadequadoeoportunodareidrataçãooraledandoênfaseaoaleitamentomaterno18,30.

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infantileequidadesocial:ocasodacidadedeSãoPauloentre1973e1993.In:MonteiroCA.VelhosenovosmalesdasaúdenoBrasil.Aevoluçãodopaíse suas doenças. São Paulo: Hucitec/Nupens/ USP;1995.p.173-85.

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��9

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30.Villa S, Guiscafré H, Martínez H, Muñoz O,GutiérrezG.SeasonaldiarrhoealmortalityamongMexican children. BullWorld Health Organ.1999;77:375-80.

Correspondência:LígiaCristinaFonsecaLahozMelliRuaÂngeloEste,99CEP06026-110-Osasco,SPTel.:(11)3683.9517E-mail:[email protected]


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ARTICULOS DEL CONO SUR - ARGENTINA(�)

Plumbemia en niños de la ciudad de La Plata, Argentina y su relación con la deficiencia de hierro y los factores de

exposición al plomoBlood lead levels in children from the city of La Plata, Argentina. Relationship with iron

deficiency and lead exposure risk factors

Bioq. Liliana Disalvoa, Lic. Claudia Aaba, Bioq. Silvia Pereyrasa, Bioq. Jorgelina Pattína,Lic. María Apezteguíaa, Dr. Juan Carlos Iannicellia, Dra. Ana Girardellia y Bioq. Ana Vareaa

a. InstitutodeDesarrolloeInvestigacionesPediátricas(IDIP)“Prof.Dr.FernandoE.Viteri”,delHospitaldeNiñosdeLaPlata,(MS/CIC-PBA).Conflictodeintereses:Verpágina305.Correspondencia:Bioq.LilianaDisalvo:[email protected]

(�) Artículo original de Argentina, publicado en Archivos Argentinos de Pediatria �009; �07: �00-�0� y que fue seleccionado para su reproducción en la XV Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Paraguay �0�0.

Rev Soc Bol Ped �0��; �0 (�): ��0 - 8

ResumenIntroducción. La exposición ambiental al plomo

constituyeunproblemadesaludpúblicaentodoelmun-doylosniñossonmásvulnerablesasusefectostóxicos.Numerosas publicaciones demuestran que la deficiencia dehierroylaintoxicaciónporplomopuedenasociarse,peroenlaArgentinalosestudiospublicadossobrepobla-ciónpediátricasonescasos.Nuestroobjetivofueestable-cerlaplumbemiaenniñosydeterminarsurelaciónconladeficiencia de hierro y con factores de exposición.

Población, material y métodos. Serealizóunestu-diotransversalen93niños(6meses-5años)queconcu-rrieronalHospitaldeNiñosdeLaPlataparacontrolesdesalud.Seaplicóunaencuestasocioambientalysedeter-minaron las concentraciones de plomo, hemoglobina yferritinaensangre.

Resultados. Lamediageométricadeplomoensangrefue 4,26 μg/dl (IC 95%: 3,60-5,03), con una prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl de 10,8%. Se encontraron con-centracionesdeplomomáselevadasenlosniñosencu-yoshogaressedesarrollabanactividadescontaminantes(6,74 contra 3,78 μg/dl; p= 0,005) y en quienes habitaban en viviendas precarias (5,68 contra 3,71 μg/dl; p= 0,020). Las plumbemias ≥ 10 μg/dl se asociaron significativa-mente con la deficiencia de hierro (OR: 5,7; IC 95%: 1,34-23,41)yconlaactividaddomiciliariacontaminante(OR:4,8IC95%:1,12-20,16).

Conclusión. La prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dlespreocupanteenlapoblaciónestudiada.Losfactoresde riesgo asociados a dichas concentraciones fueron ladeficiencia de hierro y el desarrollo en el hogar de activi-dadesrelacionadasconlamanipulacióndeplomo.

Palabras claves: Rev Soc Bol Ped 2011; 50 (2): 130-8: plomo, deficien-

ciadehierro,exposiciónambiental,niños.

SummaryIntroduction.Environmentalexposuretoleadandthe

subsequentpoisoningareamainpublichealthconcernworldwide.Childrenhaveahighervulnerabilitytoleadtoxiceffects,andmanyreportshaveshowntheassocia-tion between iron deficiency and lead poisoning. In Ar-gentina,reportsaboutleadlevelsinchildrenarescarce.Ouraimsweretoassessbloodleadlevelsinchildrenanddetermining their relationship with iron deficiency and knownleadexposureriskfactors.

Material and methods. Weperformedacrosssectio-nalstudyinasampleof93children(agerange,6monthsto5years)receivingcareatLaPlataChildren´sHospital.Asocialandenvironmentalsurveywasdone,andbloodlead,hemoglobinandferritinlevelswereassessed.

Results. Geometricmeanbloodleadlevelwas4.26μg/dl (95% CI, 3.60-5.03); prevalence of blood lead le-vels ≥ 10 μg/dl was 10.8%. Higher blood lead levels were foundinchildrenlivinginhouseholdswithlead-handlingcontaminating activities (6.74 vs. 3.78 μg/dl; p= 0.005) and in very low-income households (5.68 vs. 3.71 μg/dl; p= 0.020). The presence of blood lead levels ≥ 10 μg/dl was strongly associated with iron deficiency (OR 5.7; 95%CI:1.34-23.41)andwithlead-handlingactivitiesathome(OR4.8;95%CI:1.12-20.16).

Conclusion. The prevalence of blood lead levels ≥ 10 μg/dl is a matter of concern in the population studied. Iron deficiency and development of lead-handling acti-vitiesathomeweretheriskfactorsassociatedwithhighbloodleadlevels.

Key words: RevSocBolPed2011;50(2):130-8:Keywords:leadpoi-

soning, iron deficiency, environmental exposure, children.

��PLUMBEMIA EN NIñOS DE LA CIUDAD DE LA PLATA, ARGENTINA y SU... / Disalvo L. y Col.

IntroducciónLaexposiciónambientalalplomoenlainfanciaesun problema importante que amenaza la salud delosniños1,2.Losefectosadversosdelplomoinclu-yen déficit cognitivo, neurotoxicidad, trastornos de laconducta,retardoenelcrecimiento,reduccióndelasíntesisdelgrupohemoyproblemasauditivos3-6.

Elplomoseutilizaparavariospropósitosindustria-les, como la fabricación de pinturas y baterías, laindustriadelcable,decañeríasylacerámica;talac-tividadresultaenlacontaminacióndelaire,elagua,elpolvo,lacomidayelsuelo.Lasfuentesylasvíasdeexposiciónalplomovaríandeunáreaaotraydeunpaísaotro.

Losniñossonmásvulnerablesalaintoxicaciónporplomo(saturnismo)debidoaciertascondicioneses-peciales,comomenormasacorporal, sistemaner-viosoendesarrollo,mayortasadeabsorciónyme-nortasadeeliminación,yporloscomportamientospropios de la edad: mayor actividad exploratoria,succióndepulgares,pica,etc7.

En1991,elCentroparaelControlylaPrevencióndeEnfermedadesdelosEE.UU.(CDC,porsusiglaeninglés) definió que la plumbemia que debe impulsar acciones de salud pública es de 10 μg/dl8.Sinembar-go,lasinvestigacionesrealizadasposteriormentehanfortalecidolosindiciosdequeeldesarrollofísicoymentaldelosniñospuedeverseafectadoconconcen-traciones < 10 μg/dl, de manera que no hay un umbral seguroparalosefectosnocivosdelplomo9-12.

Losprogramasdeprevenciónyregulacióndestina-dosareducirlaexposiciónalplomotuvieronéxitoenmuchospaíses13-15.En laArgentina,nosólonoexistendichosprogramas,sinoquelainformacióndisponiblesobrelasplumbemiasenlapoblaciónin-fantilsefocalizanenpoblacionesconaltoriesgodeexposición al metal16-18 y son escasos los estudiosquedocumentanconcentracionesdeplomoenniñosexpuestosambientalmente19,20.

La deficiencia de hierro y el saturnismo son proble-mascomunesenpoblacionesinfantilesdediferen-

tespartesdelmundoy algunos factoresde riesgose comparten: niños menores de 5 años, de bajosrecursos y expuestos a contaminación ambiental.21Si biennumerosos estudioshandemostrado laasociación entre deficiencia de hierro y plumbemias elevadas,22-24enotros,laasociaciónesmenoscon-sistente25.Lanaturalezadedicharelaciónnohasidocompletamente dilucidada, pero la caracterizaciónde un transportador común hierro-plomo26 y losestudiosepidemiológicosenniñossugierenqueladeficiencia de hierro puede incrementar la suscepti-bilidadalaintoxicaciónporplomo.

Por la importancia y actualidad internacional deltemay lospocosestudiosennuestropaísquedo-cumentan plumbemias en población infantil conexposición ambiental, se decidió realizar este es-tudioparaestablecerlasconcentracionesdeplomoensangreenniñosqueasistenalHospitaldeNiños“SorMaríaLudovica”,deLaPlata,ydeterminarsurelación con la deficiencia de hierro y con factores deexposiciónalmetal.

Población y métodosSerealizóunestudio transversaldondeseevalua-ron93niños,de6mesesa5años,queconcurrieronpor controles de salud a los consultorios externosdelHospitaldeNiños“SorMaríaLudovica”,deLaPlata,Argentina,durantelosmesesdejulioaoctu-bredel2006.Laseleccióndelosniñosfuealazar,sobre la base de un muestreo sistemático: uno decada3niñosa losquese lessolicitabancontrolessanguíneosderutina,eraninvitadosaparticipar.Entodosloscasossecontóconelconsentimientoin-formadodelospadres.Seexcluyeronlosniñosconenfermedadescrónicasdiagnosticadas,enfermeda-desagudasoinfecciosasenelmomentodelestudioy losquenoaceptaronparticipar.El tamañode lamuestrasecalculóparaobtenerunaestimacióndela prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl con una confiabilidad de 95% y un error del 6%; suponiendo unaprevalenciainferioral10%.

��

Serealizóuncuestionariosobrecaracterísticasam-bientales, sociodemográficas y económicas a los adultosresponsablesdelcuidadodecadaniño,quepermitió definir los factores de riesgo de exposición alplomoycaracterizarlapoblación.Lasvariablesrelevadasfueron:hábitosdelniño(pica,chuparseeldedo,llevarseobjetosalaboca,lavadodemanos),actividades domiciliarias familiares relacionadascon manipulación de plomo (fundición de cables,desarmedebaterías,construccióndeplomadasparapesca,plomería,mecánica)yproximidadafuentesde exposición (presencia de industrias, talleres deautos, avenidas de intenso tránsito vehicular, víasde ferrocarril, basurales y arroyos a una distanciamenorde100metrosde lavivienda).También seindagóacercadellugarderesidencia,composicióndelgrupofamiliarconviviente,coberturasocial,si-tuaciónocupacionalyniveleducacionaldelospa-dres,condicioneshabitacionales(tipoyantigüedaddelavivienda,presenciadepinturadescascarada)yniveldeingresodelhogar;esteúltimoítempermitióclasificar los hogares en pobre indigente, pobre no indigenteynopobre,segúnlametodologíadelIns-titutoNacionaldeEstadísticasyCensos(INDEC).

Seobtuvounamuestradesangrevenosaenayunasparadeterminar laplumbemia,elhemogramay laferritina.

Laplumbemiasedeterminóporespectrofotometríade absorción atómica-atomización electrotérmica(equipoVarianAA840,coninyectorautomáticoyhorno de grafito; longitud de onda: 283,3 nm) en el laboratoriodelaCátedradeToxicologíayQuímicaLegaldelaFacultaddeFarmaciayBioquímicadelaUniversidaddeBuenosAires.SesiguiólatécnicadescriptaporLópezycol.27Ellímitededeteccióndel método fue de 1 μg/dl.

Elhemogramaserealizómedianteuncontadorhe-matológico automatizado (Pentra 60, ABX Diag-nostics)ylaferritinaporinmunoanálisisquimiolu-miniscenteautomatizado(Access-BeckmanCoul-ter),enelLaboratorioCentraldelHospitaldeNiños“SorMaríaLudovica”,deLaPlata.

Se definieron las variables: deficiencia de hierro (fe-rritina < 15 ng/ml)28, anemia (hemoglobina <11g/dl)28yconcentracionesdeplomoelevadas(plumbe-mia ≥ 10 μg/dl [0,48 umol/l])8.Losniñosquepre-sentaron plumbemias ≥ a 10 μg/dl fueron derivados alServiciodeToxicologíaparacompletarsudiag-nósticoytratamiento.

Elprotocolode investigación fueaprobadopor elComitédeÉticadelHospitaldeNiños“SorMaríaLudovica”deLaPlata.

