colestasis y embarazo

Dra. CATHERIN SALAZAR SILVAResidente II Ginecobstetricia

Febrero 2017

COLESTASIS Y EMBARAZO

Enfermedades Hepáticas y embarazoEnfermedades Hepáticas y embarazo

Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. 2004

Aquellas que se presentan durante el embarazo y que están específicamente relacionadas con la gestación.

Enfermedades hepáticas crónicas sobre las que sobreviene el embarazo.

Las que complican el embarazo como sucede con la hepatitis viral aguda o la insuficiencia hepática inducida por drogas.

Enfermedades Hepáticas y embarazoEnfermedades Hepáticas y embarazo

Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004

Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.

Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004

Fosfatasa alcalina, 3rT, isoenzimas placentarias y mayor metabolismo óseo.

Transaminasas, bilirrubina total, ácidos biliares séricos y gamma-glutariltranspeptidasa normales

“Retraso en la eliminación biliar”: prurito gestacional sin ictericia.

Discreto grado de anemia por hemodilución (incremento mayor de la volemia respecto a la masa eritrocitaria).

Hiperlipemia mixta

Hipoalbuminemia dilucional.

Fisiología hepática del embarazoFisiología hepática del embarazo

ColestasisColestasis

Bilis: 500 – 600 cc diarios

DefiniciónDefinición

Sebiha Ozkan, Yasin Ceylan, et al. Review of a challenging clinical issue: Intrahepatic cholestasis of pregnancy World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7134-7141

Ictericia recurrente del embarazo, hepatosis colestásica o ictericia gravídica.

Ocurre en mujeres sanas durante el embarazo y se suele resolver después del parto sin ninguna secuela hepática.

Segundo o tercer trimestre.

Prurito + elevación de las concentraciones sericas de ácidos biliares.

EpidemiologíaEpidemiología Incidencia: varía con la localización geográfica

y la raza. 1/300 y 1/2000

Incidencia variable de acuerdo a la zona geografica : o Europa ( 0.1 – 0.2%) – P.Escandinavos

(1,5%)o Suramérica ( 9,2% - 15.6%)

Bolivia y Chile

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Mas frecuente en:

Embarazo Gemelar (22%) Fertilización invitro (2,7%) Mayores de 35 años

Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.

1.1. Factores genéticosFactores genéticos: En mujeres con antecedentes familiares de colestasis, es más frecuente [33%]. Gen MDR3/ABCBB4, ATP8B1/FIC1, BESEP/ABCB11

2. Factores hormonalesFactores hormonales: el hecho de haber tenido una colestasis secundaria al consumo de ACO. Sensibilidad hormonal.

3. Ambientales

Etiología: MultifactorialEtiología: Multifactorial

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PRURITOPalmas y plantas. NocheErupción cutánea2 días después del parto – resuelve

ICTERICIA25%. 1-4 sem después de la aparición del prurito.Inicia brusco y alcanza un nivel estable hasta el final del embarazo. directa

ORINA Bb a expensas de la Bd

HECESNormal o Hipocólicas

Colestasis GestacionalColestasis GestacionalManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004

ESTEATORREA Ausencia de sales biliares en TGI para reabsorción

NÁUSEAS RarosAsociados a malestar abdominalVÓMITO

HEMORRAGIA POS-PARTO

Mal absorción de vitamina K

Colestasis GestacionalColestasis GestacionalManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Hepatitis ViralEnfermedad hepática autoinmuneLitiasis vesícularTumores del tracto hepatobiliarPreeclampsia, Síndrome HELLPHígado graso agudo del embarazo

Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.

Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004

Colestasis GestacionalColestasis GestacionalDiagnósticoDiagnóstico

HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA

PRUEBAS FUNCIONALES

ECOGRAFÍA

BIOPSIA HEPATICA

Colestasis GestacionalColestasis GestacionalDiagnósticoDiagnóstico

Aumento de los ácidos biliares totales ( vn < 10-14 en ayuno 6-10 μmol / L) aumentados 10 – 25 v

Aumento del porcentaje de ácido cólico (> 42%)Disminución de la proporción de ácido biliar glicina / taurina

<1Elevación leve de enzimas hepáticas, 60% de los casosGGT se encuentran aumentados en menos de 1/3 de los

casos, lo que indica un mayor deterioro de la función hepática

Hiperbilirrubinemia, 25% casos, rara vez sobrepasa los 6 mg/dl

Diagnostico de exclusión

Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.

