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Diätetische Maßnahmen in der ambulanten Behandlung von onkologischen Patienten

Bernhard Perktold, Diaetologebernhard.perktold@tilak.atErnährungsmedizinLKI – UniversitätsklinikenJanuar 2011

Inhalt

Planung/Organisation der Ernährungstherapie• Stufenplan• Ziele• Effekte• Indikationen• Indikationen

Durchführung/Umsetzung der Ernährungstherapie• Diätetische Maßnahmen

Stufenplan der Ernährungstherapie

Totale EE

Totale PE

PE – Parenterale ErnährungEE – Enterale Ernährung

Natürliche ErnährungNormalkost

Adaptierte Normalkost

Nahrungs-supplemente

Ergänzende EE

Ergänzende PE

Eigene Darstellung

Orale Ernährung

Klinische Ernährung

• Verbesserung/Stabilisierung des ErnährungszustandesAusreichende Versorgung mit Energie und allen lebensnotwendigen Nährstoffen

Gewichtsverlust stoppen/verringern, Muskelmasse erhalten

• Erhöhung der Therapieeffektivität und Reduktion von

Ernährungstherapeutische Ziele

• Erhöhung der Therapieeffektivität und Reduktion von NebenwirkungenVermeidung von Therapieunterbrechungen, Immunstatus verbessern

• Verbesserung der subjektiven Lebensqualität

• Verbesserung der Prognose (wenig Daten)

Arends, J., et al., 2003; DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung

bessere Therapieverträglichkeit

geringere Therapienebenwirkungen

Verbesserung der Lebensqualität

Effekte der Ernährungstherapie

verbesserter Allgemeinzustand

geringere Komorbiditätgeringere Krankenhausaufenthaltsdauer

geringere Behandlungskosten

höhere Lebenserwartung guter Ernährungszustand

Quellen: [1-7 ] siehe Anhang

Indikationen zur Ernährungstherapie (1)

Was? Mangelernährung

Wer? Orale Nahrungsaufnahme ≤ 500 kcal/Tag *erwartet für 1–4 Tage Ernährungsberatungerwartet für 5–7 Tage Ernährungstherapie bei schwerer

Mangelernährungerwartet für mehr als 7 Tage immer Ernährungstherapie

Orale Nahrungszufuhr < 60–80% des errechneten Bedarfs **erwartet für mehr als 14 Tage immer Ernährungstherapie

Wie? Erfassung von Mangelernährung im ambulanten Bereich

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

Arends J, Zürcher G, Fietkau R et al., 2003*Nahrungskarenz; **unzureichende Energieaufnahme

Tumor Patienten %

Pankreas bis zu 85

Gastrointestinal bis zu 80

Kopf- und Hals bis zu 67

Magen bis zu 65

Häufigkeit der Mangelernährung bei Tumorpatienten *

Mangelernährung

Magen bis zu 65

Oesophagus bis zu 57

Lunge bis zu 46

Kolorektal bis zu 33

Gynäkologisch bis zu 15

Urologisch 9

* Ambulant und stationärStratton, Green, Elia, 2003

Modifiziert nach Zürcher G., 2004

Ungeplanter Gewichtsverlust ist bedeutender Faktor für Outcome!

Was? Therapienebenwirkungen

Indikationen zur Ernährungstherapie (2)

Welche? ChemotherapieAppetitlosigkeit, Übelkeit/Erbrechen, Mukositis,Diarrhoe, Obstipation, Geschmacksveränderungen, Diarrhoe, Obstipation, Geschmacksveränderungen, Nahrungsmittelaversionen

Was? Therapienebenwirkungen

Indikationen zur Ernährungstherapie (3)

Welche? Strahlentherapie

Appetitlosigkeit, Übelkeit/Erbrechen, Mukositis, Mundtrockenheit, Geschmacks- und Geruchsstörungen, vermindertes/fehlendes Geschmacks- und Geruchsstörungen, vermindertes/fehlendes Geschmacksempfinden, Gastroenteritiden, Diarrhoe, Obstipation,Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Resorptionsstörungen,