Análisis estadístico:elanálisisestadísticoserea-lizó mediante el Programa Estadístico SPSS 10para Windows. Para un primer análisis, el niveldeplomoensangrefueconsideradocomounava-riablecontinua.Losresultadosdelasplumbemiasy las concentraciones de ferritina se expresaroncomomediasgeométricas con intervalosde con-fianza del 95%.

Lasvariablesconsideradascomofactoresderiesgode exposición al plomo, incluida la deficiencia de hierro,fuerontransformadasenvariablesdicotómi-casparasuanálisis.

Se utilizó la prueba de MannWhitney para com-parar las plumbemias según sexo, deficiencia de hierro,anemiaylosdistintosfactoresderiesgo.Seutilizó lapruebadeKruskalWallisparacomparardichasconcentracionessegúnedadyniveldeingre-sos. Se consideró estadísticamente significativo un valordep<0,05.

Se compararon también las plumbemias según ladeficiencia de hierro en el grupo de niños < 2 años, debido a que la deficiencia de hierro afecta particu-larmentealosniñosdemenoredad.

Posteriormente, laplumbemia fuedivididaendoscategorías: ≥ 10 μg/dl y < 10 μg/dl. Se analizó la asociación entre plumbemias ≥ 10 μg/dl con los factores de riesgo (se incluyó también la deficien-ciadehierro),mediantelapruebadeFisher.Enloscasos en que se halló asociación estadísticamentesignificativa se calculó el OR con un intervalo de confianza del 95%.

PLUMBEMIA EN NIñOS DE LA CIUDAD DE LA PLATA, ARGENTINA y SU... / Disalvo L. y Col.

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Porúltimo, se ajustóunmodelode regresión lo-gística para prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl, incluyendo, como variables independientes,las posibles variables confundentes (edad, sexo,condiciónsocioeconómica)ylosfactoresderies-go(cercaníaaavenidas,actividaddomiciliariare-lacionada con plomo, vivir en casilla de maderay deficiencia de hierro). Como resultado de este modelo, se calcularon los OR corregidos por lasvariablesconfundentes.

ResultadosAnálisis descriptivo

Laedadpromediode losniñosestudiadosfue2,9años y la distribución según sexo fue 38 niñas(40,9%)y55varones(59,1%).

El 89,2% de los niños vivían en zonas urbanas yel67,7%de lasviviendasestabanconstruidasconcemento;elrestoeranconstruccionesprecarias(detipocasilla)enlasquesedestacabanlamaderaylachapacomomaterialdeconstrucción.

El64,0%delosencuestadosresidíaenhogarespo-bresyunterciodeelloseranindigentes.

El20,4%delasfamiliasrealizabaactividadesrela-cionadasconlamanipulacióndeplomo(fundicióndecables,desarmedebateríasdeautos,armadodeplomadas).

EnlaTabla1sepresentanlasmediasgeométricasdeplomoyferritinasegúnedad,sexoycondiciónsocioeconómica. Para la población estudiada, lamedia geométrica de plomo fue 4,26 μg/dl (IC 95%: 3,60-5,03). La prevalencia de plumbemias ≥ 10μg/dlfuede10,8%.

Noseencontrarondiferenciasestadísticamentesig-nificativas en las concentraciones de plomo según gruposetarios,sexoocondiciónsocioeconómica.

Lamediageométricadeferritinafuede24,19ng/ml. (IC 95%: 21,06-27,78). La prevalencia de defi-cienciadehierrofuede25,3%.

Los valores promedio de las variables hematoló-gicas estudiadas (hematócrito,hemoglobinae ín-dices hematimétricos [hemoglobina corpuscularmedia,concentracióndehemoglobinacorpuscular

Tabla �. Distribución de la plumbemia según edad, sexo y condición socioeconómica

n (%) Plomo (μg/dl) ferritina (ng/ml)a

Media geométrica (IC 9�%) Media geométrica (IC 9�%)

Total de niños 93(100) 4,26(3,60-5,03) 24,19(21,06-27,78)

Edad

Hasta1año 11(11,8) 2,64(1,17-5,97) 22,00(13,63-35,50)

1-1,9años 22(23,7) 5,40(4,32-6,74) 20,54(15,27-27,64)

2-2,9años 16(17,2) 4,06(2,30-7,17) 22,86(15,71-33,28)

3-3,9años 17(18,3) 4,91(3,90-6,17) 22,42(14,86-33,82)

4-4,9años 16(17,2) 3,99(2,33-6,81) 34,77(26,16-46,21)

5-5,9años 11(11,8) 4,03(3,23-5,02) 27,79(22,23-34,73)

Sexo

Femenino 38(40,9) 3,97(2,97-5,32) 21,67(17,06-27,52)

Masculino 55(59,1) 4,46(3,63-5,48) 26,08(22,01-30,91)

Condición socioeconómicab

Indigente 18(20,9) 5,65(4,54-7,04) 24,32(17,69-33,43)

Pobrenoindigente 37(43,0) 3,50(2,52-4,86) 23,96(19,02-30,20)

Nopobre 31(36,1) 4,35(3,30-5,73) 25,23(19,60-32,49)

a.2casossinvalordeferritina.b.7casossindatos.


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Tabla �. Concentraciones de plomo en sangre según presencia o no de factores de riesgo: comparación de medias geométricas

factor de riesgo n (%) Plomo (μg/dl) p Media geométrica (IC 9�%)

Deficienciadehierro

Sí 23(25,3) 4,84(3,12-7,53) 0,070

No 68(74,7) 4,10(1,23-4,90)

Actividad domiciliaria relacionada con plomo

Sí 19(20,4) 6,74(5,14-8,85) 0,005

No 74(79,6) 3,78(3,12-4,58)

Vivienda de tipo “casilla”

Sí 30(32,3) 5,68(4,44-7,27) 0,020

No 63(67,7) 3,71(3,00-4,59)

Avenidas

Sí 22(23,7) 5,83(4,63-7,34) 0,064

No 71(76,3) 3,86(3,15-4,73)

Industrias

Sí 16(17,2) 3,32(1,84-6,01) 0,669

No 77(82,8) 4,47(3,79-5,29)

Talleres de autos

Sí 32(34,4) 4,50(3,37-6,00) 0,612

No 61(65,6) 4,13(3,35-5,10)

Basurales

Sí 33(35,5) 5,37(4,48-6,42) 0,215

No 60(64,5) 3,75(2,95-4,75)

Arroyos

Sí 19(20,4) 4,33(3,17-5,9) 0,637

No 74(79,6) 4,24,(3,48-5,16)

Pica

Sí 31(33,3) 4,84(3,97-5,90) 0,845

No 62(66,7) 3,99(3,16-5,03)

Chuparse el dedo

Sí 32(34,4) 5,00(3,72-6,75) 0,144

No 61(35,6) 3,91(3,18-4,79)

Llevarse objetos a la bocaa

Sí 76(82,6) 4,37(3,62-5,28) 0,483

No 16(17,4) 3,74(2,43-5,74)

Lavado de manos antes de comerb

Sí 54(65,0) 4,59(3,70-5,68) 0,342

No 29(35,0) 4,06(3,08-5,36)

a.1casosindato.b.10casossindatos.

Proximidad(distancia< �00 m) dela vivienda a:

Hábitosdel niño


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media, volumen corpuscular medio, distribucióndeltamañoeritrocitario])seencontrarondentrodevaloresde referenciasegún laedad (nosemues-tranlosdatos).

Apesardequelamediadehemoglobinafue11,52g/dl(desvíoestándar:0,96),laprevalenciadeane-miadelapoblaciónfue27,5%.Delosniñosanémi-cos el 36,0% presentó deficiencia de hierro.

Relación entre plomo sanguíneo y factores de riesgo

Secompararonlasplumbemiassegúnlapresenciaonodelosfactoresdeexposiciónconsiderados,in-cluida la deficiencia de hierro (Tabla 2).

Alcompararlasconcentracionesdeplomoensan-greenlosniñosmenoresde2años(n=33),conde-ficiencia de hierro o sin ella, se observaron valores significativamente mayores en el grupo de niños de-ficientes en hierro (5,2 contra 3,7 μg/dl, p= 0,043).

No se hallaron diferencias estadísticamente signi-ficativas en las plumbemias al comparar los niños anémicosylosnoanémicos.

Asociación entre las plumbemias ≥ 10 μg/dl y factores de riesgo

EnlaTabla3sepresentanlosresultadosdelanálisisde la asociación entre plumbemias ≥ 10 μg/dl y los

factores de riesgo que mostraron una tendencia ouna diferencia significativa de medias.

La presencia de concentraciones de plomo ≥ 10 μg/dl se asoció fuertemente con la deficiencia de hierro yconeldesarrollodeactividadesdomiciliariasrela-cionadasconlamanipulacióndelmetal.

En el grupo de niños menores de 2 años tambiénse observó una fuerte asociación con la deficiencia de hierro. La prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl fue de 30,8% en los niños con deficiencia de hierro, mientras que ningún niño sin deficiencia presentó concentraciones de plomo ≥ 10 μg/dl (p= 0,017, pruebadeFisher).

La aplicación del modelo de regresión logísticamostróqueauncorrigiendopor lasvariablescon-fundentes,losfactoresderiesgoasociadosaplum-bemias ≥ 10 μg/dl fueron la deficiencia de hierro y eldesarrolloenelhogardeactividadesrelacionadasconlamanipulacióndelmetal(Tabla4).

DiscusiónElpresenteestudioesunodelospocosrealizadosennuestropaísquepermitióevaluarplumbemiasenunapoblaciónpediátricaqueasiste a controlesdesaludsinsignososíntomasdeintoxicación.

Tabla3.Asociacióndeconcentracionesdeplomo≥10μg/dlconfactoresderiesgo

factor de riesgo Porcentaje de niños con P (Prueba OR IC (9�%) plumbemias≥10μg/dl deFisher)

Deficienciadehierro

Sí 26,1 0,015 5,65 1,43-22,30

No 5,9

Actividad domiciliaria relacionada con plomo

Sí 26,3 0,027 4,9 1,26-19,32

No 6,8

Vivir en casilla de madera

Sí 20,0 0,071 3,69 0,92-14,24

No 6,3

Avenidas

Sí 18,2 0,240 2,41 0,61-9,46

No 8,5


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Lamediageométricadeplomosanguíneofue4,26μg/dl. Este resultado es inferior al hallado por Han-sen19 en niños de 6 meses a 9 años en la ciudaddeCórdoba(Argentina),perosuperioralhalladoenpaísesdondesehanimplementadoestrategiasparadisminuir la contaminación.Así, en Estados Uni-dos,porejemplo,lamediageométricaenniñosde1-5 años en el año 2002 fue 1,9 μg/dl,29 mientrasque en Inglaterra, en 1995, fue 3,44 μg/dl.30

Estadisminuciónprogresivatambiénseobservaenalgunospaíseslatinoamericanos,comoCostaRicayUruguay14,15.

La prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl en la po-blaciónpediátricageneralvaríadeunpaísaotro;enalgunos,seobservaqueesinferioral2%,mientrasqueenotrossuperael80%.29,31,32Ennuestroes-tudio,laprevalenciafue10,8%,esdecir,1decada10 niños que concurren al hospital a controles desalud presentan plumbemias ≥ 10 μg/dl sin manifes-tacionesclínicasperceptiblesalrealizarunexamenclínicoderutina,peroexisteelriesgodequesufranelimpactodelplomoalargoplazosobrelacapaci-dadcognitiva,laconductayeldesarrollo4,9,10.

Variosautoreshanencontradouna fuerteasociaciónentre deficiencia de hierro e intoxicación por plomo, particularmenteen losestudios focalizadosenniñosconedadescomprendidasentre1y6añosdeedad22-24.Dichaasociaciónesmayorenniñosde1a2años,me-nor en niños mayores y no significativa en adultos33.

Ennuestroestudioseencontróunaclaraasociaciónentre deficiencia de hierro y valores de plomo supe-riores a 10 μg/dl, que fue mucho mayor en el grupo deniñosmenoresde2años.Laaltaprevalenciadeplumbemias ≥ 10 μg/dl en los niños con deficiencia dehierroesdesumaimportancia,porlahipotética

potenciacióndelosefectosdeletéreosdeambasso-breelsistemanerviosocentraldurantelasetapasdedesarrollo34.

Las fuentes de contaminación no siempre son lasmismas en los diferentes países. En Estados Uni-dos,porejemplo,laprincipalfuentedeintoxicacióncomunicadaeslapinturaconplomo;35sinembargo,enlapoblaciónaquíestudiada,éstenofueunfactorderiesgoimportante,yaquegranpartedeestasfa-miliashabitabanencasillasdemaderasinpintary,delasquevivíanencasasdecemento,muypocasrefirieron pintura descascarada.

