consideraciones acerca de la articulación témporo

Consideraciones acerca de la articulación témporo mandibular en primera infancia Considerations about the témporo mandibular joint in early childhood

Dra.IsabelPoggiVaraldoDra.enOdontologíaUDELAR*

EspecialistaenOrtopediayOrtodonciaDentomaxilofacial-UDELARDocentetitulardelaClinicadePrevenciónyOrtopediaMaxiloFacial-IUCEDDU**

e-mail:ipoggiv@gmail.com

ArticulooriginalRecibido:Julio2019Aceptado:setiembre2019

*UniversidaddelaRepublica,Uruguay**InstitutouniversitariocentrodeestudiosydiagnosticodelasdisgnaciasdelUruguay

RevUruOrtopOrtodNº4Dic2019-Julio2020p59-76ISSN:2393-767X

RESUMEN:Laaltaprevalenciadelosdesórdenestémporomandibulares(DTM)apartirdelaetapadelaadolescenciahastalaedadadulta,nosmotivaapensaryprofundizarentodosaquellosaspectosdeldesarrollodelaparatomasticatoriodesdeelnacimientoyprimerainfanciaparalamejorcomprensióndelaetiopatogeniadelosmismos.Labuenaconformacióndelasestructurasdelasarticulacionestémporomandibulares(ATM),involucratantoeldesarrollosimétricoyequilibradodelabasedecráneocomoasítambiénlaevolucióndelasituacióneinclinacióndelplanooclusalentodoelcursodeldesarrollodelasdenticiones.Ademandadelasprincipalesfuncionesqueseestablecenyentrenandesdeelnacimiento:respiración,postura,alimentación(amamantamiento,masticaciónfisiológicaydeglución)yatravésdelaneuromusculaturacráneomaxilofacial,lasestructurasóseas,articularesydentariasseiránconformandoenequilibriomutuoono.1Sieldesequilibrioseinstalaprecozmenteynoestratado,lascascadasdecompensacionesdedistintagravedadseconstituyenenunriesgoparaqueocurralalesiónorgánicayelsíntomadolor-disfunción.Enestecasoclínicoejemplificamoscomoconloselementosdelexamenclínicoyradiográficoderutinarealizadosantesdelos6años,localizamoselorigendeldesequilibriodelasestructurascráneomaxilofacialesysuinfluenciaenlaconformacióndelasATMs.AtravésdelequilibradooclusalmediantelasPistasDirectas,herramientafundamentaldeltratamientotemprano,mostraremoscomoreequilibramoslasimetríadetodoelsistemamasticatorioenelperiodocomprendidoentredenticióntemporariaymixta,incluidaslasATMsyaquenoolvidemosqueestasrecibeninsercionesdetodoslosmúsculosmasticatorios.2

Lavigilanciadequesemantengalafuncionalidaddelplanooclusalenelperiododerecambioadenticiónpermanentejoven,continuaráasegurandolasaludmorfofuncionaldelasATMs.PALABRASCLAVES:desordenestemporomandibulares,diagnosticoytratamientotemprano,alteracionesdebasedecráneo,pistasdirectas

Summary:Thehighprevalenceoftemporomandibulardisorders(TMD)fromadolescencetoadulthood,motivatesustothinkandstudyallthoseaspectsinthedevelopmentofthechewingapparatusfrombirthandearlychildhoodforabetterunderstandingofetiopathogenesis.Agoodshapingofthestructuresofthetemporomandibularjoints(TMJ)involvesboththesymmetricalandbalanceddevelopmentoftheskullbaseaswellastheevolutionofthesituationandinclinationoftheocclusalplanethroughoutthecourseofthedevelopmentofteeth.Indemandofthemainfunctionsthatareestablishedandtrainedfrombirth:breathing,posture,feeding(breast-feeding,physiologicalchewingandswallowing)andthroughtheneuromusculatureskullmaxillofacial,bonestructures,jointsandteethwillbesettledinmutualbalanceornot.1Iftheimbalanceisinstalledearlyandnottreated,cascadesofcompensationsofvaryingseverityareariskfororganicinjuryandpain–dysfunctionsymptom.Inthisclinicalcaseweexemplifyaswiththeelementsoftheclinicalandradiographicroutineexaminationperformedbeforetheageof6,welocatetheoriginoftheimbalanceofmaxillofacialskullstructuresandtheirinfluenceontheformationofTMJs.ThroughocclusalbalancingoverDirectTracks,afundamentaltoolofearlytreatment,wewillshowhowwerebalancethesymmetryoftheentirechewingsystemintheperiodbetweentemporaryandmixedteething,includingTMJsbecauselet'snotforgetthatthesereceiveinsertionsofallchewingmuscles..2AwarenessofmaintainingthefunctionalityoftheocclusalplaneintheperiodofreplacementtoyoungpermanentteethingwillcontinuetoensurethemorphofunctionalhealthofTMJs.KEYWORDS:temporomandibulardisorders,earlydiagnosisandtreatment,skullbasealterations,directclues