Ernährungsrelevante Therapienebenwirkungen

Nebenwirkung Häufigkeit %

Völlegefühl 60%

frühzeitiges Sättigungsgefühl 40 - 60%

Anorexie 40%

Modifiziert nach Zürcher G., (2006)

Anorexie 40%

Geschmacksstörungen 46%

Mundtrockenheit 41%

Übelkeit 39%

Erbrechen 27%

Diätetische Maßnahmen

• Energieanreicherung mit natürlichen Lebensmitteln

Öl, Butter, Rahm, Sahne, Sauerrahm, Milch, Käse, Ei,Honig, Zucker, Ahornsirup; - je nach individueller Verträglichkeit

Besprechung der Zubereitungsmöglichkeiten

Mangelernährung

• Mahlzeitenhäufigkeit erhöhen

Zwischenmahlzeiten und Snacks z.B. Schokolade, Pudding, Sahnejoghurt, Kuchen, Nüsse, „Studentenfutter“– Naschen ist erwünscht!

„Gesunde Ernährung“ steht nicht an erster Stelle!

Einsatz von Supplementen

MALTODEXTRIN 6 (Kohlenhydratsupplement in Pulverform)DILSANA (bilanzierte, energiereiche Nahrungsergänzung als Pulver)CALOGEN (flüssiges Energiesupplement auf Fettbasis)

Pulver können in Flüssigkeiten (Getränke, Suppen) eingerührt werden -

SupplementeDiätetische Maßnahmen

Pulver können in Flüssigkeiten (Getränke, Suppen) eingerührt werden -z.b. 50g Maltodextrin/Dilsana pro 200ml Flüssigkeit ergibt zusätzliche 200kcal.

Calogen extra kann wie „Medizin“ eingenommen werden. 3x40ml/d (entspricht 420kcal).

Eine Supplementierung mit Trink- oder Sondennahrungenkann:• das Gewicht verbessern• eine Unterbrechung der Bestrahlung verhindern• die Lebensqualität erhalten• Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten reduzieren

TrinknahrungenDiätetische Maßnahmen

(Arends, J., et al.)

3 x 200ml hochkalorische Trinknahrung entspricht 900 kcal

• Nicht zum Essen zwingen!

• Viele kleine Portionen

• Essen zu jeder Tageszeit (Zwischendurch energiereiche Snacks)

• Nicht oder wenig zu den Mahlzeiten trinken

• Vermeiden von Essensgerüchen - Kalte Speisen sind geruchsärmer

• Aperitif (Campari, Bitter Lemon, Bier – nach Absprache mit Arzt)

AppetitlosigkeitDiätetische Maßnahmen

• Aperitif (Campari, Bitter Lemon, Bier – nach Absprache mit Arzt)

• Appetitanregende Kräuter und Gewürze

• Patient soll nach Belieben selbst Nachwürzen

• „Auge isst mit“

• Essen in Gesellschaft

• Spaziergang vor dem Essen

• Atmosphäre schaffen

• Essen von auswärts bzw. auswärts ermöglichen

• Flexibler Essenszeitpunkt

• „Trockene“ Lebensmittel: Cracker, Biskuit, Zwieback

• Kalte/Kühle Speisen bevorzugen

• Mehrere kleine Mahlzeiten (z.B. Dessert später)

Übelkeit/Erbrechen (1)Diätetische Maßnahmen

• Mehrere kleine Mahlzeiten (z.B. Dessert später)

• Schluckweise trinken

• Leichte Kost: keine besonders süße, fetthaltige, blähende oder stark riechende Speisen anbieten

• Unangenehme Gerüche vermeiden

• Zimmer lüften vor dem Essen

• Abdeckungen von Speisen vor dem Auftragen entfernen

• Beim Essen Zeit lassen

Übelkeit/Erbrechen (2)Diätetische Maßnahmen

• Beim Essen Zeit lassen

• Lieblingsspeisen nicht anbieten, um eine „erlernte

Aversion“ gegen diese Speisen zu verhindern

• Häufige, kleine Mengen Zitronen- und Pfefferminztee

• Gerichte mit viel Sauce bevorzugen

• Zum Essen dazu trinken

• Kaugummis, saure Bonbons, saures Obst - Saft aussaugen

• Lutschen von Eiswürfeln

MundtrockenheitDiätetische Maßnahmen

• Lutschen von Eiswürfeln

• Wasserhältige Lebensmittel essen (Melone, Gurke)