Enlapoblaciónpediátricaqueestudiamosseobser-vóqueel factormás importanteasociadoaplum-bemias ≥ 10 μg/dl fue el desarrollo en el hogar de actividades contaminantes, como recolección demetales para la venta, desarmedebaterías, fundi-ciónyquemadecables.

Losdemásfactoresderiesgoestudiadosnomostra-ron una asociación significativa con valores de plo-mo ≥ 10 μg/dl, tal vez debido al tamaño muestral. Sinembargo,sehallóquelaproporcióndeniñosconplumbemias ≥ a 10 μg/dl era mayor en los que habita-banviviendasdetipo“casilla”;conrespectoalosquenolohacían.Lasconcentracionesdeplomofueronsuperioresenlosniñosquehabitabanenestetipodeviviendayenaquelloscuyoshogareseranindigen-tes.Esposiblequelascondicionesdevidadeestosniños sean más precarias, con alimentación inade-cuada,maloshábitosdehigieneysinaccesoalaguapotable,hechosquepodríanpredisponerlosamayorexposiciónambientalycontaminaciónporplomo.

Losdatosobtenidossugierenquelacontaminacióncrónicaporplomoenlapoblacióninfantildenues-tra ciudad, asistida en un hospital público, es un

Tabla �. Modelo de regresión logística para valores de plomo superiores a �0 μg/dl

Coeficientederegresiónfactor de riesgo (Error estándar) P OR IC (9�%)

Deficienciadehierro 1,723(0,730) 0,018 5,66 1,34-23,41

Actividaddomiciliariarelacionadaconplomo 1,556(0,739) 0,035 4,78 1,12-20,16

x2delmodelo=10,516,p=0,005.


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problemadesaludquedebeserconsideradoporlospediatrasalefectuarelexamenclínicoderutinaypor las autoridades sanitarias localespara trabajarensuprevención.

Estainvestigación,puedeserelpuntodepartidaparalarealizacióndenuevosestudiosquepermitiránpro-fundizarelconocimientodeestaproblemática.

ConclusionesLa prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl en la po-blación infantildenuestra ciudad,queasiste aunhospitalpúblico,fuede10,8%.

La presencia de concentraciones de plomo ≥ 10 μg/dl se asoció fuertemente con la deficiencia de hierro yconeldesarrollodeactividadesenelhogarrela-cionadasconlamanipulacióndeplomo.

Financiación

El presente trabajo de investigación fue realizadocon el apoyodeunaBecaRamónCarrillo-ArturoOñativiaaniveldeProgramasSanitariosconApo-yoInstitucional(MinisteriodeSaluddelaNación)ydelInstitutodeDesarrolloeInvestigacionesPe-diátricas(IDIP)“Prof.Dr.FernandoE.Viteri”,delHospitaldeNiñosdeLaPlata(MS/CIC-PBA).

Agradecimientos

A los doctores Néstor Pérez y Horacio González,quieneshancolaboradoconsuexperienciaenelde-sarrollodeestainvestigación.

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EDUCACION MEDICA CONTINUA

El hemograma como instrumentodiagnóstico básico en pediatría

Complete blood count as a basic tool for pediatric diagnosis

Ac. Dr. Eduardo Aranda Torrelio*

* MédicoHematólogo–Pediatra.UnidaddeHemato-Oncología.HospitaldelNiño“Dr.OvidioAliagaUría”.Past-PresidentedelaSociedadBolivianadePediatría.

Correspondencia: [email protected]

Rev Soc Bol Ped �0��; �0 (�): ��9 - ��

IntroducciónElejercicioclínicodelapediatríapermitelaevalua-cióndeunpacienteapartirdeunaanamnesiscom-pletayunaexploraciónfísicasatisfactoriasegúnlasospechadiagnósticaencadacaso.Estaconductaesprimordialeinsustituibleapesardedisponerdetec-nologíadiversaquepermiteprecisaresediagnósti-coporhallazgospeculiaresyreconocidos;deestamanera,elmédicogeneralqueatiendeaniños(as)ómejoraún,elpediatraquevaloraaun(a)menordebepartirdeunahistoriaclínicacompletaypro-ponerdiagnóstico(s)preliminar(es)emergente(s)detalconductainicial.

Más allá de ello, tendrá que recurrir a exámenescomplementariosdelaboratorioyestudiosdegabi-netecorrectamenteseleccionadossegúnelcasoenparticular, tomandoencuentafactorestalescomo:1) su disponibilidad y accesibilidad en el sitio dedesempeño profesional; 2) su número de acuerdoalacomplejidaddeltrastornobajosospecha;3)laoportunidaddesuejecucióny recepciónde resul-tados;4) lanecesidadeventualderequerir lamis-ma prueba para evaluar sus modificaciones y 5) su costocomofactorqueincideenlosrecursosdelosfamiliaresdelpaciente.

Con referencia a los exámenes básicos de labora-torio es innegable la importancia de disponer deunanálisiscompletodesangreperiférica, tambiénidentificado como hemograma o biometría hemáti-ca,queanalizalascélulassanguíneasensangrecir-culanteeincluyeaunreactantedefaseagudacualeslaeritrosedimentaciónóvelocidaddesedimenta-ciónglobular.

Esteexamenesrealizadoenformamanualporperso-nalprofesionalcapacitadoparaelloyasuvezsein-crementaelnúmerodelaboratoriosqueyadisponendecontadoreselectrónicosconcapacidaddeprocesarlamayoríadeparámetros incluídosenelhemogra-ma,conlaventajadelrecuentodeunnúmeromayorde elementos celulares, generando informes acercadel volumen y tamaño de las células, transcrito encifras aritméticas ó con descripciones gráficas como las obtenidas por citometría de flujo. Esta última me-todologíapuedegenerarelasíllamado“hemogramalaser”quedescansaenelrecuentodenomenosde10,000célulasparacadaserie,perfeccionandolasci-frasobtenidasydisminuyendolosfactoresdeerror,así como posibilita la cuantificación de hemoglobina encadaeritrocitopor lo cual los índicesobtenidossonextremadamenteprecisos.

��0EL HEMOGRAMA COMO INSTRUMENTO DIAGNOSTICO BáSICO EN PEDIATRíA / Aranda E.

Componentes esenciales del hemogramaEnunhemogramacompleto,haycuatroparámetrosdignosdeanálisiseinterpretaciónporelprofesionalmédico que atiende a menores en la especialidad,enmedicinafamiliarycomunitariacuandosedes-empeñaencentrosdesaludqueasistenaniños(as)yqueinclusiveunmédicogeneralestáobligadoarevisaraldisponedesusresultados.

1.Serierojaóglóbulosrojos(ohematíes)quecon-tienenunaproteínaesencialparalavida,cualeslahemoglobinaencargadadeltransporteconstan-tedeoxígenoalostejidosexpresadaengramosporunidaddevolumen(g/dLóg/L).Loselemen-tossólidosdeestaseriesemidenenporcentajedesangreenteraóenvolumendefracciónyco-rrespondenalhematocrito.Losvaloresnormalesvaríansegún:laedadcronológicadelserhumanodesdeelmismonacimientohastalaedadadulta,la altitud geográfica y el sexo; en general hay una correlaciónuniformeentrelascifrasdelhemato-

critoylahemoglobina.Losreticulocitoscorres-ponden a hematíes jóvenes que llegan a sangrecirculante y pueden ser identificados con una tin-ciónespecial.

Encuantoalaserierojaaúnesválidoelreco-nocimiento de los índices hematimétricos quecomprenden a: 1) Volumen corpuscular me-dio (VCM) que refleja la dimensión promedio de loseritrocitos;2)Hemoglobinacorpuscularmedia (HCM) que revela el peso-promedio dehemoglobinapresente en los hematíes y3)Laconcentracióndehemoglobinacorpuscularme-dia((CHCM)quemuestralaproporcióndehe-moglobina existente en un eritrocito-promedioconrelaciónasutamaño.Estosíndicesayudana la clasificación inicial de las anemias crónicas segúndimensionesdeloshematíesylapropor-ciónexistentedehemoglobinaenestascélulas.Losvaloresnormalesde serie roja se resumenenelcuadro#1.

Cuadro # �. Valores normales de la serie roja

Hb (g/L) Hto. (L/L) GR (millones/μL) VCM (fL) HCM (pg) CHCM (g/dL)

Edad Promedio -� D S Promedio -� D S Promedio -� D S Promedio -� D S Promedio -� D S Promedio -� D S

Nacimiento(sangredecordón)

165 135 0.51 0.42 4.7 3.9 108 98 34 31 33 30

1-3días(capilar) 185 145 0.56 0.45 5.3 4.0 108 95 34 31 33 29

Unasemana 175 135 0.54 0.42 5.1 3.9 107 88 34 28 33 28

Dossemanas 165 125 0.51 0.39 4.9 3.6 105 86 34 28 33 28

Unmes 140 100 0.43 0.31 4.2 3.0 104 85 34 28 33 29

Dosmeses 115 90 0.35 0.28 3.8 2.7 96 77 30 26 33 29

3a6meses 115 95 0.35 0.29 3.8 3.1 91 74 30 25 33 30

7a24meses 120 105 0.36 0.33 4.5 3.7 78 70 27 23 33 30

2a6años 125 115 0.37 0.34 4.6 3.9 81 75 27 24 34 31

7a12años 135 115 0.40 0.35 4.6 4.0 86 77 29 25 34 31

13a18años

Mujer 140 120 0.41 0.36 4.6 4.1 90 78 30 25 34 31

Varón 145 130 0.43 0.37 4.9 4.5 88 78 30 25 34 31

Modificadode:ArandaE,ed.GuíadeHematologíaPediátrica.LaPaz:EliteImpresiones;2011.

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2.Serie blanca ó glóbulos blancos (ó leucocitos)quecorrespondeacélulas sanguíneasquecum-plendiversasfuncionesenelorganismohumano,talescomo:facilitarelcontrolde lafunciónin-munitaria, intervenir en el proceso inflamatorio, participarenelcontrolde infeccionesagudasycrónicas,producirinmunoglobulinas,facilitarlaformacióndelcoágulosanguíneo,etc.Suausen-cia de pigmentos justifica su nominación como glóbulosblancosysonesencialesparaevitar laextensióndeinfeccionesdecualquiergrado.Susvaloresnormalestienenrangosdiferentessegúnedadcronológicayen lasprimeras24horasdevidapuedenalcanzarcifrashastade30,0x109/L(ó30000/µLó30000/mm3)yesaamplitudsevareduciendoconformeavanzalaedad,llegan-doenlaadolescenciaaunrangode4.5x109/La13.0x109/L.

3.Plaquetas o trombocitos, elementos celularesparticipantes en la hemostasis normal y cuyacarencia ó descenso significativos provoca ma-nifestacioneshemorrágicasadistintonivel.Deestamanera intervienen igualmente en la for-maciónprontadelcoágulosanguíneo,mientrasesté indemne su adhesividad y agregabilidadentreellas.Asuvezliberanfosfolípidosyotrasproteínasprocoagulantesqueseincluyenenelfenómenodelacoagulaciónnormal.Susvalo-res normales son discretamente menores soloenlaprimerasemanadelavidayluegoalcan-zanaunrangode150,0x109/L(ó150000/µLó150000/mm3)a450,0x109/L(ó450000/µLó450000/mm3).

4.Eritrosedimentación ó Velocidad de sedimenta-ciónglobular,queseconstituyeenunreactantedefaseagudaycuyosacrónimossonhastaconfu-sos(ESD,VES,VSG).Apesardeintentosdein-novación para modificar su técnica de medición, elúnicométodoaúnválidoeseldeWestergreny sus valores normales-promedio en la primerahoradesedimentaciónsonde:1a15mmenelvarónyde1a20mmenlamujer.

Hallazgos anormales y sus causas en trastor-nos pediátricosSerie roja o eritrocitaria:

Enloconcernienteaestaserieesinnegablelautili-dad del hemograma para identificar a un(a) paciente conanemiaóseacifrasdisminuídasdeeritrocitos,hemoglobinayhematocrito,debiendoinicialmenteprecisarsicorrespondeaunavarianteagudaómasprobablemente curse con una anemia crónica. Elreconocimientodecifrasnormalesde losparáme-tros correspondientes a esta serie permitirá definir si ocurreunaanemialeve,moderadaósevera;losín-dices hematimétricos posibilitan aún más clasificar deinicioalaanemiacomomacrocítica,normocíticaomicrocítica.Existenmuchaspropuestasparadife-renciarlasanemiascrónicassegúncorrespondanamodalidadescongénitasoadquiridas;enesteúltimocaso,tambiénsepuedenagruparsisonsecundariasa la pérdida excesiva, a su producción insuficiente ó aladestrucciónsostenidadeloseritrocitos.