La colestasis obstétrica se diagnostica cuando se produce prurito inexplicable en el embarazo + pruebas de función hepática anormales y / o ácidos biliares elevados que resuelven después del parto.El prurito que compromete palmas y plantas es muy sugestivo.

Royal College of Obstetricians RCOG Green-top Guideline No. 43 5 of 14 and Gynaecologists

Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004

Colestasis GestacionalColestasis GestacionalDiagnósticoDiagnóstico

HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA

AF: AF: Pre-eclampsia, intolerancia a los anticonceptivos orales, colelitiasis

AP: AP: Sx y momento de aparción según edad gestacional. Embarazos anteriores, si en ellos presentó idéntica sintomatología, paridad... Síntomas relacionados con la ingesta de anticonceptivos orales, otros medicamentos. Antecedentes hepatitis, viajes, contacto con personas con enfermedades similares.

Enfermedades Hepáticas y embarazoEnfermedades Hepáticas y embarazo

Colestasis GestacionalColestasis GestacionalPronósticoPronóstico

MADRE

Benigno

Resolución posparto

hemorragia posparto

Recurrencia 60-70%

FETO

Prematuridad

Muerte perinatal

Sufrimiento fetal

LA meconial: constricción sobre vena umbilical.

Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.

Sufrimiento fetalMuerte intrauterina

Ácidos biliares: Tóxicos (hepatotoxicos – cardiotoxicos)

Estrés oxidativo placentario Deterioro de la función de los cardiomiocitos

fetales Vasoconstricción v. umbilical (ac colico) Disminución de la tasa de contracción

miocárdica ( ac taurocolico) Aumento del transito intestinal

Hipoxia fetal aguda

Parto pretermino: Estimula contracciones miometriales y aumento bioactividad oxitocina

Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.

Williamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.

2014- estudio de cohortes prospectivo El CIE severo fue Definido como niveles séricos de ácido biliar - 40 lmol / L en cualquier momento durante el embarazo.

Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento

VIGILANCIA FETAL

MANEJO DE LA MADRE

Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento

VIGILANCIA FETAL

RCTG Eco-doppler fetal ILA Crecimiento fetal Amniocentésis Terminar el embarazo ( 37

+0 sem)

Ningún método específico de vigilancia fetal, para la predicción de muerte fetal

Royal College of Obstetricians RCOG Green-top Guideline No. 43 5 of 14 and GynaecologistsWilliamson. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. Obstet Gynecol 2014.

Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento

MANEJO DE LA MADRE

Sintomático Farmacológico

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Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004

Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento

MANEJO DE LA MADRE

ACIDO URSODESOXICÓLICOACIDO URSODESOXICÓLICO

Clase B Ac biliar sintetizado en hígado Alteración pool de AsBs: reemplazo sales

biliares hidrofóbicas x hidrofílicas Inhibe absorción sales biliares mas

hidrofóbicas en TGI Modifica expresión Ag HLA sobre la

membrana hepatocitos 450 y hasta 2 gr repartidos en 2 o 3 dosis al

día por vía oral prurito entre el 3º y 7º día niveles de sales biliares enzimas hepáticas.

Total 454 pacientes

En conclusión, esta revisión sistemática apoya el uso de UDCA como tratamiento inicial en pacientes con CIE dado que mejora las pruebas hepáticas y el prurito, además se sugiere beneficio fetal.

Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento

COLESTIRAMINACOLESTIRAMINA

Clase B2 Resina fijadora de ácidos biliares Secuestrante de AsBs en intestino Complejo insoluble excreción heces Extracción parcial de AsBs de circulación

entero-hepática, evitar absorción Dosis máximas de 12 a 24 gramos por día, VO prurito entre el 1-2 ss Agraba malabsorción de nutrientes solubles

en grasas (Vit K) [folatos séricos y eritrocitarios]

NO RECOMENDADA

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