• Keinen Alkohol verwenden, keine Bananen

• Sauermilch, Kefir, Malzbier

• Mundspülen Salzwasser,

• Öl (Mandelöl) oder Butter lutschen –besonders vor dem Schlafengehen

• Synth. Speichel, Bepanthen Lutschtabletten, Emser Sole

Allgemeines:

• Konsistenz der Speisen anpassen

Normalkost / Weichkost / breiige-flüssige Kost

• Kalorienanreicherung ! Einsatz von Energie- und proteinreichen

Orale Mukositis (1)Diätetische Maßnahmen

• Kalorienanreicherung ! Einsatz von Energie- und proteinreichen Zusatznahrungen fast immer notwendig!(Gefahr der Mangelernährung)

• Vermeidung von harten, groben, bröseligen, sauren, scharfen Lebensmitteln und Speisen

• Kein Alkohol (austrocknende Wirkung)

Allgemeines:

• Auf Temperatur der Speisen achten (nicht zu heiß!)

• Säurehaltige Nahrungsmittel (Obst mit hohem Fruchtsäuregehalt,z.B. Johannisbeeren, Orangen, Grapefruit, Obstsäfte, kohlensäurehaltige Getränke, Tomaten) vermeiden

Orale Mukositis (2)Diätetische Maßnahmen

kohlensäurehaltige Getränke, Tomaten) vermeiden

• Industriell gefertigte Säuglingsnahrung probieren (sehr mild und passiert)

• Auf gute Mund- und Zahnhygiene achten! Zahnprothesen zwischen den Mahlzeiten nach Möglichkeit entfernen und Mundhöhle ständig spülen.

Prophylaxe und Therapie bei leichten Entzündungen:

• Mundspülungen mit Salbei- Eibischtee, Kochsalzlösung

• Lutschen von Mandelöl oder Butter nicht unmittelbar vor einer RT! - Bratpfanneneffekt

Orale Mukositis (3)Diätetische Maßnahmen

nicht unmittelbar vor einer RT! - Bratpfanneneffekt

• Ananassaft enthält abschwellendes, wundheilungsförderndes Bromelain

• Kryotherapie Lutschen von runden Eiswürfeln (Schmerzlinderung, Abschwellung)

• Honig Studie zeigt signifikante Reduktion oraler Mukositis [9]

Bei schweren, äußerst schmerzhaften Entzündungen im Mund � nur enterale oder parenterale Ernährung möglich

Orale Mukositis (4)Diätetische Maßnahmen

Bei absehbarer längerer Nahrungskarenz unbedingt an frühzeitige PEG-Anlage denken!

DiarrhoeDiarrhoe•• Leichte Leichte VollkostVollkost (LVK) (LVK) –– langsame Aufbaukost ist bei langsame Aufbaukost ist bei

Therapienebenwirkungen wenig sinnvoll da nicht effektivTherapienebenwirkungen wenig sinnvoll da nicht effektiv

•• FlüssigkeitsFlüssigkeits-- und Elektrolytausgleichund Elektrolytausgleich

Schwarztee, Heidelbeertee, Suppen, ElektrolytgetränkeSchwarztee, Heidelbeertee, Suppen, Elektrolytgetränke

Verdauungsbeschwerden (1)Diätetische Maßnahmen

ObstipationObstipation•• Ballaststoffreiche Lebensmittel Ballaststoffreiche Lebensmittel

Vollkornprodukte, Gemüse , Obst, Sauerkraut, Salate, Vollkornprodukte, Gemüse , Obst, Sauerkraut, Salate,

Rohkost mit Schale,..Rohkost mit Schale,..