Enelotroextremo, laevidenciadecifrasaltasdeserierojaescompatibleconeldiagnósticodeunaeritrocitosis y en el recién nacido puede conduciraun síndromedehiperviscosidad.LaeritrocitosistienediferentescausasquesonpocofrecuentesenPediatríaperoincluyena:trastornosgenéticos,po-licitemiafamiliar,hemoconcentración,cardiopatíascongénitas,síndromedeapneadelsueño,trastornoscon hipertensión pulmonar, carboxihemoglobine-mia,enfermedadrenalpoliquística,producciónex-cesivaanormaldeeritropoyetina.

Serie blanca y granulociticaSuscifrasyrangosnormalessonparticularmentede-pendientesdelaedadcronológicadereciénnacidosyniñoscomoseexpresóenpárrafosprecedentesyenPediatríaesimperativorevisartalesdatosantesdeafirmar si un(a) niño(a) cursa con leucocitosis o leu-copenia. Luego corresponde definir si tales extremos tienen un carácter leve ó hasta notorio para confirmar enelprimercasoqueel(la)pacientetieneunareac-

EL HEMOGRAMA COMO INSTRUMENTO DIAGNOSTICO BáSICO EN PEDIATRíA / Aranda E.

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ciónleucemoideóporelcontrario,laleucopeniaesdetalmagnitudqueseasociaaneutropeniaseverayellotieneimplicacionescasoobvias,porquesuponeunriesgoinminentedeinfeccionesoportunistas.

Más alláde ellodebe interpretarse con sumocui-dadolafórmuladiferencialdelaserieblancaparaaproximarse a un diagnóstico preliminar que des-cansaenloshallazgosclínicosyenexámenescom-plementarios juiciosamente elegidos, para evitar

Cuadro#2.Causasdeneutrofilia

InfeccionesagudaslocalesogeneralizadasTrastornosinflamatoriosagudosdiversosCuadrosmetabólicos:uremia,cetoacidosisdiabéticaIntoxicacionesoenvenenamientospordrogasoquímicos(ej.digital,plomo)Hemorragiaaguda.Crisishemolítica.Variantesfisiológicas:ejercicioextenuante(ej.maratones),inyeccionesdeepinefrina,crisisconvulsiva,taquicardiaparoxismal,periodoneonataltemprano.Neoplasiasmalignas:leucemiasmieloides,policitemiavera,mielofibrosis.

Cuadro # �. Causas de neutropenia

Infiltraciónmalignadelamédulaósea(leucemiasagudasycrónicas,metástasisdecáncer)Hiperesplenismo.HemoglobinuriaparoxísticanocturnaPrematuridadconpesodenacimientomenorde2kgLupuseritematosodiseminado.Post-radioterapia.Cirrosis.Anemiaaplástica.Síndromemielodisplásico.AnemiamegaloblásticaSíndromedeShwachman-Diamond.Disqueratosiscongénita.Desórdenescongénitosdemetabolismo(Ej.Glucogenosis.SíndromedePearson)Trastornosdedistribucióndelosgranulocitos(Ej.SíndromedeChédiak-Higashi.,SíndromedeGriscelli)Neutropenias:congénita,crónicaidiopáticaycíclica.SíndromedeKostmannDesórdenescongénitosdelafuncióninmunológica

CausasinfecciosasdeneutropeniaPor virus: dengue, parotiditis, hepatitis, virus sincicial respiratorio,mononucleosis infecciosa, influenza, sarampión,rubeóla,citomegalovirus,VIH,virusherpes6.Porbacterias:tuberculosismiliar,sepsisporGram(-),fiebretifoidea,brucelosis,tosferina,shigellosis,tularemia.Porhongos:histoplasmosis.Porprotozoos:malaria,kala-azarPorricketsias(tifusepidémico,erlichsiosis)

CausasiatrogénicasdeneutropeniaPorantiinflamatorios(pirazolónicos,ibuprofeno,indometacina,fenilbutazona,salesdeoro),anticonvulsivantes(fenitoí-na,ácidovalproico,etosuximida,carbamazepina),penicilinas,macrólidos,cefalosporinas,antiarrítmicos(propranolol,procainamida,quinidina),antihipertensivos(captopril,metildopa)cloranfenicol,PAS,rifampicina,isoniazida,vancomi-cina,nitrofuranos),antimaláricos(pirimetamina,quinina,dapsona),hipoglucemiantes(clorpropamida,tolbutamida),an-tihistamínicos(bromfeniramina,tripelenamina,cimetidina,ranitidina),antitiroideos(propiltiouracilo,metimazol),diuréti-cos(acetazolamida,clortalidona,hidroclorotiazida),fenotiazinas,antiagregantesplaquetarios(ticlopidina,clopidogrel),alopurinol, levamisol, zidovudina, estreptoquinasa, interferón recombinante, antipsicóticos, antidepresivos, metalespesados(arsénico,mercurio,oro).Mielosupresiónpordrogascitostáticas(antimetabolitos,antracíclicos,alcaloidesdelavinca,agentesalquilantes,dac-tinomicina,cisplatino,hidroxiurea).

costosinnecesariosalafamiliadelpaciente.Asíloscuadrosdel#2al9describenlosdiferentestrastor-nosofenómenoscausantesdeunaanomalíacuanti-tativadelosleucocitos,conpreferenciaenaquelloscuadrosevidenciablesenreciénnacidosyniños(as).En el caso de neutropenia se enfatizan las drogasquepotencialmenteprovocanlamisma,porsuusodiversoenPediatríayenotrasespecialidadesclíni-co-quirúrgicas.


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Cuadro#4.Causasdeeosinofilia

Parasitosis con infiltración tisular: estrongiloidiasis, uncinariasis, infección por P. carinii o P. jiroveci, ascaridiasis,filariasis,toxoplasmosis.toxocariasis,esquistosomiasis,larvamigransvisceral,cisticercosis,triquinosis,oncocerquiasis,fasciolasis,paragonimiasis,equinococosisohidatidosis,angioestrongiloidiasis,fasciolopsis,capilariasis.

Trastornosalérgicos:urticaria,dermatitisatópica,penfigoide,edemaangioneuróticooangioedema,asma,aspergilosisbroncopulmonar,síndromedeLöffler,rinitisalérgica.

Padecimientosoncológicos:leucemiaeosinofílica,linfomas,tumorescerebrales,histiocitosisdecélulasdeLangerhans,tumoressólidosconmetástasisonecrosis,leucemiamieloidecrónica,linfadenopatíaangioinmunoblástica,hiperplasialinfoideangioblástica,policitemiavera.

Trastornospulmonares:eosinofiliapulmonar,fibrosisquística,bronquiectasias,eosinofiliapulmonaridiopática.

Padecimientosgastrointestinales:enfermedadintestinalinflamatoria,hepatitiscrónicaactiva,gastroenteritiseosinofílica,enfermedadcelíaca.

Trastornosdelcolágenooautoinmunes:artritisreumatoidea,lupuseritematosodiseminado,vasculitisporhipersen-sibilidad,esclerodermia,poliarteritisnodosa,sarcoidosis, fascitiseosinofílica,S.deSjögren,enfermedaddelsuero,vasculitisnecrosante.

Eosinofilia inducidapor ciertasdrogas: tuberculostáticos, anticonvulsivantes, penicilinas, interferón, cefalosporinas,minociclina,sulfonamidas,tranquilizantes.

Eosinofiliaasociadaaotrostrastornosinfecciosos:criptococosiseninfecciónporVIH,enfermedadpor“arañazodegato”obartonelosis,coccidioidomicosis,infeccionesporChlamydiasp,escarlatina,escabiasis.

Síndromesdeinmunodeficiencia:deficienciaselectivadeIgAconatopia,S.deWiskott-Aldrich,enfermedadinjertovs.huésped,S.deNezelof.

Miscelánea: S hipereosinofílico idiopático, dermatitis herpetiforme, fibrosis endomiocárdica, insuficiencia adrenal óenfermedaddeAddison,síndromedel“aceitetóxico”,reaccionesaterapiaconcitoquinas,síndromemialgia/eosinofilia,diálisis peritoneal, forma hereditaria o idiopática, trombocitopenia con ausencia de radio (TAR), postirradiación deabdomen,hipopituitarismo.

Cuadro # �. Causas de eosinopenia

Procesosinfecciososagudos

SíndromedeCushing

Corticoterapia

Asociadaatimoma

Casosconhipogammaglobulinemia

Cuadro#6-Causasdebasofiliaydebasopenia

Basofilia:

Mixedema.Nefrosis.Anemiashemolíticas.

Colitisulcerativa.Leucemiamieloidecrónica

Reaccionesdehipersensibilidad

Policitemiavera.Metaplasiamieloide

Sinusitiscrónica.Varicela

Deficienciadehierro.Post-esplenectomía

Carcinomapulmonar.EnfermedaddeHodgkin

Basopenia:

Hipertirodismo.Reaccionesdehipersensibilidad.

Ovulación.Embarazo.Postirradiación.

Estréssostenido.Usodeesteroides.

Cuadro # 7. Causas de linfocitosis

Infecciones agudas: tos ferina, linfocitosis infecciosaaguda,hepatitisviral,mononucleosisinfecciosa.

Infecciones crónicas: tuberculosis, sífilis congénita yadquirida,brucelosis.

Trastornos hematológicos: leucemias linfoblásticas(agudaycrónica),variantesdelinfomas,leucemiade“célulaspilosas”.

Linfocitosisrelativa:exantemasvirales,convalescen-cia de infecciones agudas, tirotoxicosis, enfermedaddeAddison,linfocitosisasociadaaneutropenia.


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Cuadro # 8. Causas de linfocitopenia

Linfocitopenia asociadaa infeccionesagudas: fiebretifoidea,sepsis,neumonía.

Insuficienciacardíaca.Drenajedeconductotorácico.

LinfomasdeHodgkinyNo-Hodgkin.

PostexposiciónaaltasdosisdePUVA.

Necrosis pancreática. Enteropatía depletora deproteínas.

Deficienciasdietéticas(ej.asociadaaabusodealcohol)

Miasteniagravis.

Insuficienciarenal.TimomaóTimectomíaneonatal.

Tuberculosis.Malaria.

Infeccionesvirales:hepatitis,influenza,SIDA.

Lupuseritematosodiseminadoyotrascolagenopatías.

Agranulocitosis.Anemiaaplástica.

Otrossíndromesdeinmunodeficiencia(Ej.S.deWis-kott-Aldrich,ataxia-telangiectasia).

Administracióndeesteroidesadrenalesóporiatrogenia.

Post-quimioterapiainmunosupresoraoradioterapia.

Insuficienciarenal.Sarcoidosis.Agresióntérmica.

Cuadro # 9. Causas de monocitosis

Infecciones bacterianas: endocarditis bacterianasubaguda,fiebretifoidea,sífilis,brucelosis,tuberculo-sis,infeccionesmicóticas.

Convalescenciadeinfeccionesagudas.

Malaria,tripanosomiasis,kala-azar.

Infeccionesporricketsias.

Enfermedadesgranulomatosas:colitisulcerativa,en-teritisregional,enfermedadinflamatoriaintestinal.

Recuperacióndeagranulocitosis,anemiashemolíticas.

Pre-leucemia, leucemiasyotros trastornosmielopro-liferativos.

Linfomas y otras neoplasias (carcinomas),histiocitosis.

Neutropeniasadquiridasycongénitas.

Lupus eritematoso diseminado, artritis reumatoidea,poliarteritisnodosa,arteritistemporal,miositis.

Sarcoidosis.

Cirrosis.

Infiltracionesmetabólicaslipoides.

Intoxicaciónportetracloroetileno.

Terapia sostenida con corticoesteroides, reacción aciertasdrogas.

Plaquetas o trombocitosEngenerallomásllamativoesdetectarqueun(a)paciente cursa con trombocitopenia y aparte de

aplicarunacorrelaciónconlascifrasdeserierojayblancaenesehemograma,seanticiparálapesqui-sade lacausaprimaria; inicialmentesereconocequelamayoríadeniños(as)presentantrombocito-penia aguda, ó sea un solo episodio con distintaseveridad y que no dure más allá de seis meses;delocontrarioóantelaevidenciadeunarecaídadeestetrastornohemorragíparoseasistiráaun(a)pacienteconlavariantecrónica.Enamboscasos,lasposibilidadesetiológicaspuedenincluira:tras-tornos congénitos desde la misma trombocitope-nia neonatal, deficiencia de folatos ó vitamina B12comoenlaanemiamegaloblástica,asociadaatras-tornoshematológicoscomoenlaanemiaaplásticaóadesórdenesmalignoscomoenleucemiasagu-dasyenlinfomas.Otrograngrupoestáconstituidopor la trombocitopenia inducida por drogas, queactúancomprometiendo laproducciónnormaldeplaquetasofavoreciendosudestrucciónexcesiva;tambiénpuedeocurrireninfeccionesporvirusin-cluyendo alVIH ó por otros patógenos como enlasepticemia;estátambiéninformadaenpacientescon lupuseritematosodiseminado,síndromeuré-mico-hemolítico, coagulación intravascular dise-minada,enelsíndromeHELLPyesrelativamen-tefrecuentela trombocitopeniacrónicainmuneóseaporlaproducciónycirculacióndeanticuerposanti-plaquetarios.