4años

Joaquínmuestraunaevidentealteracióndelaactitudposturalgeneral,queincluyealacabezaycuelloenlacompensacióndesuequilibrioenestática.Anivelcráneofacialpresentaalteracionesestructuralesenlosplanosfrontal,verticalytransversalquehacensospecharunacinéticadebasedecráneoasimétrica1

reposo oclusiónmaxima

Sibienseevidenciaunbuendesarrollodelosmaxilaresyuntrabajodeutilizaciónydesgasteacordealaedad,vemosquehayunadistribucióndiferencialdelosdiastemasdeambosmaxilaresaderechaeizquierda.Hayunimportantedesviodelaslíneasmediasdentariasentreambosmaxilaresqueenposiciónderepososecentranmostrandoundesvioenlatrayectoriadecierrehacialaizquierdadelpaciente.Apesardeesedesvioenoclusiónmáximahaynormooclusióncaninassimétricasaderechaeizquierda,mientrasqueenreposohaymesioclusióncaninaizquierdaydistooclusióncaninaderecha.

Alaobservacióndelosmodelosaisladosconstatamosunaasimetríadedesarrolloenamboshemiladosdelosdosmaxilares.Maxilarsuperior:Menordesarrollohemiladoizquierdoydesfasajeanteroposteriorconlevemesializacióncuadrante5.Maxilarinferior:Levemesializacióncuadrante7Secorroboraquelaslineasmediasdentariascoincidenconlasóseasrespectivasenambosmaxilares.Estasasimetriasexplicanporqueenposicióndereposo,conlineasmediasoseascentradassegeneraunadistorelacióncaninaderechoyunamesiorelacióncaninaizquierda.Explicatambiénporquelanormooclusióncaninaenoclusionmaximaes“falsa”ysecorrespondeconeldesvíoalcierre.Nohaycoincidenciaentrelamorfologiadentoesqueletalylafuncionalidadmandibular.

BasándonosenelantecedentedelPanarogramadelaW.deSimoes,utilizamoselestudiodeOrtopantomografiafrontalpararealizaralgunasvaloracionesacercadelasasimetríascráneo-maxilaresentreladoderechoeizquierdo.2Asimetríadebasedecráneo(cavidadglenoideamasaltaladoizquierdo),imagendelafosapterigomaxilarmasaltaladoizquierdo(ladodemenorcinéticaanterioresfenoidal)3Ligeroascensodelplanopalatinoyplanooclusalizquierdos,asimetríaenlosespacioentrecolumnacervicalyramasmandibulares(líneasamarillas)5.Estoultimohacesospechareldesvíodeimplantaciónentreeloccipitalylasprimerasvertebrascervicalesqueseexpresaenlainclinacióndecabezaycuello.4

Aunquelatelerradiografíaestátomadaconbocaentreabiertaigualnosbrindaimportantesdatos.Hiperlordosiscervicalconposiciónposteriordelacalotayaparenterotaciónanteriordeloccipital.Estoestaríaenrelaciónconlaposiciónadelantadadelacavidadglenoidea,locualapesardeteneruncuerpomandibularpequeñositúaenposiciónanterioralamandibula.Elangulogoniacosuperioraumentadodeterminarálaproyeccióndelasinfisisenloquerestadecrecimiento.Lalenguaenposiciónbajayelcavumfaríngeocomprometidoensuespaciofuncionalsonpartedeeldesequilibrioposturalyrespiratorioqueestánenlabasedeestecuadroclínico.