•• Viel Trinken (2Viel Trinken (2--3 Liter pro Tag)3 Liter pro Tag)

Wasser, Tee, GemüseWasser, Tee, Gemüse-- und Obstsäfte (Pflaumensaft, und Obstsäfte (Pflaumensaft, Sauerkrautsaft)Sauerkrautsaft)

• Ballaststoffpräparate zur Regulierung von Verdauungsbeschwerden (z.B. Optifibre, Stimulance)

Einsatz z. B. bei RCHT induzierter Einsatz z. B. bei RCHT induzierter DiarrhoeDiarrhoe oder oder opioidinduzierteropioidinduzierter ObstipationObstipation

Verdauungsbeschwerden (2)Diätetische Maßnahmen

opioidinduzierteropioidinduzierter ObstipationObstipation

Pflanzliche Produkte zum Einrühren in Flüssigkeiten

Möglichkeit des Einsatz es von Dickungsmittel zur sicheren Möglichkeit des Einsatz es von Dickungsmittel zur sicheren Ernährung bei Dysphagie (Ernährung bei Dysphagie (z.B.Nutilisz.B.Nutilis, , Thick&EasyThick&Easy, , ThickenThicken UpUp))

Dysphagie

Keine bröseligen Speisen, LebensmittelKeine Mischkonsistenzen (z.B. Klare Suppe mit Nudeleinlage - Gefahr der Aspiration!

Diätetische Maßnahmen

Ernährung bei Dysphagie (Ernährung bei Dysphagie (z.B.Nutilisz.B.Nutilis, , Thick&EasyThick&Easy, , ThickenThicken UpUp))

Pflanzliche Produkte zum Einrühren in Flüssigkeiten

Bei fortgeschrittener Tumorerkrankung

Einnahme von Omega-3 Fettsäuren(EPA) Fischölkapseln

ImmunonutritionDiätetische Maßnahmen

(EPA) Fischölkapseln

Überlebenszeit �Karnofski Index �Gewichtsstabilisierung

(Gogos, CA., et al.)

(Evidenz Ib –IIb, Empfehlung B, Leitlinie DGEM)

Substanzen mit immunmodulierender Wirkung:

Glutamin, Arginin, Taurin, verzweigtkettige Aminosäuren,

Ribonukleotide, Selen, Zink, Vit. C, E, ß- Carotin

ImmunonutritionDiätetische Maßnahmen

Ribonukleotide, Selen, Zink, Vit. C, E, ß- Carotin

Unterschiedliche Daten – keine generelle Gabe empfohlen

Bjelakovic G., et al. 2008

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

1. Arends, J., et al., ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Non-surgical oncology. Clinical Nutrition, (2006) 25, 245–259

2. Isenring, E.A., S. Capra, and J.D. Bauer, Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer, 2004. 91(3): p. 447-52.

3. Ravasco, P., et al., Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol, 2005. 23(7): p. 1431-8.

4. Weberhofer CM et al. Ernährungstherapie bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren unter Radio-/Chemotherapie.

Literatur

4. Weberhofer CM et al. Ernährungstherapie bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren unter Radio-/Chemotherapie. Aktuel Ernaehr Med 2007; 32: 72±79

5. Dewys, W.D., et al., Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med, 1980. 69(4): p. 491-7.

6. Bozzetti, F., Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000 outpatientsSupport Care Cancer DOI 10.1007/s00520-008-0476-3

Literatur

7. Arends, J., et al., DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung: Onkologie. Aktuelle Ernährungsmedizin, 2003. 28(Supplement 1): p. 61-68.

8. Gogos, CA., et al., Dietary omega-3 polyunsaturated fatty acids plus vitamin E restore immunodeficiencyand prolong survival for severely ill patients with generalized malignancy: a randomized control trial. Cancer. 1998 Jan 15;82(2):395-402.

9. Motallebnejad M, Akram S, Moghadamnia A, Moulana Z, Omidi S. The Effect of Topical Application of Pure Honey on Radiation-induced Mucositis: A Randomized Clinical Trial. J Contemp Dent Pract 2008 March; (9)3:040-047.

10. Zürcher G., (2006); Ernährung bei konsumierenden Erkrankungen.Med Welt 4: 134-140

11. Bjelakovic G, Nikolova D, Simonetti RG, Gluud C. Antioxidant supplements forpreventing gastrointestinal cancers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD004183. DOI: 10.1002/14651858.CD004183.pub3.