Porotraparte,laevidenciadecifrasmuyelevadasde plaquetas (> 500 000x109/L o >500 000/µL o>500000/mm3)permite reconocer el diagnósticodetrombocitosis,trastornoéstepocofrecuenteenPediatría y el cuadro # 10 resume las causas deeste hallazgo hematológico, con la mención pre-ferencialdedolenciasobservadasenpacientespe-diátricos.Asimismodebeanalizarselaposibilidadde una pseudo-trombocitosis, fenómeno observa-docuandoloseritrocitosmuypequeñosóaquellosfragmentados en niños quemados, son confundi-dosconplaquetasporloscontadoreshematológi-cosautomatizados.


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Cuadro # �0. Causas de trombocitosis

Infecciones:meningitisporHaemophilus influenzae,tos ferina, neumonía con enfisema, infecciones conabscesos localizados, tos ferina,brucelosis, tubercu-losis,infeccionesmicóticasdiseminadas,enfermedaddeKawasaki,infecciónporVIH.

Trastornos onco-hematológicos: anemiashemolíti-cas,deficienciadehierroódevitaminaB12,hemorra-giaaguda,esplenectomíaoaspleniafuncional,histio-citosis,neuroblastoma,linfomas.

Inducida por drogas:beta-lactámicos,alcaloidesdelavinca,corticoesteroides,epinefrina,exposiciónneo-natalacocaína.

Miscelánea: quemaduras,fracturasótraumaconis-quemia tisular, acidosis respiratoria, alcalosis meta-bólica, deshidratación, hepatitis crónica, enfermedadinflamatoria intestinal, síndrome nefrótico, insuficien-cia renal crónica, hiperplasia suprarrenal congénita,recuperacióndequimioterapiacitostática.

Eritrosedimentacion (o velocidad de sedi-mentacion globular)Esta prueba refleja una respuesta pronta del hués-pedparagenerarunambientecontramicroorganis-mosóprocesospatológicos, gracias a laproduc-cióndecitoquinasyproteínasdefaseaguda,estasúltimasprovenientesenparticulardemacrófagosymonocitos.Suaceleraciónes favorecidapor lapresencia de fibrinógeno como proteína de alto pesomolecular,asícomoporbeta-globulinasyenmenorgrado,poralfa-2-globulinas,gammaglobu-linasyalbúmina.EnPediatríahaypocascondicio-nesqueprovocanunaeritrosedimentaciónmayorde100mm/hora, talescomo: tuberculosismiliar,infeccionesprovocadasporS. pyogenes óS. pneu-moniae,pielonefritis,apendicitisperforada,artritisséptica, endocarditis bacteriana, eritema nodoso,leucemiasagudas,neuroblastoma.

Yasecomentóqueesteparámetroseconstituyeenun reactantede faseaguda incluidoen lamayoríadelosinformesdeunhemogramacompleto.Exis-ten factores fisiológicos (ej. embarazo) o patológi-cos(ej.anemias,obesidad)queincidenenunvaloraceleradoódisminuidoyelcuadro#11resumelasentidadesasociadasaesaslecturasanormales.

Cuadro # ��. Alteraciones de la eritrosedimentación

Eritrosedimentación acelerada: trastornos infeccio-sos diversos, desórdenes asociados a inflamaciónaguda, hipertiroidismo e hipotiroidismo, enfermedaddeKawasaki,infartodemiocardio,enfermedadesdeltejidoconectivoyvasculitis,usodeheparinaodein-munoglobulinaintravenosaódecontraceptivosorales,linfomadeHodgkinyotrasneoplasias,enfermedadin-flamatoriaintestinal.

Eritrosedimentación disminuída: eritrocitosis, sín-dromedehiperviscosidad,policitemiavera,insuficien-cia cardiaca congestiva, disfibrinogenemia ó hipofi-brinogenemia, reacción leucemoide, esferocitosis ópoiquilocitosis, caquexia, anemia de células falcifor-mes,usodecorticoesteroidesódeácidovalproicoódeL-asparaginasa.

Recomendaciones finalesLuegodeunarevisiónexpresadelosalcancesquebrindaunhemogramacompletoconsusdiferentescomponentesyloshallazgospeculiaresaunpacien-tepediátrico,esinnegablesuutilidadcomoexamenbásicodelaboratorioypuedenemitirselassiguien-tesrecomendacionesparasumayoraprovechamien-toenlaprácticaclínica:

1.Es válido reiterar que una historia clínicacompletadebeprecederalainterpretacióndelhemogramaparadefinirsucorrelaciónclínicaoquirúrgica.

2.Al observar discordancia(s) eventual(es) con elcuadro clínico del paciente, se intentará verifi-car el procesamiento técnico adecuado, aclararcierta(s) incongruencia(s) con los profesionalesencargadosdesuejecucióneinclusive,conside-rar los artificios que emergen en los informes de aquellos hemogramas realizados en contadoresautomatizados.

3.Susolicitudrenovadaserádependientedelaevo-lución del caso en particular, con la ventaja deaplicar comparaciones en aquellos parámetrosanormales para establecer una evolución favo-rable – o no – del padecimientode fondo ó de


��

lascausasextrínsecas(ej.usodefármacos)queinfluyen en esos resultados.

4.Apesardequeelhallazgoanormalseadestaca-bleyrespaldeundiagnósticoinicial,esprudenteaplicarunacorrelaciónconlosotrosparámetrosdelasangreperiférica,comoocurreenpacientesconpancitopeniaóconhiperleucocitosisytrom-bocitosissimultáneas.

5.Finalmente, es igualmenteútil correlacionarelhemograma completo con otras pruebas de la-boratorio que respalden el diagnóstico final; tal es el caso de los trastornos infecciosos en loscuales se confirmó el agente etiológico ó en do-lencias hematológicas estudiadas con análisisinnovadores como la inmunohistoquímica, in-munofenotipo,etc.

Referencias1. ArandaE.GuíadeHematologíaPediátrica.LaPaz:

EliteImpresiones;2011.2. BopeET,KellermanR,RakelRE,eds.Conn´sCurrent

Therapy2011.Philadelphia:Elsevier/Saunders;2011.3. FerrerR,ArtigasA.PhysiologicParametersasBio-

markers:WhatCanWeLearnfromPhysiologicVari-ablesandVariation?CritCareClin2011;27:229-40.

4. FerriFF,ed.Ferri´sClinicalAdvisor2012:5Booksin1.Philadelphia:Elsevier/Mosby;2012.

5. HofmannR,BenzEJ,ShattilSJ,FurieB,SilbersteinLE,McGlaveP,HeslopHE,eds.Hematology:BasicPrinciples and Practice. 5th ed. Philadelphia: Chur-chilLivingstoneElsevier;2009.

6. Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, SchorNF,BehrmanRE,eds.NelsonTextbookofPediatrics.19th.ed.Philadelphia:Elsevier/Saunders;2011.

7. LongSS,NyquistAC.LaboratorymanifestationsofIn-fectiousDiseases.En:LongSS,ed.PrinciplesandPrac-tice of Pediatric Infectious Diseases. Revised Reprint.3rd.ed.Philadelphia:ElsevierInc.;2011.p.1368-81.


��7

EDUCACION CONTINUA EN PEDIATRIA

CUESTIONARIO NUMERO 42

Rev Soc Bol Ped �0��; �0 (�): ��7 - 8

1. Un enunciado correcto sobre el hemograma es: a. Esválidoreiterarqueunahistoriaclínicacompletadebeprecederalainterpretacióndel hemograma para definir su correlación clínica o quirúrgica. b. Susolicitudreiterativasirveparaestablecereldiagnósticocorrecto. c. Unhallazgoanormaldescartaeldiagnósticoinicial. d. Esútilcorrelacionarelhemogramacompletoconunatomografíaaxialcomputarizada. e. Todaslasanteriores.

2. Producen neutrofilia: a. Infeccionesagudaslocalesogeneralizadas b. Trastornos inflamatorios agudos diversos c. Hemorragiaaguda.Crisishemolítica. d.Ciertasneoplasias e. Todaslasanteriores

3. Las causas de linfocitosis son las siguientes, excepto: a. Tosferina. b.Mononucleosisinfecciosa. c. EnfermedaddeKawasaki. d.Leucemiaslinfoblásticas(agudaycrónica) e. Linfocitosisasociadaaneutropenia.4. Las causas de trombocitosis son las siguientes, excepto: a. Tosferina. b.EnfermedaddeKawasaki. c. Enfermedad hemolítica por deficiencia de vitamina K d.Trastornosonco-hematológicos e. Inducidapordrogas

5. Las alteraciones que elevan la VSG son las siguientes, excepto: a. Trastornosinfecciososdiversos b. Desórdenes asociados a inflamación aguda c. Hipertiroidismoehipotiroidismo d.LinfomadeHodgkinyotrasneoplasias e. UsodecorticoesteroidesódeácidovalproicoódeL-asparaginasa.

��8Cuestionario Nº ��

Respuestas:

�. a

�. e

�. c

�. c

�. e

RespuestasCuestionario # ��

��9

I N F O R M A C I O NAPENDICE

* REGLAMENTODEINGRESODEMIEMBROS TITULARESALASOCIEDADBOLIVIANADEPEDIATRIA A.1

* INSTRUCTIVOPARALAPUBLICACIONDEARTICULOSEN LAREVISTADELASOCIEDADBOLIVIANADEPEDIATRIA A.2

* INSTRUCCIONESALOSAUTORESPARALAELABORACION DERESUMENESESTRUCTURADOSDEARTICULOS ORIGINALESSOBREINVESTIGACIONMEDICA A.6

* CARTAPARASOLICITUDDEPUBLICACION A.7

* REGLAMENTODERELATOSYCORRELATOS A.8

* REGLAMENTOPARALAPRESENTACIONDE RESUMENESYTRABAJOSLIBRES A.9

* DIRECCIONESDELASSOCIEDADESDEPEDIATRIA A.10

APENDICE

��0A1

SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA

REGLAMENTO DE INGRESO DEMIEMBROS TITULARES A LA

SOCIEDAD BOLIVIANA DEPEDIATRIA

Deacuerdoa loestablecidoen losEstatutosyReglamentosde laSociedadBolivianadePediatríaaprobadosenelXVCongresoNacional,realizadoenlaciu-daddeSucreenseptiembrede1991,paraoptarlacondicióndemiembrotitularserequiere.

a) PresentarcertificadodeEspecialistaenPediatría.

b) Presentaruntrabajodeingresorelacionadoconlaespecialidad,rea-lizadoenelpaís,calificadocomoválidodeacuerdoalascondicionesreglamentadas por cadaSociedadDepartamental y que se basaráenlasposibilidadesdeinvestigacióndelmedio.DichotrabajodeberáseraceptadoporelComitéCientíficodelaDirectivaNacionalolaDe-partamentalrespectivayaprobadoporlaAsamblea,antelaqueserápresentadoparasudiscusiónenunplazonomayordeunañodesdelafechadesupostulación.

c) Acreditarunmínimodeasistenciadel50%enlasactividadesordinariasde laSociedadencalidaddeadherenteycubrir lacuotade ingresoasignadaporlaSociedadDepartamentalrespectiva.

d) Eldiplomaqueloacreditacomomiembrotitular,seráentregadoenlasesiónordinaria,dondepresenteeltrabajodeingresorespectivo.

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Instructivo para la publicación de artículos en la Revista de laSociedad Boliviana de Pediatría

1.-LostrabajosconsideradosparasupublicacióndeberánserentregadosenlasecretaríadelaSociedadBolivianadePediatríaoenviadosalDirector-EditordelaRevista,casilladecorreo1027,LaPaz-Bolivia.Unavezrecibidos,losartículosseránpropiedaddelarevistadelaSociedadBoliviana de Pediatría, por lo tanto es obligación delos autores conservar una copia completa del trabajo,incluyendo los cuadros y figuras ya que la revista nodevolveráelmaterialenviado.

2.-Todoslosartículosenviadosdeberánseroriginaleseinéditos,noseaceptarántrabajospresentadosoenviadosaotrasrevistascientíficas.Lostrabajosseránsometidosaunprocesodearbitraje,dondeselosevaluarádesdeel punto de vistametodológico. Las opiniones vertidasen los artículos, serán de absoluta responsabilidad delos autores y noexpresarán la opinión de laSociedadBolivianadePediatría.