Resumendiagnostico:Pacientemesofacial,alteracióndelaactitudposturalgeneralycráneomandibular,mitadderechadelacaramasbajaquelaizquierda.PlanooclusalabiertoadelanteyalaizquierdaconrespectoaCamper.Planopalatinoasciendeaizquierdaaligualqueelplanooclusalylabasedecraneo.Hemimaxilarderechomasamplioymesializadoqueelizquierdo.Desviodelatrayectoriadecierredereposoaoclusiónmáxima.Mordidaabiertaesqueletalporanteinclinaciónplanopalatino,implantaciónanteriorarticularycuerpomandibularpequeño.Basedecráneoasimétrica,alteraciónenlacinéticadeambosesfenoides.Espaciosfuncionalesorofacialescomprometidos

PlandetratamientoymedioterapéuticoRealizaremostodoeltratamientoenbaseaequilibrarlasfuerzasmasticatoriasatravésdelasneuromusculatura,utilizaremoselplanooclusalcomocaptorposturalquees,paraenviarestímulosdeenderezamientolocales,regionalesyadistancia.ParaesteobjetivorealizaremoseltratamientomediantePistasdirectas(PD)delDrPlanas(modificaciónIUCEDDU),juntoconelequilibradooclusaltodoalolargodeltratamiento.1

2009

CentramoslaslíneasmediasóseasatravésdelprocedimientodePD,estableciéndoselasituaciónenlasllavescaninasqueyahabíamosobservadoenlaposicióndereposo.Eliminamoslainterferenciaydesvioalcierre.Actuaremosdesdeelplanooclusalredireccionandolasfuerzasmasticatoriasydeglutoriasparaenviarestímulosequilibrantesalcrecimientoydesarrolloosteoarticular

Control2010

Cabezacentrada,simetríafacialydelíneasmediasóseas.NuevaconformacióndelplanooclusalproductodelaaccióndelasPDylamuscularamasticatoriasobreelcrecimientoosteoarticularRedistribucióndelosdiastemasynormooclusióncaninas

Control2011

Control2012

Persisteundiscretodesviodelíneasmediasóseas.Pensamosquelapequeñamesializacióndelcuadrante7eslaresponsabledelmismo.Sibienmejorónoalcanzóaserresueltohastaestafechadecontrol.(3añosdetratamiento)

Enellapsode5añosdetratamientoseconsiguenmuybuenosresultadosclínicosquepodemoscorroboranconlosestudiosradiológicoshabituales.Simetrizacióndelascavidadesglenoideasaderechaeizquierda,paralelizacióndelosplanosoclusalypalatinoaderechaeizquierdayenrelaciónalabasedecráneo.Fosaspterigomaxilaresamismaalturamostrandounasincronizaciónenlarotaciónanteriordeambosesfenoides(líneaverde)Seobservaelcentradodelaposicióndelacabezaconrespectoalavertebrascervicales(líneasamarillas)Importanteseñalarlapersistenciadelahipertrofiadecornetesnasales.

Sedecidedarelaltacontrolada

BIBLIOGRAFIA1-PlanasP.,RehabilitaciónNeuro-Oclusal.2daedición.Barcelona.EdicionesCientificasyTécnicas,S.A.19942-HallerW.;PoggiI.LaOrtopediaalencuentrodelasnecesidadesdelaprimerainfancia.PistasdirectasdePlanasparacontroldelriesgoytratamientotempranodelasdisgnacias.RevistaelectrónicadelInstitutoUniversitarioCentrodeestudioydiagnósticodelasdisgnaciasdelUruguay.Vol.4-2016pgs.53–61.3-MarieJosepheDeshayes.Elartedetratarantesdelos6años.20064-WilmadeSimoes.Ortopediafuncionaldelosmaxilares.TomoI,cap6,pág.525-539.20045-Salagnac,JeanMichel.Analysedurachiscervicalsurtéléradiographie,Revuedórthopediedentofacialevol44N°1Mars2010

Agradecimientos:AlaEspecialistaDra.BetinalvarezyalDr.EstebanHernández,responsablesdeltratamientodelpacienteenlaClinicadePrevenciónyOrtopediacomocursantesdelaespecialidadIUCEDDU.