3.-Losmanuscritosenviadosdeberánseracompañadosdeunacartadesolicituddepublicación(paginaA7delarevista),dondeseindicarálasiguienteinformación:

a)Sihubounapublicaciónanterioroenvíoporduplicadodel trabajoocualquierpartedeélaotras revistasomediosdedivulgación.

b)Se declara que el trabajo no ha sido sometido,antes o simultáneamente, a consideración de otraspublicaciones.

c)Sieselcaso,sedeclarasobrelasrelacionesfinancieraso de otro orden que pudiesen causar conflictos deintereses.

d)Sedeclaraqueelmanuscritohasidoleídoyaprobadoportodoslosautores.

e)Todoslosautoresdeberánfirmarlacartadesolicitud.

f) Seindicaladirección,teléfono,Fax,correoelectrónicodel autor principal para permitir una comunicaciónposterior.

g)Sieselcaso,seacompañarádelospermisosnecesariosparareproduccióndematerialpublicadopreviamenteoempleodeilustracionessobrepersonassusceptiblesdeseridentificadas.

4.-ElordendepublicacióndelostrabajosquedaacriteriodelaRevistadelaSociedadBolivianadePediatríaynosreservamosel derechode suaceptación, así comodesugerircambios,efectuarreducciones,modificacionesdeltextoodelmaterialgráfico.

5.-Lostrabajosenviadosdeberánajustarsealassiguientesnormasgenerales:

a)El trabajo deberá ser escrito en computadora conprocesador de palabrasWord paraWindows deMicrosoft, letra “TimesNewRoman” tamaño12, enhojastamañocartaydejandounmargende2.5cm.entodoslosbordes.

Laextensióndeltextonodebesobrepasar10páginasparalosartículosoriginales,5enloscasosclínicos,3enlascartasaleditorycomunicacionesbreves,exceptolosartículosdeactualizaciónoderevisiónquepuedenllegara15páginasdetexto.

Debe enviarse el trabajo original impreso en hojatamañocarta,asícomotambiénloscuadrosyfiguras,sicorresponden.Juntoconello,sedebeenviareltrabajoendisquete3.5”odiscocompactoconunaetiquetaautoadhesivaqueindiqueelnombredelautorytítulodelmanuscrito;todoellotienelafinalidaddefacilitarlascorreccionesyladiagramaciónenlaimprenta.

b)Los trabajos tienen características que permitendividirlos en secciones tituladas según el tipo demanuscrito:

-Artículo original: introducción,material ymétodos,resultadosydiscusión.

-Casosclínicos:introducción,casoclínicoydiscusión

-Imágenes pediátricas inusuales: caso clínico ydiscusión.

-Elformatodeotrostiposdeartículosdegraninterésparaloslectores,comorevisionesdetemas,actualización,editoriales, comentarios, cartas al editor, informestécnicos,etc.,puedeserdiferentesegúnlanaturalezadesucontenidoyseráaprobadoporelComitéEditorialdelarevistadecomúnacuerdoconelautor.

6.- Los trabajos deberán contar con los siguientesapartados:

PAGINA INICIAL:

a) Título

Eltítulodeltrabajodebeserconcisoperoinformativosobreelcontenidocentraldelapublicaciónydeserposible,sedeberealizarsutraduccióneninglés.

b) Autores

Debe indicarse la lista de autores segúnel ordenquefigurarán en la publicación. Los autores deben seridentificadosconsunombredepila,apellidospaternoymaternoseguidosporunasteriscoenlapartesuperior,conelqueseseñalaenelpiedepáginaelgradoacadémico,cargoqueocupaylugardetrabajo.Losautoresquenotenganel titulodemédicocirujanose losdebeseñalarcomointernooalumnodelacarrerademedicinaoindicarsicorrespondenaotrasáreasdelasalud.Porotrolado,sedebeindicarelnombreydireccióndelautorresponsabledetodacorrespondenciarelacionadaconeltrabajoyresaltarlasfuentesdeapoyoeconómicosiexisten.

Enlanóminadeautoressolodebenfigurarlaspersonasque hubiesen participado demanera suficiente en eltrabajoypor lo tantoseránpúblicamente responsablesdesucontenido.

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SEGUNDA PAGINA

c) Resumen y palabras clave

Sedebecontarconunresumenenespañoleinglés,denomás de 250 palabras, que describa los propósitosdel estudio o investigación,material ymétodo básicoempleados, resultados principales y conclusionesmásimportantes(noempleeabreviaturasnoestandarizadasynouseexpresionesvagas).Elresumendebeserestructuradodeacuerdoa las seccionesque componenunartículooriginal,comosedescribeenlapaginaA6delarevista.

Elresumendeloscasosclínicosdeberáindicardemanerasintetizadalaintroducción,elcasoclínicoyademás,unacolusióndeltrabajo.

A continuación de cada resumenen español e inglés,se escriben las palabras clave del estudio, las quenodebenexcedermasdecincopalabrasyconsurespectivatraduccióneninglés,bajoeltítulode“keywords”.

TEXTO:

a) Introducción

Resumalaracionalidaddelestudioyexpreseenformaclaraelpropósitodelartículo.Cuandoseapertinenteenel estudio, explique la hipótesis cuya validez pretendaanalizar,perosinincluirdatosoconclusionesdeltrabajoqueseestápresentando.Noreviseextensamenteeltemaycitesolamente lasreferenciasbibliográficasqueseannecesarias.

b) Material y Métodos

Describaclaramentelaseleccióndesujetosenobservación.Identifique losmétodos, instrumentos o aparatos y losprocedimientos empleados, con la precisión necesariaparapermitiraotrosobservadoresquereproduzcansusresultados.

Sisetratademétodosestablecidosydeusofrecuente,inclusométodos estadísticos, limítese a nombrarlos ycite las referencias respectivas.Si losmétodos yahansidopublicadosperonosonbienconocidos,proporcionelasreferenciasyagregueunabrevedescripción.Cuandolosmétodos sonnuevos seaplicaronmodificacionesamétodosestablecidos,descríbalosconprecisión,justifiquesuempleoyenunciesuslimitaciones.

Siseefectuaronexperimentosensereshumanos,estosdeberáncontarconunaautorizaciónporuncomitédeéticadelainstitucióndondeseefectuóelestudio.

Identifique todos los fármacos y compuestos químicosempleados con su nombre genérico, dosis y vías deadministración.

Encasodesernecesarioidentificaralospacienteshágalomediantenúmeroscorrelativosynoutilicesusinicialesnilosnúmerosdehistoriasclínicas.

Indiqueelnúmerodesujetos,deobservaciones,elolosmétodosestadísticosempleadosyelniveldesignificaciónestadística establecido previamente para juzgar losresultados.

c) Resultados

Presentesusresultadosconunasecuencialógicasegúneldesarrollodeltexto,cuadrosyfiguras.Losdatossepuedenmostrarencuadrosofiguras,peronosimultáneamente

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en ambos. No repita datos en el texto, que el lectorpueda conocer al analizar un cuadro o figura, exceptoaquellosresultadosmásrelevantesdeltrabajo,debensersiempredescritoseneltexto.Noincluyaenlosresultadoscomentariosdelosmismos,yaqueestocorrespondealaseccióndediscusión.Elrelatoadesarrollarenestasecciónessolamentedetipodescriptivo.

- Cuadros

Presentecadacuadroenhojaaparte,mecanografiadoendobleespacio.Numereloscuadrosenordenconsecutivosegúnelordendeaparicióneneltexto,seguidodeuntítulobreveencadacuadro.Sobrecadacolumnacoloqueunencabezadocortooabreviado.Separe con líneashorizontalessolamentelosencabezadosdelascolumnasylostítulosgenerales;encambio,lascolumnasdedatosdebensepararseporespaciosynoporlíneas.Cuandoserequierannotasaclaratoriasoindicarelsignificadodelasabreviacionesusadas,agréguelasalpiedelcuadroynoenelcuerpodelmismo.Citecadacuadroenordenconsecutivoeneltextodeltrabajo.

- figuras

Denominefigurasacualquier tipode ilustración queno corresponda a un cuadro, como ser gráficos, ra-diografías, electrocardiogramas, ecografías, etc. Lasfiguraspuedenser realizadasenunacomputadoraypresentadasenuntamañode10por15cmenformatoelectrónicocomoarchivosJPGconunaresolucióndeigualomayora300pixeles.Eldiseñodebesersimpley susolaobservacióndebepermitir sucomprensión,las figuras complejas no pueden interpretarse salvolecturaenel texto,por lo tantodebenevitarse.Enelcasodequeunafigurasearealizadaporundibujanteprofesional,noenvíeeloriginal,remita2fotografíasenblancoynegro, tamañode10por15cm.Las letras,números y símbolosdeben verse claros y nítidosentoda la superficie de la fotografía y tener un tamañosuficientecomoparaseguirsiendolegiblescuandolafigurasereduzcadetamañoenlapublicación.Lostítulosyleyendasnodebenaparecerenlafotografíasinoenunahojaaparte,parasercompuestosporlaimprenta.Enel respaldodecada fotografíadebeanotarseenunaetiquetapegada,elnúmerodelafigura,elnombredelautorprincipalyunaflechaindicandosuorientaciónespacial.Envíelasfigurasprotegidasenunsobregruesodetamañoapropiado.Citecadafiguraeneltextoconunordenconsecutivosegúncorresponda.Siunafiguraesreproduccióndematerialyapublicado,indiquesufuentedeorigenyobtengapermisoescritodelautoroeditorparareproducirlaensutrabajo.

d) Discusión

Se trata de realizar una discusión de los resultadosobtenidosenel trabajo y nodeuna revisióndel tema.Discuta y destaqueúnicamente los aspectos nuevoseimportantesqueaportasutrabajoylasconclusionesdelos datos que ya fueron presentados en la sección deresultados,niincluyacomentariosdedatosquefigurenenlosmismos.Comparesushallazgosconotrasobservacionesrelevantesidentificándolosmediantelascitasbibliográficasrespectivas.Relacionesusconclusionesconlospropósitosdelestudioquedestacóenlaintroducción;eviteproponerconclusionesquenoestánsólidamenterespaldadasporsushallazgos,asícomoapoyarseenotrostrabajosqueaúnnoestánterminados.

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e) Referencias

Las referencias bibliográficas deben ser numeradasconsecutivamente por orden de aparición en el texto,incluyendolasquesemencionanenloscuadrosyfiguras.Límitelasreferenciasanomásde30.Esimportantelarevisión e inclusión de referencias nacionales sobre eltemaqueespresentado. Identifique las referencias enel textomediante números arábigos, colocados comosuperíndiceal finalde la fraseopárrafoenquese lasalude. Los nombres de las revistas deben abreviarsesegúnelestilousadoenelIndexMédicus.Losresúmenesdepresentacionesacongresospuedensercitadoscomoreferencias únicamente cuando están publicados enrevistasdecirculacióncomún.

Losautoresserán responsablesde laexactituddesusreferencias,citesololabibliografíaalaquehaaccedido,no es ético citar referencias que aparecen en otrostrabajos, no incluya como referencias “observacionesno publicadas” ni “comunicaciones personales”.Puedeincluirentrereferenciasatrabajosqueestánoficialmenteaceptadospor una revista y en trámite depublicación;enestecasoindiquelareferenciacompleta,agregandoacontinuaciónelnombreabreviadode la revista,entreparéntesis la expresión “en prensa”. Los trabajos quehansidoenviadosapublicaciónperotodavíanohansidooficialmente aceptados, no deben colocarse entre lasreferencias,sinoquepuedensercitadoseneltexto,entreparéntesis,como“observacionesnopublicadas”.

Ejemplos:

Artículo de revista:

Apellidoeinicialesdelnombre,sisonvariosautoresselosseparaconunacoma.Mencionetodoslosautorescuandoseanseisomenos;sisonsieteomásmencioneseis y agregue: “y col”, escribael título completodelartículo, en su idiomaoriginal. Luego, el nombre dela revistaenqueaparecióabreviadodeacuerdoa lanomenclatura internacional (IndexMedicus), año depublicación,volumendelarevista,páginainicialyfinaldelartículo.

- ArteagaBR,ArteagaMR.Fascitisnecrosante.RevSocBolPed2003;42:102-15.

- LangME,VaudryW,RobinsonJL.BlissD,HealeyP,WaldhausenJ,etal.CasereportandliteraturereviewoflateonsetgroupBstreptococcaldiseasemanifestingasnecrotizing fasciitis inpreterm infant: is thisanewsyndrome?ClinInfectDis2003;37:132-5.

Artículo de revista con soporte electrónico:

Autor/esdeartículo.Títulodelartículo.Títuloabreviadodelapublicación/publicaciónperiódicaenlínea/Añodelapublicación/Fechadeconsulta/;volumen(número):paginaciónonúmerodepantallas/.Disponibleen:http://www..........

- PérezC,SolísG,MartínezD,DelaIglesiaP,ViejodelaGuerraG,MartinezM.Factorespredictivosdeenfermedadneumocócicainvasora:estudiodecasosycontroles.AnEspPediatr/publicaciónperiódicaenlínea/2002/Fechadeconsulta2003abr10/;57(4):7pantallas.Disponibleen:http://www.doyma.es

Capítulo de libro:

Autor/esdelcapítulo.Títulodelcapítulo.En:Autor/esdellibro.Editores.Títulodellibro.Edición(solosecitaapartirdela2da,Ciudaddepublicación,editorial,añodepublicaciónypáginasqueabarcaelcapítulo.

- MazziE.Malformacionesfrecuentesdeltuboneural.En:ArandaE,TamayoL,SandovalO,MazziE,BartosA,PeñarandaRM,QuirogaC,eds.TextodelacátedradePediatría.3a.ed.LaPaz:Eliteimpresiones;2003.p.370-2.

- BrunJ,CoritzaE,MazziE.Malformacionesfrecuentesdel tubo neural. En:Mazzi E, Sandóval O, eds.Perinatología.2da.ed.LaPaz:Eliteimpresiones;2002.p.643-52.

Capítulo de un libro con soporte electrónico:

Autor/esdelcapítulo.Títulodelcapítulo.En:Autor/esdel libro.Títulodel libro/monografíaenlínea/Añodepublicación /fechadeconsulta/;númerodepantallas.Disponibleen:URL:http

- PhilipsSL.Hypertension.En:CrileyJ,CriletD.Thephysiologicaloriginofthehealth/monografíaenlínea/1995/fechadeconsulta2003abr10/ ;3pantallas.Disponibleen:http://www..........

Libro:

Autores.Títulodellibro.Edición(solosecitaapartirdela2da.edición).Ciudaddepublicación:Editorial;año

- MazziE,SandóvalO,eds.Perinatología.2da.ed.LaPaz:Eliteimpresiones;2002.

Artículo de periódico:

- ArandaE. Leucemia. El Diario 1997, 21 de julio.SecciónA:3(col2).

Organización como autor:

- SociedadBolivianadePediatría.AIEPI.RevSocBolPed2000;41:26-31.

Artículo sin autor:

Anónimo

- MeningitisenLaPaz [editorial].SAfrMedJ1996;45:789.

Revista con suplemento en un volumen

- MazziE,PantojaM.Enterocolitis necrosanteenelreciénnacidoatérmino.RevSocBolPed1999;32:supl1:12-4.

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Artículo en prensa:

- PerezJ,AlfaroN.Defectosdelcierredeltuboneural:prevalenciaybúsquedadeasociaciónconalgunosfactores de riesgo durante el primer trimestre delembarazo. BolMedHosp InfantMex. En prensa2004.

Referencia de editorial:

- PantojaM.Suplemento de pediatría delConoSur[Editorial].RevSocBolPed1997;36:92.

Referencia de carta al editor:

- MendozaA.Drogasyadolescencia.[Carta].RevSocBolPed2001;42:190.

f) Agradecimientos

Expresesureconocimientosoloapersonaseinstitucionesque hicieron contribuciones sustantivas al trabajo. Losautores son responsables por lamencióndepersonaso instituciones a quienes los lectores podrían asignarresponsabilidadoapoyode losresultadosdel trabajoysusconclusiones.

Lascontribucionesseránclasificadasdelasiguienteforma:

�. Trabajo original

Trabajoenelquesetratadeencontrarunarespuestaaunaovariasinterrogantesplanteadassobreunadeterminadapatología.Elesquemaquedeberáseguireselsiguiente:introducción,materialymétodos,resultadosydiscusión.

�. Casos clínicos

Descripcióndeunoomáscasosclínicosquesuponganuna contribución importante al conocimiento de laenfermedadyunarevisióndeltemaencuestión.Cuenta

conlassiguientessecciones:introducción,casoclínicoydiscusión.

�. Actualización

Revisióndecapítulosdeinterésespecial,realizadasporprofesionalesexpertosreconocidoseneltemaoinvitadosporelcomitéeditorial.

�. Imágenes pediátricas inusuales

Presentación de uno omás casos clínicos, en formaresumida,queseadepresentacióninusualeinteresanteyqueseacompañedematerialgraficoilustrativosobreelcaso.Elformatoaseguireselsiguiente:casoclínicoydiscusión.

�. Comunicaciones breves

Todotrabajoquesignifiqueunaporteoriginal,concarácterpreliminarodefinitivo,quenosobrepaseenextensión4hojastamañocarta,incluyendotablasyreferencias.

�. Cartas al Editor

Comentario o discusión de temas que se estime deinterésgeneralrelacionadosconlapediatríaodetrabajospublicadosenlarevista.

BIBLIOGRAfIA RECOMENDADA

1.-Comitéinternacionaldedirectoresderevistasmédicas.Requisitosuniformesparalosmanuscritosenviadosarevistasbiomédicas.RevSocBolPed1998;37:74-82.

2.-Velásquez–Jonesed.Redaccióndelescritomédico.4ta.ed.México:EdicionesmédicasdelHospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez;1999.

3.-Mitru N,Aranda E, eds.ABC de la redacción ypublicaciónmédicocientífica.LaPaz:FondoEditorialdelInstitutodeGastroenterologíaBoliviano–Japonés;2001.

Dr. Manuel Pantoja LudueñaDirector - EditorRevista Sociedad Boliviana de PediatríaHospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga UríaCalle Mayor Zubieta # 100La Paz - BoliviaTel. (591-2) 2240081 - Cel. 72003200email: [email protected]

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Unresumenestructuradonodebeexcederlas250palabras;estanormafuetomadaconsiderandolaextensiónmáximapermitidaporlaBibliotecaNacionaldeMedicinadelosEstadosUnidos,paraelregistroenelMEDLINE.Debe evitarse el uso innecesario de verbos, presentarresultados secundarios y evitar hacer inferencias conresultadosdestacables.Losresúmenes,escritosenunmáximode250palabras,deben tener los siguientes encabezamientos:Título yautores, objetivo, contexto o lugar, pacientes o partici-pantes, intervenciones (enelcasodeensayosclínicos),medicionesdeldesenlaceprincipal,resultadosprincipalesyconclusiones.Eltítulodebecontenerlamenorcantidadposibledepa-labras,seratractivoeinformativoparaellectoryenloposible, clasificar el estudio. Es importante evitar el uso de palabras,talescomo:“Estudiosobre...”ó“Investigaciónde...” lo mismo con abreviaciones o jerga indefinida que haceincomprensiblealtítulo.Depreferenciaescribirloenunalineacontinua(puedeserdiferenciadoennegrillaymayúsculas),luegoelnombredelautoroautores(puederesaltarsealautorprincipalsubrayandosunombre).Fi-nalmenteelnombredelainstitucióndondeperteneceelautoroautores.Esnecesarioserprecisoenpresentarelobjetivoprincipalolapreguntadeinvestigación.Enelcasodedemostrarseunahipótesisapriori,éstadebemencionarse.Silaextensióndelresumenlopermite,puedeincluirselaimportanciadelproblemaestudiado.Describirbrevementeeldiseñometodológicoempleadoenlainvestigaciónyeltiempodeseguimiento(enelcasoquelohubiere).Losprincipalesdiseñossonlossiguientes:•Ensayo clínico o diseño experimental,cuandoimpliqueunaintervencióndelinvestigador.Puedensercontrolados,aleatorizados,adobleciego,conplacebo,cruzado,antesydespués.• Estudios de pruebas diagnósticas,comparanpruebas

buscando principalmente sensibilidad y especificidad, valorespredictivosylikehood ratios.

• Estudios de cohorte, implican el seguimiento agrupos de pacientes, generalmente expuestos y noexpuestosaunoo variosfactores,paraposterior-mente verificar un resultado o respuesta. Puedenser prospectivos o retrospectivos. Son usados enestudios de pronóstico, causalidad y tratamiento.

• Estudios de casos y controles,comparanungrupodepa-cientesconunpadecimientoounresultado(casos)conotrogruposinelpadecimientooresultado(controles).

• Estudios transversales, tambien llamados de preva-lencia;implicanlamedicióndevariablespredictorasyresultadosenunmismotiempo.Generalmentesonrealizadosempleandoencuestas.

• Estudios descriptivos,sonmuyfrecuentesenlalite-ratura médica y se refieren como “serie de casos” o “a propósitodeuncaso”.Describenvariascaracterísticasde un grupo de pacientes (edad, sexo, procedencia,gradosdelaenfermedad,épocadelaño,etc.)conunmismodiagnóstico.Sonmalutilizadosparaproponercausalidad.

• Estudios de evaluación económica,actualmentemuyenboga,puedenser:análisisdecosto-minimización,costo beneficio, costo-utilidad, costo-eficacia.

Enesteacápite,mencionarellugardondefuerealizado,enelcasodeestudioshospitalariosocentrosdesalud,esimportanteexplicarsifueroncentrosdeprimer,segundootercernivel,privadosoestatales.Deestaformaseproveealoslectoreslaposibilidaddeaplicarlosresultadosensuscontextos.Debe mencionarse el número de sujetos que participa-ronenelestudio(inclusolosseleccionadosyqueluegorechazaronlaparticipación), laspérdidasduranteelse-guimiento,enelcasodeestudiosdecohorte(ingresaronalestudioyporalgúnmotivoloabandonaron).Tambiéndebeinformarselascaracterísticasdeltrastornoestudiado,criteriosdeinclusiónyexclusiónempleados.Eltipodemuestreoutilizadodebeserinformado,paradarunaideadelavalidezalosrevisoresylectores.Enelcasodeensayosclínicosdebedescribirseexacta-mentelamaniobradeintervención.Enelcasodemedi-camentosusarsusnombresgenéricos.Debe describirse cómo se midió el o los resultadosprincipales y los instrumentos o escalas de mediciónempleados.Debendescribirselosresultadosprincipalesdelestudio,incluyendovaloresparahallazgospositivosypruebases-tadísticasparahallazgosnegativos.Debenserpresentadosenvaloresabsolutosyrelativos.Siemprequeseaposiblese deben incluir los intervalos de confianza del 95% y el nivel exacto de significación estadística.Describir, demanerabreve, las conclusionesque esténapoyadasporlosresultadospresentados,mencionandolaaplicabilidadclínica (evitando la“teorización”), limita-cionesyextrapolacionesdeltrabajo.

Instrucciones para la elaboración de resúmenes estructurados de artículos originales sobre investigación médica

Referencia: MejíaH.Cómoescribirresúmenesparacon-gresoorevistasmédicas.RevSocBolPed1999;38:25-7

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CARTA PARA SOLICITUD DE PUBLICACION

Srs.COMITEEDITORIALDELAREVISTADELASOCIEDADBOLIVIANADEPEDIATRIA

Cumpliendoconlosrequisitosexigidosparalapublicación,envíoaUds.elartículotitulado:.........................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

paraqueseconsideresupublicación,señalandolosiguiente:

1. Esunartículooriginal,contemasdeinvestigaciónclínicaoexperimental,saludpública,medicinasocialobioética;revisióndetemas;actualizacionesocasosclínicos,quecumpleconlasnormasparalapublicacióndeartículosquesedetallanencadanúmerodelaRevistadelaSociedadBolivianadePediatría

2. Esunartículoinédito,quenohasidoenviadoarevisiónynoseencuentrapublicado,parcialnitotalmente,en ninguna otra revista científica, nacional o extranjera

3. No existen compromisos ni obligaciones financieras con organismos estatales ni privados que puedan afectar el contenido, resultados o conclusiones de la presente publicación. Si la publicación ha sido financiada, los términos de dicho financiamiento son detallados en carta adjunta.

A continuación presento los nombres y firmas de los autores, que certifican la aprobación y conformidad con elartículoenviado.

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Elnombredelautorprincipales:

..............................................................................................................................................................................

Elteléfonodelautorprincipales:.........................................................................................................................

FAX:...................................................................

Correoelectrónico:...........................................@....................................................

Inclusióndemicorreoelectrónicoenlapublicación:SI()NO()

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SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIAREGLAMENTO DE

RELATOS y CORRELATOSElRelatoylosCorrelatossonasignadosensesiónadministrativadelCongresoNacionaldePediatría,para

losdossiguienteseventosnacionales(JornadayCongreso)concarácterespecífico.

RELATO.-Eseldesarrollodeunainvestigaciónenequipo,asignadaaunaSociedadDepartamentaldebiendoinvolucrarenlamisma,atodoslossociosdepartamentales,bajolaconduccióndeunaComisióndeRelatosnominadaporlaSociedadDepartamentalrespectiva.

Unavezhechalaasignacióndeltemaynaturalezadelainvestigación,laSociedadDepartamentalresponsabledeberá:

a) Elaborarunprotocolodeinvestigaciónenunplazonomayoracuatromeses,someterloaconsideracióndelComitéCientíficoNacionalydifundirloparasuaplicaciónporlomenosseismesesantesdelafechaseñaladaparasupresentación.

b) CadaComisióndeRelatoestaráintegradaporunmínimode3yunmáximode10miembros,siendotodosellosacreedoresalacertificaciónrespectiva.(siempreycuandoesténinscritosenelevento),perosólounodesignadoparahacerlapresentaciónprogramadaenJornadaoCongresoNacional,encalidaddeRelatorOficial.

c) CadarelatodeberáserpresentadoalComitéOrganizadorporescrito,ennomásde10carillasyporlomenos30díasantesdesupresentaciónoficial.

ElComitéorganizadordelaJornadaoCongresotomaránotadelnombredelRelatoratiempoderecibirlaversiónescritadeltrabajo,parafinesdeprogramaciónycertificación.

Laformadepresentacióndebeceñirsealasnormasseñaladasparala“RedaccióndeArtículoMédico”establecidasporelComitéEditorialdelaRevistadelaSociedadBolivianadePediatría.

d) Losrelatosdeberánsernecesariamenteinéditosysupresentaciónseharáen20minutos.Elmaterialauxiliar-preferentementediapositivas-debeilustrarseconfotografíasclínicasademásdecuadrosyfiguras.

CORRELATOS

A. ElprotocolodeinvestigaciónseráconsideradoaniveldelComitéCientíficoDepartamentalylainvestigaciónpuedetenercarácternacionalolocal.

B. Depreferencia,eltrabajodebeserenequipoperonoestáexcluidoeldesarrollodeuncorrelatoacargodeunsoloprofesional,sicuentaconlaanuenciadelaSociedadDepartamentalrespectiva.

C. CadacorrelatodeberáserpresentadoporescritoalComitéorganizadorennomásde10carillasyporlomenos30díasantesdesupresentaciónoficial.ElComitéorganizadordelaJornadaoCongresotomaránotadelnombredelexpositor-relatoratiempoderecibirlaversiónescritadeltrabajo,parafinesdepro-gramaciónycertificación.

Laformadepresentacióndebeceñirsealasnormasseñaladasparala“RedaccióndeArtículoMédico”establecidasporelComitéEditorialdelaRevistadelaSociedadBolivianadePediatría.

D. Loscorrelatosdebenserinéditosysupresentaciónseharáen15minutos,conmaterialaudiovisualsimilaralrequeridoparalosrelatos.

Nota:ElpresentereglamentohasidoelaboradoporencargodelaSesiónAdministrativadelaSociedadBolivianadePediatría,realizadael19deseptiembrede1992enMontero.

LaDirectivaNacional

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REGLAMENTO PARA LA PRESENTACIÓN DETRABAJOS LIBRES EN POSTERS

1. LosresúmenesdelostrabajoslibresqueserecibanenlaSecretaríadelCongresooJor-nada,seránevaluadosporelComitéCientíficoy seránaceptadosaquellos que seajustenplenamentealreglamentodepublicaciones.

2. La fecha límite para la presentación de losresúmenesserá2mesesantesdelcomienzodelevento.

3. Los trabajos deben ser inéditos.No debenestar publicadosni haber sido presentadosenotroseventos,delpaísnidelextranjero.

4. El autoroautoresdecada trabajodeberánestarinscritosenelCongreso,parasucertifi-cacióndepresentacióndetrabajoslibres.

5. Cadaposterdebemedirnomásde150cm.dealtopor80a90cm.deancho.Lasletrasdeltítulodebenmedirentre2a2.5cm.ylasdeltextode1a1.5cm.

6. Cadaposterdebecontener:Títulodeltrabajo,seguidodenombredelosautores, lugarderealización,material,método, resultados yconclusiones.

7. Laubicaciónyeltiempodepermanenciadelosposters serádeterminadoporelComitéOrganizador, en función de la cantidad detrabajosinscritosylosambientesdisponiblesenlasededeleventoycomunicadoconanti-cipaciónalautorprincipal.

8. Elprimerautory/oloscolaboradoresdebenestarpresentesafinderesponderalaspre-guntasdelosasistentesydeljuradocalificadorasernombradoporelComitéOrganizador.

9. Después del tiempo asignado, los postersdebenserretirados,paralapresentacióndeotrostrabajos.

10. Paraquelostrabajoslibresseanaceptadossedebeenviarunresumendosmesesantesdelevento.

11. El resumen debe ser escrito enmáquinaeléctrica o procesador de texto. No debetenererroresoenmiendaspuessepublicaráexactamentecomoseenvíe.

Contenidodelresumen:

a) Título: enmayúsculas.Debeserconcisoydeacuerdoalcontenidodelresumen.

b) Autor(es).

c) Institución: lugardondeserealizóeltra-bajo, dirección, localidad, código postal,teléfonoyfax.

d) Títulosprofesionales.

e) Direcciónyteléfono.

f) Resumen:incluirá:introducción,objetivos,material ymétodos, resultadosyconclu-siones;Dejandounrenglónluegodelen-cabezamiento,setranscribiráelresumenque deberá estar escrito en el recuadroadjunto.

Introducción: aporta los elementosquefundamentanlarealizacióndeltrabajo.

Objetivos: claramenteexplicitados.

Material y Métodos: contiene la infor-mación necesaria para la realización yreproducibilidaddeltrabajodeacuerdoalosobjetivospropuestos.

Resultados: expone los datosmás re-presentativosenformabreveyclara.Sepodránincluircuadrosygráficassimples,peronoilustracionesnireferencias.

Conclusiones: deben responder a losobjetivosyresultados.

12. ElDirectorioNacionaldelaSociedadBolivianadePediatríapremiaráalos3mejorestrabajossegúninformedeljuradocalificador,mismosqueseránentregadosenlasesióndeclausuradelajornada.

13. CualquierpuntoquenosehayaestipuladoenestereglamentoseráresueltoporelComitéOrganizador.

DirectorioNacionalSBP

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DIRECCIONES DE LAS SOCIEDADES DEPARTAMENTALESDE PEDIATRIA

Dr. H. Jorge Salazar f.

Presidente

SOCIEDAD PACEñA DE PEDIATRIA

Av.Brasilesq.Cuba#1399.Edif.LaHabana.Mezz.Of.80Miraflores

Casillapostal#1027

Tel./Fax:(591)(2)-2240081

E-mail:[email protected]

Dra. Gina Orozco Gonzáles

Presidenta

SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB fILIAL QUILLACOLLO

Av.BlancoGalindoeste0170.ColegioMédicodeQuillacollo

Tel./Fax:4363611Celular:71779905

Dra. Leticia flores Evia

Presidenta

SOCIEDAD CHUQUISAQUEñA DE PEDIATRIA

ColegioMédicodeChuquisaca

Teléfono:010-4-64-21884

Celular:72882883

Dr. Rojer Timo S.

Presidente

SOCIEDAD POTOSINA DE PEDIATRIA

Linares122“A”

Teléfonos:010-2-6225837

Celular:71820319


Dr. Luis f. Zabaleta L.

Presidente

SOCIEDAD ORUREñA DE PEDIATRIA

ColegioMédicoDepatamentalBelzuesquinaVásquezNo.610

Telefonos:010-2-5246920Celular:71842308


Dra. Marlene CrespoPresidenteSOCIEDAD BENIANA DE PEDIATRIACalleCañaveralNo.98ZonaElCarmenTeléfono:010-3-4624324Celular:71143553E-mail:–[email protected]

Dr. Gerardo AramayoPresidenteSOCIEDAD DE PEDIATRIA fILIAL PANDOHospitalRobertoGalindoFax:010-3-8424146Celular:76001163

Dr. Miguel CentellasPresidentaSOCIEDAD COCHABAMBINA DE PEDIATRIAAv.G.VillarroelNo.1132EdificioConfort5to.pisooficina5-ETeléfono:010-4-4488416Celular:71721373E-mail:[email protected]@hotmail.com

Dr. Juan C. Murillo R.PresidentaSOCIEDAD CRUCEñA DE PEDIATRIACalleSantaBárbaraesquinaSeoanes/n(HospitaldeNiñosDr.M.O.S.)CasillaPostal#6929Tel.:010-3-3342783Celular:70045019E-mail:[email protected]

Dra. Cristina Gemio SotoPresidenteSOCIEDAD DE PEDIATRIASUB fILIAL EL ALTOCiudadSatéliteHospitalBolivianoHolandés.ElAltoTeléfono:2443026-Fax:2443026

Celular:72595495

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Dra. Betty Ragmond de Serpa

Presidente

SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB fILIAL

yACUIBA

CalleParaguays/nentreSantaCruzyComercio.

Yacuiba

Teléfono/Fax:6822580

Cel.71191622


Dr. Juan Carlos Balderas Ustares

Presidente

SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB fILIAL

CAMIRI

CalleOruro139-153ColegioMédicodeCamiri

Teléfono:010-3-95224699

Dr. Osvaldo Antelo Aparicio

Presidente

SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB fILIAL MONTERO

ClínicaNortecalleWarnesesquinaÁngelSandoval.Montero

Teléfono:9922100.

Celular:71887604


Dra. Olga Quiroga

Presidente

SOCIEDAD TARIJEñA DE PEDIATRIA

ColegioMédicoDptal.deTarijaAyacuchocasiesquinaJunín

Teléfono:010-4-6633973

Celular:70213100

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FUNDADORES DE LA SOCIEDADBOLIVIANA DE PEDIATRIA

Dr.CecilioAbelaDehezaDr. Carlos Ferrufino BurgoaDra.MaríaJosefaSaavedraDr.JuanAntonioOsorioDr.RobertoPachecoIturraldeDr.NestorSalinasAramayoDr.ErnestoTrigoPizarroDr.JulioPereiraDr.EnriqueHertzogGaraizábalDr.FranciscoTorresBracamonte

Dr. Carlos Ferrufino Burgoa Gestión 1943 - 1948Dr.CecilioAbelaDeheza Gestión1949-1950Dr.CarlosDazaMeruvia Gestión1951-1953Dr.AntonioPizarro Gestión1953-1955Dr.LuisV.Sotelo Gestión1955-1957Dr.CecilioAbelaDeheza Gestión1957-1959Dr.LuisHurtadoGómez Gestión1959-1967Dr.CarlosDazaMeruvia Gestión1967-1969Dr.HumbertoZeladaVargas Gestión1969-1972Dr.JorgeDoradodelaParra Gestión1973-1975Dr.GonzaloSilvaSanjinez Gestión1975-1977Dr.JorgeTejerinaPeñaranda Gestión1977-1979Dr.EduardoArandaTorrelio Gestión1979-1983Dr.AndrésBartosMiklos Gestión1983-1987Dr.JorgeTejerinaPeñaranda Gestión1987-1989Dr.EduardoMazziGonzálesdePrada Gestión1989-1991Dr.OscarSandóvalMorón Gestión1991-1993Dr.JavierTorres-GoitiaCaballero Gestión1993-1995Dr.JaimeTelleríaGuzmán Gestión1995-1997Dra.RuthGuilléndeMaldonado Gestión1997-1999Dr.RicardoArteagaBonilla Gestión1999-2001Dr.AdalidZamoraGutiérrez Gestión2001-2003Dr.OrlandoJordánJiménez Gestión2003-2005Dr.RamiroFabiani Gestión2005-2007Dr.IvánPeñarandaPérez Gestión2007-2009Dr.DarwinMartínezM. Gestión2009-2011

PRESIDENTES DE LA SOCIEDADBOLIVIANA DE PEDIATRIA

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10 pasos para una Lactancia ExitosaDECLARACION CONJUNTA OMS/UNICEF (1989)

1. Tener una política de Lactancia Materna escrita que seaperiódicamentecomunicadaalpersonal.

2. Entrenaratodoelpersonalparaimplementarestapolítica.

3. Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y manejodelalactanciamaterna.

4. Ayudaralasmadresainiciarlalactanciadurantelaprimeramediahoradespuésdelparto.

5. Enseñaralasmadrescómoamamantarycómomantenerlalactanciaaúnsiseseparandesusbebés.

6. Nodaralosreciénnacidosningúnalimentonibebidaquenosealechematerna.Hacerlosóloporindicaciónmédica.

7. Practicarelalojamientoconjunto,dejarquelosbebésysusmadresesténjuntoslas24horasdeldía.

8. Fomentarlalactanciamaternaalibredemanda.

9. No dar tetinas, chupetes u otros objetos artificiales para succiónalosbebésqueestánsiendoamamantados.

10. Promover la creación de grupos de apoyo a la lactanciamaternayreferiralasmadresaéstos.

revista de la sociedad boliviana de pediatria ped 50 no 2 2011.pdf · diagnóstico y tratamiento de...

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